Angiología.

2015;67(5):399---408

Angiología
www.elsevier.es/angiologia

DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y

tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa
en Atención Primaria. Resumen del Documento de
consenso SEACV-SEMERGEN夽
L. Reina Gutiérrez a,∗ y J.E. Carrasco Carrasco b , en nombre del Grupo Interdisciplinar de
la Enfermedad Tromboembólica Venosa (GIETEV)

a
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, España
b
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Abarán, Murcia, España

Recibido el 10 de enero de 2015; aceptado el 6 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La enfermedad tromboembólica venosa supone un considerable problema de salud
Profilaxis; pública. El médico de Atención Primaria es una figura importante en la profilaxis, diagnóstico y
Anticoagulación; tratamiento de esta dolencia. La publicación de un documento que actualice los conocimientos
Enfermedad y proponga unas recomendaciones para su abordaje puede lograr una disminución en la variabi-
tromboembólica lidad de la atención clínica, una mejora de la morbimortalidad y calidad de vida del paciente,
venosa; así como una disminución del consumo de recursos sanitarios. Dos sociedades científicas de
Trombosis venosa ámbito nacional han promovido la creación de un grupo de trabajo interdisciplinar de médi-
profunda; cos de atención primaria y médicos de atención hospitalaria implicados en la atención de la
Embolia de pulmón; enfermedad tromboembólica venosa. Este trabajo conjunto, seleccionando la mejor evidencia
Síndrome disponible, ha dado lugar a un documento que puede ser aplicado tanto a nivel ambulatorio
postrombótico; como intrahospitalario. Este artículo lo resume.
Heparina; © 2015 SEACV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nuevos
anticoagulantes
orales

KEYWORDS Recommendations on the prophylaxis, diagnosis and treatment of venous

Prophylaxis; thromboembolic disease in Primary Care. A summary of the SEACV-SEMERGEN
Anticoagulation; Consensus document
Venous
thromboembolic Abstract Thromboembolic venous disease (TVE) is a significant public health problem. The
disease; Primary Care physician (PCP) is an important figure in the prophylaxis, diagnosis and treatment

夽 Más información sobre los componentes del Grupo Interdisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (GIETEV) está disponible

en el anexo.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L. Reina Gutiérrez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.angio.2015.02.001
0003-3170/© 2015 SEACV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
400 L. Reina Gutiérrez, J.E. Carrasco Carrasco

of this pathology. Publishing a document that updates knowledge and proposes some recom-
Deep venous mendations in the approach to TVE should lead to a reduction in the variability of clinical care
thrombosis; of these patients. This should also improve morbidity and mortality and patient quality of life,
Pulmonary embolus; as well as decrease the economic burden. Two national scientific societies have promoted the
Post-thrombotic creation of an interdisciplinary working group of primary care physicians and hospital doctors
syndrome; involved in the care of venous thromboembolism. The article presents a summary of this joint
Heparin; work, selecting the best available evidence that has led to this document, and which can be
New oral applied to outpatients and inpatients alike.
anticoagulants © 2015 SEACV. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción resuelto por consenso en una discusión grupal entre autores,

