Glasgow y Alteración de La Conciencia
Glasgow y Alteración de La Conciencia
Glasgow y Alteración de La Conciencia
TESIS DE GRADO
QUITO 2014
1
AGRADECIMIENTOS
A mis amigos que con su apoyo fue indispensable para culminar con esta
etapa de mi vida: Dr. Dani Flores, Dr. Gabriel García, Dra. Anabel
Cifuentes, Dra. Jenny Sandoval, Dra. Narcisa Barbero, Dr. Hugo Espejo,
Dr. Mauricio Cachott; y, al Posgrado de Emergencia y Desastres PUCE.
2
DEDICATORIA
A mis padres por estar ahí cuando más lo necesite y por ser lo más
importante de mi vida.
3
TABLA DE CONTENIDOS
INDICE
AGRADECIMIENTO ................................................................................................ 2
DEDICATORIA ........................................................................................................ 3
TABLA DE CONTENIDOS ................................................................................... 4-6
LISTA DE CUADROS .......................................................................................... 7-8
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 9
INTRODUCCION: .................................................................................................. 10
CAPITULO II .......................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL ................................................................... 11
Introducción ........................................................................................................ 11
COMA ................................................................................................................ 11
ESTADOS DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA ....................... 12
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ................................................................................ 13
Flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral y autorregulación cerebral .. 14
AUTORREGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL .............................. 15
NIVELES DE CONCIENCIA ............................................................................... 17
Nivel I .............................................................................................................. 17
Nivel II ............................................................................................................. 17
Nivel III ............................................................................................................ 18
Nivel IV ........................................................................................................... 18
Nivel V ............................................................................................................ 18
Nivel VI ........................................................................................................... 18
Nivel VII .......................................................................................................... 19
NIVELES DE LA CONCIENCIA ......................................................................... 19
FISIOPATOLOGÍA. ............................................................................................ 20
ETIOLOGIA. ....................................................................................................... 20
Lesiones estructurales supratentoriales: ........................................................ 20
Oclusión basilar. ............................................................................................. 20
CAUSAS DE LOS COMAS METABÓLICOS (6).................................................. 21
Exógenos: ....................................................................................................... 22
Endógenos:..................................................................................................... 22
Procesos psicógenos que simulan el coma (1%). .......................................... 23
DIAGNOSTICO .................................................................................................. 23
Historia Clínica. ............................................................................................... 23
EXAMEN FISICO (GENERAL) ........................................................................... 24
EXAMEN FÍSICO (EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA) ...................................... 24
Nivel de conciencia: ........................................................................................ 25
Patrón respiratorio: ......................................................................................... 25
4
Tamaño y reactividad pupilar: ......................................................................... 26
Las pupilas:..................................................................................................... 26
Posición en reposo: ........................................................................................ 27
Movimientos oculares espontáneos: ............................................................... 27
Respuesta a la estimulación corneal .............................................................. 28
Respuestas motoras ....................................................................................... 28
Respuesta a estímulos verbales. .................................................................... 29
Examen de los pares craneanos: ................................................................... 29
REFLEJOS DEL TRONCO ENCEFALICO EN PACIENTE EN COMA .............. 30
ESCALAS ........................................................................................................... 31
Escala de Glasgow ......................................................................................... 35
ESCALA FOUR .................................................................................................. 36
PRONÓSTICO ................................................................................................... 36
Para la respuesta del ojo (E) .......................................................................... 37
Para la respuesta del motor (M). .................................................................... 38
Para los reflejos del tronco cerebral (B) .......................................................... 39
Para la respiración (R) .................................................................................... 40
COMPARACIÓN ENTRE ESCALAS ............................................................ 41-42
CAPITULO III ......................................................................................................... 44
TEMA ..................................................................................................................... 44
PREGUNTA ....................................................................................................... 44
OBJETIVO GENERAL. ...................................................................................... 44
OBJETIVO ESPECIFICO ................................................................................... 44
JUSTIFICATIVO. ................................................................................................ 45
MUESTRA .......................................................................................................... 46
PLAN ANÁLISIS ................................................................................................. 46
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................ 47
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................... 48
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................ 49
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 49
HIPÓTESIS ........................................................................................................ 49
CAPITULO IV......................................................................................................... 50
RESULTADOS................................................................................................. 50-75
CAPITULO V.......................................................................................................... 76
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 76-78
Controversia entre la escala de Glasgow y FOUR: ............................................ 78
CAPITULO VI......................................................................................................... 79
