Neonatología - Tema 11

Patología infecciosa neonatal. Sepsis y meningitis del RN:

etiopatogenia, clínica y tratamiento.
Infección intraútero / congénita

Infección / sepsis vertical

Infección / sepsis nosocomial

 Definiciones

Signos y síntomas de infección que comienzan las primeras 72 horas de vida

Producido por un germen de transmisión vertical.
Para algunos autores hasta los 7 días de vida.

Signos y síntomas de infección que comienzan tras las primeras 72 horas

de vida
Producido por un germen de origen nosocomial.
Para algunos autores desde los 7 días de vida.
 Según mecanismo
Definiciones de transmisión

- Gérmenes del tracto genital materno, vía ascendente o contacto

directo con secreciones maternas, cuando el feto pasa por el
canal del parto.
- Primeros 3-5 días de vida (sepsis de inicio precoz)

- Gérmenes de las unidades de neonatología que colonizan al niño a través

del personal o de los materiales contaminados.
- Suele comenzar tras la primera semana de vida

- Adquirida fuera del hospital. Muy infrecuentes, aparecen

habitualmente asociadas a otra infección localizada como neumonía,
infección urinaria o meningitis.
 Definiciones

SEPSIS VERTICAL CONFIRMADA:

- RN < 72 h con clínica y biología de sepsis y hemocultivo (+).
- RN > 72 h con factores de riesgo de transmisión vertical, clínica y biología
de sepsis, hemocultivo (+) a germen típico y ausencia de datos sugerentes de
infección nosocomial.

SEPSIS VERTICAL CLÍNICA:

- RN < 72 h con factores de riesgo de transmisión vertical, clínica y biología
de sepsis y hemocultivo (-)

BACTERIEMIA VERTICAL:
- RN < 72 h con factores de riesgo de transmisión vertical, sin clínica ni
biología de sepsis y hemocultivo (+).
 Definiciones

SEPSIS NOSOCOMIAL CONFIRMADA:

- RN > 72 h y < 28 días con clínica y biología de sepsis y hemocultivo (+).
- RN < 72 h con factores de riesgo de transmisión horizontal, clínica y
biología de sepsis, hemocultivo (+) a germen típico, ambiente epidémico
y ausencia de factores de riesgo de transmisión vertical.

BACTERIEMIA NOSOCOMIAL:
- RN > 72 h y < 28 días, con factores de riesgo de transmisión
nosocomial, sin clínica ni biología de sepsis y hemocultivo (+).
 Sepsis vertical

- Incidencia descendente (2,4-0,34/1.000) (1996-2006)

(Grupo Castrillo) relacionado con aparición y difusion de las recomendaciones
para la prevención de infección perinatal por SGB.
- Más frecuente en < 1.500 g (15,1-0,84/1.000) (1996-2006)
- La tasa de infecciones en >1.500 ha descendido significativamente; en < 1.500 g
permanece estable.
 Sepsis vertical

- Estreptococo grupo B
- E. Coli
 Sepsis nosocomial
Incidencia:
Variable según series:
algunas solo valoran < 1.500, otras no incluyen
niños>1 mes que siguen ingresados en CIN,
inclusión o no de las sepsis nosocomiales que
comienzan antes de la semana de vida.
Grupo Castrillo: 2,1% siendo más alta en <
1.500 g 15,6% vs 1,16%

S. Epidermidis
Candida spp.
E. Coli
Enterococcus
Klebsiella
 Sepsis nosocomial

- S. epidermidis: mucocutáneo y nasofaringe

9% al nacimiento 79% en 2ª sem de vida
- Gram (-): predominan en el tracto gastrointestinal
- Candida: coloniza el tracto gastrointestinal, piel y
respiratorio
 Factores de riesgo de infección/sepsis vertical

- Prematuridad: factor aislado más significativo.