coordinadores y revisores externos.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) supone un
considerable problema de salud pública por su alta inci- Resultados y recomendaciones
dencia (120 casos/100.000 personas/año), morbimortalidad
(tercera causa de muerte cardiovascular tras infarto de mio-
Capítulo 1: Medidas generales, físicas y
cardio e ictus) y por los elevados costes sociosanitarios que
conlleva1---3 . Muchos casos se podrían evitar mediante profila- farmacológicas
xis adecuada, diagnóstico temprano y tratamiento eficaz. El
médico de Atención Primaria es una figura importante en la Se describen las medidas generales, medios físicos y fár-
atención a esta enfermedad, aunque las disciplinas médicas macos en ETEV, sus indicaciones, dosificación, efectos
implicadas son numerosas. Estos son los motivos principales secundarios y contraindicaciones en distintas situaciones.
por los que el Capítulo Español de Flebología y Linfología Las medidas físicas tienen un papel cada vez mayor en
de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular y pacientes quirúrgicos con elevado riesgo hemorrágico. Los
el grupo de trabajo de Vasculopatías Periféricas de la Socie- fármacos anticoagulantes (ACO) se utilizan en la profilaxis y
dad Española de Médicos de Atención Primaria-SEMERGEN tratamiento de la ETEV y en prevención de un nuevo epi-
han desarrollado un documento consensuado de recomen- sodio. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son
daciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la fármacos de primera elección. La insuficiencia renal, edad
enfermedad tromboembólica venosa en Atención Primaria avanzada, gestación, cáncer, pesos extremos y el riesgo
con el objetivo de proporcionar a los profesionales sanitarios de hemorragia son las situaciones que con más frecuencia
una herramienta que les permita tomar las mejores deci- obligan a un uso más controlado. En nuestro país se uti-
siones sobre los problemas que plantea la atención de esta liza mayoritariamente acenocumarol en el tratamiento de
enfermedad4 . Este artículo es un resumen del documento. la ETEV, tras un periodo inicial con HBPM u otros anticoagu-
lantes, y en la profilaxis secundaria de nuevos episodios.
La variabilidad individual del efecto anticoagulante, las
Material y métodos numerosas interacciones farmacológicas y alimentarias y
el estrecho margen terapéutico han dado paso a los nue-
Se constituyó un grupo de trabajo integrado por especialis- vos anticoagulantes orales (NACO). En la prevención de la
tas en neumología, medicina interna, medicina de familia, recurrencia de ETEV, los antiagregantes a bajas dosis pueden
anestesiología, ginecología, geriatría, angiología y cirugía ser una alternativa a ACO en pacientes seleccionados9 .
vascular, traumatología y hematología, todos expertos en
ETEV. Cada capítulo fue redactado por médicos de fami- • Se sugiere corregir los factores de riesgo trombóticos y
lia y otros especialistas hospitalarios, actuando de revisores hemorrágicos del paciente y procurar la movilización pre-
los coordinadores de la obra. Se realizó una búsqueda de coz (grado 2B)9 .
guías de práctica clínica sobre ETEV, revisiones sistemá- • En caso de insuficiencia renal severa (ClCr < 30 ml/min), se
ticas y artículos relacionados en Medline, TRIP database, recomienda utilizar heparina no fraccionada (HNF) y, en
NHS, NICE, SIGN, Cochrane Database of Systematic Reviews, caso de preferir la HBPM, se debe monitorizar la actividad
DARE, Clinical Evidence, UpToDate y EMBASE. La fecha de anti-Xa y reducir la dosis estándar al 50% (grado 2C)9,10 .
cierre de la última búsqueda fue septiembre de 2014. El
documento se dividió en 9 capítulos que abarcan la pre-
vención, diagnóstico, tratamiento de la ETEV y su manejo Capítulo 2: Profilaxis en el paciente ambulatorio
en situaciones especiales. Las recomendaciones y niveles con enfermedad médica aguda
de evidencia se han elaborado siguiendo las diferentes
metodologías (GRADE, SIGN, NICE, OXFORD)5---7 de las guías Continúa siendo un reto para el médico de familia al igual
consultadas y la recomendada por el Manual metodológico que para otros profesionales sanitarios debido a la esca-
para la elaboración de guías de práctica clínica del Sistema sez de guías para este tipo de pacientes y a la multitud de
Nacional de Salud-Ministerio de Sanidad8 . Las recomenda- situaciones complejas que pueden plantearse. En general,
ciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han el perfil del paciente con enfermedad médica que debe ser
Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica 401

Capítulo 4: Paciente intervenido mediante cirugía

Valorar de forma individualizada el riesgo de trombosis venosa ortopédica, traumatológica y otras lesiones
Escala de padua ≥ 4 puntos: riesgo alto de trombosis menores

El riesgo trombótico y el hemorrágico dependen de la pro-

pia enfermedad (fractura, prótesis. . .), cirugía, inmovilidad,
Sí No edad y enfermedades asociadas.
En los pacientes tratados mediante cirugía de fractura de
cadera, se recomienda el uso de uno de los siguientes trata-
mientos para la profilaxis antitrombótica durante un mínimo
Valorar riesgo de sangrado Medidas generales de 10 a 14 días: HBPM, fondaparinux, HNF, antivitaminas K
Escala improve ≥ 7 puntos (AVK) a dosis ajustadas, aspirina (todo grado 1B), o un dis-
positivo de compresión neumática intermitente (grado 1C)9 .
La aspirina no se considera de primera elección12,14 .
Sí No

