SINDROME NEFROTICO

Dr. Sandalio Durán Álvarez.

CONCEPTO
Es un cuadro clínico humoral caracterizado por proteinuria, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, edemas e hiperlipidemia. Los elementos fundamentales son
la proteinuria y la hipoalbuminemia; el edema puede modificarse con el
tratamiento y la hiperlipidemia puede faltar en algunos casos, sobre todo al
inicio de la enfermedad.
Una definición más acabada es una proteinuria mayor de 40 mg/m 2/hora de
superficie corporal en colección nocturna de 12 horas (normal: 0 - 4
mg/m2/hora) y albúmina sérica menor de 25 gramos/l.

FISIOPATOLOGÍA:
El síndrome nefrótico se produce por la respuesta homeostática a la pérdida
masiva de proteínas por la orina.
La barrera de filtración glomerular impide que la mayoría de las proteínas
penetren en el espacio urinario. Esta barrera tiene dos componentes: mecánico,
que depende del tamaño de los poros de la membrana basal, y electrostático,
dependiente de sus cargas negativas. Actualmente existen evidencias de que el
síndrome nefrótico es producido por un factor de permeabilidad circulante
que produce disminución de los sitios aniónicos y permite el paso de
proteínas cargadas negativamente como la albúmina, que en situaciones
normales la carga negativa de la membrana impide que la albúmina y otras
proteínas de bajo peso molecular atraviese la misma. La hipoalbuminemia en
el síndrome nefrótico idiopático con lesión mínima no sólo es producida por
las pérdidas urinarias, sino también por el aumento del catabolismo proteico
y el embotamiento de la síntesis hepática de albúmina.

Se trataba de explicar el edema por el bajo volumen plasmático de estos

pacientes, pero no todos los nefróticos son hipovolémicos. Se ha demostrado
que existen pacientes con volumen plasmático normal e incluso elevado, por lo
que la retención primaria de sodio parece tener un papel primario en estos
casos.

CLASIFICACIÓN:
Se ha clasificado en tres grandes grupos: congénito, secundario e idiopático o
primario.
Congénito: Todo síndrome nefrótico que se manifiesta antes de las doce
semanas de vida extrauterina, pero que tiene proteinuria prenatal, este puede
ser hereditario o secundario.
Secundario: Síndrome nefrótico que aparece como consecuencia de lesión
glomerular en el curso de una enfermedad sistémica.
Idiopático o primario: El que aún no conocemos exactamente su etiología y a su
vez el mas frecuente en pediatría.
El síndrome nefrótico idiopático o primario, se puede presentar a cualquier edad,
pero por lo general aparece entre los 2 y 8 años de edad. Los patrones
histológicos que conforman este Síndrome son la Lesión mínima (LM), la
Glomeruloesclesrosis segmentaría focal (GESF) y la Glomerulonefritis
proliferativa mesangial (GNPM)
El Síndrome Nefrótico por daño mínimo o lesión glomerular mínima es el más
frecuente dentro de los patrones que conforman el síndrome nefrótico idiopático
o primario de la edad pediátrica siendo los criterios diagnostico los siguientes:
La mayor incidencia en su debut ocurre entre los 2 y 6 años de edad
Buena respuesta a los esteroides
No cursan con hipertensión arterial ni hematuria persistente
No evolucionan al deterioro progresivo de la función renal
Proteinuria selectiva o de bajo peso molecular.
Ahora bien para diferenciar los otros dos patrones histológicos los cuales se
sospechan cuando los pacientes no cumplen con los criterios diagnósticos del
daño mínimo es necesario recurrir a la biopsia renal percutanea,
A partir de ahora nos referiremos solamente al síndrome nefrótico idiopático o
primario.

CUADRO CLÍNICO:
El síndrome nefrótico idiopático por lo general se presenta en pre-
escolares, con predominio en el sexo masculino y el motivo de consulta
fundamental es el edema. El edema comienza siendo ligero, periorbitario y
maleolar, pero puede incrementarse y llegar a la anasarca. El edema
escrotal es relativamente frecuente y en el niño pequeño puede llamar la
atención el aumento de volumen del abdomen por la presencia de ascitis. En la
mayoría de los casos, tanto al inicio de la enfermedad como en las recaídas,
el edema es precedido o acompañado de un proceso respiratorio de
etiología viral.
En el síndrome nefrótico plenamente desarrollado el edema es blando, frío y
de fácil godet. Habrá oliguria, inversamente proporcional a la intensidad del
edema, pero por lo general no es detectada por los padres. Al inicio de la
enfermedad y en las recaídas pueden asociarse irritabilidad, anorexia y
tristeza.

