FARMACODERMIAS

Reacción adversa a drogas -- Efecto nocivo no buscado o no deseado, resultante de la administración de una droga
con fines de diagnóstico, profilaxis, tratamiento, o para modificar una función fisiológica

Farmacodermia -- Reacción adversa que se expresa en piel, mucosas o faneras

Epidemiología
- Reacción adversa a drogas:
- 6-20% de pacientes internados.
- 3-8% ingresos hospitalarios x guardia.
- 1 cada 40-50 consultas ambulatorias.
- Farmacodermias -- 3-4% en px internados:
- > frecuencia:
- Mujeres.
- Ambos extremos de la vida (ancianos y neonatos).
- Polimedicados.
- Ciertas enfermedades -- Infecciones, SIDA (Alta incidencia), Sjogren, LES.

Clasificación
- Mecanismo:
○ No inmunológico (85%-90%).
○ Inmunológico (“alergia” a drogas) (10-15%)
- Reacciones:
○ Tipo A: predecibles.
- Dosis dependiente.
- Parte del mecanismo de acción de la droga
○ Tipo B: impredecibles
- Dosis independiente.
- No forma parte del espectro de acción de la droga.
- Menos frecuente.
- Predisposición genética.
○ Tipo C -- Tratamientos prolongados.
○ Tipo D -- Tardías. Luego de haber utilizado la droga → carcinogénesis y teratogénesis. Ca espinocelular
> frecuente en inmunosuprimido.
○ Tipo E -- Por final del tto. Ej: efecto rebote por uso de corticoides.
○ Tipo F -- Por agentes ajenos al ppio activo.

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 Tipo A -- Predecible Tipo B -- Impredecible

- Predecibles - 85-90% - 10-15% - Impredecibles

- Efecto propio del fármaco - No corresponden a efectos del fármaco
- No inmunológicas - Independientes de la dosis - Susceptibilidad
- Dosis dependiente Incluyen:
Ejemplos - Idiosincrasía (ej: enzimopatías) -- Déficit enzimático con falla en la
- Sobredosis metabolización de la droga o uno de sus metabolitos.
- Efecto colateral o adverso ○ Aplasia medular por dipirona
- Toxicidad facultativa ○ Anemia hemolítica por Dapsona (más frecuente en gente con déficit
- Alteraciones metabólicas de G6F deshidrogenasa).
- Interacciones farmacológicas - Intolerancia -- Respuesta exagerada a dosis habituales de la droga.
- Exacerbación enfermedades - Reacciones de Hipersensibilidad
pre-existentes ○ Inmunológicamente mediadas -- Alergias a drogas verdaderas.
○ No inmunológicamente mediadas -- Pseudoalergia. No hay reacción
específica contra el medicamento sino que la droga genera rta
inflamatoria. Ej AINE. Generalmente dan urticaria.

Reacción de hipersensibilidad a las drogas -- Incluyen reacciones alérgicas, farmacológicas exageradas y

pseudoalérgicas que resultan de una respuesta inmunológica o inflamatoria realzada.

No No alérgicas o Activación no inmunológica de mastocitos (opiáceos, vancomicina, medios de

inmunomediadas pseudoalérgicas contraste, etc)

Hipersensibilidad inmediata IgE dependiente

Tipo I
Ej: Urticaria, angioedema, anafilaxia

Tardía mediada por Acs

Inmunológicamente Alergia a drogas Tipo II
Ej: Pénfigo y penfigoide x drogas (> frecuente es el pénfigo foliáceo)
mediadas
Tardía mediada por inmunocomplejos
Ej:
- Enfermedad del suero
Tipo III - Vasculitis → Púrpura palpable especialmente en los MMII,
desarrollo de úlceras, gangrena, nódulos eritematoso
(cuando se compromete el tejido. celular subcutáneo),
doloroso (manifestación de la panarteritis nodosa)

Tipo IV Tardía mediada por células T

Ej: Exantemas, erupción fija, reacciones liquenoides, SSJ, NET

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Reacciones de hipersensibilidad según el tiempo de
aparición de síntomas:
- Reacciones inmediatas -- En las primeras horas
iniciar el tto → importante porque estas reacciones
tienen alta mortalidad ej por angioedema.
- Reacciones tardías -- A los 7 días de recibir el
medicamento.