Capítulo 5: Diagnóstico de la trombosis venosa

profunda y de la tromboembolia pulmonar
Profilaxis Profilaxis
mecánica farmacológica
La valoración de antecedentes, factores de riesgo y clínica
que presenta el paciente, utilizando las escalas de predic-
Figura 1 Pauta de actuación en la profilaxis de la enfermedad
ción validadas (Wells, Ginebra)9,12 , nos informarán de la
tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con enfer-
probabilidad clínica (alta, intermedia o baja) de padecer
medad médica aguda.
una trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pul-
monar (TEP). El dímero-D ayudará a elegir una prueba de
imagen que confirme ETEV9,15,16 . La angio-TAC es la prueba
valorado para una profilaxis de la ETEV lo constituye aquel de elección en el diagnóstico de TEP pero, si no está dispo-
con un proceso agudo y otros factores de riesgo de ETEV. En nible, se puede recurrir a la gammagrafía pulmonar u otras
estos casos, se debe analizar el riesgo trombótico (escala pruebas más costosas9,13 .
de Padua)11 y el riesgo hemorrágico (escala IMPROVE)12 para
valorar la necesidad de la profilaxis (fig. 1). La duración de
• Paciente con baja probabilidad clínica y dímero-D nega-
la profilaxis es un tema por dilucidar todavía.
tivo tiene menos del 2% de probabilidad de desarrollar una
TVP. Solo precisa seguimiento clínico salvo progresión o
• Se sugiere no prolongar la profilaxis antitrombótica más empeoramiento de los síntomas (grado 1B)9,12 .
allá del periodo de inmovilización del paciente (grado • Si la sospecha de TVP es alta y el dímero-D o la ecografía
2B)9,12 . son negativos, se recomienda repetirlos a los 7 días (grado
1B)9,17 .
• Una TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP es
Capítulo 3: Profilaxis del paciente tratado suficiente para establecer un tratamiento anticoagulante
mediante cirugía no ortopédica sin pruebas adicionales (grado 1B)18,19 .
• Se recomienda utilizar escalas clínicas suficientemente
Se ocupa de la cirugía general, urológica, gastrointes- validadas (Wells o Ginebra) como primer escalón en la
tinal, bariátrica, ginecológica, vascular y plástica. La aproximación diagnóstica al paciente estable hemodiná-
valoración del riesgo trombótico (escala de Caprini)13 y micamente, con sospecha de TEP (grado 1A)18,19 .
hemorrágico constituyen los pilares básicos para decidir • En pacientes con probabilidad clínica baja, una concen-
la profilaxis (fig. 2)4 . La duración de la profilaxis habi- tración normal de dímero-D, usando análisis de alta o
tual es de 5-10 días o hasta que el paciente recupere su moderada sensibilidad, excluye el TEP (grado 1A)18,19 .
movilidad. En caso de alto riesgo hemorrágico, se debe
valorar el uso de medios físicos en vez de fármacos hasta
Capítulo 6: Tratamiento general de la enfermedad
que aquel disminuya y se pueda entonces prescribir el
ACO9 .
tromboembólica venosa

El tratamiento anticoagulante inicial se instaura en el

• En los pacientes tratados mediante cirugiá abdo- momento del diagnóstico y debe tener una duración de 5-7
minopélvica por cáncer y sin un riesgo hemorrá- días. Se recomienda utilizar HBPM, fondaparinux o NACO.
gico alto, se recomienda extender la profilaxis con En casos seleccionados deben valorarse técnicas de elimi-
HBPM durante 4 semanas después de la intervencioń nación del trombo (fibrinólisis y embolectomía) y filtros
(grado 1B)13 . de vena cava inferior como alternativa a la anticoagula-
• Se debe considerar extender la profilaxis en los ción. La anticoagulación a largo plazo debe durar al menos
pacientes que presentan complicaciones postoperato- 3 meses en todos los casos9,12 . Después de este tiempo,
rias y en la cirugía bariátrica (nivel de evidencia: la necesidad de continuarla depende de los riesgos de
moderado)12 . recurrencia, hemorragia grave y preferencias del paciente.
402 L. Reina Gutiérrez, J.E. Carrasco Carrasco

Riesgo muy No se recomienda profilaxis

bajo de ETV farmacológica (1B) ni mecánica (2C)
(Caprini 0-1)
además de la deambulación precoz

Riesgo bajo de Se sugiere deambulación precoz y

ETV (Caprini 2) profilaxis mecánica (2C)

