Proceso de Atención de Enfermería: paciente poli t

Nombre: E.LE Rodríguez Mata Andrea Daniela

Matrícula:
Materia: Estancias de practica clínica
Profesor: L.E.O Dulce Cipriana Martínez
Herrera
Campus: Texcoco
Contenido
Introducción....................................................................................................................................... 1
Justificación........................................................................................................................................ 2
Objetivos............................................................................................................................................ 2
Marco teórico..................................................................................................................................... 3
Valoración.......................................................................................................................................... 7
Diagnósticos NANDA 21-23 posibles...............................................................................................11
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.............................................................................................. 14
Evaluación........................................................................................................................................ 24
Bibliografía....................................................................................................................................... 25
 Introducción
La patología traumática representa actualmente la cuarta causa de muerte en la población
en general, sólo detrás de la diabetes mellitus, el cáncer y la cardiopatía isquémica, y es
la primera causa de muerte en personas en edad productiva. Este dato, frío e impactante,
es la razón fundamental por la que, hoy en día, el traumatismo se considera uno de los
problemas de salud más importantes.
En México, según las estadísticas más recientes, el número de muertes por traumatismos
aumenta cada día, por lo que representa un gran problema de salud pública nacional que
requiere el planteamiento inmediato de alternativas de solución a corto, mediano y largo
plazos.
En 1997, la tasa de mortalidad por trauma en el Distrito Federal fue de 37.9 (1/100 000),
es decir, cerca de 38 de cada 100 000 personas murieron por causas accidentales ese
año, y puede asumirse que ese dato continúa vigente. Si se considera que sólo en el
Distrito Federal y área conurbada habitan alrededor de 20 millones de personas, este dato
representa aproximadamente 7 600 defunciones por esta causa al año.
En su Informe General de 1999, la Organización Mundial de la Salud dio a conocer que
los accidentes de tránsito en vehículos de motor, por sí solos (sin tomar en cuenta otros
tipos de patología traumática) ocuparon la décima causa de muerte en el mundo, de
acuerdo con el número de defunciones ocurridas en 1998, que fue de 1.171 millones. En
cuanto al número de defunciones por continente, la misma causa ocupa el quinto lugar en
América, el séptimo en el sudeste asiático, el octavo en Europa, el noveno en el
Mediterráneo oriental y el duodécimo tanto en África como en el Pacífico occidental.
El problema no radica sólo en el hecho de la muerte de una persona joven, sino en las
repercusiones económicas, sociales, laborales, estéticas y familiares que su muerte o
incapacidad traen consigo, pues como se sabe, la población económicamente activa, que
es la principalmente afectada por la patología traumática, es la responsable de proveer de
recursos tanto a las personas en edad infantil como de la tercera edad.
 Justificación
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico por el
que se aplican los conocimientos enfermeros a la práctica asistencial. La valoración, el
establecimiento de diagnósticos, resultados e intervenciones aplicados a la emergencia
extra hospitalaria, e intrahospitalario por lo que no se ha desarrollado con la importancia
que debiera por las peculiaridades y prioridades de la actuación en la asistencia a este
tipo de pacientes. Y es así que el presente trabajo busca dar la importancia debida al PAE
para los pacientes poli traumatizados. Dando un enfoque en la teoría de Dorothe Orem

Objetivos
Objetivo General
Aplicar el método científico en enfermería (Proceso de Atención de Enfermería) en
pacientes politraumatizados para prevenir, tratar, complicaciones asociadas a los
múltiples traumas

Objetivos específicos
 Desarrollar la metodología enfermera, estableciendo los diagnósticos reales o
potenciales, resultados e intervenciones en la atención inicial al paciente
politraumatizado.
 Realizar la valoración enfermera focalizada y los planes de cuidados
estandarizados en la atención inicial al paciente politraumatizado.
 Mostrar las complicaciones y riesgos derivados de las posibles fracturas y heridas
graves de un politrauma.
 Demostrar la utilidad del proceso de atención de enfermería en pacientes
politraumatizados.
 Evaluar la efectividad de las intervenciones y actividades de enfermería en el
paciente poli traumatizado.
 Marco teórico
CONCEPTO DE POLITRAUMATISMO

El paciente politraumatizado (PLT) o trauma grave es aquel que presenta dos o varias
lesiones de origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer la
función respiratoria o circulatoria pudiendo suponer un riesgo vital para el paciente.
Cuando hablamos de PLT no solo nos referimos a lesiones óseas, sino que también
suelen estar afectadas vísceras. Cuando un paciente sufre varias fracturas o contusiones,
pero no corre riesgo su vida, estamos hablando de pacientes policontusionados o
polifracturados.
El término PLT se utiliza cada vez menos sustituyéndose por el termino trauma grave,
utilizándose la escala de puntajes de gravedad, Injury Severity Score (ISS).