FARMACODERMIAS

Más frecuentes – grandes imitadoras:

○ Exantemas (80-95% de las reacciones).
○ Urticaria / angioedema / anafilaxia
○ Fototóxicas/fotoalérgicas.
○ Erupción fija por drogas
○ Vasculitis
○ Eritrodermias
○ SSJ/NET
○ DRESS.
○ Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA)
○ Otros -- Reacciones liquenoides, acneiformes, pitiriasis rosada-like, lupus like, pénfigo, penfigoide, IgA lineal

Etiología
- Agentes antimicrobianos. Ej: β-lactámicos, sulfas, tetraciclinas. Los más frecuentes.
- Anti-inflamatorios no esteroides
- Drogas depresoras del SNC -- Ej: anticonvul aromáticos (lamotrigina, carbamazepina), antidepresivos,
neurolépticos

Sospecha diagnóstica -- Ante un pte hay que hacer una valoración de probabilidad.
- ¿Es una reacción por drogas?
- ¿Mecanismo participante?
- ¿Droga responsable?

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Criterios de imputabilidad:
- Experiencia previa → define con qué frecuencia se observan los EA.
- Etiologías alternativas. Ej: virus bacterias otros tóxicos, agentes físicos
- Sucesión temporal de los eventos
○ La mayoría de las reacciones se producen dentro de las primeras semanas.
○ Suele aparecer dentro de los 1eros cuatro días.
○ Siempre se habla de la primera exposición, cuando no tiene antecedentes de alergia.
- Niveles de droga -- Algunas son dosis dep y otras no.
○ Las mayoría de reacciones alérgicas son no dosis dependientes hasta ahi nomas.
○ Porque se vio que cuando uso más de 100-1000 mg (ej. Lamotrigina y Allopurinol) por día tengo más
posibilidad de generar una reacción a diferencia de cuando uso 10 mg o menos muy raro que
produzcan reacciones.
○ Dosis plena inicial → Más frecuencia que produzca reacción. Por eso es mejor admin dosis crecientes
para evitarla
- Respuesta a la suspensión → Ej: tengo un pte con una reacción adversa, supongo que es una farmacodermia
(fiebre, diarrea, dolor abdominal) tomo un ibuprofeno y aparece con un exantema a los dos, tres días. Se lo
suspende y se va a los días o a la semana. Puede interpretar que la reacción adversa fue producto de
ibuprofeno si bien no lo puedo confirmar.
- Desafío -- Respuesta a la re-administración. NO se hace en la práctica porque tiene implicancias medico legales
(puede hacer una reacción más severa en la segunda, estoy produciendo una patología). Lo hago solo cuando
la droga es imprescindible para el paciente y siempre que no tenga antecedentes de reacciones graves como
SSJ o NET.

Diagnóstico:
- Anamnesis
- Antecedentes generales
- Antecedente de reacción a drogas (sistémicas y tópicas)
- Signos y síntomas asociados
- ¿Qué drogas recibe? ¿Desde cuándo? ¿Interacciones?
- Histopatología
- Generalmente confirma el tipo de reacción, pero no determina su etiología.
- Eosinófilos: sugiere alergia
- HP diagnóstica – Ej: pigmentación por metales pesados
- Pruebas Diagnósticas:
- In vivo
- In vitro
- Prueba de suspensión
- Desafío
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 In vivo In vitro

- Prick test (alergia a la penicilina). - IgE específica de droga

- Intradermoreacción - Prueba de degranulación de basófilos
- Pruebas de parches - Prueba de liberación de histamina
- Prueba de toxicidad linfocitaria
- Otras

ANTE DERMATOSIS DE CLÍNICA Y EVOLUCIÓN ATÍPICA DESCARTAR FARMACODERMIAS!