Se sugiere utilizar métodos mecánicos hasta

Con alto riesgo
que remita el riesgo de sangrado y se pueda
de sangrado
Riesgo iniciar la profilaxis farmacológica (2C)
moderado de
ETV
(Caprini 3-4) Se sugiere HBPM, HNF (2B) o métodos
Sin alto riesgo de
mecánicos (preferiblemente CNI) (2C)
sangrado

Se sugiere utilizar métodos mecánicos

(preferiblemente CNI) hasta que remita el
Con alto riesgo
riesgo de sangrado y se pueda iniciar la
Riesgo alto de de sangrado
profilaxis farmacológica (2C)
ETV
(Caprini ≥ 5)
Se recomienda profilaxis farmacológica (1B)
Sin alto riesgo de con HBPM, HNF o fondaparinux. Se sugiere
sangrado añadir un método mecánico (2C) (MCG o
CNI)

Sin alto riesgo de Se recomienda profilaxis farmacológica con

sangrado, pero fondaparinux (2C), dosis baja de AAS (160
con HBPM mg/d) (2C) o método mecánico (CNI), o
contraindicada ambos (2C).

Figura 2 Recomendaciones para la profilaxis tromboembólica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos. AAS: ácido acetilsalicílico;
CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; MCG: medias de
compresión gradual.

El algoritmo de tratamiento viene recogido en la figura 3 4 . El parenteral, incluso el mismo día, y mantener ambos hasta
capítulo también describe las recomendaciones sobre trata- que el INR esté entre 2 y 3 al menos 24 h (nivel de evi-
miento de ETEV del miembro superior y en circunstancias dencia alto12 , grado 1B9 ), momento en que se retirará la
especiales (trombofilias, cáncer, embarazo, insuficiencia inyeccioń parenteral.
renal y obesidad). No parece apropiado tratar una TVP • En pacientes con sospecha clínica alta de TVP proxi-
masiva (ej. íleo-femoral), TEP sintomática, si hay ele- mal o TEP aguda, se sugiere tratar con anticoagulantes
vado riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante parenterales mientras se esperan los resultados de los
o ante la presencia de comorbilidades u otras situacio- test diagnósticos. Si la sospecha clínica es moderada, se
nes que requieran atención hospitalaria (ej.; inestabilidad sugiere tratar si se espera que los resultados de los test
cardiorrespiratoria, embarazo, falta de medios técnicos, diagnósticos se retrasen más de 4 h (grado 2C)9 .
etc.)9 . Las recomendaciones para el tratamiento de la • En pacientes con TVP proximal aguda o TEP y contrain-
TVP proximal son similares a las recomendaciones para la dicación para anticoagulación, se recomienda el uso de
TEP. filtros de vena cava inferior (grado 1B)9 .
• En TVP o TEP por cirugía o factor de riesgo transitorio no
• Se recomienda tratamiento inicial con anticoagula- quirúrgico, se recomienda anticoagular durante 3 meses
cioń parenteral (preferentemente HBPM o fondaparinux) (grado 1B)9 sin prolongar el tratamiento. Si son idiopáti-
durante al menos 5-7 días (nivel de evidencia alto)12 . cas, se recomienda tratar durante 3 meses (grado 1B)9 y
También se recomienda iniciar el tratamiento con AVK se sugiere prolongar si el riesgo de hemorragia no es alto
de forma precoz conjuntamente con el tratamiento (grado 2B)9 .
Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica 403

TVP confirmada

Iniciar
Anticoagulación

HBPM ( o Fondaparinux) Cáncer activo

5 días
+
Iniciar AVK Alternativa HBPM
1.er día
+
Retirar ACO parenteral cuando
INR = 2-3 durante 24 h
NACO

Continuar Continuar Continuar

AVK 3 MESES Naco 3 MESES HBPM 3 MESES

Valorar etiología de la TVP

Cirugía o FR Idiopática Cáncer

transitorio

Detener TVP distal TVP proximal Prolongar

tratamiento tratamiento

1.er 2.º
Episodio Episodio

Valorar
riesgo Bajo moderado
de
sangrado

Alto

Figura 3 Algoritmo general de tratamiento de la trombosis venosa profunda en atención primaria. ACO: anticoagulante oral; AVK:
antivitamina K; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NACO: nuevos anticoagulantes orales.

