HEMATOLOGIA

5è MEDICINA

CRISTINA RIBERA SOLER

2
Índice Hematología
1. Introducción
2. Anemias, anemia ferropénica
3. Anemia megaloblástica
4. Anemias hemolíticas (I)
5. Anemias hemolíticas (II)
6. Alteraciones de la hemoglobina
7. Aplasia medular
8. Enfermedades mieloproliferativas (I)
Leucocitos y neutropenia (II)
9. Introducción a las neoplasias hematológicas
10. Linfoma No Hodgkin I
11. Linfoma No Hodgkin II
12. Linfoma de Hodgkin
13. Leucemias agudas
14. Leucemias crónicas
15. Mieloma múltiple
16. Amiloidosis
17. Bases fisiológicas de la hemostasia
18. Alteraciones de la hemostasia primaria
19. Trastornos de la coagulación. Hemofilia
20. Trombosis y enfermedad tromboembólica
21. Tratamientos anticoagulantes y antitrombóticos
22. Hemoterapia
23. Anemia aguda posthemorrágica I
24. Anemia aguda posthemorrágica II
25. Cirugía del bazo I
26. Cirugía del bazo II
27. Cirugía de síndromes mieloproliferativos I
28. Cirugía de síndromes mieloproliferativos II
Carlota Repollés i Paula Uguet Dr. Soley
03/02/2020 TEMA 1: INTRODUCCIÓ A HEMATOLOGIA Hematologia

TEMA 1: INTRODUCCIÓ A HEMATOLOGIA

1. Generalitats
A banda de les funcions descrites a continuació, la sang actua com a transportador de les substàncies necessàries
pel metabolisme.

Glòbuls vermells Transport O2/CO2

Plaquetes Hemostàsia
Leucòcits Defensa
Plasma: proteïnes hemostàsiques / immunes Transport

El nostre organisme conté 5 litres de sang. És important saber-se la vida mitja de les cèl·lules; els hematies per la
donació de sang ja que només es pot transfondre els següents 120 dies, els leucòcits cadascun té una vida mitja
diferent i en les plaquetes és important pels agregants plaquetaris.

Hematies 20.000 milions Vida mitja: 120 dies

Leucòcits 50 milions Vida mitja: 6-8 hores
Limfòcits memòria: tota la vida

Plaquetes 1000 milions Vida mitja: 7-10 dies

En una insuficiència medul·lar, el primer que es pot observar és una absència de leucòcits (sobretot granulòcits) i
un augment de les infeccions (Neutropènia). A continuació, s’incrementarà el risc hemorràgic (Plaquetopènia) i
finalment, apareixerà l’anèmia. En general l’ordre serà aquest, tot i que no sempre es compleix. GR → PL → HEM

2. Procés maduratiu de la sang

La producció dels elements de la sang es realitza al moll de l’os, a diferència de la vida fetal, on els òrgans
hematopoètics són el fetge i la melsa, principalment.
El procés de formació dels elements cel·lulars s’inicia a partir d’una stem cell (que pot originar qualsevol cèl·lula
de l’organisme). Aquesta stem cell es converteix en una cèl·lula mare hematopoètica del sistema sanguini
(cèl·lula hematopoètica inicial) i aquestes representen menys d’un 1% de tota la cel·lularitat. A continuació, hi ha
la primera gran separació en cèl·lules
progenitores mieloides i cèl·lules progenitores
limfoides.

Una vegada s’ha format la cèl·lula proliferativa del

sistema limfoide, migra cap a òrgans limfoides on
es repliquen, maduren i es transformen en
limfòcits B i T (amb les seves diferents varietats).
Quan ja s’han format, s’expulsen a la sang, per
tant, els limfòcits que es veuen al moll de l’os són
els que venen des de la perifèria. Aquest fet és
important perquè en l’aplàsia medul·lar hi poden
haver limfòcits al moll d’os sense que hi hagi cap
altre grup cel·lular.

1
Pel que fa a la cèl·lula progenitora mieloide, pateix una altra gran separació: en cèl·lules precursores d’eritròcits i
plaquetes o megacariòcits (origen comú, de manera que si estan afectades les dues línies la lesió està a un nivell
elevat) i en la cèl·lula precursora de leucòcits (granulòcits i monòcits).

El megacariòcit va evolucionant fins que s’acaba trencant i formant les plaquetes. Pel que fa als hematies, el
procés de producció d’hemoglobina i captació de ferro també es fa al moll d’os. Del proeritroblast passa per
varies formes fins que perd el nucli i formen el reticulòcit, que encara és immadur. Aquests, maduren i arriben a la
circulació. La cèl·lula madura típica adquireix una forma bicòncava.

De la cèl·lula precursora de leucòcits en deriven els monoblasts, que maduren a monòcits. Van als teixits, on
maduren i passen a anomenar-se macròfags o histiòcits.

Els granulòcits (basòfils, eosinòfils i neutròfils) són importants mediadors de la inflamació a través de la
desgranulació i deriven del promielòcit.

A continuació, hi ha una imatge on es resumeixen els processos de formació de les diferents línies cel·lulars:

2
Per tal de que es produeixin les diferenciacions de les que s’ha parlat fins ara són necessàries les citoquines. En
funció de les citoquines es prendrà un camí o un altre; ens resulta molt útil per al diagnòstic de moltes malalties
amb l’ús de la citometria de flux.

Per altra banda, els CD (determinants de clúster; marcadors, importants pel diagnòstic) són les proteïnes de
superfície que presenten les cèl·lules diferents. Es poden diferenciar distints grups cel·lulars i pot ser important
per les leucèmies, per tal de determinar l’origen de les cèl·lules. La cèl·lula pluripotencial és CD 34 positiva.

2.1. Eritropoesis
Reticulòcits amb un nucli cada cop més dens fins que surt de la cèl·lula: passa de
ser un eritoblast a ser un reticulòcit. El següent que veiem ja és un reticulòcit molt
immadur. Aquest procés té una durada de 5 dies.

2.2. Granulopoiesis
Aquest procés té una durada d’1 setmana.

2.3. Megacariòcit

Megacariòcit madur.

3
3. Proves bàsiques

3.1. Hemograma
Conjunt de dades hemàtiques. Inclou valors derivats de globus blancs, glòbuls vermells i plaquetes.

Abans d’analitzar la mostra cal corroborar el seu bon estat: hemòlisi o mostra coagulada.

