Protocolo para El Manejo Estandarizado Del Paciente Con Cateter Periferico Central y Permanente-With-Cover-Page-V2
Protocolo para El Manejo Estandarizado Del Paciente Con Cateter Periferico Central y Permanente-With-Cover-Page-V2
Protocolo para El Manejo Estandarizado Del Paciente Con Cateter Periferico Central y Permanente-With-Cover-Page-V2
Manual de Cat ét er
Mauricio Chávez
Prot ocolo para el manejo est andarizado de pacient es con cat ét er venoso periférico y cent ral
Josselyn Hernandez
Protocolo
para el manejo estandarizado del paciente
con catéter periférico, central y permanente
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO
DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO,
CENTRAL Y PERMANENTE
Correos electrónicos:
Prólogo
En los procesos de atención médica están presentes De manera paralela, como una iniciativa, la Comi-
factores y elementos que contribuyen a la seguridad del sión Permanente de Enfermería, propone implementar
paciente, sin embargo, se han identiicado riesgos que Clínicas de Catéteres, para:
propician la ocurrencia de eventos adversos que dañan Destinar áreas especíicas para el personal especia-
al paciente. Con el propósito de generar conciencia y lizado en la terapia de infusión para la vigilancia y
crear sinergias entre los profesionales de la salud, en control de la inserción, manejo de catéteres, y inal-
torno a la gestión de riesgos y disminución de eventos mente,
adversos, el Sistema Integral de Calidad (SICALIDAD) Manejar de forma estandarizada los catéteres en las
en las “10 Estrategias del Programa Nacional de Segu- instituciones del Sector Salud.
ridad del Paciente” incorpora las “9 soluciones para la Todo este esfuerzo conjunto, pretende involucrar a
seguridad del paciente”, establecidas en el año 2007 los profesionales de la salud en la correcta coloca-
por la Organización Mundial de la Salud (OMS). ción, manejo y retiro de los catéteres. De acuerdo
Este protocolo es producto del trabajo invaluable al compromiso mundial para la reducción de bacte-
de diferentes profesionales del sector salud, que con riemias, así como a las recomendaciones de la Cam-
el espíritu de mejorar la calidad en la atención médica, paña Sectorial “Bacteriemia Cero” a partir de sus 6
pretenden hacer llegar a todos los hospitales del Siste- componentes en la colocación manejo y retiro de
ma Nacional de Salud, para su uso; las recomendaciones los catéteres venosos centrales:
para el manejo estandarizado del paciente con catéter Vigilar la calidad del agua,
periférico, central y permanente. Correcta higiene de las manos,
Las 10 Estrategias del Programa Nacional de Segu- Uso de clorhexidina o yodopovidona en prepara-
ridad del Paciente, pretenden contribuir a la prevención ción de la piel,
y reducción de las infecciones asociadas a la atención Medidas máximas de barrera durante la inserción de
médica, a través de distintas acciones para disminuir las los catéteres venosos centrales, permitir que sólo el
infecciones hospitalarias, analizando los riesgos, imple- personal caliicado manipule los dispositivos intra-
mentando planes de mejora y facilitando herramientas vasculares
de apoyo a los profesionales de la salud, de las cuales Retirar los CVC innecesarios
destacan:
Programa de Prevención y Reducción de las Infec- Este documento es una herramienta útil para la
ciones Nosocomiales (PREREIN) mejora de la calidad y los procesos involucrados en la
Campaña Sectorial “Está en tus manos” atención que beneicia directamente a la salud de los
Campaña Sectorial “Bacteriemia Cero” pacientes atendidos en el Sistema Nacional de Salud.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Introducción
México en los primeros años del siglo XXI se encuen- padecimiento; son de vital importancia sobre todo en
tra inmerso en las transformaciones del entorno global aquellos que se encuentran en estado crítico.
y los vertiginosos avances tecnológicos en materia de El uso de catéteres venosos es relativamente re-
salud. ciente, aparecen en la literatura en el año 1900 y en
El peril epidemiológico que actualmente lo caracte- 1929, Werner Fossmann experimenta la cateterización
riza está dominado por enfermedades crónicas y dege- venosa central con cadáveres. En 1945 Gristish y Ba-
nerativas, asimismo, por lesiones generadas por deter- llinger fabrican y difunden catéteres de plástico y ocho
minantes de naturaleza compleja relacionadas tanto a años después, en 1953, el doctor Sven Ivar Seldinger,
las condiciones de vida de la sociedad, como a las capa- describe la técnica de abordaje de la vena con una guía
cidades de las personas para tomar decisiones en favor metálica lexible, lo que permitió disminuir los riesgos
de la salud propia y de los suyos. Lo anterior, íntima- durante su instalación y para 1957 Ross introduce los
mente relacionado con el envejecimiento poblacional, principios básicos de la terapia intravenosa. En el año de
requiere con frecuencia de una atención compleja, de 1961 Opderbecke utiliza la vena mediana y basílica para
larga duración, costosa y que exige el empleo de alta colocar catéteres centrales y en 1970, Swan y Ganz,
tecnología y por ende de talento humano para propor- describen el catéter de termo dilución para el monitoreo
cionar atención especíica y oportuna con calidad y se- del peril hemodinámico del paciente en estado crítico.
guridad. Asimismo, en 1973 Jhon W. Broviac diseña un ca-
Como parte del empleo de la alta tecnología, la uti- téter de estancia prolongada que ayudó a mantener por
lización de catéteres intravasculares se constituye en un tiempo mayor la vida de los pacientes con algún pa-
una herramienta fundamental en el monitoreo y trata- decimiento crónico. Para 1982 John Niedenhunber, uti-
miento de los pacientes que ingresan a las instituciones liza la técnica del catéter central para facilitar aún más
de salud, independientemente de la complejidad de su la continuidad de la actividad diaria con una mayor
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1. Justificación
Los profesionales de la salud y especíicamente el de en- Para el profesional de enfermería es imprescindible
fermería, desempeñan un papel trascendental en el uso entonces que se interrelacione con distintos grupos de
de dispositivos intravasculares tales como: catéteres ve- profesionales de la salud para el manejo integral del pa-
nosos periféricos, centrales y de estancia prolongada. En ciente con este tipo de dispositivos intravenosos, con
lo que se reiere a los cuidados que proporciona durante el in de establecer la coordinación y cooperación entre
la inserción, mantenimiento y retiro de éstos es de vital los mismos, así como para evitar otro tipo de complica-
importancia el conocimiento que se tenga debido a su ciones generadas por la falta de comunicación.
utilización cada vez más frecuente para el diagnóstico y En términos generales, en las diferentes institucio-
tratamiento curativo o paliativo de ciertos padecimien- nes del sector salud e instituciones privadas de México
tos, lo que signiica que los dispositivos intravasculares se carece de protocolos estandarizados para el manejo
son de uso cotidiano en la práctica médica moderna ya de los pacientes con catéter venoso periférico o central
que se utilizan para ministrar líquidos intravenosos, fár- apegados a las normas y estándares establecidos por las
macos, hemoderivados, nutrición parenteral total o para organizaciones internacionales y nacionales.
monitorear el estado hemodinámico de pacientes en es- Por ello, es importante la estandarización de la inser-
tado crítico. El uso de estos dispositivos con frecuencia ción, mantenimiento y retiro de catéteres periféricos,
se hace complejo por una variedad de complicaciones re- centrales o de larga estancia, basados en guías y normas
lacionadas con su utilización, de las cuales las principales nacionales e internacionales como las propuestas por:
son las infecciosas locales o sistémicas, entre las que se La Organización Mundial de la Salud (OMS), The Joint
incluyen: trombolebitis infecciosa, endocarditis bacte- Commission, la Secretaría de Salud a través de la Nor-
riana o septicemia por catéter colonizado. Las infeccio- ma Oicial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la
nes relacionadas con catéteres, implican por tanto mor- Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las
bilidad y mortalidad elevada, aumento en los tiempos y Infecciones Nosocomiales y la NOM-022-SSA3-2009,
costos de hospitalización. Que instituye las condiciones para la administración de
Asimismo, otras complicaciones relacionadas con el la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexica-
uso de catéteres venosos periféricos o centrales son lo- nos. Así mismo, se cuenta con otro tipo de normativi-
cales como: dolor, iniltración y lebitis química en el sitio dad como las Guías del Centro de Control y Prevención
de instalación; las inmediatas como hematomas, ruptura de Enfermedades (CDC) y los estándares determina-
del catéter, punción arterial, arritmias cardiacas, lesión dos por la Sociedad de Enfermeras en Terapia de Infu-
nerviosa, espasmo venoso, embolismo aéreo, posición sión (INS), ambas de los Estados Unidos, ya que estas
anómala de catéter, edema pulmonar, neumotórax o he- organizaciones cuentan con lineamientos establecidos
motórax, entre otras. con base en la investigación y dentro del marco legal
Las principales complicaciones en el uso de dispositi- reconocido por la comunidad cientíica internacional,
vos intravasculares asociadas a la práctica de enfermería además de que pueden adaptarse a las condiciones de
son las relacionadas con la instalación, cuidados del sitio las diferentes instituciones de salud.
de inserción, manejo del sistema integral de terapia in- En este sentido, la estandarización del proceso de
travenosa, errores en la ministración de medicamentos y la terapia de infusión intravenosa tiene la inalidad de
retiro accidental del catéter, mismas que repercuten en la propiciar una práctica homogénea contribuyendo así
seguridad de los pacientes. a mejorar la calidad de atención y a prevenir riesgos
Aunado a lo anterior está el importante número de innecesarios al paciente.
pacientes que son enviados a su domicilio portando un Por lo anterior bajo la coordinación de la Dirección
catéter venoso central; en tales casos las acciones de ca- de Enfermería, la Comisión Permanente de Enferme-
pacitación, asesoría y cuidado del paciente otorgada por ría, elaboró el presente protocolo de manejo estan-
los profesionales de la salud constituyen un pilar indis- darizado de pacientes con catéter venoso periférico,
pensable, para evitar complicaciones relacionadas con el central y de larga estancia, para contribuir a brindar
uso de los dispositivos intravenosos y para brindar cuida- servicios de salud eicientes, con calidad y seguridad
dos de calidad y seguros para el paciente. para el paciente.
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3.2.2 Venas
La vena es la parte del sistema vascular que tiene
como función el retorno de la sangre al corazón, con
los productos de desecho del organismo.
Consta de tres membranas o túnicas.- la íntima, la me-
dia y la adventicia.
Túnica íntima: es una membrana de endotelio que
se continúa desde los capilares hasta el endocardio. Túnica íntima
El trauma de la íntima durante la inserción de cual-
quier método de perfusión endovenosa comienza Imagen 2. Túnica íntima
aquí, teniendo luego relación con las complicacio-
nes posteriores, en concreto con la producción de
lebitis mecánica estéril. (Imagen 2)
Túnica media: compuesta de células musculares y
tejido elástico depositado circularmente alrededor
del vaso. (Imagen 3)
Túnica adventicia: consiste en tejido conectivo
areolar, compuesto por una ina red de colágeno y
ibras elásticas. En esta túnica se percibe la pene-
tración de la vena con un “pop” y puede formarse
un hematoma en caso de no hacer una correcta ve-
nopunción. (Imagen 4)
3.3 Vías de acceso
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Venas dorsales
Metacarpianas
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En los pacientes pediátricos se pueden elegir venas, Adicionalmente, es recomendable que para la selección
tanto de los miembros superiores, como inferiores. considere que:
(Imagen 8) 1. Cada vena ofrece diferente capacidad de lujo,
motivo por el cual deberá al valorar al paciente
con base en el tipo de terapia de infusión que se
administrará (Tabla 1).
Tabla 1. Capacidad del lujo de la sangre en el interior de las
venas
Cubital
Cefálica
Basilíca VENA CAPACIDAD
Metacarpial 20
Innominada 800
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2. El sitio anatómico ofrece ventajas y desventajas relacionadas con la edad del paciente y la técnica de instalación
(Tabla 2).
Tabla 2. Selección del sitio anatómico de punción
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3. Finalmente, la vena elegida para puncionar conlleva también ventajas y desventajas (Tabla 3).
