COMPARACIÓN DE LAS PRINCIPALES

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

Trabajo realizado por: Antonio Fernández López

Curso: 1º IDMN 23/24
Módulo: Fundamentos físicos y equipos
Profesora: Celia Jiménez Sánchez
Índice:

Introducción ..... .. .............. ... .. .... ... ............ .. ............................ .. ... .. ...................
............3
Radiografía…………………………………………………………………………………...4
Ecografía....................................................………………………………………………...
12
TC……………………………………………………………………………………………18
RM………………………………………………………………………………………..….23
Caso Clínico 1... .................................................. ........ ..................
……………………… 31
Caso Clínico 2………………………………………………………………………………
35
Caso Clínico 3………………………………………………………………………………
37
Uso de la ecografía en España …………………………………………………………
40
Referencias
bibliográficas ................................... ... ... ............ ........ ................................ 43
Introducción:

Las técnicas de diagnóstico por imagen son fundamentales en la medicina moderna,

ya que permiten visualizar el interior del cuerpo humano sin necesidad de cirugía.
Estas técnicas utilizan diferentes formas de energía para crear imágenes de los
órganos y tejidos, lo que ayuda a los médicos a diagnosticar, monitorear y tratar
diversas condiciones médicas.

En el campo de la radiología, existen diversas técnicas de imagen que se utilizan

para diagnosticar y tratar enfermedades. Cada una de estas técnicas, como la
Resonancia Magnética (RM), la Tomografía Computarizada (TC), la radiografía y la
ecografía, tiene sus propias ventajas y desventajas, y su aplicación depende del tipo
de información clínica que se requiera.

La elección de la técnica radiológica adecuada dependerá del diagnóstico

específico, la parte del cuerpo a examinar, y las condiciones del paciente. Por
ejemplo, para un diagnóstico detallado de tejidos blandos, la RM es insuperable,
mientras que para una rápida evaluación de una posible fractura, una radiografía
puede ser suficiente. La TC es invaluable en el diagnóstico de emergencias y la
ecografía es la técnica de elección para el seguimiento fetal y la evaluación de
órganos abdominales.

RM de Cráneo TC de Cráneo
 RX de cráneo Ecografía de cráneo
neonatal
RADIOGRAFÍA:

La radiografía es una técnica de diagnóstico por imagen que utiliza rayos X para
visualizar estructuras internas del cuerpo, especialmente los huesos. Los rayos X
son una forma de radiación electromagnética que, al pasar a través del cuerpo, son
absorbidos en diferentes grados dependiendo de la densidad del material. Los
materiales densos, como los huesos, aparecen blancos en las imágenes
radiográficas, mientras que los tejidos menos densos se muestran en tonos de gris y
el aire en negro.

Principios físicos y de funcionamiento de la radiografía:

El principio físico de la radiografía se basa en la absorción diferencial de los rayos X

por los distintos tejidos del cuerpo. Cuando los rayos X pasan a través del cuerpo,
parte de la radiación es absorbida y otra parte atraviesa los tejidos. Esta absorción
varía según la densidad y la composición atómica del tejido, lo que resulta en
diferentes grados de exposición en la película radiográfica o el sensor digital.

Los rayos X se generan en un tubo de rayos X, donde los electrones son acelerados
y colisionan con un ánodo, generalmente de tungsteno. Esta colisión produce rayos
X que luego se dirigen hacia el área del cuerpo a examinar. La imagen se forma
debido a la absorción diferencial de estos rayos, creando una representación visual
de las estructuras internas.
 Figura: Tubo de Rayos X

PRODUCCIÓN DE RAYOS X :INTERACCIÓN ENTRE LOS ELECTRONES Y EL

BLANCO

Los electrones acelerados que se dirigen desde el cátodo al ánodo transfieren su

energía cinética a los átomos metálicos del blanco al chocar con ellos, pudiendo
interaccionar con electrones corticales e incluso con el núcleo atómico o sus
proximidades, siendo esta última colisión menos frecuente.

Como consecuencia de estas interacciones se produce una transformación

energética, de manera que la energía cinética de los electrones se convierte en su
mayoría (99 %) en energía térmica, mientras que una pequeña parte (1 %) pasa a
energía electromagnética en forma de rayos X:

● Energía térmica. se origina cuando los electrones colisionan sobre

electrones de las capas externas de los átomos de wolframio del blanco
provocando una excitación, ya que no transfieren energía suficiente para
ionizarlos: estos electrones pasan a un nivel energético superior pero vuelven
inmediatamente a su estado normal de energía mediante la emisión de
radiación IR o calor.

● Energía electromagnética: radiación X. Esta energía puede producirse

mediante dos mecanismos, que darán lugar a dos tipos de radiación:
Radiación característica y Radiación de frenado
A. RADIACIÓN CARACTERÍSTICA

La radiación característica se produce cuando un electrón proyectil interacciona con

un electrón de las capas internas de un átomo del blanco ocasionando su salida del
mismo, es decir, se produce una ionización. El átomo queda con un hueco
electrónico y éste se llena mediante la caída de un electrón de las capas exteriores,
con la consiguiente emisión de un fotón de radiación X. Esta radiación se denomina
radiación característica.

Veamos cómo se producen los rayos X característicos en el caso del wolframio:

Cuando un electrón proyectil ioniza al átomo de wolframio arrancando un electrón
de la capa K se crea un hueco electrónico temporal en esa capa. Este estado es
antinatural para el átomo del blanco y se corrige mediante la caída de electrones de
cualquiera de las capas más externas al hueco de la capa K, proceso que va
acompañado de la emisión de rayos X. El rayo X originado tiene una energía igual a
la diferencia de las energías de enlace de los correspondientes electrones orbitales,
pudiendo calcularse con facilidad.

Cuando un electrón de la capa K del wolframio es arrancado por un electrón

proyectil su posición puede ser ocupada por electrones de cualquiera de las capas
más externas: L, M, N, O y P. Las radiaciones características producidas se
denominan rayos X K, ya que son el resultado de transiciones electrónicas hacia la
capa K.

De igual modo pueden producirse rayos X característicos mediante la eliminación de

electrones de otras capas distintas de la K. Así, si un electrón proyectil arranca un
electrón de la capa L la vacante generada puede ser ocupada por un electrón de
cualquiera de las capas más externas: M, N, O y P.

Los rayos X resultantes de las transiciones electrónicas hacia la capa L se

denominan rayos X L y tienen mucha menos energía que los rayos X K, ya que la
energía de enlace de los electrones de la capa L es mucho menor que la de los
electrones de la capa K. En un blanco de wolframio además pueden producirse
rayos X M, rayos X N e incluso rayos X O.

Aunque es posible producir muchos tipos de rayos X característicos, éstos tienen

energías específicas, que serán iguales a las diferencias de las energías de enlace
de los electrones para las diversas transiciones electrónicas.