3.1.1. Xifres relacionades amb els glòbuls vermells (miren si hi ha anèmia)

Paràmetre Valors normals

Hematies – Eritròcits – RBC Homes: 4.5-6 milions/uL

- Calculat per comptatge cel·lular. Dones: 3.8-5.2 milions/uL

Hemoglobina – Hb Homes: 13-17 g/dL

- Calculat per colorimetria. Dones: 12-15.5 g/dL

Hematòcrit Homes 40-55%

- Percentatge d’eritròcits en un tub de sang centrifugat. Dones 37-47%
- Coincideix amb el triple de la Hb.
- Dada derivada multiplicant recompte d’eritròcits i VCMx10.

Volum corpuscular mitjà – VCM 80-95 fL

- Mida o volum promig dels hematies. (lo grans que son)

- Càlcul de VCM = (Hematòcrit x 10) / Hematíes.
- Informa de microcitosi, normocitosi o macrocitosi, en general: anisocitosi.

Hemoglobina corpuscular mitjana – HCM 27-32 pg.

- Càrrega d’hemoglobina per cada hematie.

- Càlcul d’HCM = (Hemoglobina x 10) / Hematies.
- Informa d’hipocromia, normocromia i hipercromia.

Concentració hemoglobínica corpuscular mitjana – MCHC – CHCM 32-36%

- Concentració d’hemoglobina a cada hematíe.

- MCHC = (Hemoglobina x 100) / Hematòcrit.

Amplitud de distribució d’eritròcits – RDW – ADE SD: 38-51 fL

- Informa de desviacions en la forma: poliquilocitosi. (si és normal o no) CV: 12-16%
- Es sol donar en dues determinacions diferents: RDW-SD o RDW-CV.

Reticulòcits 18-120 reticulòcits/mm3

- Es donen o en percentatge dels hematies totals, o en xifra absoluta.

- Determinen si una anèmia és aregenerativa o regenerativa.

De cara a l’examen cal saber els valors normals per a la comprensió dels casos clínics.

En nens, el recompte d’hematies és més baix.

La HCM o hemoglobina corpuscular mitja és un valor absolut. Per contra, la CHCM s’obté dividint dos paràmetres
i, per tant, es tracta d’un valor relatiu.

4
El RDW és una mesura de distribució del diàmetre dels hematies o amplitud de distribució del diàmetre. Com més
elevat sigui, més diferents són els hematies entre ells. Es representa com la proporció d’hematies que es
diferencia de la mitjana. Aquesta pot estar disminuïda, com en la microesferocitosi (hematies petits i iguals), o pot
estar elevat, com en les anèmies ferropèniques.

Pel que fa als reticulòcits, la seva elevació indica sobretot la regeneració d’una anèmia. Els resultats de
reticulòcits en pacients anèmics s’han de corregir atès que aquest valor es refereix a una quantitat normal
d’eritròcits.

3.1.2. Altres xifres

Plaquetes 130 – 400.000 /mm3

Leucòcits 4.000 – 10.000 /mm3

Neutròfils 45-70% 1.800 - 7.500
Eosinòfils 1–5 50 – 500

Basòfils 0 – 0.5 0 – 50

Limfòcits 20 – 40 1.000 – 4.000

Monòcits 3 – 10 100 – 1.000

Els valors importants són els valors absoluts, no els %, ja que les proporcions poden estar alterades però els valors
totals poden ser fisiològics.

Per tal de valorar els leucòcits, el valor important és l’absolut. Si els valors de neutròfils baixen per sota de 1.000
és molt preocupant.

Finalment, pot ser útil el volum plaquetari, ja que les plaquetes grans s’associen a més trombosi i patologia,
normals entre 7 i 9 fL.

3.1.3. Interpretació d’una analítica bàsica

La gràfica superior: l’eix X fa referència a la semblança o diferència entre cèl·lules. Mentre que l’eix Y fa referència
al volum (més avall = menor volum, més amunt = més volum). D’aquesta manera, s’agrupen a la gràfica per grups
cel·lulars.

5
4. Imatges i interpretació

Diferents tipus de leucòcits “Hematíes en moneda” típic de MM Limfocitosis hereditaria

Anèmia hemolítica trombòtica Esferocitosis hereditària, hematies Anèmia perniciosa

esfèrics enlloc de biconcaus

Síndrome mielodisplàsic Intoxicació per plom Anèmia falciforme

Limfòcits reactius, deguts a Hipoesplenisme

Agregat plaquetar (no maligne,
infeccions víriques. S’enganxen els
però la màquina ho compta
hematies. Es pot confondre amb 6
com una sola plaqueta )
blastes; mielosis aguda.
5. Proves diagnòstiques

5.1. Citometria de flux

És molt difícil d’interpretar. Aquesta prova permet identificar diferents grups cel·lulars a través dels antígens de
superfície, els CD. És tracta d’una tecnologia biofísica basada en la utilització de llum làser, emprada en el
recompte i classificació de cèl·lules segons les seves característiques morfològiques, presència de biomarcadors i
en l’enginyeria de proteïnes. Hi ha patrons associats a diferents patologies i pot substituir tècniques invasives com
l’aspirat de moll d’ós. (No cal saber els CD que corresponen a cada cèl·lula.)

5.2. Citogenètica
Estudi dels gens per veure si hi ha algun alterat, com el cariotip. Ens orienta molt sobre el pronòstic segons a
quina cèl·lula es localitza la regió.

5.3. Seqüenciació genètica

5.4. Aspirat de moll d’os

Punció de l’estèrnum o cresta ilíaca amb un tròcar o agulla i aspiració amb xeringa. D’aquesta manera s’obté una
petita quantitat del contingut de la medul·la òssia.
Aquesta prova es substitueix per la citometria de flux.

5.5. Biòpsia de moll d’os

Obtenció d’un fragment o cilindre d’os. L’estudi ofereix una idea de l’estructura de la medul·la i la distribució dels
seus diferents components, diferenciant entre els normals i els patològics.

7
 5.5.1. Mielograma normal

No cal saber els valors.