• En pacientes con cáncer, el tratamiento de elección es Capítulo 7: Trombosis venosa superficial

HBPM (grado 2B)9 por un periodo mínimo de 6 meses o
hasta la remisión del proceso20 . Puede aparecer propagación al sistema venoso profundo
• En pacientes con IR crónica grave debe utilizarse AVK o (SVP) hasta en 2,6-15%. Todavía no existe consenso sobre
HNF9 . En caso de preferir HBPM se debe monitorizar la el tratamiento óptimo de la trombosis venosa superficial
actividad ACO mediante la determinación de los niveles de (TVS)23,24 . El objetivo principal es prevenir la propagación
anti-Xa y reducir la dosis estándar al 50% (grado 2C)9,10,21 . del trombo y reducir las recurrencias. Varios autores han
señalado que la trombosis en los troncos safenos se asocia
La mayoría de los autores proponen la dosificación en con un mayor riesgo de extensión al SVP y parece adecuado
función del peso corporal total en pacientes estables hasta utilizar, cuando están afectados, una pauta de tratamiento
valores máximos de 144 (enoxaparina), 190 (dalteparina) y más agresiva que en los casos de otras localizaciones más
165 kg (tinzaparina)9,22 . periféricas24,25 .
404 L. Reina Gutiérrez, J.E. Carrasco Carrasco