Excepto los rayos X K, todos los rayos X característicos tienen energías muy bajas
(los electrones de la capa más interna, K, están fuertemente unidos al núcleo y esta
energía de ligadura es superior en los átomos más complejos, como es el caso del
wolframio, que tiene 74 electrones orbitales). Para la obtención de imágenes de
valor diagnóstico sólo resultan útiles los rayos X característicos de tipo K, que tienen
una energía eficaz de 69 KeV. Los rayos X L tienen una energía eficaz de 12 KeV y
apenas penetrarían unos cm en un tejido blando y, por lo tanto, no son útiles en
diagnóstico, al igual que otros rayos X característicos de baja energía.
 Figura: Radiación Característica

B. RADIACIÓN DE FRENADO

Un electrón puede aproximarse lo suficiente al núcleo como para notar la influencia

de su campo eléctrico. Debido a que el electrón tiene carga negativa y el núcleo,
positiva, existe entre ellos una fuerza electrostática de atracción muy intensa debido
a que el número de protones es muy alto (Z = 74) y la distancia entre el núcleo y el
electrón proyectil es muy pequeña. Al pasar cerca del núcleo, el electrón proyectil es
frenado con una gran fuerza y desvía su trayectoria, quedando con una energía
cinética menor y en una dirección distinta. Esta pérdida de energía cinética conlleva
la emisión de un fotón de rayos X. Este tipo de rayos X se llaman radiación de
frenado (es una consecuencia de la ralentización brusca o frenado de un electrón
por el núcleo del átomo del blanco).

Un electrón proyectil puede perder cualquier cantidad de su energía cinética en una

interacción con el núcleo de un átomo del blanco y los rayos X de frenado asociados
con esta pérdida pueden tener los valores de energía correspondientes. Por
ejemplo, un electrón con una energía cinética de 70 KeV puede perder toda, nada o
cualquier energía intermedia en una interacción de frenado y, por tanto, los rayos X
producidos pueden tener una energía de hasta 70 KeV. Esto es diferente a la
producción de rayos X característicos, los cuales tienen energías específicas. Los
rayos X de frenado de baja energía se originan cuando el electrón proyectil apenas
recibe influencia del núcleo, mientras que cuando el electrón proyectil pierde casi
toda su energía cinética la radiación X

producida va a tener una energía máxima. Entre los extremos anteriores se van a
producir rayos X de frenado de energía intermedia, que se dan más frecuentemente.

En general, es difícil obtener fotones con una energía máxima porque esto significa
que toda la energía cinética del electrón proyectil ha pasado al fotón, y esto
solamente podría ocurrir cuando un electrón sufre un choque con el núcleo,
fenómeno que ocurre raramente. Por ello, los rayos X de frenado de energía
próxima a la máxima van a ser muy pocos.
Es posible producir rayos X de frenado con electrones proyectil de cualquier
energía; sin embargo, los rayos X característicos K van a requerir una energía
aproximada de 70 KeV, debido a la energía de enlace de la capa K del wolframio. A
65 KV (65 KeV), por ejemplo, no se producen rayos X característicos útiles y, por
tanto, el haz de rayos X es todo de frenado. A 100 KV (100 KeV) aproximadamente
el 15 % del haz de rayos X es característico y el resto es de frenado. Es decir, en su
mayoría los rayos X de interés diagnóstico se originan como producto de la
radiación de frenado.

Figura: Radiación de Frenado

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

Las densidades radiológicas son el resultado de la interacción entre los rayos X y

los tejidos del cuerpo humano. Representan el grado de ennegrecimiento de una
película radiográfica debido a su exposición a los rayos X. Cuanto mayor es la
cantidad de rayos X que llega a esta, mayor será el grado de ennegrecimiento.

Se pueden identificar cinco niveles de densidad radiológica en una radiografía:

 ● Aire: Es el elemento que atraviesa con mayor facilidad los rayos X, por lo que
la placa radiográfica mostrará el tono más oscuro de la imagen.

● Calcio: Se muestra de color blanco. Es el caso de los huesos y las

calcificaciones.

● Grasa: Se muestra de color claro. Es el caso de los tejidos grasos.

● Tejidos blandos: Se muestra de color oscuro. Es el caso de los tejidos

blandos del cuerpo, como los músculos y los órganos.

● Metal: Es el nivel de mayor intensidad. Aparece de color blanco puro en la

imagen tomada. Está presente en prótesis, implantes dentales o marcapasos,
por ejemplo.

Importancia: Las densidades radiológicas son fundamentales en la interpretación

de las radiografías, ya que permiten identificar diferentes estructuras y patologías en
el cuerpo humano. La comprensión de las densidades radiológicas es esencial para
los profesionales de la medicina y la radiología.

Figura: Densidades Radiológicas

Ventajas:

● Rapidez: Es una prueba rápida e indolora.

● Disponibilidad: Ampliamente disponible y fácil de realizar.
● Coste: Generalmente menos costosa que otras técnicas de imagen como la
resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC).
Desventajas:

● Radiación: Exposición a la radiación ionizante, que puede ser un riesgo para

la salud.
● Menor detalle: En comparación con la RM o la TC, las radiografías pueden
proporcionar menos detalles, especialmente en tejidos blandos.
● Visión bidimensional: Ofrece una imagen en dos dimensiones, lo que
puede limitar la visualización de algunas estructuras.

Comparada con otras técnicas de diagnóstico por imagen, la radiografía es menos

detallada que la RM y la TC, pero es más rápida y accesible, lo que la hace útil para
diagnósticos iniciales y seguimiento de ciertas condiciones médicas.

Figura 1: RX PA de tórax
Figura 2: RX lateral de cráneo

Figura 3: Radiografía de mano

ECOGRAFÍA:

La ecografía es una técnica de exploración que permite ver imágenes del interior del
cuerpo por medio de ultrasonidos. Estos cuando inciden sobre los diferentes tejidos
del cuerpo producen un eco que se traduce en imágenes. Su uso más habitual es
en el embarazo, aunque también se utiliza para ver órganos como el corazón, los
riñones o el hígado, entre otros.

La ecografía es un método de exploración en el que se obtienen imágenes del

interior del cuerpo por medio de ultrasonidos. Cuando estos inciden sobre los
diferentes tejidos del cuerpo producen un eco que se traduce en imágenes. Es una
técnica cómoda para el paciente, inocua y barata. Es una prueba que permite
observar al instante los movimientos de los tejidos y de los intestinos, los órganos
internos y la sangre circulante.

Permite diagnosticar un número amplio de situaciones. La más conocida es para el

seguimiento del embarazo, pero se utiliza en todas las especialidades médicas. Sin
embargo, la ecografía no es útil para observar las estructuras del cuerpo que tienen
huesos o aire.

Principios físicos:
● Transductores piezoeléctricos: Estos dispositivos convierten la energía
eléctrica en ondas de sonido, que luego se reflejan en los tejidos y vuelven al
transductor para ser convertidos nuevamente en impulsos eléctricos.

Figura: Efecto piezoeléctrico

● Velocidad del sonido: Se asume que el sonido viaja a una velocidad media
de 1.540 m/s en los tejidos para calcular la profundidad de los ecos de
retorno.

1. aire: 330 m / s
2. agua: 1500 m / s
3. aluminio: 6400 m / s

● Atenuación: Es la pérdida de energía que experimenta un haz de

ultrasonidos al atravesar un medio como consecuencia de su absorción,
reflexión, refracción y difusión La atenuación guarda directa relación con la
profundidad y con la frecuencia. Cuanto mayor es el camino que deben
recorrer los ultrasonidos resultará que los ecos originados en zonas más
distantes tendrán menor amplitud que los originados en zonas superficiales.
Este inconveniente se compensa en los aparatos de ecografía con la
ganancia: se puede amplificar la señal de forma selectiva en las zonas más
profundas. A mayor frecuencia mayor atenuación.

● La impedancia o resistencia de la onda al medio juega un papel decisivo. Se

denomina impedancia acústica a la característica del medio que mide la
oposición o inercia de éste a que se propague la onda sonora (mide la
eficiencia con que la señal se propaga en un material). Por ejemplo, en el
oído medio hay aire y en el oído interno hay líquido (linfa), así las ondas
sonoras deben propagarse en dos medios que presentan diferente
resistencia a la propagación del sonido. La cadena de huesecillos del oído se
encarga del acople de las impedancias para mejorar la transmisión del
sonido.

