TEMA 2.

Relevancia clínica de situaciones fisiológicas especiales y de las

situaciones patológicas en la utilización de medicamentos

1. SITUACIONES FISIOLÓGICOS ESPECIALES

1.1. Medicamentos en ancianos

● Los ancianos están excluidos de ensayos clínicos donde se evalúa la eficacia y seguridad de
los medicamentos
● Elevado % de ancianos está polimedicado:
○ Entre el 80-90% de ancianos ambulatorios toma hasta una media de 3-4 Ms diarios,
que aumenta hasta 4-8 si viven en residencias
● Presentan varias enfermedades (hipertensión, cardiopatía, diabetes, cáncer, asociadas a
insomnio, depresión y ansiedad con sus respectivos tratamientos)

El envejecimiento progresivo de la población plantea un importante problema sociosanitario.

¡GRUPO MUY HETEROGÉNEO!

➔ Diferencia de edad: 70 frente a 90 años…
➔ Heterogeneidad del proceso de envejecimiento
➔ Máxima expresión en el “anciano frágil”

Problemas terapéuticos más frecuentes por la utilización de Ms en ancianos:

● Reacciones Adversas (hasta 35% de ancianos)
● Ineficacia: Interacciones e Incumplimiento

Interacciones

❖ Anticolinérgicos interacción con → glaucoma, hiperplasia benigna de próstata, Alzheimer,

sequedad ocular y de boca
❖ Digitálicos y diuréticos (hipopotasemia), o digitálicos y algunos antibióticos (azitromicina,
eritromicina)…
❖ Hipoglucemiantes orales y diuréticos tiazídicos ( el efecto de los 1os)
❖ Benzamidas [metoclopramida y cleboprida (procinéticos y antieméticos); sulpirida
(antipsicótico)] y flunarizina o cinarizina (antihistamínicos H1): Parkinson medicamentoso

Interacciones fármaco-fármaco:

Fármacos con margen de seguridad estrecho

● Fármacos antiarrítmicos (p. ej., quinidina)
● Fármacos antineoplásicos (p. ej., metotrexato)
● Digoxina
● Teofilina
● Warfarina / acenocumarol

Fármacos con alto metabolismo hepático

● Alprazolam, Diazepam, Midazolam (benzodiazepinas)
● Amitriptilina, Imipramina (antidepresivos tricíclicos)
● Atorvastatina, Simvastatina, Lovastatina (estatinas)
● Carbamacepina, Fenitoína (anticonvulsivantes)
● Clozapina, Olanzapina (antipsicóticos)
● Corticosteroides

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 ● Ciclosporina (inmunosupresor)
● Sildenafilo
● Amlodipino, nifedipino, verapamilo (calcio-antagonistas)

Fármacos que inhiben enzimas de metabolización

● Aprepitant
● Boceprevir, Cobicistat (antivirales)
● Cimetidina, Omeprazol
● Ciprofloxacino, Claritromicina, Eritromicina, Metronidazol
● Conivaptan (antagonista rec. vasopresina)
● Diltiazem

Ineficacia por incumplimiento: factores psicosociales

● Alteraciones cognitivas y pérdida de la memoria (Demencias y Alzheimer)
● No cumplir posologías complicadas, olvidar suspender una medicación retirada por el
médico…
● Alteraciones en los órganos de los sentidos que producen disminución de la visión; del oído y
de la destreza manual:
○ Leer el nombre de los medicamento
○ Oír las instrucciones
○ Abrir los envases, tomar las pastillas…

Causas de RAM en ancianos

❖ Polimedicación
❖ Incumplimiento
❖ Interacciones
❖ Patologías asociadas
❖ Modificación de los mecanismos homeostáticos.

RAM por utilización de Ms en ancianos son muy frecuentes: 3% (19-30 años) y 25-35% en > 65
años)

Reacciones adversas habituales en ancianos

● Narcóticos: Estreñimiento
● Aminoglucósidos: Fracaso renal, sordera
● Anticolinérgicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, síndrome confusional
● Antiarrítmicos: Diarrea (quinidina), retención urinaria (disopiramida)
● Diuréticos: Deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia, incontinencia urinaria
● Antipsicóticos: Síndrome confusional, sedación, hipotensión, extrapiramidalismo
● Sedantes-hipnóticos: Sedación excesiva, síndrome confusional, trastornos de la marcha

¿Cómo reconocer las RAM en ancianos?