Tratamiento
- Interrogar antecedente de alergia a drogas
- Suspensión del agente etiológico
- Pacientes polimedicados -- Susp. toda droga no imprescindible
- Reacciones leves:
- Emolientes
- Corticoides tópicos
- Anti H1
- Reacciones severas -- Según reacción es una lesión macular vascular eritematosa caracterizada
x ser generalizada con diferentes grados de confluencia

EXANTEMAS

Erupción aguda de múltiples máculas y/o pápulas pequeñas, eritematosas, redondas a ovaladas, de distribución
generalizada, con diferentes grados de confluencia

Un exantema no es una enfermedad, sino la descripción de un cuadro clínico

Morbiliforme Escarlatiniforme Roseoliforme

Máculas eritematosas Máculas eritematosas Máculas eritematosas redondas u ovaladas de diferentes

confluyentes (mal confluentes que no dejan tamaños
delimitadas) que dejan áreas de piel sana Clara delimitación, no son confluyentes
áreas de piel sana Áspero al tacto (son Color rojo atenuado
Es la más frecuente micropápulas) Localización limitada o regional (tronco).
Color rojo rutilante
Causas
Causas
- Roseola sifilitica -- (NO es contagioso porque aparece
- Sarampión Causa -- Escarlatina
de forma inicial del sífilis secundario)
- Rubeola
- Fiebre tifoidea (noreste del país)
- Farmacodermias

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Escarlatina
- Pasa la mano → parece una lija
- ¿Qué otros síntomas acompañan al pte? Empieza con odinofagia y desarrolla fiebre alta >38/39 con lengua en
frambuesa, edema en manos tardío, exantema, petequias en paladar y axilas.

Sarampión
- Ejemplo típico de exantema morbiliforme.
- Es una de las enfermedades virales más contagiosas que hay.
- Arranca con fiebre y catarro, odinofagia, manchitas blancas en la mucosa yugal (koplik).
- El exantema arranca en al cara, al segundo día tronco y al tercero miembros → Diferencia con exantema
morbiliforme por drogas que arranca en el tronco y después se va para afuera.

Exantema por drogas

- RHD + frecuente (> 80%) reacc de hs a las drogas
- 0,1-5% usuarios de 1ra vez
- Inicio -- 4-21 días
- Gral -- Eritema máculo-papular
- Simétrico
- Tronco → Extremidades
- Máximo dentro de las 48 hs, pico a los 2-3 días
- Tiende respetar cara/áreas presión
- Prurito grado variable
- Puede:
○ Fiebre < 38,5° rara
○ Puede afectar las mucosas, pero en forma leve (enantema bucal sin ampollas ni lesiones).
○ Palmas y plantas (raro)
- Muchos ceden con descamación y a veces hiperpigmentación.

Se diagnostican esencialmente por exclusión

Pueden surgir unos días después de que se haya interrumpido la ingesta
Pueden ser los primeros hallazgos de presentación de erupciones más graves (por ejemplo, DRESS, SJS / TEN), que
generalmente se hacen evidentes dentro de las 48 horas (ver señales de peligro)

Manejo
- Suspender medicación
- Antihistamínicos para prurito
- Emolientes
- Corticoides tópicos. Solo en cuadros severos y descartando cuadros infecciosos le podria dar 1mg de
prednisona por día pero no se usa
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Diagnósticos diferenciales:
- Escarlatina
- Sarampión
- Rubeola
- Eritema infeccioso
- Mononucleosis infecciosa - aparición de exantema tras aplicación de amoxi/ampi en mono por EBV.
- Enfermedad de Kawasaki

ERUPCIÓN FIJA POR DROGAS

Generalidades
- Sensibilización previa.
- Aparecen una o pocas máculas-placas eritemato violáceas horas o días después de tomar el fármaco.
- Ardor y quemazón
- Lesiones erimatogrisaseas, bien definidas de 3 cm que se infiltran
y dan sensación de dolor local -fq prurito. Rara vez puede generar
ampolla. Si suspendo → deja mácula hiperpigmentada.
- Lugares -- Cara, periorificial, sacro, manos, pies, miembros y
genitales.
○ Según la droga tiene una localización más típica ej sulfas
hacen erosiones en zona genital.
- Se dice que es una lesión fija porque al suspender el fármaco mejora, pero cuando lo vuelve a tomar vuelve y
en los mismos lugares. Linfocitos T memoria que ante el antígeno devuelta generan una rta rápida. Pueden
además, aparecer lesiones nuevas.
- Forma fija generalizada → Puede dar lesiones casi extendidas a > 50% de la superficie corporal -- Dx diferencial
con SSJ.

