Glasgow y Alteración de La Conciencia

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES
TESIS DE GRADO
TEMA: VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA

ESCALA DE GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD EN
PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN CON ALTERACION DEL
ESTADO DE CONCIENCIA INGRESADOS EN EL ÁREA DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN
EL PERIODO ENERO-MAYO 2014
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
TUTORA ACADEMICA: DRA. ANABELLA CIFUENTES
TUTOR METODOLOGICO: DR.RENE BUITRON
QUITO 2014
1
AGRADECIMIENTOS
A Dios que sin su ayuda no hubiera logrado culminar esta etapa de mi

vida
A Dios que sin su ayuda no hubiera logrado culminar esta etapa de mi

vida
Agradezco a mi familia, en especial a: Pedro Pacheco, Martha Mena,

Carmen Mena, Patricia Pacheco, Carlos Pacheco, por su apoyo
incondicional durante toda mi carrera
Al Hospital Carlos Andrade Marín de manera muy especial al Área de

Emergencia y su prestigioso equipo de trabajo que sin su apoyo no habría
podría culminar el presente estudio.
A los doctores que compartieron sus conocimientos durante mi

formación.
A mis amigos que con su apoyo fue indispensable para culminar con esta
etapa de mi vida: Dr. Dani Flores, Dr. Gabriel García, Dra. Anabel
Cifuentes, Dra. Jenny Sandoval, Dra. Narcisa Barbero, Dr. Hugo Espejo,
Dr. Mauricio Cachott; y, al Posgrado de Emergencia y Desastres PUCE.
2
DEDICATORIA
A Dios que me dio y me seguirá dando fortaleza para seguir adelante

todos los días
A mis padres por estar ahí cuando más lo necesite y por ser lo más
importante de mi vida.
3
TABLA DE CONTENIDOS
INDICE
AGRADECIMIENTO ................................................................................................ 2
DEDICATORIA ........................................................................................................ 3
TABLA DE CONTENIDOS ................................................................................... 4-6
LISTA DE CUADROS .......................................................................................... 7-8
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 9
INTRODUCCION: .................................................................................................. 10
CAPITULO II .......................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL ................................................................... 11
Introducción ........................................................................................................ 11
COMA ................................................................................................................ 11
ESTADOS DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA ....................... 12
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ................................................................................ 13
Flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral y autorregulación cerebral .. 14
AUTORREGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL .............................. 15
NIVELES DE CONCIENCIA ............................................................................... 17
Nivel I .............................................................................................................. 17
Nivel II ............................................................................................................. 17
Nivel III ............................................................................................................ 18
Nivel IV ........................................................................................................... 18
Nivel V ............................................................................................................ 18
Nivel VI ........................................................................................................... 18
Nivel VII .......................................................................................................... 19
NIVELES DE LA CONCIENCIA ......................................................................... 19
FISIOPATOLOGÍA. ............................................................................................ 20
ETIOLOGIA. ....................................................................................................... 20
Lesiones estructurales supratentoriales: ........................................................ 20
Oclusión basilar. ............................................................................................. 20
CAUSAS DE LOS COMAS METABÓLICOS (6).................................................. 21
Exógenos: ....................................................................................................... 22
Endógenos:..................................................................................................... 22
Procesos psicógenos que simulan el coma (1%). .......................................... 23
DIAGNOSTICO .................................................................................................. 23
Historia Clínica. ............................................................................................... 23
EXAMEN FISICO (GENERAL) ........................................................................... 24
EXAMEN FÍSICO (EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA) ...................................... 24
Nivel de conciencia: ........................................................................................ 25
Patrón respiratorio: ......................................................................................... 25
4
Tamaño y reactividad pupilar: ......................................................................... 26
Las pupilas:..................................................................................................... 26
Posición en reposo: ........................................................................................ 27
Movimientos oculares espontáneos: ............................................................... 27
Respuesta a la estimulación corneal .............................................................. 28
Respuestas motoras ....................................................................................... 28
Respuesta a estímulos verbales. .................................................................... 29
Examen de los pares craneanos: ................................................................... 29
REFLEJOS DEL TRONCO ENCEFALICO EN PACIENTE EN COMA .............. 30
ESCALAS ........................................................................................................... 31
Escala de Glasgow ......................................................................................... 35
ESCALA FOUR .................................................................................................. 36
PRONÓSTICO ................................................................................................... 36
Para la respuesta del ojo (E) .......................................................................... 37
Para la respuesta del motor (M). .................................................................... 38
Para los reflejos del tronco cerebral (B) .......................................................... 39
Para la respiración (R) .................................................................................... 40
COMPARACIÓN ENTRE ESCALAS ............................................................ 41-42
CAPITULO III ......................................................................................................... 44
TEMA ..................................................................................................................... 44
PREGUNTA ....................................................................................................... 44
OBJETIVO GENERAL. ...................................................................................... 44
OBJETIVO ESPECIFICO ................................................................................... 44
JUSTIFICATIVO. ................................................................................................ 45
MUESTRA .......................................................................................................... 46
PLAN ANÁLISIS ................................................................................................. 46
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................ 47
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................... 48
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................ 49
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 49
HIPÓTESIS ........................................................................................................ 49
CAPITULO IV......................................................................................................... 50
RESULTADOS................................................................................................. 50-75
CAPITULO V.......................................................................................................... 76
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 76-78
Controversia entre la escala de Glasgow y FOUR: ............................................ 78
CAPITULO VI......................................................................................................... 79
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 79
Conclusiones: ................................................................................................. 79
Recomendaciones: ......................................................................................... 79
Limitaciones: ................................................................................................... 79
PÁGINAS COMPLEMENTARIAS: ......................................................................... 80
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 81-85
ANEXOS ................................................................................................................ 86
5
ESCALA DE FOUR................................................................................................ 86
ESCALA DE GLASGOW ....................................................................................... 87
6
LISTA DE CUADROS
CUADRO N° 1: ...................................................................................................... 19
CUADRO N° 2: ...................................................................................................... 30
CUADRO N° 3: ...................................................................................................... 35
CUADRO N° 4: ...................................................................................................... 37
CUADRO N° 5: ...................................................................................................... 40
CUADRO N° 6: ...................................................................................................... 48
CUADRO N° 7: ...................................................................................................... 50
CUADRO N° 8: ...................................................................................................... 51
CUADRO N° 9: ...................................................................................................... 51
CUADRO N° 10: .................................................................................................... 52
CUADRO N° 11: .................................................................................................... 53
CUADRO N° 12: .................................................................................................... 53
CUADRO N° 13: .................................................................................................... 54
CUADRO N° 14: .................................................................................................... 55
CUADRO N° 15: .................................................................................................... 55
CUADRO N° 16: .................................................................................................... 56
CUADRO N° 17: .................................................................................................... 57
CUADRO N° 18: .................................................................................................... 58
CUADRO N° 19: .................................................................................................... 59
CUADRO N° 20: .................................................................................................... 59
CUADRO N° 21: .................................................................................................... 60
CUADRO N° 22: .................................................................................................... 61
CUADRO N° 23: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 24: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 25: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 26: .................................................................................................... 63
CUADRO N° 27: .................................................................................................... 63
7
CUADRO N° 28: .................................................................................................... 64
CUADRO N° 29: .................................................................................................... 64
CUADRO N° 30: .................................................................................................... 65
CUADRO N° 31: .................................................................................................... 65
CUADRO N° 32: .................................................................................................... 66
CUADRO N° 33: .................................................................................................... 66
CUADRO N° 34: .................................................................................................... 67
CUADRO N° 35: .................................................................................................... 68
CUADRO N° 36: .................................................................................................... 68
CUADRO N° 37: .................................................................................................... 69
CUADRO N° 38: .................................................................................................... 70
CUADRO N° 39: .................................................................................................... 71
CUADRO N° 40: .................................................................................................... 72
CUADRO N° 41: .................................................................................................... 73
CUADRO N° 42: .................................................................................................... 73
CUADRO N° 43: .................................................................................................... 74
CUADRO N° 44: .................................................................................................... 76
CUADRO N° 45: .................................................................................................... 77
CUADRO N° 46: .................................................................................................... 77
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA N° 1: NIVELES DE CONCIENCIA ......................................................... 119

FIGURA N° 2: TIPOS DE RESPIRATORIAS ........... ¡Error! Marcador no definido.
FIGURA N° 3: VALORACION OCULAR ................................................................ 28
FIGURA N° 4: ESCALA FOUR ............................................................................. 43
FIGURA N° 5: MATRIZ DE VARIABLES ............................................................... 47
9
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
La escala de Glasgow, a pesar de presentar importantes limitaciones, ha sido

adoptada de forma generalizada, para el coma, derivada de la imposibilidad de
valorar la respuesta verbal en pacientes intubados o afásicos, además de no
considerar la valoración de los reflejos del tronco encefálico, que aporta
importante información para un efectivo pronóstico.
En este escenario aparece la escala FOUR para el coma, que incluye cuatro
componentes: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y
respiración. Esta escala permite distinguir distintos grados de afectación entre
los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow. Entre sus
ventajas teóricas se encuentra su capacidad para detectar el síndrome de
enclaustramiento, así como distintos estadios de la herniación cerebral. Aunque
se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado
vegetativo y los estados de mínima conciencia. Por tanto, la concordancia entre
observadores no ha sido suficientemente evaluada entre el personal de
enfermería con distintos niveles de experiencia.
10
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL

COMA
El coma es una situación clínica que constituye la expresión más grave de

sufrimiento neurológico. Se define como disminución del nivel de conciencia con
una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estímulo externo, y se
diferencia del sueño fisiológico en que la persona no puede ser despertada. (1,3,4)
La conciencia es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un

estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno. Para
mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos
estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el
tronco encéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar.(1,2,3)
El umbral del despertar puede estar alterado por:

 Lesiones que afecten al sistema reticular activador.
 Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulación de un único
hemisferio cerebral no produce coma).
 Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el tronco
cerebral (herniaciones).
Los grados de alteración de la conciencia pueden ir desde letargia y confusión

hasta el coma profundo, debiendo entenderse todo ello como un proceso
continuo.
La aparición del coma puede ser de forma aguda (origen epiléptico, vascular o
hipóxico) o, más frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, tóxico,
11
metabólico, y a veces traumático). La situación se complica más cuando no
existen antecedentes próximos o lejanos. En estos casos, se procede a un
enfoque y tratamiento inicial del problema, pero el manejo debe realizarse, en
general, en la UCI. Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se
ante pondrán a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el daño
cerebral adicional.(1,2)
ESTADOS DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
 Somnolencia: Es el estado en el que el sujeto tiende a permanecer dormido,

puede ser despertado con facilidad con cualquier estímulo sensorial o
sensitivo; sin embargo, cuando éste cesa vuelve a dormirse, y así
permanece hasta que se genere otro estímulo. Durante el tiempo que esté
(1, 2,3)
despierto puede atender adecuadamente órdenes sencillas.
 Estupor: El sujeto se encuentra dormido, no atiende a estímulos triviales,
pero suele despertar por medio de estímulos vigorosos y repetidos (dolor),
retornando al estado inicial una vez que cesa el estímulo. La respuesta a las
órdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces ausente. Existen autores
que entre la somnolencia y el estupor incluyen un estadio intermedio que
han denominado sopor. (1,2,3)
 Coma: El paciente se encuentra “dormido”, carece de respuesta a cualquier
estímulo y es incapaz de percibir o responder a las inducciones externas o a
(3)
las necesidades internas. . Éste es un estado de temporalidad limitada,
esto es, siempre será un cuadro agudo, ya que si se perpetúan las
condiciones que está generando el coma, al cabo de unas pocas semanas
alrededor de cuatro se reinstaurarán los ciclos sueño-vigilia, con excepción
de los casos en donde el coma hubiera sido inducido y mantenido por
fármacos.(3)
12
El estado de coma se ha subclasificado en relación con su profundidad y
gravedad en: Coma superficial, en el que sólo hay respuesta a estímulos
dolorosos profundos con movimiento de defensa y propositivos de las
extremidades, pero el paciente siempre se mantiene dormido.
Coma profundo, en el que no hay respuesta a estímulos dolorosos ni

reflejos; incluso se pierden los reflejos patológicos y el tono muscular. (1,2,3)
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Desde el punto de vista neurológico conciencia se define como la capacidad de

estar despierto y en relación consigo mismo y con el medio ambiente.(1)
Existen dos componentes esenciales de la conciencia: El contenido y un

sistema activador. El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene
relación con todas las funciones cognoscitivas como la memoria, cálculo,
abstracción, juicio, etc., y el sistema activador que está presentado por la
sustancia reticular, la cual tiene su ubicación anatómica en segmentos
mesencefálicos, pónticos y talámicos. (1,2,3)
De esta forma, un paciente tendrá deterioro del estado de conciencia por

diferentes mecanismos que incluyen alteración bilateral de los hemisferios
cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los núcleos
intralaminares talámicos, o compromiso de la formación reticular en el tallo
cerebral. (1,2)
Los diferentes estados de conciencia incluyen somnolencia, estupor y coma

pudiendo ser éste último de tipo superficial o profundo.
13
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL, METABOLISMO CEREBRAL Y
AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
El flujo sanguíneo cerebral es el volumen de sangre aportado a una masa de

tejido encefálico dada en unidad de tiempo. El flujo sanguíneo cerebral
promedio en un adulto es de 750 ml/min, lo que corresponde a 15 a 20% del
gasto cardiaco; esto significa un flujo de 50 a 60 ml por 100 gramos de tejido al
minuto. (1,2,4)
Es directamente proporcional a la presión de perfusión cerebral e inversamente

proporcional a las resistencias vasculares cerebrales; resulta del cociente entre
la presión intracraneal y la presión arterial media. (1,4).
Este alto aporte sanguíneo tiene como propósito suministrarle al cerebro un

suficiente e ininterrumpido aporte de oxígeno y glucosa, elementos
indispensables para su adecuado funcionamiento. Las neuronas son
dependientes de oxígeno y glucosa; las cetonas pueden ser utilizadas
especialmente en periodos de ayuno, aunque de forma limitada. Los depósitos
de glucógeno son escasos, esto explica la dependencia del encéfalo del aporte
de nutrientes sanguíneos: cuando el flujo sanguíneo cerebral cesa totalmente,
la glucosa y el ATP son consumidos en un periodo de tres a cinco minutos, pero
la pérdida del estado de alerta ocurre casi de inmediato (20 segundos)(1,4)
El cerebro extrae 10% de la glucosa sanguínea, lo que significa que existe

cierta reserva funcional, de tal forma que si decrece el flujo, la manera de
compensarlo es aumentando la extracción de glucosa. A través del
metabolismo aerobio, por cada molécula de glucosa, una vez que pasa por la
glicólisis, ciclo del ácido cítrico y la cadena respiratoria, se obtienen 38
14
moléculas de ATP; para tal obtención energética se requiere un aporte
ininterrumpido de oxígeno a razón de 40 a 70 ml O2/min.(1,4)
Además de estos mecanismos, el cerebro echa mano de otras alternativas para

mantener concentraciones estables de ATP: creatinfosfocinasa y adenilcinasa.
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante dentro de un rango amplio de
PaO2; éste debe caer por debajo de 50 mmHg para que sufra una modificación
al alta. El flujo sanguíneo cerebral es muy sensible a cambios en la presión
parcial de CO2, en el rango fisiológico de PaCO2 una fluctuación de 1 mmHg
produce un cambio de 3 a 4% en el flujo sanguíneo cerebral; la sustancia gris
es más susceptible a la lesión debido a su alta CMRO2 (tasa metabólica
cerebral de oxígeno). (1,4)
AUTORREGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL
El flujo sanguíneo cerebral es un proceso activo que en condiciones fisiológicas

se modifica regionalmente dentro de ciertos límites. Estos cambios están
vinculados con una serie de variables fisiológicas y se denominan
(1,4)
autorregulación de la circulación cerebral.
Dicha autorregulación permite mantener un flujo sanguíneo cerebral regional

acorde con las necesidades metabólicas de las diferentes áreas encefálicas,
pero particularmente de la corteza cerebral, lo cual ocurre a pesar de
alteraciones de la presión arterial sistémica, aunque estos “ajustes en el flujo
sanguíneo cerebral” tienen ciertas limitaciones; para una persona normotensa,
los límites de presión arterial media para mantener esta función son entre 50 y
150 mmHg(1,4); por debajo de estas cifras se produce un descenso del flujo
sanguíneo cerebral, y por encima, el flujo sanguíneo cerebral queda
dependiente de la presión arterial sistólica.
15
En pacientes con hipertensión arterial crónica, la curva de autorregulación se
desplaza a la derecha,(1) al igual que el límite inferior de autorregulación, por
ello la presión sanguínea a la que aparece isquemia cerebral se observa con
presiones de perfusión que serían bien toleradas por pacientes normotensos.
En caso de hipotensión arterial por defecto de los vasos (de origen vascular), la
(1)
curva se desplaza hacia la izquierda , pero cuando es por hipovolemia, la
curva se desplaza a la derecha por incremento generalizado del tono simpático.
La acidosis del tejido cerebral genera que la autorregulación se pierda; cuando
sucede en pacientes con presión intracraneal crítica, el aumento del flujo
sanguíneo cerebral causará más edema e isquemia, con lo que se elevará aún
más la presión intracraneal y habrá mayor acidosis tisular, con lo que se
establece un círculo vicioso.(1,2,4)
Existen diversas teorías que explican de qué manera la autorregulación de la

circulación cerebral se realiza eficientemente: la teoría miogénica, la
neurogénica y la metabólica.
Aunque las tres están estrechamente vinculadas y son interdependientes,

parece que las modificaciones bioquímicas tisulares son el elemento cardinal
para producir cambios en la dimensión de los vasos y en el flujo sanguíneo
regional, que en condiciones fisiológicas estaría acorde con la tasa metabólica
de la región en cuestión.
16
NIVELES DE CONCIENCIA
(2)
Hace más de 50 años, Delay y Pichot describieron siete niveles de
conciencia, que van desde un estado de hipervigilancia hasta el sueño
profundo. (2)
Nivel I
Es un estado de vigilancia excesiva como resultado de emociones intensas; en

tales circunstancias, la conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada y
los procesos de atención están disminuidos, por lo que son difusos y
engañosos. El electroencefalograma tiene un trazado desincronizado. El
comportamiento es ineficaz y mal controlado.(2)
Nivel II
Es el estado de la conciencia vigilante por excelencia, corresponde a la

existencia de atención selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en función de las
necesidades de adaptación; le pertenece la concentración. El
electroencefalograma muestra un trazado parcialmente neurosincronizado. El
comportamiento es eficaz, las reacciones son rápidas y óptimas en su
adaptación. (2)
Nivel III
Corresponde a la existencia de una atención “flotante”, no concentrada, con

producción de asociaciones libres en el pensamiento y con decremento relativo
de la conciencia del mundo exterior.
17
El electroencefalograma muestra un trazado sincronizado, con ritmo alfa bien
organizado. Vigilancia relajada, donde coinciden la actividad automática y otras
formas del pensamiento creador. (2)
Nivel IV
Es la conciencia que se observa durante la ensoñación. Los estímulos del

mundo exterior son percibidos de forma muy atenuada. La conciencia se afecta,
sobre todo el desarrollo de las ideas, que a menudo se expresan en forma de
imágenes visuales. En el electroencefalograma se observa una disminución de
ondas alfa y aparición ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Hay
somnolencia. La calidad del comportamiento es inadecuada, ya que es mal
(2)
coordinado y desordenado en el tiempo.
Nivel V
La pérdida de la conciencia de los estímulos del mundo exterior es casi total, el

contenido de la conciencia es el pensamiento del sueño. En el
electroencefalograma se nota la desaparición de las ondas alfa; el trazado es
de bajo voltaje, relativamente rápido. La actividad fusiforme indica el paso a un
estado más profundo, sin actividad de soñar. (2)
Nivel VI
La pérdida de la conciencia de los estímulos es completa. No existe ningún

contenido de conciencia del que sea posible acordarse. En el
electroencefalograma, las ondas son lentas y de gran amplitud. Hay respuesta
motora a los estímulos moderados. Sueño profundo. (2)
18
Nivel VII
Igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estímulos son débiles o
ausentes. En el electroencefalograma, las ondas son lentas e irregulares y
tienden a un trazado isoeléctrico. Se clasifica como un estado de coma. (2)
NIVELES DE CONCIENCIA
FIGURA N° 1: NIVELES DE CONCIENCIA
NIVELES DE LA CONCIENCIA
CUADRO N° 1:
NIVELES DE LA CONCIENCIA (2)
NIVEL I Es un estado de vigilia excesiva

NIVEL II Es un estado de la conciencia vigilante “normal”
NIVEL III Atención “flotante”
NIVEL IV Se observa durante la ensoñación
NIVEL V Pérdida parcial de respuesta a estímulos
NIVELVI Pérdida total de respuesta estímulos
NIVEL VII Respuestas motoras débiles o ausentes
19
FISIOPATOLOGÍA.
El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos

grupos neuronales troncoencefálicos (SARA o sistema reticular activador
ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la
protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo.
Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a
nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el
diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica
(hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. (1,2,3,4)
Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión

troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial. Los trastornos
metabólicos y las intoxicaciones son la causa más frecuente de coma sin signos
de focalidad y función troncoencefálica intacta, aunque cuando la depresión del
(1)
SNC es de la suficiente intensidad esta última también puede verse afectada.
ETIOLOGIA.
(3)
Las diversas causas de coma se dividen en dos grandes grupos.
 Neurológicas
 Toxico metabólicas
La lesión de las estructuras implicadas en el mantenimiento de la conciencia

(SRAA y corteza cerebral) produce coma a través de los siguientes
mecanismos etiopatogénicos:
Lesiones estructurales supratentoriales:
20
Por extensión directa de la lesión al diencefalo y mesencéfalo o por afectación
indirecta de estas estructuras a través de hernias (subfalcial, transtentorial y
uncal). (3)
 Masas supratentoriales (30 %)
 Intracerebrales: Hemorragia cerebral. (3)
 Hemorragia intraventricular.
 Infarto cerebral extenso (arterial o venoso).
 Tumores intracerebrales.
 Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral).
 Tumores extracerebrales.
 Hidrocefalia
 Hemorragia intracraneales pos traumática (epidural, subdural)
 Empiema subdural.
 Lesiones estructurales infratentoriales: Bien sean destructivas (hemorragias,
infartos del TE...) o compresivas tanto intraaxiales (absceso, tumor del
tronco...) como extra-axiales (hematoma de cerebelo, tumor del ángulo
ponto-cerebeloso.)(3)
 Lesiones Infratentoriales (10 %).
Oclusión basilar.
 Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior.
 Hemorragia pontina primaria.
 Hemorragia cerebelosa.
 Infarto cerebeloso.
 Malformaciones arterio venosas del tronco encefálico.
 Aneurisma de la arteria basilar.
 Abscesos.
 Granulomas.
21
 Tumores primarios o metastásicos.
 Mielinolisis central pontina.
Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del SRAA:

Suelen deberse a trastornos de tipo tóxico o metabólico (hipoxia, isquemia,
hipoglucemia...) y/o alteraciones en el funcionamiento neuronal (tóxicos,
convulsiones...) (3)
(6)
CAUSAS DE LOS COMAS METABÓLICOS
Exógenos:
 Fármacos: Opiáceos y sus congéneres, anfetaminas, benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, anticonvulsivantes, salicilatos. (3)
 Tóxicos: Alcohol: etílico (Intoxicación alcohólica, síndrome de abstinencia)
metílico.(3)
 Insecticidas.(3)
 Trastornos físicos: Golpes de calor, hipotermia.(3)
Endógenos:
 Hipoglucemia.(3)
 Hipoxia. Disminución de la tensión de oxígeno: (PaO2 35mmHg).
(Enfermedades pulmonares, alturas, hipoventilación).(3)
 Disminución del contenido sanguíneo de oxígeno (anemia, intoxicación por
monóxido de carbono, metahemoglobulinemia.(3)
 Choque: Cardiogénico, hipovolêmico o séptico.(3)
 Alteraciones metabólicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o
hipomagnesemia, acidosis metabólica o respiratoria, hiper o
hipoosmolaridad, hipofosfatemia.(3)
22
 Alteraciones endocrinas: Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma
hiperosmolar).(3)
 Enfermedades tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis).(3)
 Enfermedades suprarrenales (crisis adisoneanas, enfermedad de Cushing).
Panhipopituitarismo.(3)
 Infecciones: Meningitis, encefalitis.(3)
 Encefalopatias orgánicas: Encefalopatia hepática, coma urémico,
pancreático, narcosis por CO2.(3)
 Estado post-comicial.(3)
 Porfiria (3)
Procesos psicógenos que simulan el coma (1%).

 Depresión.
 Catatonia.
 Simulación.
 Reacción de conversión. (1)
DIAGNOSTICO
Historia Clínica.
En los antecedentes personales se debe hacer hincapié en la existencia de

enfermedades neurológicas o metabólicas previas, adicciones alcohol o drogas
de abuso y fármacos utilizados habitualmente por el paciente o los familiares,
ya que en ocasiones hay intentos de autolisis con medicamentos prescritos a
los mismos. (1)
Respecto a la presentación del coma es necesario precisar si hubo pródromos o

síntomas neurológicos previos, así como la forma de comienzo; ya que las
23
formas bruscas orientan hacia hemorragia o infarto de tronco de encéfalo,
hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, sobredosis o
intoxicación por fármacos; mientras que las progresivas sugieren encefalopatía
de origen metabólico o herniación secundaria a lesiones supratentoriales. La
presencia de convulsiones o mioclonias pueden igualmente orientar hacia un
status epiléptico o bien anoxia o isquemia, hipoglucemia, trastornos
(3)
electrolíticos, intoxicaciones y síndromes compresivos.
EXAMEN FISICO (GENERAL)
Constantes: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.

Estado general: Estado de nutrición, fetor etílico, estigmas de enfermedad
sistémica.
Cabeza y cuello: Signos de traumatismo, rigidez de nuca, bocio e ingurgitación
yugular.
Tórax: Signos de traumatismo torácico, ritmo cardiaco, soplos o ventilación
anómala.
Abdomen: Signos de traumatismo abdominal, defensas, masas, soplos.
Extremidades: Edemas, pulsos periféricos, signos de congelación, necrosis,
traumatismo o aplastamiento. (3)
EXAMEN FÍSICO (EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA)
La exploración neurológica deberá realizarse de manera completa y ordenada,

ya que proporciona datos de gran trascendencia para la toma de decisiones
diagnósticas y terapéuticas.
En un paciente con deterioro del estado de alerta deberá hacerse con hincapié
en los siguientes rubros. (1,3)
 Determinación del nivel de alerta y conciencia.
 Patrón respiratorio.
 Evaluación de las pupilas y de los reflejos pupilares.
24
 Movimientos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares.
 Respuesta motora.
Nivel de conciencia:
Es el parámetro definitorio de coma. Aunque se puede definir de forma

aproximada utilizando los grados (somnolencia, obnubilación, estupor y coma)
es más preciso utilizar escalas cuantitativas, reproducibles independientemente
del observador para realizar comparaciones posteriores. La más conocida es la
escala de coma de Glasgow (GCS). FOUR Muy útil en traumatismos
craneales, tiene valor pronóstico. (1,3,4)
Patrón respiratorio:
Útil para identificar nivel lesional. Cinco patrones característicos:

 Respiración de Cheyne-Stokes: en lesiones hemisféricas bilaterales
difusas, lesión diencefálica e intoxicaciones.(1,3,4)
 Hiperventilación neurógena central: indica lesión mesencefálica o

protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis graves.(1,3,4)
 Respiración apnéustica: sugiere lesión en la región dorso lateral de la

protuberancia inferior.(1,4)
 Respiración en salvas: refleja generalmente daño en la porción más

caudal de la protuberancia y rostral del bulbo.(1,4)
Respiración atáxica o de Biot: se observa en la lesión bulbar y anuncia

parada respiratoria.(1,4)
25
FIGURA 2: TIPOS DE RESPIRACIONES
Tamaño y reactividad pupilar:
Las pupilas iguales y reactivas a la luz indican integridad de las estructuras

mesencefálicas. (1,4)
Los comas metabólicos cuando afectan el tamaño pupilar lo hacen siempre de

manera simétrica y conservando la reactividad excepto en casos de intoxicación
por narcóticos o barbitúricos. (1,3,4)
Las pupilas:
 Normales, simétricas e hiporreactivas en lesiones supratentoriales y coma
metabólico. (1,3,4)
 Mióticas, simétricas e hiporreactivas en las lesiones del diencéfalo.(1,3,4)
 Mióticas, simétricas y fijas: en las lesiones de la protuberancia, intoxicación
por opiáceos y barbitúricos.
 Intermedias y fijas: mesencéfalo.
 Midriáticas, simétricas y fijas: lesión en mesencéfalo e intoxicación por
atropina o glutetimida.
26
 Midriasis unilateral fija: afectación del III par craneal por herniación del
uncus.
 Motilidad ocular
Su normalidad indica indemnidad de la mayor parte del Tronco del encéfalo

(TE). (1,4)
Debemos observar:
Posición en reposo:
La desviación de la mirada conjugada en el plano horizontal es ipsilateral en las

lesiones supratentoriales (los ojos miran al lado no parético) y contralateral en
las lesiones infratentoriales (los ojos miran al lado parético) y en la patología
irritativa supratentorial. (1,4)
La mirada des conjugada en los pacientes en coma, tanto en el plano horizontal

como vertical, refleja generalmente lesión de TE, con lesión de los nervios óculo
motores u oftalmoplejía internuclear. (1,4)
Movimientos oculares espontáneos:

 Roving ocular: movimientos lentos y conjugados. Indican generalmente
indemnidad del TE. (1,4)
 Bobbing ocular: son descensos conjugados rápidos con retorno lento a la
posición intermedia. Indican lesión pontina aguda. (1,4)
 Nistagmus horizontal: puede ser debido a un foco epileptógeno
supratentorial. (1,4)
 Nistagmus vertical: debe hacer sospechar lesión TE estructural. (1,4)
27
Respuesta a la estimulación corneal
Su ausencia indica lesión protuberancial.
Reflejos óculo-cefálicos (ROC) y óculo - vestibulares (ROV): Cuando son

normales es signo de indemnidad del TE. La respuesta desconjugada puede
reflejar una lesión mesoprotuberancial con oftalmolejía internuclear o una
oftalmoparesia. (1,4)
Una respuesta incompleta o ausente indica también compromiso del tronco.
 ROC: Se exploran con movimientos laterales de la cabeza. Si él TE está

preservado los ojos irán en sentido contrario al movimiento, es decir, no se
moverán (ojos de muñeca). No realizar si se sospecha traumatismo cervical.
(1,4)
 ROV: Exige siempre otoscopia previa para excluir perforación timpánica. La

respuesta normal a la instilación de suero helado en el conducto auditivo
externo provoca desviación lenta y conjugada de los ojos hacia el lado
irrigado. (1,4)
FIGURA 4: VALORACION OCULAR
28
Respuestas motoras
Movilidad espontanea: Buscando asimetrías y movimientos anormales. La

presencia de mioclonías, asterixis o temblor suele indicar afectación cortical
difusa de origen tóxico-metabólico. (1,4)
Respuesta a estímulos verbales.
Respuesta a estímulos dolorosos Postura de decorticación (los brazos se

semiflexionan y abducen y las extremidades inferiores se hiperextienden) que
corresponde a lesiones profundas de los hemisferios cerebrales o la porción
superior del mesencéfalo y postura de descerebración (los brazos se
hiperextienden, abducen y rotan y las piernas se hiperextienden) que suele
(1,4)
indicar lesión del mesencéfalo o puente.
Examen de los pares craneanos:
El examen de los pares craneanos puede brindar información valiosa sobre el

nivel de lesión en el tronco encefálico responsable del coma, dada la
(1,4)
localización de los centros de dichos nervios en el sistema nervioso.
29
CUADRO 2
REFLEJOS DEL TRONCO ENCEFALICO EN PACIENTE EN COMA(1,4)
TECNICA DE RESPUESTA VIA TRONCO ENCEFALICO VIA
EXAMEN NORMAL AFERENTE AFERENTE
PUPILAS RESPUEST CONSTRIC RETINA, NUCLEO EDINGER- NERVIO
A A LA LUZ CION NERVIO WESTPHAL OCULOMOT
PUPILAR OPTICO,QUI (MESENCEFALO) OR,FIBRAS
DIRECTA Y ASMA SIMPATICAS
CONSENSU TRACTO
AL OPTICO
OCULOCEFA MOVER LA LOS OJOS CANALES NUCLEO NERVIO
LICO CABEZA SE MUEVEN SEMICIRCUL VESTIBULAR.FASCI OCULO-
DE LADO A EN FORMA AS NERVIOS CULO MOTOR Y VI
LADO CONJUGAD VESTIBULAR LONGITUDINAL PAR
A EN MEDIO,FORMACION
DIRECCION RETICULAR PARA-
OPUESTA A PONTINA
LA CABEZA (PROTUBERANCIA
VESTIBULO- IRRIGAR EL NISTAGMO CANALES NUCLEO NERVIO
OCULOCEFA CONDUCTO CON SEMICIRCUL VESTIBULAR.FASCI OCULO-
LICO AUDITIVO COMPONENT AS NERVIOS CULO MOTOR Y VI
E RAPIDO
EXTERNO VESTIBULAR LONGITUDINAL PAR
BATIENDO
CON AGUA HACIE EL
MEDIO,FORMACION
FRIA OTRO LADO RETICULAR PARA-
ESTIMULADO PONTINA
(PROTUBERANCIA)
REFLEJO ESTIMULA CIERRE NERVIO NUCLEO NERVIO
CORNEANO CION DE LA PALPEBRA TRIGEMINO TRIGEMINO Y FACIAL
CORNEA L FACIAL(PROTUBER
ANCIA)
REFLEJO DE ESTIMULA TOS NERVIOS CENTRO DE LA TOS NERVIOS
TOS NTE DE LA VAGO Y (BULBO) VAGO Y
CARINA GLOSOFA GLOSOFA
RINGEO RINGEO
REFLEJO DE ESTIMULA ELEVACION NERVIOS BULBO NERVIOS
ARCADA CION DEL SIMETRICA VAGO Y VAGO Y
PALADAR DEL GLOSOFA GLOSOFA
BLANDO PALADAR RINGEO RINGEO
BLANDO
30
ESCALAS
Escala de Glasgow
Fue elaborada por Graham Teasdale en 1974 para proporcionar un método

simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes
con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie
de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y
verbal En 1977, Bryan Jennett y Graham Teasdale asignaron un valor
numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para
(4,5)
obtener una única medida global la escala de coma de Glasgow.
La Escala del grado de coma de Glasgow fue el primer intento para la
valoración clínica de los pacientes con traumatismo de cráneo y para comparar
los resultados de las distintas modalidades de tratamiento y el pronóstico
evolutivo, sobre la base del puntaje establecido en ella.
La Escala de coma de Glasgow es el método universalmente aceptado de

gradación de la severidad del coma en los pacientes traumatizados, y se ha
validado como una herramienta de pronóstico en el estudio del trauma
encefálico. La escala de coma de Glasgow se ha correlacionado con la
(4)
sobrevida y con escalas de secuelas, y es altamente exacta y reproducible.
Champion incorporó la Escala de Glasgow en el Escore de Trauma original así

como en el Escore de Trauma Revisado, ambos con alto poder predictivo de la
evolución en todos los tipos de pacientes traumatizados, incluso aquéllos sin
trauma encefálico. La Escala de coma de Glasgow fue incluida en el desarrollo
(4)
del Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) escore por
Knaus y colaboradores. Estudios subsecuentes han demostrado que la Escala
31
de Glasgow el componente con mayor poder predictivo en el Escore APACHE
II. (4)
La presencia de apertura ocular espontánea “indica que el mecanismo del

despertar del tronco encefálico está activo”. Como ya se señaló, la preservación
del estado de vigilia no implica la presencia de contenidos de conciencia. La
apertura ocular en respuesta al estímulo verbal evalúa la reacción “a cualquier
intento verbal, no necesariamente una orden de abrir los ojos”. La apertura
ocular al dolor debe ser evaluada generando un estímulo doloroso en los
miembros, ya que la presión en la zona supraorbitaria o en la mandíbula puede
(4)
generar una respuesta de retirada con cierre forzado de los ojos.
Luego de despertar al paciente, la presencia de respuestas verbales indica la

restauración de un alto grado de interacción con el medio, o sea de contenido
de conciencia. Una conversación orientada implica un conocimiento de sí
mismo (el paciente puede responder su propio nombre) y del medio (el paciente
está ubicado en tiempo y espacio).
Se considera un estado de confusión cuando el paciente es capaz de producir
(4)
lenguaje, por momentos frases y sentencias, pero es incapaz de responder a
las preguntas en forma adecuada. Cuando el paciente emite sólo palabras
aisladas al azar, se considera “lenguaje inapropiado”. A ello le siguen
vocalizaciones rudimentarias que no implican ningún contenido de conciencia y
que dependen de funciones subcorticales; y por último una ausencia completa
de emisión de sonidos.
La respuesta motora se considera satisfactoria cuando el paciente responde

comandos simples, emitidos en forma verbal, gestual o escrita. Si no se obtiene
respuesta a estas órdenes, se deberá evaluar la respuesta al dolor. La
secuencia de respuesta en función del grado lesional incluye localización del
32
dolor, retirada con flexión normal, y respuestas estereotipadas de rigidez
(4)
decorticada o descerebrada, que ya han sido descriptas.
En general se expresan los tres componentes de la ECG en una suma total que
varía entre 3 y 15. Sin embargo, teniendo en cuenta el empleo creciente de la
intubación, ventilación y sedación de los pacientes con deterioro de conciencia
antes del arribo a las unidades de cuidado crítico, puede ser difícil que se
puedan evaluar todas las funciones. En tal sentido, es recomendable referir la
ECG en términos tales como “paciente O2, V3, M4” que es evidentemente más
explicativa. (4)
A pesar de su documentada utilidad, la Escala de coma de Glasgow tiene

algunas limitaciones significativas. Se debe advertir que la misma no evalúa la
función del tronco cerebral. Para evitar esta limitación, se desarrolló en 1982 en
Liege la conocida como Escala Glasgow Liege, que combina la escala de
Glasgow con un análisis cuantificado de cinco reflejos de tronco encefálico:
fronto - orbicular, óculo-cefálico vertical, pupilar, óculo-cefálico horizontal y
óculo-cardiaco. (4)
Se considera que el reflejo fronto orbicular está presente cuando la percusión

de la glabella produce contracción del músculo orbicular. El reflejo óculo-
cefálico (ojos de muñeca) se considera como presente cuando puede ser
inducida la desviación de al menos un ojo por la flexión y extensión (vertical) o
el movimiento del cuello horizontal (horizontal) realizados en forma repetitiva. Si
no se pueden realizar estas movilizaciones, como en el caso de las fracturas
cervicales, se recurrirá a la respuesta ocular a la irrigación del canal auditivo
externo (reflejo óculo-vestibular). El reflejo pupilar se caracteriza por la miosis
secundaria a la iluminación adecuada de la pupila. El reflejo óculo-cardiaco se
evalúa como presente cuando la presión sobre el globo ocular produce la
33
disminución de la frecuencia cardiaca. Los reflejos citados desaparecen en
orden descendente durante el deterioro rostro-caudal. La desaparición del
último reflejo, el óculo-cardiaco, coincide con la muerte cerebral. (4)
Uno de los problemas más importantes con el empleo de la Escala de coma de

Glasgow es la incapacidad de evaluar alguno de los componentes en los
pacientes intubados, sedados o bajo efectos de drogas bloqueantes
neuromusculares. En una revisión de informes sobre el empleo de esta escala
en la literatura neuroquirúrgica, Starmark y colaboradores hallaron que 44 de 56
estudios sobre lesiones cerebrales no informaban como utilizaban esta escala
en los casos en que no se podía obtener la respuesta verbal.
Por su parte, en un estudio reciente sobre 1.005 pacientes con traumatismo de

cráneo en centros de Europa, la evaluación de los tres componentes de la ECG
fue posible sólo en el 61% de los mismos antes del ingreso al hospital, en el
77% al arribo al primer Hospital, un 56% al arribo a la unidad neuroquirúrgica, y
en 49% luego de la resucitación. (4)
Se han utilizado varios métodos para superar este problema, incluyendo la

asignación del escore posible más bajo a los componentes no mensurables,
empleo de un pseudoscore, asignación de valores arbitrarios en los pacientes
intubados tales como: 5, si el paciente parece ser capaz de hablar; 3, si le se
puede establecer que le es difícil hablar; 1, si demostradamente no puede
hablar. El método que en el momento actual está siendo más evaluado es el
empleo de un modelo de regresión que permite calcular el valor del escore
(4)
verbal a partir de los valores obtenidos de respuesta ocular y motora, .Según
la fórmula:
SCORE VERBAL DERIVADO = -0.3756 + score motor * (0.5713) + score de

respuesta ocular * (0.4233)
34
El método derivado precedente es un excelente predictor del escore verbal
actual. Ello hace que se pueda obtener una Escala de coma de Glasgow
satisfactoria aun en ausencia del componente verbal.
En un intento de superar los inconvenientes antes descriptos cuando se aplica

la ECG, Wijdicks y col. han descrito una nueva escala de coma, denomina
FOUR score. El FOUR score presenta cuatro componentes evaluables, en
contraste con la ECG. El número de componentes y el grado máximo en cada
una de estas categorías es cuatro (E4, M4, B4, R4). El FOUR score detecta un
locked-in síndrome, así como la presencia de un estado vegetativo donde los
ojos pueden estar espontáneamente abiertos pero no siguen el trayecto del
dedo del examinador. La respuesta motora se obtiene preferentemente en las
extremidades superiores (4)
CUADRO 3
ESCALA GLASGOW
PUNTAJE
RESPUESTA MOTRIZ
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
SE RETIRA AL DOLOR 4
FLEXIONA AL DOLOR (DECORTICACION) 3
EXTIENDE AL DOLOR (DESCEREBRACION) 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA OCULAR
ESPONTANEA 4
A ORDENES VERBALES 3
AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL
35
ORIENTADO 5
CONVERSACION CONFUSA 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
SIN RESPUESTA 1
ESCALA FOUR
FOUR score presenta ventajas significativas sobre la ECG. El FOUR score

continúa siendo utilizable en pacientes críticos que están intubados. El FOUR
score evalúa los reflejos esenciales de tronco encefálico y provee información
sobre los estados de lesión de tronco que no son evaluables con la ECG. El
FOUR score reconoce el locked-in síndrome y un estado vegetativo posible. El
FOUR score incluye signos sugestivos de hernia uncal. La atención a la patente
respiratoria en el FOUR score no sólo puede indicar una necesidad de soporte
respiratorio en pacientes estuporosos o comatosos, sino que también provee
información sobre la actividad del centro respiratorio. Finalmente, la
probabilidad de muerte intra hospitalaria es mayor con los escores FOUR bajos
en comparación con la ECG.(4,5,6)
PRONOSTICO
El paciente en coma puede evolucionar a la muerte, al estado vegetativo

persistente, a varios grados de deterioro funcional, o a la recuperación completa
neurológica.(4,5,6)
36
CUADRO 4
ESCALA FOUR
PUNTAJE
RESPUESTA OCULAR
4 Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces
cuando se le solicita
3 Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2 Abre los ojos a estímulos sonoros intensos
1 Abre los ojos estímulos nociceptivos
0 Ojos cerrados, no los abre al dolor
RESPUESTA MOTORA
4 Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria
cuando se le pide
3 Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o
temporomandibular)
2 Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y
retirada) en extremidad superior
1 Respuesta extensora al dolor
0 No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado
REFLEJOS DE TRONCO
4 Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes
3 Reflejo fotomotor ausente unilateral
2 Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1 Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0 Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes
RESPIRACIÓN
4 No intubado, respiración rítmica
3 No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
2 No intubado, respiración irregular
1 Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0 Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
37
Esta puntuación tiene 4 componentes:
Respuesta ocular
Respuesta motora
Reflejos del tronco cerebral
Patrón respiratorio.
Cada componente tiene un valor máximo de 4.
La evaluación de todos los componentes de esta puntuación usualmente toma

solo unos pocos minutos. El componente de la respuesta ocular de la
puntuación de FOUR permite diferenciar entre un estado vegetativo (se abren
los ojos sin seguimiento) y un síndrome encerrado (abre los ojos, parpadea y
hace seguimiento vertical al comando).
La evaluación del componente motor para la puntuación de FOUR combina los

reflejos de retiro y la respuesta de rigidez a la decorticación debido a que estas
condiciones son usualmente difíciles de distinguir clínicamente. El componente
motor incluye un comando complejo (se le pide al paciente que levante los
pulgares, que haga puño, y que haga el signo de la paz) para determinar si es
que los pacientes están alertas. Así mismo, el componente motor de la
puntuación de FOUR puede detectar signos de una disfunción cerebral severa,
como un estatus epiléptico mioclónico. Esta disfunción es generalmente una
señal de mal pronóstico para pacientes que se sospecha de daño cerebral
anóxico. (6)
Los componentes del tronco cerebral de la puntuación de FOUR evalúan el

puente, el mesencéfalo, y la médula alongada en varias combinaciones. La
puntuación de FOUR también incluye una evaluación de la respiración de
Cheyne Stokes y respiración irregular. Estos signos pueden indicar una
disfunción bihemisférica o del tronco cerebral bajo que controla la respiración.
38
Para pacientes que se encuentran bajo intubación, la puntuación de FOUR
(6)
registra la presencia o ausencia de una respuesta respiratoria.
Las puntuaciones suma de los cuatro Puntuación sería 0 (muerte cerebral es

posible) y 16 (tronco cerebral completamente alerta, intacto reflejos y la
respiración normal) (6)
Para la respuesta del ojo (E)
Si los párpados están cerrados, el examinador debe abrirlos y examinar el

seguimiento de un dedo o un objeto. Seguimiento con la apertura de un
párpado será suficiente en los casos de edema palpebral o trauma facial. Si el
seguimiento está ausente horizontalmente, examinar seguimiento vertical.
Alternativamente, dos parpadeos de comando deben estar documentados. Esto
reconocer un síndrome locked-in (paciente es totalmente consciente) (6)
E4 Indica que al menos tres excursiones voluntarias.