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3.4.1 Catéter venoso periférico (CVP) de tratamiento o cuando las sustancias a infundir no
El abordaje de la vía venosa se realiza con una cánu- son vesicantes o hiperosmolares.
la o catéter corto. (Imagen 10) Los CVP cuentan con diferentes características y
propiedades que permiten elegir el calibre más idóneo
considerando el tipo de terapia a infundir.
La correcta elección del mismo permitirá la adecua-
da administración de las soluciones a infundir y la re-
ducción de riesgos de complicaciones mecánicas.
Los calibres suelen medirse en Gauge, cuyo valor es
inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su
longitud. (Tabla 4)
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Carotida derecha
Subclavia
Axilar
Basilíca
Cefálica
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siendo esta última localización permitida sólo para el Los CVC se insertan a través de venas considera-
catéter Swan-Ganz, que se situará en arteria pulmo- das centrales: subclavia, yugular y femoral (Imagen
nar. (Imagen 15) 16).
Sí No Sí No
CVP corto: Catéter venoso periférico de longitud corta, PICC: Catéter central de implantación periférica
CP medio: Catéter venoso periférico de aproximadamente 21 cm de recorrido y CVC: Catéter venoso central
Fuente modificada de Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. García González R. Fernando, Gago Fornells Manuel.
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Tabla 5.
POR DURACIÓN
Corta
Mediana
Larga
Catetéres no tunelizados
Se engloban en este grupo distintos catéteres: de sub-
clavia y yugular de implantación torácica e inguinal,
tanto de uno a cinco lúmenes.
Con técnica de implantación percutánea o técnica
Seldinger, la instalación es por el médico; es frecuente
su uso por corto tiempo, aunque últimamente con cui-
dados adecuados puede prolongarse su permanencia.
El material de estos catéteres suele consistir en po-
liuretano. Son los más aptos para mediciones hemodi-
námicas.
Los lúmenes presentan distinta terminación vascu- Imagen 18. Catéter de Implantación Interna (puerto) con aguja
lar, dividiéndose en proximales, mediales y distales. gripper
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Imagen 20 Imagen 23
Imagen 21 Imagen 24
Imagen 22 Imagen 25
periferia en un radio de 5-7 cms, tratando de no Inserte el catéter con el bisel de la guía metálica ha-
contaminarla con la piel circundante, deséchela y cia arriba. (Imagen 24)
permita que seque por sí sólo realizar 2 tiempos. Veriique el retorno venoso en la cámara del catéter.
(Imagen 22) Retroceda una pequeña parte de la guía metálica y
Posteriormente, tome una gasa, vierta yodopovi- deslice el catéter.(Imagen 25)
dona, realice asepsia, del centro a la periferia, tra- Coloque una gasa por debajo del pabellón del catéter.
tando de no contaminar con la piel circundante, de- Retire el torniquete, haga presión en la parte supe-
séchela y permita que seque (2 tiempos). rior de la vena que se canalizó mientras termina de
Si utiliza gluconato de clorhexidina dar un solo tiem- extraer la guía metálica para evitar la salida de san-
po. (Imagen 23) gre.(Imagen 26)
Cálcese el otro guante. Conecte el equipo de infusión, abra la llave de paso
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Catéter de estancia prolongada De 6 meses cabeza girada al lado opuesto de la colocación del
(Tunelizado) y hasta años catéter.
Catéter de estancia prolongada De 6 meses
Abra el material estéril y asista al médico durante el
(Implantados) y hasta años
procedimiento.
Actividades del médico que instala el CVC.
Lavado de manos con agua y jabón (OMS).
Las variables básicas para deinir entre la utilización de Colocación de gorro, cubrebocas, bata y guantes.
Preparación de la piel:
En caso de utilizar solución combinada en envase
un CVP y un CVC son: tiempo de duración de la tera-
pia de infusión, posibilidad de canalización prioritaria
de una vía periférica (CVP), tipo de solución a infundir. individual estéril aplique directamente sobre la piel
(Imagen 31) limpia y seca.
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- Segundo tiempo. Abarque el sitio de inser- Si utiliza apósito transparente suajado con bordes
ción en forma de círculo hasta aproximada- reforzados utilice las cintas estériles para sujetar
mente un área de 5 a 10 cm. mejor el catéter antes de colocar el apósito sobre el
Posteriormente si utiliza yodopovidona realize la mismo. (Imagen 33)
limpieza en tres tiempos o un tiempo si es gluconato
de clorhexidina; inicie del centro a la periferia abar-
cando un diámetro de 5 a 10 cm en forma circular
o de elipse.
Deje actuar el antiséptico durante 2 a 3 minutos o
hasta que seque perfectamente.
Cubra el sitio de inserción con una gasa seca, sin
ejercer presión y retire el exceso del antiséptico que
la rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso
de yodopovidona.
En caso de piel muy sensible o en pacientes ancianos
u oncológicos, utilice película protectora sin alcohol
en presentación de hisopo estéril para proteger la Imagen 33
piel y prevenir daños a la misma, aplíquelo en la pe-
riferia del sitio de inserción respetando el área que Fije con cinta quirúrgica transparente cada uno de
se limpió con el antiséptico. Espere que seque y co- los lúmenes (en su extremo distal) de forma inde-
loque el apósito. (Imagen 32) pendiente para reducir peso y tensión al apósito y
mantener por más tiempo su curación.
Coloque un membrete con fecha y nombre de quien
instaló, así como nombre y fecha de quien realizó la
curación. (Imagen 34)
Imagen 32
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Coloque una gasa por debajo de la unión del catéter Realice curación del sitio de inserción con la técnica
y el equipo que se va a remover. ya mencionada.
Remueva el capuchón de protección del equipo Retire las suturas que sujetan el catéter.
nuevo, desconecte el equipo a remover y conec- Indique al paciente como realizar la maniobra de Val-
te el nuevo, evitando tocar el extremo estéril del salva.
mismo. Extraiga suavemente el catéter en un ángulo de 90°
Abra la pinza de seguridad del lumen y la llave de de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de
paso del nuevo equipo. Valsalva, si el paciente no coopera se retirará duran-
Veriique que la solución a infundir pase de forma te la inspiración. Si el catéter ofrece resistencia al
correcta. momento de intentar sacarlo, NO insista ni jale, in-
forme inmediatamente al médico a cargo. Evite que
5.6.4. Retiro de catéter la punta del catéter toque supericies no estériles al
momento de salir.
Realice presión con una gasa estéril en el sitio de
Definición:
Es la técnica aséptica que se realiza para la remoción
de los CVC. inserción.
Indicaciones: Si tiene indicación de tomar cultivo de la punta del
Fin de tratamiento. catéter corte 5 cms de la punta con la tijera estéril
Sospecha de infección. y coloque tubo de ensayo estéril (sólo 5 cms, no
Disfunción del catéter. más).
Extravasación o fractura de catéter. Cubra el sitio de inserción con un apósito estéril
Flebitis. con cojín absorbente no adherente y manténgalo
por 24-48 horas.
Deje cómodo al paciente.
Material y equipo
Carro pasteur.
Cubre bocas. Veriique que no haya sangrado importante en el
Guantes estériles. sitio.
Equipo de curación 7 gasas de 10x10 y dos de 5.7. Medidas de control y seguridad
5x7.5, pinza de Kelly y tijeras. 5.7.1. Durante la instalación
Antiséptico: En caso necesario coloque un cubrebocas al paciente.
- alcohol isopropílico al 70%+ o Veriique que se efectúe la instalación del CVC por
- yodopovidona al 10% o personal capacitado.
- gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol iso- Utilice técnicas de barrera máxima para la inserción
propílico al 70%. del CVC (incluso PICC) que incluye uso de gorro,
Apósito transparente estéril con cojín absorbente cubreboca, bata, guantes y campos esteriles que cu-
no adherente. brán todo el cuerpo del paciente.
Tubo de transporte estéril (tubo de ensaye) sin Utilice prioritariamente la inserción subclavia en lu-
medio de cultivo. gar de yugular o femoral para CVC no tunelizados.
Técnica Recorte el vello con recortadora eléctrica, no rasure
Colóquese el cubrebocas abarcando la nariz y boca. esto evita lesiones de la piel y multiplicación bacte-
Lávese las manos con agua y jabón. riana. (Imagen 35)
Prepare y lleve el material al área del paciente. Utilice un CVC con el menor número de lúmenes
Explique el procedimiento al paciente. necesarios para el manejo del paciente.
Cierre las infusiones. Registre el procedimiento en el formato correspon-
Coloque al paciente en posición decúbito dorsal con diente.
la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de Veriique la posición del catéter a través de la ima-
inserción. gen de placa de RX.
Retire el apósito suavemente , sin tocar el catéter ni
el sitio de inserción.
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Pacientes que requieren terapia intravenosa con Compruebe que los resultados de pruebas de labo-
sustancias vesicantes. ratorio: BH, QS, TPT, TP y gabinete o ECG y Rx tó-
rax estén en límites normales.
NOTA ACLARATORIA: Cerciórese del ayuno de 8 horas y premedicación
La instalación de este tipo de catéteres se debe realizar si es necesario.
en el área quirúrgica, por tanto, el procedimiento que Veriicar baño del paciente preferentemente con
se presenta a continuación será bajo ese antecedente. jabón con efecto residual clorhexidina al 4%
Retire prótesis.
Prepare el material y equipo.
7.4. Material y equipo para la instalación
Ropa quirúrgica: batas, campos estériles, gorro, cu-
brebocas, guantes estériles. Instale un catéter periférico corto.
Anestésico local: xilocaína simple al 2% 7.5.2. Trans-colocación
Jeringas de 5 ml , 10 ml y agujas. Coloque al paciente en decúbito dorsal en posición
Gasas estériles. de trendelemburg y rote la cabeza de lado contrario
Antisépticos a elegir: al sitio de inserción.
a) Preparaciones combinadas de fábrica en Preparación de la piel:
envase individual ésteril En caso de utilizar solución combinada en envase
- Alcohol isopropílico al 74% más Yodo- individual estéril aplique directamente sobre la piel
povacrilex (Yodóforo 0.7+Polímero). limpia y seca.
- Gluconato de Clorhexidina al 2% con Deje secar por dos minutos y continúe con el proce-
Alcohol Isopropílico al 70%. dimiento de instalación.
b) Soluciones individuales a granel Si utiliza solución a granel realice asepsia y anti-
- Alcohol isopropílico al 70% sepsia.
- Yodopovidona al 10% Aplique inicialmente el alcohol de arriba a abajo,
2 Vasos graduados para verter los antisépticos. en 3 tiempos, posteriormente la yodopovidona al
Instrumental: tijeras, pinzas Kelly, porta-agujas, 10% y deje actuar los antisépticos de 5 a 10 minu-
mango y hoja de bisturí. tos hasta que sequen.
Catéter con su equipo de instalación. Se debe seguir la trayectoria del centro a la peri-
Sutura: nylon 3/0 feria en un área de 20-30 cm, abarcando hasta la
Solución a infundir. mama, si el sitio de elección lo amerita. Deje ac-
Apósito estéril transparente con cojín absorbente no tuar la solución antiséptica y coloque los campos
adherente. Se recomienda por las primeras 24 horas para limitar la zona.
de instalado el catéter mientras ocurre hemostasis 7.5.3. Post-colocación
en el sitio y posteriormente a las 24 horas se cambia Veriique la permeabilidad del catéter y séllelo.
a transparente. Tenga disponible 2, uno para el sitio Coloque apósitos estériles con cojín absorbente no
de la incisión quirúrgica y otro para el sitio de salida adherente en el sitio de inserción e implantación.
del catéter de la piel. Veriique que el médico solicite el control radiológi-
co para corroborar la posición del catéter.
7.5. Técnica Membrete el sitio de inserción con los datos de la
7.5.1. Pre-Colocación fecha de instalación, calibre del catéter y nombre de
Identiique al paciente: nombre, edad, sexo, diag- quién lo instaló.
nóstico, alergias, antecedentes patológicos y pro- Monitorice al paciente hasta estabilizarse.
cedimiento a realizar. Mantenga al paciente en posición semifowler duran-
Informe al paciente explicándole en que consiste la te las primeras 6 horas.
técnica, ventajas e inconvenientes. Es importante Veriique en la zona de inserción y tunelización que
establecer comunicación efectiva. no haya sangrado o hematoma.