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 79
Conclusiones: ................................................................................................. 79
Recomendaciones: ......................................................................................... 79
Limitaciones: ................................................................................................... 79
PÁGINAS COMPLEMENTARIAS: ......................................................................... 80
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 81-85
ANEXOS ................................................................................................................ 86
5
ESCALA DE FOUR................................................................................................ 86
ESCALA DE GLASGOW ....................................................................................... 87
6
LISTA DE CUADROS
CUADRO N° 1: ...................................................................................................... 19
CUADRO N° 2: ...................................................................................................... 30
CUADRO N° 3: ...................................................................................................... 35
CUADRO N° 4: ...................................................................................................... 37
CUADRO N° 5: ...................................................................................................... 40
CUADRO N° 6: ...................................................................................................... 48
CUADRO N° 7: ...................................................................................................... 50
CUADRO N° 8: ...................................................................................................... 51
CUADRO N° 9: ...................................................................................................... 51
CUADRO N° 10: .................................................................................................... 52
CUADRO N° 11: .................................................................................................... 53
CUADRO N° 12: .................................................................................................... 53
CUADRO N° 13: .................................................................................................... 54
CUADRO N° 14: .................................................................................................... 55
CUADRO N° 15: .................................................................................................... 55
CUADRO N° 16: .................................................................................................... 56
CUADRO N° 17: .................................................................................................... 57
CUADRO N° 18: .................................................................................................... 58
CUADRO N° 19: .................................................................................................... 59
CUADRO N° 20: .................................................................................................... 59
CUADRO N° 21: .................................................................................................... 60
CUADRO N° 22: .................................................................................................... 61
CUADRO N° 23: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 24: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 25: .................................................................................................... 62
CUADRO N° 26: .................................................................................................... 63
CUADRO N° 27: .................................................................................................... 63
7
CUADRO N° 28: .................................................................................................... 64
CUADRO N° 29: .................................................................................................... 64
CUADRO N° 30: .................................................................................................... 65
CUADRO N° 31: .................................................................................................... 65
CUADRO N° 32: .................................................................................................... 66
CUADRO N° 33: .................................................................................................... 66
CUADRO N° 34: .................................................................................................... 67
CUADRO N° 35: .................................................................................................... 68
CUADRO N° 36: .................................................................................................... 68
CUADRO N° 37: .................................................................................................... 69
CUADRO N° 38: .................................................................................................... 70
CUADRO N° 39: .................................................................................................... 71
CUADRO N° 40: .................................................................................................... 72
CUADRO N° 41: .................................................................................................... 73
CUADRO N° 42: .................................................................................................... 73
CUADRO N° 43: .................................................................................................... 74
CUADRO N° 44: .................................................................................................... 76
CUADRO N° 45: .................................................................................................... 77
CUADRO N° 46: .................................................................................................... 77
8
LISTA DE FIGURAS
9
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
En este escenario aparece la escala FOUR para el coma, que incluye cuatro
componentes: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y
respiración. Esta escala permite distinguir distintos grados de afectación entre
los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow. Entre sus
ventajas teóricas se encuentra su capacidad para detectar el síndrome de
enclaustramiento, así como distintos estadios de la herniación cerebral. Aunque
se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado
vegetativo y los estados de mínima conciencia. Por tanto, la concordancia entre
observadores no ha sido suficientemente evaluada entre el personal de
enfermería con distintos niveles de experiencia.
10
CAPITULO II
La aparición del coma puede ser de forma aguda (origen epiléptico, vascular o
hipóxico) o, más frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, tóxico,
11
metabólico, y a veces traumático). La situación se complica más cuando no
existen antecedentes próximos o lejanos. En estos casos, se procede a un
enfoque y tratamiento inicial del problema, pero el manejo debe realizarse, en
general, en la UCI. Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se
ante pondrán a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el daño
cerebral adicional.(1,2)
12
El estado de coma se ha subclasificado en relación con su profundidad y
gravedad en: Coma superficial, en el que sólo hay respuesta a estímulos
dolorosos profundos con movimiento de defensa y propositivos de las
extremidades, pero el paciente siempre se mantiene dormido.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
13
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL, METABOLISMO CEREBRAL Y
AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
14
moléculas de ATP; para tal obtención energética se requiere un aporte
ininterrumpido de oxígeno a razón de 40 a 70 ml O2/min.(1,4)
15
En pacientes con hipertensión arterial crónica, la curva de autorregulación se
desplaza a la derecha,(1) al igual que el límite inferior de autorregulación, por
ello la presión sanguínea a la que aparece isquemia cerebral se observa con
presiones de perfusión que serían bien toleradas por pacientes normotensos.
