I LA NUEVA SALUD PÚBLICA

Julio Frenk

La salud es un punto de encuentro. Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la

comunidad, la política social y la económica. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la
realización personal y colectiva. Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y
sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del
desarrollo.

Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuer-
zas vitales que han conducido la reflexión y la acción colectiva en torno a la salud y el bienestar. Sin em-
bargo, existe la impresión generalizada de que este papel conductor se ha ido desgastando y que la salud
pública vive hoy una severa crisis de identidad, de organización y de realización. Un infome reciente prepa-
rado por un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos se inicia con la siguiente oración
condenatoria: en años recientes, ha existido una opinión creciente de que la salud pública, como una profe-
sión, como una actividad gubernamental y como un compromiso con la sociedad, no está ni definida clara-
mente, ni apoyada adecuadamente, ni comprendida completamente (1). Sin duda alguna, esta situación es
aplicable al resto de las Américas.

En efecto, al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud
pública de Latinoamérica han vivido, durante los últimos años, una intensa y extensa crisis que ha exacer-
bado los problemas, pero que también ha abierto nuevo ámbitos para la innovación. El mundo cuenta ya
con tres cuartos de siglo de enseñanza formal en salud pública. América Latina ha sido pionera de este mo-
vimiento desde sus inicios. Así, el precursor de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Pau-
lo se fundó en 1919, mientras que la Escuela de Salud Pública de México fue fundada en 1922, menos de
una década después de que se creara la primera institución de este tipo en todo el mundo. A través del
tiempo nuestras escuelas han creado un tradición valiosa que ha permitido construir una amplia base insti-
tucional. En forma paralela han surgido departamentos y programas que, con otras denominaciones, com-
parten mucho de la visión y la misión de la salud pública. No obstante, los problemas han sido crecientes.
La salud pública ha sufrido un progresivo aislamiento, tanto de los avances científicos como de los esfuer-
zos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la ha relegado a un papel secundario en los espacios
académicos y también en los niveles de aplicación, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrele-
vancia.

Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo, y en particular de nuestra
Región, enfrentan la necesidad de redefinir su misión ante un entorno que se vuelve cada vez más comple-
jo. Hoy más que nunca, tales instituciones deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su
acción y por la bases de su saber. Ante la magnitud de los problemas -que incluso han llevado a muchos a
abandonar el término "salud pública"- resulta urgente proponernos un renacimiento que, al asimilar lo más
rico de nuestra tradición intelectual, nos permita legítimamente hablar de una nueva salud pública. ¿Cuáles
son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento?, ¿cuáles son sus retos organizativos?,

1
¿cuáles son las características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la
necesidad de cambio y precisan los límites de su factibilidad?.

El presente artículo intentará ofrecer algunas respuestas -necesariamente preliminares- a es-

tas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el cen-
tro del debate científico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.

En gran medida el reto a la salud pública en construir una tradición intelectual vigorosa que
dé congruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. Muchas
generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportes fundamen-
tales en tal sentido. Como toda tradición viva, la salud pública debe estar en continuo proceso de construc-
ción y renovación. Desde esta óptica, podemos ordenar nuestra discusión considerando que el desarrollo
de un campo intelectual (2) se fundamenta en los siguientes cuatro elementos (3,4):

9 Base conceptual, que permite establecer los límites del ámbito específico de investigación, enseñan-
za y acción. En caso presente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más especí-
ficamente -en un afán por diferenciarla de los anteriores usos de este término- la nueva salud pública.

9 Base de producción, es decir, el conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad
crítica de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al cam-
po intelectual.
9 Base de reproducción que permite asegurar la consolidación y continuidad del campo intelectual -y
así la construcción de una auténtica tradición- a través de tres vehículos principales: a) programas
educativos para formar, b) publicaciones para difundir resultados, y c) agrupaciones para intercam-
biar ideas y compartir intereses.

9 Base de utilización, que permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos
tecnológicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en re-
sultados de investigación. Como veremos más adelante, la base de utilización tiene gran importan-
cia para retroalimentar a las instancias de producción y reproducción del conocimiento.

En el resto del artículo, examinaremos los retos de la nueva salud pública analizando cada
uno de los cuatro elementos descritos.

II BASE CONCEPTUAL

Cualquier proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo
sistemático para precisar su significado actual y por deslindarlo de concepciones obsoletas. Por eso en esta
sección intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: como campo de investigación y co-
mo práctica de una profesión. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una
reflexión sobre el papel de las distintas disciplinas científicas en la salud pública. También examinaremos
las razones por los cuales consideramos que el término salud pública debe preservarse. En efecto, siempre

2
que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyecto
renovadores. La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no única-
mente terminológica. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones,
sino que debe también abordar los modelos que han guiado a la salud pública. La segunda parte de esta
sección hace una somera revisión de los modelos, con el afán de introducir un tema que, sin duda, deberá
ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública.

Definición de salud pública

El término salud pública está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido par-
ticularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pública con la acción gu-
bernamental, esto es, el sector público. El segundo significado es un tanto amplio, pues incluye no solo la
participación del gobierno sino la de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica
la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al me-
dio ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (la educación masiva para la salud) y que
por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El cuarto uso es una ampliación del tercero, en
tanto se le añaden una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables
(por ejemplo, los programas de atención maternoinfantil).

Por último, a menudo se usa la expresión problema de salud pública sobre todo en el lengua-
je no técnico, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. También existen asociacio-
nes entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una ten-
dencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el
sector público ha asumido la responsabilidad por los servicios preventivos y no personales, los cuales sue-
len ocuparse de padecimientos de alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la "salud pública" como
un subsistema separado de servicios proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la
medicina curativa de alta tecnología. Esta visión permea, en gran medida, el informe del comité especial
del Instituto de Medicina antes mencionado. Así, su definición sobre la "sustancia" de la salud pública la
limita a "los esfuerzos organizados de la comunidad dirigidos a la prevención de la enfermedad y la promo-
ción de la salud".

Recientemente ha surgido un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública.
Este sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de
propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel específico de análisis, a saber, un nivel poblacional. A
diferencia de la medicina clínica, la cual opera a un nivel individual, y de la investigación biomédica, que
analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada
en grupos de gente o poblaciones. Esta perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, como campo
del conocimiento y como ámbito para la acción (5).

La investigación en salud pública

En tanto campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse

como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de sa-

3
lud en poblaciones humanas. De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio
epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social
organizada a esas condiciones, y en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del
sistema de atención a la salud.

A fin de visualizar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investiga-
ción en salud, en un trabajo anterior (5) hemos interrelacionado los niveles con los objetos de análisis para
proponer la tipología que se muestra en la Figura 1. En lo que respecta a la primera dimensión de la tipo-
logía ─los objetos de análisis─ definimos las condiciones con los procesos de carácter biológico, psicoló-
gico y social que constituyen los niveles de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos
referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a un proceso mórbido, sino a la respuesta externa que
la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensión de la
tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno se refiere a individuos o
partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de
grupos o poblaciones.

Figura 1. Tipología de la Investigación, con ejemplos de fenómenos a estudiar.