Obtenga el consentimiento informado para la reali- Administre la analgesia indicada.
zación de este procedimiento invasivo.
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Tenga disponible la radiografía del sitio anatómico Limpie los puertos de inyección con alcohol al 70%
donde se encuentra el catéter. siempre, antes y después de inyectar cualquier so-
Ministre la sedación indicada. lución.
Asegúrese de que el catéter es extraído totalmente. Cambie los tapones o conectores libre de aguja de
Realice cultivo del catéter. cada lumen cada 72 horas y en cada desconexión.
Mantenga el apósito estéril con cojín absorbente no Retire las llaves de tres vías cuando no sean nece-
adherente durante 24 a 72 horas. sarias.
Vigile al paciente y reporte cualquier signo o sínto- Cambie las conexiones y los sistemas de infusión
ma de complicación. cada 72 horas.
Veriique la toma de radiografía de control. Heparinice los lúmenes del catéter que no estén uti-
Vigile y reporte si se produce sangrado posterior. lizando.
Registre los procedimientos realizados en los forma-
tos correspondientes.
7.8.1. Durante la instalación
Se recomienda que la instalación se realice en un 7.8.2. Durante el mantenimiento
Coloque un cubrebocas al paciente si es necesario.
Utilice preferentemente un apósito estéril transpa-
área quirúrgica si no se cuenta con un área espe-
cífica.
En catéteres tunelizados no retire los puntos, se rente semipermeable para observar de forma perma-
caen solos. Después de 20-40 días posterior a la im- nente el sitio de inserción e identiique datos locales
de complicaciones como infección.
Cambie el apósito por lo menos una vez a la semana.
plantación, el tejido se engrosa alrededor del man-
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Coloque una gasa estéril pequeña (5 cms) por de- tos lave con 10 ml y en paciente pediátrico dependiendo
bajo de la mariposa de la aguja para estabilizarla y de la edad de 2 a 5 ml.
proteger la piel de la presión que ésta ejerce. Inyecte la solución de heparina: en adultos 5 ml y en pa-
Aplique el apósito transparente una vez estabiliza- cientes pediátricos de 2 a 3 ml dependiendo de la edad.
da la aguja. Cierre la pinza de la extensión de la aguja.
Coloque el membrete de identiicación con fecha y Solicite el paciente que inspire y sostenga el aire.
nombre de quien realizó la punción. Retire la aguja y solicitar al paciente que respire normal-
Informe al paciente de las precauciones que debe mente.
adoptar para evitar desconexiones o la salida de la Cubra el sitio de inserción con una gasa.
aguja. Retire el material y equipo.
Realice anotaciones en formatos correspondientes. Deje limpio y cómodo al paciente.
Retire material y equipo. Registre el procedimiento en los formatos correspon-
8.6.2. Sellado de catéter dientes.
Heparinización del reservorio 8.7. Medidas de control y seguridad
Concepto 8.7.1. Durante la instalación
La aplicación “sello de heparina” inhibe la formación Se recomienda que la instalación se realice en un
de trombos inactivando la trombina y otros factores de área quirúrgica si no se cuenta con un área especí-
coagulación. ica.
Objetivo Vigilar la presencia de sangrado o hematomas en la
Prevenir el relujo de sangre para evitar la formación de zona de inserción y tunelización.
trombos en el catéter. Veriicar que no presente reacciones alérgicas como
Indicaciones efecto secundario.
Después de la administración de la medicación para sellar
el dispositivo. 8.7.2. Durante el manejo
Después de la administración de hemoderivados. Indique el baño si es posible al día siguiente a la
Después de tomar muestras sanguíneas. implantación evitando que el apósito y la zona de
Material y equipo inserción se mojen.
Jeringas de 10 ml. Retire los puntos que contienen la bolsa del portal
Agujas hipodérmicas. cuando se tenga la completa seguridad de que la
Cubre bocas. herida quirúrgica ha cicatrizado completamente; si
Guantes estériles. la sutura es absorbible esperar a que los puntos de
Heparina sódica. sutura caigan solos.
Solución isiológica o agua inyectable. Utilice material estéril y extreme las medidas de
Gasas o toallas estériles con alcohol al 70%. asepsia en toda manipulación del catéter.
Técnica Utilice jeringas de 10 o 20 ml, dado que las jeringas
Lávese las manos con agua y jabón. pequeñas generan mayor presión que las grandes.
Colóquese el cubrebocas abarcando nariz y boca. Cuando sea necesario desconectar el catéter, pro-
Prepare el material y equipo. cure hacerlo siempre por debajo de la altura del co-
Realice asepsia del frasco ámpula de heparina con alco- razón. Cerrar previamente las luces para evitar el
hol al 70%. embolismo aéreo.
Realice asepsia del conector libre de aguja con alcohol al Evite la infusión de soluciones por gravedad y utili-
70%. ce siempre bombas de infusión.
Cálcese los guantes. Lave el sistema con solución salina entre distintas
Tome 1ml de heparina de 1000 UI, más 4 ml de solución medicaciones para evitar precipitaciones.
isiológica o agua inyectable. Utilice jeringas estériles cada vez que inyecte solu-
Lave el catéter con solución isiológica al 0.9%; en adul- ción heparinizada
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8.7.3. Durante el cambio de los equipos Catéteres de silicón y de gran volumen cada 24 horas.
Evite desconexiones innecesarias. Es preferible Después de la administración de hemoderivados.
lavar el sistema ya existente y poner la medica- Después de tomar muestras sanguíneas.
ción en el mismo. Material y equipo
No mezcle nunca la alimentación parenteral con Jeringas de 10 ml.
otros medicamentos y utilice una sola luz para su Agujas hipodérmicas.
infusión. El sistema se debe cambiar cada 24 hrs, Cubrebocas.
al mismo tiempo que se cambia la bolsa de ali- Guantes estériles.
mentación. Heparina sódica.
Este cambio debe realizarse de forma estéril, y es Solución isiológica o agua inyectable.
conveniente lavar el catéter con solución salina Gasas o toallas estériles con alcohol etílico al 70%.
entre cambios. Técnica
Limpiar los puertos de inyección con alcohol al 70% Lave las manos con agua y jabón.
siempre, antes y después de inyectar cualquier so- Colóquese el cubrebocas abarcando nariz y boca.
lución. Prepare el material y equipo.
Cambiar los tapones de cada luz cada 72 horas y en Realice asepsia del frasco ámpula de heparina, con
cada desconexión. una almohadilla con alcohol al 70%.
Retirar las llaves de tres vías cuando no sean nece- Realice asepsia del puerto en donde se va a inyectar.
sarias. Cálcese los guantes.
Cambiar las conexiones y los sistemas de infusión Tome 1 ml de heparina de 1000 UI, y se diluye en
cada 72 horas. 9 ml de solución isiológica o agua bidestilada, cada
Es importante el uso de agujas especiales de huber centímetro corresponde a 100 UI considerada como
o gripper para el manejo de estos dispositivos, se dosis universal para la heparinización.
recomienda que las agujas sean del calibre y lon- Inyecte la solución heparinizada en los lúmenes del
gitud apropiados, de 19G a 22G y se recomienda catéter, los mililitros que se administren correspon-
utilizarlas de la siguiente manera: 19 y 20G cuando derán a la capacidad previamente identiicada de
es necesaria la infusión de sustancias viscosas, 22G cada lúmen, generalmente va de 1 a 5 cm depen-
cuando las infusiones sean más luidas. diendo la longitud y su diámetro.
A menor calibre de la aguja (mayor G), mayor dura- La administración se debe realizar haciendo presión
bilidad de la membrana autosellante. positiva: cerrar la pinza de clampado mientras se in-
Preferentemente elegir la aguja que tenga línea de yectan los últimos 0.5 ml.
extensión o alargadera con clamp incorporado. Utilice jeringas estériles cada vez que inyecte solu-
Registrar los procedimientos realizados en los for- ción heparinizada.
matos correspondientes. Retire el material y equipo
Deje limpio y cómodo al paciente
9. Cuidados Especiales Registre el procedimiento de heparinización en los
formatos correspondientes.
9.1. Heparinización (sellado) del catéter
Definición 9.2. Toma de muestras sanguíneas
La aplicación del sello de heparina, inhibe la forma- Definición
ción de trombos inactivando la trombina y otros fac- Procedimiento especializado que consiste en la extrac-
tores de coagulación. ción de muestras sanguíneas para su análisis, a través
Objetivo de un lumen del catéter.
Prevenir la formación de trombos en el interior del Objetivo
catéter. Evitar venopunciones y estrés al paciente.
Indicaciones
Extracción de muestras sanguíneas para pruebas de
Indicaciones
Después de la administración de la medicación para
cerrar el dispositivo. laboratorio.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Dilución adecuada del fármaco que se infunde o va- Tabla 7. Escala de iniltración de soluciones intravenosas
lorar su administración a través de una vía central. GRADO CRITERIOS CLÍNICOS
Trombosis 0 Ninguno
Concepto 1 Piel: blanquesina, edema menor a 1 pulgada en
Desarrollo de un trombo en el interior de un vaso san- cualquier dirección, fría al tacto , con o sin dolor
guíneo. 2 Piel: blanquesina, edema 1-6 pulgadas en cual-
Causas quier dirección, fría al tacto, con o sin dolor
Roce de la punta del catéter con la pared de la vena, 3 Piel: blanquesina, traslúcida, edema mayor a 6
pulgadas en cualquier dirección, fria al tacto,
lo que ocasiona agregación plaquetaria.
Puede generarse por daño al vaso durante la instala-
leve a moderado dolor, posible entumecimiento
4 Piel: blanquesina, translúcida; tensa, salida de
ción con la guía
Manifestaciones
líquido; decolorada, contusionada, inflamada;
grueso edema mayor a 6 pulgadas en cualquier
Endurecimiento del vaso sanguíneo con sensibilidad dirección; edema profundo del tejido fino; debili-
extrema a la presión tación circulatoria; dolor de moderado a severo;
El área circundante a la presencia del trombo se en-
infiltración de cualquier cantidad de producto
sanguíneo, irritante o vesicante
cuentra con eritema y caliente al tacto.
El miembro torácico o pélvico puede aparecer páli-
En 2006, el INS desarrolló una escala que determina el daño causado por
infiltraciones. El grado más severo de la complicación determina el grado
de la infiltración, las infiltraciones que implican medicamentos vesicantes
do, frío y con edema se deben automáticamente se consideran grado 4.
Enfriamiento
Manifestaciones
Piel fría, edema, dolor (sensación quemante), enro-
Dolor
Palidez de la piel
jecimiento.
Ausencia de relujo sanguíneo, goteo lento.
Velocidad de infusión lenta Intervenciones
Intervenciones Detener la infusión.
Identiicar el grado de complicación utilizando para Aspirar a través del catéter el líquido infundido, lo
ello la escala de valoración de Iniltración de la INS más posible.
(Tabla 7) Elevar la extremidad.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Cara enrojecida.
Rotura de una porción del catéter que circula por el
Cefalea.
torrente sanguíneo
Pulso irregular.
Causas
Sección del catéter que se ve impulsado hacia el in-
Opresión en el pecho.
Pérdida de consciencia.
terior de la vena durante la punción
Sección del catéter por reintroducción del iador o
Intervenciones
Reducir ritmo de goteo a mantenimiento de vía o
estilete
Sección accidental del catéter cuando se retira.
bien suspender la infusión.
Elevar la cabecera de la cama.
Manifestaciones
Disnea de aparición súbita, dolor pleurítico y expec-
Avisar al medico
Administración de oxígeno
toración hemoptóica.
Hipoxemia e hipocapnia.
Dolor a lo largo de la vena donde queda alojado el Vigilar constantes vitales
fragmento.
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Nauseas
Aparición de manifestaciones clínicas que puede pre-
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Tabla 9.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
CATÉTER: Al dispositivo o sonda plástica minúscula, MANIOBRA DE VALSALVA: Maniobra que orienta a
biocompatible, radio opaca, que puede ser suave o pedirle al paciente que inspire, espire y detenga el aire
rígida, larga o corta dependiendo del diámetro o tipo para aumentar la presión intratorácica. Es cualquier in-
de vaso sanguíneo en el que se instale; se utiliza para tento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca
infundir solución intravenosa al torrente circulatorio. y la nariz cerradas. Se conoce también como test de
Valsalva o método de Valsalva.
