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    MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

    CARTA DECLARATORIA
    Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - JAPE)
    GRADO ARMA/ APELLIDO PATERNO APELLIDOS NOMBRES
    ESP MATERNO

    Identificado con
    DNI CIP

    En actual servicio en
    NNDD/DDEE GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE

    Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
    correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de vida o
    compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú y el Cuerpo
    General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre de 2009 a la(s) persona(s) que a
    continuación se indica(n).
    LUGAR Y PORCENTAJE
    APELLIDO APELLIDO NOMBRES FECHA DE PARENTE
    DNI EN
    PATERNO MATERNO (·) NACIMIENTO SCO EN LETRAS
    NUMEROS
    (··)

    (·)Escribir todos los nombres TOTAL CIEN POR


    (··) imprescindible para evitar homonimia CIENTO 100%

    LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

    Firma………………………………………………….
    HUELLA DIGITAL
    INDICE DERECHO Post-firma :
    DNI :

    CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

    El, ……………………………………………da fe que el ………..……………………………………………..


    ……………………… …………………………………… en mi presencia ha leído, llenado y firmado el
    documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

    Trujillo, …….de…………………….de 2,024


    CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

    Trujillo, ………….de…………………….de 2,024

    Firma :………………………………………..

    Post-firma:
    DNI Nº :

    Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida (Incluir
    referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas, etc).

    DIRECCION: …………………………………………………………………. DISTRITO :


    ……………………...
    PROVINCIA : ………….……………………………DEPARTAMENTO : ………………..
    ……………………..
    CROQUIS DEL BENEFICIARIO

    FAMILIA
    RODAS

    CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO:


    Trujillo, ………... de……………….de 2,024

    Firma : …………….………………………...

    Post-firma : ……………………………………….

    DNI Nº : ………………………………………..

    NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

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