Quibel2014 124
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Ciencia Directa
www.sciencedirect.com
Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: tquibel@chipoissystgermain.fr (T.Quibel).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
03682315/© 2014 Publicado por Elsevier Masson SAS.
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
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2 T. Quibel et al.
No hay datos suficientes para determinar una clasificación para su uso en la práctica clínica (LE4). Los datos relativos a
la prevención primaria no permiten afirmar el beneficio de una actuación, ya sea en el seguimiento del embarazo o en la
suplementación con hierro/vitaminas (LE1), y la lucha contra determinados factores de riesgo como el tabaquismo o el
sobrepeso no han establecido un beneficio en MFIU. No existe ninguna recomendación sobre el seguimiento del
siguiente embarazo (NE4). La autopsia sigue siendo el examen de referencia para el análisis fetal y se puede ofrecer
una resonancia magnética posnatal si se rechaza la autopsia fetal (LE4). La inhibición de la lactancia se puede realizar
dentro de las 24 horas posparto con cabergolina si la paciente lo desea (LE4). © 2014 Publicado por Elsevier Masson
SAS.
Metodología
Resultados
La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando las bases de datos
informáticas Medline y la Biblioteca Cochrane entre 1990 y enero de 2014. ¿Cuándo empezamos a hablar de muerte fetal en el útero ?
Se eligieron las siguientes palabras clave para la búsqueda de muerte fetal ¿Cuáles son los datos epidemiológicos sobre las muertes fetales
in utero : muerte fetal, muerte fetal temprana, muerte fetal tardía, muerte intrauterinas ?
fetal , muerte fetal tardía. , muerte fetal prematura, pérdida fetal, muerte fetal. La muerte fetal in utero se refiere por definición al cese espontáneo de
la actividad cardíaca del feto, en una etapa gestacional mayor a 14 semanas
Sólo se incluyeron publicaciones en inglés y francés. Estos fueron de amenorrea.
clasificados por nivel de prueba (ver capítulo de metodología). Se consultaron Esta interrupción del embarazo puede tener lugar antes del parto (muerte
varias revisiones de revisión sobre el tema. La búsqueda informática se fetal anteparto) o durante el parto (muerte fetal intraparto).
complementó con una búsqueda manual de las referencias de los artículos
seleccionados. Los datos epidemiológicos más consistentes están relacionados con el
término anglosajón “mortinato”, que corresponde a “feto nacido muerto”.
Se consultaron las recomendaciones de las siguientes sociedades Este término muerte fetal se menciona en la última versión de la clasificación
científicas para garantizar la ausencia de omisiones. internacional.
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
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Muertes fetales en el útero 3
de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se primiparidad, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento de
refiere a “cualquier muerte antes de la expulsión o extracción de un producto placenta, diabetes y presión arterial alta. Todos estos datos se resumen en
de la concepción, independientemente de la duración del embarazo” (OMS, la Tabla 1.
CIE, 2004) [1]. Según esta clasificación, esta noción de muerte en el útero
se confirma en el nacimiento “por la ausencia de movimiento respiratorio del peso materno
feto o de latidos del corazón, o percepción de latidos de la médula, o
contracción voluntaria de los músculos, sin requisito previo de una edad
El sobrepeso y la obesidad materna son los factores de riesgo modificables
gestacional”. '. Sin embargo, si la edad gestacional no es necesaria para
con mayor impacto en la mortalidad fetal in útero. Este metanálisis revela un
definir una muerte fetal, la clasificación internacional de enfermedades
vínculo casi lineal entre la importancia de la obesidad y el mayor riesgo de
distingue entre muertes fetales tempranas (entre 500 y 1000 g o entre 22 y
muerte fetal. De hecho, en el metanálisis se estudiaron cinco estudios
28 semanas) de muertes fetales tardías en el útero (mayores de 1000 g, o
encontrando un riesgo relativo de 1,23 (IC 95% 1,09—1,38) de sobrepeso
después de 28 semanas).
(índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 30 kg/m2), este riesgo relativo
(RR) aumentando a 1,63 (IC 95%: 1,35—1,95) para obesidad (evaluada en
4 estudios) y hasta 2,08 (IC 95%: 1,58—2,73) para IMC > 40 kg/m2
Los estudios epidemiológicos no aportan datos precisos sobre la
(evaluado a través de 3 estudios) (NE1). La prevalencia de sobrepeso y
mortalidad fetal in útero .
obesidad se estima entre el 28 y el 59% entre los países de altos ingresos,
De hecho, la muerte fetal temprana es un evento extremadamente difícil de
por lo que parecería que el riesgo atribuible está entre el 8% y el 18% (NE1)
identificar, con imprecisiones particularmente al distinguir la muerte fetal en
[3].
el útero del aborto espontáneo tardío.