E3 Indica la ausencia de seguimiento voluntario con los ojos abiertos.
E2 Indica párpados se abren a una gran voz.
E1 Indica párpados abiertos al estímulo doloroso.
E0 Indica que no hay apertura al dolor de los párpados.
Para la respuesta del motor (M).
Indica que el paciente demostró por lo menos una de las tres

M4 posiciones de la mano (thumbsup, puño, o el signo de la paz), ya
sea con la mano
(Localización) indica que el paciente tocó la mano del examinador
M3 después de un estímulo doloroso comprimiendo el nervio supra
orbital articulación o temporo mandibular
39
Indica cualquier movimiento de flexión de la parte superior
M2
extremidades
M1 Indica la respuesta extensor al dolor
Indica que no hay respuesta motora al dolor o estado epiléptico
MO
mioclonías
Para los reflejos del tronco cerebral (B)
Examine los reflejos pupilares y cornéales. Preferiblemente, los reflejos

cornéales se prueban mediante la instilación de dos o tres gotas de solución
salina estéril en la córnea a una distancia de 4 a 6 pulgadas (esto minimiza el
traumatismo cornial desde repetida exámenes). Hisopos de algodón estériles
también se pueden utilizar. El reflejo de la tos a la aspiración traqueal se pone a
(6)
prueba cuando ambos reflejos son ausentes.
B4 Indica pupila y los reflejos cornéales están presentes

B3 Indica un alumno de ancho y fija
B2 Indica la pupila o córnea reflejos están ausentes
B1 Indica tanto pupila y los reflejos de la córnea están ausentes
Indica alumno, la córnea y reflejo de la tos (con aspiración
BO
traqueal) están ausentes.
Para la respiración (R)
Determinar el patrón de respiración espontánea en un paciente no intubado e

intubado estableciendo la gravedad de cada paciente. (6)
40
R4 No intubado, respiración rítmica
R3 No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
R2 No intubado, respiración irregular
R1 Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
R0 Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
En los pacientes con ventilación mecánica es importante observar el monitor del

ventilador porque se presentan los patrones respiratorios que pueden ser
utilizados para identificar las respiraciones del paciente generados en el
ventilador.
No se hacen ajustes al ventilador mientras el paciente se clasifica, pero de

clasificación se realiza preferentemente con PaCO2 dentro de los límites
normales. Una apnea del estándar (oxígeno-difusión) prueba puede ser
necesaria cuando el paciente respira en frecuencia del ventilador. (6)
COMPARACIÓN ENTRE ESCALAS
Una escala de coma ideal sería: confiable (medidas de lo se supone que debe
medir), válida (produce los mismos resultados con pruebas repetidas), lineal (da
igual que todos los componentes peso), y fácil de usar (proporciona
instrucciones simples sin la necesidad de herramientas o tarjetas). (6) Además,
estas escalas pueden predecir el resultado, aunque las tasas de mortalidad en
la Emergencia y UCI se confunden por la retirada del soporte vital en algunos
pacientes desde la valoración inicial. Aunque el GCS ha sido ampliamente
utilizado en el hospital ajustes y se considera una herramienta de evaluación
estándar, que tiene una serie de deficiencias. (6)
La puntuación FOUR a diferencia de la GCS, no incluye una respuesta verbal,

y por lo tanto es más valioso en la UCI prácticas que suelen tener un gran
41
número de intubación pacientes contenida. Hay ventajas significativas con
respecto a la puntuación GCS.
La puntuación FOUR sigue siendo comprobable en neurológicamente pacientes

críticamente enfermos que están intubados. La intubación es un procedimiento
común en el área, Emergencia y la UCI que invalida uno de los tres
componentes del GCS. Las cuatro pruebas de puntuación esenciales tronco
cerebral reflejos y proporciona información sobre las etapas de la lesión del
tronco cerebral que no está disponible con la GCS.
La puntuación FOUR reconoce un síndrome de locked-in y un posible estado

vegetativo.
La puntuación FOUR incluye signos que sugieran una hernia uncal. La atención
a los patrones respiratorios en la puntuación FOUR no sólo puede indicar la
necesidad de asistencia respiratoria en estupor vs pacientes en coma, sino que
también proporciona información sobre la presencia de una unidad respiratoria.
La puntuación FOUR caracteriza además la gravedad del estado de coma en

los pacientes con la menor puntuación GCS. Por último, la probabilidad de
mortalidad hospitalaria fue mayor para el más el total de cuatro anotaciones en
comparación con el GCS. (6)
42
FIGURA 4: ESCALA FOUR
43
CAPITULO III
TEMA
Validación de la escala FOUR de frente a la escala de Glasgow, para predecir

mortalidad en pacientes que se encuentran con alteración del estado de
conciencia ingresados en el Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade
Marín en el periodo Enero - Mayo 2014
PREGUNTA
¿Qué escala, la de FOUR o la de Glasgow discrimina mejor el pronóstico de

mortalidad en pacientes que se encuentran con alteración del estado de
conciencia, ingresados en el Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade
Marín en el periodo Enero - Mayo 2014?
OBJETIVO GENERAL.
Establecer qué escala, FOUR o Glasgow, discrimina mejor el pronóstico de

mortalidad de pacientes con alteración del estado de conciencia ingresada en el
Área Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero - Mayo
2014.
OBJETIVO ESPECIFICO
Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo VPP, valor

predictivo negativo VPN, cociente de una prueba positiva CPP y cociente de
una prueba negativa CPN de las escalas de FOUR y Glasgow, en cuanto al
pronóstico de mortalidad de pacientes con alteración del estado de conciencia
44
ingresada en el Área Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín en el
periodo Enero - Mayo 2014.
JUSTIFICATIVO.
En la actualidad una de las principales causas de atención en las áreas de

Emergencia son los eventos que implican un compromiso neurológico, por esta
razón el estudio que se plantea cumple con los estándares de investigación e
innovación en nuestro medio, pretende comparar la tradicional escala de
Glasgow que ha sido de gran ayuda pero que en nuevas investigaciones en
muchos casos se ha mostrado ineficaz en cuanto al pronóstico de mortalidad
comparando con un escala poco conocida como la escala FOUR ya que el
parecer discrimina con mayor exactitud la mortalidad.
En un estudio realizado en la clínica mayo con 120 pacientes y que fue

publicado Ann Neurol 2005; 58:585–593 Se encontró que la fiabilidad entre
observadores era excelente, con el puntaje de FOUR (Kw 0,82). El acuerdo
entre los evaluadores fue similar con la GCS (Kw 0.82)
Adicionalmente las escalas de Glasgow bajas y las de FOUR bajas se

correlacionaron con mortalidad. En otro estudio con 69 pacientes en el servicio
de emergencia y que fue publicado Neurocrit Care 2008 Se encontró que la
fiabilidad entre observadores era excelente, con el puntaje de FOUR (Kw 0,88).
El acuerdo entre los evaluadores fue similar con la GCS (Kw 0.86), concluyeron
que a más de correlacionar la mortalidad es útil para triaje para los pacientes.
También se detalla que la puntuación de FOUR proporciona mayor detalles
neurológicos que el GCS, reconoce el síndrome de cautiverio, y podría ser
superior a la GCS, debido a la disponibilidad de reflejos del tronco cerebral,
45
patrones de respiración, para reconocer las diferentes etapas de herniación. La
probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para la puntuación total más
baja de FOUR cuando se compara con el total más bajo GCS.
Por lo que este estudio plantea establecer cuál de las dos escalas predice mejor
la mortalidad en pacientes que se encuentran con alteración del estado de
conciencia ingresado en el Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade
Marín.
TIPO EPIDEMIOLÓGICO:
Estudio evaluación de pruebas diagnósticas y concordancia
ÁREA DEL ESTUDIO:
Área Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín
ÁREA DEL ESTUDIO:
Área Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín
UNIVERSO:
Los pacientes en coma que ingresaron Área Emergencia del Hospital Carlos
Andrade Marín
MUESTRA:
Para realizar este cálculo es necesario recurrir a tablas diseñadas para el

efecto. Las tablas se basan en la siguiente formula:
46
Se parte del hecho que Ó= √ p x q
n
En donde:
Ó = es la desviación estándar
p = es la probabilidad con la que se requiere trabajar, bien sea 95%, 99%,etc
q = 1 –p
n = es el tamaño de la muestral buscado
PLAN ANÁLISIS
Evaluación de la prueba diagnóstica calculando la sensibilidad, especificidad,

valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) ,cociente de una
prueba positiva (CPP) y cociente de una prueba negativa (CPN), índice de
kappa
47
Matriz de Variables
En la matriz de variables la variable dependiente es paciente con alteración del

estado de conciencia, la variable independiente es :edad sexo ,patología.
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
EDAD
SEXO
PACIENTE CON
ALTERACION DEL
ESTADO DE ETIOLOGÍA DEL COMA
CONCIENCIA
VALORACION DE LAS ESCALAS
INGRESO A EMERGENCIA
TRATANTE RESIDENTE ENFERMERA
GLASGOW FOUR GLASGOW FOUR
MORTAL IDAD
FIGURA: 5 MATRIZ DEVARIABLES
48
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
En la operacionalizacion de variables de tomo varios indicadores y

escalas para valorar cada variable
CUADRO N° 2:
Variable Indicador Escala
Edad Número de años cumplidos Número de años
Masculino
Sexo Genero
Femenino
Traumáticas
Metabólicas Glasgow
Etiología del coma Endógenas Escalas
Psicógenas FOUR
Otras
Ingreso a emergencia
Valorado:
Glasgow
Tratante Puntaje de las escalas
FOUR
Residente
Enfermera
Vivo: SI NO
Mortalidad
Muerto: SI NO
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó:
1.- Prueba piloto
2.- Capacitación del personal del Área de Emergencia del Hospital Carlos
Andrade Marín el mes de diciembre del año 2013 y enero del 2014
3.- Calcular el índice Kappa
4.- Aplicación de las escalas Glasgow y FOUR a cada paciente calculando la

sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, CPP, CPN; cada uno de ellos con
intervalos de confianza (IC 95%)
5.- Revisar las historias clínicas en el sistema AS-400 y en caso necesario

entrevistar a los familiares
49
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con medicación que altere el SNC.