Sèrie granulocítica 49 - 65

Sèrie eritroblàstica 18-33

Sèrie megacariocítica 0,05 - 0,2

Sistema mononuclear fagocític 1-3

Limfòcits i cèl·lules plasmàtiques 5 - 10

Altres cèl·lules (macròfags, cèl·lules cebades) 0-2

La proporció granulocítica – eritroide normal, quan són madurs, és de 3:1.

5.6. Cultius in vitro de progenitors

Pràcticament en desús. Els cultius d’expansió permeten avaluar la capacitat de proliferació dels progenitors
hematopoètics. Es fa servir quan les altres proves et surten negatives, però tens sospita. S’utilitza en les malalties
proliferatives; fas cultius en placa de Petri; amb factors estimuladors autonòmics en una i sense l’altre. Si els dos
creixien igual significa que hi ha proliferació espontània.

- CFC-GM → agranulocyte – monocyte colony forming unit

- CFU-E → hematopoietic colony forming unit
- BFU-E → unitat formadora de colònia eritroide
- CFC-Meg → megakaryocytig colony-forming cells

5.7. Altres
- Estudis citoquímics (tincions).
- Estudis immunofenotípics (prova dels CD).
- Estudis citogenètics (cariotip).
- Estudis genotípics.

8
Marta Encuentra i Marina Pujol Dr. Soley
4/02/2020 TEMA 2: INTRODUCCIÓ A LES ANÈMIES I FERROPÈNIA Hematologia

TEMA 2: GENERALITATS A LES ANÈMIES. FERROPÈNIA

L’anèmia és el descens de la massa eritrocitària habitual d’una persona essent insuficient per aportar l’oxigen
necessari a les cèl·lules sense que actuïn mecanisme compensadors. És la malaltia més prevalent de la població
mundial (25% causat sobretot per dones en edat menstrual). El 95% de les anèmies són degudes a factors crònics
o a ferropènia. Els valors amb els quals podem definir que una persona té anèmia són:
- Hb en homes: <13g/dL
- Hb en dones <12g/dL i en embarassades <11g/dL

1. Classificació
Ens basarem principalment en el volum corpuscular mitjà, que és la mida dels hematies:

- Microcítiques, hipocromes gairebé sempre (VCM<83/HCM<27)

Ferropènica: el 99% de les anèmia microcítiques seran ferropèniques.
Talassèmia
Sideroblàstiques: poc freqüent.
Saturnisme pel plom: poc freqüent.
- Macrocítiques (VCM>97)
Megaloblàstiques: dèficit de vitamina B12 i àcid fòlic. Els hematies són gegants (VCM>120/130).
Alcoholisme: sospitar-ho davant d’un VCM i una GGT elevada.
Cirrosi
Mielodisplàsies: són malformacions del moll d’os, que provoquen que els hematies es formin
grans. Sobretot en persones grans havent descartat les anteriors.
Reticulòcits: són les formes joves dels glòbuls vermells. Davant d’una anèmia regenerativa, el
VCM estarà elevat degut a la producció de reticulòcits, que són d’una mida major.
Hipotiroïdisme
- Normocítiques
Malalties cròniques
Hemolítiques: generalment són macrocítiques, degut a l’augment dels reticulòcits, però poden
presentar-se també en forma de normocítiques.
Qualsevol patologia pot provocar una anèmia normocítica; fins i tot les causes anteriorment
anomenades menys les talassèmies i les megaloblàstiques.
Segons la seva capacitat de regeneració:

- Regeneratives: en aquest cas el moll d’os funciona correctament. Generarà reticulòcits.

Hemolítiques: intravasculars o extravasculars. Una hemòlisi fora del moll d’os, provoca la
formació de reticulòcits.
Hemorràgies agudes; si passa a ser crònica es convertirà en arregenerativa per la falta de ferro.
Inici de tractament amb factors eritropoètics (EPO). El moll d’os estarà més actiu i formarà més
reticulòcits.
- Arregeneratives: el moll d’os no funciona correctament i per tant, no es formaran reticulòcits.
Dèficit de proliferació: aplàsia, mielodisplàsia, invasió medul·lar (leucèmia), manca de EPO.
Trastorns en la síntesi de DNA de l’hematia per dèficit vitamina B12 i/o folats.
Trastorn en la formació d’hemoglobina (ferropènia, procés crònic, talassèmies, drepanocitosi).
Encara que la talassèmia i la drepanocitosi, al ser hemolítiques, inicialment seran regeneratives.
2. Ferropènia

2.1. Fisiologia normal del ferro

Ingerim 10-20mg/dia de ferro però només absorbim 1mg/dia (si hi ha un dèficit de ferro hi ha un augment de la
capacitat absortiva a 3-4mg/dia). S’absorbeix al duodè (enteròcits) on només podrem absorbir el ferro ferrós
(Fe2+) a través del transportador DMT1; per tant, si ingerim ferro fèrric (Fe3+) haurem de transformar-lo a través
de la ferric reductasa a ferro ferrós. Al interior del enteròcit s’emmagatzemarà en forma de ferritina fins que es
transporti al torrent sanguini a través del transportador basolateral ferroportina. Un cop al torrent sanguini es
transformarà de ferro ferrós (Fe2+) a ferro fèrric (Fe3+) gràcies a la hephaestina.

Fe3-Tf

El ferro fèrric es transportarà pel torrent sanguini unit a la transferrina (Fe3-Tf) i s’uniran als receptors de
membrana de transferrina (TfR). El complex Fe3-Tf i TfR entrarà dins de la cèl·lula a través d’endocitosi, on també
hi trobarem el transportador de ferro (DMT1). Un cop dins del citoplasma, gràcies a l’entrada de protons dins de
l’endosoma el ferro ferrós es separa de la transferrina, degut a l’acidificació i surt de l’endosoma a través de
DMT1. A partir d’aquí el ferro ferrós en el mitocondri formarà hemoglobina en cèl·lules eritropoètiques o
2
s’emmagatzemarà en forma de ferritina i hemosiderina (1mg/L=10mg en teixits) en cèl·lules no-eritropoètiques.
El receptor de transferrina i la Apo-transferrina tornaran a la superfície de membrana cel·lular per exocitosi.