Cuanto más parecidas sean las impedancias de ambos medios, tanto mayor
será la transmisión y menor la reflexión (eco). Cuanto más diferentes, mayor
será el eco.

Figura: Distintas impedancias según el medio de propagación de las

ondas de ultrasonido
 Figura: Ejemplo de realización de ecografía de un objeto

REFLEXIÓN

Cuando un haz de ultrasonidos llega a una interfase reflectante experimenta

un fenómeno de reflexión: una parte del haz se refleja en forma de ecos
(ultrasonidos reflejados) y la otra parte continúa hacia la siguiente
interfase. Cuanto mayor sea la diferencia de impedancia acústica entre los
dos medios que separa la interfase, mayor será el eco.

El tipo de superficie sobre el que incide el haz de ultrasonidos condiciona la

forma en que estos se reflejan. Las superficies lisas reflejan muy bien
los ultrasonidos. Actúan como un espejo, de ahí el término reflexión
especular. En este tipo de superficies tiene una enorme importancia el
ángulo de incidencia de los ultrasonidos: mejor cuanto más perpendicular
sea la incidencia. Las superficies irregulares o rugosas dan lugar a gran
cantidad de ecos de baja amplitud que se dispersan en múltiples
direcciones, de ahí el término difusión. En estas superficies tiene escasa
relevancia el ángulo de incidencia, pero adquiere gran importancia la
frecuencia de los ultrasonidos. La difusión es mayor con frecuencias altas.

REFRACCIÓN

Fenómeno en el que el haz de ultrasonidos es desviado cuando incide con

un determinado ángulo sobre una interfase reflectante situada entre dos
medios en los que la velocidad de dichos ultrasonidos es diferente.
La desviación de la onda se relaciona con la rapidez de propagación en el
medio y el sonido se propaga más rápidamente en el aire caliente que en el
frío.

● El equipo de ecografía

Un ecógrafo, básicamente, está formado por los siguientes elementos:

-Generador
Genera pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor.

-Transductor
Sus cristales son estimulados por los pulsos eléctricos, produciendo ultrasonidos.
Los ultrasonidos reflejados, ecos, estimulan nuevamente a los cristales y se
convierten en señal eléctrica.

-Convertidor analógico-digital
Digitaliza la señal que recibe del transductor y la convierte en información binaria: en
unos o en ceros (mismo sistema que el empleado por los ordenadores).

-Memoria gráfica
Ordena la información recibida y la presenta en una escala de 256 grises.

-Monitor
Muestra las imágenes en tiempo real.

-Registro gráfico
Las imágenes se pueden imprimir, guardar o grabar para visualizarlas en otro
equipo o en un ordenador. Además, en la consola del ecógrafo existen una serie de
teclas y mandos con los que ajustar tanto la señal de salida como la señal de
entrada, y cuyo objetivo es optimizar la imagen que visualizamos en el monitor.
También pueden efectuarse diversas medidas cálculos de distancia, de áreas, de
volumen, etc. La exploración ecográfica se realiza con cortes transversales y
longitudinales. Debe realizarse ecografía comparativa del lado contralateral, y
durante movimientos de rotación-supinación, del miembro superior y de contracción-
relajación del miembro inferior.

Ventajas:

● No invasiva: No requiere incisiones ni la introducción de instrumentos en el

cuerpo.

● Segura: No utiliza radiación ionizante, lo que la hace segura para su uso en

mujeres embarazadas y niños.

● Imágenes en tiempo real: Permite ver los órganos en movimiento, lo cual es

crucial para ciertas evaluaciones médicas.

Desventajas:

● Limitaciones de profundidad: Los transductores de alta frecuencia no pueden

penetrar tan profundamente como los de baja frecuencia, lo que puede limitar
la visualización de órganos más profundos.
 ● Calidad de imagen: La calidad de las imágenes puede verse afectada por la
presencia de gas o tejido óseo, que reflejan las ondas de ultrasonido y
pueden crear artefactos.

En comparación con otras técnicas como la radiografía o la tomografía

computarizada, la ecografía es menos efectiva para visualizar huesos o áreas que
contienen aire. Sin embargo, es más segura en términos de exposición a la
radiación y es muy efectiva para examinar tejidos blandos y estructuras como el
corazón, los vasos sanguíneos y los órganos abdominales. Además, es una
herramienta valiosa en la medicina de emergencia y en la atención primaria debido
a su portabilidad y capacidad para proporcionar diagnósticos rápidos en tiempo real.

Figura 1: Ecografía Abdominal

 Figura 2: Ecografía fetal 2º trimestre
TAC:

La técnica de TAC está dividida en dos partes claramente diferenciadas. Por un

lado, la parte física que incluye el flujo de rayos X generados por un tubo de rayos
X, los fenómenos de absorción de radiación que se producen en el objeto, y la
detección de los rayos X que lo atraviesan. Por otro lado, la parte matemática e
informática recoge estos datos y los procesa, dando como resultado la
reconstrucción de la imagen. La técnica TAC no sería posible sin la unión de estas
dos partes.

Principios físicos y de funcionamiento del TAC.

El TAC se basa en la atenuación que sufre un haz de fotones, en este caso rayos
X, al atravesar un espesor de materia. Cuando un haz de fotones atraviesa un
material, sufren interacciones que dependen de su energía y las propiedades del
material que esté siendo irradiado. El resultado de estas interacciones son la
absorción y la difusión de la radiación incidente; la ionización o excitación de los
átomos que componen el material; y la conversión de la radiación incidente en otro
tipo de radiación.

En el TAC, las interacciones de los rayos X que inciden sobre el objeto se reducen a
tres: difusión elástica, efecto compton y efecto fotoeléctrico. Cada una de esas tres
interacciones tiene una probabilidad de que se produzca definida por la sección
eficaz, por lo que la probabilidad P(x) de que un fotón no interactúe al atravesar un
espesor x viene dada por la expresión donde µ es el coeficiente de atenuación
lineal total y x es el espesor del material.

El coeficiente de atenuación lineal total es la suma de los coeficientes de atenuación

lineal de cada una de las interacciones.

El TAC que actualmente se emplea en diagnóstico médico, denominado de cuarta

generación, está compuesto por un anillo en la que se introduce el objeto, un
generador de rayos X situado en el anillo, y un serie de detectores de rayos X
situados también en el anillo pero enfrentados al tubo de rayos X
 Figura: Maquinaria de TC

El tubo de rayos X emite un haz muy fino de rayos X en forma de abanico que incide
sobre el objeto a estudiar. Parte de la radiación del haz es absorbida en el interior
del objeto y el resto lo atraviesa, siendo recogida por los detectores situados en el
lado opuesto. de este modo, se consigue información acerca de las densidades del
objeto para una disposición geométrica del tubo de rayos X y los detectores, lo que
se denomina una proyección. Para visualizar en cada corte axial, zonas de distintas
densidades en el interior del objeto, evitando la superposición de planos, es
necesario obtener distintas proyecciones cambiando la geometría mediante el giro
del tubo de rayos X y los detectores alrededor del anillo.
Figura: Diferentes ángulos que puede adoptar un TC

● Reconstrucción de la imagen:

La imagen de un corte axial se obtiene mediante la retroproyección de todas las

proyecciones obtenidas en un giro del anillo.