Así, para obtener datos comparativos entre distintos países del mundo,
se utilizan edades gestacionales superiores a 28 semanas o pesos fetales
Dos estudios de casos y controles evaluaron el vínculo entre la pérdida
de al menos 1000 g para definir con certeza la MFIU. Teniendo en cuenta
de peso materno y el riesgo de muerte fetal en el útero. A partir de estos
estos criterios, dos estudios globales han determinado una prevalencia de
dos estudios, no hay un aumento significativo para los IMC maternos por
FMIU igual al 2% en todo el mundo, con datos concordantes para los
debajo de 20 kg/m2 y 18 kg/m2 (RR 1,36, [IC del 95%, 0,99—1,87] y 1,6 [IC
países de altos ingresos alrededor de 4 a 5/1000 nacimientos, y datos
del 95%, 0,8—3,6] respectivamente ) [4.5] (LE2).
dispares para los países de bajos ingresos (NE1).
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
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4 T. Quibel et al.
Principales factores de riesgo para MFIU Riesgo relativo (IC del 95%) Niveles de evidencia
peso materno
25 kg/m2 < IMC < 30 kg/m2 1,23 (1,09—1,38) NP1
IMC > 30 kg/m2 1,63 (1,35—1,95) NP1
IMC > 40 kg/m2 2,08 (1,58—2,73) 1,36 NP1
20 kg/m2 < IMC (0,99—1,86) NP2
Tabaquismo materno
Tabaquismo activo 1,36 (1,27—1,46) NP1
Tabaquismo pasivo 1,23 (1,09—1,38) NP1
Edad materna
Edad materna > 35 años 1,65 (1,61—1,71) NP1
Edad materna > 40 años 2,29(1,54—3,41) 2,6 NP1
Edad materna < 15 años (2,1—3,3) NP3
Paridad
Primiparidad 1,42 (1,33—1,51) NP1
Multiparidad muy alta 1,97 (1,81—2,15) 2,31 NP2
Multiparidad extrema (1,56—3,42) NP2
Nivel educativo/socioeconómico
Bajo nivel de educación 1,70 (1,4—2,0) 1,2 NP1
Nivel socioeconómico (1,0—1,4) NP2
Consumo materno
Cafeína 1,33 (1,08—1,63) 1,1 NP2
Alcohol (1,02—1,18) 1,9 (1,2 NP1
Cocaína —3,0) NP1
Hipertensión arterial
Crónico 2,6 (2,1—3,1) 1,3 NP1
Gravídico (1,1—1,6) 1,6(1,1 NP1
Preeclampsia —2,2) 2,2 (1,5— NP1
Eclampsia 3,2) NP1
Retraso del crecimiento intrauterino
Por debajo del percentil 10 3,9 (3,0—5,1) NP1
Hematoma retroplacentario 11,4 (10,6—12,2) NP1
Historia obstétrica
Historia de la MFIU 2,6 (1,5—4,5) NP1
Historia de prematuridad 1,35 (1,02—1,78) NP1
Historia de la cesárea. 1,47 (1,17—1,84) 2,1 NP1
Historia de bajo peso al nacer. (1,6—2,8) NP3
Posttérminos
Términos > 42 SA 1,3 (1,08—1,6)
MFIU: muerte fetal en útero.
Leonardi, en un metanálisis de 19 estudios, encontró una incluso se duplicó para los pacientes mayores de 40 años (RR 2,29;
riesgo relativo de 1,23 (IC del 95%: 1,09—1,38) [9] para MFIU (NE1). IC 95 % 1,54—3,41)[3] (NP1).
La edad materna > 35 años aumenta el riesgo de muerte
fetal en el útero anteparto e intraparto, que ha sido
Edad materna resaltado por dos estudios, el primero de Jacobsson
et al. y el segundo de Salihu et al. [10,11]. De hecho, Salihu
La edad materna ha sido evaluada en varios estudios, notablemente et al. encontrado en una cohorte de Missouri de 1.313
en el estudio de Smith et al. encontrar un riesgo 677 pacientes un RR de 3,6 (IC 95% 2,9—4,4) para mortalidad
aumentando con la edad de la parturienta, de 1,79 anteparto y 2,7 (IC 95% 2,0—3,6) para mortalidad
(IC del 95%: 1,23—2,61) para pacientes de 35 a 39 años, 2,7 intraparto para pacientes mayores de 35 años (NE3).
(IC 95% 0,94—5,62) para pacientes mayores de 40 años [5] Si se ha establecido el riesgo relacionado con la edad materna avanzada, el
(NP3). Estos resultados son consistentes con el metanálisis de Los datos sobre la corta edad del paciente no son
Flenady, ya que este último encuentra a través de seis estudios también decidido. De hecho, el metanálisis de Flenady et al.