Les pèrdues a través de la pell, intestí, orina i suor són d’ 1mg. Amb la menstruació és perden uns 15mg, i és per
això que les dones tenen unes reserves de ferro menors (contingut de ferro en homes de 50mg/Kg i en dones
40mg/Kg). En principi, el ferro que es perd i el que s’absorbeix ha d’estar compensat. Si existeix una ferropènia és
perquè no s’està absorbint o perquè s’està perdent en excés.
El ferro es pot utilitzar per la formació de hemoglobina al moll d’ós, formació de mioglobina ens els músculs i
emmagatzematge en el fetge i macròfags en forma de ferritina.

2.2. Fisiologia de la ferropènia (Molt important)

Quan existeix una ferropènia, el cos ho detectarà com un dèficit d’oxigen als teixits. El cos intenta reparar-ho
augmentant la producció d’EPO a nivell renal, per un augment de l‘enzim HIF2α, que provocarà l’estimulació de
l’eritropoesi a nivell del moll d’os, i absorció de més quantitat de ferro a través dels receptors de l’enteròcit.

El dèficit de ferro en els eritròcits provoca que aquests adoptin una morfologia anòmala i que siguin més destruïts
a nivell de la melsa i pels macròfags. Degut a això, els macròfags estaran amb uns nivells de ferro elevats.

La formació d’eritroblasts a nivell del moll d’os, provocarà que hi hagi una senyal missatgera a través de ERFE (no
se sap realment quin és el missatger de la senyal) fins l’hepatòcit provocant una inhibició de hepcidina, que
provocarà:
- Els transportadors FPN presents en la membrana basal del enteròcits i macròfags provocaran una sortida
de ferro cap al torrent sanguini.
- Augment d’apotransferrina (transportador de ferro) en el torrent sanguini. Degut a que hi haurà un
augment dels nivells de ferro en sang, caldrà augmentar també el seu transportador per poder distribuir-
lo pels teixits.
Això provoca que el ferro del torrent sanguini vagi als teixits a crear mioglobina o al moll d’os i formar
hemoglobina.

3
 2.3. Símptomes
La ferropènia per ella mateixa donarà pocs símptomes, la clínica acostuma a ser la de l’anèmia.

- Glositis: inflamació de la llengua.

- Coiloniquia: trastorn de les ungles perdent la seva convexitat i fent-se molt fines i dèbils.
- Síndrome de Plummer-Vinsson: estenosi de l’esòfag.

2.4. Diagnòstic
- El 99% de les ferropènies seran microcítiques i hipocròmiques, és bastant orientatiu.
- Increment de l’índex de distribució d’hematies (RDW i IDH) degut a que és una anèmia poiquilocitòsica.
- Reticulòcits baixos (aregenerativa), degut a una disminució de la formació de grup hemo.
- Trombocitosi reactiva (augment de plaquetes) i leucopènia (poc freqüent).
- Perfil de ferro (és clau en el diagnòstic):
o Siderèmia baixa: és el ferro lliure a la sang. Té un ritme circadiari, per tant, pot variar segons
l’hora del dia. És orientatiu.
o Transferrina elevada: és el transportador del ferro en sang. Sol elevar-se davant d’una disminució
de l’hepcidina hepàtica.
o Índex de saturació de la transferrina baixa: si és baixa, ens indica que no hi ha prou ferro per unir-
se a la transferrina. És important demanar aquest paràmetre en conjunt amb la transferrina,
perquè no deixa de ser un percentatge. Davant d’una transferrina molt elevada, encara que els
nivells de ferro siguin normals, sortirà un índex de saturació de transferrina baix.
o Ferritina baixa: són els depòsits de ferro. Anèmia microcítica + ferritina baixa, ja és diagnòstic
d’anèmia ferropènica. La ferritina també és un reactant de fase aguda que pot augmentar davant
qualsevol causa d’inflamació. En aquest cas, una inflamació pot emmascarar una ferropènia.
- Aspirat de moll d’os: tinció de Perls (tinció de ferro on mirarem els dipòsits de ferro). S’utilitza molt
poques vegades, sobre tot en pacients grans amb inflamació. El seu diagnòstic serà definitiu.

4
2.5. Causes
- Fisiològiques: creixement (sobretot per necessitat de mioglobina en la formació de musculatura), donació
de sang, gestació (sobretot en el segon i tercer trimestre per l’augment de la massa muscular fetal).

La primera gràfica mostra les necessitats de ferro de la dona al llarg de la seva vida. Abans de l’embaràs,
les necessitats de ferro estan augmentades degut a la menstruació. Durant el primer trimestre de
l’embaràs els requeriments de ferro són baixos, però aquests augmenten al segon i tercer trimestre degut
a la formació de la massa muscular del fetus. Durant la lactància, les necessitats de ferro disminueixen.

En la segona gràfica es mostra l’índex de ferropènia segons sexe i edat. En les dones, les necessitats de
ferro són superiors al les dels homes en totes les edats, degut a la menstruació. En dones grans, pot ser
que arrosseguin la ferropènia de quan tenien la menstruació. En els homes, les necessitats de ferro
augmenten sobre els 60-70 anys, quan apareixerà la inflamació crònica, els problemes d’absorció o
pèrdues sanguínies digestives.
- Pèrdues sanguínies
Primera causa d’anèmies en dones: menstruació.
Segona causa: sagnat digestiu a través de sang oculta en femta (SOF) i en cas positiu,
gastroscòpia o colonoscòpia.
Altres causes menys freqüents: urinari, trauma, epistaxi (cal que sigui molt repetitiva).
- Dèficit d’absorció
Per malabsorció intestinal en el duodè: cirurgia bariàtrica (únic tractament: ferro endovenós),
gastritis atròfica, malaltia inflamatòria intestinal (Chron duodenal), celiaquia (quan faci la dieta
sense gluten correctament, desapareixerà), infecció per H. pylori (té capacitat per absorbir el
ferro de la dieta i amb el tractament antibiòtic desapareixerà el dèficit, degut a l’erradicació del
bacteri).
Dèficit d’ingesta: no és freqüent en una dieta equilibrada. Té lloc en trastorns de la conducta
alimentària o en dones que no volen consumir aliments que són rics en ferro.

