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    MISIÓN CRISTIANA CAMINO DE VIDA

    SOLICITO DONACIÓN DE SILLA DE RUEDAS


    (RELLENAR TODOS LOS CAMPOS)

    FECHA:___________________________________NÚMERO PO:
    _____________________NOMBRE Y
    APELLIDOS:________________________________________ DNI:________________
    DIRECCIÓN:__________________________ DISTRITO: _________________PROVINCIA:
    __________________ DEPARTAMENTO:________FECHA DE NACIMIENTO:_______
    EDAD:____ SEXO:___________ TELÉFONO:_______________ ESTADO CIVIL:_________
    OCUPACIÓN/TRABAJO:_________________________________________________________
    PESO:__________TALLA:___________ANCHO DE CADERA POSTERIOR( NO
    CONTORNO):________________.DIAGNÓSTICO DE
    DISCAPACIDAD:______________________________________________
    APODERADO:_________________________________________________________
    DNI:_____________DOMICILIO:_____________ TELÉFONO:___________________.

    _________________________________
    FIRMA SOLICITANTE O APODERADO

    REQUISITOS: CADA EXPEDIENTE DEBE CONTAR OBLIGATORIAMENTE DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

    1. SOLICITUD FIRMADA POR EL INTERESADO O EL APODERADO(ESTE DOCUMENTO DE LA MISIÓN )


    2. FOTOCOPIA SIMPLE ELEGIBLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD BENEFICIARIO.
    3. FOTOCOPIA SIMPLE ELEGIBLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD APODERADO. EN CASO DE MENORES DE
    EDAD O PERSONAS QUE NO PUEDAN FIRMAR
    4. CERTIFICADO MÉDICO VIGENTE (ORIGINAL O COPIA ELEGIBLE).
    5. INFORME SOCIAL SUSCRITO POR LA ASISTENTA SOCIAL O QUIEN HAGA SUS VECES DONDE CONSTE QUE HA
    EFECTUADO LA VISITA DOMICILIARIA DE CADA SOLICITANTE, PARA COMPROBAR FEHACIENTEMENTE QUE
    EL POSTULANTE NO CUENTA CON UNA SILLA DE RUEDAS Y QUE ES UNA PERSONA DE ESCASOS RECURSOS
    ECONÓMICOS SOBRE TODO POR ACASOS PRESENTADOS POR INSTITUCIONES
    6. FOTO DE CUERPO ENTERO ACTUAL EMPRESA Y LEGIBLE

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