incluyó un 65% más de riesgo para las mujeres de no encuentra un aumento en el riesgo de MFIU para
mayores de 35 años (RR 1,65; IC 95% 1,61—1,71), y este riesgo es pacientes con edad materna menor de 20 años (RR 1,31;
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014),
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Muertes fetales en el útero 5
IC del 95%: 0,80—2,13) [3]. Sin embargo, con respecto a las malformaciones congénitas, el riesgo de retraso mental y el riesgo de
adolescentes embarazadas (edad materna menor de 15 años), dos trastornos psicosociales del desarrollo. Un metaanálisis que incluyó
estudios retrospectivos encontraron un vínculo significativo con un dos estudios (Flenady) encontró un riesgo relativo apenas aumentado
mayor riesgo de muerte fetal en el útero ; de hecho, Salihu et al. y (RR 1,10; IC 95% 1,02—1,18)
Wilson et al. informaron riesgos relativos respectivamente de 1,57 (IC [3] (NP1). Además, StrandbergLarsen et al. muestran la asociación
95%: 1,47—169) y 2,6 (IC 95%, 2,1—3,3) para MFIU en relación con entre la importancia del consumo y un mayor riesgo de MFIU,
esta población muy joven en comparación con un grupo de referencia particularmente cuando este consumo es mayor a 5 vasos/día (RR 1,7;
de pacientes de 20 a 24 años [12,13] (LE3). IC 95% 1,0—3,0) [18] (NP3).
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muerte fetal. Así se encuentra en dos metaanálisis que evalúan el posparto; A través del metanálisis de tres estudios incluidos, Flenady
retraso del crecimiento intrauterino y la MFIU tras excluir fetos con et al. destacan un riesgo multiplicado de 1,3 (IC 95% 1,08—1,6) [3]
anomalías cromosómicas o malformaciones congénitas, el de Flenady (NP1).
et al. encontrando un riesgo relativo de 3,9 (IC 95% 3,0—5,1) y el de
Gardosi encontrando un riesgo de 4,2 (IC 95% 1,8—9,7)
Hematoma retroplacentario/placenta previa
[3] (NP1).
Dos estudios evaluaron el vínculo entre el hematoma retroplacentario
y el riesgo de muerte fetal. El primero de Mac Donald et al. encontraron
Historia obstétrica de muerte fetal, prematuridad y cesárea.
en una población canadiense un riesgo multiplicado por 11,4 (IC 9,5%
10,6—12,2), lo cual fue encontrado en el estudio de Salihu et al. en una
población estadounidense donde este riesgo se multiplica por 18,9 (IC
Una historia de muerte fetal en el útero constituye un factor de riesgo
95%: 16,9—20,8) [24,25]
notable para la muerte fetal en el útero. Estos resultados fueron (NP3).
confirmados en dos metanálisis realizados por Flenady que incluyeron Por el contrario, Getahun et al. no encontró una asociación entre la
cinco estudios y encontraron que, para embarazos posteriores, el placenta previa y el riesgo de muerte fetal en el útero (IC del 95%: 1,1;
riesgo de muerte se multiplicaba por 2,6 (IC 95%: 1,54,5) [3]. 0,61,9) [26].
edad paterna
(NP3). Salihu et al. tienen resultados similares, con un mayor riesgo de
muerte en el útero (RR 1,6; IC 95% 1,41,8).
Además, Salihu destaca diferentes riesgos si el antecedente de bajo Dos estudios evaluaron la influencia de la edad paterna con MFIU;
peso se ha asociado con prematuridad, ya que encuentra un riesgo Estos dos estudios no pudieron combinarse para un metanálisis debido
estimado en 3,4 (IC 95% 2,1—5,6), en caso de prematuridad moderada a las diferentes edades paternas. Así, Astolfi et al. demostró que la
(32 semanas—36 semanas) y un riesgo multiplicado de 5,0 (IC 95% edad paterna mayor de 40 años después de la corrección por la edad
2,59,8) en caso de prematuridad grave <32 semanas [23] (NE3). materna y los niveles socioeconómicos aumentaba el riesgo de MFIU
en 1,23 (IC 95%: 1,121,36) [29] (NE3). Estos resultados no han sido
Flenady et al. evaluaron el riesgo relativo de una cesárea previa. verificados por Nybo Anderson et al. el cual no encontró un exceso de
Esta historia puede explicar por tres mecanismos el aumento del riesgo riesgo en la población de padres de 4049 años, pero por otro lado
relativo de UIFM, el primero por el mayor riesgo de rotura uterina, el encontró un riesgo multiplicado de 3,9 para padres mayores de 50
segundo por una historia durante la cesárea de lesiones de los vasos años (IC 95% 1,1213,8) [30] (NP3).
uterinos que podrían comprometer un embarazo posterior, y el último
por una anomalía de la placentación que está asociada con este útero
con cicatrices. Los riesgos relativos que surgen de este metanálisis Seguimiento prenatal
muestran un RR de 1,47 (IC del 95%: 1,171,84) [3] (NE1).