- RPM: antes de sem 37; o rotura prolongada (> 18 h).
- Corioamnionitis materna: fiebre, leucorrea.
- Líquido amniótico maloliente.
- Reanimación en paritorio.
- Infección urinaria materna sintomática o no (3º trimestre) o
incorrectamente tratada (probablemente como expresión de una
intensa colonización materna).
- Colonización en canal del parto de gérmenes (SGB).
- Hermano previo con sepsis a estreptococo.

Prevalencia en España 10-18% .

Análisis exudado vagino-rectal en 5 semanas previas al parto
(en sem 35 a 37).
 Factores de riesgo de infección/sepsis horizontal

RNMBP
- Factores de riego intrínsecos:
o Inmunodeficiencia del prematuro
o Deficiente función barrera de piel y gastrointestinal

- Factores de riesgo extrínsecos:

o Uso antibioterapia
o Retraso en alimentación enteral
o Procedimientos invasivos
o Hospitalización prolongada
o Uso de antagonistas H2 (alteran la flora endógena)
 Clínica

- Diagnóstico inicial de sepsis es clínico: a veces sutil o inespecífico, otras

fulminante con shock séptico.
- Respiratorios: distrés respiratorio, apnea, respiración irregular, fallo
respiratorio.
- Cardiocirculatorios: bradicardia, taquicardia, hipotensión arterial, relleno
capilar lento.
- Mala regulación Tª: hipotermia (prematuro); hipertermia (a término)
- Neurológicos: irritabilidad/apatía, hipotonía/hipertonía, convulsiones/
temblores
- Digestivos: rechazo alimento, mala tolerancia, vómitos, diarrea,
distensión abdominal, deposiciones sanguinolentas,
hepatoesplenomegalia
- Cutáneos: coloración pálido-gris, petequias, púrpura, ictericia.
Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

- Hemocultivo.
- Examen y cultivo de LCR.
- Urocultivo.
- Cultivos periféricos.
- Cultivo de aspirado traqueal.
- Cultivos en la madre.
 Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Hemocultivo

(+) en 24 a 36 horas
“Patrón oro”
Se negativiza por:
antibioterapia materna, defectos en la recogida…

0,5 ml por frasco (si bacteriemia intensa, puede valer con 0,2
ml)
 Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Examen y cultivo de LCR

En todos los RN con sospecha de sepsis debe efectuarse punción lumbar
 Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Urocultivo

• Sepsis precoz: poco útil (el desarrollo bacteriano de la

orina es extremadamente raro antes de las 72 horas).
• Sepsis tardía: útil.

Técnica estéril
sondaje o punción suprapúbica
 Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Cultivos periféricos

Umbilical, oidos, piel…

- Sepsis verticales: útil si negativos (si [+] indica colonización bacteriana)

Útil cuando la madre ha sido tratada con AB (más posibilidad de hemo -).

- Util en sepsis nosocomiales.

 Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Cultivo de aspirado traqueal

- En RN intubado.
- Se puede realizar en cualquier momento si se sospecha infección
pulmonar
- El resultado (+) puede indicar solo colonización de vía aérea, aunque
puede orientar al diagnóstico
Diagnóstico (exámenes bacteriológicos)

Cultivos en la madre

Vaginal, rectal, placenta, líquido amniótico, orina.

 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Recuento y fórmula leucocitaria:

Leucocitos normales: 5.000 – 30.000/μl
Neutrófilos normales: 5.000 – 15.000/μl
Neutrófilos inmaduros/totales > 0,2 en primeras 48-72 h de vida;
posteriormente > 0,12.
Pueden verse alterados también en situaciones de estrés: distrés resp, neumotórax,
parto difícil, convulsiones… sin necesariamente haber cuadro infeccioso.
Su repetición cada 6-12 h aumentan su valor predictivo.
 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Recuento plaquetar:
Trombocitopenia: < 50.000-100.000/μl
Suele ser signo tardío y poco sensible
Puede aparecer también en: distrés respiratorio, asfixia, coagulopatía de consumo
 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Proteína C Reactiva (PCR):

- Comienza a elevarse a las 8-10 horas, meseta a las 48 horas.
- No útil en proceso agudo, sí la determinación seriada.
- Útil para decidir duración del tratamiento en la sospecha de infección
pudiendo retirarse antibióticos si es negativa tras 24-48 horas de comenzar.
- Normal hasta 10 - 15 mg/L.
- Su descenso o normalización puede ser un buen predictor de la eficacia
del tratamiento antibiótico.