Biomecánica Del Accidente

El trauma se produce cuando una fuerza o energía externa impacta sobre el cuerpo
produciendo lesiones, ya sea lesiones traumáticas cerradas o penetrantes. Estas
transferencias de energía pueden ser mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación o
por ausencia repentina del calor y oxígeno, esenciales para la vida.
Conocer los mecanismos de acción de los traumatismos ayuda a los profesionales a
anticiparse a las posibles complicaciones que se puedan presentar.
Mecanismos del trauma
Los mecanismos de lesión se corresponden con uno de los cinco siguientes, solos o
combinados:
 Extensión
 Flexión
 Torsión
 Tracción
 Compresión
El intercambio de energía también interviene en la mayor o menor gravedad: depende de
la densidad del tejido sobre el que actúa el elemento vulnerable, por ejemplo un puñetazo
contra un ladrillo o contra una almohada.
Distancia de detención: a mayor distancia de detención, la deceleración producida sobre
el cuerpo es menor.
Superficie afectada: cuanto más amplia es la superficie afectada mayor es la fuerza que
incide sobre ella.
Cavitación: es lo que ocurre cuando un cuerpo en movimiento, animado de una energía
golpea una estructura, se va a producir una tendencia a la separación de las moléculas
del cuerpo golpeado. Es un fenómeno parecido a lo que ocurre con los bolos, una bola
golpea a otros cuerpos dispersándolos.
Trauma cerrado
Los traumatismos cerrados aparecen por la acción de las fuerzas generadas durante un
cambio rápido y brusco de velocidad (desaceleración). Aunque el cuerpo se detiene de
inmediato, los órganos y tejidos continúan con la aceleración desplazándose hacia
delante y posteriormente hacia detrás. Este cambio brusco de velocidad genera lesiones
en forma de laceraciones o aplastamientos en las estructuras internas.
Este tipo de traumatismo es produce en accidentes de tráfico, caídas, deportes de
contacto, aplastamientos, ondas expansivas.
Traumatismo penetrante
Los traumatismos penetrantes se producen por armas blancas, armas de fuego, o
cualquier cuerpo extraño que pueda penetrar en la piel. A lo largo del trayecto se va
produciendo daño en las estructuras internas, pero hay que tener en cuenta que la zona
de entrada, donde también se puede observar una contusión, muchas veces no refleja la
extensión ni la gravedad de la lesión. Por ejemplo, las lesiones por armas de fuego
pueden producir cavidades internas hasta 30 veces mayor del diámetro del orificio de
entrada. Por lo tanto, en importante conocer el objeto o arma que produce la lesión para
poder valorar la gravedad y alcance de los daños.
Mortalidad Trimodal

El tiempo, como estamos viendo, es un elemento esencial en la atención al paciente PLT,

y todos los esfuerzos del sistema tienen que ir orientados a la atención rápida, efectiva.
La mortalidad por traumatismo tiene una distribución trimodal:
Mortalidad Inmediata, in situ, se produce en los primeros minutos del accidente y
habitualmente se produce como consecuencia de rotura de grandes vasos y/o lesiones de
órganos vitales como corazón, cerebro.
Mortalidad temprana, ocurre dentro de las primeras horas del incidente (ente la hora y
las primeras 24 horas). Normalmente se asocian a fracturas o lesiones que provocan
grandes pérdidas de sangre, así como rotura de hígado, bazo, hemoneumotórax, lesiones
abdominales o pélvicas, hematomas subdurales o epidurales… Son potencialmente
corregibles, y dependen de la actuación prehospitalaria hasta el hospital. Se denomina “la
hora de oro, a la ventana de oportunidades para que la asistencia integral prestada tenga
un impacto positivo en la morbimortalidad asociada a las lesiones”.
Mortalidad tardía, la muerte se produce los días o semanas siguientes y se asocia a
sepsis y fallo multiorgánico, hipertensión intracraneal incontrolada en el paciente con
traumatismo grave. En términos generales, la mitad de las muertes se producen antes de
la hospitalización y dentro de las muertes intrahospitalarias, el 60% ocurren dentro de las
4 primeras desde la llegada a urgencias.
El orden de actuación del equipo asistencial es fundamental, así como la reevaluación
continua del paciente durante las primeras horas para disminuir la mortalidad y las
complicaciones. En la muerte inmediata, a veces poco se puede hacer, pero la
coordinación entre equipos para evitar la muerte temprana es un punto prioritario, ya que
en gran parte presentan problemas de compromiso de la vía aérea o shock hipovolémicos
que se pueden corregir a tiempo.
Fisiopatología del paciente poli traumatizado
Para comprender los motivos por los cuales pueden aparecer complicaciones en el PPT,
es necesario conocer la fisiopatología que acompaña a este tipo de lesiones.

