CAMPOS OBLIGATORIOS

Operador: Morbelli, Agustin

Ayudante: Mendiondo, Enzo
Docente a cargo: Mirabelli, Marcos
Nombre y apellido del paciente: Ricardo, Aiello
Teléfono del paciente: 1157574783
DNI del paciente: 22.0134.179
Tipo de cirugía a realizar y marca de caja a utilizar: Exodoncias + preservaciones alveolares
Horario requerido de preferencia:
Observaciones:

PRESTACIÓN CÓDIGO MONTO CANTIDAD

Derecho quirurgico 15.01.00 $ 23,700.00 1
Cirugía periodontal 08.10.00 $ 40,400.00 0
Cirugía plástica periodontal - por pieza dentaria 08.11.00 $ 55,000.00 0
Cirugía regenerativa - cualquier sector (no incluye biomateriales) 08.12.00 $ 44,900.00 0
Alargamiento quirúrgico de la corona clínica (por pieza dentaria) 10.07.00 $ 11,600.00 0
Extracción dentaria 10.01.00 $ 7,400.00 12
Extracción de diente retenido o resto intraóseo 10.09.00 $ 32,000.00 2
Extracción de implante 08.17.00 $ 24,800.00 0
Instalación primer implante 15.03.00 $ 27,000.00 0
Implante subsiguiente c/u - a partir del 4to implante 15.03.01 $ 13,500.00 0
Levantamiento piso de seno 15.11.00 $ 125,900.00 0
Protección alveolar 15.13.00 $ 32,400.00 2
Relleno con injerto heterólogo (no incluye biomateriales) 15.15.01 $ 67,800.00 0
Injerto óseo autólogo zona dadora bucal en bloque 15.16.00 $ 67,800.00 0
Guía quirúrgica (hecha x alumno/docente de la especialidad) 04.05.10.01 $ 40,800.00 0
INSUMOS IMPLANTES
Straumann - BLT 2.9 (incluye tapa de cierre) 0000 $ 237,000.00 0
Straumann - BLT 0000 $ 207,000.00 0
Straumann - BLX (incluye tapa de cierre o cicatrizal) 0000 $ 317,000.00 0

1
Neodent GM 0000 $ 124,000.00 0
Neodent Helix Acqua GM 0000 $ 136,000.00 0
Inspiral SBC 0000 $ 77,000.00 0
ML Shi (sin montura) 0000 $ 114,700.00 0
Tree Oss 0000 $ 112,000.00 0
AlphaBio DFI 0000 $ 120,000.00 0
AlphaBio Multineo 0000 $ 170,000.00 0
10 anillas/cilindros para cirugía guiada - Neodent 0000 $ 88,000.00 0
Cicatrizal o cicatrizal personalizado 0000 $ 25,000.00 0
Tornillo de cierre 0000 $ 13,000.00 0
Completar con insumo extra que requiera ( consultar valor) 0000 $ 0.00 0
BIOMATERIALES
Membrana Jason 20 x 30 0000 $ 356,000.00 0
Membrana Collprotect 20 x 30 0000 $ 323,000.00 0
Membrana Mucoderm 20 x 30 0000 $ 113,000.00 0
Membrana Ostium Max Cover 10 x 15 0000 $ 30,000.00 0
Membrana Ostium Max Cover 15 x 20 0000 $ 31,000.00 1
Membrana Ostium Max Cover 20 x 30 0000 $ 38,000.00 0
Tornillo de fijación osteosíntesis 0000 $ 44,500.00 0
Tachuelas longitud 4 mm - 5mm x 5 unidades 0000 $ 94,000.00 1
Tachuelas Roscadas (smart) x 5 u 0000 $ 140,000.00 0
Malla de titanio #0.12 23 x 38 mm 0000 $ 50,000.00 0
Hueso carabone 1 ML (05 gr) 0000 $ 105,000.00 0
Hueso ostium max 0,5 gr 0000 $ 31,000.00 0
Hueso ostium max 1 g 0000 $ 38,000.00 3
Hueso ostium max 1 gr (grano grueso) 0000 $ 41,000.00 0
COMPLEJIDADES
Complejidad I - preservación alveolar, relleno de gap y alargue de corona clínic 0000 $ 30,000.00 0
Complejidad II - injerto de tejido conectivo e injerto gingival libre 0000 $ 40,000.00 0
Complejidad III. - elevación de seno maxilar 0000 $ 100,000.00 0
Complejidad IV - cirugía implantológica con carga inmediata (3 o más); ROG y 0000 $ 180,000.00 0

2
 Efectivo- débito o crédito
Efectivo
TOTAL

INSUMOS A SOLICITAR MARCA CANTIDAD MEDIDAS

Tachuelas longitud 4 mm - 5mm x 5 unidades 1
Hueso particulado grano fino 1 g Ostium Max 3
Membrana reabsorbible de colageno 15 x 20 Ostium Max Co 1 15x20mm

3
 TOTAL
$ 23,700.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 88,800.00
$ 64,000.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 64,800.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00

$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00

4
 $ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00

$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 31,000.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 94,000.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 114,000.00
$ 0.00

