REENCUENTROS

INFORME SOBRE LA SALUD MENTAL DE ANDALUCÍA

ASOCIACIÓN ANDALUZA DE PROFESIONALES DE SALUD MENTAL –
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

JUNTA DIRECTIVA

1
ÍNDICE
0. Presentación.
1. Análisis de situación.
1.1. El modelo de Atención Comunitaria a la Salud Mental.
1.2. Morbilidad y asistencia en los Servicios de Salud Mental de
Andalucía.
1.3. La morbilidad atendida en los Servicios de Salud Mental de
Andalucía.
1.4. Fundación Andaluza para la integración Social de Personas con
Enfermedad Mental (FAISEM).
1.5. Las adicciones en nuestra Comunidad Autónoma.
1.6. Los recursos humanos, infraestructuras y condiciones de trabajo.
1.7. La salud mental y su integración en el Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
2. Conclusiones.
3. Nuestra propuesta de mejora y desarrollo de la atención a la salud
mental en Andalucía para los próximos años.
3.1. Sobre la organización de los servicios.
3.2. Cartera de servicios.
3.2.1. Programa de Salud Mental en la Atención Primaria.
3.2.2. Programa de Salud Mental de Atención Especializada.
3.2.2.1. Programa de atención a la Infancia y Adolescencia.
3.2.2.2. Programa de atención a los Trastornos ADS y otros
relacionados.
3.2.2.3. Programa de Tratamiento Intensivos Comunitarios para:
TMG, T de Personalidad graves y TCA en todo el
territorio de la Comunidad Autónoma.
3.2.2.4. Programas de Enlace.
3.2.2.5. Programas de cooperación.
3.3. Recursos humanos.
3.4. Infraestructura y equipamientos.
3.5. Atención a las adicciones.
4. Conclusiones finales

2
0. PRESENTACIÓN.
La Asociación Andaluza de Profesionales de Salud Mental es la organización
autonómica en nuestra Comunidad de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
Esta asociación tiene un objetivo fundamentalmente científico, formativo,
y de reflexión y debate sobre la salud mental y su atención. Como
elementos diferenciadores de otras destacamos las siguientes
características. En primer lugar, tiene una composición multiprofesional, la
integran psiquiatras, psicólogos y psicólogos clínicos, enfermeras y
enfermeras especialistas en salud mental, trabajadores sociales, terapeutas
y monitores ocupacionales y otros profesionales interesados en la salud
mental. Esta característica es derivada del modo en el que esta asociación
entiende la atención a la salud mental. Siempre, y más hoy en día es
imposible dar una respuesta de calidad en la atención sanitaria y
sociosanitaria de las personas con problemas mentales, si no es a través de
la acción interdisciplinar y el trabajo derivado de una red multiprofesional
conformada que ponga en acción diferentes áreas de conocimiento e
instituciones. Y, en segundo lugar, y desde sus inicios a nivel estatal en los
años veinte del siglo pasado, siempre mantuvo la preocupación por que la
atención prestada a las personas que lo requieren tenga garantizada,
además de una calidad científica óptima, un respeto a sus derechos básicos,
con especial cuidado cuando se trata del uso de medidas coercitivas.
Estas premisas llevan a apoyar un modelo de desarrollo de los servicios de
atención a la salud mental, por otra parte, predominante en aquellas zonas
del mundo de mayor desarrollo sanitario y sociosanitario por sus niveles de
eficacia y eficiencia, que tiene como ejes llevar a cabo una atención cercana
a la ciudadanía, intensa en los seguimientos y cuidados, incluir una atención
interdisciplinar y coordinada de los recursos que precisa, como requiere la
complejidad de la situación de gran número de las personas afectadas y con
un objetivo: que la mayor parte de las necesidades asistenciales existentes
puedan resolverse a través de acciones ambulatorias y domiciliarias. Sólo
cuando sea necesaria, debe haber una atención hospitalaria, lo más breve
posible, salvo aquellas situaciones que deban ser más prologadas por su
complejidad, y siempre deben estar orientadas a la recuperación. Una
asistencia de estas características exige no sólo poner a la persona en el
centro de la atención sino hacerla copartícipe y protagonista de su proceso

3
de tratamiento y por tanto de la toma de decisiones. Para que estos
principios sean posibles, es precisa la existencia de unos servicios sanitarios
y sociosanitarios potentes, con una forma de funcionamiento basada en un
modelo Comunitario de atención a la salud, donde la salud mental sea una
parte integrante del sistema sociosanitario y donde haya desaparecido la
histórica estigmatización de los servicios de salud mental, estigma que
recae sobre sus profesionales y, sobre todo, sobre las personas con
problemas de salud mental.
Por este motivo, desde los primeros movimientos transformadores de la
atención a la salud mental en nuestro país profesionales de esta asociación
han estado comprometidos en diferentes niveles en los que se estaba
llevando a cabo ese proceso. Con su presencia en Comités de expertos para
la transformación de los servicios de salud mental, bien liderando desde
lugares de gestión el desarrollo del proceso de transformación y su
consolidación o siendo referentes en el ámbito clínico de buenas prácticas
basadas en la evidencia científica y en principios éticos. En suma,
comprometidos en el día a día con un cambio histórico de las formas de
atención a los problemas de salud mental que definitivamente deje atrás la
estigmatización y marginación de formas ya superadas por los
conocimientos y los recursos de los nuevos tiempos. Así ha sido también en
nuestra Asociación autonómica, desde sus inicios a finales de los años
setenta del siglo XX. Sus socios han participado de manera activa en todo el
proceso de transformación de los servicios de salud mental de Andalucía
desempeñando en numerosas ocasiones responsabilidades y/o liderazgo
clínico u organizativo a lo largo de estos años.
Presentamos este informe como resumen y resultado de estos años de
trabajo. Trabajo compartido, en primer lugar, con los miembros de la Junta
Directiva, en segundo lugar, con otros profesionales, miembros de la
Asociación, con quienes hemos compartido tareas y reflexiones y, en tercer
lugar, al contacto con otros profesionales cercanos al quehacer en salud
mental, en instituciones y asociaciones, así como con familiares y con
usuarios.

4
1. ANÁLISIS DE SITUACIÓN.

1.1. El modelo de Atención Comunitaria a la Salud Mental.

En estos últimos tiempos se escucha en algunos ambientes relacionados
con la salud mental la necesidad de hacer un replanteamiento de la
situación actual de la atención a la salud mental. Como resumen de este
planteamiento se explicita la necesidad de hacer “la reforma de la reforma”.
Sin embargo, quienes así se pronuncian no hacen una clara exposición
sobre lo que significa este cambio. Por los contextos en los que se origina
esta intención, se pueden deducir la existencia de dos posiciones bien
opuestas.
La primera, plantea una “reforma de la reforma” entendida como vuelta a
planteamientos y organizaciones anteriores, desde nuestro punto de vista
superados. Es un posicionamiento que propone retomar actitudes
“paternalistas” y “proteccionistas”, en especial con aquellas personas que
presentan problemas de salud mental más graves y complejos. Se insiste
desde esta perspectiva en la necesidad de incrementar los recursos de
carácter hospitalario y asilar. Se proyecta pues un modelo de servicios
menos preocupado por el desarrollo de intervenciones y programas
dirigidos a la recuperación de un proyecto vital que faciliten a las personas
la autonomía e integración en el conjunto de la sociedad. Desde el punto
de vista de la organización de los servicios, esta visión opta por unos
servicios fragmentados, distribuidos según colectivos de pacientes
concretos atendiendo a demandas sociales o grupos de presión, y así, en
sus solicitudes al desarrollo de los servicios de salud mental se plantean una
proliferación de dispositivos específicos por patologías o por competencias
exclusivas de profesionales. Están más centradas en criterios de mercado
de oferta y demanda que en criterios epidemiológicos y clínicos. En la base
de los que plantean esta opción hay una manera de entender la
psicopatología de las personas en la que predomina la visión biologicista,
clasificadora y meramente descriptiva del comportamiento humano y sin
un convencimiento y reconocimiento de la capacidad de recuperación y del
protagonismo de las personas afectadas como participantes activos en la
toma de decisiones en su proceso de tratamiento. Pensamos que, en
realidad, es un modelo de desesperanza hacia la capacidad de recuperación

5
de las personas afectadas y hacia la competencia de los y las profesionales,
para ayudarlos y acompañarlos en esa recuperación.
La segunda, por el contrario, propone la anulación de todo tipo de etiquetas
diagnósticas hasta llegar al posicionamiento de negar la existencia de
trastornos mentales, entendiéndolos sólo como otras maneras de estar, o
de ser diversos, que no requieren por tanto ninguna atención sanitaria.
Tienen pues una actitud antitratamiento, tanto farmacológico como
psicológico, y en caso de necesitar alguna forma de atención, esta debe
estar basada en un apoyo mutuo entre iguales. No hay por tanto propuestas
en lo que se refiere a qué recursos, servicios, dispositivos, etc., deben
desarrollarse para una atención a estas personas. Desde nuestro punto de
vista, se podría definir como el modelo del negacionismo de la enfermedad
mental.
Nuestra Asociación, por el contrario, se reafirma en la necesidad de persistir
y continuar en el desarrollo de un modelo comunitario de atención a la
salud. Decimos “de atención a la salud”, y no sólo de atención a la salud
mental, porque entendemos que la salud mental debe estar totalmente
integrada en la forma y los medios de atención a la salud en general.
Además, una atención Comunitaria a la salud lo es cuando está centrada en
la persona y su contexto. La persona está constituida por un organismo
biológico, pero al mismo tiempo es un sujeto de pensamientos y afectos
que desarrolla un proyecto vital, muy determinado además por sus
condicionantes sociales. Atender pues la salud, desde lo preventivo a lo
rehabilitador, implica tenerla en cuenta como una totalidad a la que se debe
sostener y recuperar, cuando se ve afectada su capacidad para mantener
un proyecto de vida en todas sus dimensiones, física, mental, relacional,
laboral y social. Por tanto, una atención comunitaria a la salud incluye la
salud mental. Los servicios de salud mental son la parte de los servicios de
salud que llevan a cabo intervenciones específicas y especializadas para las
personas que lo requieren y que la evidencia científica recomienda, para
contribuir a mejorar su capacidad de autonomía y realizar un proyecto vital
del que son protagonistas y dueños. Un planteamiento de esta índole lleva
en la base una concepción de la psicopatología en la que predomina una
visión humanista de la personas y que tiene en cuenta para entender sus
dificultades y las manifestaciones de su comportamiento, su historia, sus
relaciones, sus conflictos, sus determinantes sociales, siendo el organismo
el soporte de todos esos procesos, y en donde sus circunstancias
6
contextuales, sociales, económicas, determinan conjuntamente un
particular desarrollo personal a tener en cuenta en la comprensión de su
situación y la planificación de su atención.
Como consecuencia, por lo que se refiere a los servicios de atención a la
salud mental, se exige, en primer lugar, unos servicios de Atención Primaria
potentes, con suficientes recursos y competencias, para poder atender lo
más cercano a la población sus necesidades de salud, incluidas las de su
salud mental. En segundo lugar, son imprescindibles unos servicios
especializados en salud mental con los recursos necesarios para poder
llevar a cabo las intervenciones especializadas precisas para una atención
de calidad. Esta atención de calidad debe garantizar, primero, el desarrollo
de una atención comunitaria, ambulatoria y domiciliaria, suficiente que
incluya: una colaboración próxima e intensa con la Atención Primaria, para
el apoyo y mantenimiento de la atención a la salud mental que a esta le
corresponde llevar a cabo, y facilitar la cooperación en los casos
compartidos, especialmente de las personas afectadas por trastornos
mentales graves; segundo, la prestación de una atención especializada a
toda la población que le corresponde, desde los menores a los mayores,
desde los trastornos de menor complejidad a los de más, tanto de forma
ambulatoria como en aquellos lugares en los que estas personas
desarrollan su vida, domicilio, recursos sociales, ámbitos escolares,
laborales, etc.; incluyendo, para aquellos casos que lo requieran y de forma
temporal, y lo más breve posible, la hospitalización para las situaciones de
crisis o de tratamientos intensivos orientados a la recuperación. Como
característica general de todos los recursos especializados se debería tener
en cuenta como principio la equidad y la accesibilidad, de manera que, los
ciudadanos pudieran beneficiarse de todas las posibilidades de atención, en
función de las necesidades de cada momento. Por ello, y dado que nuestra
tecnología de intervención especializada no requiere de especial aparataje,
sino que va ligada a la acción de los profesionales, deben potenciarse
fundamentalmente aquellos dispositivos, en cantidad y calidad suficiente
que garantice estas acciones, con flexibilidad para adaptarse al terreno y en
función de las necesidades epidemiológicas y clínicas.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, estaríamos en consonancia con una
propuesta de reforma que se desarrolla en muchos sistemas sanitarios del
mundo en base a una “triple meta”: mejorar la salud, mejorar los cuidados,
a menor coste. La razón de estas metas se basa en los siguientes motivos:
7
“todos (los servicios de salud) presentan deficiente coordinación en el
cuidado de los pacientes, se contrata actividad y no valor (resultados), en
todos el 5 % de la población consume cerca del 50 % del gasto, se enfrentan
a retos de prevención, calidad y seguridad de los pacientes, el cuidado de
los pacientes crónicos es fragmentado y sin continuidad, existe una elevada
tasa de hospitalizaciones y rehospitalizaciones que podrían reducirse y
todos tienen un componente social, económico, cultural (habría que añadir
mental). Hay que puntualizar que esto ocurre en muchos países, tanto si la
inversión en salud es de 8 % o del 17 %”1. Como consecuencia y para ir
caminando en esa dirección, la propuesta de futuro implica: integrar los
cuidados, enfocarlos con visión poblacional (epidemiológica), adoptar una
línea explícita en favor del empoderamiento de los pacientes e implicar a
los profesionales sanitarios en una gestión eficiente y efectiva. Por tanto,
este enfoque supone un desarrollo y profundización en la atención
comunitaria de la salud al incentivar la colaboración transversal entre los
diversos servicios, fortalecer la atención primaria, mejorar la coordinación
con los servicios sociales, educativos, desarrollando más prestaciones fuera
de los hospitales. Este planteamiento supone un cambio de cultura dirigido
a reducir el uso inapropiado de los servicios, prevenir la medicalización
innecesaria y el consumismo sanitario, mejorar la educación sanitaria y la
promoción de la salud, entrenar la auto-gestión en el cuidado de procesos
crónicos, poner el foco en el valor producido (resultado) no en la actividad,
fomentar la atención domiciliaria (presencial y teleasistencia), mejorar los
sistemas de información, aumentar la transparencia y participación
ciudadana, e invertir en investigación clínico-epidemiológica.
Trasladar estas premisas al campo de la salud mental supone mantenerse
en el cambio de paradigma puesto en marcha, que va desde una atención
marginadora a las personas con trastornos mentales (como denunciaba
Goffman2 respecto de los manicomios, como “lugar de residencia y trabajo,
donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la
sociedad por un período apreciable de tiempo, comparten en su encierro
una rutina diaria, administrada formalmente”), a otra manera de
afrontarlos en la que, parafraseando lo anterior: “la atención se lleva a cabo

1
Implementando la triple meta. Lecciones desde el ámbito directivo. Rafael Bengoa, Patricia Arratibel.
Deusto Business School Health, Universidad de Deusto. Papeles de economía española, N.º 142, 2014.
ISSN: 0210-9107. «La triple meta para el futuro de la sanidad»
2
Goffman, E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Amorrortu editores.
Sexta reimpresión. 1998.