NIVEL DE OBJETO DE ANÁLISIS

ANÁLISIS Condiciones Respuestas
Investigación Investigación
biomédica clínica

(Procesos biológicos básicos; (Eficacia de procedimientos

Individual y estructura y función del cuerpo huma- preventivos, diagnósticos y
Subindividual no; mecanismos terapéuticos; historia natural de
patológicos) las enfermedades

Investigación Investigación en
epidemiológica sistema de salud

(Frecuencia, distribución y (Efectividad, calidad,

Poblacional determinantes de las costos de los servicios;
necesidades de salud) desarrollo y distribución
recursos para la
atención)

Fuente: Modificada de Frenk y cols., 1986.

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que ca-
racterizan al campo de la salud: la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. La mayor parte
de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la
enfermedad, sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primor-
dialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se

4
 aplican al individuo. Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional.
Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide
en dos tipos principales, como se muestra en la Figura 1: la investigación epidemiológica y la investigación
en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y determinación de las necesidades de
salud, definidas como aquellas condiciones que requieren atención (7). Por su parte, la investigación en
sistemas de salud (ISS) puede definirse como el estudio científico de la respuesta social organizada a las
condiciones de salud y enfermedad en poblaciones (4).

A fin de extender la tipología, la Figura 2 (ver página siguiente), muestra que las investigaciones
epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de
algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología am-
biental, ocupacional, genética o social. Del otro lado las investigaciones pueden partir de alguna condición
específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades infecciosas, los padeci-
mientos crónico-degenerativos o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes.

La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación
en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca al nivel micro e intraorganizacional del sistema de
salud. Estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta cali-
dad y contenido tecnológico. Comprende a la investigación en recursos para la salud y a la investigación
en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la investigación en sistemas
de salud: la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servi-
cios.

Figura 2. Clasificación de la investigación en salud.

Investigación biomédica
(nivel subindividual)

Investigación
por determinantes
I Investigación clínica Investigación
N (nivel individual) epidemiológica
V Investigación por
E consecuencias
S S
T E A
Investigación
I N L Investigación en en servicios
G U organización de de salud
A D sistemas de salud
C Investigación en Investigación en (nivel micro)
I salud pública sistemas de salud Investigación
O (nivel poblacional) en recursos
N Investigación en para la
políticas de salud salud
(nivel macro)

5
Fuente: Modificada de Frenk y Durán, 1990.

No obstante, en la literatura todavía es común que los términos investi-gación en sistema

e investigación en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categoría de la ISS se
denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en el nivel de macro e interorganizacional del
sistema de salud. Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan
las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar
los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud.

Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar
distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la Figura 1 no de-
ben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los
grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepi-
demiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en
las interfases entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la Figura 1 es uno de integración.
La diferencia esencial entre investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y
clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran
parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba ob-
jetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como
intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para cons-
truir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando a esta empresa su contribución es-
pecífica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el reto estriba en integrar niveles y obje-
tos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el caso de la salud
pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas.

El lugar de las disciplinas

En la definición misma de la investigación en salud pública está presente una intención de

integración interdisciplinaria. Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a
identificar cada nivel del análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión de que las cien-
cias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el pobla-
cional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales.

Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que
las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, es decir,
de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas,
expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la
interacción de los humanos con otras poblaciones como las microbiológicas. En particular, existe un am-
plio campo, que podría denominarse "bioepidemiológica", el cual abarca el estudio de los determinantes,
los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así
como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos.

6
 Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las en-
cuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna
condición, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología
nutricional y análisis toxicológico de riesgos ambientales. Así, pues lejos de dedicarse exclusivamente a
estudiar los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las
poblaciones humanas. La otra cara de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan
esencial de la salud pública como las sociales.

Además, existe un segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte inte-
gral de la salud pública. Para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la pobla-
ción (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subya-
cen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales"
ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional.

Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud
pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas
──algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto
con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales── algo que
también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud. Esta urgente necesi-
dad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concep-
to de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como
la de "salud colectiva" de Brasil. Los términos "colectividad" y "comunidad" aluden a la organización so-
cial. El término "población" es más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos
como la biológica.
Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término "salud pública"
sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como "me-
dicina social" o "sociomedicina". Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la
dimensión social de los fenómenos de salud (8) pero no lo son como sustitutos del concepto de salud públi-
ca que como acabamos de argumentar, resulta más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva
salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado
no debe ser reemplazado por un reduccionismo sociologista. Lo que se requiere, por el contrario, es un
esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da
lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis.

La práctica de la Salud Pública

Como se señaló antes, la salud pública no es únicamente un campo del conocimiento, sino
también un espacio de práctica profesional. Esta dimensión también requiere de un ejercicio de esclareci-
miento conceptual. En tanto ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de
dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curati-
vos, o públicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere
a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servi-

7
cios integrales con una base definida de población. Incluye entonces los proceso de información reque-
ridos a fin de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para
responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público. Por lo
tanto, incluye la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud
requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de
padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional (9). Como puede apreciarse, la salud pública
engloba el concepto más estrecho de atención médica, mas no en lo que toca a sus aspectos técnicos e in-
terpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respecto a su dimensión orga-
nizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinación de
aquellas acciones que tienen un impacto sobre los niveles de salud de la población aunque trasciendan a los
servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición del comité especial del Instituto de
Medicina de Estados Unidos sobre la misión de la salud pública: El cumplimiento del interés de la socie-
dad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas.

Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la

salud pública ha sido la creciente participación del Estado en el financiamiento y la prestación de todos los
tipos de servicios de salud. Cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente
de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha
asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal. De hecho, la
mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público en casi todos los países se destina a los
servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del
gobierno (10).

El universo de Salud Pública

Aunque las hemos definido por separado, la investigación y la práctica se refieren ambas a
un mismo universo, el cual delimita el espacio para integrar las dos caras de la salud pública. Este universo
puede representarse gráficamente como una matriz tridimensional, tal como se muestra en la Figura 3. Así,
los esfuerzos por generar conocimientos y por actuar sobre la realidad se expresan en diversas áreas de
aplicación, las cuales pueden ser poblaciones específicas (por ejemplo, la salud mental o dental) o progra-
mas concretos (por ejemplo, la salud ambiental y ocupacional, salud internacional). Refiriéndonos a la
discusión previa sobre los objetos de análisis, en cada una de estas áreas de aplicación es posible investigar
y actuar sobre las condiciones de salud o sobre las respuestas a ellas. A su vez, el conocimiento sobre tales
objetos se basa en la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta.

8
Figura 3. El Universo de la Salud Pública

AREAS DE APLICACION
(Población, problemas, programas)
Otros
Salud Internacional

Salud ambiental y ocupacional

Salud dental
Salud mental

Gerontología
Salud materno infantil

Condiciones

Respuestas

BASES CIENTÍFICAS
Cs. Cs. de la
Cs.
biológicas sociales conducta

Las concepciones sobre los límites y los contenidos del universo de la salud pública han va-
riado a lo largo de la historia. Asimismo, las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones
de la salud pública son el producto de una evolución histórica en la cual se han ido conformando distintos
modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acción en este campo. Dado que la historia del pensa-
miento no es una mera progresión de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad.
Conviene, por ello, conocerlos.

Modelos conceptuales en salud pública

Toda vez que los límites entre los campos del conocimiento no provienen de una división
intrínseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es
──para utilizar la expresión de Bourdieu y colaboradores── la "construcción del objeto". Como lo seña-
lamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de análisis: las condiciones y las respuestas a
tales condiciones. Esta distinción nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han
guiado a la salud pública, tal como se muestra esquemáticamente en la Figura 4.

