Tema 2
Tema 2
Tema 2
● Los ancianos están excluidos de ensayos clínicos donde se evalúa la eficacia y seguridad de
los medicamentos
● Elevado % de ancianos está polimedicado:
○ Entre el 80-90% de ancianos ambulatorios toma hasta una media de 3-4 Ms diarios,
que aumenta hasta 4-8 si viven en residencias
● Presentan varias enfermedades (hipertensión, cardiopatía, diabetes, cáncer, asociadas a
insomnio, depresión y ansiedad con sus respectivos tratamientos)
Interacciones
Interacciones fármaco-fármaco:
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● Ciclosporina (inmunosupresor)
● Sildenafilo
● Amlodipino, nifedipino, verapamilo (calcio-antagonistas)
❖ Polimedicación
❖ Incumplimiento
❖ Interacciones
❖ Patologías asociadas
❖ Modificación de los mecanismos homeostáticos.
RAM por utilización de Ms en ancianos son muy frecuentes: 3% (19-30 años) y 25-35% en > 65
años)
● Narcóticos: Estreñimiento
● Aminoglucósidos: Fracaso renal, sordera
● Anticolinérgicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, síndrome confusional
● Antiarrítmicos: Diarrea (quinidina), retención urinaria (disopiramida)
● Diuréticos: Deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia, incontinencia urinaria
● Antipsicóticos: Síndrome confusional, sedación, hipotensión, extrapiramidalismo
● Sedantes-hipnóticos: Sedación excesiva, síndrome confusional, trastornos de la marcha
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Otros factores que alteran la respuesta a los Ms en ancianos
A. Factores farmacocinéticos
Alteraciones de respuesta a los Ms por factores farmacocinéticos, son menores que las causadas
por:
● Diversas enfermedades (hepatopatías, hiper o hipotiroidismo, broncopatías e insuficiencia
renal)
● Las interacciones con otros Ms
B. Factores farmacodinámicos
Reacciones paradójicas
➢ Diazepam- Excitación
➢ Difenhidramina: estimulación SNC
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6. Elegir la presentación farmacéutica más adecuada
7. Preguntar si toma Ms no prescritos (con o sin receta): antiácidos; analgésicos; vitaminas;
hipnóticos; plantas medicinales, colirios, gotas nasales y otros.
8. Valorar la posibilidad de interacciones
Históricamente se han excluido de los Ensayos Clínicos: niños, ancianos y embarazadas (Ms cuya
eficacia y seguridad no está demostrada)
Los niños no son adultos en miniatura.
A partir del 26 de julio del 2008 se permiten EC en niños de Ms potencialmente útiles y cuya eficacia
y seguridad se haya probados antes en adultos:
- Ms nuevos
- Modificaciones de un medicamento
De esta forma, los niños podrán beneficiarse de medicamentos diseñados especialmente para ellos,
en lugar de tener que tomar dosis reducidas de Ms para adultos.
A. Factores farmacocinéticos
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Variación de la absorción de medicamentos en el neonato
B. Factores farmacodinámicos
Administración oral
Administración percutánea
Absorción aumentada, área de superficie cutánea/peso corporal mayor que en adultos (3 veces más
que en adultos).
Deben evitarse:
● Corticoides (eritema de pañal). Controlados por pediatra.
● Salicilatos tópicos si se aplican sobre grandes superficies. Se absorben y producen
salicismo.
● Sulfamidas tópicas, aplicadas en la piel quemada de lactantes. Pueden producir
metahemoglobinemia
● Pañales con anilina (en soluciones desinfectantes): metahemoglobinemia (actualmente está
prohibido el uso de anilina)
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Recomendaciones
Evitar medicamentos innecesarios. Tratamiento adecuado: sólo cuando precisen y siempre que lo
precisen.
● Antiinfecciosos (Trast. respiratorios, habitualmente víricos)
● Descongestionantes nasales (más reacciones adversas que beneficios)
● Antieméticos por vía oral
● Astringentes en diarreas, mejor rehidratación
● Antidepresivos tricíclicos para la enuresis nocturna
● Fármacos para aumentar el apetito
● Toxicidad por recibir medicación accidentalmente
Adhesión al tratamiento
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● Exigir el cumplimiento íntegro del plan de tratamiento
● Efecto de heparina
● Mayor sensibilidad a la acción hepatotóxica de las tetraciclinas y eritromicina
● Mayor sensibilidad a la acción de la insulina
Efectos teratogénicos
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○ Alteraciones del crecimiento fetal, pueden deberse a efectos directos sobre el feto
(alcohol) o a efectos sobre la circulación placentaria (tabaco).
○ Carcinogénesis
○ Defectos funcionales, malformaciones congénitas…
○ Efectos diferidos: alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre la conducta o
bioquímicos.