8
en el lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos
integrados como ciudadanos de igual condición, a lo largo de la vida,
comparten una rutina diaria, autoadministrada”. Para poder llegar a esta
meta debemos partir de tener en cuenta que los trastornos mentales son
patología de larga duración y requieren de una larga y mantenida atención
sanitaria para su “curación”, que además no elimina la recaída. Su inicio en
la infancia y la adolescencia, sobre todo de los más graves, repercute de
manera importante en el proceso de lograr una autonomía e independencia
adecuadas y necesitan por tanto de una importante contribución de otros
sectores sociales para la recuperación del proyecto vital. Requieren pues de
apoyos extrasanitarios, lo que se entiende por soporte intersectorial, que
se precisan para ayudar: a la familia, al proceso educativo, a la
incorporación al proceso productivo y a la integración social.
Para un modelo de Salud (Mental) Comunitaria se necesita pues un enfoque
de salud pública y epidemiológico, respeto por los Derechos Humanos, por
lo que no vale cualquier posición ética, y contar con otros sectores para
lograr los objetivos de recuperación. Lo sanitario sólo atiende una parte. La
atención debe transcurrir sobre una red construida entre los servicios
públicos y otros recursos de la comunidad. Por lo tanto, la base de este
modelo deben ser los servicios públicos pues son los que únicamente
garantizan la universalidad, la accesibilidad y la equidad. Las personas de la
comunidad, bien individualmente o en forma asociativa, deben participar y
colaborar, pero siempre de manera complementaria. Y para todo ello, es
necesario recuperar un modelo de trabajo cooperativo y complementario
entre servicios, profesionales y ciudadanos. Hay que dejar de estar
“enredados” y pasar a “trabajar en red”, abandonar las rigideces de las
Instituciones de Servicios Públicos, evitar la burocratización en las
actuaciones, abandonar las rigideces de los estamentos y profesiones,
evitando un corporativismo que impide la complementariedad, así como
Incorporar la ciudadanía a través de los Movimientos Asociativos (MMAA)
y los recursos naturales de la Comunidad.
Se exige pues un modelo de trabajo cooperativo. Para ello hay que tejer
una red de recursos que facilite esta forma de trabajo complementario.
Integrar conocimientos, habilidades y experiencias para una mejor
comprensión de lo que acontece en el caso compartido y atender a sus
necesidades, mediante la elaboración del plan de actuación que tenemos
que construir entre todos (protagonistas y “enredados”). Entre otras
9
razones porque la demanda es variada, exige una respuesta dinámica, y
donde no es posible la no-relación entre niveles de asistencia. La disyuntiva
en la respuesta está en optar entre el azar-caos o establecer reglas para la
colaboración; teniendo en cuenta además que, en lo mental, y para la
implementación de sus acciones se dispone de una herramienta específica:
la intervención psicológica; que no es otra que la acción sobre los procesos
de comunicación. Para todo ello, se requiere, como recurso, profesionales,
espacio, tiempo, comunicaciones, y un apoyo institucional que favorezca la
cohesión de los equipos y gestión eficiente que evite la ley de cuidados
inversos. Todo ello, pegado al terreno, la calle, la comunidad, de manera
que, se evite la “institucionalización” y potencie los recursos naturales:
familia, barrio, escuela, …
Como resumen. El trabajo en red necesario hay que entenderlo como un
espacio interpersonal, interdisciplinario e intersectorial, integrado por
personas concretas, para afrontar problemas concretos, en un lugar y un
tiempo concretos: lo realizan personas para y con personas. El trabajo en
red es el desarrollo del modelo comunitario. De manera que, la “reforma”
del modelo comunitario exige MÁS ATENCIÓN COMUNITARIA. El trabajo en
red: trata, cuida, ayuda, acompaña para permitir desarrollar un proyecto
vital. Su objetivo es “para la vida” pues “la vida no tiene tratamiento”. Al
decir de Thornicroft y Tamsella y a tener en cuenta para la planificación de
los servicios de salud mental: “no existe un patrón de los servicios que
pueda ser catalogado como el ‘mejor’, sino un equilibrio entre sus
componentes que tengan un ‘grado de ajuste’ a las circunstancias locales
razonable...”. En ningún lugar existe una escala ‘correcta’ de provisión, sino
sólo estimaciones basadas en la mejor información disponible” 3. Cumplir
con esta afirmación sólo lo hace posible ese desarrollo del trabajo en red.
Es el modelo que defiende la AAPSM-AEN: la profundización en el modelo
Comunitario de Atención a la Salud, mediante el trabajo en red entre
servicios sanitarios y no sanitarios, con respeto a los DDHH e incluyendo
la aportación del movimiento asociativo y de la comunidad en su
conjunta.

3
Thornicroft G, Tansella M. La mejora de la atención de salud mental. Colección Estudios nº 54. Madrid:
Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2014.

10
1.2. Morbilidad y asistencia en los servicios de salud mental de
Andalucía.
Por usar datos de nuestro entorno, la carga de enfermedad, expresada en
años de vida ajustados por discapacidad, colocan a los problemas de salud
mental en el cuarto lugar, con un 10 %, detrás de las enfermedades del
sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo, del sistema circulatorio y los
tumores. En mujeres, la carga de enfermedad correspondiente a los
trastornos mentales y del comportamiento ocupa el segundo lugar4.
Otros elementos sociales y epidemiológicos que se destacan en el IV Plan
Andaluz de Salud y que están relacionados con la salud mental son:
• incremento de la necesidad de cuidados de larga duración;
• mayor atención en las personas cuidadoras familiares, soporte
principal de estos cuidados;
• especial atención a infancia, juventud y personas mayores, por su
riesgo de exclusión;
• incremento de los diagnósticos de ansiedad y depresión e
incremento del consumo de antidepresivos y tranquilizantes,
especialmente entre las mujeres.
Por otra parte, de diferentes fuentes se conoce el dato epidemiológico que
estima que en torno a un 25% de la población sufre un trastorno mental a
lo largo de su vida.
La tasa de suicidios en Andalucía es de 9,24 x 100.000 habitantes (2020),
por encima de la media estatal, 7, 925. Si desde 2013 se venía observando
una cierta disminución, aunque siempre por encima de la media estatal, ha
experimentado un incremento de más de un punto en el año de la
pandemia, según datos de la Fundación Española para la Prevención del
Suicidio. El avance de su Observatorio elevaba por encima de 4.000 el
número de suicidios en el Estado en 20216.
Otro dato global llamativo es el nivel de prescripción-consumo de
psicofármacos. Si bien en el grupo de los antipsicóticos permanece estable,
los grupos de tranquilizantes-ansiolíticos y antidepresivos se han
4
IV Plan Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, 2013.
5
Fundación española para la prevención del suicidio. Observatorio 2020.
https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2020/
6
Fundación española para la prevención del suicidio. Observatorio 2021.
https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2021/

11
incrementado en un número considerable, según se incluía en el análisis del
PISMA III (siguiente tabla)7. Sin embargo, estos datos se han visto superados
en los últimos años como se puede apreciar en lo recogido en la Memoria
estadística de la Consejería de Salud y Consumo de 2022, donde figura el
aumento en consumo de estos fármacos con respecto a años anteriores en
línea ascendente, en especial tras el año de la pandemia y sobre todo en
antidepresivos e hipnóticos y sedantes. Con sesgo importante de consumo
en una proporción entre mujeres y hombres de 2,5 a 18.

Siempre nos encontramos con un problema de carácter epidemiológico y

clínico respecto a cuantas personas son atendidas en nuestra Comunidad
Autónoma, al menos en el ámbito de Sistema Sanitario Público Andaluz (en
adelante SSPA), y sobre todo por lo que se refiere a las personas atendidas
en Atención Primaria. Su sistema de información no nos ofrece datos con
las suficientes garantías para este conocimiento. Por tanto, no podemos
saber más allá de lo que los estudios puntuales, tanto nacionales como
internacionales9, nos dicen y es que en torno a 25-30 % de las personas que
acuden a este nivel sanitario lo hacen expresando un malestar mental.

7
Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020. Consejería de Salud, 2016
8
Memoria estadística de la Consejería de Salud y Consumo
https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/temas/est/tema_salud.htm
9
Sirvan de referencia y apoyo de esta afirmación los datos contenidos en varios estudios, algunos ya
clásicos como el de Golberg D. y Huxley P. (Mental Illness in the Community. The Pathway to Psychiatric
Care. Tavistock Publications. London, 1980) o el estudio ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators.
(Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of mental
disorders (ESEMeD Projet) Acta Psychiatr Scand 2004: 109 (Suppl. 420). Recuperamos también el análisis
y reflexión sobre la salud mental en la atención primaria contenidos en “Trastornos Mentales Comunes:

12
Para analizar la morbilidad atendida en las distintas unidades de Salud
Mental del SSPA hemos tomado datos de los Boletines anuales de
indicadores que elabora el Programa de Salud Mental y de los Informes
anuales que elabora la EASP a partir de los datos de Diraya, y que se
distribuye posteriormente por los servicios para su análisis y evaluación.
Para simplificar, escogemos estos dos años; 2010, año con suficiente
consolidación de la instauración de Diraya y citaweb y, por tanto, con
suficiente garantía de la generalización de su uso correcto y 2018, último
boletín elaborado.
Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC).
El total de dispositivos de este tipo existente en nuestra Comunidad
Autónoma es de 77, En ellos, el número de primeras consultas por las
derivaciones de Atención Primaria e Interconsultas hospitalarias que se
realiza van desde las 149.982 en 2010, a 158.570 en 2018, un incremento
del 5,42 %. Y el total de consultas sucesivas es de 918.658 en 2010, mientras
es de 1.097.014 en 2018, lo que supone un incremento de 16,26 %. Esto
implica un incremento en el conjunto de la actividad asistencial del 17,50 %
en 2018 respecto de la existente en 2010. Como podrá apreciarse por lo
datos ofrecidos a continuación, el incremento experimentado queda
especialmente contenido en estos dispositivos ya que, salvo en el caso de
las USMIJ donde también aumentan el número primeras consultas y
sucesivas, en el resto de los dispositivos de la red de salud mental mantiene
su actividad, o incluso alguno disminuye el número de pacientes que
atiende. Quiere esto decir que es sobre estos dos dispositivos, USMC y
USMIJ, sobre los que recaen el incremento habido. Adelantamos, además,
como especificaremos con detalle más adelante, que en estos años no han
variado prácticamente la dotación de profesionales de estas unidades
asistenciales.
En nuestro interés de completar los datos ofrecidos y actualizarlos al
máximo posible, ya que los boletines elaborados por el Programa de Salud
Mental no se realizan desde 2018, encontramos en la página web del
Servicio Andaluz de Salud en su apartado de datos estadísticos y
asistenciales los correspondientes a 2020 y 2021, añadidos a los de 2017 y
siguientes, el dato sobre el número de Primeras consultas y sucesivas de

manual de orientación”, ponencia al Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría de 2009,

coordinada por A. Retolaza.

13
2017 y 2018 no coinciden con los comentados, por lo que tampoco
pensamos que los correspondientes a los años 2020 y 2021 lo son. Este
hecho pone de relieve algo que venimos constatando reiterativamente y
que pone de manifiesto la necesidad de construir un Sistema de
Información de datos e indicadores fiable y coherente que pueda servirnos
de referencia para un análisis correcto epidemiológico, clínico y asistencial
sobre incidencia, prevalencia y calidades de la asistencia de la salud mental
de la población10.
Hay que tener en cuenta, además, que las USMC llevan a cabo la atención
a cualquier tipo de demanda que requiere intervención especializada de
evaluación, diagnóstico y tratamiento de toda la población. Atiende pues
desde la población de menores a mayores, desde la atención a trastornos
leves de salud mental y los graves y complejos; hemos de tener en cuenta
además el largo tiempo de tratamiento que precisan, especialmente
aquellos casos moderados y graves. En ellos, la prevalencia de personas
atendidas en estos dispositivos es alta y muchos van a estar necesitados de
esta atención durante muchos años. Se precisan pues de otros dispositivos
de apoyo para realizar, aunque sea temporalmente tratamientos
intensivos, bien sea bajo estructuras hospitalarias, Unidades de
Hospitalización de Salud Mental en los Hospitales Generales y Comunidades
Terapéuticas, o ambulatorias, como las Unidades de Salud Mental Infanto-
Juvenil, Hospitales de Día Y Unidades de Rehabilitación. Así, y siguiendo la
misma fuente:
Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ).
En nuestro SSPA existen un total de 14 dispositivos de este tipo. Los datos
de los dos años que estamos comparando nos da el siguiente resultado:
Primeras Consultas Total de Personas Consultas /
Consultas Sucesivas Consultas atendidas persona / año
2010 9.121 133.671 142.792 18.427 7,75
2018 9.767 134.354 144.121 21.923 6,57

Se incrementan las primeras consultas y sucesivas, y por tanto la población

atendida, y como consecuencia, al contar con el mismo número de
profesionales, hay una disminución de las consultas por persona y año, lo
que probablemente hace que disminuya la calidad que se les oferta. A
10
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/archivo-estadisticas/salud-mental-1

14
señalar además que estos dispositivos atienden y/o supervisan la
hospitalización completa de quienes lo requieren.
Hospital de Día de Salud Mental (HDSM), Unidad de Rehabilitación de
Salud Mental (URSM) y Comunidad Terapéutica de Salud Mental (CTSM).
En nuestra Comunidad Autónoma hay 16 Hospitales de Día, 9 Unidades de
Rehabilitación y 14 Comunidades Terapéuticas. Los datos posibles de
comparar en estos dispositivos según los boletines de referencia se limitan
al número de pacientes atendidos en cada uno:
Pacientes atendidos en el año Plazas 2010 2018
Hospital de Día 340 1.536 1.456
Unidad de Rehabilitación 300 1.945 1.187
Comunidad Terapéutica Programa de Día 415 577 453
Comunidad Terapéutica Hospital. Completa 240 360 350

Sí existen en 2018 datos relativos a la actividad asistencial en estos

dispositivos, aún con escaso desarrollo y garantía.
Unidades de Hospitalización de Salud Mental (UHSM).
En total en nuestra Comunidad Autónoma existen 21 unidades de este tipo,
con un total de 578 camas. Los datos de altas hospitalarias en estos
dispositivos de corta estancia son los siguientes:
Altas Estancia Índice de Tasa de ingreso x
anuales Media ocupación 10.000 hab. BDU
2010 10268 15,76 79,07 % 12,7
2018 10482 14,54 78,62 12,4

Hay pues un leve incremento de los datos de ingresos, la disminución de la

estancia media y el nivel de ocupación. La tasa de ingresos disminuye
también algo ya que está en relación con el incremento de la población en
esos años.