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de fetos nacidos vivos. De este modo pudo ver que las lesiones inflamatorias
Los principales factores de riesgo asociados a la muerte fetal de la placenta se encontraban con mayor frecuencia en las MFIU tempranas,
intrauterina asociados a un aumento del riesgo de UIFM superior al mientras que las lesiones trombóticas se asociaban con mayor frecuencia
50% son la obesidad (IMC > 30 kg/m2), la edad materna mayor a 35 con las MFIU tardías [38] (LE3).
años, el bajo nivel educativo, el consumo de cocaína, complicaciones
vasculares maternas como preeclampsia y eclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino, hematoma retroplacentario y antecedentes
de MFIU (LE1) (Tabla 1). Las anomalías placentarias constituyen la anomalía encontrada
con más frecuencia asociada con MFIU (LE3).
Según la clasificación Codac que exige una evaluación exhaustiva de la Se observa una anomalía funicular posparto en 7 a 10% de las
muerte fetal, encontramos una anomalía placentaria responsable de la UIFM UMF (NE3).
en el 29% de los casos (59% afección asociada), el 12% infecciones
maternofetales, el 9% de patología medular, el 7% de patología materna y
2% de hemorragia fetomaterna [35] (LE3).
Hemorragias fetomaternas
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encontró una prevalencia de hemorragia fetomaterna del 1,1% en una 70%, p < 0,001), con un aumento en la tasa de anomalías citogenéticas
cohorte de 45.120 embarazos con un mayor riesgo en esta población encontradas usando ACPA (8,3% versus 5,8%, p = 0,007). Cabe
de muerte fetal, ingreso neonatal y transfusión neonatal [43] señalar, sin embargo, que para determinadas anomalías encontradas,
el vínculo con la MFIU es incierto y/o la interpretación es delicada. De
(NP3). hecho, ciertas anomalías pueden considerarse polimorfismos genéticos
y otras tienen penetrancia incompleta, es decir, pueden ser
asintomáticas, porque predisponen a un síndrome particular [49] (NP3).
Hemorragia fetomaterna > 20 mL/kg de
El peso fetal aumenta el riesgo de MFIU (LE3).
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El agente viral más común asociado con la MFIU es el parvovirus Los datos sobre agentes parasitarios se refieren principalmente a
B19 (NP3). la malaria, que sigue siendo excepcional en nuestro territorio.
Anomalías congénitas
Los datos relativos a CMV no permiten
concluir que existe una asociación de MFIU con el CMV.
Las anomalías congénitas son responsables de aproximadamente el 20%
de las muertes fetales [64] (LE4). En este contexto se han diagnosticado
más de 90 anomalías congénitas, y la relación causaefecto a veces es
El virus varicelazóster, la familia de los enterovirus y los virus coxsackie,
difícil de demostrar; en estas condiciones, los argumentos que deben
o el virus de la rubéola) se han descrito como factores causales de muerte
subrayarse para establecer el vínculo son múltiples; la anomalía ha sido
fetal en el útero, aunque los vínculos no se han establecido realmente,
objeto de suficientes publicaciones que confirman el riesgo de MFIU (por
debido a una prevalencia desconocida en una población de riesgo. (MFIU)
ejemplo, trisomía 18), la anomalía es poco común entre los recién nacidos
y en la población general.
sanos, la malformación se asocia con un alto riesgo de muerte neonatal, se
puede establecer la relación fisiopatológica entre la anomalía y la aparición
En cuanto a los agentes bacterianos, deben distinguirse los dos
de MFIU.
mecanismos de infección fetal. La transmisión por vía ascendente es la más
común, responsable de la infección del corion, secundariamente de las
membranas y del líquido amniótico, luego del cordón y finalmente del feto.
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Es la anomalía biológica más fuertemente asociada con muerte fetal, pero varios factores causales pueden ser
riesgo de pérdida del embarazo en SAF (LE3). mencionado, que por un lado parece relacionarse más con la realidad
La mutación del factor V y la deficiencia de proteína S son clínica, pero por otro lado ya no puede ser
asociado con un mayor riesgo de pérdida del embarazo por compatible con la clasificación de la OMS.
segundo trimestre (NP2). La falta de posible comparación entre estas clasificaciones
Las cardiopatías congénitas maternas que más aumentan el riesgo imposibilita el trabajo de análisis que permita
de UIMF son Eisenmenger y afirmar la superioridad de una clasificación sobre otra.
cardiopatía cianogénica (LE2). Además, existe una concordancia entre estas clasificaciones complejas
La hipertensión arterial crónica es una de las patologías maternas y clasificaciones menos exhaustivas utilizadas
más fuertemente asociada al riesgo de más a menudo dentro de los países de bajos ingresos parece
UIMF (NP1). Este riesgo parece verse potenciado por la presencia fundamental para hacer estas comparaciones.
de diabetes pregestacional (NE2). Vergani et al. comparó 4 clasificaciones para determinar cuál nos
permite tener la tasa de muerte fetal
más bajo inexplicable. A través de un estudio retrospectivo
¿Qué clasificación para las muertes fetales en MFIU bien documentada (154 casos de 37.958 nacimientos),
¿ útero ? la clasificación de Wigglesworth parecía la menos apropiada con una
tasa de MFIU inexplicadas del 47%, mientras que
No se ha definido la reducción de la muerte fetal in útero las clasificaciones Tulip, ReCoDe y Goosen tenían
como objetivo de la Organización Mundial de la Salud, tasas aproximadamente similares de MFIU inexplicadas (16, 14 y
por el contrario, muertes neonatales. De hecho, este último 18% respectivamente) [73] (NP3).