● Reconocer una RAM y no atribuirla a otra enfermedad sin estar seguros.
● Si se cree que es una enfermedad se corre el riesgo de prescribir Ms para una enfermedad
que no existe, entrando en un círculo vicioso y aumentando las complicaciones

¿Para evitar las RAM en ancianos?

❖ Reducir el número de fármacos que se administran
❖ Reajustar las dosis si hay interacciones

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 Otros factores que alteran la respuesta a los Ms en ancianos

A. Factores farmacocinéticos

Alteraciones de respuesta a los Ms por factores farmacocinéticos, son menores que las causadas
por:
● Diversas enfermedades (hepatopatías, hiper o hipotiroidismo, broncopatías e insuficiencia
renal)
● Las interacciones con otros Ms

B. Factores farmacodinámicos

Modificación en los receptores

➢ Aumento o disminución de la sensibilidad (sensibilidad a BZP)
➢ Disminución del número

Modificación mecanismos homeostáticos

➢ Barorreceptores: respuesta de la frecuencia cardíaca a los cambios de la presión arterial:
hipotensión postural y posprandial y actividad refleja de los barorreceptores
➢ Quimiorreceptores: cambios percepción gusto, olfato… Nociceptores…
➢ Alteraciones del simpático: actividad parasimpática y tono simpático ( resistencia vascular
sistémica, pero respuesta atenuada a la estimulación adrenérgica ß)
➢ Cambios de volemia: agua corporal y volemia…

Reacciones paradójicas
➢ Diazepam- Excitación
➢ Difenhidramina: estimulación SNC

Criterios generales uso de Ms en ancianos

1. Diagnosticar exactamente de la enfermedad

2. Plantearse si la medicación es realmente necesaria y evitar Ms de dudosa utilidad: SÓLO MS
IMPRESCINDIBLES
3. Escribir claramente y con letras grandes las instrucciones para tomar los Ms
4. Seguimiento farmacoterapéutico: supervisar el cumplimiento de la medicación (“técnica de la
bolsa”), abandono de Ms suspendidos…
5. Establecer las dosis adecuadas y pautas lo más simples posible (pocos Ms y tomas). Mejor
Ms en monodosis

3
 6. Elegir la presentación farmacéutica más adecuada
7. Preguntar si toma Ms no prescritos (con o sin receta): antiácidos; analgésicos; vitaminas;
hipnóticos; plantas medicinales, colirios, gotas nasales y otros.
8. Valorar la posibilidad de interacciones

1.2. Medicamentos en niños

Históricamente se han excluido de los Ensayos Clínicos: niños, ancianos y embarazadas (Ms cuya
eficacia y seguridad no está demostrada)
Los niños no son adultos en miniatura.
A partir del 26 de julio del 2008 se permiten EC en niños de Ms potencialmente útiles y cuya eficacia
y seguridad se haya probados antes en adultos:
- Ms nuevos
- Modificaciones de un medicamento
De esta forma, los niños podrán beneficiarse de medicamentos diseñados especialmente para ellos,
en lugar de tener que tomar dosis reducidas de Ms para adultos.

Se han aprobado las guías del desarrollo de EC de Ms en niños:

- Normativa de FDA- 2012
- Normativa de la EMA – 2014
Antes de realizar los EC es necesario pedir autorización para PIP (plan de investigación pediátrica).

Un cuerpo en constante cambio responde de forma cambiante a los medicamentos → ajustes. No

sólo por peso o superficie corporal, también por:
● Edad
○ Neonatal: Hasta los 28d. de vida
○ Lactante: Hasta los 12 meses
○ Preescolar: Hasta los 3 años
○ Escolar: Hasta los 11-12 años
○ Adolescente: Hasta los 15-16 años
● Sexo (especialmente época postpuberal)
● Patología concreta