1.3. Morbilidad atendida en los Servicios de Salud Mental.

Nos limitaremos en este informe a comentar los datos más recientes, 2018.
Así en las USMC:

15
Llama la atención el alto número de personas que aparecen en el apartado
de Sin diagnóstico. El motivo, según la fuente, se debe a la instauración de
un nuevo método de codificación diagnóstica. Por esto, valorar estos datos
hay que hacerlo con prudencia y provisionalidad. Se aprecia que el grupo
más numeroso es el de los trastornos de ansiedad y del ánimo, con una tasa
de algo más de 1.000 personas por 100.000 hab. y los trastornos más
complejos y que requieren mayor intensidad en la atención, T.
Esquizofrénicos, T. Delirantes y T. de Personalidad alcanzan la tasa de unas
300 personas por 100.000. Por otra parte, la atención en las USMC a los
diferentes tipos de trastornos se reparte de la siguiente manera entre los
distintos profesionales de salud metal:

Facultativos Especialistas (FEA): psiquiatras y psicólogo clínicos.

16
Distribución de menores atendidos en USMC y USMIJ (Tasa x 100.000):

El grupo de T. de la Infancia y Adolescencia se distribuye de la manera

siguiente:
% TRASTORNOS USMIJ USMC
TDAH 57,9 41,6
Comportamiento Disocial y Emociones 11,1 13,2
Emociones de comienzo en Infancia 5,02 14,9
Varios diagnósticos 12,7 5,8
Otros trastornos 10,1 19,2

De modo resumido, según el tipo de trastorno, y de manera proporcional a

sus porcentajes en las USMC, estas son las personas atendidas:

17
El grupo de Otros diagnósticos incluye: TOC, T. funcionales, excepto TCA, T.
de inicio en la Infancia, excepto TDAH, T. del Desarrollo, …. A destacar el
apartado de los Sin Diagnóstico y No Especificado (SD/NE) con un número
importante de pacientes, lo que nos impide hacer un análisis más riguroso.
En las UHSM la distribución de los pacientes atendidos por diagnóstico es la
siguiente:
TRASTORNOS %
T. Orgánico 1,4
T. Consumo de sustancias 5,5
T. Esquizofrénicos y T. Delirantes 36,2
T. del Ánimo 22,7
T. Ansiedad 6,9
T. Funcionales 0,5
T. Personalidad 11,3
Discapacidad Intelectual 1,4
T. del Desarrollo 0,5
T. Adolescencia 2,1
T. sin especificar 0,1
Sin patología / Códigos Z 3,2
Sin diagnóstico 8,2

En las URSM: T. Esquizofrénicos y T. Delirantes (69,6 %), los T. del Ánimo

(10,9 %)11, los T. de Personalidad (9,6 %) y T. de Ansiedad (6,4 %).
En HDSM: T Esquizofrénicos y Delirantes (40,6 %), T. del Ánimo (18,7 %), T.
de Personalidad (21,5 %) y T. de Ansiedad y Funcionales (13,8 %).
Por último, en la Comunidades Terapéutica, esta es la composición:

11
Este grupo diagnóstico incluye fundamentalmente a personas con T. Bipolar.

18
1.4. Fundación Andaluza para la Integración de Personas con
Enfermedad Mental (FAISEM).
Puesta en marcha en 1994, viene siendo el soporte social a personas con
Trastorno Mental Grave en tres dimensiones: la residencial, la ocupacional-
laboral y la de actividades de ocio y tiempo libre. Desarrolla estos diferentes
programas, y en los últimos años, alguno en colaboración con el
Movimiento Asociativo de usuarios y de familiares (MMAA) a través de
conciertos. Comparamos los datos, sobre sus prestaciones, de 2019 y
202212,13:
Memoria 2019

12
Memoria 2019. Fundación Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental.
13
Memoria 2022. Fundación Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental.

19
 Memoria 2022

Como puede observarse, la actividad de los diferentes programas se ha

visto paralizada, cuando no disminuida, de manera significativa. Esta
afirmación se sustenta en una drástica disminución del presupuesto desde
49.111.800,89€, en 2010, a 39.421.224,34€ en el último ejercicio de 2022.
A continuación, analizamos de forma pormenorizada los datos de los
diferentes programas comparando 2019 y 2022, años pre y postpandemia.
Entre paréntesis figuran las tasas por cien mil habitantes.
En el Programa Residencial no se ha incrementado el número de Casas-
Hogar y las plazas han disminuido de 987 (11,70) a 955 (11,20). Las
viviendas supervisadas también han disminuido significativamente en
número, pasando de 191 a 176 y consecuentemente en plazas, de 728
(8,60) a 655 (7,60). La atención domiciliaria, en cambio, se ha visto
incrementada notablemente, de 235 (2,8) a 537 (6,29), si bien hay que
señalar que este aumento se debe a la puesta en funcionamiento de los
ETIC cuyo esfuerzo se debe principalmente al PISMA.
En lo referente al Programa de Empleo, las empresas sociales – que han
experimentado un proceso de integración en una sola (UNEI), salvo Jaén-
han incrementado las plazas para trabajadores con enfermedad mental de

20
450 (5,34) a 636 (7,48), cuestión que celebramos, si bien hay que oponer
que, para la inclusión, se ha sustituido de forma gradual el concepto TMG
por el de discapacidad psíquica. En consecuencia, pueden acceder a este
programa personas con trastornos mentales leves-moderados en
detrimento de aquéllas que padecen trastornos con mayor discapacidad y
que necesitan más de él. A lo que hay que añadir la inclusión de otras
discapacidades diferentes a la psíquica, como la intelectual, física o
sensorial, pues la normativa que regula la clasificación de los CEE no
discrimina la causa de discapacidad, sino que exige de forma general un
70% de plantilla con discapacidad superior al 30%14, con lo que se diluye la
inserción laboral específica de personas con TMG en las empresas sociales.
La inserción laboral en el mercado ordinario siempre ha resultado confusa
en los datos suministrados en las diferentes memorias. En nuestra
comparación, hasta el 2019 se han recogido el Nº de contratos habidos (863
en 2018, 852 en 2019), pero no las personas contratadas en este ámbito.
Llama la atención que en la memoria de 2022 sí aparece el dato (609), pero
consideramos que es un error pues forma parte del sumatorio de los demás
ítems de Nº de contratos (UNEI, CEE, Empleo Público) que hacen un total
de 1512. Todos estos datos pueden apreciarse en las siguientes tablas
correspondientes a las memorias ya mencionadas de los años 2019 y 2022.

2019

14
ORDEN de 20 de octubre de 2010, por la que se regula el procedimiento de calificación e inscripción de
los Centros Especiales de Empleo y se establecen las bases reguladoras de la concesión de incentivos para
Centros Especiales de Empleo regulados en el Decreto 149/2005, de 14 de junio.

21
 2022

Sea como fuera, el Nº total de personas contratadas ha disminuido en el

periodo de 921 (950 en 2018) a 832. Hemos incluido algún dato de 2018
para hacer más ostensible la tendencia decreciente.
Para terminar el apartado del empleo de las personas con TMG, nos parece
indispensable hablar de Formación Profesional. Es obvio que no habrá
inserción laboral de calidad sin formación. Y esta evidencia, válida para
cualquier persona, lo es más si cabe para la persona que sufre un TMG pues
a su carga de enfermedad se suma el estrés del afrontamiento de una tarea
sin una cualificación adecuada. La Formación Profesional para el Empleo
(FPE) fue un pilar de FAISEM hasta 2014, siendo este el último año con un
expediente de FPE digno de tal denominación. Las competencias de
convocatoria de ayudas cambiaron de Consejería y hasta 2016 no hubo
nueva convocatoria para el desarrollo de estas actividades en 2017. En 2018
hubo un tímido rescate con un total de 120 alumnos en limpieza y jardinería
y 2535 horas totales de FPE para toda Andalucía, cifras que prácticamente
se mantienen en 2019, si bien con ligero descenso en las horas impartidas
(2360 horas) y que decrecen en 2022 con 90 alumnos y 1520 horas y
careciendo además de FPE las provincias de Almería, Cádiz y Córdoba.
Habría que añadir, por otra parte, la carencia absoluta de formación en
salud mental de los directivos de las empresas de UNEI, de un lado y la
completa falta de cultura de integración laboral en los profesionales de los
servicios de Salud Mental, de otro. Por lo que es frecuente que fracase la

22
integración o bien que no se encuentren los perfiles adecuados tanto de las
personas como de los puestos de trabajo.
El programa que ha sufrido un mayor recorte es el de Soporte Diurno. Hasta
su nombre se ha cambiado por el de Centro de Día, cuestión que no es
baladí, pues la denominación “soporte diurno” implicaba un concepto
heterogéneo e integrador de actividades ocupacionales, lúdicas, culturales,
deportivas, etc. conectadas y adaptadas, además, con servicios
normalizados de la comunidad local para contrarrestar así la tendencia
institucionalizadora y asistencialista que suele ser frecuente en este tipo de
actividades. Pues bien, han desaparecido 74 talleres ocupacionales con
2010 plazas (23,88) que representaban un soporte diurno diverso y que
conectaban con la motivación vocacional y, en muchos casos, facilitaba la
conexión con el empleo. Toda la actividad ocupacional ha quedado
internada y uniformada en los centros de día específicos para personas con
TMG, lo que redunda en la pérdida de integración interpersonal y social en
la comunidad. En la misma línea de recortes el resto de actividad cultural,
lúdica, deportiva y vacacional ha quedado reducido a manifestaciones
testimoniales, de ahí que no se recojan datos en la memoria 2022. Hasta en
los clubs sociales, gestionados mayoritariamente por el movimiento
asociativo, se ha producido una merma importante de plazas: de 2270
(23,62) a 1346 (15,80) lo que inferimos que tiene que ver con disminución
de recursos aportados en los diferentes conciertos.
En cuanto a los Programas Específicos (Atención a Personas sin Hogar y a
Población Penitenciaria), hemos de constatar también una disminución
significativa de la cobertura de atención a estas personas: de 194 plazas
(1,71) se ha pasado a 118 (1,39) en el primer caso y de 166 (1,29) a 25 (0,29)
en el segundo. Cifras claramente insuficientes para la atención a personas
en riesgo o en situación de exclusión.
En relación con las Fundaciones de Apoyo (antiguas Entidades Tutelares) se
ha mantenido más o menos la misma actividad. Pero lo fundamental en este
apartado no se ha realizado. Nos referimos a la adaptación de estas
entidades a la nueva ley que regula el apoyo a las personas con
discapacidad15 . FAISEM, como entidad colaboradora principal en las ocho
provincias andaluzas, debería liderar un proceso de adaptación para la

15
Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas
con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica.

23
aplicación de las medidas de apoyo a personas con discapacidad facilitando
su toma de decisiones y respetando la voluntad, deseos y preferencias de
éstas, tal como recoge el Título XI de dicha ley. Esto implica, además, un
incremento de recursos que pueda proporcionar la aplicación de las
medidas y revisar las 2426 incapacitaciones acumuladas en diverso grado,
según recoge la memoria, para proceder a su adaptación personalizada.
Por último, es de destacar que tradicionalmente FAISEM no ha ofrecido
nunca en sus memorias la ratio de profesionales por usuarios en los
diferentes programas. Solo números absolutos en plantilla que, por cierto,
solo ha aumentado en 66 efectivos en los tres últimos años (solo 3% de
personas con discapacidad).
1.5. Las Adicciones en nuestra Comunidad Autónoma.
Con el cambio de Gobierno en la Junta de Andalucía, la atención a las
adicciones fue adscrita a la Consejería de Salud y Familia de entonces, hoy
Consejería de Salud y Consumo, aunque, después de cinco años, todo se
haya reducido al traspaso de competencias en una dirección general
unificada, la Dirección General de Atención Sociosanitaria, Salud Mental y
Adicciones. Nada ha cambiado respecto de la integración de los servicios,
recursos humanos, infraestructuras, etc. Dando lugar a una situación que
no permite una valoración de este problema de salud y su atención. Aunque
vemos como positivo el paso dado y que, por fin, este problema esté al
menos dependiendo de la Consejería de Salud y Consumo.
De la memoria elaborada extraemos la evolución de los últimos años16:
Personas en tratamiento, admisiones anuales, y tiempo medio en tratamiento

16
Indicador de Admisiones a Tratamiento por abuso o dependencia a sustancias o por adicciones
comportamentales en Andalucía. 2022. Consejería de Salud y Consumo

24
 Evolución del porcentaje y nº de admisiones a tratamiento motivadas por las diversas sustancias y adicciones

Evolución del número y porcentaje de admisiones a tratamiento notificadas por provincia

Con carácter general podemos destacar la estabilidad de la incidencia

atendida en los últimos años tanto en Andalucía como en cada una de las
provincias. Lo que confirma, algo ya varias veces advertido, que el patrón

