Kinesiología

Neurokinesiologia
Recopilaciones/Apuntes

Exploración Neurológica y Pruebas diagnósticas

La exploración neurológica revelará los trastornos del cerebro, nervios,
músculos y médula espinal. Los principales componentes de la exploración
neurológica consisten en la historia clínica, la evaluación del estado mental, la
exploración física y, si está indicado, la selección de pruebas diagnósticas. A
diferencia del examen psiquiátrico, que valora las manifestaciones de la conducta del
individuo, la evaluación neurológica requiere una exploración física. No obstante,
una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado físico del cerebro.

Historia clínica

Antes de la exploración física y de la selección de pruebas diagnósticas el evaluador

entrevista al paciente para obtener su historia clínica. Solicita al paciente que
describa con precisión la intensidad, la distribución, la duración y la frecuencia de
un síntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los
síntomas neurológicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general,
debilidad, falta de coordinación, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusión.
Durante la conversación, el paciente debería también informar al kinesiólogo o
evaluador acerca de enfermedades o intervenciones quirúrgicas presentes o pasadas,
antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alérgico y qué
medicamentos está tomando actualmente. Se puede, además, preguntarle si ha tenido
dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la pérdida de
alguien allegado, dado que tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la
capacidad para afrontar enfermedades.

Evaluación del estado mental

La historia clínica proporciona información útil acerca del estado de salud mental de
la persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas específicas para definir el
estado mental y diagnosticar el problema que afecta a los procesos mentales.

Exploración física

Cuando el evaluador realiza la exploración física como parte de la exploración

neurológica es habitual que haga una revisión completa de los sistemas orgánicos,
poniendo especial énfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales,
los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la
coordinación, la postura, el equilibrio, la función del sistema nervioso autónomo y el
flujo de sangre al cerebro.

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Pares craneales

El evaluador examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que
están directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en
cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo
tanto, es necesario determinar la localización exacta del daño

Nervios motores

Estos nervios activan los músculos que se controlan conscientemente (los que
producen movimiento, como los músculos de la pierna que se utilizan al caminar).
La lesión de un nervio motor puede causar la debilidad o la parálisis del músculo
que inerva. La falta de estímulo a los nervios periféricos es también la causa del
deterioro muscular (atrofia). El kinesiólogo realiza una inspección para detectar la
presencia de atrofia muscular y, a continuación, valora la fuerza de varios músculos,
solicitando a la persona que los flexione y extienda contra resistencia.

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Nervios sensitivos

Conducen al cerebro información acerca de la presión, el dolor, las sensaciones de

calor y frío, de vibración, la posición de las partes del cuerpo y la forma de los
objetos.
Se comprueba si existe pérdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El
kinesiólogo se concentra habitualmente en el área en que la persona refiere una
sensación de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una
aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la persona percibe la
diferencia entre el pinchazo y la presión. También se pueden realizar pruebas de la
función de los nervios sensitivos aplicando una leve presión, calor o vibraciones. La
capacidad de discernir la posición se examina solicitando al paciente que cierre los
ojos y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia
abajo, pidiéndole que identifique tales posiciones.

Reflejo

El reflejo de Babinski

Reflejo

El reflejo es la respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, cuando el

tendón situado debajo de la rótula se golpea suavemente con un martillo de goma la
parte inferior de la pierna se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos
tendinosos profundos) aporta información acerca del funcionamiento del nervio
sensitivo, su conexión con la médula espinal y del nervio motor que sale de ésta
hacia los músculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde
la rodilla a la médula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervención del cerebro.
Entre los reflejos que se exploran con más frecuencia está el rotuliano, un reflejo
similar en codos y tobillos y el reflejo de Babinski.
El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con
un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto
en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los
otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una
anomalía en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la médula
espinal. Se pueden realizar otras pruebas de acciones reflejas para valorar funciones
neurológicas específicas.

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Coordinación, postura y marcha

Para valorar la coordinación, el evaluador solicita que la persona se toque primero la

nariz con el índice y a continuación que toque el dedo del evaluador, repitiendo estas
acciones con rapidez. También puede solicitarle que se toque la nariz, primero con
los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El kinesiólogo puede pedir al
paciente que se quede inmóvil de pie con los brazos extendidos y a continuación que
abra los ojos y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y
sensitivos al igual que la función cerebral. Así mismo pueden realizarse pruebas
complementarias.