 Síndrome general de adaptación: serie de mecanismos fisiológicos que se

desencadenan para asegurar el correcto funcionamiento de los órganos vitales,
buscando volver a una homeostasis corporal.
 Hipovolemia: el cuerpo genera reacciones fisiológicas compensadoras cuyo
objetivo es la estabilización y la reanimación. Posteriormente, se produce una
reacción hiperdinámica al estrés generado por el accidente; retención de líquidos y
edemas (secundarios a esa retención de agua, sodio y a la inflamación),
catabolismo e hipermetabolismo (secundariamente produce un aumento de la
glucemia, mayor degradación de proteínas y mayor liberación de ácidos grasos).
 Alteración en las constantes vitales: como la frecuencia cardiaca, aumenta la
contractilidad cardiaca provocando un incremento del gasto cardiaco. Alteración en
el transporte de oxígeno debido a la vasoconstricción y al propio edema.
 Alteraciones en los factores de coagulación (debido a la activación de la cascada
de coagulación para limitar la pérdida sanguínea en aquellos lugares donde haya
lesión).
 Leucocitosis, por una disminución de la actividad del sistema inmune.
 La hipotensión y la bradicardia aparecen después, por lo que es importante el
control hemodinámico. La hipotensión arterial por las pérdidas de sangre,
taponamiento cardiaco, arritmias, infarto agudo de miocardio u otras disfunciones
miocárdicas.
 Aumento de los desequilibrios hemodinámicos y metabólicos, aumentando las
complicaciones: necesidad de drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva,
traqueostomías. Alteraciones graves de la coagulación.
 Hipotermia (por la pérdida de sangre y vasoconstricción) coagulopatía y acidosis
(triada mortal).
 LA acidosis metabólica, secundaria al shock hipovolémico, una inadecuada
perfusión tisular, baja oxigenación, metabolismo anaerobio y la producción de
ácido láctico. Disminución de contractilidad cardiaca, vasodilatación, hipotensión,
menor riego sanguíneo a hígado y riñón, bradicardia, etc. Todo esto provoca un
fallo multiorgánico.
 Rabdomiólisis, infecciones respiratorias o de fracturas, hipertensión craneal.
 Lesiones por el TCE grave: daños celulares, laceraciones, retracción y daño
axonal, hematoma subdural agudo o crónico, lesiones del parénquima
 Valoración
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ACUERDO A LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM

1. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Nombre: (Colocar solo iniciales): J.LG

1.1. Edad: (Incluir fecha de nacimiento) ___________03/04/1996____________

1.2. Sexo: ___________Femenino____

1.3. Estado de desarrollo: Adulto joven

1.4. Factores del sistema familiar: (Edo. civil, características de la familia y su relación:
hijos, hermanos, conyugue, padres tíos, tías, abuelos)
Estado civil: soltera, al momento del accidente transitaba sola, al momento de la
hospitalización, su madre acudió al llamado de trabajo social y permaneció
pendiente de sus necesidades
1.5. Orientación sociocultural: (Nacionalidad, etnia, raza, religión, nivel educativo, trabajo,
estado socioeconómico)
Nacionalidad mexicana; residente de Texcoco edo mex, profesa la religión católica,
nivel educativo: licenciatura terminada en psicología , actualmente estudiando
maestría en pedagogía

1.6. Factores del sistema de cuidados de salud: ( Diagnóstico y tratamiento sin

desarrollar)
Paciente aparentemente sana sin antecedentes de enfermedades crónico
degenerativa