2.6. Tractament
- Sals ferroses VO (Ferrogradumet, Tardyferon) en dejú amb dosi diària de ferro elemental de 100mg (1
pastilla al dia). No té sentit donar >2 pastilles al dia, perquè no s’absorbirà.
Seguiment amb increment de reticulòcits als 7-10 dies: crisi reticulocitària
Curació de l’anèmia en 6 setmanes
Restabliment dels dipòsits de ferro als 6 mesos
No aturar el tractament fins restablir la ferritina (aproximadament 6 mesos)
Efectes secundaris: molèsties gastrointestinals (vòmits, diarrea, restrenyiment...) en un 25% dels
tractats, femta negra. Pot no donar efectes secundaris en la majoria de pacients.
Contraindicat: ulcera activa o malaltia inflamatòria intestinal, pels efectes adversos.

5
 - Ferro endovenós
Indicat en: intolerància al ferro oral, absència d’absorció, gran pèrdua de ferro (recuperar de
forma més ràpida), malaltia inflamatòria intestinal o celiaquia.
Ferro sacarosa (Venofer): 100-200mg/3 cops setmanes. Total 10-15 ampolles. Requereix la
injecció de moltes ampolles i el pacient ha d’estar freqüentment a l’hospital. És més econòmic.
Ferro carboximaltosa (Ferinject): 500-1000mg/1 cop setmana IV entre 1-3 dosi. És més car.
Poden causar reaccions hipotensives, febre, alteracions al gust, tremolor, nàusees i reacció en el
punt d’injecció. Són efectes adversos poc freqüents.
És molt eficaç però triga aproximadament una setmana en actuar.
- Transfusió d’hematies en casos extrems de ferropènia (Hb<6,5g/dL) segons les guies i segons el doctor,
Hb<5, degut a que el ferro endovenós és altament eficaç.

El volum corpuscular mitjà és el paràmetre que més costa de recuperar; és a dir, el pacient no tindrà ferropènia ni
anèmia però el volum corpuscular no haurà millorat (microcitosi). Cal seguir el tractament fins que tot es
normalitzi.

3. Anèmia per trastorns crònics

6
Quan hi ha una inflamació (microorganismes, cèl·lules malignes...) es sintetitzen lipopolisacàrids que provoquen
que el sistema immune produeixi factors inflamatoris i que en el fetge augmenti la hepcidina. El fet d’augmentar
l’hepcidina té importància en les infeccions bacterianes, degut a que el ferro desapareix del torrent sanguini i tots
aquells microorganismes que s’alimenten del ferro tindran menor supervivència.

- Disminució de l’absorció de ferro en l’enteròcit.

- Disminució de la sortida de ferro ferrós al torrent sanguini per part del macròfag, fetge...
- Disminució de la síntesi d’eritropoetina.
Per tant, davant d’una inflamació es produirà una inhibició de la eritropoesi. Si és una inflamació aguda no
provocarà conseqüències, en canvi, el problema el trobarem quan hi hagi una inflamació crònica. El ferro que
necessites per crear nous hematies amb hemoglobina, estarà tot acumulat als teixits i als macròfags, i en
conseqüència apareixerà anèmia.

3.1. Clínica
La hemoglobina rarament serà <9g/dL (entre 9-11g/dL) i usualment l’anèmia serà normocítica i
normocròmica, tot i que pot ser microcítica. Per tant, els símptomes seran els de la malaltia de base, de la
inflamació.

3.2. Diagnòstic
En els processos crònics és difícil de valorar si existeix també una ferropènia associada, ja que degut a la
inflamació pot estar augmentada la ferritina com a reactant de fase aguda. Solen ser pacients als quals se’ls hi
acaba fent un aspirat medul·lar.
- Anèmia moderada en el context inflamatori o neoplàsic.
- Hiposiderèmia amb hiperferritinèmia
- VSG i PCR elevades: inflamació.
- Transferrina disminuïda degut a l’augment d’hepcidina amb saturació de transferrina normal o lleument
disminuïda
- Si hi ha dubtes podem fer un aspirat medul·lar on trobarem hipoplàsia eritroide relativa (dèficit de grànuls
de ferro als eritroblasts), increment del ferro macrofàgic i descens de sideroblasts.
- Pot existir ferropènia associada

3.3. Tractament
El de la malaltia de base. L’anèmia no està donant símptomes i a més, és una conseqüència de la malaltia
inflamatòria.

7
Judith Rodríguez i Maria Benavent Dr. Albert Soley
10/2/2020 TEMA 3.1: ANÈMIES MEGALOBLÀSTIQUES Hematologia

TEMA 3.1: ANÈMIES MEGALOBLÀSTIQUES.

És un tema important ja que les anèmies megaloblàstiques són molt freqüents.

1. Patogènia de l’anèmia megaloblàstica.

Es tracta d’anèmies macrocítiques en les quals els hematies poden assolir un volum corpuscular mig altíssim.

La seua etiologia és la manca de vitamines, en concret de vitamina B12 i àcid fòlic. Com a conseqüència hi ha una
falta de síntesi de DNA.

L’eritropoesi és normalment com a la via de l’esquerra, però

quan no hi ha el substrat per sintetitzar DNA, passa a ser com
la via de la dreta. La síntesi anòmala del DNA és a nivell de tot
l’organisme, però s’afecten primer els hematies perquè les
cèl·lules que més ràpidament es regeneren a l’organisme, i
amb diferència, són les de la medul·la òssia i en concret les de
la línia vermella. Si es desenvolupa una anèmia megaloblàstica
molt important, acaben havent-hi altres citopènies.
És important el concepte que no es tracta d’una anèmia
hemolítica pròpiament dita, però com els hematies que es
generen són molt deformes, s’acaben destruint i tindrem
paràmetres analítics d’hemòlisi.

2. Vitamina B12 i àcid fòlic.

ÀCID FÒLIC VITAMINA B12

D’on l’obtenim? Aliments frescos Derivats càrnics

Requeriments. 150-400µg/dia 2,5 µg/dia

2mg al fetge i 2 mg a
Reserves. 2-20 mg (mesos)
altres teixits (anys)

Amb una dieta normal és molt improbable que hi hagi dèficit d’àcid fòlic ja que es troba a tots els aliments frescos.
Les reserves donen per mesos i per tant és relativament fàcil que s’acaben, però com és una vitamina fàcil d’obtenir,
és difícil tindre un dèficit. Per tant, és més probable que la causa sigui la manca de vitamina B12.

La vitamina B12 dona més problemes perquè no està a tots els aliments, sinó que sols està als derivats càrnics i, per
tant, si una persona és vegetariana estricta pot tenir una manca d’aport. A més, a pesar que la reserva és molt
àmplia, té una absorció molt difícil, per tant és fàcil tenir un dèficit de vitamina B12 de tipus malabsortiu.

El més freqüent és tenir un dèficit de vitamina B12 per malabsorció.

Absorció de les dos vitamines:

- L’àcid fòlic no requereix cap tipus de transportador. Passa per l’estómac i arriba al
duodè, on s’absorbeix.
- La vitamina B12 no pot absorbir-se si va sola. A la saliva s’uneix a la transcobalamina 1,
però quan arriba a l’estómac el seu pH fa que se separi, i s’uneix al factor instrínsec (IF),
produït pels enteròcits de la mucosa gàstrica. Si no hi ha IF, no hi ha absorció de
vitamina B12. Un cop s’uneix el factor intrínsec, aniran per tot l’intestí prim fins que
arriben a l’ili terminal, on s’absorbiran. Se separa el factor intrínsec i la vitamina B12 i
aquesta s’uneix, a la sang, a la transcobalamina 2, i van pel torrent sanguini. Per tant,
hi ha diversos punts on poden haver problemes d’absorció.

2.1. Etiologia del dèficit de vitamina B12.

- Ingesta inadequada: vegetarians/vegans (molt estrictes). Qualsevol producte càrnic o derivat té vitamina
B12. També els ous.
- Malabsorció:
o Disminució de factor intrínsec: anèmia perniciosa. La més freqüent.
o Cirurgia bariàtrica.
o Alteració a l’ili terminal.
o Competició per la vitamina B12, per exemple per sobrecreixement bacterià als diverticles.
- Fàrmacs:
o Colxicina.
o Antihistamínics.
o Colestiramina.

2.2. Etiologia del dèficit d’àcid fòlic.

- Ingesta inadequada.
o Alcoholisme.
o Nutrició parenteral.
o Ancians. Posa l’exemple d’un avi gran que viu sol a casa i menja sols aliments precuinats, envasats...
ja que han de ser aliments frescs.
- Malabsorció: malaltia celíaca.
- Augment dels requeriments. És potser l’etiologia més freqüent de dèficit d’àcid fòlic. Com els requeriments
es poden acabar en mesos, si tens un alt requeriment per generar cèl·lules i has de formar DNA (pel que
necessites àcid fòlic) pot haver dèficit.
o Embaràs. El fetus ha de créixer. Per això a totes les embarassades se’ls dona àcid fòlic.
o Infantesa. Pel creixement. No és freqüent, però pot passar.
o Hemòlisi. La medul·la òssia ha de formar moltes cèl·lules, augmentant els requeriments i disminuint
les reserves. Acaben requerint tractaments amb àcid fòlic.
- Fàrmacs. Moltes vegades, quan s’administren aquests fàrmacs, s’ha de suplementar amb la vitamina.
o Metotrexat. És un anàleg de l’àcid fòlic, ocupa el seu espai.
o Trimetroprim. Consumeix l’àcid fòlic.
o Pentamidina.
o Anticonceptius.
2
3. Clínica.

3.1. Hematològica.
La manifestació hematològica inicial és l’anèmia aregenerativa molt macrocítica, megaloblàstica.

Un cop l’anèmia està instaurada, poden aparèixer altres manifestacions.

La neutropènia és el segon signe, pel seu temps de vida. A més, els neutròfils estan hipersegmentats. Al final
s’acaba desenvolupant plaquetopènia. Poden ser molt severes i generar una pancitopènia greu.

Si a urgències ve una pancitopènia gravíssima, el primer que es pot pensar és en una leucèmia, però hem d’incloure
en el diagnòstic diferencial la manca d’àcid fòlic i vitamina B12, perquè el tractament pot ser tan senzill com
suplementar.

Una altra troballa poden ser signes d’hemòlisi, amb LDH i bilirubina elevades.

A l’esquerra observem limfòcits polilobulats i eritròcits amb una mida molt gran, semblant a la dels limfòcits
(normalment els eritròcits són molt més petits que els limfòcits). A la foto de la dreta trobem molt pocs hematies i
són poiquilocitòsics (grau anormal de variació en la forma).

A l’esquerra tenim l’hemograma i destaca l’hemoglobina de 10,6 i el VCM, que és de 117, un valor que concorda
amb l’anèmia megaloblàstica (el valor normal és fins a 100; altres anèmies macrocítiques tenen un VCM de 105,
mentre que les megaloblàstiques tenen fins a 130).

La imatge de la dreta representa un aspirat de medul·la òssia. Aquestes cèl·lules són precursores dels hematies,
eritroblastos, i destaca que la mida és molt major que l’habitual (per tant, al moll d’os les cèl·lules també són
megaloblàstiques) i estan malformades ja que el nucli està gemmats. Altres, tenen grànuls que no haurien d’estar.

3.2. Digestiva.
Els enteròcits també són de regeneració ràpida, i podem tenir per això clínica digestiva. Aquesta consisteix en
diarrea i pèrdua de pes. Es veu amb poca freqüència.

3
 3.3. Neurològica.
La clínica neurològica es veu més habitualment, i és més greu. Els símptomes i signes neurològics que trobem són
la desmielinització (que causa parestèsies i atàxia), i la demència. El primer que apareix és la parestèsia i després
poden desenvolupar l’atàxia i la demència.

El problema de la simptomatologia neurològica és que, per exemple, la medul·la òssia sí que es pot recuperar, però
aquesta clínica no reverteix.

4. Anèmia perniciosa.

4.1. Epidemiologia.
És la més freqüent.

En edats relativament joves és habitual, però el grup d’edat més

afectat és el dels 60 anys.
La distribució entre els dos sexes és semblant.

4.2. Etiopatogènia.
Les causes descrites d’anèmia perniciosa són:

- Dèficit de factor intrínsec. És la causa principal i més típica.