25
de consumo y adicciones diversas ha cambiado radicalmente desde el inicio
de la organización de servicios de atención a drogodependencias en la
segunda mitad de la década de los ochenta. Por entonces, la rapidez de la
extensión del consumo de sustancias, principalmente de heroína, provocó
una alarma social tan intensa que fue considerado como el principal
problema del país, lo que obligó a las distintas administraciones a la puesta
en marcha de estructuras específicas para la atención del problema ante la
debilidad de los servicios sanitarios públicos de aquel tiempo. El panorama
hoy es absolutamente diferente, lo que implica abordar la atención a las
adicciones como problema sanitario dentro de la red de atención sanitaria
pública enfocándolo, como cualquier otro tema de salud mental, entre la
Atención Primaria y los Servicios de Salud Mental, lo que no impediría la
existencia de programas específicos dada la experiencia de profesionales
de todos estos años.
Por sustancia o tipo de adicción, habría que resaltar la marcada reducción
del porcentaje de admisiones a tratamiento por consumo de heroína (de
25,2% en 2005 a 13, 1% en 2022); el incremento en referencia a la cocaína
de 22,7% a 28,9% en el periodo) y, sobre todo, el observado respecto al
consumo de cannabis (del 6,3% al 15,1%). También se observa la tendencia
creciente en incidencia atendida a las adicciones sin sustancia. Con todo,
en números absolutos, sigue siendo el alcohol el primer tóxico en cuanto a
la admisión a tratamiento con 5276 casos atendidos cifra que permanece
más o menos estable a lo largo de todos estos años, con algún repunte en
los años de crisis económica. En cuanto a la prevalencia atendida se
mantiene de forma prioritaria la atención a personas por consumo de
heroína, alcohol y cocaína, por este orden, seguidas de lejos por consumo
de cannabis, de juego patológico y de otras adicciones sin sustancias. Llama
la atención el decremento tanto en incidencia como en prevalencia
atendidas del consumo de tabaco, que quizá tenga que ver con la
disminución general de su consumo junto a diferentes programas de
desintoxicación en el sistema sanitario. Una cuestión aparte, pero que
merece una reflexión, es la referente al consumo de hipnosedantes pues se
observa un aumento significativo tanto en la incidencia como en
prevalencia atendida, aunque las cifras absolutas nos parecen bajas en
relación con el consumo de ansiolíticos e hipnóticos en nuestra comunidad
que es una de las más altas de Europa. La reflexión también tiene que ver
con la prescripción de estas sustancias por el sistema sanitario público

26
general y por Salud Mental de forma específica. Llama la atención que solo
un 5,1% de las personas admitidas a tratamiento en 2022 estén en
seguimiento en Salud Mental y que la mayoría sea por consumo de
hipnosedantes. Estas son las únicas referencias de la memoria que
comentamos relativa a la atención conjunta por las dos redes de atención y
llama la atención la ausencia de cifras relativas a la atención conjunta de la
llamada patología dual, sobre todo a las patologías más graves como la de
las personas que sufren TMG y adicción a sustancias como heroína, cocaína,
cannabis y alcohol. Es esta una de las fallas más importantes de los sistemas
de atención en dos redes diferentes que nos hace pensar que lo que
realmente dual son los servicios de atención.
Merece destacar las características sociodemográficas de la población
atendida: una situación de desempleo de un 58,4% en los admitidos a
tratamiento por heroína y de un 36,8% por alcohol. Destaca el 21,6% de
estudiantes en relación con el consumo de cannabis. Y resalta la situación
de la mujer, solo un 18,7% de las personas admitidas a tratamiento y con
un modo de convivencia monoparental predominante. Se aprecia también
el impacto intersectorial de género, etnicidad y migración, siendo superior
el porcentaje de mujeres migrantes admitidas a tratamiento (23,3%) sobre
el el total de mujeres atendidas. Por otro lado, los menores de edad que
han sido tratadas en esta red, por provincia, sexo y sustancia o adicción que
motiva el tratamiento.
Número de admisiones de personas menores Número de admisiones de personas menores de edad, por
de edad por provincia y sexo sustancia o adicción principal que motiva el tratamiento, por
sexo y según tengan tratamientos previos o no.
.

De esta población, la mayoría, 434 son hombres y 129 mujeres. En cuanto

a la sustancia la mayoría es por consumo de cannabis, que supone un 80,6%
de las admisiones a tratamiento. Y, con relación a otras adicciones (juego
27
patológico, videojuegos, móviles, redes sociales, internet, compras, etc.),
solo se atienden en toda la Comunidad Autónoma a 59 personas, 45 de ellos
hombres. Aunque la tendencia ha ido en aumento en los últimos años,
creemos que es muy baja la población atendida y que habría que hacer más
hincapié en la promoción/prevención, así como en la detección temprana
de estas conductas dado el uso de las nuevas tecnologías por menores y los
nuevos retos educativos, sanitarios y sociales que se plantean.
1.6. Los recursos humanos, infraestructuras y condiciones de trabajo.
Según figura en el último boletín consultado y correspondientes a 2018, los
dispositivos existentes en nuestra Comunidad Autónoma son los siguientes,
sin que hasta la fecha se hayan modificado, salvo las dos Unidades de
Atención a los T. de la Conducta alimentaria puestas en marcha en Málaga
y Granada.

Por lo que se refiere a los recursos humanos habidos en este período que
analizamos presentamos la siguiente tabla de evolución comparando el año
2010, 2018, años en los que apenas ha habido variación, y 2020, año en el
que se incrementan recursos, casi exclusivamente de Facultativos y
Enfermeras Especialistas.

28
 2010 2018 2020 Variación %
Total Tasa* Total Tasa Total Tasa 2010-2020
Psiquiatras 511 6,20 523,5 6,34 557,0 6,48 9,00
Psicólogos Clínicos 260 3,16 268,5 3,25 319,5 3,31 22,88
Trabajadores Sociales 122 1,48 116,6 1,41 118,3 1,43 -3,07
Enfermeras 624 7,57 633,0 7,67 687,0 7,80 10,10
Auxiliares de Enfermería 764 9,27 737,7 8,94 733,7 8,84 -3,97
Auxiliares Administrativos 188 2,28 179,5 2,17 180,5 2,18 -3,99
Terapeutas Ocupacionales 56 0,68 57,9 0,70 57,9 0,70 3,39
Monitores Ocupacionales 93 1,13 87,0 1,05 86,0 1,04 -7,53
Celadores 129 1,57 126,8 1,54 124,8 1,50 -3,26
TOTAL 2747 33,34 2730,5 33,08 2759,8 33,27 0,47
*La Tasa es sobre 100.000 habitantes.

Como se puede apreciar ha habido un aumento de recursos sobre todo en

2020 fundamentalmente, y en Facultativos (Psiquiatras y Psicólogos
Clínicos) y Enfermeras Especialistas. En especial destinados a la mejora de
la atención de pacientes psicóticos en la comunidad a través de la
conformación de equipos ETIC (Equipos de Tratamiento Intensivo
Comunitarios) y de un trabajo de apoyo a la Atención Primaria destinando
Psicólogos Clínicos a esta tarea. Estos recursos han ido prácticamente a
reforzar a las USMC.
En este período de tiempo que venimos contemplando, en las USMC había
440 facultativos, 296 psiquiatra y 144 psicólogos clínicos, en 2010, que
pasan en 2020 a un total de 527, 330 psiquiatras y 197 psicólogos clínicos.
Por lo que respecta al resto de profesionales que realizan actividad
asistencial en las USMC en 2010, el total de Trabajadores Sociales era de 83,
de Enfermeras, 156 y de Auxiliares de Enfermería, 128. Estos colectivos han
pasado en 2020 a 77 Trabajadores Sociales, 199 Enfermeras y 116 Auxiliares
de Enfermería. En el conjunto, si bien para el grupo de profesionales
facultativos, psiquiatras y psicólogos clínicos hay un incremento del 19,77
%, y en las enfermeras del 27,56 %. Sin embargo, para el colectivo de
Trabajadores Sociales y de Auxiliares de Enfermería hay un descenso del
7,23 y el 9,38 % respectivamente. De esta forma, en el conjunto global pues
ha habido sólo un aumento del 13,88 %, si bien como hemos comentado el
incremento mayor se produce en este último año, sin que tengamos datos
de cuál será su efectividad. Ya comentamos que en el período 2010 a 2018
ha habido un incremento de la actividad asistencial de un 17,50 %. Se puede
concluir que estamos aún lejos de mantener incluso la cartera de servicios
anterior por el incremento de la demanda y necesidad de intervención, lo

29
que repercute directamente en una disminución de la calidad. No obstante,
y con gran esfuerzo de los profesionales se ha mantenido el número global
de intervenciones por persona y año, 4,55 en 2010 y 4,71 en 2018.
A estos datos hay que añadir que, durante los años 2021 y 2022, se han
incrementado los recursos de profesionales en los servicios del SAS de Salud
Mental en 212 profesionales17. La gran mayoría Facultativos y,
especialmente Psicólogos Clínicos, en menor cantidad Enfermeras
Especialistas. Los profesionales han ido destinados a ampliar la capacidad
de intervención de los Equipos de Tratamiento Intensivo Comunitarios,
mejorar la atención a la población infanto juvenil de los Servicios de Salud
Mental, y a aumentar el número de Psicólogos Clínicos en Atención
Primaria.
Por lo que respecta a los que podemos llamar dispositivos de apoyo a las
USMC, tanto de hospitalización completa como UHSM y CT, como los HD,
URA y USMIJ, el nivel de recursos profesionales con actividad asistencial ha
disminuido en 2 psiquiatras y 4 Enfermeras entre 2010 y 2018:

2010 2018
Psiquiatras 215 213
Psicólogos clínicos 116 116
T. Sociales 39 39
Enfermeras 478 474
Auxiliares de Enfermería 636 621

Se añade, además, una distribución geográfica desigual de los recursos

cuando se observa la distribución de su tasa según la población a la que dan
cobertura las diferentes Unidades de Gestión de Salud Mental de Andalucía.
Hay importantes diferencias entre ellas, dificultándose por tanto la
accesibilidad y quebrantándose la equidad como consecuencia. Añadir
además las condiciones de contratación: precariedad, temporalidad, falta
de estímulos y criterios acordados para la cobertura de áreas geográficas
rurales, lo que en numerosos dispositivos trae como consecuencia el
cambio frecuente de profesionales, la discontinuidad en la asistencia y los

17
La información procede de los datos facilitados por el Programa de Salud Mental y la Dirección del
Plan Integral de Salud Mental en reuniones con las Direcciones de las UGC de Salud Mental.

30
cuidados, demora en la cobertura de ausencias por bajas, jubilaciones, etc.
y una disminución por tanto de la calidad asistencial.
Queda por señalar en este apartado de los recursos las deficiencias en
infraestructura, algunas de las cuales se han hecho crónicas por el tiempo
de espera en sus soluciones. Hay dispositivos de salud mental que no están
aún en infraestructuras sanitarias, con problemas de dimensionamiento a
tenor de las necesidades asistenciales, no se cumple en muchas de ellas con
espacios específicos para la atención a menores como marca la legislación,
carecen de espacios para intervenciones grupales o familiares o con los
recursos adecuados para la atención, docencia e investigación. Aún hay
Unidades de Hospitalización con graves problemas de disponer de un
espacio adecuado, en sus dimensiones o condiciones de seguridad, al igual
que algunas Comunidades Terapéuticas.
Sigue siendo una carencia la disponibilidad de herramientas de
comunicación adecuadas en estos momentos para una atención de calidad
por insuficiente dotación de soporte informático y telemático. Aspecto este
que la pandemia ha puesto de manifiesto.
Convendría recordar además la precariedad de las condiciones laborales en
muchos casos: contratos parciales, cortos en el tiempo, con cambios
frecuentes de lugar de trabajo, etc.
Ya se han comentado los recursos de FAISEM en un apartado anterior.
En cuanto a la red que atiende a las Adicciones, estos son sus dispositivos.
Sólo en área asistencial (CTA), sin contar otros en servicios de carácter
preventivo y de acogida, según la memoria citada:

Y estos sus profesionales integrados en esos servicios:

31
Como se puede apreciar es ostensible la ausencia de enfermeras, sin que
hasta el momento se haya explicitado el argumento de mantenerlo así,
cuando existe tanta evidencia de la necesidad de estos profesionales en
este tipo de dispositivos
1.7. La salud mental y su integración en el Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
Un apartado no menos importante de esta parte del análisis de situación es
el lugar de la Salud Mental en la organización sanitaria andaluza.
Como se afirma en la Introducción al III PISMA, en los años transcurridos
desde la creación del IASAM en 1984, se ha ido produciendo una progresiva
integración de la salud mental en la organización del Sistema Sanitario
Público Andaluz, pudiéndose diferenciar distintas etapas. “Primero,
coincidiendo con la etapa IASAM, 1984-1990, es el momento del diseño del
proyecto de reforma y su implementación como red integrada en el sistema
sanitario general… El segundo periodo, 1991 a 2002, es el tiempo
comprendido tras la desaparición del IASAM y el primer Plan Integral de
Salud Mental de Andalucía (PISMA). Es la etapa en la que se cierran los
hospitales psiquiátricos públicos, se abren dispositivos para hospitalización
de media estancia para los trastornos más graves (comunidades
terapéuticas) y se crea FAISEM… El tercero, 2003 a 2008, marcado por el
primer PISMA; es un momento de afianzamiento del Sistema Sanitario
Público de Andalucía (SSPA) por dos hechos importantes: la generalización

32
de la gestión clínica y la implantación de los Procesos Asistenciales
Integrados (PAI) y se publica el Decreto de ordenación de servicios de salud
mental en 2008. El cuarto, 2009 a 2013, correspondiente al II PISMA, que
asegura lo alcanzado y avanza en niveles de calidad asistencial y en la
defensa de los derechos de las personas atendidas, … La crisis y la
consiguiente escasez presupuestaria limitan las mejoras propuestas por
este Plan”18.
En todo este proceso, tras la desaparición del IASAM, la salud mental en la
organización sanitaria andaluza contó siempre con una estructura en sus
Servicios Centrales, denominada primero “Oficina de Salud Mental” y
posteriormente “Programa de Salud Mental”, en ambos casos ha habido
una laxa y confusa dependencia de la Dirección General de Asistencia
Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Laxa, pues no estaba clara su
dependencia y participación en sus órganos de gestión. Confusa, por cuanto
no tenía una función suficientemente definida. Ha actuado como staff
técnico, asesor asistencial, intermediario o representante institucional y ha
realizado la evaluación y el seguimiento del funcionamiento de los servicios
de salud mental. A partir de la existencia de los Planes Integrales, su
Dirección se suma al Programa de Salud Mental, ejerciendo también de
hecho la Dirección del Programa, que contó además formalmente con un
Jefe de Servicios como responsable del equipo del Programa. En lo
operativo, esta estructura ha sido muy útil, tanto para la organización
sanitaria siendo referente para todo lo que respecta a la salud mental, como
para los servicios de salud mental intermediando en muchas situaciones
entre los servicios asistenciales de salud mental y las estructuras de
dirección y gestión del SAS. A partir de 2018, la situación de esta estructura
en los Servicios Centrales vuelve a cambiar. Tras decidir el paso de la
Atención a Drogodependencia a la Consejería de Salud, el Programa de
Salud Mental y la Dirección del Plan Integral pasa a depender de una
Dirección General de la Consejería, manteniendo las funciones anteriores,
pero sin una vinculación formal al organigrama de la Gerencia del Servicio
Andaluz de Salud.
Por otro lado, hay que destacar como muy positivo el paso que se dio al
elaborar y publicar el Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación
administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del
18
Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020. Introducción. Consejería de Salud, 2016. Texto
electrónico (pdf).