Paciente con antecedente de discapacidad sicomotora.
Pacientes con antecedentes de cirugía ocular
Pacientes sin alteración Neurológica.
Pacientes menores de 18 años
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes en coma atendidos en el Área de Emergencia del Hospital

Carlos Andrade Marín en el periodo Enero - Mayo 2014.
HIPÓTESIS
La escala de FOUR discrimina mejor el pronóstico de mortalidad en pacientes

que se encuentran con alteración del estado de conciencia, ingresados en el
Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero -
Mayo 2014.
50
CAPITULO IV
RESULTADOS:
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS:
Se estudió un total de 114 pacientes procedentes del Servicio de Emergencia

del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de Enero a Mayo del año 2014.
Donde se obtuvo un 60% que corresponde al género masculino y un 40 %

femenino: con una edad desde 21 años a 109 años con mayor frecuencia en
adulto mayor (mayor de 60 años) del 69% donde el 80 % eran de origen
metabólico (hipoglicemia, hipoxia, anemia, shock: cardiogenico, hipovolémico o
séptico; desequilibrio hidroelectrolíticas eventos cerebro vasculares,
alteraciones endocrinas ,infecciones SNC, encefalopatías) y un 20% de trauma
(accidentes de tránsito, caídas, golpes ) en total de pacientes valorados en el
estudio. Los pacientes que fallecieron 78% era de origen metabólico y el 22 %
eran de origen de trauma.
VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA ESCALA DE

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014
CUADRO 7
PATOLOGIAS DEL ESTUDIO (PACIENTES MUERTOS)

TRAUMA METBOLICAS
6 PACIENTES 22 PACIENTES
FUENTE: HCAM HCL AS-400
VALORACION DE LAS ESCALAS
ENTRE: TRATANTE, RESIDENTE Y ENFERMERA/O
Se procedió a comparar la escala de Glasgow como patrón de oro vs la escala

FOUR, ya que la escala de Glasgow es la escala conocida por más de 40 años
en nuestro medio, en la cual participó el equipo de trabajo del Servicio de
Emergencias conformado por el médico tratante, médico residente y personal
de enfermería.
51
REPUESTA OCULAR GLASGOW
En la población estudiada respecto a las respuestas oculares con el equipo de

emergencia se obtuvo los distintos valores tanto en la escala de Glasgow: por
ejemplo el médico tratante valoro a 15 pacientes con un puntaje de 1 ,11
pacientes con dos ,38 pacientes con 3

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014 (VALORACION
DE ESCALAS)
CUADRO 8
ESCALA DE GLASOW
PUNTAJE MEDICO MEDICO ENFERMERA

TRATANTE RESIDENTE
1 15 14 11
2 11 15 16
3 38 32 33
4 50 43 54
total 114 114 114

REPUESTA OCULAR FOUR

emergencia se obtuvo los distintos valores tanto en la escala de FOUR: por
ejemplo el médico tratante valoro a 16 pacientes con un puntaje de 0; 5
pacientes con 1, 19 pacientes con 2.

DE ESCALAS)
CUADRO 9
ESCALA DE FOUR

TRATANTE RESIDENTE
0 16 14 11
52
1 5 11 10
2 19 13 14
3 20 20 19
4 54 56 60
total 114 114 114

REPUESTA MOTORA GLASGOW

ejemplo el médico tratante valoro a 8 pacientes con un puntaje de 1; dos
pacientes con 2, cuatro pacientes con 3

DE ESCALAS)
CUADRO 10
ESCALA DE GLASOW

TRATANTE RESIDENTE
1 8 8 7
2 2 3 3
3 4 3 3
4 7 13 10
5 37 33 35
6 56 54 56
total 114 114 114

REPUESTA MOTORA FOUR

53
ejemplo el médico tratante valoro a 10 pacientes con un puntaje de 0; tres
pacientes con 1, cinco pacientes con 2.

DE ESCALAS)
CUADRO 11
ESCALA DE FOUR

TRATANTE RESIDENTE
0 10 9 8
1 3 3 5
2 5 10 10
3 43 39 43
4 53 53 48
total 114 114 114

REPUESTA VERBAL GLASGOW

ejemplo el médico tratante valoro a 38 pacientes con un puntaje de 1; veintiuno
pacientes con 2, catorce pacientes con 3.

DE ESCALAS)
CUADRO 12
ESCALA DE GLAGSOW

TRATANTE RESIDENTE
1 38 37 35
2 21 20 19
3 14 12 12
4 38 42 44
54
5 3 3 4
total 114 114 114

En la escala de FOUR se valora otros parámetros con reflejo pupilar y

respiración
REPUESTA PUPILA FOUR

ejemplo el médico tratante valoro a 4 pacientes con un puntaje de 0; dos
pacientes con 1, 27 pacientes con 2.

DE ESCALAS)
CUADRO 13
ESCALA DE FOUR

TRATANTE RESIDENTE
0 4 4 4
1 2 3 3
2 27 22 18
3 5 4 7
4 76 81 82
total 114 114 114

REPUESTA RESPIRACION FOUR

55
ejemplo el médico tratante valoro a 2 pacientes con un puntaje de 0; 5
pacientes con 1, quince pacientes con 2.

DE ESCALAS)
CUADRO 14
ESCALA DE FOUR

TRATANTE RESIDENTE
0 2 2 2
1 5 6 6
2 15 18 15
3 7 7 7
4 85 81 84
total 114 114 114

VALORES TOTALES ESTABLECIDOS POR CADA MIEMBRO DEL EQUIPO

DE TRABAJO DE EMERGENCIA
ESCALA GLASGOW
La escala de Glasgow fue evaluada por los miembros del equipo de

Emergencia, los resultados se detallan a continuación:
GLASGOW (TRATANTE)
Se presentan el valor establecido en la escala de Glasgow por el médico

tratante: por ejemplo Glasgow 3 /15 dijeron 6 tratantes

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014 (VALORES)
CUADRO 15
ESCALA GLASGOW
TRATANTE
PUNTAJE TOTAL
1
56
2
3 6
4 3
5 1
6 2
7 5
8 6
9 9
10 16
11 13
12 9
13 16
14 27
15
FOUR (TRATANTE)
Se presentan el valor establecido en la escala de FOUR por el médico

tratante: por ejemplo1 tratante dijo que un paciente tiene un valor de 0

CUADRO 16
ESCALA FOUR
TRATANTE
PUNTAJE TOTAL
0 1
1 2
2 0
3 3
4 2
5 3
6 2
7 2
8 1
9 7
10 3
11 3
57
12 7
13 13
14 19
15 9
16 37
GLASGOW (RESIDENTE)
Se presentan el valor establecido en la escala de Glasgow por el médico

residente: por ejemplo Glasgow 3 /15 dijeron 6 residentes

CUADRO 17
ESCALA GLASGOW
RESIDENTE
PUNTAJE TOTAL
1
2
3 6
4 4
5 1
6 2
7 7
8 5
9 12
10 11
11 12
12 9
13 14
14 31
15
58
FOUR (RESIDENTE)
Se presentan el valor establecido en la escala de FOUR por el médico

residente: por ejemplo1 residente dijo que un paciente tiene un valor de 0

CUADRO 18
ESCALA FOUR
RESIDENTE
PUNTAJE TOTAL
0 1
1 2
2 0
3 3
4 1
5 3
6 2
7 2
8 3
9 6
10 2
11 5
12 5
13 8
14 23
15 10
16 38
GLASGOW ENFERMERA
Se presentan el valor establecido en la escala de Glasgow por el personal de

enfermería: por ejemplo Glasgow 3 /15 dijeron 6 enfermeras.
59
CUADRO 19
ESCALA GLASGOW
ENEFERMERA
PUNTAJE TOTAL
1
2
3 6
4 2
5 3
6 6
7 9
8 9
9 11
10 11
11 8
12 18
13 30
14 1
15
FOUR (ENFERMERA)
Se presentan el valor establecido en la escala de FOUR por el personal de

enfermería: por ejemplo 2 enfermeras dijo que un paciente tiene un valor de 0

CUADRO 20
ESCALA FOUR
ENFERMERA
PUNTAJE TOTAL
0 2
1 0
2 1
3 3
4 1
5 2
6 1
60
7 4
8 2
9 4
10 3
11 5
12 9
13 11
14 14
15 15
16 37
ÍNDICE KAPPA
En esta parte del trabajo vamos a calcular el índice kappa que es grado de
concordancia que tiene cada integrante del grupo de trabajo: teniendo en
cuenta que un kappa bajo 0 a 40, kappa 0,41 a 0,70 es moderado, kappa alto
mayor 0,71
GLASGOW PACIENTES (VIVOS)
TRATANTE –RESIDENTE
Se evidencia que tiene un grado de concordancia alta ya que presenta un

kappa alto

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014(INDICE KAPPA)
CUADRO 21
ÍNDICE KAPPA ENTRE TRATANTE Y RESIDENTE
TRATANTE
RESIDENTE <3 >3 TOTAL
< 3 1 0 1
> 3 0 85 85
1 85 86
INDICICE KAPPA INTERVALOS VALOR P

1 IC.95% P < 0,05
61
RESIDENTE-ENFERMERA

kappa alto.

CUADRO 22
ÍNDICE KAPPA ENTRE RESIDENTE Y ENFERMERA
ENFERMERA
< 3 1 0 1
> 3 0 85 85
1 85 86

1 IC.95% P < 0,05
TRATANTE- ENFERMERA

kappa alto

CUADRO 23
ÍNDICE KAPPA ENTRE TRATANTE Y ENFERMERA

ENFERMERA
TRATANTE <3 >3 TOTAL
< 3 1 0 1
> 3 0 85 85
1 85 86

1 IC.95% P < 0,05
62
GLASGOW PACIENTES (MUERTOS)

kappa alto

CUADRO 24
RESIDENTE
< 3 5 1 6
> 3 0 22 22
5 23 28

0.887 IC.95% 0,67 A 1 P < 0,05
RESIDENTE-ENFERMERA

kappa alto

CUADRO 25
ENFERMERA
< 3 5 0 5
> 3 0 23 23
5 23 28

1 IC.95% P < 0,05
63
TRATANTE- ENFERMERA

kappa alto

CUADRO 26
ENFERMERA
< 3 5 1 6
> 3 0 22 22
5 23 28

0,887 IC.95% 0,67 A 1 P < 0,05
FOUR PACIENTES (VIVOS)

kappa alto

CUADRO 27
RESIDENTE
< 8 4 0 4
> 8 0 82 82
4 82 86
1 IC.95% P < 0,05
64
RESIDENTE-ENFERMERA

kappa moderado, lo que nos refiere que hay que capacitar y valorar al equipo
de trabajo en 1 mes

CUADRO 28
ENFERMERA
< 8 2 2 4
> 8 0 82 82
2 84 86

0,656 IC.95% 0,21 A 1 P < 0,05
TRATANTE- ENFERMERA

kappa moderado, lo que nos refiere que hay que capacitar y valorar al equipo
de trabajo en 1 mes

CUADRO 29
ENFERMERA
< 8 2 2 4
> 8 0 82 82
2 84 86
O,656 IC.95% 0,21 A 1 P < 0,05
65
FOUR PACIENTES (MUERTOS)

kappa alto

CUADRO 30
RESIDENTE
< 8 12 0 12
> 8 1 15 16
13 15 28

0.928 IC.95% 0,78 A 1 P < 0,05
RESIDENTE-ENFERMERA

kappa alto

CUADRO 31
ENFERMERA
< 8 13 0 13
> 8 1 14 15
14 14 28
0,929 IC.95% 0,79 A 1 P < 0,05
66
TRATANTE- ENFERMERA

kappa alto

CUADRO 32
ENFERMERA
< 8 12 0 12
> 8 2 14 16
14 14 28

O,857 IC.95% 0,67 A 1 P < 0,05
KAPPA GLOBAL
Luego de calcular un kappa individual una parte del estudio es un kappa global
donde se tomó al tratante como una condición y (residente, enfermera) como el
resto.
GLASGOW (PACIENTES MUERTOS)
TRATANTE - RESTO (RESIDENTE-ENFERMERA)

kappa alto

CUADRO 33
ÍNDICE KAPPA GLOBAL ENTRE TRATANTE - RESTO (RESIDENTE-
ENFERMERA)
RESTO
67
< 3 5 0 5
> 3 1 22 23
6 22 28

0,88 IC.95% 0,67 A 1 P < 0,05
FOUR (PACIENTES MUERTOS)
TRATANTE - RESTO (RESIDENTE-ENFERMERA)

kappa alto

CUADRO 34
ÍNDICE KAPPA GLOBAL ENTRE TRATANTE - RESTO (RESIDENTE-
ENFERMERA)
RESTO
< 8 11 1 12
> 8 0 16 16
11 17 28

0,92 IC.95% 0,78 A 1 P < 0,05
MORTALIDAD
De la población estudiada 28 pacientes fallecieron, corresponde al 24.5 %.como

se mencionó anteriormente de origen metabólico y trauma; que luego de haber
calculado el kappa individual y global se obtuvo niveles altos de concordancia
que refiere que tenemos un personal excelente para realizar valoraciones de
pacientes con alteración del estado de conciencia .
68
En estudios realizados se evidencio una mortalidad por cada escala: La
mortalidad fue mayor con la puntuación más baja (0-8) de FOUR 89 % que
con la menor puntuación Glasgow de (3) 71 %.en estudio realizado se
evidencio con la escala FOUR 35%; Glasgow 21% con una p = 0,23672 que no
es significativa, relacionado la parte metabólica del trauma en la mortalidad 27,2
y 18,18 respectivamente nos da p=0,4718

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014(MORTALIDAD)
CUADRO 35
MORTALIDAD FOUR < 8
ESTANCIA EN HOSPITALIZACION TOTAL
EMERGENCIA
MUERTE <8 10 2 VIVEN
MUERTE >8 0 16 MUERTOS
28
MORTALIDAD GLASGOW <3
ESTANCIA EN HOSPITALIZACION TOTAL

EMERGENCIA
MUERTE <3 6 0 MUERTOS
MUERTE >3 0 22 MUERTOS
28
GLASGOW MORTALIDAD GLOBAL
Se relacionó la escala de Glasgow con la condición final del paciente, para

realizar la segunda parte de la investigacion calculando sensibilidad
especificidad, VPP, VPN, CPP, CPN.

CUADRO 36
GLASGOW MORTALIDAD
69
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 3 5 0 5
> 3 23 86 109
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 17,85% 6,8 A 37,6%
ESPECIFICIDAD 100% 94,7 A 100%
VALOR PREDICTIVO 100% 46,3 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 78,89% 69,8 A 85,9%
NEGATIVO (VPN)
CPP --- ---
CPN 0,82 0.69 A0,98
INDICE YOUDEN 0,18% 0.04 A 0,32%
FOUR MORTALIDAD GLOBAL
Se relacionó la escala de FOUR con la condición final del paciente, para

realizar la segunda parte de la investigacion calculando sensibilidad
especificidad, VPP, VPN, CPP, CPN.

CUADRO 37
FOUR MORTALIDAD
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 8 12 3 15
> 8 16 83 99
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 42,85% 22,74 A 62,97%
70
ESPECIFICIDAD 96,51% 92,05 A 100%
POSITIVO (VPP)
NEGATIVO (VPN)
CPP 12,22 3,74 A 40,43
CPN 0,59 0.43 A 0,82
MORTALIDAD GLASGOW-FOUR INDIVIDUAL
Luego de una valoración global de la mortalidad tanto como la escala de

Glasgow –FOUR, es importante la valoración de acuerdo al personal que lo
valora
GLASGOW MORTALIDAD TRATANTE
En los resultados se obtiene una sensibilidad baja con especificidad alto junto
con VPP VPN, la razón es porque es una escala conocida por más de cuarenta
años y es familiarizada en todas las áreas de emergencia en los hospitales.

CUADRO 38
GLASGOW MORTALIDAD (TRATANTE)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 3 6 0 6
> 3 22 86 108
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 21,42% 4,44 A 38,41%
POSITIVO (VPP)
71
NEGATIVO (VPN)
CPP --- --
CPN 0,79 0.65 A 0,95
FOUR MORTALIDAD TRATANTE
En los resultados se obtiene una sensibilidad más alta que la de escala de

Glasgow, pero una especificidad VPP, VPN, menor.

CUADRO 39
FOUR MORTALIDAD (TRATANTE)

CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 8 11 3 14
> 8 17 83 100
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 39,28% 19,41 A 59,16%
VALOR PREDICTIVO 78,57% 53,51 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 83% 75,14 A 90,86%
NEGATIVO (VPN)
CPP 11,26 3,38 A 37,51
CPN 0,63 0.47 A 0,85
72
GLASGOW MORTALIDAD RESIDENTE

CUADRO 40
GLASGOW MORTALIDAD (RESIDENTE)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 3 5 0 5
> 3 23 86 109
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
POSITIVO (VPP)
NEGATIVO (VPN)
CPP --- --
CPN 0,82 0.69 A0,98
FOUR MORTALIDAD RESIDENTE

73
CUADRO 41
FOUR MORTALIDAD (RESIDENTE)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 8 12 3 15
> 8 16 83 99
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 42,85% 22,74 A 62,97%
POSITIVO (VPP)
NEGATIVO (VPN)
CPP 12,22 3,74 A 40,43
CPN 0,59 0.43 A 0,82
GLASGOW MORTALIDAD ENFERMERA

CUADRO 42
GLASGOW MORTALIDAD (ENFERMERA)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 3 5 0 5
> 3 23 86 109
28 86 114
74
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
POSITIVO (VPP)
NEGATIVO (VPN)
CPP --- ---
CPN 0,82 0.69 A0,98
FOUR MORTALIDAD ENFERMERA


CUADRO 43
FOUR MORTALIDAD (ENFERMERA)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 8 12 2 14
> 8 17 83 100
29 85 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 25,44% 17,01 A 33,87%
SENSIBILIDAD 41,37% 21,73 A 61,03%
VALOR PREDICTIVO 85,71% 63,81 A 100%
75
POSITIVO (VPP)
NEGATIVO (VPN)
CPP 17,52 4,18 A 73,96
CPN 0,60 0.44 A 0,82
COMPARACION ENTRE FOUR Y GLASGOW DE LOS VALORES DE

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD VPP VPN
Luego de realizar los cálculos se sensibilidad, especificidad, VPP, VPN; donde

se evidencia unas p significativas
TRATANTES
Se evidencia los siguientes valores donde la p es significativa:

GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014(COMPARACION)
CUADRO 44
COMPARACION ENTRE FOUR Y GLASGOW TRATANTES
GLASGOW FOUR VALOR p
SENSIBILIDAD 21,42% 39,28% p <0,05
ESPECIFICIDAD 100% 96,51% P >0,05
VPP 100% 78,57% p <0,05
VPN 79,62% 83% p >0,05
RESIDENTES
76
CUADRO 45
COMPARACION ENTRE FOUR Y GLASGOW RESIDENTES
SENSIBILIDAD 17,85% 42,85% p <0,05
VPP 100% 80% p <0,05
VPN 78,89% 83,83% p >0,05
ENFERMERAS

CUADRO 46
COMPARACION ENTRE FOUR Y GLASGOW TRATANTES
SENSIBILIDAD 17,85% 41,37% p <0,05
VPP 100% 85,71% p <0,05
VPN 78,89% 83,83% p >0,05
77
CAPITULO V
Discusión:
La alteración aguda del estado de conciencia es motivo de atención frecuente

en la salas de emergencias los centros de salud del país y en especial en el
hospital Carlos Andrade Marín, ya que atendemos un alto porcentaje de los
pacientes que corresponden a la población de la tercera edad y es el hospital
de referencia de trauma en el Ecuador. Al valorar adecuadamente a estos
pacientes se puede evitar complicaciones o detectar rápidamente algún cuadro
que puede ser fatal o poner en riesgo la vida del paciente.
Por lo que es necesario que el equipo de trabajo de emergencias cuente con

una herramienta confiable fácil de usar y recordar, que permita una rápida
aplicación en diferentes condiciones y además provea información adecuada
del estado actual del paciente para determinar tratamiento adecuado del
paciente y su manejo subsecuente. Se demostrado que la escala FOUR cumple
con estos requisitos y ofrece una mayor confiablidad que la escala usada
comúnmente, la escala Glasgow, la escala de FOUR tiene una especificidad de
96,51 % con VPP 80% y un VPN 83,3.
Siempre teniendo en cuenta que la escala Glasgow tiene una especificidad de

100 % con VPP 100% y un VPN 78,89% ya que es una escala de Glasgow se
conoce por más de 40 años.
La escala de FOUR ha demostrado un alto nivel de confianza para evaluar la

alteración del estado de conciencia en el área de emergencia. Nuestro estudio
incluyo 114 pacientes en quienes se aplicó la Escala de FOUR y la Escala de
Glasgow, con que se pudo categorizar a los pacientes en los distintos estados
de la conciencia como: alerta, somnolencia y estupor/coma, indistintamente sea
de origen metabólico (80%) o trauma, (20%) en los resultados podemos
observar que de los 28 pacientes que fallecieron 22 pacientes son de origen
metabólico (hipoglicemia, hipoxia, anemia, shock: (cardiogenico, hipovolémico
o séptico); desequilibrio hidroelectrolíticas eventos cerebro vasculares,
alteraciones endocrinas ,infecciones SNC, encefalopatías) y 6 de trauma
(accidentes de tránsito, caídas, golpes ).
En estudios realizados se evidencio una mortalidad por cada escala: La

mortalidad fue mayor con la puntuación más baja (0-8) de FOUR 89 % que
con la menor puntuación Glasgow de (3) 71 %.en estudio realizado se
78
evidencio con la escala FOUR 35%; Glasgow 21% , este resultado puede ser
porque el 80 % eran de origen metabólico; con una p = 0,23672 , relacionado la
parte metabólica y trauma en la mortalidad 27,2 y 18,18 respectivamente nos
da p=0,4718. De los cuales 28 pacientes fallecidos el 42,1 tenían un FOUR
menor a 8; el 57,1 % tenían un FOUR mayor a 8 durante el ingreso a
emergencia y la estancia, también se relacionó una comparación entre los
valores de sensibilidad, especificidad ,VPP,VPN con el equipo de emergencia
donde se encontró p < 0,05 y >0,05 .
En el estudio los resultados revelaron el nivel de confiablidad para mortalidad

de los pacientes de la escala de FOUR que fue mayor a la del Glasgow
(escala de FOUR total k=0.92; GCS total k=0.88). Los resultados del índice
kappa individual de acuerdo a la valoración por cada uno de los integrantes del
equipo de trabajo fueron los siguientes: escala de Glasgow (tratante- residente
k= 0,887, residente-enfermera k= 1, tratante-enfermera k= 0,887). Escala
FOUR (tratante- residente k= 0,928, residente-enfermera k= 0,929, tratante-
enfermera k= 0,857) Estos resultados son comparable con estudios previos en
salas de emergencias que demostraban que ambas escalas eran comparables
y con excelente rango.
Los resultados de este estudio indican diferencias debido al tipo de personal y