En caso de hipotensión arterial por defecto de los vasos (de origen vascular), la
(1)
curva se desplaza hacia la izquierda , pero cuando es por hipovolemia, la
curva se desplaza a la derecha por incremento generalizado del tono simpático.
La acidosis del tejido cerebral genera que la autorregulación se pierda; cuando
sucede en pacientes con presión intracraneal crítica, el aumento del flujo
sanguíneo cerebral causará más edema e isquemia, con lo que se elevará aún
más la presión intracraneal y habrá mayor acidosis tisular, con lo que se
establece un círculo vicioso.(1,2,4)
16
NIVELES DE CONCIENCIA
(2)
Hace más de 50 años, Delay y Pichot describieron siete niveles de
conciencia, que van desde un estado de hipervigilancia hasta el sueño
profundo. (2)
Nivel I
Nivel II
Nivel III
17
El electroencefalograma muestra un trazado sincronizado, con ritmo alfa bien
organizado. Vigilancia relajada, donde coinciden la actividad automática y otras
formas del pensamiento creador. (2)
Nivel IV
Nivel V
Nivel VI
18
Nivel VII
Igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estímulos son débiles o
ausentes. En el electroencefalograma, las ondas son lentas e irregulares y
tienden a un trazado isoeléctrico. Se clasifica como un estado de coma. (2)
NIVELES DE CONCIENCIA
NIVELES DE LA CONCIENCIA
CUADRO N° 1:
NIVELES DE LA CONCIENCIA (2)
19
FISIOPATOLOGÍA.
Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a
nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el
diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica
(hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. (1,2,3,4)
ETIOLOGIA.
(3)
Las diversas causas de coma se dividen en dos grandes grupos.
Neurológicas
Toxico metabólicas
20
Por extensión directa de la lesión al diencefalo y mesencéfalo o por afectación
indirecta de estas estructuras a través de hernias (subfalcial, transtentorial y
uncal). (3)
Masas supratentoriales (30 %)
Intracerebrales: Hemorragia cerebral. (3)
Hemorragia intraventricular.
Infarto cerebral extenso (arterial o venoso).
Tumores intracerebrales.
Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral).
Tumores extracerebrales.
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneales pos traumática (epidural, subdural)
Empiema subdural.
Lesiones estructurales infratentoriales: Bien sean destructivas (hemorragias,
infartos del TE...) o compresivas tanto intraaxiales (absceso, tumor del
tronco...) como extra-axiales (hematoma de cerebelo, tumor del ángulo
ponto-cerebeloso.)(3)
Lesiones Infratentoriales (10 %).
Oclusión basilar.
Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior.
Hemorragia pontina primaria.
Hemorragia cerebelosa.
Infarto cerebeloso.
Malformaciones arterio venosas del tronco encefálico.
Aneurisma de la arteria basilar.
Abscesos.
Granulomas.
21
Tumores primarios o metastásicos.
Mielinolisis central pontina.
(6)
CAUSAS DE LOS COMAS METABÓLICOS
Exógenos:
Fármacos: Opiáceos y sus congéneres, anfetaminas, benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, anticonvulsivantes, salicilatos. (3)
Tóxicos: Alcohol: etílico (Intoxicación alcohólica, síndrome de abstinencia)
metílico.(3)
Insecticidas.(3)
Trastornos físicos: Golpes de calor, hipotermia.(3)
Endógenos:
Hipoglucemia.(3)
Hipoxia. Disminución de la tensión de oxígeno: (PaO2 35mmHg).
(Enfermedades pulmonares, alturas, hipoventilación).(3)
Disminución del contenido sanguíneo de oxígeno (anemia, intoxicación por
monóxido de carbono, metahemoglobulinemia.(3)
Choque: Cardiogénico, hipovolêmico o séptico.(3)
Alteraciones metabólicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o
hipomagnesemia, acidosis metabólica o respiratoria, hiper o
hipoosmolaridad, hipofosfatemia.(3)
22
Alteraciones endocrinas: Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma
hiperosmolar).(3)
Enfermedades tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis).(3)
Enfermedades suprarrenales (crisis adisoneanas, enfermedad de Cushing).
Panhipopituitarismo.(3)
Infecciones: Meningitis, encefalitis.(3)
Encefalopatias orgánicas: Encefalopatia hepática, coma urémico,
pancreático, narcosis por CO2.(3)
Estado post-comicial.(3)
Porfiria (3)
DIAGNOSTICO
Historia Clínica.