• Se sugiere el empleo de dosis profilácticas de HBPM o fon- Entre las adquiridas destacan el síndrome antifosfolípido,
daparinux durante 45 días en TVS con una extensión de 5 las deficiencias adquiridas de los inhibidores naturales de la
o más cm (grado 2B)9 . coagulación y los síndromes mieloproliferativos. Es necesa-
• En caso de extensión al SVP, se utilizará HBPM a dosis rio detectar los pacientes con trombofilia para poder hacer
terapéuticas durante al menos 3 meses24,26,27 . profilaxis o un tratamiento prolongado tras una ETEV. Las
mujeres en edad fértil son las que más se benefician del
Los AINE por vía oral reducen la extensión y recurrencia screening de trombofilia por el riesgo aumentado de ETEV
de la TVS y mejoran la sintomatología local, por lo que pue- durante el embarazo y con los anticonceptivos12 .
den valorarse en algunos casos favorables de TVS distal o
limitados a un pequeño segmento venoso24,27 . • La presencia de trombofilia no debería influir en la
Al tratamiento farmacológico se asocia el empleo de selección del anticoagulante ni en la duración de la anti-
compresión elástica y la deambulación precoz27,28 . Se des- coagulación (nivel de evidencia bajo)12 .
aconseja el tratamiento quirúrgico en la fase inicial de la
enfermedad24 .
b) Embarazo y puerperio: El riesgo de ETEV aumenta 5
veces en embarazo y 20 en puerperio. Se describen los facto-
Capítulo 8: Prevención y tratamiento del síndrome res de riesgo trombótico y hemorrágico y pauta de actuación
postrombótico en profilaxis de ETEV en embarazo y puerperio (tabla 1)4 .
Los factores de riesgo más importantes en embarazo son:
A pesar del tratamiento anticoagulante, el 30-50% de pacien- edad > 35 años, antecedente personal de ETEV y existencia
tes con TVP desarrollarán síndrome postrombótico (SPT), de trombofilia12 . La TVP en embarazo es más frecuente en la
que puede ser grave en el 20% de los casos. Los factores pierna izquierda y suele afectar al sector íleo-femoral (81%).
de riesgo en SPT grave son la TVP proximal, índice de masa En el puerperio la HBPM puede sustituirse por un AVK.
corporal elevado, edad avanzada, TVP proximal con pobre
recanalización en el ecodoppler y dímero-D elevado al mes • Se recomienda la ecografía como primera prueba en la
de la TVP, tratamiento anticoagulante inicial insuficiente, evaluación inicial frente a otras pruebas iniciales, como
TVP ipsilateral recurrente, no eliminación del trombo, no ecografía de toda la pierna (grado 2C), dímero-D de mode-
uso de medias de compresión gradual (MCG) y deambula- rada sensibilidad (grado 2C), dímero-D de alta sensibilidad
ción temprana, y aparición temprana de síntomas de SPT (grado 1B) o flebografía (grado 1B)9 .
tras la TVP29 . • En las pacientes con síntomas sugestivos de trombosis ais-
lada de la vena ilíaca (hinchazón de la pierna entera, con
• En prevención de SPT: se sugiere el uso de MCG en TVP o sin fóvea, nalgas o espalda) y sin evidencia de TVP en la
aguda de la extremidad inferior durante al menos 2 años ecografía seriada estándar, se sugiere realizar más prue-
(grado 2B9 ; nivel de evidencia alto12 ) junto con una anti- bas (resonancia magnética nuclear, ecodoppler de la vena
coagulación apropiada. o flebografía [grado 2C]9 o TAC30 ) (fig. 4)4 .
• En tratamiento, se sugiere utilizar MCG en TVP de extre- • En la fase aguda se recomienda tratamiento con HBPM
midad inferior y vendaje o manga compresiva en miembro mejor que AVK (grado 1A) y mejor que HNF (grado 1B),
superior (grado 2C)9 . durante al menos 6 semanas después del parto, con una
• La eliminación temprana del trombo mediante trombó- duración de anticoagulación mínima de 3 meses (grado
lisis directa con catéter (nivel de evidencia bajo) o la 2C). Se recomienda suspender la HBPM al menos 24 h antes
trombólisis farmacomecánica (nivel de evidencia bajo) de la inducción del parto o cesárea electiva (grado 1B)9 .
puede usarse en centros especializados en pacientes
seleccionados12 .
c) Screening de enfermedad oncológica oculta: El riesgo
de que tras una ETEV idiopática se diagnostique un tumor
Capítulo 9: Situaciones especiales es del 5-13%. El diagnóstico generalmente se realiza en el
año posterior al descubrimiento de la trombosis. Los tumo-
Abarca la trombofilia, embarazo y puerperio, screening de la res que más se asocian a ETEV son los de pulmón, próstata,
enfermedad oncológica oculta, ETEV en anciano vulnerable colon y recto, páncreas, mama, ovario y riñón. No existen
y profilaxis en vuelos de larga duración. recomendaciones con alto nivel de evidencia sobre el scree-
a) Trombofilia: Puede ser identificada hasta en un 50% de ning de enfermedad oncológica. El documento propone las
ETEV idiopática. Debe sospecharse en personas con: historia consensuadas por los expertos4 .d) Profilaxis y tratamiento
familiar de ETEV, ETEV idiopática en pacientes menores de de ETEV en el anciano vulnerable: La ETEV es más frecuente
50 años, ETEV recurrente, trombosis de localización inusual en la población anciana (un caso/100 personas/año) y el por-
(vena cerebral, mesentérica, porta), mujeres con complica- centaje relativo de TEP puede llegar hasta el 75% de los
ciones durante el embarazo, púrpura fulminante neonatal episodios de ETEV en pacientes de ≥80 años31 . Por ello,
o necrosis cutánea inducida por AVK12 . La ETEV en pacien- y aunque también está aumentado el riesgo de hemorra-
tes con trombofilias hereditarias se asocia frecuentemente a gia, el beneficio del tratamiento supera los riesgos. La
factores desencadenantes (cirugía, traumatismo, embarazo, profilaxis se establecerá tras la valoración del riesgo trom-
posparto, inmovilización, enfermedad médica aguda, tra- bótico, hemorrágico, función renal, malnutrición, bajo peso
tamiento hormonal, cáncer o quimioterapia). Cuantos más y polimedicación. En cuanto al fármaco de elección para
factores, mayor es el riesgo. El factor V de Leiden es la la profilaxis y el tratamiento de la ETEV, la dalteparina,
causa más común de estas trombofilias (40-50% de los casos). enoxaparina y bemiparina son frecuentemente utilizadas en
Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica 405

Tabla 1 Factores, estratificación de riesgo y pauta de actuación en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en
el embarazo
Embarazo