- Autoimmunitat. Hi ha malalties autoimmunes que comencen amb anticossos contra el factor intrínsec, i
altres malalties autoimmunitàries en general que poden acabar causant l’anèmia.
- Gastritis atròfica. No es generarà factor intrínsec.
- Existeix certa predisposició al càncer gàstric, per això fan una gastroscòpia quan es diagnostica l’anèmia,
no per diagnosticar la malaltia, sinó per anar fent controls.

4.3. Diagnòstic.
- Dèficit de vitamina B12.
- Anticossos anti-cèl·lules parietals.
- Anticossos anti-factor intrínsec.
- Fibrogastroscòpia (cada 4 anys).
- Test de Schilling. Està en desús perquè els dos anticossos anteriors són molt sensibles i específics. Si són
positius, hi ha anèmia perniciosa.

4.4. Tractament.
El tractament de totes les malalties és suplementar la vitamina que falta.

Vitamina B12 intramuscular.

És intramuscular perquè, excepte en el cas dels vegetarians i vegans, la causa és malabsortiva.

- 100 µg/dia 1 durant una setmana (en casos molt severs).
- 100 µg/1 dia a la setmana, durant un mes.
- 1 cop al mes, tota la vida, si per exemple el/la pacient té problemes a l’ili terminal, ja que probablement
mai podrà absorbir-la.

Àcid fòlic, 5mg al dia i dieta.

4
Judith Rodríguez i Maria Benavent Dr. Albert Soley
10/02/2020 TEMA 3.2: ANÈMIES HEMOLÍTIQUES Hematologia

TEMA 3.2: ANÈMIES HEMOLÍTIQUES.

Significa disminució de la vida mitja de l’hematie, independentment de la causa i de la durada. Per l’hemòlisi, no
ha d’aparèixer anèmia si està compensada per la formació de reticulòcits i hematies per part de la medul·la òssia.

Apareix anèmia quan la resposta de la medul·la òssia a la disminució de la vida mitja dels hematies és insuficient.

1. Característiques.
- Per definició, tota anèmia hemolítica és regenerativa, fet pel qual trobarem els reticulòcits alts.
- A l’aspirat de moll d’os tindrem un augment de la sèrie eritrocitària.
- Hi haurà un augment de la bilirubina indirecta, així com
de les transaminases i LDH. La tríada clàssica és:
- Trobarem una disminució de l’haptoglobina. • Augment de la bilirubina indirecta.
- Es produeix hemoglobinúria i hemosiderúria. • Augment de LDH.
• Disminució de l’haptoglobina.

2. Classificació.
Segons el lloc, tenim les extravasculars i les intravasculars.

- A l’anèmia hemolítica extravascular objectivarem un augment de la bilirubina i esplenomegàlia.

o Si l’anèmia és extravascular, els hematies es destrueixen fora dels vasos, típicament a la melsa. Si
es destrueixen a la melsa, com que aquest òrgan és capaç de destruir hematies de manera
ordenada, l’hemoglobina no serà lliure, sinó que es transformarà directament en bilirubina (els
valors de bilirubina seran majors que a la intravascular). A banda, com la melsa està funcionant
molt, es desenvoluparà esplenomegàlia.
- A la intravascular, tenim la disminució de l’haptoglobina, hemoglobinúria i hemosiderinúria.
o L’hematie es destrueix dins del vas sanguini i l’hemòlisi no està controlada, l’hemoglobina lliure
l’agafarà l’haptoglobina, i l’haptoglobina disminuirà.
o Com l’hemoglobina i el ferro estan lliures pel plasma, tindrem hemoglobinúria i hemosiderúria.

Això és com hauria de ser, però en la pràctica clínica pots trobar-te amb algunes anèmies extravasculars que
cursen amb bilirrubines baixes, per exemple

Segons l’etiologia, poden ser hereditàries o adquirides. Les hereditàries són des del naixement, i desapareixen
amb el temps.

Segons la patogènia, intracorpusculars o extracorpusculars. Es refereix a si el problema està dins o fora de

l’hematie. Si està dintre de l’hematie, per si sol s’acabarà destruint, i si està fora serà un agent extern el que ho
farà.

Normalment les hereditàries són intracospurculars, i les adquirides, extracorpusculars, però hi ha excepcions.
3. Hemòlisi intravascular.
Sol ser mediada, sobretot si són de causa autoimmune, per anticossos* que
s’uneixen a l’hematie els acaben destruint pel sistema del complement. Es produeix
la ruptura dels hematies dins del torrent sanguini, i intravascularment s’observen
els esquistòcits.

És un procés ràpid i no trobem esferòcits.

* Són anticossos de tot tipus. Al power posa IgM, que són de l’autoimmunitària.

4. Hemòlisi extravascular.
Es produeix a la melsa. Si fos autoimmune seria pels anticossos IgG, però la idea és que a la melsa es troba el
sistema reticulòcit endotelial fagocític (SMNF, sistema fagocític mononuclear), que fagocita l’hematie i el
destrueix. De vegades extreuen una porció de l’hematie lisat, i trobem esferòcits en sang perifèrica barrejats amb
els glòbuls rojos normals.

És un procés lent.

5. Intracorpusculars.
Podem trobar diverses malalties causades per:

- Defectes de membrana.
o Esferocitosi hereditària. La més coneguda d’aquest grup.
o Hemoglobinúria paroxística nocturna (HPN). És l’única intracorpuscular adquirida.
o Altres.
- Defectes enzimàtics.
o Glucosa 6-fosfat deshidrogenasa. El més important d’aquests dos.
o PK.
- Defectes de l’hemoglobina. Sí que són bastant freqüents.
o Drepanocitosi.
o Talassèmia.

6. Extracorpusculars.
Són les adquirides. Poden ser per:

- Causa immunitària.
- Microangiopàtiques.
- Hiperesplenisme.
- Toxines/infeccions...
2
Nuria Gassó y Alba Cerezo / Judith Rodríguez y María Benavent Dr. Soley
10-02-20/11-02-20 TEMA 4: ANEMIAS HEMOLÍTICAS I Hematología

TEMA 4: ANEMIAS HEMOLÍTICAS I

1. Anemias hemolíticas congénitas
- Defectos de membrana
o Esferocitosis hereditaria
o Eliptocitosis
o Otras

- Defectos enzimáticos / eritroenzimopatías

o Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G-6P-DH)
o Déficit de Piruvato kinasa

- Defectos de hemoglobina
o Talasemia
o Drepanocitosis
o Anemia sideroblástica

2. Defectos de membrana

2.1. Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria, también conocida como enfermedad de Minkowski-
Chauffard, es la principal causa de anemia hemolítica constitucional.