9
Figura 4. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública.

RESPUESTA SOCIAL CONDICIONES: PERSPECTIVAS DE ANALISIS

OBJETOS DE INTERVENCIÓN SALUD ENFERMEDAD
Modelo higienista / Modelo biomédico
Individuo / Familia preventivo
Modelo sanitarista Modelo epidemiológico
Ambiente biofísico clásico
Modelo
Ecologista Modelo epidemiológico
Ambiente social social
Modelo sociomédico

Fuente: Modificada de Frenk, 1988.

En forma simplificada, proponemos que históricamente las condiciones han sido analizadas
desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los límites entre ambos términos no siempre
son obvios, y de hecho las concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía. No obstante, en el
pensamiento sobre la salud pública han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se
remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio (12). Una de ellas se centra en el estudio de la
enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud en una con-
cepción anplia que incluye el desarrollo humano y el bienestar.

Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse
hacia distintos objetos de intervención. Históricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo
su entorno familiar, directo, y el medio ambiente; este último no puede subidividirse entre los componentes
biológicos y físicos, de un lado, y los sociales de otro.
Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se produce la tipología de modelos que se muestra
en la Figura 4. La denominación de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias históri-
cas en el pensamiento sobre la salud. Así, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo"
tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgió todo un movimiento para instruir a la familia
en una serie de reglas de conductas que definían un "vida sana" y conformaban lo que Foucault ha llamado
"una moral del cuerpo" (13). Tras su desplazamiento por el "modelo biomédico" que, sobre la base de los
descubrimientos microbiológicos, colocó en el centro de la salud pública al control de enfermedades trans-
misibles específicas (14), el "modelo higienista/preventivo" ha resurgido en el auge reciente de los pro-
gramas tendientes a cambiar la conducta de individual y los estilos de vida como estrategia básica de la
promoción de la salud (15).

No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categorías propuestas. Tal
es el caso del "modelo ecologista", cuyo principal exponente es Dubos (12) y que como puede verse, aspira
a transformar tanto el ambiente físico como el social. Por su parte, el "modelo sociomédico" encierra, en
realidad, muy diversas concepciones cuyo único punto de contacto es que todas intentan explicar los fenó-
menos de salud en sociedad (18,16-18).

10
 Está más allá de los alcances de este trabajo el hacer un análisis exhaustivo de cada uno
de los modelos propuestos en la Figura 4. Nuestro propósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de
tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pública. Cada una de ellas ha implicado un pro-
grama de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acción de la salud pública (19). Por
lo tanto, en su contexto conceptual se pueden ubicar las bases de producción, reproducción y utilización del
conocimiento que pasamos a examinar a continuación.

III BASE DE PRODUCCIÓN

En esta sección analizaremos la producción de conocimientos a través de la investigación en

salud pública. El problema de la traducción de los resultados de la investigación en acciones será abordado
al examinar la base de utilización.

Gran parte de la crisis actual de la salud pública se debe a la debilidad de su base de produc-
ción científica. En efecto, la investigación en salud pública ha ocupado un lugar secundario comparada con
la investigación biomédica o clínica (20). Además de los factores económicos y de las propias formas de
institucionalización de la salud pública, es posible que gran parte de este retraso se haya debido al modo
dominante en que la investigación científica se ha desarrollado, el cual choca con el espíritu integrador que
debe caracterizar a la salud pública.

Existe una imagen convencional de que el progreso científico implica necesariamente la

fragmentación cada vez más fina de los objetos de estudio y la consolidación de disciplinas independientes.
Es innegable que la construcción de paradigmas especializados ha permitido avances importantes del co-
nocimiento científico, al facilitar la identificación de fronteras claras dentro de los cuales se concentran los
esfuerzos de los investigadores de vanguardia. La subespecialización del conocimiento produce economías
a escala, al evitar la dispersión de los escasos recursos humanos, materiales y financieros dedicados a la
investigación. Más aún, el trabajo alrededor de preguntas limitadas, si bien sacrifica la amplitud, obtiene
ganancias en profundidad. Ello también facilita el desarrollo de las instituciones académicas, pues permite
consolidar comunidades científicas cohesionadas alrededor de algún campo muy preciso.
No obstante sus ventajas, la parcelación del conocimiento como base para la organización de
la investigación presenta varias limitaciones. La más importante es que la integración del conocimiento se
vuelve una tierra de nadie. Obviamente, la naturaleza no se encuentra dividida alrededor de la pregunta de
los investigadores. Por el contrario, hay una integridad en los fenómenos reales que plantea un reto funda-
mental al conocimiento. Gran parte del desarrollo de la ciencia en Occidente se ha basado en un esfuerzo
por desmenuzar analíticamente esa integralidad. Lo que ha faltado es un esfuerzo paralelo de síntesis. Ahí
se encuentra, quizás, la razón principal de que la ciencia sea a menudo atacada por reduccionistas.

En todo caso, la fragmentación del conocimiento plantea obstáculos severos a los usuarios
potenciales de la investigación, quienes por lo general tiene que dar respuesta a problemas que no recono-
cen las fronteras arbitrarias impuestas por la subespecialización científica. Ello se manifiesta de manera
particularmente nítida en campos como la salud pública, que tienen un vínculo cercano con los problemas

11
de la población y con las instituciones creadas para resolverlos. En estos campos aplicados, el decidor se
enfrenta a problemas complejos sobre los cuales demanda información integral, pero la oferta de conoci-
miento científico se le presenta en pequeñas parcelas cuya agregación no responde a sus necesidades. Se
crea así una brecha más entre la investigación y la toma de decisiones que termina por empobrecer a ambas.

Una forma de contrarrestar la tendencia hacia la fragmentación del conocimiento en el área

de la salud es lo que podríamos llamar "investigación orientada por misión" o más sencillamente, "investi-
gación con misión" (21,22). Este concepto se refiere al desarrollo de un esfuerzo de investigación que tiene
como propósito el modificar algún aspecto de la realidad, a través de la producción de conocimiento y
tecnología. Esa modificación de la realidad es, precisamente, lo que define la "misión" de la investigación.
La investigación con misión se funda en la integración de a) niveles de análisis, b) objetos de análisis y c)
disciplinas.

La integración entre niveles de análisis es posible porque, como vimos al explicar la tipolog-
ía de la investigación en salud, existe una unidad esencial de los objetos, ya que la única diferencia entre la
investigación en salud pública y la investigación biomédica y clínica surge al nivel de análisis. Esto permi-
te diseñar programas integrales de investigación que aborden un problema específico desde el nivel sub-in-
dividual hasta el poblacional. Pero además es preciso realizar una integración entre objetos, de tal manera
que se estudien tanto las condiciones como las respuestas. El reto entonces está en seleccionar algunas de
la áreas de aplicación que conforman el universo de la salud pública (Figura 3) para desarrollar una investi-
gación que reúna a los aspectos biomédicos, los desarrollos tecnológicos, los ensayos clínicos, los estudios
epidemiológicos de campo y los análisis sociales y económicos sobre los servicios relativos a esa área.
Desde luego, la integración de niveles de análisis así como la de objetos de análisis requiere que se dé la
integración de disciplinas. En efecto, la riqueza de la salud pública es que se presta a la conjunción de las
diversas ciencias biológicas, sociales y de la conducta alrededor de un problema común.