Factores farmacológicos que alteran la respuesta a los Ms en niños

A. Factores farmacocinéticos

Individualizar la dosis (tablas que relacionan el peso y la talla con

la superficie corporal teniendo en cuenta la edad)
● Absorción:
○ Vía oral: lenta durante el primer mes, pero varía entre fármacos.
○ Aumento de la absorción percutánea e inhalatoria
○ Recién nacido: BHE más permeable
● Distribución:
○ contenido en agua y vol. extracelular → [Fco]p
○ Menor unión a proteínas plasmáticas.
○ Precaución con interacciones en casos de hiperbilirrubinemia (bilirrubina se une a la
albúmina en el sitio I, como los Ms ácidos)
● Metabolización: reducida (Δmaduración enzimática)
● Excreción renal:
○ Reducida hasta 1 año.→ t1/2
○ Mayor que el adulto tras los 2 años

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Variación de la absorción de medicamentos en el neonato

Absorción oral (biodisponibilidad) de diversos fármacos en el

neonato en comparación con niños mayores y adultos:

B. Factores farmacodinámicos

● Diferente respuesta a Ms: Cambio en número o sensibilidad de receptores.

● Lactantes y niños más sensibles al extrapiramidalismo de benzamidas
● Antihistamínicos suelen producir excitación paradójica en los niños
● Anfetamina: disminuye la hiperactividad.
● Ms. Oxidantes: susceptibilidad del recién nacido a metahemoglobinemia inducida por estos
fármacos (por deficiencias enzimáticas de los eritrocitos inmaduros): ➔ incapacidad de
liberar el oxígeno en los tejidos
○ Medicamentos antihipertensivos y vasodilatadores (nitroprusiato sódico,
nitroglicerina)
○ Anestésicos locales: benzocaína y prilocaína
○ Antipalúdicos (primaquina y cloroquina)
○ Sulfonas (dapsona), sulfonamidas (antibióticos)

Administración oral

Dosis son más precisas con formas líquidas.

Alteran la absorción de Ms: Diarrea, Vómitos, Celiaquía, Fibrosis quística …
Es mala práctica administrar medicamentos por vía oral:
❖ Mezclados con comida (errores de dosificación, interacciones Mto/alimento y rechazo del
alimento por asociarlo a la medicina)
❖ Con regurgitaciones y vómitos, disminuye su absorción
❖ A niños que lloran o están dormidos (neumonía por aspiración)
❖ Fraccionar: comprimidos no ranurados (alto riesgo FDA), cápsulas, preparados con cubierta
entérica o de liberación lenta…

Administración percutánea

Absorción aumentada, área de superficie cutánea/peso corporal mayor que en adultos (3 veces más
que en adultos).
Deben evitarse:
● Corticoides (eritema de pañal). Controlados por pediatra.
● Salicilatos tópicos si se aplican sobre grandes superficies. Se absorben y producen
salicismo.
● Sulfamidas tópicas, aplicadas en la piel quemada de lactantes. Pueden producir
metahemoglobinemia
● Pañales con anilina (en soluciones desinfectantes): metahemoglobinemia (actualmente está
prohibido el uso de anilina)

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Recomendaciones

Evitar medicamentos innecesarios. Tratamiento adecuado: sólo cuando precisen y siempre que lo
precisen.
● Antiinfecciosos (Trast. respiratorios, habitualmente víricos)
● Descongestionantes nasales (más reacciones adversas que beneficios)
● Antieméticos por vía oral
● Astringentes en diarreas, mejor rehidratación
● Antidepresivos tricíclicos para la enuresis nocturna
● Fármacos para aumentar el apetito
● Toxicidad por recibir medicación accidentalmente

Dosificación en pediatría: Precauciones

➢ Sólo una cuarta parte de los Ms tiene aprobada su indicación en pediatría

➢ La escasez de EC en niños obliga a extrapolar los datos de la población adulta (dosis,
duración, frecuencias de administración).
➢ Escasez de presentaciones farmacéuticas adaptadas a las necesidades posológicas de los
niños, obliga a utilizar fórmulas magistrales.
➢ Más del 50% de los Ms en unidades de neonatos se administran como uso compasivo y
fuera de ficha técnica (off-label)
➢ Precaución con los excipientes
➢ Los errores más frecuentes se deben a la prescripción (74%) y a la dosificación (26%)
➢ Errores comunes de dosificación en pediatría
➔ Error de cálculo (uso de ceros y cifras decimales): errores de dosificación de 10
veces por encima o por debajo de las correctas
➔ Confusión en el empleo de unidades de medida (mg, ml, mg)
➔ Error en la conversión de unidades de peso a volumen en las preparaciones liquidas
➔ Confusión en la presentación del medicamento. Intoxicación con salbutamol por vía
oral en lactantes y niños al administrar Ventolín solución para respirador (5 mg/ml),
en lugar de Ventolín jarabe (0,4 mg/ml).
➔ Administración de volúmenes pequeños de medicamentos por vía intravenosa.