al nivel de experiencia en el equipo de trabajo de emergencia que se demostró
con los niveles de kappa moderados (0,65) en el personal de enfermería con
un intervalos de confianza (IC.95% 0,21 A 1) por lo que se recomienda
actualizar un kappa luego de una capacitación
Por lo mencionado anterior los hallazgos indican que el personal del equipo de
emergencia del hospital Carlos Andrade Marín es altamente confiable para
evaluar pacientes usando la escala FOUR, con kappa moderada en el personal
de enfermería que puede ser por una falta de familiaridad la escala FOUR.
Controversia entre la escala de Glasgow y FOUR:
La escala de Glasgow ha sido ampliamente utilizado en la valoración en

pacientes con alteración del estado de conciencia es una herramienta de
evaluación estándar, a pesar que la escala de Glasgow es creada para valorar
trauma se valora a pacientes de otra etiología, teniendo en cuenta que la
evaluación de la parte verbal del nivel de conciencia puede ser cuestionado.
79
En primer lugar, el parte verbal del Glasgow no es bien valorado en los
pacientes agitados y confundidos sin deterioro conciencia. A la inversa, muchos
pacientes con poco o ningún respuesta verbal está alerta.
Teniendo en cuenta que la respuesta verbal componente del Glasgow no se

puede evaluar en pacientes críticos que han sido intubados y lo más importante,
que la escala Glasgow no evalúa reflejos del tronco cerebral, los movimientos
oculares, o respuestas motoras complejas en pacientes con alteración
conciencia.
La escala FOUR pretende superar estas deficiencias y realizar una completa

evaluación neurológica del paciente con alteración del estado de conciencia.
Los 4 componentes de la puntuación FOUR (respuesta ocular, respuesta
motora, reflejos del tronco cerebral y patrón de respiración).con un apoyo en los
resultados donde tenemos una kappa alto en FOUR (K= 0,92)
Hay que tener en cuenta que la escala FOUR es útil para los pacientes con
alteraciones metabólicas agudas, sepsis, shock o con otras lesiones cerebrales
estructurales ya que detecta los primeros cambios en la conciencia y también
en pacientes han experimentado un evento neurológico catastrófico como una
complicación de una enfermedad médica o quirúrgica.
El uso frecuente de sedación leve durante procedimientos realizados previo a la

referencia al Hospital Carlos Andrade Marín podría afectar a la apertura de los
ojos y la respuesta motora pero no a la valoración del tronco cerebral reflejos y
la respiración. En contraste, los tres componentes de la GCS se ven afectados
por la sedación.
La escala FOUR reconoce también al síndrome locked-in.
80
CAPITULO VI
Conclusión:
El FOUR es una escala no difícil de implementar por presentar índices de kappa

altos encontrados
La escala de FOUR puede ser usada en una variedad de escenarios en el área

crítica de emergencias en pacientes con alteración del estado de conciencia de
cualquier etiología, por los niveles altos de concordancia porque se obtuvo
niveles altos de Kappa
Se demostrado que la Escala FOUR es una medida válida para evaluar el

estado de conciencia de los pacientes en sala de emergencias. La aplicación de
las escalas de FOUR y de Glasgow fueron realizadas por médicos tratantes,
médicos residentes y enfermeras cuyas puntuaciones fueron similares en las
valoraciones, independientemente de quien la realizó y de la gravedad del
paciente, lográndose establecer la alta confiabilidad de la escala de FOUR.
La escala de FOUR tiene una ventaja en comparación con la escala de

Glasgow porque permite valorar a pacientes intubados ya que la respuesta
verbal es reemplazada con la valoración de los reflejos de tronco y respiración.
Por lo que con la escala de FOUR se supera esta limitación.
La escala FOUR predice exactamente cuáles pacientes tendrán un resultado

fatal y puede detectar la aparición de muerte cerebral en pacientes críticamente
enfermos. Con la escala FOUR se puede diagnosticar el síndrome
enclaustramiento (síndrome locked-in).
Por lo anteriormente mencionado podemos manifestar que la escala de FOUR

es fácil de implementar en el servicio de emergencia debido a la rápida
comprensión y adaptabilidad por parte del personal médico y de enfermería
demostrado con los resultados en kappa global que son altos, además
debemos recalcar su importancia ya que nos permite obtener información
precisa que nos permite una evaluación adecuada de los pacientes con
alteración del estado de conciencia.
81
Por lo que podemos concluir que la escala FOUR es un buen predictor del
pronóstico neurológico y de mortalidad de los pacientes en estado crítico y tiene
importantes ventajas sobre la GCS.
Recomendaciones:
Capacitación permanente en la escala de FOUR
Tener mayor interrelación con el equipo de emergencia
Dar continuidad y/o seguimiento al estudio para poder implementar esta escala
en los protocolos de atención en el área de emergencia de todos los hospitales
del país ya que es una herramienta útil y fácil de utilizar
Limitaciones:
Nuestro estudio es limitado por el hecho de que los participantes del personal
no conocían de la escala de FOUR pero con el pasar de los días se
familiarizaron y realizaron de mejor manera.
82
PAGUINAS COMPLEMENTARIAS:
BIBLIOGRAFIA
1.- Silvia García, Sergio Sauri Suárez, Erika Meza Dávalos, Asisclo de
Jesús Villagómez. Estado de coma y trastornos de la conciencia: una
revisión analítica desde un enfoque neurofuncional. Parte
IRevEspMédQuir Volumen 18, Núm. 1, enero-marzo, 2013
2.- Silvia García, Sergio Sauri Suárez, Erika Meza Dávalos, Asisclo de
Jesús Villagómez. Estado de coma y trastornos de la conciencia: una
revisión analítica desde un enfoque neurofuncional. Parte Rev Esp Méd
Quir Volumen 18, Núm. 2, abril-junio, 2013
3.-Bandera P. EL COMA EN LA URGENCIA Hospital Clinico Universitario

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coma scale: the FOUR score Intern Emerg Med (2012) 7:145–152
10.-Belinda J Gabbe, Peter A Cameron, Caroline F Finche. The status of

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11.- Latha G. Stead Æ Eelco F. M. Wijdicks Æ Anjali Bhagra Æ Rahul

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New Coma Scale, the FOUR Score, in the Emergency Department,
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Rochester, MN, Clinical Scales for Comatose Patients: The Glasgow Coma
Scale in Historical Context and the New FOUR Score DIAGNOSIS AND
PROGNOSIS UPDATE [Rev Neurol Dis. 2006;3(3):109-117]
13.- Joshua Kornbluth • Anish Bhardwaj. Evaluation of Coma: A Critical

Appraisal of Popular Scoring Systems Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-
010-9409-3
14.- Ricardo Hodelín Tablada, Rafael Domínguez Peña, Marco Antonio

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Epidemiologia Clínica. Edición 2. editorial interamericana .Mcgraw-Hill.
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SEMERGEN: 2000; 27: 247-249.
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Predicts Outcome in Patients After Traumatic Brain Injury .Neurocrit Care
(2012) 16:95–101.
18.- Eelco F.M. Wijdicks, MD, PhD. Clinical Scales for Comatose Patients:
The Glasgow Coma Scale in Historical Context and the New FOUR Score.
[Rev Neurol Dis. 2006;3(3):109-117]
84
ANEXOS
ESCALA DE FOUR
NOMBRE HCL
VIVO MUERTO
85
ESCALA DE GLASGOW
NOMBRE HCL
VIVO MUERTO
ESCALA GLASGOW PUNTAJE

RESPUESTA MOTRIZ
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
SE RETIRA AL DOLOR 4
FLEXIONA AL DOLOR(DECORTICACION) 3
EXTIENDE AL DOLOR (DESCEREBRACION) 2
SIN RESPUESTA 1
APERTURA OCULAR
ESPONTANEA 4
A ORDENES VERBALES 3
AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5
CONVERSACION CONFUSA 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
SIN RESPUESTA 1
86

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES

TEMA: VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA

AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO

TUTORA ACADEMICA: DRA. ANABELLA CIFUENTES

TUTOR METODOLOGICO: DR.RENE BUITRON

A Dios que sin su ayuda no hubiera logrado culminar esta etapa de mi

A Dios que sin su ayuda no hubiera logrado culminar esta etapa de mi

Agradezco a mi familia, en especial a: Pedro Pacheco, Martha Mena,

Al Hospital Carlos Andrade Marín de manera muy especial al Área de

A los doctores que compartieron sus conocimientos durante mi

A Dios que me dio y me seguirá dando fortaleza para seguir adelante

FIGURA N° 1: NIVELES DE CONCIENCIA ......................................................... 119

La escala de Glasgow, a pesar de presentar importantes limitaciones, ha sido

MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL

El coma es una situación clínica que constituye la expresión más grave de

La conciencia es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un

El umbral del despertar puede estar alterado por:

Los grados de alteración de la conciencia pueden ir desde letargia y confusión

ESTADOS DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

 Somnolencia: Es el estado en el que el sujeto tiende a permanecer dormido,

Coma profundo, en el que no hay respuesta a estímulos dolorosos ni

Desde el punto de vista neurológico conciencia se define como la capacidad de

Existen dos componentes esenciales de la conciencia: El contenido y un

De esta forma, un paciente tendrá deterioro del estado de conciencia por

Los diferentes estados de conciencia incluyen somnolencia, estupor y coma

El flujo sanguíneo cerebral es el volumen de sangre aportado a una masa de

Es directamente proporcional a la presión de perfusión cerebral e inversamente

Este alto aporte sanguíneo tiene como propósito suministrarle al cerebro un

El cerebro extrae 10% de la glucosa sanguínea, lo que significa que existe

Además de estos mecanismos, el cerebro echa mano de otras alternativas para

AUTORREGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL

El flujo sanguíneo cerebral es un proceso activo que en condiciones fisiológicas

Dicha autorregulación permite mantener un flujo sanguíneo cerebral regional

Existen diversas teorías que explican de qué manera la autorregulación de la

Aunque las tres están estrechamente vinculadas y son interdependientes,

Es un estado de vigilancia excesiva como resultado de emociones intensas; en

Es el estado de la conciencia vigilante por excelencia, corresponde a la

Corresponde a la existencia de una atención “flotante”, no concentrada, con

Es la conciencia que se observa durante la ensoñación. Los estímulos del

La pérdida de la conciencia de los estímulos del mundo exterior es casi total, el

La pérdida de la conciencia de los estímulos es completa. No existe ningún

FIGURA N° 1: NIVELES DE CONCIENCIA

NIVEL I Es un estado de vigilia excesiva

El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos

Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión

La lesión de las estructuras implicadas en el mantenimiento de la conciencia

Lesiones estructurales supratentoriales:

Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del SRAA:

Procesos psicógenos que simulan el coma (1%).

En los antecedentes personales se debe hacer hincapié en la existencia de

Respecto a la presentación del coma es necesario precisar si hubo pródromos o

EXAMEN FISICO (GENERAL)

Constantes: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.

EXAMEN FÍSICO (EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA)

La exploración neurológica deberá realizarse de manera completa y ordenada,

Es el parámetro definitorio de coma. Aunque se puede definir de forma

Útil para identificar nivel lesional. Cinco patrones característicos:

 Hiperventilación neurógena central: indica lesión mesencefálica o