1.7. Factores ambientales: (Convivencia con animales, presencia de fábricas, canales de

aguas negras, tiraderos de basura o algún otro elemento que pueda ser un factor de
riesgo ambiental. Valorar el entorno externo)
Zoonosis positiva; convivencia con 2 gatos y 1 perro , no habita cerca de fábricas o
industrias contaminantes que intervengan en su media ambiente, no vive en
hacinamiento

1.8. Disponibilidad y adecuación de los recursos: (Apoyo social, características de la

vivienda, servicios de urbanización)
 Como apoyo social está afiliada al seguro popular ahora INSABI, habita en casa de
materiales perdurables cuenta con todos los servicios sanitarios (agua, luz, drenaje)

1.9. Patrón de vida: (Descripción de un día de actividades cotidianas)

Mantiene un patrón de vida activo; comienza en las mañanas levantándose desde
las 6:30 para acudir a clases, terminando sus clases, practica natación, cumple con
sus tres comidas al día, posterior al ejercicio regresa a su domicilio a realizar tareas
domésticas y después aquellas que se hayan dejado por parte de su universidad,
cena alrededor de las 9:30, concluye el día practicando estiramientos y meditación
antes de dormir
1.10. Estado de salud: (Descripción céfalo-caudal de las características del paciente,
incluyendo estado de conciencia y signos vitales)
T/A: 116/65 Temp: 36,7°C FR: 20X´ FC: 95lpm SPO2: 99% EVA 8/10

Glasgow de 15, consciente y orientada y no focalidad neurológica. Se tría con un nivel II

de gravedad y se decide su paso a la zona de vitales del servicio de urgencias para
valoración y primer tratamiento.
A la exploración física se evidencia una contusión frontal (con herida profunda de 4
centímetros aproximadamente) y nasal con cefalohematoma frontal. La paciente refiere
mucho dolor (escala EVA 8/10) a la palpación en brazo izquierdo, región lumbo/sacra y
dolor a la compresión en la pelvis a nivel de la pala izquierda. Movilidad en zonas
afectadas limitada. Presencia de laceraciones y erosiones cutáneas por todo el cuerpo.

2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

2.1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. (Valoración cardio-pulmonar:

Inspeccionar la frecuencia, profundidad, esfuerzo, características y la presencia de
tos, aleteo nasal, retracciones esternales, tamaño y forma del tórax, cianosis,
simetría de la tráquea, simetría de movimientos de la pared torácica y empleo de
músculos accesorios. Palpar caras anterior y posterior de tórax en busca de
enfisema subcutáneo, crepitaciones y dolor a la palpación. Verificar pulsos,
Percusión caras anterior y posterior del tórax en busca de timpanismo, resonancia,
matidez. Auscultación Auscultar campos pulmonares, en sus caras anterior y
posterior y obsérvese ruidos normales, anormales o silencio de dichos campos.
Auscultar ruidos cardiacos. Valorar patrón de respiración)
Cardiopulmonar: Murmullo vesicular presente, frecuencia de la respiración,
profundidad y ritmo sin alteraciones, eupnea, caja torácica simétrica, presencia de
laceraciones por el accidente, dolor a la respiración por trauma
Cardiovascular: Ruidos cardiacos de buen tono y frecuencia, sin soplos, pulsos
distales presentes, sin cambios de coloración
2.2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. (Valoración hídrica: Cantidad,
calidad y tipo de líquidos ingeridos, valorar volemia incluyendo PVC, presión en
cuña, suministro parenteral, balance hídrico, valorar electrolitos séricos, valorar
distribución de la volemia (edema, anasarca, síndrome de lienzo húmedo etc.)
Habiendo un ingreso de 1500 a 2000ml Se mantiene hidratada por vía endovenosa
y vía oral, con un aproximado de 2000ml por día, sin presencia de edema en
extremidades, balances es su mayoría neutros y positivos

2.3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos. (Indagar sobre la

cantidad, calidad y característica y frecuencia de la alimentación así como la forma
de administración. Valoración gastrointestinal: inspeccionar, auscultar, palpar,
percutir y medir. Incluir hígado, páncreas resaltando resultados de laboratorio y/o
gabinete)
Alimentación: pollo 3/7, res 3/7, cerdo 2/7, verduras 7/7 cereales y leguminosas 5/7
bebidas carbonatadas 0/7 total de agua consumida al dia de 1500 a 2000
Abdomen blando, depresible y sin dolor, sin presencia de megalias, ruidos
peristálticos de buen ritmo

2.4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción.

(Valorar patrón de eliminación vesical, intestinal, ciclo menstrual, drenajes, ostomías,
vómito, pérdidas insensibles, integridad de la piel)
Patrón de eliminación: Vesical de 3 a 5 veces/día ( 1500ml) Intestinal cada 3er día,
no cuenta con drenajes, estomas y no presenta hemesis en la estancia, pérdidas
insensibles cuantificadas en su mayoría eutermica
2.5. Equilibrio y mantenimiento entre actividad y reposo. (Valorar estado conciencia
e Indagar patrones de actividad o ejercicio, recreo, aficiones, patrones de sueño y
reposo, tipo de ocupación. Verificar la necesidad de usar aditamentos especiales
para la movilización. Limitación del arco de movimiento de las articulaciones)
Orientada es tiempo espacio y lugar, no presenta interés en actividades recreativas,
patrón del sueño modificado por el dolor de las multiples heridas, de las cuales se
sospechan fracturas

2.6. Equilibrio entre soledad y la interacción humana. (Indagar sobre estilos de vida y
pertenencia a grupos sociales, capacidad de comunicación, cognitiva y de
interpretación, así como costumbres y creencias de interacción social de acuerdo a
su cultura).
Estilo de vida activo, mantiene buena interacción social, perteneciente a grupos
sociales como lo es un grupo escolar, y el grupo donde practica deporte, individuo
que mantiene alimentada la curiosidad y mantiene una cognición activa por el hecho
de adquirir nuevos conocimientos de acuerdo a su preparación académica
2.7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano.
(Identificar factores de riesgos biológicos, psicológicos, físicos y ambientales).
Riesgo de shock pues se desconoce la magnitud de las heridas y lesiones
presentadas en el accidente, riesgo de autoestima bajo relacionado a la imagen
corporal después del accidente
2.8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de
acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el
deseo humano de ser normal. (Asociaciones y grupos de ayuda que favorezcan la
integración social del paciente, así como la aceptación y adaptación a sus posibles
capacidades).
No valorable, no es perteneciente a algún tipo de asociación
3.REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO
No valorable

4. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACIÓN DE LA SALUD (Establecer y

desarrollar el diagnóstico y tratamiento médico así como las medidas asistenciales y
terapéuticas. Verificar y analizar los estudios de laboratorio y gabinete).

1. Dieta
 Ayuno
2. Soluciones
 Solución Hartman 1000cc para 24 horas
3. Medicamentos
 Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas
 Tramadol 100 miligramos intravenoso en 100ml de solución fisiológica pasar a
30 minutos por razón necesaria o previa valoración del dolor
 Paracetamol 1 gramo cada 8 horas intravenoso
 Enoxaparina .4 mg subcutánea cada 24 horas

4. Medidas Generales
 Cuidados generales de enfermería
 Signos vitales por turno
 Balance hídrico por turno
 Barandales en alto
 Uso de medias de compresión
 Reporte de eventualidades
 Pendiente Rx, tomografía, USG abdominal
 Diagnósticos NANDA 21-23 posibles

 Tragar deficiente R/C Trauma M/P masticación inadecuada, cierre de labios

inadecuada
 Riesgo de retención urinaria R/C obstrucción del tracto urinario
 Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Disminución de circulación
gastrointestinal (por trauma) M/P dolor abdominal, ruidos intestinales alterados
nauseas, distención abdominal
 Riesgo de trombosis R/C trauma
 Perfusión ineficaz del tejido periférico R/C Trauma M/P ausencia de pulsos
periféricos, características de la piel alterada, función motora alterada
 Movilidad física deteriorada R/C integridad alterada de la estructura ósea M/P
expresa malestar, movimiento lento, movimiento descoordinado
 Dolor agudo R/C Agente de lesiones físicas M/P expresión facial de dolor,
conducta protectora, diaforesis
 Riesgo de hemorragia R/C trauma
 Riesgo de shock R/C trauma, lesiones de la medula espinal
 Integridad de la piel deteriorada R/C disminución de la perfusión tisular M/P
Excoriación
 Integridad del tejido deteriorada R/C Fuerzas de cizallamiento M/P Exposición
de tejido por debajo de la epidermis
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/c Perdida de la continuidad ósea m/p EVA 8 de 10 , verbaliza dolor, facies de dolor
DEFINICION: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño real o potencial, o descrita en términos de dicho daño, aparición
repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible y con una duración inferior a 3 meses

DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 confort físico

RESULTADO ESPERADO: Nivel del dolor DOMINIO: V salud percibida CLASE: V sintomatología
DEFINICION: Intensidad del dolor referido o manifestado
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Dolor referido 1 Grave 2 4

2 Sustancial
2 Expresiones faciales de dolor 3 Moderado 2 4
4 Leve
3 Muecas de dolor 5 Ninguno 2 4

INTERVENCION: Administración de analgésicos DOMINIO: Fisiológico CLASE: H control de fármacos

complejo
DEFINICION: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Determinar la ubicación, características, calidad y Contar con estos datos permitirá la correcta elección del analgésico de
gravedad del dolor antes de medicar al paciente manera que no se comienza con el más potente de primera elección com
dicta la escala de analgesia de la OMS
2 Elegir vía intravenosa en vez de intramuscular La vía intravenosa es de las vías más rápidas para una acción de rápido
comiendo para aliviar el dolor
3 Controlar los signos vitales antes y después de la Los fármacos derivados de narcóticos ocasionan depresión del sistema
administración de analgésicos narcóticos con la primera nervioso central por eso es que su prescripción y su manejo debe de ser
dosis se suma cautela
4 Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos El confort en el paciente es un pilar fundamental para su recuperación d
 secundarios de los analgésicos como el estreñimiento esta manera se asegura que el cuerpo descanse de forma adecuada par
su reparación
INTERVENCION: Manejo del dolor DOMINIO: fisiológico CLASE: control de síntomas
complejo
DEFINICION: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Realizar una valoración exhaustiva del dolor Determinar de forma periódica el dolor permite modificar las acciones
llevar a cabo para disminuir el dolor además de que el dolor tiende a
modificar los parámetros de los signos vitales y/o desestabilizar
termodinámicamente al paciente en estado critico
2 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados Como acciones de enfermería está también la verificación de las
analgésicos correspondientes necesidades del paciente por eso es importante contar con las
indicaciones prescritas en este caso de un analgésico adecuado
3 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para el Al ser la administración de analgésicos una actividad interdependiente
control del dolo ( hipnosis, relajación, terapia de juego ) estamos a expensas de la orden para poder aplicar el fármaco por lo qu
otros métodos para el control del dolor son acciones independientes de
personal de enfermería
4 Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una En este sentido dependiendo del agente causal del dolor podemos
estrategia para el manejo del mismo realizar intervenciones acorde del área, como por ejemplo en la
episiotomía el colocar compresas de agua helada en el piso pélvico
disminuye considerablemente las molestias
5
RESULTADOS OBTENIDOS: Se logra disminuir el dolor, junto con ello los parámetros fisiológicos alterados como la frecuencia cardiaca
la presión arterial

DIAGNOSTICO: Deterioro de la eliminación urinaria r/c traumatismo mecánico m/p dificultad para iniciar la micción, hematuria,
disuria
DEFINICION: disminución en la eliminación urinaria
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 1 función urinaria
RESULTADO ESPERADO: Eliminación urinaria DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: F: Eliminación
DEFINICION: recogida y eliminación de la orina
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Sangre visible en la orina 1 Grave 2 4