Adhesión al tratamiento

Alta proporción de abandonos terapéuticos

● Tratamientos complejos, largos, caros, desagradables o cambios grandes de estilo de vida
○ Utilizar la menos cantidad de fármacos posible
○ Sincronizar al máximo la posología
○ Explicaciones por escrito, explicar evolución…
● Derivado de padres o cuidadores: Mala comprensión del plan
● Derivado del niño: Negativa, rechazo…

Uso racional de fármacos en pediatría

● Tratamiento adecuado y ajustar el plan de tratamiento a las condiciones individuales del

paciente
● Usar tratamientos fundamentados en estudios específicos en niños
● Nunca debe extrapolarse la posología del adulto
● La vía de administración preferente es la oral en formulaciones líquidas
● Padres y cuidadores deben estar bien informados
● Implicar al paciente

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 ● Exigir el cumplimiento íntegro del plan de tratamiento

1.3. Medicamentos en el embarazo

Inexistencia de EC por razones ética: Desconocimiento del comportamiento de los Ms en estas

situaciones
Los datos son teóricos y proceden de la experiencia adquirida con el uso cotidiano. La extrapolación
es muy peligrosa.

El uso de medicamentos en el embarazo puede ocasionar:

● Efectos en el feto por los Ms que ha tomado la madre
○ Etapa más sensible es el primer trimestre (fase en la que la mayoría de los órganos
comienzan su formación)
○ Durante el resto del embarazo también persiste el riesgo de efectos teratógenos.
● Efecto del embarazo sobre la respuesta de la madre al Mto. Cambios que afectan a la
respuesta de los fármacos:
○ peso y en el porcentaje de tejido adiposo
○ volumen plasmático y del agua corporal
○ albúmina e de ácidos grasos libres
○ gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular → aclaramiento
renal.
○ volumen aparente de distribución de fármacos, tanto hidrosolubles como
liposolubles → menor [fco] en sangre

A. Cambios farmacocinéticos durante el embarazo

B. Cambios farmacodinámicos durante el embarazo

● Efecto de heparina
● Mayor sensibilidad a la acción hepatotóxica de las tetraciclinas y eritromicina
● Mayor sensibilidad a la acción de la insulina

Efectos teratogénicos

● Acción de Ms o de sus metabolitos sobre los tejidos embrionarios

● Alteración del aporte de factores esenciales de la madre al feto
● Los Ms pueden producir
○ Infertilidad
○ Muerte, los abortos espontáneos y la muerte perinatal producida por Ms (ej.
anticoagulantes orales)

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 ○ Alteraciones del crecimiento fetal, pueden deberse a efectos directos sobre el feto
(alcohol) o a efectos sobre la circulación placentaria (tabaco).
○ Carcinogénesis
○ Defectos funcionales, malformaciones congénitas…
○ Efectos diferidos: alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre la conducta o
bioquímicos.

Malformaciones congénitas son efectos morfológicos que se observan a simple vista y aparecen en
el momento de nacer. 90% es por causas genéticas y el 10% a factores ambientales (talidomida);
radiaciones; infecciones (rubéola); enfermedades (diabetes).

