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“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

TRABAJO DE
INVESTIGACION
DE ACCIDENTTE

Elaborado: Juan David Quequezana Mamani


Detalles del accidente:

El 18 de junio de 2019, un trágico accidente laboral en Arequipa, Perú,


conmocionó a la comunidad. Ray Alexis Villaroel Gutiérrez, un joven trabajador
de 25 años, perdió la vida al ser aplastado por 39 planchas de melamina que
pesaban aproximadamente 800 kg en total. Este lamentable hecho no solo
enlutó a una familia, sino que también puso en tela de juicio las condiciones de
seguridad laboral en el país.

Descripción detallada del accidente

El accidente ocurrió en la tienda comercial "Martín", ubicada en el Parque


Industrial de Arequipa. Según las investigaciones, tres trabajadores, entre ellos
Ray Alexis Villaroel Gutiérrez, se encontraban descargando las planchas de
melamina de un camión. Al intentar bajarlas, las planchas se desplomaron
sobre los trabajadores, impactando de lleno a Ray Alexis, quien falleció
instantáneamente. Los otros dos trabajadores resultaron heridos y fueron
trasladados a un centro médico.

Causas del accidente y responsabilidades

Las causas del accidente aún están siendo investigadas por las autoridades
peruanas. Sin embargo, las hipótesis preliminades apuntan a dos factores
principales:

 Exceso de peso: Las 39 planchas de melamina pesaban un total de


800 kg, lo que excedía considerablemente la capacidad de carga segura
para los trabajadores.
 Falta de medidas de seguridad: Se presume que no se implementaron
las medidas de seguridad adecuadas para la descarga de las planchas,
como el uso de grúas o plataformas elevadoras.

La investigación policial también busca determinar las responsabilidades de la


empresa "Martín" en el accidente. Se evalúa si la empresa cumplió con las
normas de seguridad laboral establecidas por ley y si brindó la capacitación
adecuada a sus trabajadores.

Consecuencias del accidente

Las consecuencias del accidente son devastadoras:

 Muerte de un trabajador joven: La pérdida de Ray Alexis Villaroel


Gutiérrez deja un vacío irreparable en su familia y amigos.
 Dos trabajadores heridos: Los dos compañeros de Ray Alexis que
resultaron heridos en el accidente también han sufrido un impacto físico
y psicológico significativo.
 Daño psicológico a familiares y compañeros: La tragedia ha
generado un profundo dolor y conmoción en los familiares y compañeros
de trabajo de la víctima.
 Posibles sanciones para la empresa: Si se comprueba que la
empresa "Martín" fue responsable del accidente, podría enfrentar
sanciones legales y económicas.

Impacto mediático y debate sobre la seguridad laboral

El accidente tuvo una amplia cobertura mediática en Perú, lo que generó gran
conmoción en la población. La noticia reavivó el debate sobre la seguridad
laboral en el país, donde este tipo de accidentes son lamentablemente
frecuentes.

Las imágenes del accidente, captadas por las cámaras de seguridad de la


tienda, fueron difundidas por los medios de comunicación, lo que generó aún
más indignación y preocupación por la falta de medidas de seguridad en los
lugares de trabajo.

Los familiares de la víctima exigieron justicia y que se tomen medidas para


evitar que este tipo de accidentes se repitan. El Ministerio de Trabajo y
Promoción del Empleo inició una inspección a la empresa "Martín" para
verificar el cumplimiento de las normas de seguridad laboral.

Diagrama de flujo de investigación de accidente

Suceso

Determinar el
alcance y gravedad
del accidente

Recopilar información relevante:

- Testigos oculares

- Evidencia física (fotos, vídeos,


documentos)

- Reportes de seguridad anteriores

- Registros de entrenamiento y
procedimientos

Entrevistar a las partes involucradas:

- Trabajador afectado

- Testigos

- Supervisores y compañeros de trabajo


Analizar la información recopilada:

- Causas inmediatas

- Causas subyacentes

- Factores contribuyentes

Desarrollar un plan de acción correctiva:

- Medidas inmediatas para garantizar la


seguridad

- Acciones preventivas a largo plazo

- Capacitación adicional o cambios en los


procedimientos

Realizar seguimiento y monitoreo:

- Verificar la efectividad de las acciones


correctivas

- Identificar y abordar cualquier problema


persistente

Conclusión del proceso de


investigación
Metodologías de investigación

 El diagrama de Ishikawa

ctor humano Factor


Espacio de trabajo limitado
Falta de capacitación en ambiental
que dificultó la
procedimientos de
maniobrabilidad de la
seguridad.
carga.
Falta de experiencia en la
manipulación de cargas
pesadas.