El arco reflejo
El arco reflejo es la vía que sigue un reflejo nervioso. Un ejemplo es
el reflejo rotuliano.
1. Un golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos y genera
la señal nerviosa.
2. La señal recorre la vía del nervio hasta la médula espinal.
3. En la médula espinal se transmite la señal del nervio sensitivo al
nervio motor.
4. El nervio motor envía la señal al músculo del muslo.
5. El músculo se contrae y flexiona la rodilla.
El reflejo completo se produce sin la intervención del cerebro.

Sistema nervioso autónomo

Una anormalidad del sistema nervioso autónomo (involuntario) puede causar

problemas como una caída de la presión arterial (hipotensión) al ponerse de pie, falta
de sudación o problemas sexuales (dificultad para iniciar o mantener la erección).
Una vez más, el kinesiólogo puede realizar una serie de pruebas como medir la
presión arterial cuando la persona está sentada e inmediatamente después de que se
ponga de pie.

Irrigación sanguínea del cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportará el riesgo

de un ACV para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad
avanzada o aquellas con hipertensión, diabetes o enfermedades de las arterias del
corazón. Para valorar las arterias, el evaluador coloca el fonendoscopio sobre las
arterias del cuello y trata de percibir el ruido (soplo) que produce el paso forzado de
la sangre a través del área en que se produjo el estrechamiento. La valoración
precisa requiere pruebas más sofisticadas, como la ecografía Doppler o la
angiografía cerebral.

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 Procedimientos y pruebas diagnósticas

El evaluador puede solicitar que se realicen pruebas específicas para confirmar el

diagnóstico sugerido por la historia clínica, la evaluación del estado mental y la
exploración física.

Punción lumbar

Para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo se realiza una punción lumbar,
insertando una aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vértebras. El
procedimiento se realiza habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere
anestesia general. Normalmente, el líquido cefalorraquídeo es transparente e
incoloro, pero varios trastornos pueden hacer que cambie de aspecto. Por ejemplo, la
presencia de glóbulos blancos o de bacterias en el líquido cefalorraquídeo le
confieren una apariencia turbia y sugieren una infección del cerebro o de la médula
espinal (como la meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad
inflamatoria).
Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de un tumor
medular o un trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o
el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una
esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una
infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en el líquido
cefalorraquídeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presión del líquido
cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores
cerebrales y meningitis.

Tomografía computadorizada

La tomografía computadorizada (TC) es una técnica que analiza las radiografías

mediante una computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolución
que semeja un corte anatómico del cerebro o de cualquier órgano estudiado. La
persona debe permanecer inmóvil durante el procedimiento, pero no experimenta
ninguna molestia. Con la TC, los médicos pueden detectar muchos tipos de
anomalías cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica ha revolucionado
la práctica de la neurología y ha contribuido a mejorar la calidad de la asistencia
neurológica. Además de utilizarse en el diagnóstico de enfermedades neurológicas,
la TC también se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos.

Circulación cerebral
Un método para detectar
anomalías en la circulación
cerebral es la angiografía.

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Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) del cerebro o de la médula espinal se realiza

colocando la cabeza o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se
someten estas estructuras a un intenso campo magnético. Esta técnica proporciona
imágenes de las estructuras anatómicas de excelente resolución. La RM no utiliza
rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgos.
La RM es mejor que la TC en la detección de trastornos graves como el ictus, la
mayoría de los tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico y del cerebelo y
también la esclerosis múltiple. Las imágenes de la RM se pueden hacer incluso más
líquidas administrando al paciente una inyección intravenosa de un medio de
contraste (una sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos modelos de
RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un
procesamiento especial por computadora de las imágenes obtenidas con la RM.
Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de
imágenes (de 10 a 45 minutos). La RM está contraindicada en los individuos
conectados a un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobia y en los
portadores de un marcapasos cardíaco, de clips u otras prótesis metálicas.

Ecoencefalografía

La ecoencefalografía crea un registro gráfico producido por los ecos de las ondas
sonoras en el cerebro de niños menores de 2 años. Se trata de un procedimiento
sencillo, indoloro y relativamente barato. Esta técnica, que se aplica en la cabecera
del paciente, es útil para detectar hemorragias o una dilatación anormal del interior
del cerebro (hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han sustituido la
ecoencefalografía en las pruebas para niños mayores y adultos.

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un

tipo especial de isótopos radiactivos) para obtener imágenes de las estructuras
cerebrales internas e información acerca de su funcionamiento. Se inyecta una
sustancia en la sangre que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite
medir la actividad que desarrolla el cerebro. La técnica puede, por ejemplo, revelar
qué parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien está realizando
cálculos matemáticos. La TEP aporta también información acerca de la epilepsia, los
tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigación.