Riesgo bajo (<3 factores) Riesgo moderado Riesgo alto

Edad > 35 años ETEV precia provocada por un factor ETEV previa idiopática o relacionada
de riesgo transitorio no relacionada con estrógenos o gestación, o
con embarazo ni tratamientos múltiple recurrente sin tratamiento
estrogénicos anticoagulante a largo plazo
Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2 ) Historia familiar de ETEV con/sin Trombofilia de riesgo moderado e
trombofilia (excluida la deficiencia historia personal de ETEV
de antitrombina)
Multiparidad (≥3 partos) Trombofilias de riesgo moderado sin Trombofilia de riesgo moderado con
historia personal de ETEV y con/sin historia familiar de ETEV y otros
historia familiar de ETEV factores de riesgo
Fumadora (>10 cigarrillos) Ac-AFL Trombofilia de riesgo elevado con/sin
historia familiar de ETEV
Venas varicosas gruesas Comorbilidades médicas: enfermedad ETEV previa idiopática o relacionada
(sintomáticas, por encima de la pulmonar o cardiaca, lupus con estrógenos o gestación, en
rodilla o asociadas a eritematoso sistémico, cáncer, tratamiento anticoagulante a largo
flebitis/edema/cambios dérmicos) enfermedades inflamatorias, plazo
síndrome nefrótico, drepanocitosis,
adicción a drogas venosas
Infección sistémica actual que Cirugía durante el embarazo Trombofilia de alto riesgo con historia
requiera antibióticos o ingreso personal de ETEV sin tratamiento
hospitalario (neumonía, anticoagulante a largo plazo
pielonefritis, etc.)
Inmovilidad >3 días ≥ 3 factores de bajo riesgo Gestante en tratamiento
anticoagulante a largo plazo por ETEV
Preeclampsia ≥ 2 factores de bajo riesgo pero con
ingreso hospitalario
Deshidratación/hiperemesis Síndrome de hiperestimulación
ovárica
Embarazo múltiple
Tratamiento reproductivo asistido
Retraso de crecimiento intrauterino
ACTITUD: Vigilancia clínica, ACTITUD: Vigilancia clínica, ACTITUD: Vigilancia clínica,
movilización, hidratación adecuada movilización, hidratación adecuada, movilización, hidratación adecuada,
y considerar MCG MCG, considerar HBPM a dosis MCG, HBPM a dosis profilácticas
profilácticas consultando con intermedia o terapéutica durante
especialista en ETEV todo el embarazo
Ac-AFL: anticuerpos antifosfolípido; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IMC: índice de
masa corporal; MCG: medias de compresión gradual.

ancianos y han sido testadas en esta población según recoge e) Viajes de larga duración: La asociación entre vuelos y
el documento (tabla 2)4 . ETEV es fuerte para duraciones de más de 8-10 h y aumenta
con la presencia de otros factores de riesgo9 . El antecedente
de cirugía mayor o trauma reciente (un mes), neoplasia
• El umbral de especificidad del D-dímero debe aumentarse activa, ETEV previa, trombofilias, edad avanzada, obesi-
con la edad (edad × 10 ␮g/l) (evidencia A)32 . dad importante, embarazo o influencia estrogénica pueden
• La utilidad pronóstica de las escalas de Wells y Ginebra tener más riesgo de ETEV asociada al viaje9 . El mecanismo
no cambia con la edad (evidencia B)33 . patogénico más aceptado es la inmovilidad, por lo que no
• En ancianos inmovilizados de manera crónica no es nece- solo se debe orientar el problema a viajes en avión sino
saria la profilaxis de ETEV (evidencia C)9 . a otros medios de transporte. Como medidas generales
• Aunque los AVK siguen siendo los medicamentos de elec- se establecen: hidratación adecuada, evitar la inmovili-
ción a largo plazo, en ancianos con dificultad para un dad prolongada mediante la deambulación activa, realizar
control adecuado de INR, el tratamiento con HBPM o movimientos de extremidades, ejercicio incentivado de la
NACO es una alternativa eficaz y segura (evidencia A) musculatura de la pantorrilla y usar asiento de pasillo (grado
4
. 2C)9 .
406 L. Reina Gutiérrez, J.E. Carrasco Carrasco

Sospecha de TVP

Eco-doppler TVP

Normal
Tratar

¿Sospecha Sí
No
DE TVP

Repetir eco- Ecografía

doppler duplex
En 3-7 días

Sin Flujo presente

Normal Anormal

No TVP RMN u otras1

TVP confirmada

Vigilar Tratar

Figura 4 Algoritmo para el diagnóstico de TVP en el embarazo. RMN: resonancia magnética nuclear; TVP: trombosis venosa
profunda. 1 Otras: ecografía de la vena ilíaca, flebografía o tomografía computarizada.