33
Servicio Andaluz de Salud. Esta acción ha supuesto la consolidación de la
estructura de los servicios de atención a la salud mental en nuestra
Comunidad y una definición de su función que abarca desde la Atención
Primaria hasta la Hospitalaria, así como la de sus órganos de dirección.
Contiene así mismo una, aunque muy general y muy poco concreta, cartera
de servicios.
Por último, queremos hacer alguna referencia a los Planes Integrales de
Salud Mental. Un Plan Integral de Salud “tiene como fin conseguir una
reducción en la carga de enfermedad en la población y una mejora de la
calidad de vida de las personas afectadas por el problema al que se enfrenta
en un ámbito geográfico y por un periodo de tiempo determinados. Exige,
además, la concurrencia de “otras instituciones o agentes sociales
mediante la acción intersectorial coordinada”, abarcando “todas las etapas
de la intervención frente a un problema de salud: promoción de activos
protectores, prevención y control de factores de riesgo, diagnóstico precoz,
atención de calidad y fomento de la recuperación del proyecto vital” y,
garantizando “los principios de equidad, globalidad, calidad, eficiencia,
acción intersectorial, gobernanza, complementariedad y participación”19.
Es una herramienta común usada para abordar numerosos problemas de
salud en nuestro ámbito, también de un uso mundial. Es una manera de
evaluación y planificación sanitaria necesaria para la actualización en la
orientación de su organización y mejorar así su eficacia y eficiencia. Por lo
que respecta a Salud Mental se han elaborado tres. Todos han supuesto al
menos la realización periódica de un análisis de situación y de la
planificación de estrategias para abordar aquellas áreas de mejora
detectadas y definir, por tanto, hacia donde modificar, dirigir, priorizar, etc.,
los esfuerzos, los recursos o las necesidades de formación e investigación.
Nos parece importante resaltar que, durante el último Plan, y a iniciativa de
la Gerencia del SAS se decidió, como estrategia, centrar todas las acciones
a llevar a cabo en el SSPA a partir de las propuestas de los diez Planes que
concentraba el 80% de la actividad de los recursos del sistema. Se puso a
trabajar conjuntamente la Atención Primaria y la Hospitalaria, con un
objetivo de sinergia y, por tanto, de mejorar la efectividad del conjunto de
toda la organización. Su no continuidad por el cambio de Gobierno impidió
ver sus resultados.

19
Metodología de elaboración y seguimiento de planes integrales de salud. Consejería de Salud, Sevilla,
2010.

34
2. CONCLUSIONES.
• Respecto de la Atención Primaria. Sabemos por los estudios
epidemiológicos comentados la dimensión de la morbilidad por
problemas de salud mental en este nivel y, por tanto, la atención que
requiere la salud mental en este ámbito. Además, por los datos
expuestos en estos años ha habido un incremento de derivaciones
desde este nivel a los servicios especializados de salud mental y un
incremento importante en la prescripción de ansiolíticos y
antidepresivos. Como consecuencia, la primera de las conclusiones
es la necesidad de disponer de una potente Atención Primaria. Esta
potenciación debe ir dirigida en la mejora de tres dimensiones
especialmente: existen unos recursos humanos insuficientes de
todos sus profesionales (Médicos de Familia, Pediatras, Enfermeras y
Trabajadores Sociales), hay escasez en la disponibilidad de
herramientas adecuadas, y no especializadas, para atender la salud
mental y, tercero, aún hay deficiencias en la existencia de unos
espacios que permitan una fluida continuidad de cuidados entre este
nivel de atención sanitaria y los servicios especializados de salud
mental, teniendo en cuenta las características de la clínica de la
población atender, como ocurre con otros problemas de salud.
• Respecto de los Recursos Humanos en las UGC de Salud Mental. A
esta segunda conclusión, nos conduce la constatación de un
incremento en estos años de la demanda de atención especializada
en el ámbito comunitario, y aunque en los últimos años (2020, 2021
y 2022), se han incrementado como hemos comentado los recursos,
no lo han sido en cantidad suficiente para atender las necesidades
existentes. La población a la que se atiende requiere en su mayoría
intervenciones de carácter ambulatorio, y por sus características no
tiene una respuesta de calidad con los actuales recursos. Es preciso
recordar que, a pesar de este déficit, no obstante, según los datos
expuestos, se puede apreciar que con los recursos actuales ha habido
un esfuerzo de los profesionales ante el incremento de la demanda,
aumentando el número de intervenciones. Pero ya no se pueden
estirar más los existentes. Siempre, en este aspecto, hemos estado
por debajo de las medias de profesionales de otros niveles:

35
 • 592 Psiquiatras (Media: 6.9 x 100.000 Hab.; 10.46 España;
18.23 UE20).
• 459 Psicólogos Clínicos (Media: 5,4 x 100.000 Hab.; 4.3 España;
18 UE21).
• 118 Trabajadores Sociales (Media: 1,43 x 100.000 Hab.; 1.88
España22.)
• 722 Enfermeras (273 plazas de enfermeras especialistas en
SM); Media 8,5 x 100.000 Hab. (Enfermera comunitaria en
USMC: 2.88); 9.39 España23; 23.5 UE24)
• 786 Auxiliares de Enfermería
• 171 Auxiliares Administrativos
• 59 Terapeutas Ocupacionales
• 93 Monitores
• 136 Celadores

Como comentario general sobre estos números, queda palpable que

aún estamos muy por debajo de la media europea y también por
debajo de la media española en varios tipos de profesionales. A pesar
del incremento habido en estos últimos años. Se requiere pues poner
remedio urgente a esta situación y caminar progresivamente a una
dotación que al menos nos ponga, a un nivel cercano a las tasas
europeas; garantizando así una atención de mayor calidad, y no
privando a la población de nuestra Comunidad Autónoma de la
cartera de servicios que otras poblaciones, incluso de nuestro estado,
disfrutan. Si bien ha habido un incremento en especial de la dotación
de Psicólogos Clínicos, aún son escasos, y la tendencia además
debería ser a nivelar la tasa respecto de la población de Psicólogos
Clínicos con la de Psiquiatras. No entendemos el motivo de no
hacerlo.
• Respecto de los equipamientos y las infraestructuras. Estando el
campo de la salud mental especialmente dedicado a los procesos de
comunicación y sus dificultades existe un déficit de recursos en este

20
Datos de España y la UE: Redacción Médica, viernes 07 de diciembre 2018, citando datos de
EUROSTAT de 2016.
21
Datos de España y la UE: Fuente: INFOCOP, Consejo General de la Psicología en España, 05/06/2020.
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8832
22
Datos de España y la UE: Fuente: Observatorio AEN, 2014.
23
Fuente: Observatorio AEN, 2014.
24
Fuente: Atlas Mental Health 2017, OMS.

36
 sentido que permita facilitar y agilizar la comunicación con otros
niveles sanitarios u otras instituciones, así como con los propios
usuarios de los servicios. Por otra parte, hay aún infraestructuras
deficitarias. Persisten servicios en espacios inadecuados y sin cumplir
normas de las instalaciones sanitarias, como son: los espacios
específicos para menores, tanto en el nivel de atención ambulatoria
como hospitalaria o la ubicación aún de dispositivos de salud mental
en edificios no sanitarios. Concretaremos este aspecto más en
nuestras propuestas.
• Sobre la estructura de coordinación-gestión de la salud mental a
niveles de los Servicios Centrales de la organización sanitaria. Nos
parece necesaria el mantenimiento de una estructura de la
coordinación de la Salud Mental Andaluza. Las administraciones
sanitarias de todas las autonomías la tienen e internacionalmente, y
especialmente en los países más desarrollados sanitariamente
disponen de ella. En todas actúan como planificadoras, evaluadoras
y gestoras de los planes de salud mental. Nos parece su
mantenimiento y mejora imprescindible. Así mismo, necesario el
mantenimiento del Decreto 77/2008, como elemento que da
coherencia y homogeneidad a la atención a la salud de la población
andaluza.
Queremos insistir además en que esta estructura tenga como uno de
sus objetivos primordiales la tarea de evaluación continuada de los
servicios, diseñando un sistema de información que facilite
indicadores de procesos y resultados dirigidos a un mayor y mejor
conocimiento epidemiológico, de la actividad clínica, la gestión de los
recursos y sus resultados.
• Respecto de FAISEM. Es necesario destacar que la existencia de
FAISEM ha supuesto, con el desarrollo de sus programas y servicios
una parte indispensable del proceso de transformación de la
atención a la salud mental de la población andaluza, especialmente
la de aquellas personas afectadas por trastornos mentales graves y
sus familiares. En nuestras conclusiones tras el análisis de situación-
en el que detectamos un marcado retroceso en los diferentes
programas, como atestiguan los presupuestos- proponemos también
en este aspecto áreas de mejora, que van desde un mayor desarrollo
de sus servicios en general, y particularmente la atención a los

37
 menores por ejemplo, la coordinación local entre los servicios de
salud mental y los de FAISEM y, señalar también una deriva
observada en los últimos años en sus programas de integración
laboral: la pérdida de lo que pensamos debe ser el objetivo prioritario
de ellos, la integración laboral como el mejor indicador de
recuperación de las personas con trastorno mental grave. Más bien,
constatamos, que se opera con criterios de mercado, pero se olvida
el otro polo de este programa que es la recuperación de pacientes
con TMG, con lo que se abunda en el modelo de desesperanza que
hemos señalado al principio.
• Respecto a la atención a las adicciones
Nos parece imprescindible la integración funcional y orgánica de las
dos redes de atención en una sola dentro del sistema sanitario
público de Andalucía. La atención comunitaria podría contemplarse
entre la Atención Primaria y las USMC, si bien deberían establecerse
programas específicos de atención aplicados según territorio y
recursos. Lo mismo podría decirse de los centros o programas de Día.
En cuanto a las Comunidades Terapéuticas debería estudiarse la
posibilidad de uso compartido de algunas de ellas para pacientes que
sufran TMG y adicciones graves. Esta sinergia posibilitaría un mayor
rendimiento sin incremento de recursos. Igualmente debería
procederse con las estructuras sociales de apoyo (viviendas
supervisadas, centros sociales, etc.). No hay que olvidar que una
cuestión esencial, dentro de la integración de redes, sería la
contemplación de un único sistema de información que posibilitara
la explotación de datos para una mínima información epidemiológica
que permitiera la planificación de servicios adecuados. Hay que
destacar aquí el registro de datos del Sistema de Información del Plan
Andaluz sobre Drogas y Adicciones (SIPASDA) mucho más elaborado
y fiable que la información del PISMA. Con todo hay que señalar que,
a estas alturas, el registro de datos del SAS es independiente de
ambas redes lo que es un reflejo de la marginación que sufren ambos
sistemas respecto al sistema sanitario general.
• Respecto a la cooperación con el movimiento asociativo y la
intersectorialidad.
Nos parece importante y necesario destacar para el desarrollo en el
modelo propuesto, y posibilitar ese trabajo en red, lo avanzado en la

38
 cooperación con el Movimiento Asociativo. En este sentido, en los
últimos Planes Integrales de Salud Mental el Movimiento Asociativo,
además de su participación en la elaboración y seguimiento de los
mismos, contribuían a su desarrollo en la medida que las actividades
que fueron poniendo en marcha, de manera cooperativa y
complementaria, se incluía a través del trabajo en red con ellos en
recursos de los que se beneficiaban los usuarios y familiares.
Por último, y abundando en la necesidad de que haya un mayor y
mejor desarrollo del modelo comunitario de atención a la salud, y por
tanto a la salud mental, es necesario la mejora de la coordinación y
cooperación interinstitucional con otros sistemas de contribuyen a
sustentar los derechos básicos de las personas. Aspecto este aún
deficitario. Existen en nuestro ámbito experiencias de buenas
prácticas en este sentido, pero he aquí un área de mejora
importante. Si el trabajo en red es necesario, y tiene que ser efectivo,
debe ser sostenido y apoyado institucionalmente. No puede dejarse
a la iniciativa personal de determinados profesionales o equipos. Y
estos déficits detectados van más allá de los señalados entre los
servicios sanitarios y de FAISEM, nos referimos aquí a otras
instituciones necesarias para una completa atención sanitaria y
sociosanitaria, como son Educación, Servicios Sociales y Justicia,
como mínimo.
• Respecto de la pandemia por Covid.
No quisiéramos terminar este apartado sin añadir algunas
consideraciones sobre el hecho de la pandemia y sus repercusiones
en al ámbito de la salud mental.
A lo largo de este tiempo ha ido apareciendo información sobre la
incidencia en la salud mental de la población por este motivo. Desde
el incremento de la demanda de atención en poblaciones más
vulnerables, como los adolescentes o la mayor demanda de atención
urgente y tentativas suicidas, la influencia sobre la población con los
trastornos mentales más graves, hasta la repercusión sobre los
profesionales que tuvieron que estar en primera línea,
especialmente los sanitarios, y en general, para toda la población, el
tener que enfrentar un escenario para el que no estaba preparada y
con un desconocimiento sobre características y evolución sobre lo
39
 que acontecía. Resultando de todo ello una situación de
incertidumbre, desconfianza y temor que podemos decir que ha
afectado al 100% de la población. Baste como referencia el
comunicado emitido por la OMS en octubre de 2020 con motivo del
Día Mundial de la Salud Mental25. Como conclusión, en este
apartado, basta destacar que esta realidad, y así los expresa el citado
comunicado: “Todo ello pone de manifiesto la necesidad de inyectar
más dinero en el sector de la salud mental. A medida que la pandemia
siga su curso, se intensificará la demanda de programas nacionales e
internacionales de salud mental, que se encuentran debilitados por
años de carencias crónicas de financiación. Destinar el 2% de los
presupuestos nacionales de salud en salud mental no es suficiente.
Los donantes internacionales también deben hacer más: la salud
mental sigue recibiendo menos del 1% de la ayuda internacional
destinada específicamente a la salud”.

25
https://www.who.int/es/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-
countries-who-survey

40
3. NUESTRA PROPUESTA DE MEJORA Y DESARROLLO DE LA ATENCIÓN A
LA SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA PARA LOS PRÓXIMOS AÑOS.

En el análisis de situación se han expuesto los fundamentos del modelo

sobre el que pensamos deberían basarse y desarrollarse los servicios de
atención a la salud mental en nuestra Comunidad Autónoma. Hemos hecho
también un análisis de los datos epidemiológicos, de la morbilidad
atendida, de los recursos humanos y las infraestructuras existentes.
Nos proponemos en esta parte de este informe exponer las propuestas de
mejora tras la evaluación realizada y en coherencia con el modelo
defendido, y lo hacemos estableciendo una serie de apartados para avanzar
en la calidad de atención a la salud mental de nuestros ciudadanos.
Desarrollamos propuestas en las siguientes direcciones:
• Propuestas en ámbito de la organización de los servicios.
• Propuestas sobre la conformación de la cartera de servicios
• Propuestas relacionadas con los recursos humanos.
• Propuestas sobre infraestructuras y equipamiento.
• Propuestas sobre la atención a las adicciones.

3.1. Sobre la organización de los servicios.

Para comenzar nos parece importante expresar algunas consideraciones
sobre la organización de los servicios de salud mental en general, teniendo
en cuenta las características geográficas de nuestro territorio y sus
consecuencias para poder ofertar una cartera de servicios donde la equidad
y la accesibilidad queden garantizadas. Definir estas cuestiones nos parece
importante para una coherencia de las propuestas resultantes.
Pensamos que la organización de los servicios de salud mental en nuestro
SSPA ha seguido un diseño acorde al modelo que se proyectó. Y fiel a ese
objetivo, los decretos elaborados que les dan consistencia han supuesto su
salvaguarda y consolidación. Nos parece pues importante mantener su
última versión hasta su total cumplimiento.
No obstante, dada la amplitud de nuestra Comunidad Autónoma, y su
diversidad geográfica y demográfica, en la práctica, la accesibilidad y

41
equidad perseguida no se ha garantizado. De manera, que nos encontramos
Unidades de Gestión Clínica muy pequeñas, que no cuentan con recursos
suficientes para disponer de una cartera de servicios que dé respuesta a sus
necesidades, y que, para cubrirlas necesitan acudir a otras UGC “vecinas”,
mientras que existen otras UGC que atienden a una gran cantidad de
población, en ocasiones el doble de la aconsejada26. Haber llegado a esta
situación es resultado de dos problemas. Uno, la falta de recursos, que
abordaremos más adelante y dos, la “confusión” entre programas y
dispositivos, lo que en nuestra opinión merece que nos detengamos para
una reflexión.
Es frecuente que al reivindicar más recursos se solicite que ese aumento se
traduzca en más cantidad y diversidad de dispositivos. En concreto, y en
nuestro ámbito, las peticiones de mejora suelen ir en el sentido de poner
en marcha o incrementar las Unidades existentes. Más Hospitales de Día,
más Unidades de Rehabilitación, más Unidades de Hospitalización, más
Comunidades Terapéuticas, … pero, curiosamente, no hay demanda de más
USMC. También se demanda en algunas ocasiones, la puesta en marcha de
Dispositivos específicos para algunos grupos de pacientes (Trastornos de la
Conducta Alimentaria, Trastornos de Personalidad Límite, Unidades de
Psicoterapia, Unidades para Psicosis Resistentes, …). Es verdad que cuando
se mira la literatura existen ejemplos de este tipo de dispositivos, pero
también es verdad que, viendo con detenimiento esos ejemplos,
observando nuestra realidad andaluza y teniendo en cuenta criterios de
eficiencia y eficacia, y por tanto de efectividad, no es razonable extender
estos dispositivos allá donde se demanden sin tener en cuenta otras
consideraciones además de las de carácter clínico-terapéutico. De manera
que, existen sobradas razones para no poner en marcha dispositivos
hospitalarios allá donde exista una población pequeña que genere un índice
bajo de este tipo de demandas, o dispositivos de una atención intensiva que
requiere una alta frecuentación allá donde hay una gran dispersión
geográfica y se dificulta la accesibilidad. Esto es especialmente importante
en el caso de los menores y los trastornos graves, de menores y adultos, en
general. En este sentido, sería pues importante diferenciar entre
dispositivos y “programas”, entendidos estos como intervenciones
especializadas específicas e intensivas allá donde esté su necesidad y tenga

26
Thornicroft G, Tansella M. La Matriz de la salud mental. Manual para la mejora de servicios. Fundación
Española de Psiquiatría y Salud. Madrid: Editorial Triacastela; 2005.

42
un fácil acceso. Por estas razones, pensamos que, a tener en cuenta para la
organización de los servicios de salud mental, la población a atender por
ellos en cualquier lugar de Andalucía debería tener acceso los siguientes
Programas:
• Programa de cooperación y apoyo a la Atención Primaria.
• Programa de atención especializada a la demanda de menores y
adultos, desde los trastornos más leves a los más graves.
• Programas de tratamiento psicoterápico.
• Programas de Atención Intensiva a TMG de menores y adultos.
• Programa de Atención a la Urgencia y la Crisis
Este nivel de desarrollo de “programas” sería más coherente con la
definición de una cartera de servicios que garantice la calidad y la equidad
(que incluye la universalidad), llegando así al conjunto de la población y no
necesariamente dependiendo del concepto “dispositivo”, más ligado a una
idea de estructura y dotación de superespecialidad más propio de una
organización quirúrgica que comunitaria, más de una patología aguda que
crónica. Por esta razón, consideramos que el ámbito más idóneo de
desarrollo de estos programas es el espacio de acción de las USMC,
naturalmente con los recursos humanos y la infraestructura suficiente que
permitan desarrollarlos con un nivel adecuado de calidad en la atención a
la población que le corresponda.
Asegurar esta cartera de servicios básica, es el punto de partida para la
configuración de los servicios de salud mental. Por esta razón, pensamos
que los servicios de salud mental deberían conformarse, para asegurar una
atención de calidad a la población, garantizando la existencia de tres
espacios terapéuticos básicos27:
• Un espacio de atención comunitaria para intervenciones de carácter
ambulatorio, que incluiría los programas explicitados más arriba.
Dependiendo de las características geográficas y demográficas del
territorio de la UGC, ese espacio lo constituirán las USMC, y cuando
así sea adecuado por criterios organizativos y epidemiológicos, es
decir por efectividad se añadirán Hospitales de Día, Unidades de

27
Francisco del Río y José Carmona. Organización de los servicios de salud mental comunitarios: la red
territorial. Coordinación y colaboración institucional. Acciones de salud mental en la Comunidad.
Asociación Española de Neuropsiquiatría. Colección Estudios nº 47. Madrid 2012.

43
 Rehabilitación, Unidades de SM Infanto-Juveniles, siendo estas
siempre dispositivos de apoyo a unas USMC que además cuenten con
recursos específicos para la atención a menores.
• Un espacio de atención hospitalaria para situaciones de atención en
momentos de crisis, urgencia y para una breve duración. Aceptamos
como criterio de efectividad de este recurso aquellas Unidades de
Hospitalización con una dimensión mínima de 15 camas y máxima de
30, con no más de una hora de crono como criterio de accesibilidad.
Un complemento de esta atención en el futuro (esperemos próximo)
y que complementa a este espacio sería el de desarrollar, con los
recursos necesarios, programas de hospitalización a domicilio,
pensando especialmente para zonas rurales y alejadas de los
nuestras Unidades de Hospitalización de Salud Mental.
• Un espacio de atención hospitalaria para situaciones con necesidades
de tratamiento y rehabilitación por largo tiempo. En este caso, el
criterio de eficacia debe estar en dispositivos dimensionados entre
15 y 20 camas para una hospitalización completa, complementado
con actividad de Programas de Día para pacientes en el itinerario de
llegada o salida.
Si los servicios se dispusieran atendiendo a estos criterios, estamos seguros,
que responderían con mayor efectividad e idoneidad a la realidad
epidemiológica y con intervenciones de la mayor calidad según el
conocimiento y la evidencia actual.
Respecto de la segunda cuestión, la cartera de servicios, quisiéramos
también expresar algunas cuestiones previas, antes del desarrollo más
extenso que se hará en siguiente epígrafe. En general, las condiciones
actuales de los servicios sanitarios, nos obliga a una rendición de cuentas
del empleo de los recursos y los resultados obtenidos de aquellos procesos
e intervenciones utilizados, obligándonos a una evaluación, revisión y
actualización continua. De ahí la necesaria definición de una cartera de
servicios. Como se afirma en Definición y actualización de las prestaciones
sanitarias en países con sistemas sanitarios avanzados: “La definición y
delimitación de las prestaciones sanitarias es una de las estrategias de
política sanitaria que facilita el establecimiento de un nivel básico y
equitativo de cobertura y garantizan el derecho reconocido a la asistencia

44
y protección de la salud en condiciones de calidad”28. No obstante, en dicho
informe se señala también que: “En general, puede decirse que los sistemas
sanitarios de los países desarrollados basados en seguros sociales o
aquellos que mantienen sistemas de pago por acto, definen las
prestaciones con un catálogo positivo y explícito, ya que resulta
imprescindible establecer qué se paga y a qué precio, mientras que los
sistemas nacionales de salud financiados mayoritariamente por impuestos
suelen hacer una definición genérica, con algunas excepciones”.
Nuestra realidad se encuentra en esta segunda situación. Situación por otro
lado compleja y que hace difícil dar una respuesta única y general para todo
el territorio a la hora de concretar esa definición en nuestros servicios de
salud mental. Para empezar por la propia diversidad de las dimensiones y
de los recursos en nuestra autonomía. Por otra parte, para descender en
concreción, bastaría aparentemente aplicar en nuestros servicios Guías de
Práctica Clínica, avaladas por Agencias de Calidad, para tener garantizada
una atención actualizada y de calidad. En este sentido, creemos que la
herramienta de los Procesos Asistenciales Integrados, por su metodología y
participación, constituyen un procedimiento que garantiza el cumplimiento
de los requisitos generales de una cartera de servicios en las condiciones
que estamos poniendo de manifiesto. Volveremos sobre este punto y de
manera más concreta en el apartado dos de esta parte de nuestro Informe.
Como resumen de propuestas en este apartado concluiríamos que, para la
organización de los servicios especializados de salud mental, se deben
mantener los criterios incluidos en la definición de Unidad de Gestión
Clínica (UGC) que se describe en el Decreto 77/2008.
• Su dimensión debería mantenerse en unos límites razonables para su
gestión, como se ha señalado, y adaptándolo a nuestra realidad
geográfica, entre 300.000 y 500.000 habitantes. Para UGC más
pequeñas compuestas sólo de 1 ó 2 USMC ó sin UHSM, sin poder por
tanto ofertar una cartera de servicios más completa, deberían
articularse soluciones de unificación con otras UGC de las que
dependen para atender a su población, permitiendo así una mayor y
mejor continuidad de cuidados y coordinación en la definición y

28
Definición y actualización de las prestaciones sanitarias en países con sistemas sanitarios avanzados.
Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N.º 54. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia
e Innovación. Madrid, septiembre de 2008.

45
 consecución de objetivos en los procesos asistenciales y sus
resultados. Así se proponía en el “Marco actual del desarrollo de la
Gestión Clínica en el Servicio Andaluz de Salud”29. En el extremo
contrario nos encontramos con alguna “mega” UGC, como es la UGC
de Virgen de la Victoria, atendiendo a una población de casi un millón
de habitantes, dispersa, que incluye toda una zona geográfica como
es el Área Costa del Sol con una población sobre el medio millón de
habitantes y recursos sanitarios, incluidas USMC de salud mental, y
que perfectamente reúnen los requisitos para ser una UGC
autónoma de la anterior, sólo quedaría en este caso añadir un
dispositivo históricamente reivindicado y necesario: la UHSM del
Hospital Costa del Sol.
• Toda UGC debería incluir como cartera de servicios mínima:
o Programa de cooperación y apoyo a la Atención Primaria.
o Programa de atención especializada a la demanda de menores
y adultos, desde los trastornos más leves a los más graves.
o Programas de tratamiento a la población con trastornos ADS y
TCA psicoterápico.
o Programas de Atención Intensiva a TMG de menores y adultos.
o Programa de Atención a la Urgencia y la Crisis, incluyendo aquí
el desarrollo de la hospitalización domiciliaria.
En este último caso, la verdadera autonomía y lo que cerraría
coherentemente un mínimo circuito de atención a la población es
que la UGC incluya una UHSM. Si no es así, por razones de
eficiencia, como ocurre en las UGC muy pequeñas, estas deberían
conformar un conjunto, como se ha comentado anteriormente,
con aquellas otras de las que dependen.
Los demás dispositivos de apoyo a estos programas básicos se
conformarán según criterios de efectividad y características
demográficas y geográficas.

29
Marco actual de desarrollo de la Gestión Clínica en el Servicio Andaluz de Salud. Dirección Gerencia del
SAS. Dirección de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. Dirección del Plan de Innovación en Gestión
Clínica. 2015.

46
Esta concepción de la organización de los servicios de salud mental evitaría
posiblemente en gran medida el riesgo de cumplimiento de la Ley de
Cuidados Inversos30.
No queremos acabar este apartado sin insistir en la necesidad de una
estructura coordinadora en los Servicios Centrales del SSPA. Esta
estructura, actualmente Programa de Salud Mental, además de tener un
lugar suficientemente definido en el organigrama del SSPA, es necesario
dotarla de mayor capacidad de gestión y poder jerárquico. Está bien ser
asesor, intermediario y representante para, en o de la organización
sanitaria, pero hay aspectos en los que, sin una capacidad de gestión real,
es prácticamente imposible ejercer un liderazgo institucional, implantar
mejoras o solucionar déficits o disfunciones en el desarrollo de la atención
a un problema de salud tan numeroso, amplio y complejo. En este sentido,
nos parece, se le llame como se le llame, imprescindible que esté dotada
con capacidad de gestión real para la función que se le pide y sobre la que
descanse los Planes de Salud Mental necesarios.
3.2. Cartera de Servicios.
Como se ha afirmado en el apartado anterior, hemos querido diferenciar
entre dispositivos y programas evitando caer en confundir el órgano con la
función. En este sentido, nos pronunciamos por definir la cartera de
servicios como funciones que dan lugar a productos, es decir, los
contenidos que desarrollan los recursos en su tarea cotidiana. Utilizaremos
también el término de programas, independientemente de los dispositivos
que, según las características del terreno, los lleven a cabo. De manera que
la cartera de servicios de toda UGC deberá contener los siguientes
programas:
3.2.1. Programa de Salud Mental en la Atención Primaria.
3.2.1.1. Corresponde en primer lugar incluir las acciones de promoción y
prevención de salud mental de manera conjunta a otras generales
de salud como actividades de los profesionales de Atención
Primaria. De esta forma, la salud mental no estará disociada y
formará parte de un todo no escindido respecto de los
autocuidados necesarios a desarrollar por cualquier persona,
derivados de una educación sanitaria adecuada y suficiente
30
Ley de Cuidados Inversos. eNotas. https://enotas.astursalud.es/-/la-ley-de-cuidados-inversos. Junio
2020.