Malformaciones congénitas son efectos morfológicos que se observan a simple vista y aparecen en
el momento de nacer. 90% es por causas genéticas y el 10% a factores ambientales (talidomida);
radiaciones; infecciones (rubéola); enfermedades (diabetes).
Administración Ms en el embarazo
Riesgo Ms en embarazo
● Categoría A
○ Ms evaluados por estudios bien controlados. No se ha demostrado riesgo para el feto
en el embarazo. Ácido fólico, vitamina B6, hormonas tiroideas,etc
● Categoría B
○ 1ª- Ms que en animales no se detecta teratogénesis. No se ha confirmado en
mujeres.
○ 2ª- Ms que en animales se detecta cierto riesgo teratógeno. No se ha confirmado en
mujeres: algunos antibióticos, aspartamo, insulina.
● Categoría
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○ 1ª- Ms que en animales se detecta efecto teratógeno. No estudiados en mujeres
○ 2ª- Ms sin estudios ni en animales ni en mujeres
○ Advertencias de que deben ser usados sólo si los beneficios superan los riesgos →
estricto control médico
● Categoría D
○ Ms con estudios que demuestran efectos teratógenos: alcohol, sales de litio, la
fenitoína y la mayoría de los anticancerígenos.
○ Se usan solo en situaciones límite (compromiso vital)
● Categoría X
○ Medicamentos que se ha demostrado que causan efectos teratógenos y cuyos
riesgos superan al beneficio.
○ Retinoides (acné quístico y soriasis), talidomida y estrógenos (estradiol,
dietilestilbestrol para prevenir el aborto). Se usó hasta 1971 en Estados Unidos y
hasta 1983 en Europa.
○ Estatinas, sedantes e hipnóticos, vit. A (dosis altas), vacunas con virus vivos,
progestágenos, esteroides anabolizantes, andrógenos, quinina (dosis altas),
ribavirina, misoprostol…
La mayoría de Ms se eliminan en alguna proporción por la leche (difusión pasiva): liposolubles y los
que se unen poco a proteínas plasmáticas.
- Excepción heparina e insulina (moléculas muy grandes)
En la leche (medio más ácido que el plasma), los Ms ácidos están a menor concentración que en el
plasma y los básicos a mayor.
La cantidad de M ingerido por el lactante del que se administra a la madre es mínima (1-2 %) —>
Dosislac (mg/kg/día) = Cmadre (mg/l) x L/P x V (l/kg/día)
La inmadurez de los procesos de eliminación del lactante (metabolización y excreción) justifica que
se acumule el M y que pueda producir efectos adversos.
● Compatibles
○ No presentan riesgo conocido o potencial Anestésicos locales, alopurinol,
antihelmínticos, aciclovir
○ Casi todos los Ms que se suelen prescribir son compatibles con la Lactancia:
■ Paracetamol o el ibuprofeno no causan problemas en lactancia
■ Antibióticos habituales (β-lactámicos) son compatibles con la lactancia. Evitar
quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino).
■ Casi todas las hormonas, son compatibles con la lactancia
● Compatibles. Vigilar RRAA
○ Pueden producir RRAA en el lactante, pero no se han observado o sólo
ocasionalmente y leves: Antiepilépticos, Antimaláricos,antituberculosos.
● Evitables. Vigilar RRAA
○ Existen datos de que producen RRAA.
○ Fármacos para los que hay datos: Metronidazol, clorpromazina, haloperidol,
clindamicina, ergotamina
● Evitables. Inhiben lactancia
○ Se ha descrito que pueden reducir la producción de leche: Anticonceptivos orales
(usar anticonceptivos mecánicos), bromocriptina, ergotamina, bendroflumetazina
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● Evitables
○ Han mostrado presentar serias RRAA Inmunosupresores, antineoplásicos, y
sustancias radiactivas
● Anticoagulantes - Fenindiona
● Cardiovasculares- Amiodarona (por el yodo*)
● Derivados del ergot (inhiben prolactina): Ergotamina, Bromocriptina
● Antineoplásicos
● Psicofármacos: Anfetaminas
● Yoduros, incluso tópicos. El yodo es perjudicial en exceso. Durante el embarazo y lactancia
las mujeres deben tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo en forma de yoduro
potásico, además de consumir pescado y sal yodada
● Drogas de abuso: anfetamina, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD, marihuana y alcohol en
exceso
2. SITUACIONES PATOLÓGICAS
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Factores farmacocinéticos en IR
Factores farmacodinámicos en IR
En IR hay cambios en parámetros fisiológicos y bioquímicos que hacen los órganos diana más
sensibles a los Ms
● Intoxicaciones digitálicas con niveles séricos normales de digoxina (alteraciones electrolíticas
(hipopotasemia, p. ej.) y bajo funcionamiento de mecanismos compensadores).