Factores que afectan la repercusión del fármaco en el embarazo:

● Concentración del fármaco en la madre
● Intensidad y frecuencia de la administración
● Fase del embarazo (por trimestres de embarazo)
● Características fisiológicas y patológicas de la madre: edad, estados nutricional, inmune y
metabólico.
● Predisposición genética
● Naturaleza del fármaco

Administración Ms en el embarazo

1. Prescribir Ms estrictamente necesarios: pueden ser efectivas las medidas no farmacológicas

o Ms tópicos.
2. Evitar fármacos nuevos, la mayoría de los efectos adversos se han identificado en estudios
post-comercialización. Utilizar fármacos conocidos y seguros
3. Dosis eficaces más bajas y durante el periodo más corto posible. Usar el menor número de
fármacos posible: algunos fármacos teratógenos tienen efecto sinérgico.
4. No se debe considerar inocuo ningún fármaco: luchar contra la automedicación.
5. Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer de edad fértil

Riesgo Ms en embarazo

El sistema más conocido es el de la FDA. Establece 5 categorías de riesgo (A, B, C, D, X) en función

de los datos de estudios en animales y de datos en humanos (uso).
Ambiguo y difícil de interpretar, y no siempre se reclasifican después de conocer nuevos datos.
NO existe relación entre la estructura química del fármaco o su actividad y los efectos teratogénicos,
excepto:
● Antineoplásicos: actúan sobre células en rápido crecimiento
● Hormonas sexuales: afectan a la diferenciación sexual

Clasificación FDA del riesgo

● Categoría A
○ Ms evaluados por estudios bien controlados. No se ha demostrado riesgo para el feto
en el embarazo. Ácido fólico, vitamina B6, hormonas tiroideas,etc
● Categoría B
○ 1ª- Ms que en animales no se detecta teratogénesis. No se ha confirmado en
mujeres.
○ 2ª- Ms que en animales se detecta cierto riesgo teratógeno. No se ha confirmado en
mujeres: algunos antibióticos, aspartamo, insulina.
● Categoría

8
 ○ 1ª- Ms que en animales se detecta efecto teratógeno. No estudiados en mujeres
○ 2ª- Ms sin estudios ni en animales ni en mujeres
○ Advertencias de que deben ser usados sólo si los beneficios superan los riesgos →
estricto control médico
● Categoría D
○ Ms con estudios que demuestran efectos teratógenos: alcohol, sales de litio, la
fenitoína y la mayoría de los anticancerígenos.
○ Se usan solo en situaciones límite (compromiso vital)
● Categoría X
○ Medicamentos que se ha demostrado que causan efectos teratógenos y cuyos
riesgos superan al beneficio.
○ Retinoides (acné quístico y soriasis), talidomida y estrógenos (estradiol,
dietilestilbestrol para prevenir el aborto). Se usó hasta 1971 en Estados Unidos y
hasta 1983 en Europa.
○ Estatinas, sedantes e hipnóticos, vit. A (dosis altas), vacunas con virus vivos,
progestágenos, esteroides anabolizantes, andrógenos, quinina (dosis altas),
ribavirina, misoprostol…

1.4. Medicamentos durante la lactancia

La mayoría de Ms se eliminan en alguna proporción por la leche (difusión pasiva): liposolubles y los
que se unen poco a proteínas plasmáticas.
- Excepción heparina e insulina (moléculas muy grandes)

En la leche (medio más ácido que el plasma), los Ms ácidos están a menor concentración que en el
plasma y los básicos a mayor.

La cantidad de M ingerido por el lactante del que se administra a la madre es mínima (1-2 %) —>
Dosislac (mg/kg/día) = Cmadre (mg/l) x L/P x V (l/kg/día)
La inmadurez de los procesos de eliminación del lactante (metabolización y excreción) justifica que
se acumule el M y que pueda producir efectos adversos.

Clasificación de la OMS de los fármacos durante la lactancia

● Compatibles
○ No presentan riesgo conocido o potencial Anestésicos locales, alopurinol,
antihelmínticos, aciclovir
○ Casi todos los Ms que se suelen prescribir son compatibles con la Lactancia:
■ Paracetamol o el ibuprofeno no causan problemas en lactancia
■ Antibióticos habituales (β-lactámicos) son compatibles con la lactancia. Evitar
quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino).
■ Casi todas las hormonas, son compatibles con la lactancia
● Compatibles. Vigilar RRAA
○ Pueden producir RRAA en el lactante, pero no se han observado o sólo
ocasionalmente y leves: Antiepilépticos, Antimaláricos,antituberculosos.
● Evitables. Vigilar RRAA
○ Existen datos de que producen RRAA.
○ Fármacos para los que hay datos: Metronidazol, clorpromazina, haloperidol,
clindamicina, ergotamina
● Evitables. Inhiben lactancia
○ Se ha descrito que pueden reducir la producción de leche: Anticonceptivos orales
(usar anticonceptivos mecánicos), bromocriptina, ergotamina, bendroflumetazina