El método más sencillo es la retroproyección simple, donde la señal que se obtiene

de los detectores para tres geometrías distintas se proyecta y suma sobre el plano.
El resultado de la suma de las tres proyecciones genera una intersección en el
plano que empieza a parecerse a la imagen original. Si en lugar de tres
proyecciones utilizamos un número mucho mayor, la imagen reconstruida se parece
mucho más original. El tubo de rayos X (T) y los detectores (D) están montados en
un anillo que gira en el sentido (R) alrededor de la garganta, el tubo de rayos X
emite un haz muy fino de rayos X en forma de abanico que incide sobre el objeto a
estudiar. Parte de la radiación del haz es absorbida en el interior del objeto y el resto
lo atraviesa, siendo recogida por los detectores situados en el lado opuesto. de este
modo, se consigue información acerca de las densidades del objeto para una
disposición geométrica del tubo de rayos X y los detectores, lo que se denomina una
proyección.

Para visualizar en cada corte axial, zonas de distintas densidades en el interior del
objeto, evitando la superposición de planos, es necesario obtener distintas
proyecciones cambiando la geometría mediante el giro del tubo de rayos X y los
detectores alrededor del anillo. Existen numerosos métodos matemáticos que
utilizan filtros previos y métodos de reconstrucción rápida.
Hay que tener en presente que el píxel es una unidad bidimensional basada en el
tamaño de matriz del dispositivo que muestra la imagen. Sin embargo, el corte
transversal del TAc tiene un cierto espesor, por tanto, lo que en realidad se tiene es
un píxel tridimensional denominado voxel. de este modo, en cada píxel de la imagen
TAC se halla contenida la información contenida en el voxel.

Para la representación del promedio de atenuación del objeto en los píxeles de la

imagen TAC, se utiliza la escala Hounsfield (HU). Esta escala se obtiene mediante
una transformación lineal del coeficiente de atenuación en la que el agua destilada,
en condiciones normales, tiene un valor definido de 0 HU. Así por ejemplo, con esta
transformación lineal, el aire en condiciones normales tiene un valor de -1000 HU.
La escala Hounsfield tiene un valor mínimo de -1024 HU y un máximo de 3071 HU,
aunque en medicina sólo se trabaja con 2000 valores Hounsfield comprendidos
entre el -1000 HU del aire y el 1000 HU de los elementos metálicos.

Figura: Conversión de pixel a voxel

Los valores Hounsfield, obtenidos en cada punto del objeto se trasladan a los 256
tonos de gris de la mayoría de los monitores actuales, mediante un proceso de
windowing: los valores pueden ser distribuidos uniformemente entre los 256 grises,
o se puede realizar un ajuste de escala o filtrado. En este caso, se establece una
ventana con un valor central que corresponda un valor densidad media y un ancho
de ventana de modo que los 256 tonos de gris se distribuyen uniformemente en ese
ancho.

Podemos observar una imagen del torso con un ancho de ventana que corresponde
al tejido blando, mientras que a la derecha se puede observar la misma imagen con
un filtro de hueso.

Figura: TAC de abdomen

Figura: TAC de pelvis

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM):
La Resonancia Magnética (RM) es una forma no invasiva para ver los órganos,
tejidos, huesos, y otras estructuras dentro del cuerpo. Utiliza fuertes campos
magnéticos y ondas de radio para producir imágenes internas del cuerpo. Al
contrario de los rayos-X y las tomografías computarizadas, las máquinas de RM
producen transversalmente imágenes en 3D del cuerpo sin hacer uso de la
radiación. Los técnicos de IDMN usan frecuentemente la RM para ver partes del
cuerpo que son difíciles de observar con otras técnicas para crear imágenes, tales
como los rayos-X, el ultrasonido, o tomografías computarizadas (TC). La RM se usa
para diagnosticar enfermedades vasculares, accidentes cerebrovasculares,
trastornos musculares y esqueléticos (de los huesos) y cáncer.

Para obtener una imagen por IRM, se coloca a un paciente dentro de un imán muy
grande y debe permanecer inmóvil durante el proceso para que la imagen no salga
borrosa. Los medios de contraste (que a menudo contienen el elemento gadolinio)
se pueden administrar al paciente por vía intravenosa, antes o durante la IRM, para
aumentar la velocidad a la cual los protones se realinean con el campo magnético.
Mientras más rápido se realineen los protones, más brillante será la imagen.

COMPARACIÓN ENTRE RM Y RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

En RC la imagen obtenida es plana y se produce superposición de estructuras, por

lo tanto, se necesitan agentes de contraste o varias proyecciones para diferenciar
unas estructuras de otras. En la radiología seccional (TC y RM) se separan
fácilmente distintos órganos porque no existe superposición de estructuras.

En la RC se discrimina entre dos sustancias según la atenuación de los rayos X

dentro del objeto y de la sensibilidad del medio de registro para detectar estas
diferencias de atenuación. La TC es mucho más sensible que la radiografía simple a
pequeños cambios en la atenuación de rayos X, puede distinguir entre hígado y
riñones por la diferencia de atenuación (además de por la posición, por supuesto).

La RM distingue diferencias pequeñas de contraste, pero no por atenuación de

rayos X, sino por la interacción de los núcleos de H de la materia con fuerzas
electromagnéticas distintas a los rayos X.

PRINCIPIO FÍSICO:

La RM emplea imanes poderosos que producen un potente campo magnético que

obliga a los protones en el cuerpo a alinearse con ese campo. Cuando se pulsa una
corriente de radiofrecuencia a través de un paciente, los protones son estimulados y
giran fuera de equilibrio, luchando contra la fuerza del campo magnético. Cuando se
apaga el campo de radiofrecuencia, los sensores de RM son capaces de detectar la
energía liberada mientras los protones se realinean con el campo magnético. El
tiempo que tardan los protones para realinearse con el campo magnético, así como
la cantidad de energía liberada, cambian dependiendo del entorno y la naturaleza
química de las moléculas. Los médicos son capaces de identificar la diferencia entre
los varios tipos de tejidos basándose en estas propiedades magnéticas.

El principio básico de la RM consiste en que ciertos núcleos atómicos, cuando son

colocados en un campo magnético pueden ser estimulados, es decir, absorben
energía, mediante ondas de radio de la frecuencia apropiada. Después de esta
estimulación, los núcleos se relajan y liberan la energía absorbida mediante la
emisión de ondas de radio (la señal de la RM), que será recibida por una antena y
analizada.

Los núcleos de los átomos pertenecientes a los distintos tejidos, emiten la misma E
en forma de ondas de radio, pero en tiempos distintos. Así decimos que los distintos
tiempos de relajación es lo que nos permite diferenciar la composición de los tejidos
(cambios bioquímicos). Los tiempos de relajación representan mediciones de la
rapidez con que se produce esa liberación de energía.

MOMENTO CINÉTICO O DE ESPÍN

Los nucleones giran rotacionalmente de forma individual alrededor de un eje que

pasa por el propio centro de cada uno de ellos.
Una partícula que gira provoca a su alrededor un momento cinético o “spín” de igual
dirección que su eje de rotación (S). Coloquialmente decimos que los protones
poseen un spín. El momento cinético representa una magnitud vectorial que
“empuja” las partículas en movimiento hacia arriba mientras giran, como si hubiera
un hilo que tirase de ellas.
El momento cinético se debe a que es una partícula que gira. Para saber más sobre
el spin:

MAGNETISMO Y ELECTRICIDAD

El campo magnético y el campo eléctrico se relacionan entre sí. Una corriente

eléctrica es el desplazamiento de e - (cargas negativas) por un hilo conductor, y este
desplazamiento genera un campo magnético.

De la misma forma, un campo magnético en movimiento genera una corriente

eléctrica.
Así podemos admitir una reciprocidad entre magnetismo y electricidad.
El momento magnético se debe a que es una carga eléctrica en movimiento.
MOMENTO MAGNÉTICO

Una carga que gira como es el protón, genera a su alrededor un campo magnético,
al que denominamos momento magnético y está relacionado con el momento
cinético o spín.

Se representa como μ, y tiene la misma dirección que su eje de rotación. Aunque no

tenga carga, porque son eléctricamente neutros, los neutrones también tienen
momento magnético. Los nucleones (protones y neutrones) están constituidos por
subpartículas + y – en rotación llamadas quarks. La distribución de la carga en
rotación provoca un momento magnético que se puede representar como un dipolo
magnético (un pequeño imán con un polo + y otro –) animado por un movimiento de
rotación.

En los neutrones la suma de las cargas + y – es nula, pero la resultante del

momento magnético no lo es, los quarks + están más cerca del eje de rotación que
los quarks -, por lo que la resultante del momento magnético global no es nula. El
momento magnético del neutrón es aproximadamente 2/3 del momento del protón
(que tiene carga positiva).

Según el modelo atómico denominado “en capa”, en el interior del núcleo atómico,
los nucleones, al igual que los e , se repartirán en diversas capas de energía. En
estas capas, los neutrones por un lado y los protones por otro se emparejan (como
lo harían dos imanes) y sus momentos magnéticos se anulan de dos en dos (en un
intento de mantener el nivel de energía nuclear más estable y por lo tanto de menor
energía). Debido a esto, sólo los núcleos con un número impar de nucleones (que
poseen un nucleón aislado, no apareado, en una capa externa) poseen un momento
magnético total que recibe el nombre de Momento magnético intrínseco o elemental.

Por estos motivos los principales núcleos de interés biológico que poseen
propiedades magnéticas son:

⦁ los núcleos de 1H
⦁ del 13C (un isótopo del C)
⦁ del 19F
⦁ del 31 P
⦁ del 23 Na
NÚCLEO DE HIDRÓGENO O PROTÓN

El átomo de H tiene:
Núcleo......................1 protón y 0 neutrones
Corteza.....................1 e-

El núcleo del H (también llamado protón porque tiene en el núcleo sólo un protón)
posee: un momento cinético o spín nuclear S, ligado a la rotación sobre su propio
eje.
⦁ un momento magnético μ ligado a su carga en rotación.

Sólo se permiten dos orientaciones del spín y, por tanto, del momento magnético. El
núcleo de H:
⦁ Tiene un no de nucleones impar
⦁ Es el núcleo más sencillo de la naturaleza
⦁ 2/3 de los átomos del organismo son de H, ya que el 80% del cuerpo es agua.

Por estas razones, es el único que actualmente desempeña un papel importante en

la obtención de imágenes para el diagnóstico médico, por lo
que a veces hablamos de RM protónica. Como el protón posee una carga + y gira
sobre sí mismo, genera un campo magnético intrínseco, μ, de igual dirección que su
eje de rotación y además relacionado con el momento cinético o spín S. Gracias a
este momento
magnético podemos asemejar al protón como un pequeño imán, con un polo norte y
un polo sur.
Un protón tiene spín o movimiento de rotación y por lo tanto su carga eléctrica se
mueve. Una carga eléctrica en movimiento es una corriente eléctrica y esta se
acompaña de un campo magnético. Por ello el protón tiene su propio campo
magnético y podemos considerarlo por lo tanto como un pequeño imán.
La suma de los diferentes momentos magnéticos individuales μ la denominamos momento
magnético total o imantación macroscópica. ∑μ= M

AUSENCIA O PRESENCIA DE CAMPO MAGNÉTICO EXTERNO

En ausencia de campo magnético externo, es decir, fuera del túnel de RM,

los protones de una muestra de tejido están orientados al azar en todos los
sentidos, por eso, la suma de los vectores de imantación individual (μ) es
nula, y M= 0. Debido a esto no pueden usarse para construir una imagen.

∑ μ =0 M = 0
Al ser los protones pequeños imanes se van a orientar según la dirección del
campo magnético externo B0, con aparición de un vector de imantación
macroscópica, M, así M ≠ 0.
El campo magnético B0 es horizontal en la mayoría de los imanes (menos en los
permanentes). Por convención B0 corresponde al eje vertical 0Z del sistema de
referencia ortogonal.

Los imanes se alinean perfectamente bajo la acción de un campo magnético

externo, todos se orientan en la misma dirección (eje Z) pero lo hacen en dos
sentidos:

⦁ Sentido paralelo: la mayoría se orientan así, ya que es un estado más estable (menos
energético). Los protones alinean sus vectores de imantación individual (μ) en el mismo
sentido que el campo magnético externo.

⦁ Sentido antiparalelo: algunos protones se orientan en la misma dirección pero en

sentido opuesto al campo magnético externo.

MOVIMIENTO DE PRECESIÓN. ECUACIÓN DE LARMOR.

Los protones del paciente colocado dentro del túnel de RM no sólo están alineados
en paralelo o antiparalelo con respecto al campo magnético externo (el aplicado en
el túnel), sino que se mueven alrededor de él de una cierta manera, como si fuera
una peonza. Este movimiento se llama movimiento de precesión

Es muy importante saber lo rápido que precesan los protones, esta velocidad se
mide con la frecuencia de precesión, es decir, cuántas veces precesan los protones
por segundo.
La frecuencia angular con que precesan (velocidad o frecuencia de precesión) viene
determinada por la ecuación de Larmor ω0 = γ * β0

ω0 = frecuencia de precesión γ = constante giromagnética

β0 = intensidad del campo magnético externo aplicado.

Cuanto más intenso es el campo magnético aplicado más rápida será la velocidad
de precesión de los protones, así aumentará la frecuencia de precesión (Hz,
Hertzios).
La frecuencia de precesión o frecuencia de resonancia de un átomo depende por
tanto del campo magnético en el que esté inmerso. En este estado el átomo es
capaz de absorber energía.

Figura: Ecuación de Larmor

VECTOR DE IMANTACIÓN MACROSCÓPICA, M.

MAGNETIZACIÓN LONGITUDINAL.

Sólo se pueden dar dos ángulos de precesión, uno en sentido paralelo y otro
antiparalelo (opuesto a Bo). Estos dos ángulos corresponden a dos niveles de
energía:

Paralelo....baja energía....E1
Antiparalelo....alta energía...E2

El protón al estar en precesión tiene una componente longitudinal (en el eje Z) y dos
transversales (en los ejes X e Y).

Las fuerzas magnéticas opuestas de los protones en las direcciones de los ejes X e
Y se anulan. Sólo en la dirección del eje Z (la de Bo), no se anulan los momentos
magnéticos unos con otros, sino que en esta dirección los vectores solitarios suman
sus fuerzas magnéticas al igual que un grupo de personas tirando de los extremos
de la misma cuerda. El resultado final es un vector magnético, de imantación
macroscópica, en la dirección del campo magnético externo (Bo, el del túnel de
RM), que es el resultado de la suma de los vectores magnéticos de los protones
orientados hacia arriba, y es lo que conocemos como magnetización.

Esto quiere decir que, al colocar a un paciente en el imán de una unidad de RM el

propio paciente se magnetiza, adquiere su propio campo magnético, porque los
vectores de los protones no se anulan unos a otros, sino que se suman.
Como esta magnetización se encuentra longitudinalmente al campo magnético
externo aplicado, se le llama también “magnetización longitudinal”. A mayor Bo,
mayor vector de magnetización. El nuevo vector magnético resultante del paciente
está orientado en la dirección de Bo, esto se describe como dirección longitudinal y
es el vector que puede ser usado para obtener la señal.
Lo que queremos decir con esto, es que la magnetización longitudinal al campo
magnético externo, no puede medirse directamente, lo que necesitamos es una
magnetización que no sea longitudinal, sino transversal a él.