EMBOLIA: Obstrucción brusca de un vaso, especial-
mente de una arteria, debido a un coágulo NEUMOTORAX: Presencia de aire en el espacio intra-
pleural que es común en el catéterismo central.
EMBOLIA AÉREA: Embolismo producido por burbu-
jas de aire que entran a los vasos sanguíneos luego
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
12. Bibliografía
1. Manejo de los Dispositivos Intravasculares Periféricos; Best Practice. http://centrodesaluddebalullas.es/centro
de salud, consultado marzo 2010.
2. Catéteres umbilicales: posición del catéter (Revisión Cochrane traducida). Barrington KJ. Biblioteca Cochrane
Plus, numero 3, 2005. Oxford, Update Software. Disponible en http:/www.update-software.com (Traducida de
Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev. Consultado 5 de septiembre de 2011.
3. Canalización de Arteria y Vena Umbilical. www. aibarra.org.
4. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. Carrero Caballero Ma. Carmen, Editor:
Difusión Avances de Enfermería (DAE S.L.) C/ Arturo Soria, 336, 2a Pl. 28033 Madrid, Primera edición: ano
2008.
5. Monitoreo hemodinámica avanzado en el enfermo en estado crítico. Cerón Díaz Ulises W edit. Prado, ano 2003.
6. Plan de cuidados para la prevención de flebitis por inserción de catéter periférico, Chumillas Fernández A. Sán-
chez González N. http://www. uclm.es/ab/enfermería/revista/numero%20 15/numero15/flebitis.htm/
consultado 15 enero 2011.
7. Diccionario Médico, Ed. Masson, 4° ed. Barcelona España 2002.
8. Accesos Vasculares en Pediatría, Duarte Valencia JC. México 2002, p. 45.
9. Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. Grupo de Hospitales Castrillo.
Fernández Colomer, B. et al Anales Españoles de Pediatría. Vol. 53, No 5, 2000.
10. Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. García González R. Fernando, Gago Fornells Manuel.
11. Guía de Cuidados de Enfermería 2004. Catéteres Venosos Centrales (ARROW).
12. Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Evidentia 2006; 3(9) ISSN:
1697- 638X. http: //www. Index-f. Com/evidentia/n9/guia-Aup.pdf.
13. Guía de protocolos de terapia intravenosa, Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana.
14. Guía para la Higiene de manos en Centros Sanitarios Morbidity and Mortalily Weekkly Sport. Recomendaciones
e informes 25 de octubre de 2002/Vol. 51/No.RR-16.
15. Manual de Procedimientos para la Instalación de Catéter Periférico Corto. Instituto Nacional de Ciencias Medi-
cas y Nutrición “Salvador Subirán. Marzo del 2009.
16. Manual de Enfermería Medico Quirúrgica. Isabel Puerto, Ma. de Jesús Narvaiza, Vol.1, ed. Síntesis España 2002.
17. Estándares de Práctica. Suplementos de Noviembre- Diciembre 2000. Volumen 23, Número 6S ISSN. Journal of
Intravenous Nursing. Enfermería de Infusión.
18. Terapia Intensiva, Logston Boogs Rochelle, edic. 3°, edit. Panamericana.
19. Manejo intravenoso en pediatría y sus complicaciones infecciosas: definición del problema y propuesta de so-
lución. Macías, Alejandro E., Jesús Hernández, Gabriel Cortés, Isabel Hernández, Juan M. Muñoz, Guillermina
Landin, Humberto Medina. Perinatol Reprod Hum 2000; 14: 98-107.
20. Manual de Catéteres de la Clínica de Infectología el IMSS, Centro Médico Nacional “La Raza”.
21. Manual de la Enfermera, Grupo Océano.
22. NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
23. Programa Sectorial de Salud Secretaria de Salud 2007-2012.
24. PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en
los Estados Unidos Mexicanos.
25. Recomendaciones para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, CDC-HICPAC
2002, Atlanta.
26. Estándares para las prácticas intravenosas en Enfermería. Resumen INS 2000 y 2006.
27. Revista Mexicana Enfermería Cardiológica, Enero- Agosto 2005, Vol. 13 Num.1-2.
28. Infecciones por Catéteres Vasculares. Vol.1 Edit. Panamericana. San Juan. México 2002.
57
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
29. Infecciones por Catéteres Vasculares.Vol.1. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Edit. Medica Panamericana.
México 2002.
30. Guía de Procedimientos para enfermeras, Smith Temple Jean, edit Panamericana 2° edic.
31. Inserción Catéteres Venosos Cortos, Barcelona, España. Torralbas Ortega Jordi, Accesos Vasculares Cap. 43
32. Manual del Manejo Ambulatorio de la terapia intravenosa para el enfermo con cáncer, 1° Volkow Fernández,
Patricia edición, México DF 2001, Limusa.
33. Vascular access: principles and practice 5a edition, Wilson, Samuel E sept 2009.
34. Catéteres venosos. Sánchez I, Zaragoza M. Rev ROL Enf 1986; 96-97:60-64.
35. Principios de Medicina Interna. Harrison. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1992.
36. Implantación y cuidados enfermeros. Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Madrid: 2002. p. 29
37. Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en cuidados intensivos. Enf Intensiva 1997;
8(4):143-150.
38. Manual de urgencias para enfermería pediátrica; José Antonio Galván Oliert, et al. Editorial MADS.L.; 2000. p.
123.
39. The National Extravasation Information Service, 2000-2005. Disponible en: http://www.extravasation.org.
uk/home.htm. Teniendo acceso 08 junio 2005.
40. Manual de Urgencias. Editor Daniel García Gil; 2000: 998.
41. Centro de estudio ADAMS. ATS/DUE SAS, Temario 2; Ediciones Valvuena S.A.; 1997. p. 443-48.
42. Catéteres venosos de acceso periférico. Martín Vivó G, Mateo Marín E. Rev ROL Enf 1997; 229:67-72.
43. Manual de protocolos en emergencias extrahospitalarias. Moratal Margarit R. 2ª edición Arán Ediciones, S.L.;
2002. p. 43-45.
44. Farmacología para enfermería. Interamericana-McGraw-Hill. 1995. p. 18-19.
45. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Mosquera JM, Galdós P Versión
española adaptada 2003. Becton-Dickinson y 3M; 2003. p. 28-34.
46. Manual práctico para enfermería. Paredes Atenciano JA. Editorial MAD S. L.; 2003. p. 78.
47. Terapia intravenosa. Trabajo en equipo para evitar complicaciones por catéteres venosos; Rosas Resendiz MT.
Rev Enferm IMSS; 1999; 7(2); 99-103.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Grupo de trabajo para elaborar el protocolo manejo estandarizado de pacientes con catéter periferico
central y larga estancia 2010:
María del Rocío Almazán Castillo
Dirección de Enfermería, Secretaría de Salud Gobierno Federal
Elizabeth Arredondo García
Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
Maria Guadalupe Cruz Aguilar
Hospital General de México, Secretaría de Salud
Verónica Ortiz Domínguez
Centro Médico ABC, Campus Santa Fé
Maria Leonor Cruz Lugo
Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud
María del Pilar González Bernal
Hospital Pediátrico Iztacalco Secretaría de Salud Gobierno del Distrito Federal
Silvia Olvera Mendoza.
Centro Médico Nacional 20 Noviembre Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Érika Becerril Acosta
Secretaría de Marina, Armada de México
Odilia Téllez Miranda
Instituto Nacional de Cancerología
Rosa Martha Padilla Gutiérrez
Federación Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermería
Verónica González Varela
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Alvarez”
Vianey Benítez Martínez
Hospital Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud
Ma. Florencia Cabrera Ponce
Instituto Nacional de Cardiologia “Dr. Ignácio Chávez”, Secretaría de Salud
María Patricia Flores Cabrera
Hospital General de Pachuca, Secretaría de Salud Estado de Hidalgo
María Hosanna de la O Yaeggy
Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Autónoma de México
Ma. Teresa Rosas Reséndiz
Participante independiente
Oscar Jiménez Peralta
Instituto Nacional de Nutrición “Dr. Salvador Zubiran”, Secretaría de Salud
Elizabeth Olvera González
Hospital General Regional No. 25 Instituto Mexicano del Seguro Social
Nancy Araceli Vaquera Rangel
Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional
Patrícia Arvizú Hernández
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Alvarez”
Maraiyak Lima Martínez
Clínica Especialidades de la Mujer, Secretaría de la Defensa Nacional
Lucila Aburto Escamilla
Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
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ANEXOS 1
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Logo de la institución
Sí
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Yodopovidona al 10%
1 ligadura
1 catéter venoso periférico corto
Etiqueta de registro
Apósito transparente estéril semipermeable
Solución a infundir
Contenedor para punzocortantes
Bolsa de desecho
9.5 Realiza higiene de manos antes de iniciar el procedimiento de acuerdo a la normatividad.
9.6 Realiza antisepsia del sitio de inserción aplicando inicialmente alcohol al 70% de arriba a
abajo, (en 3 tiempos), posteriormente, realiza asepsia con un tiempo de clorhexidina al 2
% con alcohol isopropílico al 70% o 3 tiempos de yodopovidona al 10 %, deja actuar los
antisépticos de 2 a 3 minutos o hasta secar.
9.7 Aplica las precauciones estándar: uso de cubre bocas y guantes estériles para la instalación
del catéter.
9.8 Cubre el sitio de inserción de acuerdo al protocolo: utiliza apósito transparente semipermea-
ble estéril.
9.9 Coloca membrete de identiicación de la instalación el cuál debe incluir: fecha, hora y nom-
bre de quién colocó el catéter y realiza registro en el formato correspondiente.
9.10 Veriica permeabilidad del catéter: Corrobora la colocación del catéter infundiendo la solu-
ción y veriica que no exista resistencia al paso de ésta ni fuga de líquido a los tejidos adya-
centes.
9.11 Total de Puntaje: Se realizará de acuerdo al grado de cumplimiento, cada SÍ representa 1
punto, por lo que la caliicación más alta será de 10 puntos.
10. Nombre y cargo del evaluador: anotar nombre completo y cargo de la persona que está aplicando
la lista de cotejo.
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Logo de la institución
Sí
9.2. Realiza higiene de manos antes de la manipulación del sitio de inserción del catéter.
9.11. Retira el catéter previa indicación médica o ante la presencia de una complicación.
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9.10 Registra las acciones realizadas en formatos establecidos con letra clara y legible
9.11 Retira el catéter, previa indicación médica o ante la presencia de complicaciones, aplica téc-
nica aséptica: uso de guantes y comprimir de 1 a 2 minutos el sitio de inserción
9.12 Puntaje
La caliicación se hará de acuerdo al grado de cumplimiento, cada SÍ representa 1 punto, por
lo que la caliicación más alta será de 11 puntos.
10. Nombre y cargo del evaluador: anotar nombre completo y cargo de la persona que está aplicando
la lista de cotejo.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Logo de la institución
Sí
9.3. Realiza valoración de las condiciones de los accesos venosos previa instalación del catéter central.
9.4. Prepara el material, equipo de instalación y soluciones antisépticas necesarias.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
10. Nombre y cargo del evaluador: anotar nombre completo y cargo de la persona que está aplicando
la lista de cotejo.
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Logo de la institución
Sí
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9.6 Reemplaza la aguja en caso de catéter reservorio totalmente implantado cada 7 días: con
técnica de barrera máxima.
9.7 Cambia soluciones y/o equipos de acuerdo a la normatividad: El cambio de soluciones cada
24 hrs y el cambio de equipo se realizara de 24 a 72 horas de acuerdo al tipo de infusión,
incluyendo la llave de 3 vías y no realiza desconexiones innecesarias.
9.8 Desinfecta puertos y conexiones antes de manipularlos con alcohol isopropílico al 70%: Para
cambiar el equipo se debe realizar la asepsia con alcohol isopropílico en el punto de unión
entre el catéter y el equipo abarcando de 5 a 10 cm y sitios de entrada al sistema.