23
formas bruscas orientan hacia hemorragia o infarto de tronco de encéfalo,
hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, sobredosis o
intoxicación por fármacos; mientras que las progresivas sugieren encefalopatía
de origen metabólico o herniación secundaria a lesiones supratentoriales. La
presencia de convulsiones o mioclonias pueden igualmente orientar hacia un
status epiléptico o bien anoxia o isquemia, hipoglucemia, trastornos
(3)
electrolíticos, intoxicaciones y síndromes compresivos.
En un paciente con deterioro del estado de alerta deberá hacerse con hincapié
en los siguientes rubros. (1,3)
Determinación del nivel de alerta y conciencia.
Patrón respiratorio.
Evaluación de las pupilas y de los reflejos pupilares.
24
Movimientos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares.
Respuesta motora.
Nivel de conciencia:
Patrón respiratorio:
25
FIGURA 2: TIPOS DE RESPIRACIONES
Tamaño y reactividad pupilar:
Las pupilas:
Normales, simétricas e hiporreactivas en lesiones supratentoriales y coma
metabólico. (1,3,4)
Mióticas, simétricas e hiporreactivas en las lesiones del diencéfalo.(1,3,4)
Mióticas, simétricas y fijas: en las lesiones de la protuberancia, intoxicación
por opiáceos y barbitúricos.
Intermedias y fijas: mesencéfalo.
Midriáticas, simétricas y fijas: lesión en mesencéfalo e intoxicación por
atropina o glutetimida.
26
Midriasis unilateral fija: afectación del III par craneal por herniación del
uncus.
Motilidad ocular
Posición en reposo:
27
Respuesta a la estimulación corneal
28
Respuestas motoras
29
CUADRO 2
REFLEJOS DEL TRONCO ENCEFALICO EN PACIENTE EN COMA(1,4)
TECNICA DE RESPUESTA VIA TRONCO ENCEFALICO VIA
EXAMEN NORMAL AFERENTE AFERENTE
PUPILAS RESPUEST CONSTRIC RETINA, NUCLEO EDINGER- NERVIO
A A LA LUZ CION NERVIO WESTPHAL OCULOMOT
PUPILAR OPTICO,QUI (MESENCEFALO) OR,FIBRAS
DIRECTA Y ASMA SIMPATICAS
CONSENSU TRACTO
AL OPTICO
OCULOCEFA MOVER LA LOS OJOS CANALES NUCLEO NERVIO
LICO CABEZA SE MUEVEN SEMICIRCUL VESTIBULAR.FASCI OCULO-
DE LADO A EN FORMA AS NERVIOS CULO MOTOR Y VI
LADO CONJUGAD VESTIBULAR LONGITUDINAL PAR
A EN MEDIO,FORMACION
DIRECCION RETICULAR PARA-
OPUESTA A PONTINA
LA CABEZA (PROTUBERANCIA
VESTIBULO- IRRIGAR EL NISTAGMO CANALES NUCLEO NERVIO
OCULOCEFA CONDUCTO CON SEMICIRCUL VESTIBULAR.FASCI OCULO-
LICO AUDITIVO COMPONENT AS NERVIOS CULO MOTOR Y VI
E RAPIDO
EXTERNO VESTIBULAR LONGITUDINAL PAR
BATIENDO
CON AGUA HACIE EL
MEDIO,FORMACION
FRIA OTRO LADO RETICULAR PARA-
ESTIMULADO PONTINA
(PROTUBERANCIA)
REFLEJO ESTIMULA CIERRE NERVIO NUCLEO NERVIO
CORNEANO CION DE LA PALPEBRA TRIGEMINO TRIGEMINO Y FACIAL
CORNEA L FACIAL(PROTUBER
ANCIA)
REFLEJO DE ESTIMULA TOS NERVIOS CENTRO DE LA TOS NERVIOS
TOS NTE DE LA VAGO Y (BULBO) VAGO Y
CARINA GLOSOFA GLOSOFA
RINGEO RINGEO
REFLEJO DE ESTIMULA ELEVACION NERVIOS BULBO NERVIOS
ARCADA CION DEL SIMETRICA VAGO Y VAGO Y
PALADAR DEL GLOSOFA GLOSOFA
BLANDO PALADAR RINGEO RINGEO
BLANDO
30
ESCALAS
Escala de Glasgow
31
de Glasgow el componente con mayor poder predictivo en el Escore APACHE
II. (4)
32
dolor, retirada con flexión normal, y respuestas estereotipadas de rigidez
(4)
decorticada o descerebrada, que ya han sido descriptas.