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 ● Evitables
○ Han mostrado presentar serias RRAA Inmunosupresores, antineoplásicos, y
sustancias radiactivas

Medicamentos contraindicados en lactancia

● Anticoagulantes - Fenindiona
● Cardiovasculares- Amiodarona (por el yodo*)
● Derivados del ergot (inhiben prolactina): Ergotamina, Bromocriptina
● Antineoplásicos
● Psicofármacos: Anfetaminas
● Yoduros, incluso tópicos. El yodo es perjudicial en exceso. Durante el embarazo y lactancia
las mujeres deben tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo en forma de yoduro
potásico, además de consumir pescado y sal yodada
● Drogas de abuso: anfetamina, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD, marihuana y alcohol en
exceso

Recomendaciones para Ms y lactancia

a. Evitar uso innecesario de fármacos y limitar los productos de libre dispensación

b. Utilizar los M de vida media corta, elegir dosis y vía de administración que origine menor
cantidad de Fco en el lactante
c. El riesgo es mayor en neonatos y prematuros
d. M con los que se tenga mayor experiencia. Evitar Fcos nuevos
e. Utilizar M con un solo principio activo
f. Evitar asociaciones de antihistamínicos, analgésicos y simpaticomiméticos (muy frecuentes
en el tratamiento del resfriado común)
g. Recomendar la administración en la madre inmediatamente después de haber alimentado al
lactante, o antes de su período de sueño más largo, suprimir alguna lactada

2. SITUACIONES PATOLÓGICAS

2.1. Medicamentos en insuficiencia renal

Enfermedades que alteran la función renal enlentecen:

● Velocidad de eliminación del M y de sus metabolitos

Si no se hacen los reajustes posológicos apropiados aumenta:

● Duración del efecto
● Toxicidad

El reajuste posológico depende:

● Toxicidad del M
● Si se elimina totalmente por excreción renal
● ¿Cómo se elimina?: inalterado o en metabolitos activos o inactivos

Para utilizar un M en IR se deberá tener en cuenta:

❖ Riesgo de la acumulación (toxicidad farmacológica)
❖ Índice terapéutico bajo (anfotericina B)
❖ Riesgo de nefrotoxicidad (aminoglucósidos)

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 Factores farmacocinéticos en IR

● Cambios absorción F en IR no son muy relevantes. Menor absorción compensa la menor

eliminación.
● Disminuye el volumen de distribución (VD) ([F]plasma), se reduce la unión de los Fs a
proteínas tisulares y a la albúmina.
● Disminuye la excreción de F: ¡ATENCIÓN! con los que se eliminan inalterados
(aminoglucósidos) y los Fs con bajo margen terapéutico (anfotericina B).
○ Los metabolitos activos y tóxicos de algunos Fs se acumulan en IR: los de
nitrofurantoína (polineuritis), clofibrato (debilidad muscular), dextropropoxifeno
(cardiotoxicidad)…

Factores farmacodinámicos en IR

En IR hay cambios en parámetros fisiológicos y bioquímicos que hacen los órganos diana más
sensibles a los Ms
● Intoxicaciones digitálicas con niveles séricos normales de digoxina (alteraciones electrolíticas
(hipopotasemia, p. ej.) y bajo funcionamiento de mecanismos compensadores).
● Aumenta el efecto de los anticoagulantes y hay más riesgo de hemorragias por ácido
acetilsalicílico (AAS) y otros AINES.
● Está aumentado el riesgo de hiperpotasemia por ahorradores de K, de hipoglucemia por
sulfonilureas, de hipotensión postural por antihipertensivos, etc

Nefrotoxicidad de Ms en IR

Lesiones más frecuentes por nefrotoxicidad

● IR aguda:
○ AINES (y atenúan el efecto de IECAs y BB)
○ Dextranos de bajo peso molecular (si hay hipovolemia)
○ Opioides a dosis altas
○ IECA y bloqueantes beta adrenérgicos…
● Lesiones tubulares
○ Aminoglucósidos, anfotericina B, cefalotina, polimixinas
○ Cisplatino y ciclosporina
○ Litio
○ Contrastes radiológicos…
● Necrosis papilar por AINEs: depende de dosis tratamiento crónico y asociaciones de