entrar en registros específicos que permitan identificar Lu y McCowan compararon según el mismo principio el
los agentes causales, y orientar los medios de prevención Clasificación ReCoDe y clasificación PSANZPDC para evaluar la tasa
sobre las tres principales causas de muerte neonatal de MFIU inexplicadas. La clasificación ReCoDe
¿Qué son las infecciones, los accidentes intraparto y tuvo una tasa significativamente menor que la de
complicaciones de la prematuridad. Los desafíos restantes PSANZPDC (8,5% versus 14,3%, p = 0,04). Para ambas clasificaciones,
a determinar para las muertes fetales consiste en determinar el agente causal encontrado con mayor frecuencia fue
las diferentes categorías etiológicas o condiciones maternas asociadas anomalía congénita (36,3% para ReCoDe y 35,6% para
con la muerte fetal, y establecer la PSANZPDC) [74] (NP4).
registros suficientemente llenos para procesar estos datos Encargado por la Alianza Internacional de Muerte Fetal
consecuentemente. De hecho, el principal riesgo de utilizar una (Alianza Internacional sobre Mortinatos), Flenady et al. han evaluado
clasificación subóptima sería concluir las diferentes clasificaciones publicadas para determinar
erróneamente a una muerte fetal inexplicable, con eventuales el más eficiente usando dos puntajes, el primero
limitaciones de las estrategias preventivas para reducir estos eventos dice InfoKeep Score, lo que permite responder la pregunta
indeseables. si la información permitió explicar la muerte fetal (utilizando diferentes
A lo largo de los últimos 50 años se han utilizado más de 35 fuentes de información como las condiciones
clasificaciones de muertes fetales, con condiciones maternas, condiciones fetales, resultados de los distintos
durante la última década se han publicado más de diez. Estos exámenes fetoplacentarios, evaluaciones biológicas. . .), EL
Las clasificaciones se basan en diferentes enfoques. el segundo llamado EasyScore, que evaluó la capacidad de la
a algunos les gusta el enfoque de Wigglesworth en clasificación para resaltar la información de la clasificación. Finalmente
el feto, mientras que otros se centran en las causas Se evaluó el acuerdo entre diferentes observadores.
causas maternas (Aberdeen), o placentarias, o incluso en el uso de estas clasificaciones. Entonces 6 clasificaciones
los tres combinados. Las clasificaciones más utilizadas son ont été incluye (Aberdeen modificado, Wigglesworth extendido,
se muestra en el apéndice 1. Por lo tanto, dependiendo de la PSANZPDC, ReCoDe (Condiciones relevantes al momento de la muerte),
clasificación utilizada, la tasa de muerte fetal que permanece sin explicación Tulip et Codac (Causa de muerte y condiciones asociadas).
puede variar desde el 15% hasta más del 60% [6772]. Estas clasificaciones fueron evaluadas por 9 médicos provenientes
La importancia de establecer clasificaciones de los muertos de 7 países de altos ingresos, a través de 857 casos de MFIU. Allá
muertes fetales se divide en 4 puntos: el primero nos permite comparar La clasificación Codac recibió las mejores puntuaciones y permitió la
los datos de muertes fetales de un país a otro, el tasa más alta de muerte fetal inexplicable.
segundo, identificar los factores epidemiológicos asociados con baja (9,5%) [75] (NE3), con una tasa de concordancia en el
estos, el tercero para dar una explicación a la pareja recopilación de información completamente satisfactoria. El principio
y asesorarlas para un futuro embarazo, y esto último sería útil para la de esto se detalla en el Anexo 1.
investigación y en particular para la implementación Estas diferentes clasificaciones plantean el problema de
lugar de las estrategias preventivas para las UMF. prevalencia de agentes causales y la prevalencia de
La clasificación CIE 10 recomienda reconocer condiciones maternas que están asociadas.
en cada muerte intrauterina un solo factor causal y Refiriéndose a los hallazgos de los resultados de Flenady.
posiblemente una condición materna que pueda estar asociada. Los et al., sólo se encontró un estudio que evaluara la clasificación Codac.
países de altos ingresos han sido objeto de elaboración De hecho, Helgadóttir et al. se hizo cargo 377
clasificaciones más complejas y exhaustivas. Estas MFIU diagnosticada en dos hospitales de Oslo
mencionar la realización de exámenes múltiples, en particular durante un período de 1990 a 2003. Esta clasificación destacó la
muestras infecciosas, un examen histológico responsabilidad de la placenta en
de la placenta y un cariotipo fetal. Ellas permiten casi el 50% de los casos (190 MFIU de 377 relacionadas con la placenta),
para indicar que no hay un solo agente causal responsable de la con anomalías principalmente del tipo de separación
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involucran a dos obstetras, un interno obstétrico y un patólogo radiografías, autopsia, análisis histológico y, a veces, citogenético [79].