Puede elevarse en: situaciones de estrés, distrés respiratorio, asfixia, aspiración de

meconio, cirugía, quemados, traumas u otros procesos inflamatorios, HIV.
 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Procalcitonina:
Aumenta primeras 5-8 horas (comenzando a detectarse a las 3 horas, meseta
15-18 horas en sepsis).
No se eleva tanto en infección localizada.
Hay un aumento fisiológico las primeras 24 horas de vida hasta 15-20 ng/ml,
con posterior disminución hasta su negativización al 3º.
(probablemente por el estrés del parto y la adaptación al ambiente
extrauterino)
Puede aumentar en infecciones virales y en distrés resp (sin infección subyacente) como
en la enf de membrana hialina, así como en situaciones de sufrimiento fetal
 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Interleucina-6:
Su función principal es estimular las defensas.
Aumenta las primeras 3-4 horas, a partir de las 24 – 48 horas es indetectable.
No hay un aumento fisiológico, util su determinación en sangre de cordón.
Los gram (-) la aumentan más que el estafilo coagulasa (-).
Útil en todas las edades gestacionales
 Diagnóstico (exámenes bioquímicos)

Lo ideal: valoración conjunta de varias pruebas

Alta probabilidad de sepsis:

- IL-6 > 96 pg/ml
IL -6 < 50 pg/ml - IL-6 > 53 pg/ml + PCR > 13,3 mg/L.
PCT < 0,5 ng/ml
PCR < 10 mg/l

Determinación ideal
 IL -6 + PCR en sepsis vertical
 IL -6 + PCT en sepsis nosocomial
 Tratamiento inicial: empírico

1. Sepsis vertical: AMPICILINA + GENTAMICINA

Si sospecha de meningitis: ampicilina+cefotaxima PCR
Duración no inferior a 10 días (14 si meningitis)
2. Sepsis nosocomial: no consensuado porque depende de hospitales (uno para
estafilo y otro para gram -)
• Se podría comenzar con AMPICILINA+GENTAMICINA
• Si cateter invasivo VANCOMICINA + AMIKACINA (gentamicina)
• Si meningitis asociada añadir CEFOTAXIMA o MEROPENEM si gram –
productor de betalactamasa
• Si candidiasis: ANFOTERICINA B LIPOSOMAL ; micafungina
 Mortalidad

SEPSIS VERTICAL:
Estable 8-10%, > 25% en < 1.500 g.
Más elevada sepsis por Gram (-)
Mortalidad asociada a infección por SGB es < 5%

SEPSIS NOSOCOMIAL:
Primera causa de mortalidad en las CIN
11,8% en < 1.500 17,3% vs 6,5% (sobre todo si <28 días)
Sepsis por S. epidermidis menor mortalidad que otros.
 Prevención sepsis vertical

Infección vertical: antibióticos en madre colonizada por SGB en

momento del parto previene la enfermedad invasiva.

Realización de toma recto-vaginal en semana 35-37 para

detectar mujeres colonizadas (repetir si ha pasado más de 5
semanas).
 Prevención sepsis nosocomial

Asepsia en uso de catéteres.

Lavado de manos.
Desinfección de los materiales con protocolos de limpieza y/o esterilización
del material diagnóstico y/o tratamiento.
Número adecuado de personal sanitario e infraestructura adecuada.
Cuidado con la RANITIDINA (la acidez gástrica es la primera barrera para los
gérmenes).
Uso restringido de antibióticos.
Inicio precoz de la alimentación enteral.
Fluconazol profiláctico para prevención sepsis fúngica.
Probióticos para evitar sepsis asociada a NEC.
 RNMBP
factores de riesgo de sepsis nosocomial

Intrínsecos:
- Inmunodeficiencia del prematuro
- Deficiente función barrera de piel y gastrointestinal

Extrínsecos:
- Uso antibióticos
- Retraso en la alimentación enteral.
- Procedimientos invasivos
- Hospitalización prolongada
- Uso de antagonistas H2 que alteran la flora endógena
 RNMBP
mecanismos de prevención sepsis nosocomial

Vias centrales (factor de riesgo mayor)

Asepsia máxima: desinfección de la llave, mínima manipulación,
uso de clorhexidina, retirada lo antes posible.