9.9 Identiica el uso de los lúmenes para su correcta selección: Identiica lumen para medicamen-
tos, soluciones y lumen exclusivo para nutrición parenteral, así como, de medicamentos que
puedan precipitarse y realiza lavado de vías posterior a su uso: después del uso de las líneas
las lava con solución isiológica.
9.10 Membreta y registra en formatos establecidos: Se membreta con la fecha, hora y nombre de
quien realiza curación del catéter y registra datos de mantenimiento y retiro.
9.11 Retira catéter previa indicación médica y con técnica de barrera máxima: El catéter se re-
mueve en un ángulo de 90° de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de válsava, si
el paciente no coopera se retirara durante la inspiración previa curación y mantiene barrera
máxima. Comprueba integridad posterior al retiro: veriica la integridad de punta, cuerpo y
eje.
9.12 Cubre con apósito estéril oclusivo el sitio de inserción posterior al retiro: Con una gasa estéril
se realiza presión en el sitio de inserción y se cubre con un apósito estéril con cojín absor-
bente no adherente y manténgalo por 24-48 horas, envía la punta a cultivo en sospecha de
infección o Bacteriemia relacionada a catéter: En sospecha de bacteriemia o infección local
cultivar la punta con la técnica de Maki.
9.13 Total de puntaje: Se realiza de acuerdo al grado de cumplimiento, cada SÍ representa 1 pun-
to, por lo que la caliicación más alta será de 12 puntos.
10. Nombre y cargo del evaluador: anotar nombre completo y cargo de la persona que está aplicando
la lista de cotejo.
76
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Logo de la institución
Grado
9.1 0 Sitio saludable
Sin datos locales
Adecuada permeabilidad del catéter
9.2 1 Presencia de signos locales en el sitio de inserción
Eritema +
Dolor +
9.3 2 Presencia de signos locales en el sitio de inserción
Eritema ++
Dolor ++
Edema +
Palidez
9.4 3 Presencia de signos locales en el sitio de inserción y en trayect o
Eritema +++
Dolor en trayecto del catéter +++
Edema ++
Induración
Formación de línea y cordón venoso visible y/o palpable < 2.5 cm
9.5 4 Presencia de signos locales y/o sistémicos
Eritema ++++
Dolor en trayecto del catéter ++++
Edema +++
Induración
Formación de línea y cordón venoso palpable > 2.5 cm
Drenaje purulento
Fiebre
9.6 Total
77
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
ANEXOS 2
79
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Se refiere al conjunto de acciones que deben ser proporcionadas al paciente a fin de evitar el desarrollo de infecciones y la
disminución de factores de riesgo como el elemento o condición que implica aumentar la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento adverso. Los factores de riesgo de infección nosocomial se refiere a las condiciones que se asocian con la
probabilidad de ocurrencia de infección nosocomial dentro de las que se encuentran el diagnóstico de ingreso, la enfermedad de
base o enfermedades concomitantes del paciente, el área física, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema
hospitalario, políticas, el paciente mismo, la presencia de microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitación, disponibilidad
del personal, de sistemas de evaluación, la garantía de los insumos, la estandarización y la calidad de los procesos.
El profesional de enfermería desempeña un papel trascendental en el uso de dispositivos intravasculares tales como: catéteres
venosos periféricos, centrales y de estancia prolongada, refiriéndose a los cuidados que proporciona durante la inserción,
mantenimiento y retiro de éstos ya que el uso de estos dispositivos con frecuencia se hace complejo por una variedad de
complicaciones relacionadas con su utilización de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistémicas, entre las que
se incluyen: tromboflebitis infecciosa, endocarditis bacteriana o septicemia por catéter colonizado. Las infecciones relacionadas
con catéteres, implican morbilidad y mortalidad elevada, aumento tiempos y costos de hospitalización.1 Por tanto los cuidados
oportunos y eficientes que el profesional de enfermería proporcione acorde al plan de cuidados establecido serán de gran
importancia para la prevención de dichas infecciones en los accesos intravasculares.
_________
1
Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catéter Periférico Central y Permanente. Comisión Permanente de
Enfermería, Secretaría de Salud. 2011.
81
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 11 Clase: 1
Seguridad y Protección Infección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Detección - Sitio saludable: 1. Nunca Cada indicador ten-
del riesgo de demostrado drá una puntuación
Riesgo de infección del sitio de inser- * Sin datos locales de
infección. correspondiente a
ción y/o del catéter. infección.
2. Raramente la valoración inicial,
* Permeabilidad del ca- demostrado basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) téter. de medición que
Destrucción tisular y/o cutánea por - Presencia de datos locales 3. A veces sirve para evaluar el
medios invasivos, extravasación de de infección: demostrado resultado esperado.
líquidos; efectos secundarios a medi- * Dolor leve o moderado El objeto de las
camentos como: los quimioterapéu- 4.
intervenciones es
ticos; falta de conocimientos en el * Eritema leve o moderado. Frecuentemente
mantener la pun-
demostrado
manejo de los dispositivos intravas- * Palidez tuación e idealmen-
culares, manipulación frecuente de * Edema te aumentarla.
5. Siempre
la ijación y circuito del catéter por demostrado Ambos puntajes
* Induración.
el familiar o paciente; terapéutica - Signos y síntomas de solo pueden ser
de antibióticos; higiene deiciente; riesgo de infección determinados
malnutrición; cronicidad de la enfer- - Se mantiene informado en la atención
medad; alteración de las defensas sobre los riesgos individualizada a
- Utiliza servicios de aten- la persona, fami-
primarias y secundarias, inmunosu-
ción médica de acuerdo a lia o comunidad
presión, exposición a agentes pató- expresada en los
genos, entre otros. necesidades.
registros clínicos
de enfermería.
- Reconoce los factores de
Control del riesgo
riesgo. - Desarrolla y adopta es-
trategias de control de
riesgo efectivas
- Sigue las estrategias de
control del riesgo selec-
cionado
- Modiica el estilo de vida
para reducir el riesgo
- Utiliza los servicios
sanitarios de forma
congruente cuando los
necesita
82
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Dominio: 11 - Clase: 1
Seguridad y Protección Infección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
83
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES
Actividades Actividades
- Revalorar constantemente la presencia de factores de riesgo - Aplicar las medidas de precaución estandar de acuerdo con
que pueden propiciar un proceso infeccioso del catéter o del base a lo establecido en la NOM.
sitio de inserción de acuerdo a la vulnerabilidad en el estado - Enseñar al paciente y familiares el correcto lavado de manos
de salud que presenta el paciente. para minimizar el riesgo de complicaciones.
- Prever de acuerdo a los resultados estadísticos reportados - Informar al paciente la importancia del aseo personal diario
por clínica de catéteres e infección nosocomial institucional. y de la técnica rigurosa de lavado de manos para disminuir
- Asegurar la presencia y calidad del apoyo familiar en el cui- los riesgos de complicaciones.
dado del paciente con catéter aplicando las precauciones - Curación del acceso intravascular y registrar las característi-
universales. cas del sitio de inserción.
- Determinar los recursos económicos y las condiciones con - Mantener un ambiente aséptico durante el cambio de cir-
los que cuenta el paciente y la familia para adquirir los me- cuitos y de soluciones para infusión intravenosa central o
dios y medidas del cuidado al catéter, como: medicamentos, periférica de acuerdo con la normatividad establecida.
material de consumo, agua potable entre otros. - Administrar terapia de antibióticos de acuerdo con la pres-
- Capacitar al personal de salud, pacientes y familiares sobre cripción médica y plan terapéutico.
higiene de manos. - Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al per-
- Implementar el uso de una herramienta para detectar ries- sonal de control de infecciones.
gos oportunamente que pueda ser aplicado por el paciente - Aislar al paciente en caso de riesgo de contaminación de él o
y su familia. para proteger a otros pacientes.
- Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o te- - Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
rapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
para la aplicación de las medidas de prevención y control formato de registros clínicos de enfermería como lo estable-
pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oicial Mexi- ce la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
cana NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones
para la Administración de la Terapia de Infusión.
- Monitorizar la presencia de signos y síntomas de infección
en la zona de inserción. Con base en la Norma Oicial Mexi-
cana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemioló-
gica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona
y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los proce-
dimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clínico.
84
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Actividades Actividades
- Observar la coloración, textura, temperatura, hidratación, - Identiicar las necesidades de protección y seguridad del
edema, abrasión, erupción, zonas de presión, fricción o sa- paciente acorde a la edad, condición física, cognoscitiva y
lida líquido del sitio o zona periférica de la piel donde está conductual.
instalado él o los catéteres. - Eliminar o evitar los factores de peligro del medio ambiente
- Informar al paciente y familiar sobre los signos de pérdida tales como: alimentos, lores, muebles, ropa, pertenencias
de la integridad de la piel y las posibles causas. entre otros.
- Cambio de circuitos y/o curación de catéteres acorde a la - Mantener limpias las áreas donde se coloque el material y
normatividad establecida. equipo que se utiliza para la instalación de catéteres.
- Comprobar la perfusión tisular de la piel circundante al ca- - Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o te-
téter. rapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones
- Notiicar los cambios importantes de la integridad cutánea y para la aplicación de las medidas de prevención y control
proporcionar los cuidados correspondientes. pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oicial Mexi-
- Lubricar y mantener el estado de la piel en las mejores con- cana NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones
diciones. para la Administración de la Terapia de Infusión.
- Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados - Mantener limpia en todo momento la unidad del paciente.
del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el - Evitar las exposiciones innecesarias a corrientes de aire, al
formato de registros clínicos de enfermería como lo esta- frío o calor extremo.
blece la NOM-168- SSA1-1998 del Expediente Clínico. - Facilitar las medidas higiénicas necesarias para mantener la
comodidad del paciente y disminuir factores de riesgo por
esta causa.
- Colocar en caso necesario vendajes para asegurar la posición
correcta de los catéteres y las ijaciones, garantizando el
cuidado del mismo y de la piel.
- Asegurar que haya antiséptico para las manos y contenedo-
res de RPBI colocados conforme a la normatividad institu-
cional.
85
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
86
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
- Utilizar un catéter por cada intento de punción y evitar multipuncionar al paciente, en dado caso coordinarse con el área médica
para plantear alternativas de solución.
- Evitar la manipulación innecesaria del catéter y considerar que las muestras para exámenes de laboratorio no se deben tomar del
que se está administrando terapia de infusión.
- Mantener siempre permeable o heparinizado el acceso venoso con base en el protocolo.
- Curar el sitio de inserción del catéter venoso central cada 7 días, o antes, en caso de que el apósito esté húmedo, sucio o despe-
gado, al grado que comprometa la permanencia del mismo o presente signos y/o síntomas de riesgo de infección.
- Fijar el catéter con base a lo siguiente: Todos los materiales que estén en contacto con el sitio de punción deben ser estériles, el
sitio de inserción debe cubrirse con gasa o apósito estéril transparente, hipoalergénicos y semipermeables sin interferir el lujo de
la infusión, no se debe ijar el catéter y férulas de sujeción con tela adhesiva o en el caso de utilizar férulas en forma de avión se
colocarán sin obstruir la visibilidad del sitio de punción y valorar el estado neurocirculatorio.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones asociadas al acceso intravenoso como: estado nutricional, hi-
giene personal, estado inmune entre otros.
- Retirar el catéter central por indicación médica y comprobar la integridad del catéter al retirarlo, ya sea central o periférico. No
se deben utilizar tijeras para el retiro de los materiales de ijación, una vez retirado enviar a cultivo la punta del catéter cuando
se sospeche y siempre al retiro de un catéter central curbir el sitio de inserción con un apósito estéril oclusivo monitorizando su
proceso de epitelización.
- Informar resultados positivos de cultivos de los accesos intravenosos que pudieran considerase no patógenos o colonizantes
para determinar el tratamiento a seguir del paciente, dentro y fuera del hospital.
- Anotar en el formato de registros clínicos de enfermería la instalación de la terapia con los siguientes datos: fecha, hora, tipo y
calibre del catéter, nombre anatómico del sitio de punción, número de intentos e incidentes ocurridos, así como el nombre com-
pleto de la persona que instaló y la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los proce-
dimientos acorde a las NOM PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la administración de la terapia de
infusión y la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico o normatividad institucional interna.