Conclusión: tenemos que convertir la magnetización longitudinal en transversal,

para saber qué valor de la magnetización del paciente se debe a sus protones y cuál
al campo magnético externo (el del túnel), así podremos medir la señal de RM.
Magnetización del paciente = magnetización de Bo + magnetización de los p+ del
paciente.

Figura: Protones en sentido paralelo y antiparalelo

https://www.youtube.com/watch?v=1CGzk-nV06g

● Ventajas:

1. No utiliza radiación: A diferencia de los rayos-X y las tomografías

computarizadas, la RM no expone al paciente a radiación ionizante.
2. Alta resolución espacial: Permite obtener imágenes detalladas con
excelente resolución espacial.
3. Visualización tridimensional: Puede mostrar la anatomía cardiovascular en
3D sin necesidad de contrastes intravenosos.
4. Menos reacciones alérgicas: El agente de contraste utilizado en la RM es
menos propenso a causar reacciones alérgicas que los agentes de yodo
utilizados en otros estudios médicos.

● Desventajas:

1. Duración del examen: A veces, la RM puede ser más larga que otros
estudios.
2. Ruido: Durante el examen, la máquina de RM produce ruidos que pueden
causar ansiedad en pacientes claustrofóbicos.
3. Precauciones: Los pacientes deben evitar usar joyería y otros objetos
metálicos, ya que pueden interferir con el campo magnético de la máquina.

Figura: Máquina de RM
 Figura: Resonancia magnética de abdomen con contraste
Caso clínico 1:

● HISTORIA CLÍNICA:
Paciente de 12 años, sexo masculino, sin antecedentes médicos de importancia,
practica deporte en forma regular, fundamentalmente fútbol y tenis. Acude a la
consulta de su pediatra por historia de dolor en rodilla y muslo izquierdos de dos
meses de evolución, con claudicación de la misma extremidad en el último mes. Al
examen físico destaca un niño obeso, con ligera rotación externa de la extremidad
inferior izquierda y limitación de la rotación interna por dolor.
Se solicita radiografía de pelvis en proyecciones anteroposterior (a) y en abducción
y rotación externa (proyección de Lauenstein) (b).
¿Cuál es su diagnóstico?
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

La figura 1 muestra un ensanchamiento del cartílago de crecimiento del fémur

proximal izquierdo (flechas), determinado por una alteración de la relación entre la
epífisis y la metáfisis proximales, por desplazamiento posterior de la epífisis con
respecto a la metáfisis (flechas). Esto último es evidente en la proyección de
Lauenstein (b). La cabeza femoral está en buena posición con respecto al espacio
articular, el que es de amplitud normal.
La cadera derecha es normal y puede usarse para efecto comparativo.

Figura 1a. Figura 1b.

DIAGNÓSTICO
Epifisiolisis femoral proximal izquierda.

DISCUSIÓN
La epifisiolisis femoral proximal (EFP) corresponde a una fractura del cartílago de
crecimiento del fémur proximal (fractura tipo I, de acuerdo a la Clasificación de
Salter-Harris), con desplazamiento de la cabeza femoral o epífisis femoral proximal,
con respecto a la metáfisis respectiva. Más frecuente en varones, con una relación
de (masculino, femenino) aproximadamente 2,5: 1, afecta principalmente a
adolescentes con un rango de edad al momento del diagnóstico entre 9 y 16 años,
promedio de 13,5 años para los hombres y 12 años para las mujeres.
Se ha encontrado asociación con ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo,
tratamiento con agonistas (GnRH), osteodistrofia renal, historia de radioterapia
previa en la región pelviana, sin embargo, en la gran mayoría de los casos, es de
causa idiopática, probablemente por alteraciones biomecánicas y bioquímicas.
Dentro de los factores biomecánicos, la obesidad puede jugar un rol importante y es
un factor predisponente que está presente en aproximadamente el 50% de los
casos, se supone por un aumento de la carga y mayor grado de stress sobre el
cartílago de crecimiento o fisis.
La EFP es una patología de la pubertad, lo que plantea la existencia de una
alteración endocrina subyacente. Durante la pubertad existe además un rápido
crecimiento longitudinal de los huesos, por aumento de la actividad a nivel de la
fisis, con una disminución secundaria de su resistencia. La menor prevalencia en
mujeres se debería a que los estrógenos reducen el ancho de la fisis y de esta
manera, aumentarían su resistencia.
Con frecuencia se asocia a un retardo en la maduración esquelética y puede afectar
ambas caderas en 25 a 50% de los casos. Aproximadamente 50% de los pacientes
con EFP tienen antecedentes de un traumatismo significativo antes del diagnóstico,
los síntomas más comunes al momento de la presentación son coxalgia y cojera,
pero alrededor de un 25% se presenta con dolor de rodilla.
Desde el punto de vista de la presentación clínica, la EFP se puede clasificar en
cuatro categorías: pre-epifisiolisis, epifisiolisis aguda, epifiosilis crónica y epifisiolisis
crónica reagudizada. En la etapa previa al desplazamiento epifisiario (pre-
epifisiolisis) los pacientes generalmente manifiestan debilidad en la extremidad
afectada, claudicación, dolor inguinal o gonalgia. Al examen físico destaca la
imposibilidad de rotación interna del muslo. La presentación como epifisiolisis aguda
ocurre en el 10-15% del total de los casos y los síntomas se presentan
generalmente en menos de tres semanas, al examen físico se observa limitación de
la movilidad por dolor, con la extremidad acortada y en rotación externa y es
frecuente la historia de traumatismo previo. La epifisiolisis crónica es la forma más
común y se presenta en alrededor de un 85% de los casos. En este caso, los
pacientes se presentan con síntomas que varían de meses a años de duración,
principalmente dolor inguinal, de muslo y rodilla. El examen físico demuestra una
posición antiálgica, limitación en la rotación interna, abducción y flexión de la
cadera, a veces con acortamiento de la extremidad. La epifisiolisis crónica
reagudizada se presenta con síntomas larvados que se exacerban al aumentar el
desplazamiento de la cabeza femoral.
Ante la sospecha clínica, el examen inicial de elección es la radiografía (Rx) de
pelvis, que debe incluir una proyección anteroposterior de ambas caderas, una
proyección lateral verdadera y una proyección de Lauenstein (con caderas en
abducción y rotación externa). Si bien puede haber compromiso de ambas caderas,
las alteraciones radiológicas generalmente no son simétricas y la epifisiolisis no
ocurre simultáneamente. Puede mostrar osteopenia regional de la cadera y región
proximal del fémur por menor uso.
La EFP puede ser difícil de diagnosticar en la proyección anteroposterior (AP). En la
Rx, normalmente los márgenes anterior y posterior de la epífisis y de la metáfisis
deben calzar exactamente. En la proyección AP se puede observar desplazamiento
posterior o posteromedial de la cabeza femoral en relación al cuello, con un
ensanchamiento variable del cartílago de crecimiento, irregularidad de la metáfisis y
disminución de altura de la epífisis. Una herramienta útil en la evaluación de la
radiografía es trazar una línea que siga el borde lateral del cuello femoral en una
radiografía AP, la que normalmente debe intersectar al menos el 20% lateral de la
cabeza femoral, lo que no ocurre en casos de EFP.
Prácticamente en todos los casos de EFP, existe un desplazamiento
predominantemente posterior de la cabeza femoral y con menor frecuencia, un
desplazamiento medial, por lo que la proyección lateral es clave para el diagnóstico.
En EFP crónica, puede haber signos de cicatrización, con formación de callo óseo.
La resonancia magnética (RM) es particularmente útil en el diagnóstico de EFP, en
especial en la detección de la pre-epifisiolisis, que es difícil de identificar en una Rx
simple y es además de gran utilidad en la evaluación de alteraciones mínimas de la
cadera contralateral. También proporciona indicios tempranos de posibles
complicaciones como necrosis avascular y condrolisis. La RM es usada también
para determinar la severidad de un desplazamiento previo a la cirugía.
La tomografía computarizada con técnica helicoidal es también de utilidad
diagnóstica, en especial cuando se acompaña de reconstrucciones bi y
tridimensionales.
La severidad de la lesión se evalúa por la magnitud del desplazamiento de la epífisis
sobre la metáfisis. De esta manera, se denomina como leve cuando el
desplazamiento es menor a 1/3 del grosor del cuello femoral, moderada cuando es
entre 1/3 y la mitad del grosor del cuello del fémur, y severo cuando el
desplazamiento es mayor a la mitad del ancho de éste.
Dentro de las complicaciones, la necrosis avascular de la cabeza femoral es la
complicación más devastadora de la epifisiolisis. Se observa preferentemente en
pacientes con lesiones agudas e inestables, con relación directa con la magnitud del
desplazamiento. Esta complicación se manifiesta clínicamente con dolor inguinal y
en rodilla, con dolor a la movilidad de la cadera. La Rx puede demostrar esta
complicación en forma tardía, después de semanas de ocurrida la lesión. Cuando se
sospecha esta complicación el examen de elección es la RM.
Otra complicación de EFP es la condrolisis, que ocurre en el 5-7% de los pacientes.
Su etiología es desconocida y podría ocurrir por mecanismos inmunes que afectan
el crecimiento del cartílago. Factores de riesgo para desarrollar esta complicación
son la inmovilización con yeso, gran latencia de síntomas antes de iniciar
tratamiento, epifisiolisis severa. El diagnóstico se puede sospechar en la Rx, donde
se demuestra disminución del espacio articular.
Como complicación, también puede haber cierre prematuro del cartílago de
crecimiento, con acortamiento secundario de la extremidad comprometida.
En forma tardía, la epifisiolisis, si no es tratada adecuadamente, llevará a la
aparición de artrosis en forma precoz en la vida del individuo. Esta complicación se
ha observado preferentemente en pacientes con epifisiolisis con desplazamiento
moderado a severo.
Es por estas complicaciones por lo que el médico debe tener un alto grado de
sospecha de esta patología en adolescentes que se presentan con dolor de la
extremidad inferior.
Con respecto al tratamiento de la epifisiolisis de cabeza femoral, éste se enfoca
principalmente a evitar la progresión del desplazamiento. En casos severos es
necesario corregir la deformidad de la lesión para prevenir el desarrollo de artrosis.
Existen varias técnicas de tratamiento, cada cual con sus ventajas y desventajas.
Para pacientes con epifisiolisis estables o crónicas se recomienda el tratamiento de
fijación in situ, utilizando un tornillo, con lo que el riesgo de osteonecrosis es
mínimo. Pacientes con lesiones inestables pueden ser tratados con fijación in situ o
previa reducción del desplazamiento, observándose mayor incidencia de
osteonecrosis en pacientes sometidos a reducción de la lesión. El tratamiento de
desplazamientos severos es controvertido, y va desde una simple reducción a una
osteotomía para corregir el defecto.