Las ventajas de la investigación con misión sobre el modelo fragmentario son múltiples. La
generación de información completa sobre el problema es más rápida y eficiente, porque la integración del
conocimiento se da desde la planeación de la investigación, en vez de ser algo que se intenta al final. Las
implicaciones prácticas de la investigación pueden se identificadas y traducidas en acciones más fácilmen-
te. Así, la relación entre decisores e investigadores es una de concertación alrededor de una misión com-
partida, más que de confrontación alrededor de formaciones y expectativas distintas. La formulación de
prioridades y la integración de grupos de investigación también se facilitan al contar con un foco de aten-
ción definido. El financiamiento de la investigación se vuelve más atractivo al ligarla a una misión clara.
La colaboración interinstitucional y multicéntricas se torna una necesidad. Por último, el conocimiento
también avanza más rápidamente, al darse una integración de enfoques y disciplinas alrededor de proble-
mas totalizadores.

Todas estas ventajas plantean, al mismo tiempo, un enorme reto para la nueva salud pública:
romper con una tradición de aislamiento para abrirse a la interacción creativa con la investigación biomédi-
ca, la medicina clínica y las ciencias sociales. Además de apertura, el desarrollo de una sólida base de pro-
ducción de conocimiento requiere de un esfuerzo por crear y consolidar instituciones que tengan en la in-
vestigación una de sus misiones esenciales. A este respecto, resulta alentador el consenso mundial que

12
parece estarse generando en torno a la necesidad de impulsar la investigación en salud en los países subdes-
arrollados. Este consenso se refleja en el reciente informe de la Comisión de Investigación en Salud para el
Desarrollo (20). Entre las principales recomendaciones del informe se destaca el impulso a la "investi-
gación esencial en salud", esto es aquella investigación que todo país, no importa su nivel de desarrollo,
debe realizar si aspira a avanzar con independencia en la obtención de nuevos conocimientos sobre sus
propios problemas de salud y en la superación de la brecha entre le conocimiento y los logros. Aunque la
mezcla precisa de proyectos variará de un país a otro, la investigación orientada, por misión resulta espe-
cialmente relevante para llevar a cabo dicha recomendación. La comunidad de la salud pública tiene la res-
ponsabilidad de aprovechar el consenso emergente de que es justamente ese tipo de investigación la que el
mundo de hoy exige.

IV BASE DE REPRODUCCIÓN

Como señalamos al principio, la reproducción de una tradición intelectual se realiza por me-
dio de la educación, las publicaciones y las agrupaciones científicas o profesionales. Dada la crítica situa-
ción por la que atraviesa la enseñanza de la salud pública, nos concentraremos en ella, sin que ellos signifi-
que que deban hacerse mayores esfuerzos para contar con mejores publicaciones y con agrupaciones más
plurales y representativas que las actuales. Además, al analizar la cuestión educativa nos referiremos prin-
cipalmente a las escuelas de salud pública, aunque muchas de las consideraciones también son aplicables a
otras instituciones con programas semejantes.

La crisis de las escuelas de salud pública

La educación en salud pública atraviesa por una crisis que tiene múltiples manifestaciones:
la baja calidad educativa, la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculación con la investi-
gación y la práctica, la poca pertinencia a la definición de políticas de salud y la toma de decisiones, la ca-
rencia de normas que orienten la aparición de nuevos programas, el débil sentido de identidad que se refleja
en las dispares nomenclaturas de programas y grados, la carencia de sistemas integrados para el desarrollo
de recursos humanos.

Una de las raíces de esta crisis es que las escuelas de salud pública no han sabido cambiar
con la misma velocidad con que se ha transformado la realidad de la salud en casi todos los países latinoa-
mericanos. En efecto, tanto las condiciones de salud como las formas de respuesta social se han vuelto
mucho más complejas durante los últimos años.

Por lo que hace a las condiciones, muchas naciones de América Latina atraviesan por una
transición epidemiológica que ha introducido nuevas capas de complejidad al cuadro de la salud y la en-
fermedad. El concepto de transición ofrece ventajas analíticas siempre que se le use con rigor y se le refie-
ra a la realidad concreta que se desea examinar. En particular, es común que este término se utilice para

13
referirse a un período acotado entre dos eras, cuando en realidad constituye un proceso continuo de cambio
que sigue un patrón identificable en el largo plazo. Otro problema común consiste en suponer que tales
patrones se repiten en distintos países y momentos, cuando en realidad las experiencias transicionales tie-
nen una alta especificidad temporal y espacial.

Las características específicas de la transición epidemiológica en nuestra Región han sido

descritas con detalle en trabajos previos (23, 24). Basta señalar aquí que esta experiencia contiene elemen-
tos que la diferencian de las naciones industrializadas. Al menos entre los países de ingresos medios como
México, parece existir un nuevo modelo de transición, la que hemos denominado el "modelo prolongado y
polarizado". Este se caracteriza por cuatro atributos principales: traslape de etapas esto es, la persistencia
simultánea de niveles altos tanto de infecciones comunes como y desnutrición como de enfermedades
crónico-degenerativas y lesiones; contratransiciones, es decir, movimientos retrógrados por medio de los
cuales resurgen algunos padecimientos que ya habían sido controlados (como el paludismo, el dengue y el
cólera); transición prolongada, es decir, falta de resolución de la transición en un sentido definido; y pola-
rización epidemiológica, esto es agudización de las desigualdades sociales en materia de salud, que ya no
solo se expresan en los niveles sino también en las causas de mortalidad. El resultado neto es que, como
apuntamos antes, las condiciones de salud revisten hoy un grado de complejidad sin precedentes.

Por el lado de la respuesta social organizada, es indudable que los sistemas de salud también
se han vuelto más complejos. Aunque todavía bajo, según parámetros internacionales, el gasto en salud y
seguridad social absorbe una cantidad considerable de recursos. La multiplicación de ocupaciones y profe-
siones de la salud, así como el crecimiento y la diferenciación institucional, son elementos que se suman a
la complejidad. Más aún, varios países del continente han iniciado fórmulas organizativas y financieras
capaces de terminar con los rezagos del pasado y avanzar hacia un mejor futuro.

Elementos de la reforma

El gran reto para las escuelas de salud pública consiste en aprender a dar respuestas a la
nueva complejidad de las condiciones y los sistemas de salud. A fin de lograrlo, las escuelas deben conocer
su cambiante realidad para transformarse a sí mimas en agentes conductores del cambio en la salud. Ello
requiere de un doble esfuerzo: de un lado, la capacidad de mirar hacia afuera, hacia la creciente compleji-
dad del entorno; del otro, la voluntad de introspección para renovar los esquemas de organización. Para ser
exitoso, este esfuerzo debe armonizar dos valores: la pertinencia de las escuelas a la toma de decisiones en
el sector y la excelencia académica de los programas. Ello requiere de fórmulas innovadoras de diseño or-
ganizacional y de desarrollo institucional que, como mínimo, permitan hacer realidad los siguientes ele-
mentos para una reforma (25).