Biopsia:
- Fase aguda -- Vacuolización de las células basales de la epidermis, necrosis de queratinocitos aislados e
inflamación con mononucleares perivascular.
- Fase crónica -- La melanina cae en la dermis por la necrosis de la epidermis y la obtienen los macrofagos →
melanofagos dérmicos. Responsables de la pigmentación residual.

Tratamiento
- Evitar la droga
- Corticoides tópicos (betametasona, mometasona, clobetasol en casos más severos)
- Potencia baja -- Micro cortisona hidrocortisona al 1% para dermatosis leves
- Potencia alta -- ¡Clobetasol! el más potente.
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 - Después de las 4 semanas generan atrofia cutánea.
- Se usan para lesiones cortico resistentes.
- Se va bajando la potencia de a poco.
- Clobetasol > 20 g día→ ojo genera absorción del GC e inhibición del eje.
- Emolientes. La pigmentación residual tarda meses o años en irse.

ERITEMA POLIMORFO/MULTIFORME

Generalidades
- Hipersensibilidad aguda cutánea (o cutáneo mucosa) que puede llegar a tener compromiso sistémico.
- Afección cutánea y de mucosas (mayor).
- Se caracteriza por → Lesiones en escarapela o blanco de tiro.
○ Pápula o ampolla central, con una mácula eritematosa leve alrededor y otra más oscura por fuera.
○ Comienza como una pápula infiltrada eritemato-purpúrica que termina
dando 3 áreas.
- Pápula eritematosa purpúrica central.
- Halo eritematoso por fuera
- Halo eritematoso más oscuro en la periferia
○ En el centro -- Puede llegar a tener una vesícula o una necrosis con una
costra y formar en vez de una pápula una costra central. lesiones papulares/
costrosas/ampollares
Clasificaciones -- Antes el espectro de reacción del EP va desde lo simple a lo complejo. centrales rodeadas x una
reigón maculoeritematosa
1. EP menor. 3. SSJ.
leve alrededor y más
2. EP mayor. 4. NET → más severo oscura en la periferia = en
escarapela o blanco de tiro
Hace 30 años se decía que iba de EP menor al EP
mayor pasando por SSJ y llegando al NET (Síndrome
de Layl). Ahora se separa EP de SSJ y NET. En algunos
casos, pueden tener superposición y complicar el dx.

Espectro de EP menor y mayor

- Escarapela típica -- Lesiones circulares bien
definidas con 3 zonas distintivas de diferente
color, con una ampolla o costra en la zona
central.
- Escarapela atipica -- Son lesiones circulares palpables, pobremente definidas
con 2 zonas de diferente coloración.

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 Eritema polimorfo menor Eritema polimorfo mayor

Escarapela típica con tres áreas Escarapela típica y atípica. Más numerosas
Lesiones
Raro que causen ampollas Ampollas y erosiones

Acral (distal de los miembros, genital, dorso manos Acral, Tronco y antebrazo
Distribución pies y de ahí de afuera hacia dentro) Afecta 2 o más mucosas: ojo, labio inferior
Simétrica.
NO afecta mucosas

Extensión Menos del 10% de la superficie corporal

Comp general No Si – va desde leve a importante: febrícula y

artralgias pero son cuadros moderadas

Histopatología Patrón inflamatorio mononuclear dérmico. Necrosis de queratinocito. Relativo

Etiología Herpes simple (70-80%) mycoplasma, drogas, otros

Autorresolutivo 2-3 semanas

Evolución Dep del si hay herpes recurrente.
Pronóstico favorable

Clínica
- Compromiso de mucosas: labio inferior. Dx diferencial con pénfigo vulgar.
- Compromiso genital: mucosa vulvar.