87
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 5 Clase: 4
Percepción/Cognición Cognición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Demuestra - Describe los cuidados. 1. Ningún Cada indicador ten-
conocimien- - Utilización correcta del conocimiento. drá una puntuación
Conocimientos deicientes.
tos respecto equipo. 2. Conocimiento correspondiente a
a los cuidados - Identiica posibles com- escaso. la valoración inicial,
del acceso plicaciones. 3. Conocimiento basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) intravenoso. moderado. de medición que
- Aplica acciones apropia-
Limitación cognitiva, diicultad en das en caso de compli- 4. Conocimiento sirve para evaluar el
la interpretación de la información, cación. sustancial. resultado esperado.
falta de interés en el aprendizaje para 5. Conocimiento
El objeto de las
el cuidado y manejo de los dispositi- extenso.
intervenciones es
vos intravasculares, incapacidad para mantener la pun-
Demuestra - Expresa las razones del 1. No del todo
recordar, poca familiaridad con los tuación e idealmen-
satisfacción tratamiento. satisfecho.
recursos para mantener la informa- te aumentarla.
del paciente/ - Aprende sobre los cuida- 2. Algo satisfecho.
ción. usuario: En la dos de enfermería. 3. Ambos puntajes
enseñanza. - Se concientiza de la Moderadamente solo pueden ser
Características definitorias responsabilidad del auto- satisfecho. determinados
(signos y síntomas) cuidado. 4. Muy satisfecho. en la atención
Seguimiento inexacto de las instruc- - Comprende las restriccio- 5. individualizada a
ciones, realización inadecuada del nes de actividad física. Completamente la persona, fami-
procedimiento, conductas exage- - Identiica signos y sínto- satisfecho lia o comunidad
mas de alarma. expresada en los
radas (histeria, hostilidad, apatía),
- Identiica recursos sani- registros clínicos
verbalización del problema. tarios cercanos o dispo- de enfermería.
nibles.
88
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE
ENSEÑANZA PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO
Actividades Actividades
- Trasmitir la información considerando el nivel de conoci- - Explicar y describir al paciente los pasos y el propósito del
miento, comprensión y/o limitación del paciente. procedimiento/tratamiento a realizar.
- Disponer de un ambiente que induzca el aprendizaje con - Enseñar al paciente cómo cooperar durante el procedimien-
cordialidad y conianza. to.
- Fomentar la participación activa del paciente y la familia. - Explicar las funciones de los equipos y aditamentos que
- Ayudar al paciente a desarrollar conianza en sus capacida- utilizará
des. - Proporcionar información de las sensaciones que experimen-
- Dar sesiones de enseñanza cortas y precisas y evitar estable- tará durante el procedimiento.
cer límites de tiempo en el aprendizaje. - Informar de las actividades de autocuidados que deberá
- Adecuar la información de acuerdo al estilo de vida, valores llevar a cabo para disminuir el riesgo de infección del catéter
y creencias del paciente. o de la zona de punción.
- Disponer de material de enseñanza actualizado como trípti- - Enseñar al paciente a identiicar datos de infección.
cos, carteles, videos entre otras. - Enseñar al paciente a utilizar técnicas de resolución de pro-
- Implementar estrategias de enseñanza múltiples tanto para blemas dirigidas a evitar infecciones, lesiones / complicacio-
el paciente como para al familiar: lluvia de ideas, la demos- nes con los cuidados en el domicilio.
tración entre otras. - Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese
- Utilizar lenguaje familiar de fácil entendimiento y compren- inquietudes.
sión. - Incluir a un familiar en la enseñanza cuando exista alguna
- Facilitar la participación activa a través de la demostración limitación física o cognitiva.
del procedimiento por el paciente. - Informar que no debe usar o aplicar cremas con antibióticos
- Retroalimentar en la información para la prevención de in- en el sitio de punción ya que pueden favorecer las infeccio-
fecciones y cuidados del catéter que requiera el paciente y nes fúngicas y resistencia antimicrobiana.
familiar. - Explicar que evite mojar el catéter durante el baño diario y
- Proporcionar material impreso sobre los cuidados que debe hacer movimientos bruscos con los que pueda lesionar la
realizar. piel o catéter.
- Satisfacer las necesidades de información que de seguridad - Ayudar al paciente a tomar acciones que impliquen un me-
al paciente. nor riesgo de infección y aseguren su estilo de vida habitual.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y - Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona
los resultados obtenidos, en el formato de registros clínicos y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los proce-
de enfermería como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del dimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería
Expediente Clínico o la norma técnica institucional. como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clínico.
89
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 4 - Clase: 5
Actividad/Reposo Autocuidado
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Realiza el auto - Sabe la importancia de la 1. Gravemente Cada indicador ten-
cuidado higiene personal. comprometido drá una puntuación
Déicit de autocuidado baño/higiene
baño/higiene. - Conoce y aplica los cui- 2. correspondiente a
y cuidado del catéter. dados del catéter. Sustancialmente la valoración inicial,
- Se baña por sí solo. comprometido basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) 3. de medición que
Dolor en el sitio de inserción, de- Moderadamente sirve para evaluar el
terioro cognitivo y disminución de comprometido resultado esperado.
la motivación, deterioro músculo 4. Levemente
El objeto de las
esquelético y neuromuscular, debili- comprometido
intervenciones es
dad, incapacidad para llevar a cabo el 5. No
mantener la pun-
comprometido
baño por si mismo, falta de informa- tuación e idealmen-
ción, problemas de la conducta que te aumentarla.
Realiza la - Conoce los objetivos de 1. Nunca
interieren en el cuidado del catéter autogestión la permanencia y cuidado demostrado. Ambos puntajes
y su autocuidado, falta de recursos de los cuida- del catéter. 2. Raramente solo pueden ser
económicos y medios para la higiene dos. - Describe los cuidados demostrado. determinados
personal, entre otros. apropiados del catéter. 3. A veces en la atención
- Evalúa y aplica los cui- demostrado. individualizada a
Características definitorias dados aportados por los 4. la persona, fami-
(signos y síntomas) demás. Frecuentemente lia o comunidad
- Conoce y mantiene cerra- demostrado. expresada en los
La incapacidad para realizar el cui-
do el sistema integral de 5. Siempre registros clínicos
dado y autocuidado de su persona, infusión durante el baño. demostrado. de enfermería.
signos de infección del catéter o del - Adopta medidas correcti-
sitio de inserción, aspecto desaliña- vas cuando los cuidados
do, sucio, mal olor, sin cambio de no son apropiados.
ropa, halitosis, ijación sucia, despe-
gada o húmeda del catéter, entre
otras.
90
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC):
PROMOVER EL CUIDADO DEL CATÉTER
FACILITAR EL APRENDIZAJE PARA EL AUTO CUIDADO
INTRAVASCULAR DURANTE EL BAÑO/HIGIENE
Actividades Actividades
- Orientar al paciente/ familia sobre la importancia del baño - Iniciar la enseñanza después de que el paciente demuestre
diario y medidas higiénicas para mantener el catéter y la piel disposición para el aprendizaje.
en condiciones óptimas. - Adaptar la capacitación al nivel de conocimientos y com-
- Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de usar prensión del paciente/familia.
ropa cómoda y el uso de prendas frescas. - Fomentar la participación activa del paciente/ familia a
- Capacitar al paciente y familia sobre la protección del apó- través de brindarle conianza y apoyo.
sito que cubre el catéter durante el aseo y baño y la impor- - Establecer metas realistas y objetivas con el paciente y fa-
tancia de mantener cerrado el circuito de infusión. milia.
- Educar al paciente y familia a cerca del riesgo que conlleva - Ajustar el contenido de la capacitación de acuerdo a sus
la manipulación frecuente del circuito y del catéter. capacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del
- Orientar al paciente y familia sobre el uso de materiales para paciente y familia.
la protección del catéter y de la piel antes y después del - Adaptar la información y dar opciones para que cumpla con
baño. la enseñanza en su estilo de vida/rutina del paciente y fa-
- Capacitar al paciente/ familia sobre la técnica de curación milia.
de catéter, en caso necesario. - Utilizar terminología, lenguaje familiar y relacionar el nuevo
- Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de llevar contenido con los conocimientos anteriores.
a cabo la técnica correcta del lavado de manos y todas las - Proporcionar la capacitación de acuerdo a las necesidades
precauciones universales. personales del paciente/familia a través de información
- Enseñar al paciente/ familia a identiicar datos de infección impresa, como: trípticos, carteles, videos, fotografías, etc.
del catéter y reportar al equipo de salud o acudir al centro - Pedir al paciente y familia que repita el procedimiento a
de atención más cercano. través de la demostración para reforzar su aprendizaje y
- Orientar al paciente/ familia sobre la importancia de que corregir desviaciones del mismo.
acuda al hospital si detecta datos de infección, problemas - Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese
con la ijación, catéter salido entre otras. sus inquietudes.
- Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados - Responder a las preguntas del paciente y/o familiar de una
del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el forma clara y concisa, asegurándose que no queden dudas.
formato de registros clínicos de enfermería como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y la norma
técnica institucional.
91
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
92
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Dominio: 1 Clase: 2
Promoción a la Salud Gestión de la
Salud
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Demuestra - Acepta las recomendacio- 1. Nunca Cada indicador ten-
conducta de nes para el cuidado del demostrado. drá una puntuación
Disposición para mejorar la gestión
cumplimiento acceso intravascular. 2. Raramente correspondiente a
de la propia salud para disminuir - Acude a tiempo a sus demostrado. la valoración inicial,
riesgos. citas programadas. 3. A veces basada en la escala
Características definitorias - Reconoce el riesgo de demostrado. de medición que
(signos y síntomas) infección del acceso in- 4. sirve para evaluar el
Maniiesta deseos de participar en travasculares. Frecuentemente resultado esperado.
el cuidado y manejo del acceso in- - Identiica signos y sínto- demostrado.
El objeto de las
travascular, identiica los signos de mas de infección. 5. Siempre
intervenciones es
alarma ante una probable infección, - Toma acciones inmedia- demostrado.
mantener la pun-
expresa mínimas diicultades ante tas para reducir el riesgo.
tuación e idealmen-
el cuidado y manejo de los accesos te aumentarla.
intravasculares. Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atención
individualizada a
la persona, fami-
lia o comunidad
expresada en los
registros clínicos
de enfermería.
93
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
PARTICIPANTES:
Elaboró:
Enf. Psiquiatra Ana Hilda Birrichaga Membrillo.- Secretaría de Salud, Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.
E.A.S.E./ E.Qx María Angélica Aguilar Cacique.- Secretaría de Salud, Hospital Juárez del Centro.
LEO. Cecilia Renata Montiel Rodríguez.- Secretaría de Salud, Hospital Juárez del Centro.
Lic. Enf. María Eugenia Rojas Parada.-Hospital Fray Bernardino Álvarez.
Lic. Enf/ Psic. María del Carmen Juan Castañeda.- Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Lic. Enf. Esp. Per. Susana Montaño Sánchez.- Hospital de la Mujer. Puebla.
Enf. Ped. Juana Pacheco Calva.- Hospital Infantil de México, Federico Gómez.
L. Enf. Érika Becerril Acosta.- Hospital General Naval de Alta Especialidad.
MCE. Elsa Guadalupe Jiménez Lara.- Hospital de la Mujer. Puebla, Puebla.
Lic. Enf. María Isabel Jiménez Mejía.- Hospital Central Norte, PEMEX.
Mtra. Bárbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatología, Isidro Espinosa de los Reyes.
Tte. Frag. SSN. Lic. Enf. EEA. Esmeralda Suárez Ruiz.- Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina.
L. Enf. Alma Rosa Chávez Ríos.- Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
L. Enf. Maribel López Pérez.- Escuela de Enfermería y Obstetricia Universidad Autónoma de Oaxaca “Benito Juárez”.
Enf. Nora Rebolledo Morales Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
LEO. Ana Belém López Morales.- Hospital de Traumatología “Magdalena de las Salinas IMSS”.