anatómico. Utilizando sistemas de clasificación, los autores pudieron No se pudo identificar en la literatura ningún estudio que compare estos
evaluar el papel de la autopsia fetal y el examen placentario en el diferentes protocolos. Además, no hay datos que justifiquen un
diagnóstico final. La naturaleza contributiva de cada prueba, como la enfoque jerárquico o selectivo para estos protocolos [79].
autopsia fetal y el examen placentario, se definió si una anomalía en
esta prueba permitía confirmar o excluir la causa de la mortalidad. El
examen placentario contribuyó en el 95,7%; IC 95%, 94,2—96,8 y
En caso de negativa a realizar la autopsia.
autopsia fetal en 72,6%; IC 95%, 69,2—75,9. Las principales causas
de UIFM fueron patología placentaria en un 65,2%, anomalía congénita
El consentimiento para la realización de una autopsia debe obtenerse
en un 4,8%, infección en un 1,8% y otra causa en un 5,0%. En el 23,2%
de la pareja respetando los valores personales, culturales o religiosos.
de los casos no se encontró ninguna causa.
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
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Muertes fetales en el útero 13
no en particular para resaltar anomalías infecciosas. Además, la concordancia hemograma completo (CBC) y hemograma, PCR, tarjeta de grupo
entre la resonancia magnética y sanguíneo y RAI, para evaluar comorbilidad materna asociada a
el examen fetoplacentario varía según el término, con una concordancia del preeclampsia, corioamnionitis o desprendimiento de placenta; • una
43% antes de las 24 semanas de amenorrea y hasta el 63% después de 24 prueba de Kleihauer para buscar hemorragia fetomaterna
semanas de amenorrea [87]. debido a la prevalencia no despreciable; la segunda permite adaptar una
Una resonancia magnética de 9,4 T permitiría una mejor concordancia entre dosis de gammaglobulinas en caso de Rhesus D negativo para la
estos dos exámenes, pero no se puede concluir como un examen paciente; • muestras infecciosas directas con muestras cervicovaginales
recomendado para una MFIU debido a la mala accesibilidad a este tipo de y placentarias (NE4): los hemocultivos pueden estar motivados
resonancia magnética [88]. secundariamente por fiebre materna, ECBU por signos urinarios funcionales
o tira de orina positiva, muestras vaginales por secreción maloliente o
rotura prolongada de membranas; • serologías infecciosas maternas:
En total, la autopsia asociada al examen placentario permite serologías por vovirus B19, toxoplasmosis (Goldenberg AJOG 2003),
identificar una causa en casi el 75% de los casos (NE2). Obtener el (Tolfvenstam, Lancet 2001) (NP4); • glucemia en ayunas; • T4/TSH,
consentimiento de los padres es fundamental antes de realizar una prueba de anticuerpos antiTPO; • evaluación autoinmune con anticuerpos
autopsia fetal. En caso de negativa, se podría realizar una exploración antinucleares y búsqueda de síndrome de
menos invasiva combinando un examen externo, una resonancia anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipinas, antibeta2GP1 y
magnética y un examen placentario (LE4). A falta de recomendaciones anticoagulantes circulantes tipo lupus).
¿Qué evaluación se debe hacer para una MFIU? Hay múltiples muestras fetales:
El propósito de evaluar la muerte fetal in utero es triple, basándose en una • muestras infecciosas fetoplacentarias; • análisis
evaluación dirigida a determinar la causa de la UIFM, además de asesorar citogenéticos, realizados únicamente con el consentimiento del paciente:
secundariamente sobre un posible riesgo de recurrencia y verificar la estas muestras pueden tomarse del líquido amniótico, de la placenta, del
ausencia de complicaciones maternas que puedan estar asociadas a la feto mediante biopsia de piel o biopsia de tendón; la biopsia de piel
misma. condiciones de la MFIU. plantea el mayor riesgo de fracaso del cultivo; • examen de autopsia del
Esta valoración se determina en base a las etiologías mencionadas feto (ver arriba).
anteriormente.
Así, esta evaluación exhaustiva debería permitir satisfacer los deseos
del 95% de los pacientes que desean conocer la causa de la MFIU [89].
Se pueden ofrecer los siguientes exámenes diferentes y se encuentran La mejora en la salud de las mujeres en edad fértil no ha mostrado una
en las diferentes sociedades científicas anglosajonas [90,91]; no encontramos reducción en el riesgo de MFIU [93,94].
datos que permitan la validación de estas costosas evaluaciones, pero estas
evaluaciones siguen siendo consistentes con las etiologías de MFIU La ingesta de ácido fólico antes de la concepción no reduce la tasa de
mencionadas anteriormente; ningún estudio ha permitido priorizar la MFIU (RR 0,96; IC del 95 %: 0,51 a 1,83)
evaluación maternofetal según el examen clínico y las condiciones [95] (NP1). Dos revisiones Cochrane no demostraron ningún beneficio de la
asociadas a la muerte fetal en el útero : suplementación con hierro sobre el riesgo de MFIU, incluso cuando se
combina con suplementación con folato (RR 0,70; IC del 95 % (0,25 a 1,93)
[96,97] (NP1).