Ajuste de dosis en IR

Factores dependientes del fármaco y del paciente

❖ Excreción urinaria
❖ M se excreta de forma inalterada en una proporción >40%.
❖ M o metabolitos activos con un margen terapéutico estrecho: reducción de dosis a la mitad.
Margen muy estrecho: monitorizar los niveles plasmáticos.
❖ Se metabolizan de forma importante en el riñón (glucagón, vit.D).
❖ Se unen poco a proteínas plasmáticas (aumenta la fracción libre)
Factores dependientes del paciente
❖ Índice de filtración glomerular (IFG) < de 50 ml/min

Datos necesarios:
● Dosificación habitual según la edad, peso y superficie corporal

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 ● Fracción del fármaco eliminado sin cambios o como metabolito activo por excreción renal, en
sujetos sin fallo renal
● Función renal del paciente con respecto a la fisiológica

Monitorización de medicamentos

Insuficiencia renal. Para recordar…

Criterios de utilización de fármacos. Valorar:

➔ Riesgo de acumulación
➔ Índice terapéutico
➔ Riesgo de nefrotoxicidad
➔ Necesidad de monitorización

Fármacos que causan nefrotoxicidad: AINES, Opioides a dosis altas, IECA y bloqueantes beta
adrenérgicos, Antibióticos, Antineoplásicos, Contrastes radiológicos…

Fármacos que deben evitarse o usarse con precaución:

● Antiinfecciosos: antibióticos, antivirales…
● Cardiovasculares: anticoagulantes, digoxina, antihipertensores, diuréticos…
● Analgésicos y antiinflamatorios: AINEs, opioides…
● Litio
● Antineoplásicos e inmunosupresores

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 2.2. Medicamentos en insuficiencia cardiaca

Alteraciones farmacocinéticas en IC
La IC se asocia con disminución del flujo sanguíneo en
tejidos
● absorción de M por vía oral (vaciado gástrico, congestión y edema intestinal) y vía muscular
(flujo sanguíneo)
● volumen distribución Ms (vasoconstricción periférica)
● la excreción renal (hipoperfusión)
● metabolismo hepático de Ms dependientes del flujo sanguíneo hepático. su
biodisponibilidad (reducción de efecto de 1 er paso)

reducir la dosis de algunos fármacos

Alteraciones farmacodinámicas en IC
● acción arritmogénica de la digoxin
● acción anticoagulante de la warfarina
● aldosterona por la activación del SRAA, por lo que acción diurética de los diuréticos de asa
y tiazídicos

2.3. Medicamentos en insuficiencia hepática

Criterios que se utilizan para valorar la gravedad de una hepatopatía son los de Child-Pugh (puntos
por albuminemia, bilirrubinemia, tiempo de protrombina, encefalopatía y ascitis). Según los puntos se
clasifican en enfermos A, B y C.

Factores modificadores de la respuesta a Ms. en IH

La enfermedad hepática modifica el metabolismo y excreción biliar de los fármacos. Puede afectar a
la absorción, distribución y excreción renal.

La modificación farmacocinética y su intensidad dependen de características de los fármacos y del

tipo de enfermedad hepática.

Características del fármaco: aclaramiento hepático de un M depende de…

● Fracción de extracción hepática (condicionado por el flujo sanguíneo)
● Fracción libre del fármaco en sangre (unión a proteínas plasmáticas)

Tipo de enfermedad hepática según que afecte a:

❖ masa hepática → aclaramiento hepático de todos los fármacos
❖ Flujo sanguíneo hepático
❖ cantidad y/o actividad enzimática hepática

Factores farmacocinéticos en IH

Alteración biodisponibilidad
● biodisponibilidad de Ms que sufren un intenso efecto de 1er paso.
● Si la función biliar, se reduce la capacidad de solubilizar y absorber fármacos liposolubles y
las vitaminas D, E y K

Alteración volumen de distribución

● la albúmina y a1-glicoproteína y la unión de Ms a proteínas

13
 ● grasa corporal y volumen de distribución de Ms liposolubles
● edemas y el volumen de distribución de los Ms hidrosolubles.
● Por otra parte, la bilirrubina, que compite con Ms ácidos que se unen al sitio I de la albúmina.
● toxicidad de los medicamentos que se unen fuertemente a proteínas.