94
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Infección del sitio de inserción de un catéter vascular, referido como Inlamación, linfangitis o secreción, purulenta en
el sitio de inserción del catéter. El términos infecciones nosocomiales deben comprender infecciones que ocurren en
pacientes tratados en cualquier establecimiento de atención de salud.1
El uso de catéteres como dispositivos médicos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones
relacionadas con su utilización, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistémicas.2 Estas infecciones
pueden presentarse en 5 formas: 1) infección del sitio de inserción, 2) infección del túnel del catéter, 3) sepsis relacio-
nada al catéter, 4) bacteriemia nosocomial primaria y 5) colonización de la punta del catéter.3
Otras complicaciones relacionadas incluyen las locales como: dolor, iniltración y lebitis química en el sitio de instala-
ción; las inmediatas como hematomas, ruptura del catéter, punción arterial, arritmias cardiacas, lesión nerviosa, espas-
mo venoso, embolismo aéreo, posición anómala de catéter, edema pulmonar, neumotórax o hemotórax entre otras.
La Norma Oicial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, establece los criterios que deberán seguirse para la prevención,
vigilancia y control epidemiológicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la población usuaria de
los servicios médicos prestados por los hospitales, de tal forma deberán ser objeto de atención primordial tanto en su
vigilancia como control, en vista de que éstas acontecen en un 66% del total de episodios de infección nosocomial.4
_________
1
Prevención de las Infecciones Nosocomiales GUÍA PRÁCTICA. 2a edición. Revisores G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza J. Fabry,
Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá. OMS.
http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12. pagina conaultada 26 de mayo 2011
2
Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catéter Periférico Central y Permanente. Comisión Permanente de Enfermería,
Secretaría de Salud. 2011.
3
Pérez Delgadillo María de los Ángeles, Cazhat Cruz Miguel, Ávila Figueroa Carlos. Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares. Bol
Med Hosp. Infantil Méx. 1998; 55(6): 341-347.
http://www.imbiomed.com.mx pagina consultada el 26 de mayo de 2011.
4
Norma Oicial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales
Read more: http://vlex.com.mx/vid/epidemiologicainfecciones-nosocomiales
95
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 11 Clase: 2
Seguridad/Protección Lesión Física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Regeneración Integridad cutánea 1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P) de la piel y - Temperatura normal, comprometida. Cada indicador ten-
Deterioro de la integridad cutánea membranas - Sensibilidad sin altera- 2. Sustancialmente drá una puntuación
mucosas. ción, comprometida. correspondiente a
Factores relacionados (causas) (E) - Textura normal, 3. la valoración inicial,
La presencia de catéter para terapia in- - Perfusión tisular normal, Moderadamente basada en la escala
travascular, edades extremas del paciente comprometida. de medición que
como: neonatos o adulto mayor, humedad, 4. Levemente sirve para evaluar el
hipertermia, hipotermia, factores mecáni- comprometida. resultado esperado.
cos, presión en la zona de punción, reacción 5. No
El objeto de las
al dispositivo de ijación, hidratación entre comprometida.
intervenciones es
otros. mantener la pun-
tuación e idealmen-
Mantener Presenta condiciones 1. Gravemente
te aumentarla.
Características definitorias la perfusión normales comprometida.
(signos y síntomas) tisular - Temperatura de las extre- 2. Sustancialmente Ambos puntajes
Dolor, ardor, eritema, induración, pérdida periférica. midades, comprometida. solo pueden ser
de la continuidad de la piel, disminución de - Llenado capilar 3. determinados
la sensibilidad, necrosis, edema, comezón, - Coloración de la piel Moderadamente en la atención
eritema, hipotermia entre otros. - Frecuencia de los pulsos comprometida. individualizada a
- Función muscular. 4. Levemente la persona, fami-
- Edema periférico, comprometida. lia o comunidad
- Dolor localizado, 5. No expresada en los
- Necrosis, comprometida. registros clínicos
- Hormigueo, de enfermería.
- Pérdida de la continuidad
de la piel
96
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC):
CUIDADOS DEL PACIENTE CON CATÉTER CENTRAL
CUIDADOS A LA PIEL Y DEL SITIO DE INSERCIÓN
INSERTADO PÉRIFERICAMENTE
Actividades Actividades
- Explicar el procedimiento de los cuidados al paciente y/o - Recordar constantemente al paciente y familia el propósito de
familia. la inserción del catéter, beneicios y riesgos asociados a su uso.
- Monitorizar características de la piel y de la zona inserción - Mantener el catéter ijo para su mayor protección con fecha y
del catéter, como: color, temperatura, edema, secreciones, hora.
iniltración, lebitis, olor, entre otras. - Irrigar la vía con solución heparinizada y salina preparada para
- Remoción del apósito y colocación de uno limpio conside- mantener la permeabilidad del mismo de acuerdo con lo esta-
rando el más idóneo para las condiciones de la piel. blecido en el protocolo.
- Curación de catéter y del sitio de inserción de acuerdo a - Veriicar la posición de la punta del catéter y del catéter a
protocolo y normatividad institucional. través de examen radiográico.
- Enseñar al paciente y familiar en el cuidado y mantenimien- - Monitorizar la presencia de complicaciones como: hemorra-
to de las condiciones del catéter y a utilizar las precauciones gias, daños en tendones o nervios, descompresión cardiaca,
universales. distres respiratorio o embolia por el catéter ya sea central o
- Informar al paciente y familiar de las complicaciones de la periférico.
infección que se pueden presentar, de los cuales deberá - Monitorizar si hay lebitis o complicación de ésta, como: dolor,
informar inmediatamente al equipo de salud o acudir a la enrojecimiento, edema, secreción, etc.
unidad de atención médica más cercana. - Tomar un cultivo de la secreción de la piel y uno de la sangre
- Enseñar y promover en el paciente su autocuidado y cuida- (muestra de la línea así como del otro lado) si fuera necesario
do del catéter y la forma de disminuir riesgos de complica- para identiicar el tipo de bacteria y coordinarse con el médico
ciones. para el tratamiento que se establesca.
- Ministrar la terapéutica médica y monitorear las respuestas - Observar si hay signos que sugieran la retirada del catéter,
humanas al tratamiento. como: falta de pulso en el brazo y la pierna, dedos de los pies
- Mantener limpia y seca la zona de inserción del catéter. oscurecidos, hipertensión, enrojecimiento, coágulos en el ca-
- Orientar al paciente y familia de los cuidados del catéter téter, entre otros.
durante el baño, el cual deberá cubrirlo para evitar su conta- - Revisar en caso de retiro o cambio que el catéter éste comple-
minación. to y registrar las razones o motivos del retiro.
- Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o te- - Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados del
rapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el forma-
para la aplicación de las medidas de prevención y control to de registros clínicos de enfermería como lo marca la NOM-
pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oicial Mexica- 168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
na PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condicio-
nes para la Administración de la Terapia de Infusión.
- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona
y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los proce-
dimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clínico.
97
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 4 Clase: 4
Actividad/reposo Respuesta
cardiovascular/
pulmonar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) - Fuerza del pulso: caro- 1. Desviación Cada indicador ten-
Monitorizar
Perfusión tisular periférica ineicaz tídeo, braquial, radial, grave del rango drá una puntuación
el estado
femorales y pedios. normal. correspondiente a
circulatorio.
Factores relacionados (causas) (E) - Llenado capilar. 2. Desviación la valoración inicial,
Presencia de dispositivo intravascular, con- - Presión venosa central. sustancial del basada en la escala
taminación de las conexiones del circuito, rango normal. de medición que
desconocimiento del paciente y familiares 3. Desviación sirve para evaluar el
en el cuidado de la línea intravascular, efec- moderada del resultado esperado.
tos secundario de los medicamentos, sitio rango normal.
El objeto de las
anatómico poco funcional, catéter disfun- 4. Desviación leve
intervenciones es
cional, colonización de bacterias en la piel del rango normal.
mantener la pun-
y catéter, focos infecciosos en otros órga- 5. Desviación sin
tuación e idealmen-
nos, hiperglicemia, hiperlipidemia, hiper- del rango normal.
te aumentarla.
tensión arterial, traumatismo de los tejidos
entre otros. Ambos puntajes
solo pueden ser
Monitorizar el Alteraciónde: 1. Desviación determinados
estado cardio- - Presión arterial sistólica y grave del rango en la atención
Características definitorias diastólica.
pulmonar. normal. individualizada a
(signos y síntomas) - Pulsos periféricos.
Alteración de las características de la piel 2. Desviación la persona, fami-
- Coloración de la piel:
como color, elasticidad, temperatura, sen- sustancial del lia o comunidad
cianosis, rubor, palidez.
sibilidad, edema, cambios de presión arte- rango normal. expresada en los
- Edema periférico.
rial, disminución o ausencia de los pulsos y 3. Desviación registros clínicos
dolor en las extremidades, disminución del Disminuir la - Edema de extremidades moderada del de enfermería.
tiempo de llenado capilar, heridas periféri- severidad de rango normal.
superiores e inferiores.
cas, parestesia entre otros. 4. Desviación leve
la sobrecarga - Congestión venosa.
del rango normal.
de líquidos. - Tolerancia a la actividad.
5. Desviación sin
del rango normal.
98
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Actividades Actividades
- Evitar la presión local o trauma en la zona de la pile y en la - Valorar la sensibilidad periférica y las condiciones de la piel-
luz de los vasos. periódicamente.
- No dar masajes o compresión en la zona afectada o en el - Evaluación anatomo funcional de las extremidades.
trayecto del catéter. - Indicar al paciente y/o familiar que informe al personal de
- Enseñar al paciente y familia las precauciones que debe salud la presencia de otras alteraciones de la línea intravas-
tomar para evitar lesiones de la piel y catéter. cular.
- Monitorear la circulación periférica para comprobar la pre- - Instruir al paciente y/o familiar respecto del cuidado de la
sencia o ausencia de pulsos periféricos, edema, llenado ca- línea intravascular durante el baño.
pilar, dolor, color, temperatura de la piel y de la extremidad - Monitorizar los signos vitales cada hora o de acuerdo al re-
donde está instalado el catéter. querimiento del paciente, así como, la gravedad del edema.
- Determinar el grado de afección por el edema e implementar - Monitorizar gráicamente la temperatura del paciente.
cuidados dirigidos a disminuirlo o controlarlo. - Monitorizar la presencia de hemorragia en zona de inser-
- Valorar periódicamente el llenado capilar de la extremidad ción o por catéter y coordinarse con el equipo médico para
afectada por el proceso infeccioso o bacteriemia del catéter. implementar la terapéutica y el cuidado que requiera el
- Observar si se presentan signos y síntomas de agravamiento paciente.
del proceso infeccioso del catéter o de la zona de inserción. - Retirar, cambiar y revisar que el catéter este completo y
- Evitar lesiones en la zona ya afectada. registrar las condiciones de éste y de la zona de inserción,
- Evitar toma de muestras sanguíneas en extremidad afecta- así como registrar las razones o motivos del retiro.
da. - Buscar un sitio en mejores condiciones para la instalación
- Ministrar terapéutica médica implementando las recomen- del catéter, de acceso venoso intravascular o de una segun-
daciones y normatividad establecida en el protocolo. da línea y etiquetar con los datos correctamente.
- Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnósticos o te- - Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
rapéuticos las precauciones universales y tomar decisiones del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
para la aplicación de las medidas de prevención y control formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oicial Mexica- NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
na PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condicio-
nes para la Administración de la Terapia de Infusión.
99
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Dominio: 11 Clase: 6
Seguridad/Protección Termoregulación
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
5. Ninguno
- Colonización en hemo-
cultivo.
- Aumento de leucocitos.
- Iniltración en la radio-
grafía de tórax.
100
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Actividades Actividades
- Monitorear continuamente la temperatura, presión arterial, - Aplicar las precauciones universales de acuerdo con el pro-
frecuencia cardiaca y respiratoria e implementar los cuida- tocolo establecido.
dos y la terapéutica médica establecida. - Enseñar el correcto lavado de manos del paciente y familia-
- Monitorizar la frecuencia y calidad de los pulsos. res de acuerdo con la normatividad institucional para mini-
- Observar periódicamente color, temperatura, humedad e mizar el riesgo de complicación.
hidratación de la piel. - Informar al paciente la importancia del aseo personal diario
- Evaluar pérdidas imperceptibles de líquidos corporales y y que realice una técnica rigurosa de lavado de manos para
recuperar con terapia de infusión o vía oral si está permitido. disminuir los riesgos de complicaciones.