Biopsia
- Inflamación en la dermis pero para definir cualquier lesión del EP hay cierta necrosis de los queratinocitos de la
epidermis.
- Se observa una disqueratosis apoptosis de queratinocitos. Reacción de linfocitos contra la capa basal de
queratinocitos. En el SSJ y NET hay necrosis de toda la epidermis.
- Vacuolización basal, necrosis de queratinocitos y infiltrado mononuclear en la dermis. No hay tantos
melanofogos.

Tratamiento -- En la mayoría de los casos no es necesario porque se autolimita

- Si tiene recurrencia del herpes simple, el 50% de las infecciones por herpes se van a acompañar por eritema
polimorfo.
- Profilaxis con aciclovir (400 mg/2 veces día).
- Después se ve si se puede bajar la dosis para mantenerlo libre de brotes.
- Corticoides tópicos + emolientes
- EM MAYOR → Dosis de metilprednisolona 0.5 o 1 mg día.

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 SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON Y SÍNDROME DE LYELL (NET)

SSJ NET

Lesiones Escarapelas atípicas. (inespecíficas, un par de anillos) Escarapelas atípicas.

Máculas eritemato purpúricas. Máculas eritemato purpúricas.
Parches eritemato purpuricos. Ampollas y denudación
Ampollas y erosiones que confluyen y dan áreas de piel
denudada.

Nikolsky +, más del 90% compromete mucosas

Distribución Centrípeta (de adentro hacia afuera). Centrípeta. Generalizada. Afecta

Afecta mucosas (2 o más) mucosas
Se inicia en tronco y luego a miembros.
Cabeza cuello y tronco y después hacia afuera

Extensión Menos del 10% de la SCT Más del 30% de la SCT

Comp general Si mortalidad del 5% Mortalidad del 30%

Órganos internos Renal, respiratorio (DISTRÉS ) gastrointestinal (diarrea a hemorragia digestiva), cardiovascular, hígado

Histopatología Necrosis epidérmica masiva e inflamación dérmica

Etiología Drogas (2-4 sem), Infecciones (mycoplasma pneumoniae), colagenopatías, vacunas, contraste

Evolución Autorresolutivo, Recurren

Drogas
- Latencia: 5-28 d
- Sensibilizado: < latencia

Drogas fuertemente asociadas -- Alopurinol, lamotrigina, carbamazepina

Dx diferenciales
- EM → Tiene escarapelas típicas acrales. Para diferenciarlo del SSJ. eL SSJ no tiene escarapelas y no es acral!
- Gran quemado.

El porcentaje de afectación y despegamiento de la piel (ampolla, despegamiento etc) tiene valor pronóstico.

Representan un espectro de enfermedad; se categorizan según la extensión del despegamiento epidérmico:

- SSJ <10 % de SCT → Mucho eritema, pero pocas erosiones.
- Síndrome superposición SSJ/NET 10 a 30 %
- NET >30 %. → muchos eritemas y muchas más erosiones.
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Mortalidad:
- SSJ ≤ 5 %
- NET 25 a 35 %.

Síndrome de Superposición:
- Superposición clínica entre ambos síndromes
- Extensión del 10-30% de la SCT
- Mortalidad del 5-15% - por infecciones cutáneas y respiratorias
y por falla multiorgánica

Histopatología -- Gran necrosis de queratinocitos piel denudada, pérdida de función de barrera y fx de piel.

Criterios clínicos→ SCORTEN (se usan en los dos SSJ Y NET)

Mortalidad:
1. Edad >40 .
- 0-1: 3%
2. Malignidad asociada.
- 2: 12%
3. Taquicardia -- FC>120.
- 3: 35%
4. Desprendimiento epidérmico mayor al 10%.
- 4: 50%
5. Uremia >60 mg/dl
- 5-7: 90%
6. Glucemia >252 mg/dl.
7. Bicarbonato <20 mEq/l.

Se hace al día de ingreso y al día . La evolución de este score tiene valor pronóstico. Lo hago porque puede evolucionar
de SSJ al NET y tiene peor pronóstico.