$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00

5
$ 241,300.00
$ 239,000.00
$ 480,300.00

ACLARACIONES

6
7
8
9
10
11
12
 CAMPOS OBLIGATORIOS
Operador:
Ayudante:
Docente a cargo:
Nombre y apellido del paciente:
DNI del paciente:
Teléfono del paciente:

PRESTACIÓN CÓDIGO MONTO

04.05.02 Emergente Corona Porcelana sobre metal $ 125,900.00
04.05.04 Emergente personalizado ucla base cromo $ 76,400.00
04.05.05 Emergente personalizado ucla plástico $ 67,800.00
04.05.06 Emergente estandar maquinado o tallado en laboratorio $ 37,800.00
04.05.11 Híbrida inmediata (baja complejidad) por implante $ 67,800.00
04.051.2 Híbrida diferida (mediana complejidad) por tramo de implante $ 188,400.00
COMPONENTES PROTÉTICOS
0000 Pilar GM Exact $ 74,060.00
0000 Mini Pilar Cónico GM $ 72,933.00
0000 Mini Pilar Cónico angulado GM - 17° Exact / 30 ° Exact $ 80,605.00
0000 Micro Pilar Cónico GM $ 72,933.00
Neodent
0000 Scanbody GM Exact $ 30,434.00
0000 Tibase GM Exact $ 46,905.00
0000 Cicatrizal $ 25,000.00
0000 Cicatrizal personalizable $ 25,000.00
0000 Pilar de cicatrización recto SHI Divergente $ 31,100.00
0000 Pilar de cicatrización recto SHI Anatómico $ 31,100.00
0000 Pilar temporario titanio Shi $ 41,200.00
0000 ML Pilar recto titanio Shi $ 48,100.00
0000 Pilar angulado 20° Shi $ 64,900.00
0000 Base titanio - tibase Shi o She (CADCAM) $ 49,500.00

13
 ML

0000 Scanbody Shi o She $ 49,500.00

0000 Pilar recto de titanio con tornillo de fijación $ 26,930.00
0000 Pilar angulado 15°/25° $ 36,500.00
0000 Pilar de cicatrización recto $ 23,470.00
Inspiral
0000 Análogo digital $ 27,000.00
0000 Scanbody $ 29,000.00
0000 Tibase $ 29,000.00
0000 SC Pilar de Cicatrización, cónico, oval, (H 2mm, 3,5mm, 5mm y 6,5mm) Ti $ 33,648.00
0000 SC Pilar Temporario, corona, oval, GH 1mm, 2mm y 3mm TAN $ 46,000.00
0000 SC Pilar Variobase®, con tornillo, oval, GH 1mm, 2mm y 3mm TAN $ 65,698.00
0000 Straumann SC Transfer de impresión (cubeta cerrada y abierta) $ 33,820.00
0000 Análogo de implante $ 41,582.00
0000 Scanbody $ 33,895.00
0000 Análogo digital $ 43,164.00
0000 Pilar cicatrizal IH $ 44,138.00
0000 Pilar recto de titanio IH $ 48,442.00
0000 Pilar angulado de titanio IH $ 58,276.00
0000 Pilar provisional Peek IH $ 53,806.00
AlphaBio
0000 Pilares recto multi unit IH $ 45,760.00
0000 Scanbody IH $ 120,000.00
0000 Análogo digital IH $ 46,820.00
0000 Tibases IH $ 52,000.00
0000 MARCA A COMPLETAR INSUMO ESPECÍFICO A COMPLETAR (valor a confirmar) $ 0.00
Efectivo/débito o crédito
Sólo efectivo

INSUMOS A SOLICITAR MARCA CANTIDAD

14
CANTIDAD TOTAL
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00

0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00

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 0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
0 $ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
TOTAL $0

MEDIDAS ACLARACIONES

16
 CAMPOS OBLIGATORIOS
Operador:
Ayudante:
Docente a cargo:
Nombre y apellido del paciente:
DNI del paciente:
Teléfono del paciente:

PRESTACIÓN CÓDIGO MONTO CANTIDAD

06.08.00 Instalación de microimplante por pieza (no incluye descartable) $ 28,400.00 0
06.01.05 Instalación de aparatología técnica vestíbulo $ 29,100.00 0
06.04.00 Consulta de urgencia $ 6,300.00 0
06.06.00 Instalación de contención fija superior $ 28,400.00 0
06.07.00 Instalación de contención fija inferior $ 28,400.00 0
06.00.05 Tratamiento con técnicas especiales (alineadores) $ 22,100.00 0
COMPONENTES ORTODONCIA
0000 Microimplante 2 x 10 mm $ 50,000.00 0
Proaltec
0000 Botón para adherir x 5 unidades $ 10,000.00 0
0000 MARCA A COMPLETAR INSUMO ESPECÍFICO A COMPLETAR (valor a confirmar) $ 0.00 0
Efectivo/débito o crédito
Sólo efectivo
TOTAL

INSUMOS A SOLICITAR MARCA CANTIDAD MEDIDAS

17
 TOTAL
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00

$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
$0

ACLARACIONES

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