Caso clínico 2:

Paciente de sexo femenino de 14 años con diagnóstico prenatal de agenesia renal

derecha, sin seguimiento pediátrico, consultó por enuresis secundaria de 3 meses
de evolución, sin síntomas urinarios. Presentó la menarca a los 12 años; en el
momento de la consulta, con ciclos regulares y dismenorrea. Debido a su condición
de monorrena y para estudio de la enuresis, se solicitó orina completa, urocultivo y
laboratorio con función renal dentro de límites normales. Se realizó ecografía
abdominal y renovesical, donde se constató ausencia de riñón derecho y útero de
aspecto didelfo. Se obtuvo el diagnóstico de síndrome de Herlyn-Werner
Wünderlich. Comenzó seguimiento interdisciplinario por Pediatría, Urología,
Nefrología y Ginecología, quienes solicitaron resonancia magnética de abdomen
y pelvis para estudio y para evaluar tratamiento (Figuras 1 y 2).
Figura 1: Resonancia magnética de pelvis sin contraste en T2. Corte axial. La
flecha amarilla señala el útero didelfo. La flecha roja señala una imagen
líquida loculada en hemipelvis izquierda en su sector posterior adyacente al
trayecto del recto-sigma compatible con endometriosis.
Figura 2: Resonancia magnética de abdomen sin contraste en T2. Corte axial.
La flecha amarilla señala la ausencia de riñón derecho.

Con respecto a la enuresis, recibió tratamiento con desmopresina indicado por el

Servicio de Urología; presentó rápida mejoría clínica por lo que se desestimó la
asociación con el síndrome. La resonancia presentó como hallazgo una imagen
líquida loculada pararrectal compatible con endometriosis, actualmente en plan
quirúrgico.
CASO CLÍNICO 3:

Paciente de sexo femenino de 12 años con agenesia renal derecha, en seguimiento

por Nefrología con menarca 4 meses previos a la consulta. Se presentó en Guardia
Externa por dolor abdominal constante de 36 horas de evolución localizado en
hipogastrio. Doloroso a la palpación profunda, sin reacción peritoneal. Se realizó
ecografía abdominal en la que se encontró útero bicorne y agenesia renal derecha
con imagen sugestiva de hematocolpos ipsilateral. Se realizó resonancia magnética
que confirmó el diagnóstico de hematometrocolpos, el cual fue drenado en quirófano
con posterior resección del tabique vaginal (Figura 3) y del riñón derecho agenésico
(Figura 4).

Figura: Resonancia magnética de pelvis con contraste en T2. Corte coronal.

La flecha amarilla señala el útero didelfo. La flecha roja señala hematocolpos
de la hemivagina del lado derecho.
Figura: Resonancia magnética de abdomen con contraste en T2. Corte axial.
La flecha amarilla señala la ausencia de riñón derecho.

La paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones.

