Cuestionario Nórdico

Marque las regiones en donde presenta molestia:

Nombre:
Edad:
Fecha:
Area:
Supervisor:

Izquierda Derecha Izquierda Derecha

1.- Ha tenido molestias en 2.- ¿Cuánto tiempo tiene con las molestias?

Región Si No Izquierdo Derecho Región Duración

1 Cuello 1 Cuello
2 Hombro 2 Hombro
3 Espalda (zona dorsal) 3 Espalda (zona dorsal)
4 Espalda (zona lumbar) 4 Espalda (zona lumbar)
5 Brazo 5 Brazo
6 Codo 6 Codo
7 Antebrazo 7 Antebrazo
8 Mano/muñeca 8 Mano/muñeca
9 Pierna 9 Pierna
10 Rodilla 10 Rodilla
11 Pantorrilla 11 Pantorrilla
12 Pie 12 Pie
Si la respuesta a la pregunta 4 es no, no es necesario continuar con el cuestionario
3.- ¿Ha tenido que
4.- ¿Ha tenido molestias en los
Región cambiar de puesto de 5.- ¿Cuánto tiempo ha tenido las molestias en los últimos 12 meses? 6.- ¿Cuánto tiempo dura cada episodio con molestias?
últimos 12 meses?
trabajo?
Región Región
Más de 30 días, Menos de 1-4 Más de un
SI NO SI NO 1-7 días 8-30 días Siempre 1-24 horas 1-7 días
no continuos una hora semanas mes

1 Cuello 1 Cuello 1 Cuello

2 Hombro 2 Hombro 2 Hombro
Espalda (zona
3 Espalda (zona dorsal) 3 3 Espalda (zona dorsal)
dorsal)
Espalda (zona
4 Espalda (zona lumbar) 4 4 Espalda (zona lumbar)
lumbar)
5 Brazo 5 Brazo 5 Brazo
6 Codo 6 Codo 6 Codo
7 Antebrazo 7 Antebrazo 7 Antebrazo
8 Mano/muñeca 8 Mano/muñeca 8 Mano/ muñeca
9 Pierna 9 Pierna 9 Pierna
10 Rodilla 10 Rodilla 10 Rodilla
11 Pantorrilla 11 Pantorrilla 11 Pantorrilla
12 Pie 12 Pie 12 Pie
8.- ¿Ha recibido tratamiento médico
7.- ¿Cuánto tiempo estas molestias le han impedido 9.- ¿Ha tenido molestias en los 10.- Califique sus molestias, entre 1 y 5, donde 1 representa
Región para estas molestias en los últimos 12 Región
Región realizar su trabajo en los últimos 12 meses? últimos 7 días? molestias mínimas y 5 molestias muy fuertes.
meses?
Nunca 1-7 días 1-4 semanas Más de un mes SI NO SI NO 1 2 3 4 5
1 Cuello 1 Cuello 1 Cuello
2 Hombro 2 Hombro 2 Hombro
Espalda (zona
3 Espalda (zona dorsal) 3 3 Espalda (zona dorsal)
dorsal)
Espalda (zona
4 Espalda (zona lumbar) 4 4 Espalda (zona lumbar)
lumbar)
5 Brazo 5 Brazo 5 Brazo
6 Codo 6 Codo 6 Codo
7 Antebrazo 7 Antebrazo 7 Antebrazo
8 Mano/muñeca 8 Mano/muñeca 8 Mano/muñeca
9 Pierna 9 Pierna 9 Pierna
10 Rodilla 10 Rodilla 10 Rodilla
11 Pantorrilla 11 Pantorrilla 11 Pantorrilla
12 Pie 12 Pie 12 Pie
11.- ¿A qué factores atribuye sus molestias?
Región Duración
1 Cuello
2 Hombro
Espalda (zona
3
dorsal)
Espalda (zona
4
lumbar)
5 Brazo
6 Codo
7 Antebrazo

8 Mano/muñeca
9 Pierna
11 Pantorrilla
12 Pie
 2 veces al dia - 5 repeticiones por
Repeticiones movimiento manteniendolo por 5
segundos

Aplicar calor local por 15 minutos para

Recomendación
disminuir dolor e inflamacion