- Monitorizar periódicamente estado de conciencia con esca- - Curar el acceso intravascular y registrar las características de
las de valoración establecida. las secreciones.
- Valorar los resultados de recuento leucocitario, electrolitos - Contribuir a garantizar la seguridad del paciente a través de
y ácido base para detectar oportunamente la presencia de mantener un ambiente aséptico durante el cambio de circui-
desequilibrio. tos, de soluciones para infusión intravenosa central o perifé-
- Administrar medicación antipirética de acuerdo a prescrip- rica de acuerdo con la normatividad institucional.
ción médica. - Administrar terapia de antibióticos de acuerdo con la pres-
- Aplicar medios físicos, como, bolsas de hielo en la zona ingi- cripción médica y plan terapéutico.
nal y axilas; manta hipotérmica, baño tibio con esponja o de - Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al per-
regadera entre otros. sonal de control de infecciones.
- Monitorear la temperatura corporal de manera continua - Aislar al paciente para evitar conplicaciones agregadas.
para evitar hipotermia inducida por el tratamiento. - Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
- Administrar oxígeno por algún dispositivo seguro y monito- del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
rear la respuesta del paciente. formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
- Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico
101
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
Actividades Actividades
- Llevar a cabo la identiicación correcta del paciente, antes - Monitorizar las luctuaciones de la presión sanguínea.
de la ministración de medicamentos. - Monitorizar el aumento o disminución de la presión del
- Preparar y administrar los medicamentos de acuerdo con los pulso.
cinco correctos (hora, dosis, vía, paciente y medicamento) - Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio así como la
- Determinar los fármacos necesarios a administrar de acuer- presencia de esquemas respiratorios anormales Cheyne –
do con la prescripción médica y normatividad institucional Stokes, Kussmaul, Biot, ataxia, así como cianosis central y
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si periférica, llenado capilar.
fuera necesario. - Implementar los medios físicos y terapéuticos continuos
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación del pa- para control de la temperatura.
ciente. - Identiicar oportunamente las causas posibles de cambios en
- Observar si se producen efectos adversos durante la medica- los signos vitales.
ción o posterior a la medicación. - Coordinarse con el área médica para el cuidado y la terapéu-
- Implementar estrategias ante una reacción adversa por me- tica más conveniente para el paciente.
dicamentos. - Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
- Proporcionar información al paciente y familiar sobre el uso, del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
manejo y conservación de medicamentos en el hogar, si formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
fuera necesario. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
- Evaluar el conocimiento del paciente y/o familia sobre el
manejo de medicamentos en el hogar. Si procede.
- Conocer e informarse, si el paciente está utilizando medica-
ción alternativa basada en su cultura y los posibles efectos
que puedan tener sobre el uso de medicamentos.
- Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
102
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Dominio: 12 Clase: 1
Confort Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P) - Detectar datos locales o 1. Nunca Cada indicador ten-
Control del
Dolor Agudo sistémicos de: demostrado drá una puntuación
nivel de dolor
correspondiente a
* Dolor en el trayecto del
Factores relacionados (causas) (E) 2. Raramente la valoración inicial,
catéter.
demostrado basada en la escala
La presencia de catéter intravascu-
* Eritema. de medición que
lar, alteración de la integridad tisular, 3. A veces sirve para evaluar el
proceso infeccioso del sitio de inser- * Edema
demostrado resultado esperado.
ción entre otros. * Induración
El objeto de las
* Formación de línea y 4.
intervenciones es
vena palpable >2,5 cm. Frecuentemente mantener la pun-
Características definitorias demostrado
(signos y síntomas) * Drenaje purulento. tuación e idealmen-
te aumentarla.
Diaforesis, conducta expresiva, * Fiebre 5. Siempre
como: ojos apagados, expresión aba- - Grado de intensidad del demostrado Ambos puntajes
tida, movimientos ijos o escasos, dolor solo pueden ser
- Reconoce factores cau- determinados
gemidos, actitud defensiva, posturas
sales. en la atención
para evitar el dolor, expresión verbal individualizada a
de dolor, palidez, diaforesis, cambios - Reconoce síntomas aso-
ciados del dolor. la persona, fami-
en la frecuencia, respiratoria, cardia- - Estabilidad de la frecuen- lia o comunidad
ca y arterial, dilatación pupilar, tras- cia respiratoria, cardiaca expresada en los
torno del sueño entre otros. y presión arterial. registros clínicos
de enfermería.
5. Completamente
satisfecho.
103
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC):
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
Actividades Actividades
- Tomar en cuenta las características, localización, aparición, - Veriicar la prescripción médica, identiicar al paciente de
duración, frecuencia, calidad, intensidad y severidad así acuerdo a protocolo e implementar los cinco correctos en la
como los factores desencadenantes del dolor a través de ministración del medicamento.
métodos de valoración acorde a la normatividad institucio- - Ministrar la terapéutica médica dirigida al control del dolor.
nal y permitan determinar el manejo del dolor. - Monitorizar signos vitales antes y después de la administra-
- Explorar el conocimiento y las creencias e inluencias cultu- ción del o los analgésico y observan las respuestas humanas
rales del paciente sobre la respuesta al dolor. o la presencia de reacciones adversas al medicamento (s).
- Informar al paciente de los métodos las medidas farma- - Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la respuesta
cológicas y no farmacológicas seleccionadas a aplicar que al analgésico.
faciliten el alivio y control del dolor y corresponsabilizar al - Evaluar la eicacia del analgésico a intervalos regulares des-
familiar. pués de cada administración.
- Ministrar la terapéutica médica dirigida al control del dolor. - Corresponsabilizar a la familia para que colabore en el la
- Valorar el impacto de la experiencia del dolor sobre la cali- terapia de alivio del dolor.
dad de vida del paciente y familia como en el sueño, apetito, - Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el con-
humor, actividad, función cognitiva, relaciones sociales, etc. trol del dolor a intervalos especíicos o frecuentes.
- Monitorizar los signos vitales, saturación de oxigeno y gases - Coordinar con el área médica la valoración de los resultados
arteriales con la frecuencia que se requiera después de la de la analgesia y establecer la terapéutica más conveniente
medición inicial. para el alivio del dolor.
- Controlar los factores ambientales que pueden inluir en la
respuesta del paciente al dolor.
- Monitorizar la presencia de signos y síntomas de alteración
o pérdida de la conciencia, así como de choque.
- Enseñar al paciente los principios para control del dolor,
como: respiración profunda, cerrar los ojos, relajación, masa-
jes, aplicación de calor frío, acupresión, distracción, etc.
- Anotar la respuesta humana de la persona y los resultados
del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el
formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
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PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
Dominio: 12 Clase: 1
Confort Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mejorar el es- - Integridad cutánea del 1. Gravemente Cada indicador ten-
tado inmune. sitio de inserción. comprometido drá una puntuación
Protección inefectiva o ineicaz.
- Recuento de leucocitos. 2. correspondiente a
- Temperatura corporal. Sustancialmente la valoración inicial,
Factores relacionados (causas) comprometido basada en la escala
Periles hematológicos anormales: leuco- 3. de medición que
penia, trombocitopenia, anemia, coagula- Mejorar la in- - Hidratación, sensibilidad Moderadamente sirve para evaluar el
ción (disminución del hematocrito, de la tegridad tisu- y transpiración de la piel comprometido resultado esperado.
hemoglobina a 6mm3 y aumento de leuco- lar de piel y - Perfusión tisular. 4. Levemente
citos de 10000 a 30000 mm3), periodos El objeto de las
membranas. - Pigmentación anormal. comprometido
prolongados de terapia medicamentosa, intervenciones es
- Eritema 5. No
otros medicamentos: antineoplásicos, mantener la pun-
- Necrosis. comprometido
corticoesteoides, terapia inmunitaria, anti- tuación e idealmen-
- Induración.
coagulantes y trombolíticos, proceso in- te aumentarla.
feccioso en sitio de la inserción, bacterie- Ambos puntajes
mia, hipertermia, deiciencia inmunitaria, Normalizar la - Sangrado 1. Desviación solo pueden ser
edad extrema, mal nutrición entre otros. coagulación - Hematomas grave del rango determinados
sanguínea. - Equimosis normal. en la atención
Características definitorias - Formación de coágulo. 2. Desviación individualizada a
(signos y síntomas) - Hemoglobina. sustancial del la persona, fami-
Alteración de la coagulación, anorexia, - Hematocrito. rango normal. lia o comunidad
escalofríos, disnea, fatiga, diaforesis, debi- - Concentración de pla- 3. Desviación expresada en los
lidad generalizada, alteración neurosenso- quetas. moderada del registros clínicos
rial, deterioro de la cicatrización, desorien- - Tiempos de coagulación. rango normal. de enfermería.
tación, disnea, fatiga, escalofríos, prurito, 4. Desviación leve
agitación entre otros. del rango normal.
5. Desviación sin
del rango normal.
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DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA • COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
1. NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Deiniciones y Clasiicación. Edición 2009- 2011. Pág. 169. Ed. Elsevier.
2. Moorhead Sue. Et all. Clasiicación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ta Edición. 2009,pp 316,512,638,692. Ed. Elsevier-
Mosby.
3. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasiicación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ta Edición 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-
Mosby.
4. Proyecto de Norma Oicial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010.
5. Journal of Intravenous Nursing: Enfermería de Infusión Estándares Práctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000.
6. Ochoa RV., Arroyo CG., Lee GM, Jiménez SJ, Galindo BM, Hernández GG. y Cols. Recomendaciones especiicas para enfermería
sobre el proceso de terapia endovenosa. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 13, No. 1 – 2. México, Enero–Agosto
2005. Pág. 53 – 60.
7. Infecciones Relacionadas con Catéteres Intravasculares Dr. Mermell Leonard A. Clínica Infectuos Diseases 2011,52(2) 211- 212I
8. Infección por catéteres intravasculares. PDF 9:14 Pascual, Alvarado, Cercenado, Emily, Salovert; Miguel Elías García_ Sánchez
José, E iros, José María; Linares Joseina, Publicado en 9. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 29 (supl 4) 16:21 Vol. 29 Núm. Sup
4
10. Diagnóstico y tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Yeberes Juan Carlos y Capdevilab José Anto-
nio Servicio de Medicina Interna Intensiva. Hosp. De Mataró Barcelona España pág. 500-5008.
11. Samuel Ponce de León Rosales, José Luís Soto Hernández, Infecciones Intrahospitalarias, 1° Edición Mc Graw–Hill Interamericana.
106
PROTOCOLO PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE
PARTICIPANTES:
Elaboró:
Cáp.1/o.Enf: Maraiyak Lima Martínez.- Clínica de Especialidades de la Mujer SEDENA
E.G. Miriam Barreto Caudillo.- Hospital General Dr. Manuel Gea González S.S.
Enf. Maria Leonor Cruz Lugo.- Hospital de la Mujer S.S.
L. Enf. Rosa Yolanda Mendoza Zavala.- Dirección General de Servicios Médicos, México, D.F.
Tte. L. Enf. y Ped. Nancy Araceli Vaquera Rangel.- Hospital Central Militar, México, D.F.
E.E. Hilda Araceli Méndez Romero, Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud, México, D.F.
L.E.O. Laura Guevara Gómez.- Hospital Juárez de México.
L.E.O. Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
E.E.C. Raúl Arbizó Hipólito.- Hospital General de México.
Mtra. Patricia Adriana Cárdenas Sánchez.- Hospital Infantil de México Federico Gómez.
L.E.O. Elizabeth Arredondo Garcia.- Hospital Central PEMEX.
E.E. Monica Georgina Galindo Madrid.- Hospital Pediátrico Peralvillo.
L.E.O. María Elia Gonzalez Ortiz.- Hospital Materno Infantil Inguaran.
Enf. Franco del Villar Viridiana.- Hospital Juárez de México.
Enf. Magallanes Olvera Leonor.- CNMAIC gerontológica “Arturo Mundet”.
E.A.P.S. Sánchez Silva Floriberta.- SSGDF “Hospital General Milpa Alta”.
LEO. Ana Belém López Morales.- Hospital de Traumatología “Magdalena de las Salinas IMSS”.
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Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente
Se termino de imprimir en la ciudad de México durante el mes de marzo del año 2011,
su tiraje consta de 5 000 ejemplares en papel couche de 90 gramos.