2 Sustancial
2 Dolor al orinar 3 Moderado 2 4
4 Leve
3 Quemazón al orinar 5 Ninguno 2 4

INTERVENCION: Manejo de la eliminación urinaria DOMINIO: Fisiológico básico CLASE: B control de la eliminación
DEFINICION: mantenimiento de un esquema de eliminación optimo
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo La vigilancia de estas características nos permite vigilar e l correcto
frecuencia, consistencia, color, olor , volumen funcionamiento del aparado excretor
2 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria La retención urinaria se manifiesta por dolor y sensación del globo vesic
e la altura de la sínfisis del pubis
3 Anotar la ultima hora de la eliminación uirnaria De esta manera tendremos evidencia de alguna disfunción no solo del
aparato excretor si no que del riñón como tal
4
INTERVENCION: sondaje vesical DOMINIO: Fisiológico básico CLASE: B control de la eliminación
DEFINICION: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Mantener una técnica aséptica estricta De esta manera disminuimos el riesgo de infección en el tracto urinario
que puede traer consigo complicaciones graves
2 Utilizar sonda del calibre más pequeño posible En este caso y debido a la fractura pélvica es importante para limitar el
daño en la vejiga si existiese alguno
3 Monitorizar las entradas y salidas Para vigilar de esta manera el correcto funcionamiento del sistema de
recolección así como tener una previsión del funcionamiento renal
4
5
RESULTADOS OBTENIDOS: Con estar intervenciones permitimos recuperar la función urinaria del paciente además de vigilar de forma
estrecha la severidad del trauma y establecer acciones si fuera el caso

DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad de la piel r/c inmovilidad

DEFINICION: Susceptible a alteraciones en epidermis y/o demás, que pueden comprometer la salud
DOMINIO: 11 seguridad y protección CLASE: 2 lesión física
RESULTADO ESPERADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas DOMINIO: II salud fisiológica RESULTADO ESPERADO: Integridad
tisular: piel y membranas mucosas
DEFINICION: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final
1 Textura 1 Gravemente comprometido 2 4
2 Sustancialmente
comprometido
2 Grosor 3 Moderadamente 2 4
comprometido
4 Levemente comprometido
3 Integridad de la piel 5 No comprometido 2 4

INTERVENCION: Prevención de las UPP DOMINIO: fisiológico complejo CLASE: L control de la piel/herida

DEFINICION: prevención de la formación de ulceras por presión en un individuo con alto riesgo a desarrollarlas
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Utilizar un instrumento para valorar los riesgos (escala de De esta manera podemos tomar acciones para la prevención de la
Braden). aparición de las ulceras ya que 1 hora vasta para que parezca una lesión
de 1er grado
2 Vigilar cualquier zona enrojecida. Una zona con presencia de eritema nos habla de una lesión categoría 1
que todavía puede ser detenida a través de masajes, lubricación de la p
y movilización
3 Eliminar la humedad excesiva de la piel. La humedad tiene como efecto hacer que la piel se macere, haciendo m
fácil la rotura de las primeras capas de la piel por lo que mantener seca
piel es esencial
4 Cambios posturales cada 2 horas. El cambio postural debe hacerse en el tiempo estipulado pues la presió
de los capilares cutáneos se colapsan de forma muy fácil
RESULTADOS OBTENIDOS: Con estar intervenciones permitimos recuperar la función urinaria del paciente además de vigilar de forma
estrecha la severidad del trauma y establecer acciones si fuera el caso
DIAGNOSTICO: Riesgo de estreñimiento R/C trauma abdominal
DEFINICION: Susceptible a la evacuación infrecuente o difícil de las heces, lo que puede comprometer la salud
DOMINIO: 3 eliminación CLASE: 2
RESULTADO ESPERADO: Eliminación intestinal DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: F: Eliminación
DEFINICION: formación y evacuación de heces
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Patrón de eliminación 1 Grave 2 4

2 Sustancial
2 Facilidad de eliminación de las heces 3 Moderado 2 4
4 Leve
3 Ruidos abdominales 5 Ninguno 2 4

INTERVENCION: Manejo del estreñimiento DOMINIO: Fisiológico básico CLASE: F eliminación

DEFINICION: prevención y alivio del estreñimiento /impactación fecal
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento Pacientes con politrauma son susceptibles a padecer estreñimiento
debido a la disminución de flujo sanguíneo si la lesión es abdominal
2 Vigilar la existencia de peristaltismo los movimientos peristálticos normales varia en un promedio de 8 a 10
por minuto, pacientes con trauma pueden sufrir de isquemia intestinal
3 Fomentar la ingesta de líquidos Permitirá el reblandecimiento de las heces lo que facilita su evacuación
4 Observar signos y síntomas de rotura intestinal o Paciente con trauma cerrado de abdomen son más susceptibles a padec
peritonitis estas complicaciones
INTERVENCION: Manejo de la nutrición DOMINIO: Fisiológico básico CLASE: D apoyo nutricional
DEFINICION: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Instruir al paciente sobre sus necesidades nutricionales Aumentar la ingesta de fibra permitirá un correcto funcionamiento
gastrointestinal
2 Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra para evitar el Hortalizas, granos enteros, frutas como la manzana o verduras como el
estreñimiento. nopal contienen altos niveles de fibra
3
4
5
RESULTADOS OBTENIDOS: Se logra a través de la educación nutricional limitar el estreñimiento en el paciente susceptible, aumentand
la ingesta de líquidos y de fibra a su dieta