Insuficiencia hepática

Alteración de excreción biliar y renal

Las consecuencias de alteración de la excreción biliar dependen…

➔ Proporción de fármaco que se excrete por la bilis
➔ Se excrete en forma activa o inactiva
➔ Exista o no circulación entero-hepática
Si se excretan mucho por la bilis hay que reducir la dosis porque pueden llegar a niveles tóxicos
(rifampicina).
En cirrosis suele estar también alterada la función renal y se reduce el aclaramiento renal de Ms
como: furosemida, cimetidina y metronidazol, que unido a la disminución de su metabolismo hepático
reduce el aclaramiento total y puede aparecer toxicidad.

Factores farmacodinámicos en IH

En INSUFICIENCIA HEPÁTICA se observa:

● efecto de los depresores del SNC: sensibilidad y nº de receptores, la concentración de M
libre en plasma y permeabilidad de la BHE.
● efecto cronotrópico de la isoprenalina que se relaciona con una disminución de la
sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos.
● sensibilidad a los anticoagulantes orales: síntesis de los factores de coagulación (lesiones
hepatocelulares) o por de la absorción de la vitamina K (secreción biliar).
● sensibilidad a los diuréticos: por su menor acceso al túbulo renal.
● Los AINES e i-ECA: síndrome hepatorrenal
● El paracetamol puede producir hepatotoxicidad a dosis altas y a dosis bajas en pacientes
alcohólicos o con malnutrición.

Utilización de fármacos en IH
● Plantearse la posibilidad de respuesta aumentada
● Tener en cuenta el tipo de enfermedad hepática (en general sólo es relevante si la afectación
es grave)

14
 ● Mayores consecuencias con índices terapéuticos pequeños
● Especial cuidado si ascitis, ictericia y/o encefalopatía
Fármacos con los que se tendrá especial cuidado:
❖ Fármacos sedantes, diuréticos perdedores de K+ y astringentes → riesgo de encefalopatía
❖ IECA y AINE → riesgo de síndrome hepatorrenal
❖ Betalactámicos y anticoagulantes → riesgo de hemorragia
Fármacos que deben reducir la dosis >50%:
➢ Opioides: morfina, petidina, pentazocina
➢ Cardiovasculares: propafenona, calcio antagonistas (verapamilo, nifedipino, nitrendipino),
losartán
➢ Omeprazol
➢ Tacrolimus

2.4. Medicamentos en insuficiencia respiratoria

Alteración farmacocinética

● Alteración directa de los fármacos por vía inhalatoria: anestésicos y antiasmáticos

● Alteración indirecta: la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis producen:
○ Alteraciones de la permeabilidad de las membranas → [F]libre
○ actividad renal
○ actividad hepática.

Alteración farmacodinámica

● Sensibilidad a los depresores del SNC (morfina/opioides, barbitúricos y benzodiacepinas)

● Riesgo de arritmias digitálicas
● Riesgo de broncoconstricción por AAS y otros AINE y por BB.

Alteraciones respiratorias provocadas por Fcos

● Broncoespasmo:
○ β-bloqueantes, prostaglandina F2α (ac. directa)
○ Irritación mecánica: cromoglicato y N-acetilcisteína
○ AAS y otros AINE
○ Alcohol (mec. no claro)
○ Otros, por reacción alérgica (antibióticos…)
● Reacciones pulmonares:
○ Hidralazina, procainamida, fenitoína, penicilinas, sulfamidas, isoniazida
○ Edema de pulmón: β-adrenérgicos, hidroclorotiazida, salicilatos, heparina…
● Otras reacciones:
○ Hipertensión pulmonar: hidralazina, indometacina…
○ Hemoptisis: anticoagulantes orales
○ Embolia: anticonceptivos orales
○ Depresión respiratoria: anestésicos, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides,
relajantes musculares, alcohol, antihistamínicos H1

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