Factor de
Insuficiente equipo de elevación Falta de supervisión adecuada gestión
Factor de o manipulación de cargas. durante la descarga.
equipo Ausencia de grúas o dispositivos Incumplimiento de los
adecuados para la descarga. procedimientos de seguridad por
parte de la empresa.
Cultura de seguridad deficiente
en el lugar de trabajo

Factor de
proceso
Deficiencias en los procedimientos de carga y
descarga. Factor de
Supervisión inadecuada durante las
supervisión
Falta de planificación adecuada del proceso de operaciones de carga y descarga.
manipulación de cargas.
Falta de presencia de un supervisor
Ausencia de protocolos claros para la coordinación
entre los trabajadores durante la operación.
capacitado para garantizar el
cumplimiento de los procedimientos
Ineficiencias en la comunicación de los roles y de seguridad.
responsabilidades durante la tarea.
 Metodología domino

Fallas de control Causas básicas Causas inmediatas Accidente Perdidas

Falta de supervisión Los trabajadores Actos Subestándar: El accidente ocurrió en la  Humanas:


directa sobre las carecían de tienda comercial
Los trabajadores intentaron
"Martín", ubicada en el Muerte de Ray
actividades de los experiencia previa en descargar las planchas de
melamina (800 kg en total) Parque Industrial de Alexis Villaroel
trabajadores y en la la manipulación de Gutiérrez:
de forma manual. Arequipa. Según las
incapacidad para cargas pesadas.
investigaciones, tres Dos trabajadores
intervenir los trabajadores no
no recibieron recibieran la capacitación o trabajadores, entre ellos heridos
rápidamente en caso Ray Alexis Villaroel
instrucciones claras el entrenamiento adecuado
de emergencia. para la descarga segura de Gutiérrez, se  Propiedades:
sobre cómo realizar la
materiales pesados. encontraban
No tenía tarea de manera Desplome de las
Condiciones descargando las planchas
procedimientos claros segura. planchas haya
Subestándar: de melamina de un causado daños a la
y adecuados para la camión. Al intentar
No se disponía de equipos infraestructura de la
descarga segura de bajarlas, las planchas se
o herramientas de tienda "Martín"
cargas pesadas. desplomaron sobre los
seguridad adecuados,
trabajadores, El desplome de las
como grúas o plataformas
elevadoras. impactando de lleno a planchas de
melamina sobre los
señalización o demarcación
Ray Alexis, quien falleció
trabajadores
adecuada que advirtiera a instantáneamente. Los
ocasionó daños a las
los trabajadores sobre el otros dos trabajadores
mismas.
peligro de manipular cargas resultaron heridos y
pesadas de forma manual fueron trasladados a un
centro médico.
FORMATO INFORME DE VERSION: 001
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
CODIGO: SSGT-O22

INFORME DE
INVESTIGACION
DE ACCIDENTES
Objetivo general:
Determinar las causas raíz del accidente laboral ocurrido el 18 de junio de 2019 en la tienda
comercial "Martín" del Parque Industrial de Arequipa, Perú, donde falleció el trabajador
Ray Alexis Villaroel Gutiérrez y resultaron heridos dos compañeros, con el propósito de
implementar medidas preventivas que eviten la recurrencia de este tipo de eventos.

Objetivos específicos:
 Identificar las causas inmediatas del accidente: Analizar los actos y condiciones
subestándar que desencadenaron el desplome de las planchas de melamina sobre los
trabajadores.
 Investigar las causas básicas del accidente: Examinar los factores personales,
organizacionales y del entorno laboral que pudieron haber contribuido al accidente.

Marco normativo
1) Ley de seguridad y salud en trabajo Ley N° 29783
i) Capitulo IV . Art 93
2) Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
DECRETO SUPREMO Nº 005-2012-TR
3) Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre accidentes
de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y modifica el
artículo 110 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
DECRETO SUPREMO Nº 012-2014-TR.

RESPONSABILIDADES
 Trabajadores
 Informar de inmediato a su supervisor los accidentes e incidentes que le
ocurran.
 Participar en la investigación de los incidentes y accidentes.
 Supervisor/Jefe de Sección
 Llevar al accidentado a la Unidad Médica para su atención.
 Movilizar personal para realizar los trabajos requeridos a fin de controlar la
situación presentada.
 Informar todos los accidentes/incidentes al Superintendente/Jefe de Área, al
Jefe de Seguridad y al de Medio Ambiente a más tardar 30 minutos luego de
haber sido informado de este.
 Presentar el “Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes” a la Gerencia de
Unidad con copia al Área de Seguridad y al de Medio Ambiente dentro del
plazo máximo de 12 horas de ocurrido el evento.
 Presentar el “Informe Final de Investigación de Accidentes e Incidentes” al
Área de Seguridad y al de Medio Ambiente y copia a la Gerencia de Unidad,
en el lapso de 72 horas de la ocurrencia del evento.
 Los Supervisores del contratista notificarán y realizarán de inmediato la
investigación con la colaboración del supervisor de compañía respectivo.

DATOS RECOLECTADOS
DATOS DE LA EMPRESA

a. Razón Social: Martín (Tienda comercial)

b. Ubicación:

 Región: Arequipa

 Provincia: Arequipa

 Dirección: Avenida, Av. Miguel Forga 309, Arequipa 04001

DATOS DEL ACCIDENTADO

a. Nombres y Apellidos:

 Ray Alexis Villaroel Gutiérrez (víctima fatal)

b. Ocupación:

 Trabajadores de la tienda comercial "Martín"

c. Edad:

 Ray Alexis Villaroel Gutiérrez: 25 años

d. Fecha del Accidente:


 18 de junio de 2019

e. Hora del Accidente:

 No disponible en la información proporcionada.

f. Lugar del Accidente:

 Tienda comercial "Martín", Parque Industrial de Arequipa, Perú

j. Estado civil:

 Casado

DATOS DEL ACCIDENTE

 Territorio Histórico donde ha sucedido el accidente:

Arequipa, Perú

 Fecha del accidente:

18 de junio de 2019

 Día de la semana:

Martes

 Hora del día:

No disponible en la información proporcionada.

 Hora de trabajo:

Dentro de la jornada laboral (presumiblemente).

 Tipo de lugar:

Tienda comercial "Martín", Parque Industrial de Arequipa, Perú

 Tipo de trabajo:
Descarga de mercadería (planchas de melamina)

 Actividad física específica:

Descenso manual de planchas de melamina desde un camión.

 Agente material de la actividad física:

Planchas de melamina

 Desviación:

Las planchas de melamina superaban el peso máximo de carga segura para los trabajadores.

 Agente material de la desviación:

Planchas de melamina (exceso de peso)

 Contacto-modo de lesión:

Aplastamiento

 Agente material del contacto-modo lesión:

Planchas de melamina

 Testigos presenciales:

Dos trabajadores que resultaron heridos en el accidente.

 Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada:

Ray Alexis Villaroel Gutiérrez (víctima fatal): Muerte instantánea por aplastamiento de
tórax y abdomen

Metodologías usadas para la investigación

 El diagrama de Ishikawa (también llamado diagrama de espina de pescado o


diagrama causa y efecto)
 Modelo de causalidad de Bird (domino)
Detalles del accidente

El accidente ocurrió en la tienda comercial "Martín", ubicada en el Parque Industrial


de Arequipa. Según las investigaciones, tres trabajadores, entre ellos Ray Alexis
Villaroel Gutiérrez, se encontraban descargando las planchas de melamina de un
camión. Al intentar bajarlas, las planchas se desplomaron sobre los trabajadores,
impactando de lleno a Ray Alexis, quien falleció instantáneamente. Los otros dos
trabajadores resultaron heridos y fueron trasladados a un centro médico.
Causas del accidente
Exceso de peso: Se menciona que las 39 planchas de melamina que se estaban
descargando pesaban un total de aproximadamente 800 kg. Esto excedía
considerablemente la capacidad de carga segura para los trabajadores. El exceso de
peso puede haber causado que las planchas fueran difíciles de manejar o que la
estructura de soporte no fuera adecuada para sostenerlas, lo que eventualmente
condujo al colapso y al accidente.
Falta de medidas de seguridad: No se implementaron las medidas de seguridad
adecuadas para la descarga de las planchas de melamina. No se menciona el uso de
grúas, plataformas elevadoras u otros equipos de seguridad que podrían haber
facilitado la tarea de descarga de manera segura. La falta de estas medidas
preventivas aumenta el riesgo de accidentes graves, como el ocurrido.
Capacitación inadecuada: Si los trabajadores no recibieron una capacitación adecuada
sobre cómo manejar cargas pesadas de manera segura, podrían haber cometido
errores al intentar descargar las planchas de melamina. La falta de entrenamiento en
técnicas de manipulación de carga y en el uso de equipos de seguridad aumenta el
riesgo de accidentes.
Supervisión deficiente: Si los supervisores no estaban presentes o no estaban
supervisando adecuadamente el proceso de descarga, es posible que no hayan
identificado los riesgos potenciales a tiempo para prevenir el accidente. Una
supervisión deficiente puede conducir a prácticas inseguras en el lugar de trabajo.
Consecuencias del accidente
Las consecuencias del accidente son devastadoras: Muerte de un trabajador joven: La
pérdida de Ray Alexis Villaroel Gutiérrez deja un vacío irreparable en su familia y
amigos. Dos trabajadores heridos: Los dos compañeros de Ray Alexis que resultaron
heridos en el accidente también han sufrido un impacto físico y psicológico
significativo.
Daño psicológico a familiares y compañeros: La tragedia ha generado un profundo
dolor y conmoción en los familiares y compañeros de trabajo de la víctima.
Repercusiones legales y económicas para la empresa: Si se determina que la empresa
"Martín" fue responsable del accidente debido a negligencia o incumplimiento de normas de
seguridad laboral, podría enfrentar consecuencias legales y económicas significativas. Esto
incluiría posibles sanciones, multas y demandas civiles por parte de las familias afectadas y
las autoridades pertinentes.
Repercusión en la reputación de la empresa: El accidente podría dañar la reputación de la
empresa "Martín" y afectar su relación con clientes, proveedores y otras partes interesadas.
La percepción pública de la empresa podría verse afectada negativamente, lo que podría
tener implicaciones a largo plazo en su viabilidad y éxito empresarial.
Reporte de accidente según normatividad
FORMULARIO N° 1

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS


(Artículos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo)

AÑO 2019 MES junio

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112°) X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112°)

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 18 de junio de 2019


DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL


20306637305 REPRESENTACIONES MARTIN S.A.C

LLENAR EN CASO DE MINERÍA

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

3.B CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1) Gran empresa

5. DOMICILIO PRINCIPAL
Avenida, Av. Miguel Forga 309, Arequipa 04001

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)


Arequipa Arequipa San Juan de Siguas

9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar)


Tienda de materiales para la construcción en Arequipa comercio

10. N° DE TRABAJADORES 11. CÓD. PROV. Y N° TELÉFONO


M 643 F 123 (054) 755100

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

LLENAR EN CASO DE MINERIA

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

13.B CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1)

15. DOMICILIO PRINCIPAL

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (no llenar)

19. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER (no llenar)

20. N° DE TRABAJADORES 21. CÓD. PROV. Y N° TELÉFONO


M F
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI / CE
72563936

23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES


Ray Alexis Villaroel Gutiérrez Ray Alexis

24. DOMICILIO
Urbanización La Colina 1 Manzana A Lote 22, 04011

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO (no llenar)


Arequipa Arequipa Jacobo Hunter

28. CÓD. PROV. Y N° TELÉFONO


99283839

29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 3) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
trabajador SI NO 25 SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
18 de junio de 2019 09:00 Tienda comercial "Martín"Parque Industrial de Arequipa M x F
DIA MES AÑO H MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4) mortal 40. AGENTE CAUSANTE Planchas de melamina

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

El accidente ocurrió en la tienda comercial "Martín", ubicada en el Parque Industrial de Arequipa. Según las investigaciones, tres trabajadores,
entre ellos Ray Alexis Villaroel Gutiérrez, se encontraban descargando las planchas de melamina de un camión. Al intentar bajarlas, las planchas se
desplomaron sobre los trabajadores, impactando de lleno a Ray Alexis, quien falleció instantáneamente. Los otros dos trabajadores resultaron
heridos y fueron trasladados a un centro médico.
Flash report

FLASH REPORT
Código: F-SR-SSO-59 Versión: 03

Tipo de documento: Formato Página: 17 de 19

Macroproceso: Seguridad y Salud Ocupacional Proceso: Seguridad y Salud Ocupacional

Lugar : Tienda comercial "Martín", ubicada en el


Parque Industrial de Arequipa.
Fecha y hora:
18 de junio de 2019
Empresa involucrada:
Tienda comercial "Martín"
Ray Alexis Villaroel Gutiérrez falleció debido al
Lesiones:
accidente.