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basará en la sospecha clínica y los exámenes
complementarios:
Ante la sospecha clínica de un síndrome nefrótico los exámenes
complementarios que confirman el diagnóstico son:
Orina: proteinuria de 24 horas mayor de 40 mg/m 2/hora de superficie corporal
o prueba cualitativa positiva mayor de 2 + en la primera micción del
día, durante 3 días consecutivos (estos criterios son también válidos para
el diagnóstico de recaída). Al inicio de la enfermedad puede aparecer
hematuria microscópica transitoria hasta en 30% de los casos. La
microhematuria persistente o la excepcional macrohematuria harán pensar en
lesión no mínima., puede haber cilindruria.
Albúmina sérica, menor de 25 gramos/l con inversión del índice serina/globulina
Electroforesis de proteínas: proteínas totales bajas. albúmina baja, alfa-1 normal,
alfa-2 elevada, beta normal o ligeramente alta y gamma baja. Hay marcado
descenso de IgA e IgG con aumento de IgM (esta determinación no es
necesaria para el diagnóstico).
Colesterol elevado, Triglicéridos elevados, Fibrinógeno elevado
Puede haber trombocitosis
Eritrosedimentación muy acelerada (por lo general por encima de 100 mm/hora)
Complemento hemolítico o su fracción C3 normal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Puede confundirse y hay que diferenciarlo de edemas de otra etiología:
Edema alérgico: Es frecuente que se piense en edema de tipo alérgico al
principio de la enfermedad,
Edema nutricional: En este tipo de edema por lo general, hay lesiones
carenciales en la piel y no hay proteínas en la orina.
La enteropatía exudativa puede producir un edema que se confunde con el
nefrótico, pero en el examen de orina no se detectan proteínas.
En ocasiones puede confundirse con la glomerulonefritis aguda
postinfecciosa, sobre todo en el 5% de los casos que se acompaña de
proteinuria de rango nefrótico (mayor de 40 mg/m 2//hora de superficie corporal
en el día). El complemento hemolítico y su fracción C 3 estarán descendidos en
esta entidad y normales en el síndrome nefrótico. En casos extremos puede
ser necesaria la biopsia renal.
Todas las glomerulopatías que tengan proteinuria de rango nefrótico,
hay que diferenciarlas del síndrome nefrótico idiopático. En la mayoría de los
casos se requiere la biopsia renal.

CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO O PRIMARIO:

Se puede clasificar desde el punto de vista histológico en tres tipos: lesión
glomerular mínima (LM), glomeruloesclerosis focal segmentaría (GESF) y
proliferación mesangial difusa (GNPM).
También se clasifica atendiendo a su respuesta al tratamiento esteroideo
en: córtico-sensible y córtico-resistente.
El córtico-sensible puede subdividirse en: no recaedor, recaedor esporádico
o con recaídas aisladas, recaedor frecuente y córtico-dependiente.

COMPLICACIONES DEL SINDROME NEFROTICO

Sistema Nervioso Central.- Accidentes Vasculares Encefálicos.
Aparato Cardiovascular.- Shock hipovolemico, Infarto del miocardio, Trombosis
vasculares
Aparato Respiratorio.- Tromboembolismo pulmonar, Neumopatia inflamatoria,
Pleuresias.
Digestivo.- Hernias umbilicales e inguinales, Trombosis de la mesentérica,
Gastroenteritis, Pancreatitis, Peritonitis primaria.
Renales. Infección del tracto urinario, Trombosis de la vena renal. Insuficiencia
renal aguda.
SOMA.- Osteoporosis, osteomalacia.
SHLP.- Anemia, fenómenos tromboembolicos.
Piel.- Erisipela.
Trastornos hidroelectroliticos.- Hiponatremia dilucional

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL.

Están en dependencia de la presencia de signos de mal pronóstico:
Corticoresistencia, Hipertensión arterial y/o hematuria persistente. Proteinuria no
selectiva. Deterioro progresivo de la función renal. Complemento hemolítico
disminuido
CONDUCTA A SEGUIR Y TERAPEÚTICA.
Una vez establecido el diagnóstico de síndrome nefrótico idiopático o
primario es necesario imponer tratamiento. Este será sintomático y
específico.