Tabla 2 Ajuste de dosis de HBPM en ancianos vulnerables

Bemiparina Dalteparina Enoxaparina
Prevención ETEV
Riesgo moderado 2.500 UI/24 h 2.500 UI/24 h 20 mg/24 h
Riesgo alto 3.500 UI/24 h 5.000 UI/24 h 40 mg/24 h
CCr < 30 ml/min 2.500 UI/24 h 2.500-5.000 UI/24 h 20 mg/24 h
Peso < 50 kg 2.500-3.500 UI/24 h 2.500-5.000 UI/24 h 20 mg/24 h
Tratamiento ETEV
Estándar 115 UI/kg/24 h 100 UI/12 h 1,5 mg/kg/24 h o 1 mg/kg/12 h
CCr < 30 ml/min Reducir dosis estándar al Ajustar por nivel anti-Xa 1 mg/kg/24 h
menos al 75% (86 UI/24 h) y (0,5-1 UI/ml)
ajustar según nivel de anti-Xa
(0,8-1 UI/ml)
< 50 kg 5.000 UI/12 h 5.000 UI/12 h Ajustar por nivel anti-Xa (0,5-1UI/ml)
Ccr: aclaramiento de creatinina; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.
Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica 407

• Se sugiere utilizar medias de compresión fuerte por Dra. Olga García Vallejo (especialista en Medicina Fami-
debajo de la rodilla (grado 2C) solo en viajeros con facto- liar y Comunitaria. Centro de salud Comillas, Madrid. Grupo
res de riesgo9 . de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).
• Se sugiere no utilizar ácido acetilsalicílico o anticoagulan- Dra. Paloma López Beret (especialista en Angiología y
tes para prevenir ETEV (grado 2C)9 Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).
• La profilaxis farmacológica de la ETEV debe aplicarse solo Dra. Mónica López Rodríguez (especialista en Medicina
a sujetos de alto riesgo y de forma individualizada (grado Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).
2C)9 . Dra. Teresa Megino Moreno (especialista en Medicina
Interna. Hospital Infanta Elena, Valdemoro, Madrid).
Dra. Carmen Montero Hernández (especialista en Medi-
ANEXO. Grupo Interdisciplinar de la cina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).
Enfermedad Tromboembólica Venosa Dra. Agniescka Nowak Tarnawska (especialista en Angio-
(GIETEV). logía y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja,
Madrid).
Coordinadores: Dra. Carolina Palicio Martínez (médico interno residente
Lourdes Reina Gutiérrez (especialista en Angiología y de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).
Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid. Dra. Gema Pérez Martín (especialista en Medicina
Vocal de Atención Primaria del Capítulo Español de Flebolo- Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).
gía y Linfología, CEFYL de la Sociedad Española de Angiología Dr. José Polo García (especialista en Medicina Familiar y
y Cirugía Vascular, SEACV). Comunitaria. Centro de salud El Casar de Cáceres, Cáceres.
Dr. J. Eduardo Carrasco Carrasco (especialista en Medi- Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).
cina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Abarán, Murcia. Dr. Juan Luis Portero García (especialista en Angiología y
Coordinador Nacional Grupo de Trabajo Vasculopatías de la Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa, Madrid).
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMER- Dr. José Manuel Ramírez Torres (especialista en Medi-
GEN). cina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Puerta Blanca,
Miembros: Málaga. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).
Dra. M.a Dolores Aicart Bort (especialista en Medicina Dra. Mercedes Ricote Belinchón (especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Centro de salud Rafalafena, Cas- Familiar y Comunitaria. Centro de salud Mar Báltico, Madrid.
tellón. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN). Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).
Dr. Joaquín Archilla Estevan (especialista en Anestesiolo- Dr. Alejandro Rodríguez González (especialista en Medi-
gía y Reanimación. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid). cina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Virgen
Dr. Carlos Alberto Barrio Rodríguez (especialista en Angio- Peregrina, Pontevedra. Grupo de Trabajo Vasculopatías de
logía y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, SEMERGEN).
Madrid). Dra. María Luz Simón González (especialista en Hemato-
Dr. Juan José Baztan Cortés (especialista en Geriatría. logía y Hemoterapia. Hospital Universitario Santa Cristina,
Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid). Madrid).
Dra. Julia Caballer Rodilla (especialista en Medicina Dra. Natividad Vázquez Gómez (especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Centro de salud Restó, Valdemoro, Familiar y Comunitaria. Centro de salud Rafalafena, Caste-
Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN). llón. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).
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