En general se expresan los tres componentes de la ECG en una suma total que
varía entre 3 y 15. Sin embargo, teniendo en cuenta el empleo creciente de la
intubación, ventilación y sedación de los pacientes con deterioro de conciencia
antes del arribo a las unidades de cuidado crítico, puede ser difícil que se
puedan evaluar todas las funciones. En tal sentido, es recomendable referir la
ECG en términos tales como “paciente O2, V3, M4” que es evidentemente más
explicativa. (4)
33
disminución de la frecuencia cardiaca. Los reflejos citados desaparecen en
orden descendente durante el deterioro rostro-caudal. La desaparición del
último reflejo, el óculo-cardiaco, coincide con la muerte cerebral. (4)
34
El método derivado precedente es un excelente predictor del escore verbal
actual. Ello hace que se pueda obtener una Escala de coma de Glasgow
satisfactoria aun en ausencia del componente verbal.
ESCALA GLASGOW
PUNTAJE
RESPUESTA MOTRIZ
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
SE RETIRA AL DOLOR 4
FLEXIONA AL DOLOR (DECORTICACION) 3
EXTIENDE AL DOLOR (DESCEREBRACION) 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA OCULAR
ESPONTANEA 4
A ORDENES VERBALES 3
AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL
35
ORIENTADO 5
CONVERSACION CONFUSA 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
SIN RESPUESTA 1
ESCALA FOUR
PRONOSTICO
36
CUADRO 4
ESCALA FOUR
PUNTAJE
RESPUESTA OCULAR
4 Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces
cuando se le solicita
3 Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2 Abre los ojos a estímulos sonoros intensos
1 Abre los ojos estímulos nociceptivos
0 Ojos cerrados, no los abre al dolor
RESPUESTA MOTORA
4 Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria
cuando se le pide
3 Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o
temporomandibular)
2 Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y
retirada) en extremidad superior
1 Respuesta extensora al dolor
0 No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado
REFLEJOS DE TRONCO
4 Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes
3 Reflejo fotomotor ausente unilateral
2 Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1 Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0 Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes
RESPIRACIÓN
4 No intubado, respiración rítmica
3 No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
2 No intubado, respiración irregular
1 Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0 Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
37
Esta puntuación tiene 4 componentes:
Respuesta ocular
Respuesta motora
Reflejos del tronco cerebral
Patrón respiratorio.
38
Para pacientes que se encuentran bajo intubación, la puntuación de FOUR
(6)
registra la presencia o ausencia de una respuesta respiratoria.
39
Indica cualquier movimiento de flexión de la parte superior
M2
extremidades
M1 Indica la respuesta extensor al dolor
Indica que no hay respuesta motora al dolor o estado epiléptico
MO
mioclonías
40
R4 No intubado, respiración rítmica
R3 No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
R2 No intubado, respiración irregular
R1 Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
R0 Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
Una escala de coma ideal sería: confiable (medidas de lo se supone que debe
medir), válida (produce los mismos resultados con pruebas repetidas), lineal (da
igual que todos los componentes peso), y fácil de usar (proporciona
instrucciones simples sin la necesidad de herramientas o tarjetas). (6) Además,
estas escalas pueden predecir el resultado, aunque las tasas de mortalidad en
la Emergencia y UCI se confunden por la retirada del soporte vital en algunos
pacientes desde la valoración inicial. Aunque el GCS ha sido ampliamente
utilizado en el hospital ajustes y se considera una herramienta de evaluación
estándar, que tiene una serie de deficiencias. (6)
41
número de intubación pacientes contenida. Hay ventajas significativas con
respecto a la puntuación GCS.
42
FIGURA 4: ESCALA FOUR
43
CAPITULO III
TEMA
PREGUNTA
OBJETIVO GENERAL.
OBJETIVO ESPECIFICO
44
ingresada en el Área Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín en el
periodo Enero - Mayo 2014.
JUSTIFICATIVO.
El acuerdo entre los evaluadores fue similar con la GCS (Kw 0.86), concluyeron
que a más de correlacionar la mortalidad es útil para triaje para los pacientes.
También se detalla que la puntuación de FOUR proporciona mayor detalles
neurológicos que el GCS, reconoce el síndrome de cautiverio, y podría ser
superior a la GCS, debido a la disponibilidad de reflejos del tronco cerebral,
45
patrones de respiración, para reconocer las diferentes etapas de herniación. La
probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para la puntuación total más
baja de FOUR cuando se compara con el total más bajo GCS.
Por lo que este estudio plantea establecer cuál de las dos escalas predice mejor
la mortalidad en pacientes que se encuentran con alteración del estado de
conciencia ingresado en el Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade
Marín.