47
 mediante actividades a desarrollar por la Atención Primaria, pero
de manera conjunta con otros agentes de salud resultado del
trabajo en red practicado (educación y servicios sociales
principalmente).
3.2.1.2. Aquellas otras acciones dirigidas al afrontamiento y resolución de
situaciones de crisis vitales y circunstanciales que den lugar a la
presencia de malestar mental, como el que tiene lugar en los
procesos adaptativos. Especialmente importante, los dados en los
procesos derivados del afrontamiento de la situación de
enfermar.
Para estas situaciones la Atención Primaria debe contar con
herramientas de intervención psicológicas no especializadas,
individuales como el counseling, guías de autoayuda, TCC
informatizada, programa de actividad física estructurado, … y
otras en formato grupal como las ya puestas en marcha de los
GRUSE para mujeres y hombres y los GRAFA. Serían además
aconsejables, incluidas en las actividades de seguimiento de
menores y adolescentes, el desarrollo de Escuelas de Padres.
3.2.1.3. Otras actividades que debe incluir formando parte de la cartera
de servicios de Atención Primaria en salud mental es el
seguimiento de aquellos pacientes que han cubierto el tiempo de
tratamiento especializado y deben continuar un Plan terapéutico
acordado con los Servicios de Salud Mental para el
mantenimiento de la estabilidad lograda.
3.2.1.4. Por último, las UGC de Atención Primaria deben incluir en sus
actividades, como se propone en los PAI de Salud Mental (ADS,
TCA y TMG), un espacio de colaboración entre los equipos de
profesionales de Atención Primaria y Atención Hospitalaria de
Salud Mental. Debiendo tener las características y condiciones
suficientes para cumplir con los objetivos de cooperación mutua
y continuidad terapéutica. No nos queremos olvidar aquí de uno
de los objetivos que creemos importante para el inmediato
futuro: la integración de la atención a las adicciones. También en
este ámbito la Atención Primaria debe cumplir un papel:
detección, identificación, atención y derivación a un nivel
especializado de la atención a estos trastornos, así como
continuidad de la atención de aquellos paciente que hayan

48
 completado su plan de tratamiento en ese nivel pero requieran
un tratamiento y seguimiento de mantenimiento.
3.2.1.5. Para el desarrollo y cumplimiento de estos programas, cartera de
servicios, es necesario pues satisfacer una serie de condiciones:
i. Incremento de los recursos de Atención Primaria. De manera
que se permita un tiempo de atención adecuado a cada
paciente.
ii. Procurar una formación en salud mental desde los currículums
de pregrado, especializado y de formación continuada de los
profesionales de Atención Primaria que incluya el
conocimiento y uso de herramientas de exploración y
tratamiento adecuados, incluyendo un uso racional de los
fármacos. Llama la atención, existiendo además el
conocimiento epidemiológico de la dimensión del problema de
salud mental de la población, el escaso tiempo dedicado a la
formación en esta área de conocimiento en los distintos
tiempos de la capacitación de estos profesionales (pregrado,
especializado y de formación continuada).
3.2.1.6. Una consideración final. Desarrollar esta cartera de servicios en
este nivel exige, ya lo hemos señalado, establecer y mantener un
espacio de colaboración, de manera presencial y con todas las
herramientas útiles para la comunicación, en donde estén todos
los profesionales de Atención Primaria y de Salud Mental. Se
incluyen pues todos los Facultativos, Enfermeras y Trabajadores
Sociales, ya que todos cuentan a la hora de cumplir con la cartera
propuesta. En resumen, se requiere pues una colaboración
frecuente, fluida, multi e interdisciplinar. No nos parece pues que
añadir, como se está proponiendo, Psicólogos Clínicos a los
Equipos de Atención Primaria cubra todo lo propuesto como
cartera de servicios para este nivel. Si es para realizar
intervenciones no especializadas no tiene sentido, y si es para
hacer intervenciones especializadas, ¿cuál sería el límite entre el
nivel de Atención Primaria y el especializado? ¿Qué hacer con
otras actividades para garantizar la continuidad asistencial? Por
ejemplo, entre los planes de cuidados de pacientes con TMG y
patología somática; o entre pacientes en tratamiento
especializado y la intercurrencia de otras patologías, necesidades

49
 exploratorias, interacciones medicamentosas, o circunstancias
sociales adversas, etc.
Para otros problemas de salud no se proponen soluciones
parecidas: no se proponen cardiólogos para atención a los
cardiópatas en Atención Primaria, ni Traumatólogos para
traumatismos superficiales, etc. ¿Por qué para salud mental? La
respuesta la hemos apuntado en otros apartados y está más
relacionada con elementos ideológicos, ausencia de
conocimientos y por tanto de formación o por intereses
profesionales. Pero, además, hay que valorar los riesgos de
iatrogenia y de fortalecer la Ley de los Cuidados Inversos, que
aplicada en este caso supone privilegiar la atención a los llamados
Trastornos Mentales Comunes sobre las necesidades de
intervención especializada de los Trastornos Mentales Graves.
La introducción de especialistas focales fomenta que los
profesionales de la AP terminen abdicando de lo psicológico y
derivándolo, a la vez de incrementar la ley de cuidados inversos31

3.2.2. Programa de Salud Mental de Atención Especializada.

La cartera de servicios a desarrollar en este nivel de atención especializada
debe incluir como actividades específicas las que señalamos a continuación
y que forman parte de la capacitación de profesionales que realizan la
especialización en este campo: Psiquiatras, Psicólogos Clínicos, Enfermeras
Especialistas en Salud Mental y otros profesionales que cuenten con áreas
de capacitación específica para este problema de salud como Trabajadores
Sociales y Terapeutas Ocupacionales. A destacar de entre esas actividades
específicas y especializadas por los profesionales que correspondan:
• Las diferentes formas de intervención psicoterápica sean en formato
individual, grupal o familiar.
• La aplicación de la Terapia Electroconvulsiva.
• La aplicación de pruebas diagnósticas de despistaje de trastornos
orgánicos y del funcionamiento psicológico.
• La aplicación de tratamientos farmacológicos complejos que
requieren seguimiento continuado.

31
Asociación Madrileña de Salud Mental. Documento de posicionamiento Junta de la AMSM
[email protected] Noviembre de 2021.

50
 • El desarrollo de Planes de cuidados orientados a la adherencia, el
mantenimiento de la estabilidad y la recuperación de los pacientes.
(Enfermera)
• El diagnóstico y plan de intervención para la integración social y
laboral. (T. Ocupacional)
• El diagnóstico y plan de intervención sobre las redes de apoyo
familiar y social de los pacientes (T. Social).
Si bien este sería el conjunto de intervenciones especializadas a llevar a
cabo por los profesionales de este nivel, la cartera de servicios en el
contexto de servicios que tenemos en Andalucía debe hacerse en base a
programas dirigidos a poblaciones que epidemiológica y clínicamente son
significativas, se pueda establecer con ellas unos criterios de atención
evidenciados, homologables donde se vayan a aplicar y realistas (por
ejemplo, que esté garantizada la equidad y la accesibilidad, pero también la
eficiencia). De manera que, esa cartera de servicios la proponemos en base
a determinadas poblaciones, en las que incluimos aquellas actividades de
coordinación necesarias para un trabajo en red imprescindible y de la que
debe formar parte.
3.2.2.1. Programa de atención a la Infancia y Adolescencia:
La atención a los menores deberá desarrollarse al mismo nivel que las
USMC. Se deberán constituir equipos específicos para atender a esta
población desde los problemas más leves a los más graves. de esta manera
se cumplirá con los objetivos de accesibilidad y equidad.
Para los profesionales adscritos a este programa deberá desarrollarse
formación en esta área de capacitación específica, mientras se constituyen
y desarrollan las especialidades correspondientes de Psiquiatría y Psicología
Clínica del Niño y del Adolescente. Realmente se debería caminar hacia la
implementación de una USMIJ por cada USMC, entendida aquella como un
equipo especializado en la atención ambulatoria y comunitaria a los
menores e integrado en las USMC.
La cartera de servicios de este programa deberá incluir las intervenciones
necesarias para la atención de los menores de todos los trastornos de
ansiedad, depresión y somatizaciones, hasta los trastornos más graves.
Nuestra asociación echa de menos la extensión para esta población de lo
que sería un Proceso Asistencial Integrado para los Trastornos Mentales

51
Comunes y un Proceso Asistencial Integrado para los Trastornos Mentales
Graves, en este caso, superando el PAI Trastorno del Espectro Autista.
Las USMIJ actuales debería reducir su cartera servicios para centrarla en
Programas de Atención Intensiva a TCA, TMG de menores y situaciones
complejas que requieran intervenciones temporales hasta su mejoría y
estabilización para mantener su continuación en los programas de menores
de las USMC. Por otra parte, su cartera de servicios se completaría con la
atención a la hospitalización de esta población. Habría pues una USMIJ por
UGC, allí donde hubiera un Servicio de Pediatría hospitalario y una UHSM.
Esta hospitalización se continuará realizando en los Servicios de Pediatría
en las edades correspondientes, complementada con la adecuación de
espacios específicos para los menores entre 14 y 18 años en las UHSM. Se
pondrán UHSMIJ específicas allí donde la incidencia y las condiciones
geográficas la hicieran efectivas.
3.2.2.2. Programa de atención a los Trastornos ADS y otros relacionados.
Incluimos aquí aquellos trastornos incluidos en este PAI, más aquellos que
clásicamente en las Clasificaciones Diagnósticas Internacionales al uso han
formado parte, tradicionalmente, de un síndrome que clínicamente incluye
alteraciones de las emociones y del comportamiento en ausencia de clínica
de carácter psicótico, como son aquellos trastornos en los que aparecen
conductas evitativas y objetos fóbicos, rituales comportamentales o
pensamientos rumiativos, establecimiento de relaciones dependientes o
que en su discurrir terminan conformando formas caracteriales
disfuncionales.
En todas ellas, el abordaje especializado es la psicoterapia o el
establecimiento de planes de cuidados centrados en la recuperación de
habilidades de la vida diaria y de los autocuidados. Sean estas
intervenciones en formato individual, familiar o grupal.
Para el desarrollo de esta cartera de servicios, elaborada a partir de guías
clínicas actualizadas y adaptadas al contexto operativo de la UGC, deben
existir, unos estándares de calidad en cuanto a los requisitos de
capacitación de los profesionales, frecuentación y tiempo de la
intervención, así como el compromiso de consentimiento informado para
el cumplimiento de las condiciones del tratamiento. Estos estándares
deberían consensuarse para toda la Comunidad Autónoma. Estas

52
condiciones permitirían, por un lado, garantizar la calidad de esta
prestación sanitaria, con un uso racional de los recursos y, por otro, apreciar
adecuadamente las necesidades asistenciales y por tanto de recursos para
esta prestación.
3.2.2.3. Programa de Tratamiento Intensivo Comunitario para: TMG, T de
Personalidad graves y TCA en todo el territorio de la Comunidad
Autónoma. Incorporados y organizados de forma adaptada a las
características geográficas de cada UGC, implantados en USMC,
HDSM y URSM según niveles de efectividad.
3.2.2.3.1. Incremento y definición de los programas de intervención
psicoterápica a desarrollar en todos los dispositivos de Salud
Mental del SSPA, estableciendo unos mínimos de condiciones de
duración, frecuentación y características de calidad para estos
trastornos siguiendo las recomendaciones de los PAI
correspondientes.
3.2.2.3.2. En las UHSM establecer actividades e intervenciones de manera
que se mejore el clima terapéutico, la prevención de situaciones
de agresiones, la participación de pacientes y familiares en su
funcionamiento, ampliando su transparencia, el respeto por los
derechos humanos y evitar las medidas coercitivas.
La cartera de servicios de este dispositivo hospitalario debería ir
evolucionando a diseñar Planes de Intervención de la Crisis
adaptado a cada caso, de tal manera, que la hospitalización en
esos espacios se entendiera como lugar y tiempo para el
diagnóstico, evaluación y abordaje del fracaso del Plan de
tratamiento ambulatorio, estableciéndose así un momento
puente de aclaración y afrontamiento de las circunstancias
precipitantes de la crisis.
3.2.2.3.3. Las CTSM deben orientarse a definir una cartera de servicios
siguiendo los PAI de las personas con TMG con un objetivo de
lograr un proyecto de recuperación de futuro sobre el que
trabajar como Plan Individualizado de Tratamiento para su
estancia en este tipo de recurso.
Dada la casuística ya conocida y sus resultados, incluyendo las
dificultades que aparecen en determinadas situaciones, sería
necesario plantear la creación de algunas CTSM específicas en la
Comunidad Autónoma dirigidas a pacientes con especiales

53
 características clínicas como personas con Psicosis y Adicciones (
en estos casos serían aprovechables recursos de la red de
adicciones) y personas con TLP necesitadas de espacios y
condiciones en la hospitalización que hacen dificultosa su
atención compartida con la situación clínica, personal y
terapéutica de otro tipo de pacientes.
3.2.2.3.4. FAISEM:
Es necesario insistir, en una mayor expansión de FAISEM en todos
y cada uno de los programas que ha venido realizando. Aún
quedan zonas de nuestra Comunidad Autónoma que requieren
una mejora de recursos intersectoriales para personas adultas.
También es necesario extender la atención de esta Fundación a
los menores en aspectos específicos para esta población,
especialmente en lo que se refiere a posibilitar su currículum de
formación y la ocupación del tiempo de ocio y actividades al aire
libre.
Por otra parte, se necesita mejorar en la coordinación entre
FAISEM y los Servicios de Salud Mental del SSPA. Se requiere un
mayor y mejor trabajo conjunto de ambas redes, incluyendo la
conformación de equipos mixtos para aquellas acciones e
intervenciones en el ámbito comunitario común, evitando
duplicidades y ganando en efectividad.
En concreto, respecto de sus programas:
• P. Residencial: incremento de recursos humanos e
infraestructura para atención comunitaria y domiciliaria de
personas con TMG. Incremento y desarrollo de las viviendas
supervisadas como el principal soporte habitacional para los
pacientes. Completar con criterio de equidad la tasa de plazas en
la red de Casas Hogares.
• Incrementar la red de Centros de Día en la Comunidad
Autónoma.
• Recuperar primero, y desarrollar después, la red de talleres
ocupacionales diversificados e integrados en recursos propios de
la comunidad
• Incrementar los programas de formación e integración laboral.