Candidemia: fluconazol profiláctico

Mejorar barrera piel: emolientes tópicos (no útil)

Probióticos: asemejar la flora intestinal a la del a RN término,

disminución del crecimiento de bacterias patógenas.
La flora intestinal del pretérmino tiene una colonización retrasada de
bifidobacterias, con colonización diferente del a término por uso prolongado de
AB, retraso en la alimentación enteral y utilizacion de técnicas invasivas.
Datos insuficientes.
 Meningitis neonatal

• Generalmente acompaña a la sepsis.

• Gérmenes aislados: SGB, Listeria, E. Coli
(perinatales tardías)
• Gérmenes nosocomiales: Gram (-)
intrahospitalarios
• Síntomas:
 Inespecíficos
 Somnolencia
 Rechazo de la alimentación
 Convulsiones
 Fontanela llena
 Meningitis neonatal

Diagnóstico
Si existe sospecha = realizar punción lumbar
• LCR normal
Células
< 10 leucocitos/µl (incluso hasta 30)
< 10 hematíes/ µl
Glucosa > 50% de la glucemia(>30-50 mg/dL)
Proteínas < 90 mg/dL
Tinción Gram (-)
Cultivo (-)
 Meningitis neonatal

Tratamiento
• Cefalosporinas (según el antibiograma)

Pronóstico grave
•Mortalidad 30 %
•Secuelas 30 % (convulsiones, retraso mental, ceguera
cortical, sordera, cuadriplejia espástica, micro/hidro-
cefalia,...)
 Infecciones localizadas
Localización de infecciones sistémicas: artritis,
osteomielitis,...

Candidiasis:
• Colonización vaginal (C. Albicans) → colonización del
RN.
• RN a término: colonización digestiva: Muguet (oral).
Tratamiento: nistatina, fluconazol (vía oral).
• RN de muy bajo peso: candidiadis sistémica.
Tratamiento: anfotericina B (iv).
 Infecciones localizadas

Localización de infecciones sistémicas: artritis,

osteomielitis,...

Onfalitis
• Profilaxis sistemática: clorhexidina/triple colorante,
alcohol 70%.
• Limpiar con suero fisiológico y secar.

Conjuntivitis
• Profilaxis sistemática de oftalmia neonatorum.
• N. Gonorrhoeae y Chlamidia trachomatis
• Eritromicina, tobramicina.
 Estreptococo B (agalactiae)
 Colonización en el 20% de  El 0,5-2% de los RN de
las embarazadas embarazadas colonizadas
 El 40-70% de los RN de resultan infectados.
madres colonizadas estará
colonizado.
 Los cultivos positivos
recogidos entre la semana
35 de gestación y el parto
tienen VPN 97%, VPP 89%
para colonización.
 Estreptococo B (agalactiae)
El más frecuente
 Precoz  Tardía (20 %)
 Transmisión vertical  1-2 semanas
 El 50 % tiene  Meningitis
síntomas al  Bacteriemia
nacimiento.  Artritis
 Dificultad
respiratoria, hipoxia
y shock
 Neumonía
 Sepsis
 Estreptococo grupo B (agalactiae)

 Tratamiento: penicilina
 Prevención: el tratamiento ATB materno
durante el parto, disminuye la incidencia de
sepsis precoz por Estreptococo (penicilina iv).
En este caso, se debe observar al RN durante
las primeras 24 horas.
 Listeria monocytogenes

Gram +
Precoz
Muerte
Hepatomegalia
Pápulas
Tardía
Meningitis
Tratamiento
Ampicilina + gentamicina