TIPO EPIDEMIOLÓGICO:
UNIVERSO:
Los pacientes en coma que ingresaron Área Emergencia del Hospital Carlos
Andrade Marín
MUESTRA:
46
Se parte del hecho que Ó= √ p x q
n
En donde:
Ó = es la desviación estándar
q = 1 –p
PLAN ANÁLISIS
47
Matriz de Variables
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
EDAD
SEXO
PACIENTE CON
ALTERACION DEL
ESTADO DE ETIOLOGÍA DEL COMA
CONCIENCIA
INGRESO A EMERGENCIA
MORTAL IDAD
FIGURA: 5 MATRIZ DEVARIABLES
48
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
CUADRO N° 2:
Variable Indicador Escala
Edad Número de años cumplidos Número de años
Masculino
Sexo Genero
Femenino
Traumáticas
Metabólicas Glasgow
Etiología del coma Endógenas Escalas
Psicógenas FOUR
Otras
Ingreso a emergencia
Valorado:
Glasgow
Tratante Puntaje de las escalas
FOUR
Residente
Enfermera
Vivo: SI NO
Mortalidad
Muerto: SI NO
Se realizó:
2.- Capacitación del personal del Área de Emergencia del Hospital Carlos
Andrade Marín el mes de diciembre del año 2013 y enero del 2014
49
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
HIPÓTESIS
50
CAPITULO IV
RESULTADOS:
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS:
CUADRO 7
51
REPUESTA OCULAR GLASGOW
53
ejemplo el médico tratante valoro a 10 pacientes con un puntaje de 0; tres
pacientes con 1, cinco pacientes con 2.
54
5 3 3 4
55
ejemplo el médico tratante valoro a 2 pacientes con un puntaje de 0; 5
pacientes con 1, quince pacientes con 2.
ESCALA GLASGOW
GLASGOW (TRATANTE)
56
2
3 6
4 3
5 1
6 2
7 5
8 6
9 9
10 16
11 13
12 9
13 16
14 27
15
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
FOUR (TRATANTE)
57
12 7
13 13
14 19
15 9
16 37
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
GLASGOW (RESIDENTE)
58
FOUR (RESIDENTE)
GLASGOW ENFERMERA
59
VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA ESCALA DE
GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014 (VALORES)
CUADRO 19
ESCALA GLASGOW
ENEFERMERA
PUNTAJE TOTAL
1
2
3 6
4 2
5 3
6 6
7 9
8 9
9 11
10 11
11 8
12 18
13 30
14 1
15
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
FOUR (ENFERMERA)
60
7 4
8 2
9 4
10 3
11 5
12 9
13 11
14 14
15 15
16 37
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
ÍNDICE KAPPA
En esta parte del trabajo vamos a calcular el índice kappa que es grado de
concordancia que tiene cada integrante del grupo de trabajo: teniendo en
cuenta que un kappa bajo 0 a 40, kappa 0,41 a 0,70 es moderado, kappa alto
mayor 0,71
TRATANTE –RESIDENTE
61
RESIDENTE-ENFERMERA
TRATANTE- ENFERMERA
62
GLASGOW PACIENTES (MUERTOS)
TRATANTE –RESIDENTE
RESIDENTE-ENFERMERA
63
TRATANTE- ENFERMERA
TRATANTE –RESIDENTE
64
RESIDENTE-ENFERMERA
TRATANTE- ENFERMERA
65
FOUR PACIENTES (MUERTOS)
TRATANTE –RESIDENTE
RESIDENTE-ENFERMERA
66
TRATANTE- ENFERMERA
KAPPA GLOBAL
Luego de calcular un kappa individual una parte del estudio es un kappa global
donde se tomó al tratante como una condición y (residente, enfermera) como el
resto.
67
< 3 5 0 5
> 3 1 22 23
6 22 28
MORTALIDAD
68
En estudios realizados se evidencio una mortalidad por cada escala: La
mortalidad fue mayor con la puntuación más baja (0-8) de FOUR 89 % que
con la menor puntuación Glasgow de (3) 71 %.en estudio realizado se
evidencio con la escala FOUR 35%; Glasgow 21% con una p = 0,23672 que no
es significativa, relacionado la parte metabólica del trauma en la mortalidad 27,2
y 18,18 respectivamente nos da p=0,4718
69
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 3 5 0 5
> 3 23 86 109
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 17,85% 6,8 A 37,6%
ESPECIFICIDAD 100% 94,7 A 100%
VALOR PREDICTIVO 100% 46,3 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 78,89% 69,8 A 85,9%
NEGATIVO (VPN)
CPP --- ---
CPN 0,82 0.69 A0,98
INDICE YOUDEN 0,18% 0.04 A 0,32%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 42,85% 22,74 A 62,97%
70
ESPECIFICIDAD 96,51% 92,05 A 100%
VALOR PREDICTIVO 80% 56,42 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 83,83% 76,08 A 91,59%
NEGATIVO (VPN)
CPP 12,22 3,74 A 40,43
CPN 0,59 0.43 A 0,82
INDICE YOUDEN 0,39% 0.21 A 0,58%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
En los resultados se obtiene una sensibilidad baja con especificidad alto junto
con VPP VPN, la razón es porque es una escala conocida por más de cuarenta
años y es familiarizada en todas las áreas de emergencia en los hospitales.