● Aumenta el efecto de los anticoagulantes y hay más riesgo de hemorragias por ácido
acetilsalicílico (AAS) y otros AINES.
● Está aumentado el riesgo de hiperpotasemia por ahorradores de K, de hipoglucemia por
sulfonilureas, de hipotensión postural por antihipertensivos, etc
Nefrotoxicidad de Ms en IR
Ajuste de dosis en IR
Datos necesarios:
● Dosificación habitual según la edad, peso y superficie corporal
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● Fracción del fármaco eliminado sin cambios o como metabolito activo por excreción renal, en
sujetos sin fallo renal
● Función renal del paciente con respecto a la fisiológica
Monitorización de medicamentos
Fármacos que causan nefrotoxicidad: AINES, Opioides a dosis altas, IECA y bloqueantes beta
adrenérgicos, Antibióticos, Antineoplásicos, Contrastes radiológicos…
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2.2. Medicamentos en insuficiencia cardiaca
Alteraciones farmacocinéticas en IC
La IC se asocia con disminución del flujo sanguíneo en
tejidos
● absorción de M por vía oral (vaciado gástrico, congestión y edema intestinal) y vía muscular
(flujo sanguíneo)
● volumen distribución Ms (vasoconstricción periférica)
● la excreción renal (hipoperfusión)
● metabolismo hepático de Ms dependientes del flujo sanguíneo hepático. su
biodisponibilidad (reducción de efecto de 1 er paso)
Alteraciones farmacodinámicas en IC
● acción arritmogénica de la digoxin
● acción anticoagulante de la warfarina
● aldosterona por la activación del SRAA, por lo que acción diurética de los diuréticos de asa
y tiazídicos
Criterios que se utilizan para valorar la gravedad de una hepatopatía son los de Child-Pugh (puntos
por albuminemia, bilirrubinemia, tiempo de protrombina, encefalopatía y ascitis). Según los puntos se
clasifican en enfermos A, B y C.
La enfermedad hepática modifica el metabolismo y excreción biliar de los fármacos. Puede afectar a
la absorción, distribución y excreción renal.
Factores farmacocinéticos en IH
Alteración biodisponibilidad
● biodisponibilidad de Ms que sufren un intenso efecto de 1er paso.
● Si la función biliar, se reduce la capacidad de solubilizar y absorber fármacos liposolubles y
las vitaminas D, E y K
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● grasa corporal y volumen de distribución de Ms liposolubles
● edemas y el volumen de distribución de los Ms hidrosolubles.
● Por otra parte, la bilirrubina, que compite con Ms ácidos que se unen al sitio I de la albúmina.
● toxicidad de los medicamentos que se unen fuertemente a proteínas.
Insuficiencia hepática
Factores farmacodinámicos en IH
Utilización de fármacos en IH
● Plantearse la posibilidad de respuesta aumentada
● Tener en cuenta el tipo de enfermedad hepática (en general sólo es relevante si la afectación
es grave)
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● Mayores consecuencias con índices terapéuticos pequeños
● Especial cuidado si ascitis, ictericia y/o encefalopatía
Fármacos con los que se tendrá especial cuidado:
❖ Fármacos sedantes, diuréticos perdedores de K+ y astringentes → riesgo de encefalopatía
❖ IECA y AINE → riesgo de síndrome hepatorrenal
❖ Betalactámicos y anticoagulantes → riesgo de hemorragia
Fármacos que deben reducir la dosis >50%:
➢ Opioides: morfina, petidina, pentazocina
➢ Cardiovasculares: propafenona, calcio antagonistas (verapamilo, nifedipino, nitrendipino),
losartán
➢ Omeprazol
➢ Tacrolimus
Alteración farmacocinética
Alteración farmacodinámica
● Broncoespasmo:
○ β-bloqueantes, prostaglandina F2α (ac. directa)
○ Irritación mecánica: cromoglicato y N-acetilcisteína
○ AAS y otros AINE
○ Alcohol (mec. no claro)
○ Otros, por reacción alérgica (antibióticos…)
● Reacciones pulmonares:
○ Hidralazina, procainamida, fenitoína, penicilinas, sulfamidas, isoniazida
○ Edema de pulmón: β-adrenérgicos, hidroclorotiazida, salicilatos, heparina…
● Otras reacciones:
○ Hipertensión pulmonar: hidralazina, indometacina…
○ Hemoptisis: anticoagulantes orales
○ Embolia: anticonceptivos orales
○ Depresión respiratoria: anestésicos, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides,
relajantes musculares, alcohol, antihistamínicos H1
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