Una clara definición de la misión

Las escuelas de salud deben reafirmar su vocación como instituciones de educación supe-
rior. Hay que revertir la tendencia a establecer instituciones centralizadoras que pretenden llevar a cabo
todos los tipos de programas educativos en forma poco diferenciada. Como alternativa, es preciso realizar
un proceso de diferenciación que asigne misiones claras a diversas organizaciones.

14
 La base de tal diferenciación se muestra en la Figura 5 (ver página siguiente), esta presenta
los tipos de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pública (aunque, en rigor, la tipología es
aplicable a otros campos). Ahí se propone una distinción fundamental entre dos grandes tipos de acciones:
la capacitación para el trabajo y la educación superior.

En resumen, la capacitación constituye una actividad de corta duración, sin grados académi-
cos formales, cuyo propósito principal es lograr una mejor adecuación de los recursos humanos que ya tra-
bajan en una institución a los requerimientos específicos de ésta.

Figura 5. Clasificación de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pública

Especialización

Formación de
Educación recursos humanos Maestría
superior Educación
Desarrollo Académica
de recursos Doctorado
humanos en
salud pública
Actualización
Educación
continua
“Reciclaje”
Capacitación
Fuente: Frenk, 1988.

En contraste, la educación superior en salud pública es una actividad de mediano y largo

plazo, cuyo propósito consiste en formar y actualizar a los profesionales, profesores e investigadores que
habrán de satisfacer, dentro de la dinámica del mercado laboral, las demandas de las instituciones de salud
y educación. La educación superior comprende, a su vez, tres grandes tipos de actividades: la especializa-
ción, cuyo propósito es formar a los recursos humanos que se dedicarán principalmente a aplicar los cono-
cimientos de la salud pública a través de la práctica profesional orientada a preparar a las personas que
habrán de transmitir (como profesores) y generar (como investigadores) los conocimientos de alguna de las
disciplinas afines a la salud pública; y la educación continua, dirigida a actualizar o, en el caso de indivi-
duos que se incorporen a nuevas actividades, a "reciclar" a personas que ya poseen un grado superior.
El propósito de diferenciar los distintos tipos de desarrollo de recursos humanos no es esta-
blecer compartimientos autónomos, sino mostrar la riqueza de este componente fundamental de la salud
pública. Un problema básico es que esta riqueza no ha tenido una expresión institucional adecuada, pues
en vez de establecer organizaciones enfocadas a cada tipo de actividad, hemos tendido a construir institu-
ciones que pretenden cumplirlas todas. Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte de la crisis que ha
afectado a la mayoría de las escuelas de salud pública de Latinoamérica se ha debido a una falta de diferen-

15
ciación entre la capacitación para el trabajo y la educación superior. Al impartir cursos que realmente son
de capacitación bajo un cariz de educación superior, sufre la efectividad de ambas. La capacitación deja de
cumplir cabalmente sus objetivos cuando el alumno se ve abrumado por una cantidad excesiva de cursos
que deben cubrirse para llenar un curriculum. Y la verdadera educación superior se ve afectada por estar
aislada de un ambiente académico y por tener que alterar el contenido de los programas para satisfacer pre-
siones inmediatas.

Hasta cierto punto, la situación recuerda a esos grandes hospitales centralizados que aspira-
ban a ser pequeños sistemas de salud autocontenidos, donde coexistían, en forma indiferenciada, los tres
niveles de atención. Si bien todavía sobreviven algunas de estas instituciones totales, el consenso en el
campo de la atención médica es a favor de establecer una diferenciación funcional entre centros de atención
primaria, hospitales generales e institutos de especialidad.

Transportando esta analogía al campo de la investigación y la educación en salud pública,

deberíamos sustituir nuestro actual sistema, deberíamos sustituir nuestro actual sistema, basado en unas
cuantas instituciones centralizadoras, por una red de organizaciones con diferenciación funcional. Así co-
mo las relaciones entre los tres niveles de atención no son de subordinación jerárquica, así también las rela-
ciones entre los distintos tipos de organizaciones de salud pública deberían ser de complementariedad fun-
cional.
En el caso del desarrollo de recursos humanos, es preciso entonces, como señalamos antes,
deferenciar claramente la educación superior de la capacitación, pues la trascendencia de las dos es tan
grande que resulta muy difícil que una sola organización las realice con eficacia. La alternativa al modelo,
hasta ahora dominante, de la escuela central e indiferenciada es un sistema nacional de desarrollo de re-
cursos humanos en salud pública (5). Un sistema así tendría en su base un conjunto descentralizado de uni-
dades locales de capacitación encargadas de satisfacer los requerimientos de corto plazo de los organismos
de salud. El segundo nivel estaría representado por un número limitado de escuelas regionales de salud
pública, que servirían a varios estados o departamentos del país impartiendo primordialmente programas de
especialización y de maestría en salud pública. En este marco, la función de dar una integración nacional al
sistema correría a cargo de un instituto que, al concentrarse en programas de maestría en ciencias, doctora-
do y educación continua, prepararía a los docentes e investigadores para los otros niveles, generando un
verdadero flujo de "referencia" y "contrarreferencia" educativas. En esta propuesta las escuelas de salud
pública tendrían su misión diferenciada de la educación superior, al mismo tiempo que apoyarían un es-
quema más eficiente de capacitación.

La asimilación real y cotidiana dela investigación a la enseñanza

Una vez definida la misión de las escuelas de salud pública, es fundamental hacer realidad la
unidad esencial entre la educación superior y la investigación. En efecto, las escuelas de salud pública no
pueden limitarse a reproducir el conocimiento; también deben producirlo. De otra manera puede caerse en
la paradoja de que las escuelas pierdan su vocación de agentes de cambio en el sistema de salud.

16
La vinculación con los encargados de tomar decisiones

Deben explorarse distintas alternativas de ubicación institucional que permitan a las escuelas
mantener su independencia académica a tiempo que tienden puentes creativos de comunicación para mejo-
rar la calidad de la toma de decisiones tanto en las organizaciones comunitarias. En la siguiente sección de
este trabajo propondremos algunos mecanismos para crear una sólida base de utilización del conocimiento
en la toma de decisiones.

La renovación de las estructuras organizacionales

Tanto para la producción como para la reproducción del conocimiento, se requieren nuevas
fórmulas de organización que faciliten, simultáneamente, el reforzamiento disciplinario y la integración
interdisciplinaria alrededor de problemas. El avance científico de la salud pública obliga a contar con áreas
de la organización encargadas del cultivo de las diversas ciencias biológicas, sociales y de la conducta, así
como de la búsqueda de sus aportes específicos a la comprensión de los fenómenos de salud en poblacio-
nes. Al mismo tiempo, es necesario tener instancias claramente identificadas donde converjan todos los
especialistas interesados en alguna área de aplicación, de forma tal que la interdisciplina no se deje única-
mente a la iniciativa espontánea de los investigadores, sino que se construya en la organización
misma. Al respecto, el universo presentado en la Figura 3 puede ofrecer una guía para el diseño de
estructuras matriciales que reflejen la diversidad de la nueva salud pública.

Por otra parte, las fórmulas de organización deben propiciar la participación de tiempo com-
pleto de la mayoría de los profesores-investigadores. Es urgente profesionalizar las actividades de produc-
ción y reproducción del conocimiento, estableciendo estructuras de carrera diferenciadas e incentivos atrac-
tivos (20).