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 21,42% 4,44 A 38,41%
ESPECIFICIDAD 100% 99,42 A 100%
VALOR PREDICTIVO 100% 91,67 A 100%
POSITIVO (VPP)
71
VALOR PREDICTIVO 79,62% 71,57 A 87,69%
NEGATIVO (VPN)
CPP --- --
CPN 0,79 0.65 A 0,95
INDICE YOUDEN 0,21% 0.06 A 0,37%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 39,28% 19,41 A 59,16%
ESPECIFICIDAD 96,51% 92,05 A 100%
VALOR PREDICTIVO 78,57% 53,51 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 83% 75,14 A 90,86%
NEGATIVO (VPN)
CPP 11,26 3,38 A 37,51
CPN 0,63 0.47 A 0,85
INDICE YOUDEN 0,36% 0.17 A 0,54%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
72
GLASGOW MORTALIDAD RESIDENTE
En los resultados se obtiene una sensibilidad baja con especificidad alto junto
con VPP VPN, la razón es porque es una escala conocida por más de cuarenta
años y es familiarizada en todas las áreas de emergencia en los hospitales.
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 17,85% 6,8 A 37,6%
ESPECIFICIDAD 100% 94,7 A 100%
VALOR PREDICTIVO 100% 46,3 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 78,89% 69,8 A 85,9%
NEGATIVO (VPN)
CPP --- --
CPN 0,82 0.69 A0,98
INDICE YOUDEN 0,18% 0.04 A 0,32%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
73
VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA ESCALA DE
GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014(MORTALIDAD)
CUADRO 41
FOUR MORTALIDAD (RESIDENTE)
CONDICION FINAL
MUERTO VIVO
< 8 12 3 15
> 8 16 83 99
28 86 114
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 42,85% 22,74 A 62,97%
ESPECIFICIDAD 96,51% 92,05 A 100%
VALOR PREDICTIVO 80% 56,42 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 83,83% 76,08 A 91,59%
NEGATIVO (VPN)
CPP 12,22 3,74 A 40,43
CPN 0,59 0.43 A 0,82
INDICE YOUDEN 0,39% 0.21 A 0,58%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
En los resultados se obtiene una sensibilidad baja con especificidad alto junto
con VPP VPN, la razón es porque es una escala conocida por más de cuarenta
años y es familiarizada en todas las áreas de emergencia en los hospitales.
74
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 24,56% 16,22 A 32,9%
SENSIBILIDAD 17,85% 6,8 A 37,6%
ESPECIFICIDAD 100% 94,7 A 100%
VALOR PREDICTIVO 100% 46,3 A 100%
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 78,89% 69,8 A 85,9%
NEGATIVO (VPN)
CPP --- ---
CPN 0,82 0.69 A0,98
INDICE YOUDEN 0,18% 0.04 A 0,32%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
PORCENTAJES IC.95%
PREVALENCIA 25,44% 17,01 A 33,87%
SENSIBILIDAD 41,37% 21,73 A 61,03%
ESPECIFICIDAD 97,64% 93,84 A 100%
VALOR PREDICTIVO 85,71% 63,81 A 100%
75
POSITIVO (VPP)
VALOR PREDICTIVO 83,83% 75,14 A 90,86%
NEGATIVO (VPN)
CPP 17,52 4,18 A 73,96
CPN 0,60 0.44 A 0,82
INDICE YOUDEN 0,39% 0.21 A 0,57%
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
TRATANTES
RESIDENTES
76
VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE FOUR FRENTE A LA ESCALA DE
GLASGOW PARA PREDECIR MORTALIDAD HCAM 2014(COMPARACION)
CUADRO 45
COMPARACION ENTRE FOUR Y GLASGOW RESIDENTES
GLASGOW FOUR VALOR p
SENSIBILIDAD 17,85% 42,85% p <0,05
ESPECIFICIDAD 100% 96,51% P >0,05
VPP 100% 80% p <0,05
VPN 78,89% 83,83% p >0,05
FUENTE: HCAM HCL AS-400
AUTOR: DR. CRISTIAN PACHECO
ENFERMERAS
77
CAPITULO V
Discusión:
78
evidencio con la escala FOUR 35%; Glasgow 21% , este resultado puede ser
porque el 80 % eran de origen metabólico; con una p = 0,23672 , relacionado la
parte metabólica y trauma en la mortalidad 27,2 y 18,18 respectivamente nos
da p=0,4718. De los cuales 28 pacientes fallecidos el 42,1 tenían un FOUR
menor a 8; el 57,1 % tenían un FOUR mayor a 8 durante el ingreso a
emergencia y la estancia, también se relacionó una comparación entre los
valores de sensibilidad, especificidad ,VPP,VPN con el equipo de emergencia
donde se encontró p < 0,05 y >0,05 .