Tomografía computadorizada por emisión de fotón único

La tomografía computadorizada por emisión de fotón único (TCEFU) se vale de

isótopos radiactivos para obtener información general sobre la circulación sanguínea
y la función metabólica del cerebro. La sangre conduce los isótopos radiactivos al
cerebro, una vez inhalados o inyectados. Cuando los isótopos radiactivos alcanzan el
cerebro, la intensidad que desarrollan en las distintas regiones cerebrales refleja la
velocidad de la circulación o la densidad de los receptores de los neurotransmisores,
que son los que atraen los isótopos radiactivos. Sin embargo, esta técnica no es tan
precisa ni específica como la tomografía por emisión de positrones.

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Angiografía cerebral

La angiografía cerebral (arteriografía) es una técnica utilizada para detectar

anomalías vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas),
inflamación (arteritis), una configuración anormal (malformación arteriovenosa) o la
obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus). Se inyecta una sustancia radiopaca, visible
en las radiografías, en una de las arterias que irrigan el cerebro. La sustancia de
contraste muestra el patrón del flujo sanguíneo cerebral en las radiografías. Pueden
obtenerse imágenes similares para mostrar los patrones de flujo sanguíneo de las
arterias del cuello y de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la RM,
aunque no son de la calidad de las obtenidas con la angiografía cerebral.

Ecografía Doppler

El examen con ecografía Doppler se utiliza principalmente para medir el flujo

sanguíneo ya sea a través de las arterias carótidas o las de la base del cerebro,
permitiendo valorar el riesgo de ictus que pueda tener el paciente. La técnica resalta
en diferentes colores en un monitor las distintas velocidades del flujo sanguíneo. La
ecografía Doppler es una técnica indolora, puede aplicarse en régimen ambulatorio y
es relativamente barata.

Mielografía

La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de

la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco (que
aparecerá en la imagen). La mielografía permitirá valorar las anormalidades del
interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso.
Cuando se utiliza la TC las imágenes que se obtienen son muy nítidas. Sin embargo,
en general, las mielografías han sido reemplazadas por la RM, que proporciona
mayor detalle, es más sencilla y también más segura.

Mielografía
Para realizar este examen,
el médico debe hacer una
punción lumbar y
posteriormente inyectar el
producto de contraste
radiológico

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Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) es un procedimiento simple e indoloro mediante el

cual se distribuyen de modo simétrico 20 alambres (electrodos) sobre el cuero
cabelludo con el objeto de establecer el trazado y registro eléctrico de la actividad
cerebral. Los registros gráficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones
eléctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades
metabólicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difícil de
detectar, se realiza
una monitorización continua durante 24 horas porque, de lo contrario, la prueba
suministra poca información específica.

Electroencefalogram
a

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas

eléctricas del cerebro a ciertos estímulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan,
cada uno de ellos, áreas específicas del cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso
estimula la parte posterior del cerebro que percibe la visión. Normalmente, la
respuesta cerebral al estímulo es demasiado leve para registrarse en el EEG, pero
con una serie de estímulos se pueden promediar las respuestas mediante una
computadora que mostrará que tales estímulos fueron recibidos por el cerebro. Las
respuestas evocadas son de particular importancia si la persona sometida a la prueba
es muda. Por ejemplo, el médico puede valorar la audición en un niño comprobando
la respuesta cerebral que se produce a raíz del ruido.
Las respuestas evocadas pueden revelar una afectación del nervio óptico (el nervio
de los ojos) en una persona con esclerosis múltiple. Y, en un epiléptico, pueden
también revelar una descarga eléctrica anormal desencadenada por una respiración
profunda y rápida, o bien la que se produce cuando el paciente observa un destello
luminoso.

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Electromiografía

La electromiografía es una técnica que registra las propiedades eléctricas del

músculo mediante la inserción de una pequeña aguja, con el músculo en reposo y
durante la contracción. La actividad se visualiza en un osciloscopio y se oye a través
de un altavoz. El músculo normal en reposo no registra ninguna actividad eléctrica
pero cualquier contracción muscular, por leve que sea, producirá alguna actividad
eléctrica que aumentará al incrementarse la contracción. La actividad eléctrica dará
un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio periférico y de las
neuronas motoras de la médula espinal.
Las pruebas relativas a la conducción nerviosa pueden medir la velocidad con que
los nervios motores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor
con una pequeña descarga eléctrica que desencadenará el impulso. Éste se transmite
a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo y provoca su contracción. El médico
puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el
estímulo hasta el inicio de la contracción del músculo.
Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la
debilidad se debe a una enfermedad muscular, la conducción nerviosa seguirá siendo
normal. Si la causa de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad
neurológica, habitualmente la velocidad de la conducción nerviosa es lenta.
En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como
consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unión neuromuscular. La estimulación
repetida a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo producirá una resistencia incrementada de
los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una respuesta que disminuirá en intensidad
progresivamente con el tiempo.