• un análisis de sangre materna preoperatorio, en busca de complicaciones Del mismo modo, tomar vitaminas o magnesio durante el embarazo no
maternas, con un hemograma aporta ningún beneficio en términos de
Para citar este artículo: Quibel T, et al. Muertes fetales en el útero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018
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14 T. Quibel et al.
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Muertes fetales en el útero 15
recomendar un curso de atención para esta población. los casos en que se administró bromocriptina dentro de las 18 h posteriores
al parto [119] ( LE2).
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dieciséis
T. Quibel et al.
tratados] (La incidencia espontánea en el posparto es de 4 a paracetamol. Cuando se produce ingurgitación, se puede tratar
11 casos/100.000 pacientes). Los factores de riesgo vascular con un antiinflamatorio.
estuvieron presentes en la mitad de las pacientes,
principalmente tabaquismo, antecedentes de hipertensión y
presencia de preeclampsia. El mal uso se registró en el 63,8% No se encontraron datos en la literatura que permitan un vínculo
de los casos graves (no tener en cuenta los factores de riesgo, entre la edad gestacional en el momento del parto y el riesgo de
incumplimiento del aumento gradual de la dosis, de las dosis malestar materno relacionado con la lactancia. Asimismo, no se
de bromocriptina utilizadas y de la ausencia de una interrupción encontraron estudios que evalúen las molestias asociadas a la
rápida del tratamiento tras los primeros signos de efectos lactancia ni la efectividad de la inhibición de la lactancia.
adversos). ). Entre 2011 y 2012, se registraron otros cinco
casos de efectos adversos vasculares, incluido un accidente Sin embargo, la ausencia de inhibición de la lactancia
cerebrovascular hemorrágico y un infarto de miocardio, y dos puede estar asociada a molestias relacionadas con el
efectos adversos psiquiátricos, como episodios psicóticos [6]. flujo de leche, resultando en dolor mamario, ingurgitación
Así, en julio de 2013, se elaboró un punto de información de mamaria o galactorrea (NE1).
la Agencia Nacional para la Seguridad de los Medicamentos y Si la paciente lo desea, previa explicación de los
de los Productos Sanitarios (ANSM)1, en colaboración con el beneficios y riesgos y verificación de la ausencia de
Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras de Francia contraindicación materna, se podrá iniciar la inhibición de
(CNGOF) y el Colegio Nacional de Matronas de Francia ( CNSF) la lactancia dentro de las 24 horas posteriores al parto
[125]. Recuerda que "si la mujer no amamanta, la lactancia se con cabergolina o lisurida, únicos tratamientos
detiene por sí sola en una o dos semanas" y que "no se farmacológicos con Autorización de Comercialización para
recomienda la toma sistemática de un medicamento inhibidor esta indicación (LE2) . No se recomienda la venda
de la lactancia para prevenir o tratar la lactancia". ". “Cuando mamaria porque las molestias provocadas pueden ser
se desea inhibir la lactancia con medicamentos, se autorizan mayores que las ligadas al flujo de leche (LE1).
para esta indicación otras especialidades además de la En ausencia de tratamiento farmacológico, la lactancia se
bromocriptina: lisurida (Arolac® 0,2 mg, tableta ranurada) y detiene por sí sola en una o dos semanas. Si el aumento
cabergolina (Cabergoline Sandoz® 0,5 mg, tableta ranurada). lechoso causa demasiadas molestias, es posible utilizar
Aunque estos dos fármacos también son agonistas de la un analgésico como el paracetamol. Cuando se produce
dopamina, los datos de farmacovigilancia y bibliografía no ingurgitación, se puede tratar con un antiinflamatorio
muestran efectos adversos cardiovasculares o neuropsiquiátricos (NP4).
graves cuando se utilizan después del parto o la interrupción
del embarazo, a diferencia de la bromocriptina. Además, la
dihidroergocriptina (Vasobral®), utilizada fuera de etiqueta, no
está indicada para la inhibición de la lactancia y, por lo tanto, Declaración de intereses
no debe utilizarse. Asimismo, se debe evitar el uso de diuréticos.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en
relación con este artículo.
1
El 1 de mayo de 2012 , la Agencia Nacional para la Seguridad de los
Medicamentos y de los Productos Sanitarios (ANSM) sustituyó a la Agencia
Francesa para la Seguridad de los Medicamentos y de los Productos
Sanitarios (Afssaps), de cuyas misiones, derechos y obligaciones asumió.