La consecuencia más grave fue la muerte de Ray


Consecuencia real Personal: Alexis Villaroel Gutiérrez, lo que dejó un impacto
devastador en su familia dejado a do hijos
huérfanos.
Descripción (¿qué ocurrió?):

El accidente ocurrió en la tienda comercial "Martín", ubicada en el Parque Industrial de Arequipa. Según las
investigaciones, tres trabajadores, entre ellos Ray Alexis Villaroel Gutiérrez, se encontraban descargando las
planchas de melamina de un camión. Al intentar bajarlas, las planchas se desplomaron sobre los trabajadores,
impactando de lleno a Ray Alexis, quien falleció instantáneamente. Los otros dos trabajadores resultaron
heridos y fueron trasladados a un centro médico.

Fotografías
Acciones Inmediatas:
1. Prestar asistencia de emergencia al trabajador afectado
2. Asegurar la seguridad en el área del accidente
3. Notificar a las autoridades pertinentes
Flash Report elaborado por: Juan David Quequezana Mamani

Cargo: supervisor

Conclusiones
 Importancia de la seguridad laboral: El accidente destaca la necesidad de priorizar la
seguridad laboral en todos los entornos de trabajo. La falta de medidas de seguridad
adecuadas y la capacitación insuficiente pueden tener consecuencias devastadoras,
como la pérdida de vidas humanas y lesiones graves.
 Responsabilidad de los empleadores: Los empleadores tienen la responsabilidad de
garantizar un entorno de trabajo seguro para sus empleados. Esto incluye
proporcionar equipos de seguridad adecuados, capacitar a los trabajadores en
prácticas seguras y cumplir con las regulaciones de seguridad laboral establecidas por
la ley.
 Necesidad de cumplimiento de normativas: Es fundamental que las empresas
cumplan con las normativas de seguridad laboral establecidas por las autoridades
competentes. La falta de cumplimiento puede resultar en consecuencias legales y
económicas graves, además de poner en riesgo la vida y la salud de los trabajadores.
 Impacto humano y emocional: El accidente no solo tuvo consecuencias físicas y
económicas, sino que también tuvo un impacto humano y emocional significativo en
las familias, amigos y compañeros de trabajo de la víctima. La pérdida de vidas
humanas en el lugar de trabajo deja cicatrices emocionales profundas y duraderas en
la comunidad.
 Renovación del debate sobre seguridad laboral: Este tipo de accidentes tiende a
reavivar el debate sobre la seguridad laboral en el país y resaltar la necesidad de
implementar medidas más estrictas para prevenir accidentes similares en el futuro. Es
fundamental que se tomen medidas concretas para abordar las deficiencias en las
prácticas de seguridad laboral y proteger la vida y la salud de los trabajadores.

Sugerencia
 Implementar capacitación en seguridad laboral: Proporcionar a los trabajadores
una formación exhaustiva sobre prácticas seguras en el manejo de cargas pesadas
y el uso de equipos de seguridad adecuados. Esta formación debería ser regular y
cubrir todos los aspectos relevantes de la seguridad laboral en el lugar de trabajo.
 Realizar evaluaciones de riesgos: Antes de llevar a cabo cualquier tarea que
implique riesgos para la seguridad, realizar evaluaciones de riesgos detalladas
para identificar posibles peligros y tomar medidas preventivas para mitigarlos.
Esto incluye evaluar el peso y la manipulación de las cargas, así como el entorno
de trabajo en general.
 Mejorar la supervisión y el liderazgo: Aumentar la supervisión en el lugar de
trabajo para garantizar el cumplimiento de las normas de seguridad y
proporcionar orientación y apoyo a los trabajadores en la implementación de
prácticas seguras. Los líderes deben ser modelos a seguir en cuanto a seguridad
laboral y promover una cultura de seguridad en toda la organización.
 Utilizar equipos de elevación adecuados: Cuando se manejan cargas pesadas, es
fundamental utilizar equipos de elevación adecuados, como grúas o plataformas
elevadoras, para minimizar el riesgo de accidentes. Estos equipos deben estar en
buenas condiciones de funcionamiento y ser operados por personal capacitado y
autorizado.
 Promover una cultura de seguridad: Fomentar una cultura de seguridad en el lugar
de trabajo donde los trabajadores se sientan seguros para informar sobre
condiciones inseguras o prácticas de trabajo inseguras sin temor a represalias.
Reconocer y recompensar el comportamiento seguro puede ayudar a fortalecer
esta cultura y reducir los riesgos de accidentes laborales.

APROBACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA

Nombre y apellido cargo Firma

Juan David Quequezana Supervisor


Mamani

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