Ficha Ambiental

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE
SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCION DE EVALUACION DE IMPACTO AMBIENTAL
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. 001
1. INFORMACION GENERAL
FECHA DE LLENADO: LUGAR: Cercado-Tarija

12/03/2024
PROMOTOR: Omar molina
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y apellidos: Omar Ochoa Profesión: ING . Ambiental

Cargo : Consultor ambiental No. Reg. Consultor : 12345
Departamento : Tarija Ciudad: Entre ríos
Domicilio : Obrajes Tel. Dom.: Casilla:
Nombre y apellidos: Santiago Rueda Profesión: ING . Ambiental

Cargo : Consultor ambiental No. Reg. Consultor : 98765
Departamento : Tarija Ciudad: Entre ríos
Domicilio : Moreta Tel. Dom.: Casilla:
2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CAMARA O ASOCIACION A LA QUE
PERTENECE:
NUMERO DE REGISTRO: FECHA / INGRESO: Nro. RUC :
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Cantón:
Localidad:
Provincia: Dpto.: Calle:
teléfono : Fax: Casilla:
3. IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PROYECTO
NOMBRE PROYECTO:
UBICACION FISICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantón Provincia: Depto
: :
Latitud: Longitud: Altitud:
Pág. 1
Código Catastral del Predio : No. Reg. Cat.:
Registro en Derechos Reales:
Partida: Fojas: Libro: Año: Dpto.:
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte :
Sur :
Este :
Oeste:
USO DE SUELO. Actual:
Potencial:
Certificado de Uso de suelo: No. Expedido por:
En fecha:
Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de
inmueble y fotografías panorámicas del lugar.
4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO
SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCION DEL TERRENO:
Topografía pendientes:
Profundidad napa freática:
Calidad del agua:
Vegetación predominante:
Red drenaje natural:
Medio humano:
5. DESCRIPCION DEL PROYECTO

SECTOR
:
SUBSECTOR:
ACTIVIDAD ESPECIFICA:
{CIIU: } NATURALEZA DEL PROYECTO:
ETAPA(S) DEL PROYECTO: Exploración [ ] Ejecución [ ] Operación [ ]
Mantenimiento [ ] Futuro Inducido [ ] Abandono [ ]
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO:
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL

PROYECTO:
RELACION CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de un

Desc. plan o programa:
VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Años
PRODUCCION ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL:
{ } Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente
Pág. 2
6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS
Se consideró o están consideradas alternativas de localización?

:
No
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas.
Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.)y los procesos que se aplicarán en cada
etapa del Proyecto.
a) Etapa de exploración de diseño final
 Levantamiento topográfico del eje de camino, secciones
transversales y sistema de drenaje.
 Estudio de suelos en las condiciones actuales de la plataforma
b) Etapa de ejecución o construcción de caminos
 Motoniveladora
 Laboratorio móvil
 Equipo de topografía
 Retroexcavadoras para limpieza
c) Etapa de operación
 Control de la carga de transporte
 Colocación de retén
d) Etapa de mantenimiento
 Bacheado y perfilado
7. INVERSION TOTAL
FASE DEL ESTUDIO: Diseño final

INVERSION DEL PROYECTO: Costo total
(Sus.): se estima 1250000$us/km (un millón
doscientos cincuenta mil por kilómetro cuadrado)
8. ACTIVIDADES
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
ETAPA
ACTIVIDAD DURACIÓN
DESCRIPCION
Pág. 3
9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)
CALIFICADA . Permanente: No Permanente:

NO CALIFICADA . Permanente: No Permanente:
10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, (QUE SERAN APROVECHADOS
RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD
Pág. 4
11. MATERIA PRIMA E INSUMOS
CONCEPTO
NOMBRE ORIGEN
CANTIDAD UNIDAD
ENERGIA
MATERIA PRIMA
Pág. 5
12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS
ETAPA
TIPO
DESCRIPCION FUENTE CANTIDAD
DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR
13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)
FUENTE:
NIVEL MINIMO db:
NIVEL MAXIMO
db.:
14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS
15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS
16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS
Pág. 6
17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo;
temporales y permanentes; directos e indirectos.
ETAPA
IMPACTO
MITIGACIÓN
18. DECLARACIÓN JURADA
Los suscritos; -----------------------------------------------en calidad de promotor,

------------------------------------------------en calidad de responsable técnico de la elaboración
de la Ficha Ambiental,
Damos fé, de la veracidad de la información detallada en el presente documento y
asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración
que tiene calidad de Confesión Voluntaria.
FIRMAS:
PROMOTOR RESPONSABLE TÉCNICO
Pág. 7

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Nombre y apellidos: Omar Ochoa Profesión: ING . Ambiental

Nombre y apellidos: Santiago Rueda Profesión: ING . Ambiental

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

3. IDENTIFICACION Y UBICACION DEL PROYECTO

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto:

5. DESCRIPCION DEL PROYECTO

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL

RELACION CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de un

{ } Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

Se consideró o están consideradas alternativas de localización?

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas.

FASE DEL ESTUDIO: Diseño final

CALIFICADA . Permanente: No Permanente:

10. RECURSOS NATURALES DEL AREA, (QUE SERAN APROVECHADOS

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos; -----------------------------------------------en calidad de promotor,

PROMOTOR RESPONSABLE TÉCNICO

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