Tratamiento:
- Manejo multidisciplinario.
- ¡Suspender la droga!
○ 90% son por drogas que se iniciaron en las últimas 4 semanas
○ Cuanto más temprano la suspendo → mejor es el pronóstico.
- Identificar y descontinuar medicamentos/drogas potencialmente ofensivas.
- Derivación inmediata a unidad de cuidados intensivas (si SCORTEN ≥ 2)
- Ubicar al pte en una sala aislada con cuidado de barrera y colchón de agua o aire
- Manejo de soporte → SE ELIGE TTO SOSTÉN
○ Equilibrio hidroelectrolítico: compensar las pérdidas cutáneas
○ Cuidados de piel y mucosas
○ Vendajes húmedos con antibióticos.
○ Soporte nutricional

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 ○ Controles oculares.
○ Manejo de temperatura -- Humedad a 30-32% por alteración de la termorregulación
○ Control del dolor -- Paracetamol o opiáceos.
○ Monitoreo y tto de infecciones cuando aparezca un foco infeccioso→ cultivo de tejido por gramo.
○ Cantidad de gérmenes por gramo.
○ ICs: dermatología, oftalmología, cirugía plástica, urología, ginecología, otros.
- Tto sistémico adyuvante (dentro de las 24-48 hs de ingreso) -- En la práctica los estudios no demostraron
grandes cambios, se hacen ttos cortos que tengo que frenar la inflamación y necrosis de disquerantinositos.
Cuanto antes lo arrancó mejor.
○ Ciclosporina: una semana.
○ Corticoides sistémicos -- Discutidos, se usan a dosis altas 1 semana y después tappering. Dosis alta la
primera semana.
○ IVIG -- Gamaglobulina hiperinmune: hoy está dejada en cuadros de adultos, en niños se usa.
○ Otros -- Plasmaféresis, ciclofosfamida, tacrolimus

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD – DRESS -- Reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos

- Latencia 2-8 semanas
- Pte que dentro de las primeras semanas de recibir la droga genera
○ Fiebre alta
○ Rash
○ Poliadenopatías
○ Compromiso órganos internos:
- Hepatitis -- Si no suspendo la droga 10% de
mortalidad por hepatitis fulminante.
- Nefritis,neumonitis
- Linfocitosis,eosinofilia
- Lesión -- Erupción morbiliforme, edema y erite en párpados y cara
- Diagnóstico diferencial -- Mononucleosis infecciosa!
- Causas -- Anticonvulsivantes aromáticos (fenobarbital, DFH), lamotrigina, Sulfas, dapsona, tetraciclinas,
alopurinol.
- Suspender la droga

OTRAS FARMACODERMIAS:
- Fotosensibilidad
- Reacción liquenoide: dx diferencial con liquen plano
- Reacción acneiforme: corticoides. Reacción en cara, tronco superior.
- Pigmentación por minociclinas.
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 ¿CÓMO SE CALCULA LA SUPERFICIE CORPORAL?
- Palma del pte incluyendo superficie palmar abarca 1% de la superficie
corporal y se extrapola al resto del cuerpo.
- Si es muy extendida → regla de 9. cada parte del cuerpo es múltiplo.
de 9
- Cara, tronco, MMSS -- 9
- MMMI -- Los dos 18

Pensar en una Reacción Seria Ant -- SSJ o NET → requiere internación y cuidados intensos
- Fiebre alta
- Dolor y ardor
- Ampollas y erosiones en boca y piel

Características sugestivas de una reacción grave:

- Erosiones mucosas y ampollas→ signo de alerta de SSJ
- Signo Nikolsky: Se frota la piel y se desprende la epidermis
- Eritema confluente /eritrodermia /edema facial
- Angioedema y edema de la lengua: urticaria.
- Púrpura palpable : Signo de vasculitis
- Exantema + prurito + dolor/quema/arde → necrosis epidérmica. Pensar en SSJ O NET.
- Linfadenopatías.
- Fiebre alta, disnea o hipotensión

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