El tratamiento sintomático consistirá en dieta hiposódica,

normoproteica, normocalórica e hipograsa y se controlará diariamente el peso y
la diuresis. En ocasiones será necesario el uso de diuréticos. El uso de los
antiproteinuricos esta indicado en los pacientes que no tiene una buena
respuesta a los esteroides, como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los ARA II, también el uso de aceites de pescado que
contienen aceite omega 3. Si no hay infección bacteriana sobreañadida no
se administrará antibiótico. Debe mantenerse dieta hiposódica mientras
persista el edema o la proteinuria.

El tratamiento específico se hace con corticosteroides. De estos el más

utilizado es la prednisona, por ser el más efectivo, más económico y fácil de
administrar. La dosis es de 60 mg/m2 de superficie corporal/día, que se
administrará en dos subdosis o en una sola dosis en la mañana.
Independientemente de la respuesta al tratamiento, al inicio de la
enfermedad la administración de este medicamento se prolongará durante 6
semanas. La dosis máxima diaria no debe sobrepasar los 60 mg.

Si responde al tratamiento (desaparición de la proteinuria cualitativa en la

primera micción del día durante tres días consecutivos), al concluir la sexta
semana se reduce la dosis a 40 mg/m2 de superficie corporal y se administra
en días alternos, en una sola dosis en el desayuno, durante 6 semanas más.
Si después de 6 semanas de tratamiento persiste la proteinuria se clasificará
como córtico-resistente, se realizará biopsia renal para su clasificación
histológica y se recurrirá a tratamiento alternativo.
En las recaídas de los pacientes que respondieron a la prednisona, se
comenzará el tratamiento con igual dosis (60 mg/ m 2/día) pero sólo se
mantendrá hasta obtener respuesta al tratamiento y después se rebajará la
dosis a 40 mg/m2 en días alternos durante 4 semanas más. Si en una recaída
no se obtiene respuesta a los esteroides se clasificará como resistencia tardía.

La LM por lo general responde a los esteroides en 95% o más de los casos,

aunque entre 35 y 50% pueden ser córtico-dependientes o recaedores
frecuentes. Estos pacientes no evolucionan a la insuficiencia renal crónica.
La GESF se caracteriza por alto porcentaje de resistencia a los
esteroides, pobre respuesta a los tratamientos alternativos, con
evolución a la insuficiencia renal crónica y alta frecuencia de recidiva post-
trasplante.
La PMD presenta un porcentaje mayor de resistencia a los esteroides que
la lesión mínima y puede evolucionar como una lesión mínima o que aparezca
posteriormente una GESF.

Otros medicamentos:
En los pacientes córtico-resistentes es necesario recurrir a otras drogas. En los
córtico-dependientes y recaedores frecuentes también se debe recurrir a estos
medicamentos si se necesitan altas dosis de prednisona o si aparecen signos de
toxicidad esteroidea.
Ciclofosfamida. Agente alquilante que se utiliza a 2 a 3 mg/kg/día durante 8 a 12
semanas. Su mejor indicación es en los pacientes córtico-resistentes.
Ciclosporina A.
Inhibidor de la calcineurina que se utiliza a razón de 5-6 mg/kg/día para obtener
niveles en sangre entre 80-150 ng/ml. Por su nefrotoxicidad se recomienda
la biopsia renal antes de iniciar el tratamiento
Otros inmunosupresores utilizados:
Azatioprina, Micofelonato mofetil (MFM) y Levamisol
VACUNACIÓN
Una consulta frecuente es si el niño puede ser vacunado o no.
Aunque no está precisada con exactitud la dosis de prednisona que
produce inmunosupresión, debe considerarse inmunosuprimido todo el que esté
recibiendo más de 20 mg/m2/día. Si el paciente está recibiendo más de esta
dosis no debe recibir ninguna vacuna que contenga microrganismos vivos
(triple viral y poliovirus oral). Puede recibir todas las demás vacunas. Si está
sin tratamiento o con dosis inferior a la señalada puede recibir todas las
vacunas.

PRONOSTICO
El pronóstico depende del patrón histológico y de su respuesta al tratamiento
esteroideo.
Los corticosensibles no desarrollan insuficiencia renal y llegan a curar a pesar de
que el 25 % recaen frecuentemente. El pronóstico de los pacientes con GESF es
por lo general malo estableciéndose un deterioro de la función renal lento y
progresivo y al ser trasplantado con grandes posibilidades de recurrencia de la
enfermedad en el injerto. La GNPM también tiene un pronóstico reservado
pudiendo desarrollar una insuficiencia renal crónica evolutivamente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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