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Muertes fetales en el útero 17
Poner en
evidencia de
estrategias de
prevención
PSANZPDC Australia y Identifica el Muerte fetal y 11:22:53 Sí Materna, fetal
(Perinatal Nueva factor neonatal. y placentaria.
Sociedad de Zelanda probablemente en
Australia y el origen de la
Nueva Zelanda cascada
perinatales de acontecimientos
Clases de muerte responsables de
ficación) la MFIU,
(2004) permitiendo
implementar
una estrategia
de prevención
ReCoDe: Reino Unido Identificar la Muerte fetal y 9:37:2 Sí Materna, fetal
condiciones condición neonatal. y placentaria.
relevantes y relevante
causas de muerte relacionada con la MFIU
(2005)
Tulipán (2006) Países Bajos Identificar la Muerte fetal y 6:30:12 Sí. Materna, fetal
causa y neonatal. y placentaria.
mecanismo de hasta la
la MFIU, orientada liberación de
a la prevención y el hospital
la educación
CODAC: causa Noruega Permite Muerte fetal y 10:94:577 No Materna, fetal
de muerte y categorizar neonatal. y placentaria.
asociados información
condiciones explicar la MFIU,
(2006) con el objetivo de
prevención e
investigación
epidemiológico
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18 T. Quibel et al.
Mecánico
11. Presentación del rostro
12. Presentación podálica 13.
Presentación transversal, rotura uterina, etc.
Trastorno materno 14. Hipertensión materna 15. Otras
patologías maternas 16. Infección
materna 17. Infección neonatal
Diversos 18. Otras patologías
neonatales 19. Condiciones fetales
especiales 20. Peso al nacer > 2,5 kg 21.
inexplicable Peso al nacer < 2,5 kg 22 .
Cole SK, Hola EN, Thomson AM. Clasificación de la muerte perinatal: un enfoque obstétrico. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(12):1204—12.
5. Infección
6. Otras causas específicas 1. Condiciones fetales: síndrome transfusióntransfusión, hidropesía
fetal 2. Condiciones
neonatales
3. Condiciones pediátricas
7. Traumatismo intraparto 8. Muerte
súbita del lactante
9. Inclasificable
CESDI—Investigación confidencial sobre mortinatos y muertes en la infancia: VIII Informe Anual. En. Londres: Salud maternoinfantil
Consorcio de Investigación; 2001.
Clasificación ReCoDe.
A. feto 1. Anomalía congénita letal 2. Infección
4. Otros
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Muertes fetales en el útero 19
3. Vasa previa 4.
Infarto placentario 5. Otra
insuficiencia placentaria 6. Otros 1.
G. Trauma 1. Externo
2. Iatrogénico
H. Sin clasificar 1. No se observaron condiciones
2. No se observó información
Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Clasificación de la muerte fetal por condición relevante al momento de la muerte (ReCoDe): estudio de
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Clasificación PSANZPDC.
1. Anomalías 1.1 sistema nervioso central
congénitas
1.2 sistema cardiovascular 1.3
cistema urinario 1.4
cistema gastrointestinal 1.5
cromosómico 1.6
metabólico 1.7
síndromes múltiples/no cromosómicos 1.8 anomalías
congénitas otras 1,81 musculoesquelético 1,82
respiratorio 1,83
hernia diafragmática 1,84 hematológico
1,85 tumores
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20 T. Quibel et al.
6.61 Rhesus
6.62 ELLOS
6.63 Debe
6,64 aloinmunización plaquetaria 6,68 otros
6.69 no especificado
6.7 anasarca no inmune 6.8
otras afecciones perinatales (por ejemplo, rotura
de membranas después de una amniocentesis,
IMG por malformación congénita sospechada
pero no confirmada 7.1 con complicaciones intraparto
7. Muerte perinatal 7.11 rotura uterina
vinculada a
asfixia
intraparto)
7.12 prolapso de médula 7.13
distocia de hombros 7.14 otros
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Muertes fetales en el útero 21
9.2 prematuro sin o con rotura prematura de membranas > 24 corioamnionitis sobre estudio histológico de placenta
horas antes del parto 9.23 con signos clínicos
evidentes de corioamnionitis sin examen de placenta 9.27 sin
signos clínicos
evidentes de corioamnionitis y sin examen de placenta
9.29 no se especifica si existe o no examen de la
placenta 9.31 con corioamnionitis sobre el estudio
histológico de la placenta
11. Sin antecedentes 11.11 SMSL categoría IA: apariencia típica de SMSL
obstétricos documentado
11.12 SMSL categoría IB: apariencia típica de SMSL
indocumentado 11.13
Muertes infantiles por SMSL que tienen criterios de categoría I
excepto uno o más criterios
11.2 infección posnatal documentada 11.3 asfixia
neonatal 11.4 otro accidente
(postnatal) 11.8 otro 11.9 inexplicable
Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI: Clasificación de muertes perinatales: desarrollo de las clasificaciones de Australia y Nueva Zelanda. J Paediatr
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22 T. Quibel et al.
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extrema 13. Patologías
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Muertes fetales en el útero 23
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