Electromiografía
El registro de la actividad
muscular voluntaria, o la
desencadenada por una
estimulación, se efectúa
gracias a un electrodo de
aguja. Las señales eléctricas
son transformadas en señales
sonoras y gráficas.

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 Semiología neurologica
El método neurológico

No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el método clínico

tenga tanto valor como en Neurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa
exploración física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las
pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del
diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar
patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de
pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho método aplicado a
la enfermedad cerebrovascular.

En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clínica debemos plantearnos si
ésta se puede deber a un ictus, realizando un diagnóstico sindrómico inicial (v.g. severa
hemiparesia derecha más afasia), para lo que una precisa historia clínica y una esmerada
exploración física son herramientas imprescindibles y fundamentales. El siguiente paso es hacer
un diagnóstico topográfico (síndrome hemisférico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo).
En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya aventurar un diagnóstico
etiológico de presunción que comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia
putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media izquierda), haciendo así la
primera gran diferenciación del ictus en isquémico o hemorrágico. Ampliando el estudio con
otras técnicas iremos llegando a un diagnóstico etiológico cada vez más preciso (embolia
cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopatía valvular en
fibrilación auricular) para, de esta forma, poder establecer un diagnóstico pronóstico adecuado.

En este documento revisaremos sobre la exploración neurológica y sus hallazgos

patológicos más significativos. No debemos olvidar que una exploración neurológica completa
debe ser continuada por una exploración general no menos íntegra. Finalmente se dará una
breve pincelada al estudio del LCR.

Signos meníngeos

Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello),

así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello)
y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado).
La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de
meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final
del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR.

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Estado mental

Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención

(repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y
persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria
remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora,
constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia,
simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio,
racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y
diferencias...).

Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes
con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes";
amnésico-afásico-apráxico-agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit
neuropsicológico concreto.

Lenguaje

Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La
disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un
defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente
con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la
fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura.

Los trastornos disfásicos nos indican con bastante seguridad la localización de la lesión
cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo. El área de Broca se
localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función
motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de
la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas
áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como
resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).

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Pares craneales

La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos
aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre
todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de
lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o
ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoencefálicas). Reseñamos
que el sexto par es el que menos información suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues
es largo y discurre sobre la base craneal, pudiéndose afectar a muchos niveles en caso de
hipertensión intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador).
En la Tabla 2 se repasan los principales síndromes periféricos.

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Sistema motor (Tablas 3 y 4)

Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la
fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra
gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada
en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos
apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis,
balismo o mioclonus.

Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías.

Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía

y los diferentes tipos de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del
movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona (ver
tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de
tono constante, oposicionista, en lesiones frontales.

Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de músculos o músculos aislados. Se debe
fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades
de la unión neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras
que la provoquen.

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Sensibilidad

Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de

sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar,
dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar
sometidas a sugestión por parte del explorador).

Reflejos

Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboración

del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7),
rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su
intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se

desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su
respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal
o piramidal explorada.

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Coordinación

Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas
dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las
pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia.
Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia
apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la
dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor
intencional (sobre todo al final de la acción).

Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la

estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia
a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha
"en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de
descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies
juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en
caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como
cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad
propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).

En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los

hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es
el nistagmo.

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Marcha y estática

La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de

clasificar el síndrome que afecta al paciente.

Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para
avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de
circunducción hacia afuera y hacia delante.

Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de
sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.

Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal

posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable,
mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.

Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.

Marcha Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse,
con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g.
lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al
lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.

Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al
suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.

Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el

patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la
exploración física.

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Punción lumbar

Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC (meningoencefalitis),

hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso
central. También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas oligoclonales),
diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (manometría) y en el diagnóstico de la
hidrocefalia normotensiva (manometría). Deberá realizarse en condiciones de asepsia.

Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación, hipertensión

intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presión, como tumores y
abscesos (aumentaría el riesgo de herniación cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la
punción esté infectado. Siempre se deberá medir la presión de apertura del LCR y realizaremos
con las muestras extraídas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clínicas
(Tabla 5).

La PL no es una técnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la

punción (cefalea postpuncional) de características típicas. Es una cefalea por hipotensión de
LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decúbito. Otras complicaciones
posibles son infección en el trayecto de la aguja, meningitis yatrógena, hemorragia epidural
espinal (pacientes anticoagulados) y radiculalgia.

Revisión 2008

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