FECHA:

DECLARACIÓN JURADA DE RESPONSABILIDAD AGENCIAS

Yo AAAAAA

identificado/a con tipo de documento con N°

en mi calidad de de la empresa

con RUC N° y domicilio para estos efectos en

, distrito de provincia ,

provincia de , departamento de

DECLARO BAJO JURAMENTO que he informado a todas las personas del grupo con fecha de

reserva

que van a realizar el paseo en dromedario o camello sobre los

riesgos de esta actividad, así como los términos, condiciones, políticas. reglas y restricciones (

Formato TÉRMINOS Y CONDICIONES, POLITICAS Y REGLAS DROMEDARIUS SAC V.4.) de la

empresa Dromedarius SAC, identificada con RUC N° 20608976338, ubicada en la Panamericana

Sur Km. 257, Salas, Guadalupe, Ica.

Declaro que tengo autorización expresa, escrita y veráz de cada integrante de este grupo y por parte

de los padres de familia o apoderados legales de las personas menores de edad para realizar los

paseos en dromedario o camello y/o cuatrimotos.

A continuación detallo los datos de los ingregrantes :

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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1. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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2. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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3. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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4. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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5. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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6. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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7. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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8. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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9. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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10. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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11. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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12. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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13. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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14. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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15. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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16. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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17. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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18. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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19. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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20. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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21. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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22. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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Número de contacto:

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23. Nombre:

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identificado con DNI N° _______________________, correo electrónico:

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 Número de contacto:

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Las personas antes mencionadas aceptan el uso de sus datos personales para fines promocionales.

Formulo la presente declaración jurada en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en
el Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las
acciones administrativas, civiles y/o penales a las que hubiere lugar en caso de comprobarse falsedad
y/o fraude en lo consignado en este documento.

Atentamente,

NOMBRE Y APELLIDOS (SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIDAD):

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°:

FIRMA: HUELLA DACTILAR: