SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: FR-PS-S&SO-0059

REGISTRO DE CONTROL DE INGRESOS A ESPACIOS CONFINADOS Versión: 002

Este documento se debe presentar con un minimo de 48 horas de anticipacion, anexo a la documentacion de personal (certificacion de afiliacion, aptitud medico ocupacional, competencias, procedimiento de trabajo y analisis de
trabajo seguro, ademas de permisos de trabajo adicionales a trabajos en espacios confinados.
Area/Equipo objeto de
Planta o Lugar:
trabajo:
Empresa/Contratista: Aviso/OT: OS: Fecha de solicitud: DIA MES AÑO
Descripcion del Trabajo/tarea que
se realizara al interior del Espacio VoBo Jefe Area:
Confinado:
Fecha de ingreso a EC: DIA MES AÑO Desde: 0:00 hrs Hasta: 0:00 hrs Fecha de expiracion: DIA MES AÑO
Nombre y firma del Vigia para Trabajo en Espacios Confinados designado
Nombre No. Identificacion Firma

1.

Como vigia para trabajo en espacios confinados designado por la empresa, confirmo que he me encuentro debidamente certifcado, que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo
del trabajo y realizare el control previo de acceso de personal a las areas de riesgo de caidas de objetos o personas.
CLASIFICACION DE ESPACIO CONFINADO (Marque con una "X" según corresponda)
TIPO 1: Son todos los espacios abiertos por su parte superior y de profundidad que dificulta la ventilacion natural
Zanjas de mas de 1,20 mts / Profundidad SI N/A Pozos SI N/A Depositos SI N/A Otros: SI ¿Cuál?
TIPO 2: Son todos los espacios cerrados con una pequeña abertura de entrada y salida
Calderas, reactores y Expecifique:
SI N/A Tuneles/Carcamo SI N/A Silos SI N/A Bodegas SI N/A Tanques SI N/A
procesadores
Alcantarillas/
Transportadores sinfín SI N/A Digestores SI N/A SI N/A Otros: SI ¿Cuál?
cloacas
GRADO DE RIESGO DEL ESPACIO CONFINADO SI NO N/A OBSERVACIONES
GRADO A: Espacios que continen o pueden llegar a contener peligros inminentes que comprometan la vida o la salud de las personas.
1. Atmosfera inmediatamente peligrosa para la vida o la salud (IPVS).
2. Atmosfera combustible o explosiva.
3. Concentracion de sustancias toxicas que supere el maximo permisible para el uso de sistemas de concentracion de filtrado y que requiera el
uso de sistemas de respiracion para este tipo de trabajo.
4. Otros peligros asociados a la exposicion con energias peligrosas como electrica, neumatica, mecanica, hidraulica y gases comprimidos.
5. Material o equipo que tiene el potencial de sumir, sumergir, envolver o atrapar al trabajador.
6. Configuracion interna tal que podria generar atrapamiento o asfixia, mediante paredes que convergen hacia adentro o por un piso que
declina hacia abajo.
7. Otros identificados en el proceso de identificacion de peligros, evaluacion y valoracion de riesgos como de riesgo alto. (Expecifique en la
casilla de observaciones).
GRADO B: Espacios con peligros potenciales como lesiones y/o enfermedades que no comprometen la vida y salud y pueden controlarse con
la implementacion de medidas de proteccion y prevencion, y uso de elementos de proteccion personal.
GRADO C: Las situaciones de peligros del espacio confinado no exigen modificaciones a los procedimientos de trabajo o uso de los
elementos de proteccion personal.
PLANEACION Y VERIFICACION DE LA ACTIVIDAD (Marque con una "X" según corresponda)
DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
¿Se ha verificado afiliacion vigente al SGSS de ¿Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo
los trabajadores? en cuenta la zona de influencia?
¿Se ha verificado la vigencia del concepto ¿Se cuenta con equipo de medicion de
medico de aptitud ocupacional? atmosferas?
¿Se realizo reunion y divulgacion de PTS y ¿Esta designado el vigia de seguridad y esta
ATS con todos los implicados en la actividad? entrenado para la labor?
¿Cuentan con equipos de autocontenido para en
¿Se realizo tamizaje antes del inicio de la
caso de emergencia o ingreso al espacio
actividad en espacios confinados?
confinado?
¿El area de trabajo cuenta con equipos de
¿El personal esta capacitado y entrenado para
respuesta a emergencias para Espacios
desarrollar trabajos en Espacios Confinados?,
confinados (camilla, collar x inmovilizador cervical,
¿Su certificacion se encuentra vigente?
extintores, botiquin)?
¿Existen procedimientos de trabajo seguros ¿El area de ejecucion de la tarea se encuentra
que se aplican a las tareas que se llevaran a limpia, purgada, aislada y es optima para su
acabo? desarrollo?
¿las condiciones de trabajo son optimas para Hace uso de sustancias quimicas para la actividad
realizar la actividad (clima, suelo, estructura, a desarrollar en el espacio confinado?, especifique
personal)? cuales:

¿Se cuenta con ventilacion adecuada y

sistema de extraccion de aire? Especifique cuales:
¿Se tienen identificadas otras tareas de alto riesgo que se realicen simultanemente en los espacios confinados?
En caso de tener asociado otro tipo de actividad de alto riesgo, como trabajo en alturas, manejo de energias peligrosas, trabajo en caliente, entre otros, el permiso debera contener la evaluacion de dichos peligros y la toma de
los controles requeridos. De ser necesario debera diligenciar los formatos correspondientes para el control de actividades.

TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS

¿Se requiere autorizacion para ejecutar trabajos en ¿Se requiere autorizacion para ejecutar trabajos con
SI NO SI NO
caliente? energias peligrosas?
En caso de requerirse realizar trabajos en caliente, se debera diligenciar y dejar evidencia en el permiso de trabajo En caso de requerirse realizar trabajos con energias peligrosas, se debera diligenciar y dejar evidencia en el permiso de
XX-XX-S&SO-XXXX y ATS aprobado por Seguridad y Salud en el Trabajo. trabajo XX-XX-S&SO-XXXX y ATS aprobado por Seguridad y Salud en el Trabajo.

TRABAJOS EN ALTURAS TRABAJOS CON IZAJES DE CARGAS

¿Se requiere autorizacion para ejecutar trabajos con izajes de
¿Se requiere autorizacion para ejecutar trabajos en alturas? SI NO SI NO
cargas?
En caso de requerirse realizar trabajos en alturas, se debera diligenciar y dejar evidencia en el permiso de trabajo En caso de requerirse realizar trabajos con izajes de cargas, se debera diligenciar y dejar evidencia en el permiso de
XX-XX-S&SO-XXXX y ATS aprobado por Seguridad y Salud en el Trabajo. trabajo XX-XX-S&SO-XXXX y ATS aprobado por Seguridad y Salud en el Trabajo.

PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIA

¿Se tiene definido un Plan de Rescate para el ¿Los rescatistas que van a intervenir, han sido
Espacio Confinado a intervenir? capacitados y entrenados en rescate en EC?
¿Se cuenta y se tienen disponibles los ¿Se tienen procedimientos operativos de
equipos de rescate y salvamento (Autónomos, emergencias en Espacios Confinados y se dispone
Semiautónomo o de Evacuación)? de un PMU (Puesto de mando unificado)?
¿Se dispone para prestar primeros auxilios, ¿Se cuenta con un sistema de comunicación y una
botiquin con elementos basicos para la persona de apoyo disponible para que, de ser
atencion de victimas? necesario, reporte de inmediato la emergencia?
Controles de seguridad adicionales:

Nombre y firma del responsable de activacion del Plan de Respuesta a Emergencias

Nombre No. Identificacion Firma
1.
 PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS
Los abajo aca firmantes, declaran de forma libre y expontanea encontrarse en condiciones optimas de salud fisicas y psicologicas, para poder realizar trabajos en alturas, lo cual es responsabilidad del trabajador, en el SG-SST
están señaladas en el artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015.
TIPO DE
NOMBRES Y APELLIDOS N° DE IDENTIFICACION CARGO FIRMA
DOCUMENTO
1.
2.
3.
4.
5.
"Como trabajador he socializado el análisis de trabajo seguro (ATS), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando
el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos, incidentes y/o accidentes laborales."
REPORTE DE AUTO DECLARACIÓN DE SALUD DE TRABAJADOR ENTRANTE
Los abajo aca firmantes, declaran de forma libre y expontanea encontrarse en condiciones optimas de salud fisicas y psicologicas, para poder realizar labores dentro de los espacios confinados, lo cual es responsabilidad del
trabajador, en el SG-SST están señaladas en el artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015.
VERIFICACION DE CONDICIONES FISICAS PREVIAS A LA REALIZACION DE TRABAJ 1 TRABAJ 2 TRABAJ 3 TRABAJ 4 TRABAJ 5
OBSERVACIONES
TRABAJOS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Declara encontrarse en condiciones fisicas y psicologicas para realizar la labor?
¿Ha consumido bebidas alcoholicas o alucinogenas en las ultimas 24/48 horas?
¿Ha sufrido de traumas / golpes en cara o craneo con perdida de conocimiento o intenso
aturdamiento en las ultimas 72 horas?
¿Ha presentado enfermedad en el oido que amerito tratamiento medico durante las
ultimas 24 horas?
¿Sufre de epilespsia, mareos o vertigo?
¿Sufre de algun tipo de fobia a la altura o los recintos cerrados?
¿Ha ingerido medicamentos antigripales o que producen sueño durante las ultimas 4
horas, antes del inicio de mi jornada laboral?, ¿Cuál?
¿Ha presentado en su ultimo turno de trabajo o en su desplazamiento hacia el mismo,
algun evento propio del trabajo ono, que afecte su condicion de salud?
NOMBRE/FIRMA

Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al
igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor.

REGISTRO DE MONITOREO DE ATMOSFERA

¿Se requiere realizar mediciones ¿Cuenta con certificado de Fecha ultima Marca/Serie del
SI NO N/A SI NO DIA MES AÑO
atmosfericas durante la tarea? calibracion? calibracion: equipo:
¿Se monitorea constantemente la Indique Condiciones de
SI NO N/A
atmosfera en el sitio de trabajo? Lapso: visibilidad u otras:
Nombre/# de identificacion:
Persona competente que realiza las Firma:
mediciones
RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES
Condiciones
Gases y Temperatura Fecha medicion Hora Lectura Firma responsable Fecha medicion Hora Lectura Firma responsable
aceptables
Oxigeno (O2) 19,5% a 23,5% DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Monoxido de Carbono (CO) 25 PPM DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Acido Sulfhidrico (H2S) 1 PPM DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Temperatura del area (°C) 17 y 23 °C WGBT DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Dioxido de Carbono (CO2) 5000 PPM DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Metanol 200 PPM DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Cloro
Vapores Toxicos e 0.1 PPM DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Inflamables
(Limite de Explosividad
< 10% DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
LEL)
Otro, ¿Cuál? DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Otro, ¿Cuál? DIA/MES/AÑO 00:00 DIA/MES/AÑO 00:00
Observaciones:
Valores Medibles Permisibles: TLV - TWA - Valores Maximo Permisibles: TLV - STEL
P.P.M= Particulas Por Millon LII= Limite Inferior de Inflamabilidad WGBT= Temperatura de globo; bulbo humeda y sulbo seco LEL: Límite inferior de explosión, concentración de una mezcla de gas combustible y aire que bajo condiciones
estandarizadas puede inflamarse y continuar ardiendo.

REGISTRO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Nombre del Trabajador Entrante No. de identificacion Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida OBSERVACIONES

1.

2.

3.

4.

5.
FIRMAS EMISION DEL PERMISO
(Emisor) Jefe de Planta / Supervisor de
(Emisor) Supervisor EC (Ejecutante) Supervisor EC (Emisor) Autoridad Area Local
Area / Analista de Produccion
Como Supervisor de Espacios Confinados, confirmo que he revisado e
Declaro que conozco el procedimiento para la realización de un Confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, Declaro que he inspeccionado el area de trabajo evidenciando el
identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el
trabajo seguro siguiendo el lineamiento del SG-SST y me conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se cumplimiento de los estandares de seguridad y se verifica que todos los
desarrollo de la presente actividad, he divugado a los colaboradores y
comprometo a cumplir con las medidas de prevención durante la les ha explicado las medidas de control y se han implementado las requerimientos exigidos en el permiso de trabajo y anexos se cumplen a
he propuesto medidas de prevencion para controlar los factores de
ejecución de la labor. mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. cabalidad.
riesgo.

Responsable de la ejecucion de la actividad (Coordinador EC

contratista/trabajador entrante AMSA)

Firma Firma Firma Firma

Nombre legible/Cedula Nombre legible/Cedula Nombre legible/Cedula Nombre legible/Cedula

CIERRE (coloque "SI" o "NO" en cada casilla)

(Ejecutor): PERSONALMENTE DECLARO QUE: (Emisor): Autoridad del area local: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
ENTREGO EL AREA LIMPIA LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES EL AREA SE ENCUENTRA LIMPIA LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
GARANTIZO QUE DURANTE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD NO SE GARANTIZO QUE EN LA VERIFICACION DE LA ACTIVIDAD NO SE PRESENTAN
PRESENTAN ACCIDENTES LABORALES U EVENTOS NO DESEADOS. ACCIDENTES LABORALES U EVENTOS NO DESEADOS.

NOMBRE/FIRMA NOMBRE/FIRMA

Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene tachones o enmendaduras.
Siglas: EC: Espacio Confinado. ATS: Analisis de Trabajo Seguro. EPP: Elemento de Proteccion Person

Nota: Esta lista de chequeo es valido solo para un turno de trabajo.

Al iniciar el diligenciamiento del formato seleccione la(s) tarea(s) a realizar, para el caso de las tareas q

Es obligatorio el diligenciamiento de toda la informacion (relacion del personal) solicitada.

Se debe diligenciar por completo el formato, utilizando si es necesario el campo observaciones para su
El permiso de trabajo y sus anexos se debe mantener en el area de trabajo, debe contar con la firma y
El permiso de trabajo quedara automaticamente cancelado cuando surja una emergencia, siendo neces
Cuando un EC contiene sustancias quimicas que puedan generar afectacion en la salud de los trabajad
emento de Proteccion Personal. EPCC: Equipo de Proteccion Contra Caidas. N/A: No Aplica.

, para el caso de las tareas que en el momento no aplican se llenara el campo con N/A.

onal) solicitada.
ampo observaciones para sugerir alguna indicacion especial.
o, debe contar con la firma y numero de cedula de los responsables, (Supervisor EC, vigia de seguridad, SST, Responsable de
na emergencia, siendo necesario para la reanudacion del trabajo complemetar un nuevo permiso.
on en la salud de los trabajadores, el responsable debera tener anexo, las Fichas de Datos de Seguridad (FDS) de dichas sust
uridad, SST, Responsable de la actividad)
.
guridad (FDS) de dichas sustancias.