DISCUSIÓN :

El síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich es una anomalía congénita rara,

frecuentemente asintomática, que es tardíamente diagnosticada. La tríada clásica
consiste en útero didelfo, obstrucción en hemivagina y agenesia renal ipsilateral,
pero pueden presentarse otras anomalías renales, como anomalías ureterales, riñón
pélvico, implantación de uréter ectópico, incluso en vagina. Estas alteraciones son
significativamente más frecuentes del lado derecho, sin que exista una explicación
clara de este hallazgo. El síntoma principal es un dolor cíclico secundario a la
obstrucción vaginal que aparece tras la menarca. La presencia de menstruaciones
regulares, ya que la obstrucción vaginal es incompleta, puede retrasar y confundir el
diagnóstico. Otras presentaciones posibles son la aparición de una masa abdominal,
pélvica o paravaginal secundaria a un hematosalpinx, hematocolpos o hematometra
resultante de la sangre retenida y parcialmente coagulada en la hemivagina
obstruida. Algunas pacientes solo manifiestan infertilidad o abortos a repetición. La
obstrucción persistente puede condicionar un sangrado retrógrado hacia la cavidad
abdominal ocasionando endometriosis, formación de adherencias pélvicas o
infecciones. Estas complicaciones pueden afectar la calidad de vida de la paciente
por la dismenorrea que generan. Al ser una patología de resolución quirúrgica, con
la sospecha y el diagnóstico temprano es posible evitar las disrupciones en la vida
cotidiana que pueden generar la dismenorrea, la consulta en guardia, la cirugía por
hematocolpos y las preocupaciones por la infertilidad en la adultez. La ecografía es
la técnica de elección para la evaluación inicial con una precisión en las
malformaciones uterinas de entre un 90 % y un 92 %; además, es un método
económico, rápido y no invasivo. El hematocolpos se manifiesta ecográficamente
como una imagen líquida, heterogénea, con marcado refuerzo acústico posterior,
mejor caracterizada con resonancia magnética, donde la apariencia dependerá del
tiempo de sangrado. La resonancia magnética sigue siendo el método más exacto
para el diagnóstico de malformaciones müllerianas, con una precisión y sensibilidad
cercana al 100 %, aunque, debido a sus costos y menor accesibilidad, suele
iniciarse con evaluación ecográfica. Si una anomalía uterina es asintomática y se
detecta durante el período prepuberal, se indicará a la paciente que regrese
posteriormente a la telarca, ya que la presencia de estrógenos puede ayudar a
arribar al diagnóstico definitivo. La estimulación estrogénica incrementa el tamaño
del útero y permite una mejor evaluación de este. Además, previo a la pubertad, las
imágenes pueden ser controvertidas. Otro período importante para el cribado es al
nacimiento, en pacientes con anomalías renales y del tracto urinario. En el período
neonatal, la influencia de las hormonas maternas facilita la visualización mediante
pruebas de imagen de los genitales internos y sus posibles anomalías, siendo un
momento idóneo para su evaluación. La septotomía vaginal es el tratamiento
recomendado. En adolescentes, una medida para posponer la cirugía sería el uso
de análogos de la GnRH para mantener la amenorrea especialmente en casos de
atresia cervical. La cirugía suele ser conservadora con resección del tabique vaginal
de elección para la hemivagina obstruida, la marsupialización de la hemivagina
ciega y el drenaje del hematocolpos resultante, con el fin de aliviar los síntomas y
garantizar resultados reproductivos exitosos
USO DE LA ECOGRAFÍA EN ESPAÑA

La ecografía nació en el medio hospitalario relacionada con la especialidad de

Radiología, pero a estas alturas ya nadie duda de que sea una técnica diagnóstica
asumida por determinadas especialidades en las que se ha convertido en un
referente, como son la Obstetricia y Ginecología o la Cardiología. A día de hoy,
otras muchas especialidades están sumando la ecografía a su arsenal diagnóstico:
digestólogos, urólogos, anestesistas, intensivistas, internistas, reumatólogos,
médicos deportivos, etc.

Desde hace unos años existe una corriente de interés por la ecografía en la
Atención Primaria (AP) de Salud que se ha plasmado en multitud de cursos y
propuestas de formación por parte de las principales sociedades científicas afines y
la puesta en marcha de programas de implantación en varias comunidades
autónomas como Galicia, Extremadura, Andalucía y Madrid. Son muchos los
médicos de AP que ya utilizan la ecografía en su día a día.

Los pediatras de AP no debemos estar ajenos a esta tendencia y más cuando a

priori se dan una serie de circunstancias que favorecen el uso de la ecografía en
nuestras consultas, como son por ejemplo la inocuidad, evitando en ocasiones otras
pruebas innecesarias a veces con radiaciones ionizantes, principio básico en la
protección radiológica en Pediatría.

Dentro de esta corriente de interés por la ecografía nos planteamos, como pediatras
de AP, si puede sernos útil, qué ventajas e inconvenientes tiene, en qué procesos
nos puede servir y qué proceso formativo debería seguirse para aprender esta
técnica de diagnóstico por imagen.

El número de publicaciones en las que se relacionan ecografía y AP va claramente

en aumento en los últimos años. Sin embargo, si buscamos referencias en nuestro
medio añadiendo el término “pediátrica” podremos comprobar la escasez de
publicaciones.
Haciendo una lectura crítica, podremos comprobar que las publicaciones analizadas
están basadas en ecografías realizadas en el medio hospitalario, incluso se
contabilizan exploraciones como la transfontanelar, que está muy circunscrita al
segundo nivel . Una limitación importante sería disponer de sondas adecuadas para
algunos de los estudios referidos cuando en los centros de salud habitualmente
vamos a disponer como mucho de una sonda convex y una lineal.
CONCLUSIÓN:

El pediatra de AP no puede estar ajeno a la tendencia actual de interés por la

ecografía, teniendo en cuenta el potencial diagnóstico de la técnica y lo que nos
puede aportar en nuestro quehacer habitual.
La ecografía es una técnica diagnóstica que reúne una serie de ventajas que la
hacen idónea para el paciente pediátrico; entre ellas destacan su inocuidad y la
ausencia de efectos secundarios, y también que no es dolorosa. A todo ello se une
que el paciente pediátrico es el ideal por su proporción de grasa en el cuerpo,
obteniendo, por lo general, imágenes de mejor resolución que en el adulto.
La ecografía en manos del pediatra de AP constituye, junto con la clínica y la
exploración, una forma de aumentar el rendimiento diagnóstico que contribuye a
redirigir mejor al paciente, con lo que aumenta la capacidad resolutiva del
profesional.
Unido a todas las anteriores ventajas, se suman las siguientes: es inocua, indolora,
repetible, manejable, dinámica, rápida y de accesibilidad inmediata. Es desplazable,
es reproducible, y económica.
No debemos olvidar que el principal inconveniente es que es explorador-
dependiente, por lo que se precisa una buena formación y una experiencia cuanto
más extensa mejor para sacarle el mayor rendimiento y aumentar así su fiabilidad.
La lista de motivos de consulta o patologías en las que nos puede ser útil a los
pediatras de AP es muy amplia, dependiendo de la dotación de los equipos que
dispongamos en nuestro centro de salud y de nuestra formación, experiencia y
habilidad, pero básicamente pasa por: estudio ecográfico abdominal en todas sus
vertientes, estudio nefrourológico, estudio ginecológico, estudio de la patología
inguinoescrotal, estudio del cuello y el tiroides, exploraciones musculoesqueléticas,
estudio de partes blandas, seguimiento de patologías ya diagnosticadas y método
de screening.
Una buena formación en ecografía abdominal preferentemente y luego en cuello-
tiroides y en cadera capacitarían a un pediatra de AP de forma adecuada para
atender solventemente la mayoría de la patología de su quehacer habitual. Esta
formación debería darse en forma de cursos teórico-práctico (talleres) con una serie
de requisitos mínimos para iniciarse en la técnica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
● Apuntes Classroom

● de Radiología Médica, S. S. E., & de Radiología Médica, S. S. E. (2010).

Radiología Esencial. Ed. Médica Panamericana.

● Fernández Merchán, J. A. (2014). ¿ Qué utilidad tiene la ecografía para el

pediatra de Atención Primaria?. Pediatría Atención Primaria, 16, 29-35.

● Llanos, J., Sylvester, M., & García, C. (2005). Caso clínico radiológico.
Revista chilena de pediatría, 76(3), 305-308.

● Fontanaa, V., Abouda, G. S., & Sabbajb, L. (2024). Síndrome de Herlyn-

Werner Wünderlich: reporte de dos casos. Arch Argent Pediatr, e202310138.