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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
PERNIA GARCIA LAZARO V-11191650 17/12/1968 45 M TITULAR MASCULINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GONZALEZ DIAZ YENNIS EMI V-10557237 20/10/1968 45 F CONYUGE FEMENINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

ASEGURADO 26/03/2024 PAG 1 /5

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
MATERNIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA SILVA JOSE MANUEL 30/01/2009 5 M HIJO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

ASEGURADO 26/03/2024 PAG 2 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

PERNIA GONZALEZ SIUDYS M V-25825746 15/08/1996 17 F HIJA 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA GONZALEZ LAZAREL V-29669560 17/05/2002 12 F HIJA 30/06/2014

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

ASEGURADO 26/03/2024 PAG 3 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA PERNIA JOSE ANDRE V-3131167 22/09/1943 70 M PADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

ASEGURADO 26/03/2024 PAG 4 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GARCIA DE PERNIA MARTA V-6716892 02/01/1945 69 F MADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

ASEGURADO 26/03/2024 PAG 5 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
PERNIA GARCIA LAZARO V-11191650 17/12/1968 45 M TITULAR MASCULINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GONZALEZ DIAZ YENNIS EMI V-10557237 20/10/1968 45 F CONYUGE FEMENINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184 Control .00

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

INTERMEDIARIO 26/03/2024 PAG 1 /5

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
MATERNIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA SILVA JOSE MANUEL 30/01/2009 5 M HIJO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184 Control .00

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

INTERMEDIARIO 26/03/2024 PAG 2 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

PERNIA GONZALEZ SIUDYS M V-25825746 15/08/1996 17 F HIJA 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA GONZALEZ LAZAREL V-29669560 17/05/2002 12 F HIJA 30/06/2014

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184 Control .00

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

INTERMEDIARIO 26/03/2024 PAG 3 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA PERNIA JOSE ANDRE V-3131167 22/09/1943 70 M PADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184 Control .00

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

INTERMEDIARIO 26/03/2024 PAG 4 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GARCIA DE PERNIA MARTA V-6716892 02/01/1945 69 F MADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184 Control .00

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

INTERMEDIARIO 26/03/2024 PAG 5 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
PERNIA GARCIA LAZARO V-11191650 17/12/1968 45 M TITULAR MASCULINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GONZALEZ DIAZ YENNIS EMI V-10557237 20/10/1968 45 F CONYUGE FEMENINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

COBRANZA 26/03/2024 PAG 1 /5

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
/disco1/acsel/iconos/logo.jpg
CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
MATERNIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA SILVA JOSE MANUEL 30/01/2009 5 M HIJO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

COBRANZA 26/03/2024 PAG 2 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

PERNIA GONZALEZ SIUDYS M V-25825746 15/08/1996 17 F HIJA 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA GONZALEZ LAZAREL V-29669560 17/05/2002 12 F HIJA 30/06/2014

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

COBRANZA 26/03/2024 PAG 3 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA PERNIA JOSE ANDRE V-3131167 22/09/1943 70 M PADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

COBRANZA 26/03/2024 PAG 4 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GARCIA DE PERNIA MARTA V-6716892 02/01/1945 69 F MADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

COBRANZA 26/03/2024 PAG 5 /5

/disco1/acsel/iconos/logo.jpg
CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
PERNIA GARCIA LAZARO V-11191650 17/12/1968 45 M TITULAR MASCULINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GONZALEZ DIAZ YENNIS EMI V-10557237 20/10/1968 45 F CONYUGE FEMENINO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

EXPEDIENTE 26/03/2024 PAG 1 /5

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
/disco1/acsel/iconos/logo.jpg
CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
MATERNIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA SILVA JOSE MANUEL 30/01/2009 5 M HIJO 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

EXPEDIENTE 26/03/2024 PAG 2 /5

/disco1/acsel/iconos/logo.jpg
CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

PERNIA GONZALEZ SIUDYS M V-25825746 15/08/1996 17 F HIJA 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA GONZALEZ LAZAREL V-29669560 17/05/2002 12 F HIJA 30/06/2014

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

EXPEDIENTE 26/03/2024 PAG 3 /5

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CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
PERNIA PERNIA JOSE ANDRE V-3131167 22/09/1943 70 M PADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

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.jpg

TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

EXPEDIENTE 26/03/2024 PAG 4 /5

/disco1/acsel/iconos/logo.jpg
CUADRO POLIZA - RECIBO (COLECTIVA)
HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD Reporte : CUADSACL.RDF
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr96 Póliza N° 271
Capital Suscrito y Pagado 44,001.00
R.I.F. : J090286233 Nota No.: 2327752

DATOS GENERALES
Certificado: 383 Fecha de Emisión : 29/06/2014 Vigencia de Póliza Desde : 30/06/2014 Hasta: 31/12/2014 Ambas a las 12 M
Recibo: 12418 Tipo de Movimiento : MODIFICACI Vigencia de Recibo Desde : 30/11/2014 Hasta: Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Suscriptora: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: BOLIVARES Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS Fecha de inicio Póliza 30/06/2014
5 -
Tomador INSTITUTO SOCIALISTA DE LA PESCA Y ACUICULTURA Cédula / RIF : G-200003391
Dirección Domicilio :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Zona Postal : 2003 Teléfono : 02125555555/
Dirección Cobro : AV. LECUNA EDIF TORRE ESTE PARQUE CENTRAL PISO 12-13-14 OFPISOS 12-13-14 CONJUNTO RESIDENCIAL PARQUE
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Teléfono : / Zona Postal : 1010
Filial:
Asegurados Cédula F. Nacmto. Edad Sexo Parentesco F.Ingreso

SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017

SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017
GARCIA DE PERNIA MARTA V-6716892 02/01/1945 69 F MADRE 30/06/2014

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima P/E P

H.C.M. COLECTIVO Anual Vigencia
GASTOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS .00 0 30/06/2014 31/12/2017 N N
SERVICIO ODONTOLÓGICO .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SIDA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
ATENCION MEDICA PRIMARIA .00 30/06/2014 31/12/2017
VICIOS DE REFRACCION .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE FARMACIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIO DE AMBULANCIA .00 0 30/06/2014 31/12/2017
HALLUX VALGUX .00 0 30/06/2014 31/12/2017
OBESIDAD MORBIDAD .00 0 30/06/2014 31/12/2017
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS .00 30/06/2014 31/12/2017

Prima Anual: .00 Recargos y Descuentos S/ Vigencia

Recibo :
.00 PRIMA A COBRAR POR PERIODO : BS 0,00
IGTF : BS 0,00
TOTAL PRIMA A COBRAR BS 0,00

CLAUSULAS / ANEXOS

Intermediario LUIS CHAVEZ DIAZ Código 000184

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

/disco1/acsel/iconos/condp
erssalind.jpg /disco1/acsel/iconos/firmacua
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TOMADOR José G. Vargas P.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. de fecha 12/01/2006

EXPEDIENTE 26/03/2024 PAG 5 /5