La planeación estratégica

Las escuelas de salud pública no solo deben adaptarse a los cambios en el entorno; tienen
además que anticiparlos. En este sentido, el reto a la nueva salud pública consiste en aprender a mirar hacia
afuera y también hacia adelante.

V BASE DE UTILIZACIÓN

La salud pública requiere también un nuevo estilo de liderazgo. Una de sus partes medula-
res es la apertura permanente hacia el entorno, la cual tiene dos sentidos: de una lado, los elementos senso-
res que detectan necesidades insatisfechas y oportunidades emergentes que permitan guiar la selección de
prioridades; del otro, los elementos efectores que propicien la utilización de los conocimientos en nuevos
desarrollos tecnológicos o en procesos más racionales de toma de decisiones. En esta sección enfocaremos
nuestra atención sobre este último aspecto, el cual es esencial para la renovación de la salud pública.

La creación de una sólida base de utilización requiere de estructuras diferenciadas en las ins-
tituciones de salud pública, sobre todo en las encargadas de generar nuevos conocimientos. Gran parte de

17
las barreras entre decisores e investigadores obedecen a circunstancias estructurales y no a meras diferen-
cias de entrenamiento o personalidad; su raíz es la lógica y las exigencias diferentes de los respectivos
ámbitos de acción de investigadores y decisores (26). Las principales barreras se resumen en la Figura 6
(ver página siguiente), junto con algunas posibles soluciones para superarlas. Antes de analizarlas, con-
viene clasificar ciertos conceptos.

Por decisor entendemos toda persona que toma alguna decisión para determinar un curso de
acción en torno a un problema de salud. Si bien una alta proporción de los decisores son funcionarios
públicos, estos dos términos no deben usarse como sinónimos, ya que entre los decisores se cuenta una ga-
ma más amplia de personas, como los dirigentes de organizaciones comunitarias o quienes prestan servi-
cios. En todos los casos, se trata de personas, como los dirigentes de organizaciones comunitarias o quie-
nes prestan servicios.

Figura 6. Fuentes y soluciones de posibles barreras entre los

investigadores y los decisores

BARRERAS POTENCIALES ENTRE MEDIOS PARA SUPERAR

INVESTIGADORES Y DECISORES LAS BARRERAS

1. Prioridades 9 Educación de "consumidores informados de

investigación
9 Presencia de decisores en los cuerpos directi-
vos o consultivos de las instituciones de inves-
tigación.

2. Manejo del tiempo 9 Colaboración entre investigadores y decisores

desde la planeación de los proyectos.
9 Identificación de productos intermedios de las
investigaciones.

9 Síntesis ejecutivas.
3. Lenguaje y accesibilidad de los resulta- 9 “Traductores” de investigación a políticas
dos 9 Seminarios conjuntos para la discusión de re-
sultados.

9 Inclusión de objetos de utilización junto con

4. Percepciones sobre el producto final de los objetivos de producción de conocimientos.
la investigación: descubrimiento vs de-
cisión 9 Meta-análisis.
9 Investigación orientada por misión.
5. Integración de diferentes hallazgos so-
bre un mismo problema
Fuente: Modificada de Frenk, 1992

18
.

En todos los casos, se trata de personas que enfrentan problemas para cuya solución deben
tomar decisiones con base en una diversidad de factores. Para que la investigación sea pertinente a la toma
de decisiones, debe existir más de una solución, cada una de efectividad diferente (27). Además, debe haber
incertidumbre sobre la naturaleza y la efectividad de las soluciones. La investigación produce entonces
conocimiento que reduce la incertidumbre. Lamentablemente, existen numerosas circunstancias que evitan
esta aplicación del conocimiento y que determinan, por lo tanto, que la toma de decisiones obedezca más a
las presiones coyunturales o las preferencias ideológicas que a la evidencia científica.

Como se muestra en la Figura 6, el primer conflicto potencial se refiere a la definición de

prioridades. La percepción que tienen los decisores sobre los problemas más apremiantes puede no coinci-
dir con los temas que los investigadores consideran de mayor interés científico. Una posibilidad de superar
esta barrera consiste en asegurar la presencia de decisores en los órganos de gobierno o de consulta de las
instituciones de investigación, a fin de que puedan expresarse sus necesidades e identificarse las opor-
tunidades que encierran los proyectos planeados o en marcha.

En ocasiones, la discrepancia obedece a la percepción distorsionada que los decisores tienen

sobre el valor de la investigación. Tal distorsión puede ir en uno u otro sentido: o se subvalora el potencial
de la investigación para ayudar a la toma de decisiones, o se le sobrevalora de tal forma que genera expec-
tativas poco realistas. Para superar esta barrera es necesario convertir a los decidores en "consumidores
informados" de los productos de la investigación. Ello requiere realizar un esfuerzo educativo que hasta
ahora a sido descuidado.

Se trata de introducir contenidos sobre investigación en los programas de información de

personas que no van a ser investigadores, sino usuarios de la investigación. Tales contenidos tendrían dos
propósitos fundamentales: aprender a valorar en su justa dimensión la contribución de la investigación al
proceso de toma de decisiones, y dominar los criterios mínimos para juzgar la calidad de los resultados. Se
trata de una estrategia para inducir una mayor y más informada demanda de los productos de la investiga-
ción.

Una segunda barrera obedece a las diferencias reales entre el tiempo político y el tiempo
científico. en términos generales el decisor es un cronofóbico, para quien el tiempo es uno de los principa-
les enemigos a vencer; el investigador, en cambio, suele ser un cronofílico, para quien el tiempo representa
uno de los ingredientes centrales de la investigación, pues permite la manifestación plena de los procesos
bajo estudio.

Una forma de superar esta barrera consiste en asegurar la colaboración entre investigadores
y decisores desde las fases más tempranas de la planeación del proyecto de investigación. Con ello se
abrirá un espacio de negociación y concertación sobre los tiempos requeridos para producir resultados
oportunos. Las diferencias en el manejo del tiempo también pueden enfrentarse si los investigadores ofre-
cen productos intermedios, como revisiones bibliográficas e informes de avance, que sirvan a la toma de

19
decisiones aun antes de que el proyecto esté totalmente terminado.

Una tercera barrera remite al lenguaje y a la accesibilidad de los resultados. Para el investi-
gador lo importante es que los resultados sean comunicados en forma precisa, de manera que enriquezcan
los paradigmas de su propia disciplina. Ello significa que muchas veces el lenguaje es esotérico y la comu-
nicación ocurre en publicaciones especializadas, a menudo recuperables solo mediante una búsqueda bi-
bliográfica. Para el decisor, en cambio, es fundamental que los resultados se expresen en un lenguaje com-
prensible y que estén fácilmente disponibles.

La barrera de comunicación puede reducirse si, además de artículos especializados, los pro-
yectos de investigación dan lugar a síntesis ejecutivas que destaquen, en un lenguaje no técnico, los resul-
tados más pertinentes a la toma de decisiones. Esto implicaría desarrollar un sistema dual de presentación
de resultados: artículos académicos para los colegas científicos y síntesis ejecutivas para los decisores. Un
complemento a dichas síntesis sería la organización de seminarios donde decisores e investigadores tuvie-
ran un foro para el análisis conjunto de los resultados. A fin de propiciar este tipo de intercambio, se ha
sugerido la formación de traductores que tomando en consideración las necesidades, los valores y las prio-
ridades de cada uno (28). De hecho, este tipo de traductor ya existe para el público general, en la forma de
escritores que se dedican profesionalmente a la divulgación de la ciencia. De la misma manera, se podría
contar con una profesional que propiciara la comunicación entre investigadores y decisores, traduciendo los
hallazgos en recomendaciones para la adopción de política y para la acción.