DIAGNOSTICO: Deterioro de la integridad cutánea R/C fuerza de cizallamiento M/P Interrupción de la superficie de la piel,
excoriación , hematoma
DEFINICION: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
DOMINIO: 11: Seguridad/protección CLASE: 2: Lesión física
RESULTADO ESPERADO: integridad tisular: piel y membranas mucosas DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: L integridad tisular
DEFINICION: estructura intacta y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

1 Integridad de la piel 1 Grave 2 4

2 Sustancial
2 Abrasión 3 Moderado 2 4
4 Leve
3 Lesiones cutáneas 5 Ninguno 2 4

INTERVENCION: Manejo del estreñimiento DOMINIO: Fisiológico CLASE: L control de la piel/heridas

complejo
DEFINICION: prevención de complicaciones de las heridas y facilitación de su curación
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Extraer material incrustado Dependiendo del material o cual sea su origen aumenta el riesgo de
infección de una herida
2 Limpiar con solución salina Mantener técnica aséptica previene infecciones y complicaciones de la
herida
3 Medir lecho de la herida Medir el lecho de la herida, es un proceso que nos permite monitorizar
cicatrización de la herida
4 Colocar apósito protector Un ambiente húmedo favorece la cicatrización
INTERVENCION: vigilancia de la piel DOMINIO: Fisiológico CLASE: L control de la piel/heridas
complejo
DEFINICION: Recolección y análisis de los datos del paciente para mantener la integridad de las membranas de piel y de las membranas mucosas
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1 Valorar el estado de la herida Identificaremos las necesidades y cuidados específicos para cada herida
2 Vigilar color y temperatura de la herida Heridas contaminadas con astillas, pavimento entro otras sustancias
corren riesgo de infección
3 Documentar los cambios de la piel Valorar datos de infección, de hipoperfusión, o deterioro de la integrida
tisular
4 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro Uso de apósitos estériles semipermeables previenen riesgo de infección
5
RESULTADOS OBTENIDOS: Se obtiene como resultado la correcta evolución delas múltiples lesiones del paciente politraumatizado de
esta forma se previenen secuelas y daños colaterales
 Evaluación
En base a la revisión bibliográfica se determinó que el personal de enfermería realiza
la valoración según: modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson, Patrones
funcionales de Marjory Gordon, jerarquía de necesidades de Abraham Maslow,
además también por aparatos y sistemas. Cabe destacar que no todos los autores
describen acciones de enfermería en base a la valoración realizada.
Los cuidados de enfermería al paciente politraumatizado producto de la revisión
bibliográfica corresponden a procedimientos como colocación de vía periférica,
extracción de muestras, control de signos vitales, inmovilización cervical, identificación
de signos de lesión vascular, control de hemorragias, administración de líquidos y
paquetes globulares, limpieza de vías aéreas, control de ingesta y excreta, educación
al paciente, comunicación activa, protección de infecciones, administración de
medicamentos, ayuda con la higiene personal.
Se presenta un instrumento de valoración de enfermería y plan de cuidados
estandarizado con posibilidad de individualización para el paciente en emergencia en
base a dominios NANDA-I, el mismo contribuirá a facilitar y evidenciar el trabajo de
enfermería mediante identificación de problemas, planificación de resultados,
ejecución de intervenciones y evaluación.
La aplicación de la metodología enfermera a través de la taxonomía NANDA en este
tipo de pacientes proporcionará a los profesionales de enfermería una guía de
actuación desde el inicio de la atención lo que ocasionará una mejor atención, una
mayor calidad de los cuidados y una mejor continuidad de los mismos

Así mismo, es importante que enfermería desarrolle un papel multidisciplinar, en

consenso con el resto de profesionales sanitarios para conseguir una atención integral
y unos cuidados constantes para conseguir una buena evolución del paciente. Es
necesario que enfermería valoré los problemas psicológicos, que el accidente puede
provocar en el paciente, además de los trastornos de la movilidad física que se
producen tras el accidente, y el control de las posibles complicaciones
 Bibliografía
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