Por lo mencionado anterior los hallazgos indican que el personal del equipo de
emergencia del hospital Carlos Andrade Marín es altamente confiable para
evaluar pacientes usando la escala FOUR, con kappa moderada en el personal
de enfermería que puede ser por una falta de familiaridad la escala FOUR.
79
En primer lugar, el parte verbal del Glasgow no es bien valorado en los
pacientes agitados y confundidos sin deterioro conciencia. A la inversa, muchos
pacientes con poco o ningún respuesta verbal está alerta.
Hay que tener en cuenta que la escala FOUR es útil para los pacientes con
alteraciones metabólicas agudas, sepsis, shock o con otras lesiones cerebrales
estructurales ya que detecta los primeros cambios en la conciencia y también
en pacientes han experimentado un evento neurológico catastrófico como una
complicación de una enfermedad médica o quirúrgica.
80
CAPITULO VI
Conclusión:
Recomendaciones:
Dar continuidad y/o seguimiento al estudio para poder implementar esta escala
en los protocolos de atención en el área de emergencia de todos los hospitales
del país ya que es una herramienta útil y fácil de utilizar
Limitaciones:
Nuestro estudio es limitado por el hecho de que los participantes del personal
no conocían de la escala de FOUR pero con el pasar de los días se
familiarizaron y realizaron de mejor manera.
82
PAGUINAS COMPLEMENTARIAS:
BIBLIOGRAFIA
1.- Silvia García, Sergio Sauri Suárez, Erika Meza Dávalos, Asisclo de
Jesús Villagómez. Estado de coma y trastornos de la conciencia: una
revisión analítica desde un enfoque neurofuncional. Parte
IRevEspMédQuir Volumen 18, Núm. 1, enero-marzo, 2013
2.- Silvia García, Sergio Sauri Suárez, Erika Meza Dávalos, Asisclo de
Jesús Villagómez. Estado de coma y trastornos de la conciencia: una
revisión analítica desde un enfoque neurofuncional. Parte Rev Esp Méd
Quir Volumen 18, Núm. 2, abril-junio, 2013
4.- Dr. Lovesio C. Libro virtual intramed medicine intensive. Buenos Aires
(2006): Editorial El Ateneo.
83
9.- Eleonora Marcati • Silvia Ricci • Alfonsina Casalena •Danilo Toni •
Antonio Carolei • Simona Sacco . Validation of the Italian version of a new
coma scale: the FOUR score Intern Emerg Med (2012) 7:145–152
12.- Eelco F.M. Wijdicks, MD, PhD Department of Neurology, Mayo Clinic,
Rochester, MN, Clinical Scales for Comatose Patients: The Glasgow Coma
Scale in Historical Context and the New FOUR Score DIAGNOSIS AND
PROGNOSIS UPDATE [Rev Neurol Dis. 2006;3(3):109-117]
15.- Dra. Laura Moreno A., Dr. Fernando Cano V., Dr. Horacio García R.,
Epidemiologia Clínica. Edición 2. editorial interamericana .Mcgraw-Hill.
page 159-160
17.- Farid Sadaka • Darshan Patel • Rekha Lakshmanan. The FOUR Score
Predicts Outcome in Patients After Traumatic Brain Injury .Neurocrit Care
(2012) 16:95–101.
18.- Eelco F.M. Wijdicks, MD, PhD. Clinical Scales for Comatose Patients:
The Glasgow Coma Scale in Historical Context and the New FOUR Score.
[Rev Neurol Dis. 2006;3(3):109-117]
84
ANEXOS
ESCALA DE FOUR
NOMBRE HCL
VIVO MUERTO
85
ESCALA DE GLASGOW
NOMBRE HCL
VIVO MUERTO
APERTURA OCULAR
ESPONTANEA 4
A ORDENES VERBALES 3
AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5
CONVERSACION CONFUSA 4
PALABRAS INAPROPIADAS 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
SIN RESPUESTA 1
86