54
 • Mejorar la intersectorialidad, como expresión de la
complementariedad entre los recursos disponibles en el SSPA,
FAISEM y MMAA para personas con TMG.
3.2.2.4. Programa de Enlace.
Al formar parte las UGC de Salud Mental de la Atención Hospitalaria, hay
pues una relación con otras especialidades hospitalarias con las que se hace
necesario desarrollar Programas de Enlace para la cooperación con ellas. Es
otro aspecto a incluir en la definición de la cartera de servicios de cada UGC.
Sin embargo, no debemos dejar fuera del desarrollo particular de este
programa una tercera pata imprescindible para desplegarlo con coherencia
y efectividad, incluyendo a la Atención Primaria como un elemento más del
Programa de Enlace. La mejor garantía de establecer una
complementariedad y continuidad entre salud mental y salud corporal es
incluir al primer nivel de atención sanitaria estas actividades de enlace.
3.2.2.5. Programa de Cooperación Intersectorial.
Como se comentó anteriormente, para el desarrollo de toda cartera de
servicios en nuestro ámbito y en este campo de la atención a los problemas
de salud, se necesita de la coordinación, o mejor, de la cooperación. Es
preciso hacerlo en todos los campos que tengan repercusión sobre la
persona atendida, creando esas redes para dar respuesta a las necesidades
de la ciudadanía con problemas de Salud Mental. Concretamente para el
logro de este objetivo deberían estar presentes en esas redes además del
SSPA y FAISEM, como instituciones sobre las que se deposita a la atención
sanitaria y sociosanitaria, Educación, Servicios Sociales y Justicia como
mínimo. Esta estrategia de trabajo en red en imprescindible para un buen
desarrollo del llamado modelo comunitario.
3.3. Recursos Humanos.
Poner en marcha, desarrollar y cumplir la cartera de servicios definida
anteriormente, requiere, como vimos en el análisis de situación en sus
conclusiones, incrementar los recursos humanos y de todas las profesiones
que integran los servicios especializados de salud mental y adicciones y
poner especial énfasis en el desarrollo de programas de actuación
comunitaria. Empezando por la cooperación con Atención Primaria,
implicando e incluyendo a todos los profesionales de los servicios

55
especializados de salud mental de las USMC y de las Centros de Atención a
Adicciones y de todos los profesionales de la Atención Primaria.
El incremento de Psiquiatras y Psicólogos Clínicos permitiría aumentar las
intervenciones psicoterapéuticas a en general en todos los trastornos; esto
implica incremento de su tiempo por intervención y en la frecuencia y
cantidad, acorde con las recomendaciones de la evidencia. Este incremento
iría también en la dirección de mejorar los programas de tratamiento
intensivo para trastornos de la personalidad, primeros episodios psicóticos,
estado mentales de alto riesgo en adolescentes, trastornos mentales
graves, la mejora de la atención a los menores en general, acercando la
atención a su hábitat, y en aquellos casos con necesidades de atención
intensiva. Y junto al incremento, una distribución que elimine la
desigualdad y disparidad entre los servicios y que realmente sea equitativa.
También quedaría mejorada la calidad de las intervenciones de otros
profesionales, Enfermeras Especialistas de Salud Mental, Trabajadoras
Sociales, Terapeutas Ocupacionales, Auxiliares de Enfermería y Monitores
Ocupacionales.
Cuantitativamente, queda claro que el incremento necesario de los
profesionales en general que debe ir acercando, al menos, las tasas de
nuestra Comunidad Autónoma a las tasas medias del entorno europeo. Esto
es claro al menos en profesiones como los Psiquiatras, Psicólogos Clínicos y
Enfermeras Especialistas en Salud Mental. En primer lugar, si nos fijamos en
los números europeos, como ya comentamos, constatamos que no hay
diferencias entre Psiquiatras y Psicólogos Clínicos, por lo que se deben
igualar las tasas de ambos profesionales. Es claro también el déficit en
cuanto al personal de Enfermería, claramente de Enfermeras Especialistas
de Salud Mental, pero también de Auxiliares de Enfermería, profesional que
realiza un complemento a las tareas de los cuidados de gran eficacia y
resultados. Otro colectivo que es necesario incrementar en la atención
comunitaria, en un desarrollo de los servicios orientados a la recuperación,
es el de Terapeutas Ocupacionales y Monitores Ocupacionales, además de
completar un déficit histórico en algunas UGC de Trabajadores Sociales, así
como de Administrativos; su escasez hace que se ocupen innecesariamente
otros profesionales de tareas administrativas no correspondientes a su
función.

56
Otro parámetro a tener en cuenta a la hora de la distribución en la mejora
de los recursos es tener en cuenta la situación de cada UGC. Para empezar,
existen notables diferencias en Andalucía entre ellas, por lo que las tasas de
profesionales de las UGC deben ajustarse a las poblaciones que atienden.
También han de tenerse en cuenta la accesibilidad a los servicios, la
ruralidad y la dispersión. Hay áreas geográficas que concentran recursos
especializados de salud mental de los que sólo se benefician
fundamentalmente las capitales de provincia o las poblaciones cercanas.
Deben establecerse pues criterios de equilibrio de estas variables.
A tenor de los números expuestos en el análisis de situación, y realizando
un cálculo que nos acerque a la media estatal de profesionales, los
incrementos necesarios por profesionales estimamos que serían:
Por lo que se refiere a Psiquiatras y Psicólogos Clínicos, dada la diferencia
entre ellos y la necesidad de ir equilibrando la presencia de ambos,
proponemos un incremento global de entre 600 y 700 Facultativos a
distribuir entre todas las UGC y con una proporción de 2 a 1 a favor de
Psicólogos Clínicos con la idea de igualar su presencia a la de Psiquiatras. El
cálculo de estas estimaciones no ha tenido en cuenta los recursos que se
integrarían en la red de salud mental provenientes de la red de adicciones.
Sin embargo, los recursos actuales de esta red requieren ser evaluados y
ser ajustados de modo adecuado, tanto cuantitativamente como
cualitativamente, en qué y cuánto incrementaría la red de salud mental.
Hay que tener en cuenta que atienden ya a una población con un trastorno
mental. Es decir, no vendrían a incrementar los recursos de salud mental
actuales pues ya están siendo empleados en la atención a esas personas.
En cuanto a la Enfermería, proponemos un incremento en Enfermeras
Especialistas en Salud Mental de alrededor de 150 a incluir en las USMC. En
cuanto a Auxiliares de Enfermería, proponemos que se incrementen hasta
completar una tasa de 1 Auxiliar de Enfermería por cada Enfermera
Especialista en dispositivos de atención comunitaria (USMC, USMIJ, HDSM
y URSM).
Para llegar a la tasa media estatal en Trabajadores Sociales serían
necesarios 45 Trabajadores Sociales.
Por lo que se refiere a Terapeutas Ocupacionales, hasta ahora, han sido
recursos que se emplean en dispositivos de atención hospitalaria o

57
intensiva, como USMIJ, HDSM, URSM y CTSM. Pensamos que deben
incorporarse a las USMC. La atención a muchos pacientes con TMG se ve
privada de la acción de estos profesionales y la cartera se servicios por tanto
mermada. Su actividad es de gran rentabilidad para la mejora del proceso
de recuperación de los pacientes. Nuestra propuesta en este sentido va por
incorporar estos profesionales a las USMC en una cuantía de 1 por 100.000
habitantes, lo que nos lleva a contar con un total de unos 85 para la
Comunidad Autónoma. En la misma línea que los Auxiliares de Enfermería,
propondríamos la inclusión de 1 Monitor Ocupacional por cada Terapeuta
Ocupacional.
Por último, respecto de los Auxiliares Administrativos, habría que revisar la
presencia de 1 Auxiliar Administrativo por cada dispositivo, y en el caso de
las USMC, ampliar, por las tareas administrativas, especialmente las
relacionadas con el contacto con los pacientes, el disponer de 1 Auxiliar
Administrativo por cada 100.000 habitantes o fracción superior a 50.000.
Poder establecer esta meta en cuanto a recursos somos conscientes que se
requiere hacer un esfuerzo a lo largo de varios años. Además, ese esfuerzo
debe comenzar por incrementar el número de profesionales en formación
especializada (Residentes de Psiquiatría y Psiquiatría del Niño y del
Adolescentes, de Psicología Clínica y de Enfermeras Especialistas en Salud
Mental). En número, pero también cualitativamente orientados en su
formación hacia el modelo de atención que proponen hasta ahora los
responsables de la atención sanitaria a la población de Andalucía y que se
ha ido explicitando en los diferentes Planes Integrales de Salud Mental.
Especialmente cuidando formar en competencias que favorezcan un
trabajo en red, intersectorial y que fomente una actitud de ayuda
psicológica y psicoterapéutica y de respeto por los derechos humanos.
3.4. Infraestructura y equipamiento.
a. Integrar todos los dispositivos de los servicios de salud mental en
edificios que cumplan los requisitos de espacios sanitarios. A ser posible
incluidas en infraestructuras del SSPA.
b. Cumplimiento de la legislación para la atención a los menores.
c. Mejorar las infraestructuras de las UHSM en cuanto a dimensión,
condiciones de seguridad y confortabilidad.
d. Mejorar las infraestructuras de las CTSM en cuanto a dimensión,
condiciones de seguridad y confortabilidad.

58
e. Mejorar los recursos de teleasistencia para: la coordinación entre
profesionales sanitarios, el contacto con los pacientes atendidos, el
desarrollo de aplicaciones para móviles dirigidos a colectivos de
pacientes con especiales necesidades de atención, sustituir la consulta
telefónica por la videoconferencia con teléfonos corporativos.
3.5 Atención a las Adicciones.
Resumimos aquí una serie de propuestas clave para la legislatura actual:
a. La transferencia de competencias a la Consejería de Salud y Consumo es
un primer paso que celebramos, pero han pasado 5 años sin abordar la
integración funcional y orgánica de los servicios, aun sabiendo las
dificultades que esta tarea entraña, de la que ya tuvimos experiencia, y
que probablemente ocupe una legislatura completa.
b. De forma inmediata, se tendría que trazar un cronograma para
establecer, al menos, la integración funcional entre ambas redes de
atención (adicciones y salud mental).
c. Distinguir entre una atención no especializada a las personas con
problemas de adicciones, descansada en Atención Primaria, incluyendo
parte de los recursos de la red de adicciones (médicos) en la estructura
de apoyo en los Distritos (al modo de Rehabilitación o Bucodental), y que
podría encargarse de la acogida, atención a la cronicidad que no
requiere intervención especializada (programa de metadona, que ya se
hace) y de incluir las acciones de prevención en el conjunto de estos
programas de Atención Primaria.
d. La atención especializada de tratamiento comunitario-ambulatorio
debería estar al nivel de las USMC, aunque no sería contradictorio con
que el mapa de servicios se mantuviera como está y ver si la evolución
posterior obliga a reajustes.
e. Revisar el número de Unidades de Hospitalización para la
desintoxicación, según las necesidades existentes.
f. Caminar hacia una distribución más territorializada de las Comunidades
Terapéuticas e introducir la especificidad de algunas de ellas para los
pacientes psicóticos con adicciones.
g. Establecer criterios cuantitativos y cualitativos para la red de apoyo
social a estas personas: viviendas de apoyo al tratamiento y a la
reinserción, centros de día, integración laboral, etc.

59
h. Incorporar de forma progresiva a profesionales especialistas en esta red:
psiquiatras y psicólogos clínicos. Incorporar a la enfermería especialista
de Salud Mental, prácticamente inexistente.
i. Concretar la cartera de servicios a esta nueva realidad, estableciendo
indicadores de demoras, actividad y resultados.
j. Establecer conexión entre las aplicaciones de ambos sistemas para
compartir información.
k. Elaborar un nuevo Plan Integral de Salud Mental y Atención a las
Drogodependencias y Adicciones (PISMADA) que contemple líneas
estratégicas y objetivos que progresen en la integración y desarrollo de
los servicios.

60
4. CONCLUSIONES FINALES.
Comenzar por insistir en la orientación de los servicios. Volviendo al
apartado 1 del Análisis de situación, “la reforma de la reforma” no puede ir
ni por el camino de retomar una actitud “paternalista” y biologicista ni ir
hacia un nihilismo asistencial basado en una autonomía irrealista apoyada
de manera exclusiva en la ayuda mutua o en un negacionismo del trastorno
mental. Debemos seguir profundizando en una orientación comunitaria de
la salud, que incluya lo mental, acercándonos así en una salud centrada en
la persona. La propia pandemia a puesto nuevamente esto como prioridad,
al margen de destapar la precariedad de los servicios. Lo mental se ha hecho
presente de una manera global, evidente, incluyendo a menores y mayores,
ciudadanos en general y personas con trastornos mentales, profesionales
sanitarios, y no sanitarios, y usuarios de los servicios de salud, servicios
sociales, educación, etc. Todo ello ha puesto de manifiesto la necesidad de
cuidar de lo mental de modo universal y de forma accesible.
Siempre debemos mantenernos atentos ante la vulneración de los
derechos de los pacientes. Estamos viendo de manera palpable como el
respeto por los derechos no están garantizados para siempre y cómo son
violados, por lo que debemos tener siempre una actitud vigilante. Para ello,
debemos fomentar cada vez más la participación de los protagonistas en su
proceso de atención, caminar hacia la supresión de las medidas coercitivas
y combatir las actitudes estigmatizantes.
Para poder continuar el desarrollo y la mejora de la atención a la salud
mental, necesitamos más recursos. Muchas de las propuestas expuestas,
no sólo las cuantitativas, sino especialmente las cualitativas, no se pueden
llevar a cabo sin al menos los incrementos en los recursos propuestos. Sin
embargo, el incremento no debe ser sólo cuantitativo; los programas de
formación deben estar orientados a una comprensión de la psicopatología
centrada en la persona y sus relaciones, que tenga en cuenta su contexto
familiar, social, económico, lo que permitirá tener una visión holística y
establecer, con la cooperación de todos los profesionales y la participación
de las personas atendidas, un plan de tratamiento orientado a la
recuperación. No obstante, esta inquietud por la formación en esta área de
capacitación debe llegar todos los profesionales que vayan a intervenir
sobre personas expuestas o con presencia de malestar mental, en la

61
adquisición de competencias para poder intervenir sobre lo mental
(emocional, comportamental, …).
Por último, esta misma realidad de la pandemia nos ha evidenciado que la
incertidumbre, la inseguridad, el cuestionamiento de la omnipotencia y de
la omnisciencia, y otras variables que cuestionan elementos ideológicos
hegemónicos hasta este momento, a los que no se quiere renunciar, y que
además contribuyen a la conformación de elementos que se incorporan a
la identidad como valores, ideales, deseos y comportamientos, hacen a las
personas más frágiles y vulnerables en las circunstancias actuales y les
disminuye su capacidad de resiliencia. Es otro elemento de reflexión para
insistir en que necesitamos una psicopatología basada en la persona y en
sus relaciones. Y desde una perspectiva de la conciencia social y de las
características que deben tener las instituciones sociales, concebir y
consolidar los servicios públicos, como garantía de atender lo colectivo, de
lo público y lo global.

62