Una cuarta barrera potencial es la percepción distinta que existe sobre la naturaleza del pro-
ducto final de la investigación. Para la comunidad científica el producto es el artículo publicado y la in-
fluencia que éste puede tener sobre las ideas de otros (medida, por ejemplo, según el número de citas bi-
bliográficas). Para el decisor la investigación no ha concluido propiamente hasta que no influya sobre una
decisión. Un medio para superar esta barrera consiste en especificar, desde la formulación inicial de los
proyectos precisos de aplicación de los resultados, junto con los objetivos estrictamente científicos (28).
Se trata de lograr que la utilización del conocimiento deje de ser un acontecimiento aleatorio para conver-
tirse en una fase programada del proceso de investigación. Ello requeriría de que la comunidad científica
diera valor específico a los esfuerzos de aplicación dentro de sus esquemas de evaluación del desempeño de
los investigadores, algo que no ocurre actualmente. La calidad académica debe definirse no solo como la
adherencia estricta a las más altas normas de la investigación y la enseñanza superior, sino también como la
realización de todos los esfuerzos posibles para que el conocimiento se traduzca en acción.

Por último, existe el problema de la integración de diferentes resultados sobre un mismo te-
ma de investigación. El decisor requiere información integrada que le permita valorar todas las dimensio-
nes de un problema para tomar una decisión. En cambio, la organización del trabajo científico generalmen-
te conduce a la desagregación de los objetos de estudio. Este problema tiene dos aspectos. El primero se
refiere a aquellas situaciones en que diversas investigaciones sobre un mismo objeto no llegan a resultados
concluyentes o a resultados que incluso son contradictorios entre sí. En este caso, una solución puede ser
la revisión detallada de la evidencia y el meta-análisis, el cual consiste en el empleo de técnicas cuantitati-
vas para sintetizar datos de múltiples proyectos (29-32). El segundo aspecto del problema de integración se
refiere a aquellas situaciones en las cuales el decisor cuenta con resultados de varios proyectos que han

20
abordado un mismo objeto desde distintos niveles de análisis. En este caso, la solución estriba en fomentar
la investigación orientada por misión, cuyas ventajas fueron discutidas antes.

La mayor parte del debate sobre la utilización del conocimiento deja en manos de los actores
individuales la instrumentación de estrategias de solución como las aquí analizadas. Sin embargo, la
complejidad actual de la generación de conocimientos exige soluciones de organización. Es nece-
sario que las instituciones de investigación cuenten con estructuras diferenciadas que les permitan la vin-
culación dinámica y creativa con su entorno, sobre todo en lo que se refiere a su capacidad de proyectar el
conocimiento científico hacia la toma de decisiones.

De lo contrario, la persistencia de las barreras apuntadas en la Figura 6 continuará empobre-

ciendo no sólo la utilización, sino también a la producción y reproducción del conocimiento. La falta de
utilización de los resultados determina que el apoyo a la investigación se a inadecuado. Ello, a su vez, ge-
nera una baja producción científica, lo que determina reforzando el círculo vicioso hacia la baja utilización
de la investigación (33). Una investigación empobrecida mina la vitalidad intelectual de los esfuerzos edu-
cativos por reproducir el conocimiento.

Es evidente que este problema aqueja a toda la investigación. Sin embargo, por su cercanía
al proceso de toma de decisiones, el campo de la salud pública manifiesta de manera particularmente clara
las contradicciones señaladas y la necesidad de proponer soluciones inventivas.

VI CONCLUSIONES

A medida que nos acercamos al siglo XXI, nuestra capacidad para enfrentar los retos de la salud pú-
blica dependerá de nuestra habilidad para extraer, de las ricas tradiciones intelectuales de las cuales se nu-
tren las definiciones y los proyectos integrales que guíen su futuro. El éxito de la nueva salud pública re-
querirá de acciones en el plano de la organización. Al respecto, deberán atenderse las tres "D" de las orga-
nizaciones: diseño, desarrollo y desempeño. Nuestra discusión sobre las bases de producción, reproducción
y utilización del conocimiento ha sugerido nuevos caminos en esta dirección. A fin de cuentas, el de-
sarrollo social se basa en el esfuerzo arduo, cotidiano y minucioso por establecer instituciones sólidas. A
través de ellas se unifican las voluntades individuales para llevarlas a un plano superior que es mucho más
que a su simple suma. Siguiendo la metáfora tomada de la física, lo importante no es solo formar una masa
crítica de talentos, sino además alcanzar una densidad crítica mediante la cual dichos talentos puedan enri-
quecerse mutuamente dentro de un espacio institucional compartido. Sin duda, el futuro de la salud pública
dependerá, en gran medida, de nuestra capacidad de diseño, desarrollo y desempeño institucional.

Pero no basta con la organización interna de la propia salud pública. Es preciso un esfuerzo amplio
de vinculación, un compromiso con la salud de la población y con los servicios que se dirigen a mejorarla.
El gran reto a este respecto estriba en modernizar a la salud pública. Más allá de los varios significados que
las coyunturas políticas puedan imprimirle, la modernización debe entenderse, ante todo, como un proceso
de apertura. No se trata de una permeabilidad irreflexiva que pase por alto los avances del pasado sino, por

21
el contrario, de un esfuerzo por integrar tradición y progreso. Tal es el sentido de las palabras del gran poe-
ta mexicano Octavio Paz, contenidas en su discurso ante la Real Academia Sueca el día anterior a recibir el
Premio Nobel de Literatura 1990:

... entre tradición y modernidad hay un puente. Aisladas, las tradiciones se petrifican y las
modernidades se volatilizan; en conjunción, una anima a la otra y la otra le responde dándole peso
y gravedad.

En el caso de la salud pública, la modernización debe entenderse como una apertura al menos en
siete direcciones. La primera, como hemos insistido, es hacia la toma de decisiones: La investigación debe
proporcionar información científicamente validada que sea pertinente a los problemas de los decisores en
todos los niveles. La segunda apertura es hacia la universidad. Junto con el valor de la pertinencia, la in-
vestigación y la educación superior en salud pública deben promover la excelencia y para ellos deben vin-
cularse estrechamente a los espacios universitarios. En tercer lugar, la salud pública debe abrirse hacia los
otros campos de la salud, para que su enfoque poblacional encuentre sustento en los procesos individuales
y subindividuales. Este esfuerzo por integrar niveles de análisis debe ir acompañado de otro por vincular
disciplinas; de ahí que la cuarta apertura sea hacia las ciencias sociales, biológicas y de la conducta. La
especificidad temporal y espacial de muchos fenómenos de la salud obliga a un enfoque comparativo que
solo puede lograrse mediante otras dos aperturas: una hacia el ámbito internacional y hacia el futuro, para
adoptar una visión estratégica que permita anticipar los problemas y no solo reaccionar ante ellos cuando
ya han ocurrido. Finalmente, todo lo anterior debe ser guiado por la apertura fundamental que da sentido a
la salud pública: la preocupación permanente por aprehender las necesidades de salud de la población y por
aprender de ellas.

Es demasiado pronto para determinar si la salud pública sabrá responder a los retos de nues-
tro tiempo. Lo cierto es que de la modernización de la salud pública dependerá, en gran medida, la posibi-
lidad de una renovación más amplia de los sistemas de salud. Aunque su destino final está ligado a los es-
fuerzos por superar la crisis económica y consolidar la democracia, las acciones de salud también poseen
una dinámica propia que les permite a ellas mismas contribuir al progreso general de las naciones. Por ser
un punto de encuentro, la salud hace posible que la población le dé un sentido concreto y cotidiano a las
metas de reducir la desigualdad y propiciar el bienestar social. Ahí radica el compromiso cuyo cumpli-
miento hará florecer a la nueva salud pública.

VII RECONOCIMIENTOS

Al lado del material inédito, en la elaboración de este documento se han utilizado libremente
──con un afán de integración── elementos de varios de mis trabajos previos. Además de aquellos referi-
dos directamente en el texto y que aparecen en las referencias, quisiera mencionar los siguientes artículos:

9 Frenk J. De la pertinencia a la excelencia: Dilemas de la investigación en el sector públi-

co. Ciencia (Méx) 1987, 38: 169-178.

22
 9 Frenk J. Tres años del Instituto Nacional de Salud Pública. Salud Pública de México.
1990; 32:251-253

9 Frenk J., Bobadilla J.L. Los futuros de la salud. Nexos 1991; Nº 157:59-68.

Desde luego, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de estos artículos, especialmente
José Luis Bobadilla, Jaime Sepúlveda, Enrique Ruelas y Lilia Durán, de quienes he recibido incontables
contribuciones. Además muchas de las ideas expresadas en este documento se han visto enriquecidas por
el intercambio con numerosas personas, entre quienes destacan Guillermo Soberón, José Laguna, Jaime
Martuscelli, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, Carlos Santos-Burgoa y Miguel Angel González-Block,
así como muchos colegas y alumnos del Instituto Nacional de Salud Pública. Sin menoscabo de la gratitud
que ha todos ellos se les adeuda, la responsabilidad por el contenido de este documento es únicamente del
autor.

VIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, National

Academy Press, 1988.

2. Bourdieu P. Algunas propiedades de los campos. Lecture at the Ecole

Normale Supérior, París, 1976. En: Mercer H. La medicina social en
debate. Cuadernos Médico Sociales, 1987; 42:5-13.

3. Frenk J. La investigación en salud pública: Una nueva realidad. Gaceta

Médica de México. 1988; 124: 155-156.

4. Frenk J., Durán L. Investigación en sistemas de salud: Estado del arte

en México y perspectivas de desarrollo. Ciencia (Méx) 1990; 41
(número especial): 15-25.

5. Frenk J. La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la

acción. Salud Pública de México. 1988; 30:246-254.

6. Frenk J., Bobadilla JL., Sepúlveda J. Rosenthal J. Rules E. Un modelo con-

ceptual para la investigación en salud pública. Bol Of Sanit Panam. 1986; 101:477-492.

7. Donabedian A. Aspects of Medical Care Administration: Specifying

Requirements for Health Care. Cambridge, Mass.: Harvard University
Press; 1976.

23
8. Mercer H. La medicina social en debate. Cuadernos Médico-Sociales.
1987; 42: 5-13.

9. Terris M. The Distinction between Public Health and Community/Social

Preventive Medicine. Editorial. J of Public Health Policy. 1985;
6:435-439.

10. Frenk J. Donabedian A. State Invervention in Medical Care: Types,

Trends and Variables. Health Policy and Planning. 1987; 2:17-31.

11. Bourdieu P., Chamboredon JC, Passeron JC. El oficio de sociólogo:

Propuestos epistemológicos. Buenos Aires. Siglo XXI Editores; 1975.

12. Dubos R. El espejismo de la salud: Utopías, progreso y cambio biológico.

México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1975.

13. Foucault M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina.

Educ Med Salud. 1976; 10:152-170.

14. Rosen G. The Evolution of Social Medicine. En Freeman HE, Levine S.,
Reeder LG (Eds). Handbook of Medical Sociology. New Jersey:
Prentice-Hall; 1972:30-60. (Segunda Edición).

15. FrenK J., Salud, educación y medicina: Expectativas y limitaciones.

Ciencia y Desarrollo. 1979; 26:133-138.

16. Terris M. Concepts of Social Medicine. Soc Sci Rev. 1957; 31:164-178.

17. Terris M. On the Distintion Between Individual and Social Medicine.

Lancet, Setp. 26, 1964: 653-655.

18. Chaves PW. The Origins and Development of Public Health. En: Holland
WW, Detels R. Knox G. Oxford Textbook of Public Health. Vol. 1:
History, Determinants, Scope, and Strategies. Oxford University Press;
1984:3-19.

19. Alvarado CA. Concepto de Salud Pública. En: Sonis A (Ed). Medicina
sanitaria y administración de salud. Buenos Aires: El Ateneo; 1976.

20. The Commission on Health Research for Development. Health Research:

Esential Link to Equity in Development. New York: Oxford University
Press; 1990.

24
21. Bobadilla JL. Frenk J. Sepúlveda J., Martínez - Palomo A. Health
Research in México: Strengths, Weaknesses and Gaps Paper
prepared for the Fourth Meeting of the Commission on Health
Research for Development.

22. Frenk J., La salud perinatal como modelo para la investigación con misión.
En: Memorias del Primer Congreso Nacional sobre Defectos al
Nacimiento. México, D.F.: Grupos de Estudio al Nacimiento; 1990.

25
23. Frenk J. Bobadilla JL, Sepúlveda J, López Cervantes M. Health Transition
in Middle-income Countries: New Challenges for Health Care. Health Policy and Planning,
1989; 4:29-39.

24. Frenk J, Frejka T, Bobadilla JL, Stern C, Lozano R, Sepúlveda J, José M.

La transición epidemiológica en América Latina. Bol Of Sanit Panam. 1991;
111:458-496.

25. Frenk J. La modernización de la salud pública. Nexos. 1988; 122:57-58.

26. Frenk J. Balancing Relevance and Excellence: Organizational Responses to

Link Research with Decision-Making. Soc Sci and Med. 1992(en imprenta).

27. Ackoff Rl. The Art of Problem Solving. New York: Wiley; 1978.

28. May JJ. Symposium: The Policy Uses of Research. Introduction. Inquiry.
1975; 12:228-230.

29. Yach D, Dick J. Implementation of Research; The Key to Closing thea Gap
Between Public Health Knowledge and Action (fotocopia).

30. Glass GV. Primary, Secondary, and Meta-analysis of Research. Educational

Researcher. 1976; 5:3-8.

31. Louis TA, Fineberg HV, Mosteller F. Findings for Public Health from Meta-
analysis. Ann Rev of Public Health. 1985; 6:1-20.

32. Thacker SB. Meta-analysis: A Quantitative Approach to Research

Integration. J Am Med Assoc. 1988; 259:1685-1689

33. World Health Organization. Improving Health Care Through Decision-Linked

Research: II Application in Health Systems and Manpower
Development. Options for Implementation Geneva: WHO; 1986.
(Document HMD/864.2).

26