Se presenta en 1/5000 nacimientos y es excepcional en raza negra.

Etiología:

La membrana deja de tener su forma habitual, que es la que permite que el hematíe no se rompa cuando
llega a los capilares, ya que le deja deformarse. En esta patología se produce una esferificación de hematíes
debido a un déficit de proteínas del esqueleto de la membrana eritrocitaria: Ankirina (50%), Espectrina (25%)
y Banda 3 (25%).

La banda 3 es una proteína transmembrana que tiene por función anclar la ankirina. Se ancla a su vez a la
espectrina, que se ancla a más ankirinas, y constituyen una malla (que es la que le da la elasticidad al
hematíe). Si falla una de las proteínas, el hematíe se vuelve esférico. Cuando esto ocurre, al pasar por los
capilares se rompen.

Clínica:

- El 75% de los casos, como es hereditaria, presenta antecedentes familiares diagnóstico pediátrico.
- Tríada: anemia hemolítica, ictericia y esplenomegalia. Ocurre porque, aunque la hemolisis es
intravascular, cuando los hematíes pasan por el bazo éste los detecta como anómalos y los destruye.
- Litiasis biliar por el aumento de bilirrubina, úlceras maleolares.
- Reticulocitosis usualmente leve porque, como es hereditario y constante, el cuerpo se adapta.
 - Esferocitos presentes en frotis de sangre periférica.
- Incremento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos.
- Crisis esporádicas de hemólisis aguda por infecciones víricas intercurrentes, embarazo o ejercicio
físico intenso.
- Crisis aplásicas por parvovirus B19. Este es un virus que detiene la maduración de la serie roja
durante una semana. En la población sin anemia hemolítica hereditaria la infección puede pasar
desapercibida, ya que la vida media de los hematíes es mayor que la del stop madurativo, pero los
pacientes con destrucción constante tienen una crisis hemolítica muy severa cuando se infectan por
parvovirus.
- Crisis megaloblásticas por déficit de folatos.

Imágenes de esferocitos. No tienen el centro más claro.

Diagnóstico:

- CHCM elevado + esferocitos en sangre periférica.

- La gran prueba diagnóstica es el test de fragilidad osmótica, donde se observa la disminución de la
capacidad de los hematíes para resistir la hidratación. El test se basa en lo siguiente: si
hiperhidratamos con agua un hematíe bicóncavo, éste tiene la capacidad de absorberla y
esferificarse. En cambio, un hematíe que ya es esférico, no se puede ampliar más y se rompe.
- Electroforesis de proteínas de membrana. Con esta técnica podemos buscar las proteínas afectadas.

En el hemograma, la hemoglobina no disminuye. El VCM no está reducido porque hay reticulocitos que
compensan. El RDW (amplitud de distribución eritrocitaria), que marca los niveles de formas extrañas, está
alto porque los hematíes son esféricos. El CHCM (concentración de hemoglobina por hematíe) es alto, ya que
tienen más hemoglobina dentro (es la única enfermedad en la que este parámetro es importante).

*Si todos los parámetros son normales y el CHCM es alto, debemos pensar en una esferocitosis.

Tratamiento:

La mayoría de pacientes no requiere tratamiento, ya que se trata de una patología comúnmente

asintomática. Sin embargo, hay algunos casos en los que la afectación es severa y daremos:
- Dieta rica en folato o suplementos de folato si la hemólisis es grave.
- Si hay anemia/hemólisis grave: esplenectomía (después de los 5 años de
edad y con vacunación para pneumococo, meningococo y H. Influenzae).
Tratamiento típico en niños.
- Si hay litiasis biliar se aprovecha para realizar colecistectomía.

2
 2.2. Eliptocitosis hereditaria
También es una enfermedad de la membrana, aunque menos importante que la anterior. En este caso los
hematíes no son esféricos, sino elípticos. Esta forma determina que sea menos grave que la esferocitosis, ya
que pasan mejor por el capilar.

Es una alteración genética autosómica dominante poco prevalente (o poco sintomática) debida a
alteraciones de las proteínas de membrana (espectrina), como en la esferocitosis hereditaria.
- Clínica: clínica hemolítica variable. Es muy poco sintomática.
- Diagnóstico: hemólisis + eliptocitos en sangre periférica.
o Aquí ni el CHCM ni el test de fragilidad osmótica son útiles (éstos sí que pueden tolerar la
hiperhidratación y hacerse esféricos). Desde hace poco es posible el diagnóstico molecular,
pero no se suele realizar porque no es una enfermedad grave.
- Tratamiento: Si viene un paciente con una fuerte hemólisis y se veneliptocitos, el tratamiento será el
mismo que en la esferocitosis: si es necesario daremos ácido fólico, haremos una esplenectomía si el
bazo es muy grande (aunque aquí es mucho más infrecuente que en la esferocitosis) y una
colecistectomía si hay litiasis biliar.

Imágenes de eliptocitos.

Hay otras enfermedades de membrana mucho más raras como la piropoiquilocitosis (imagen del centro) o la
ovalocitosis asiática (imagen de la derecha).

3. Defectos enzimáticos / eritroenzimopatías

Los hematíes no tienen núcleo ni mitocondrias, por lo que no pueden realizar el Ciclo de Krebs para obtener
energía (ATP). Es por ello que obtienen la energía que necesitan mediante lavía de la glucólisis.

- Generación de NADH evita la oxidación del hierro ferroso de la Hb.

- Producción de 2-3 DPG disminuye la afinidad de O2 de la Hb.
- Generación de NADPH.

Sin embargo, antes de entrar en esta vía entra en otra alternativa para evitar la oxidación:

- Reducción del glutatión que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilo de la Hb.
Si se oxida la metahemoglobina precipita y solidifica Cuerpos de Heinz
hemólisis.

Cualquier alteración en los enzimas de ambas vías puede provocar las eritroenzimopatías.

3
 3.1. Déficit de G-6P-DH
Es la enzimopatía más frecuente. Se debe a una alteración del enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Su
transmisión va ligada al cromosoma X (por lo que las mujeres son portadoras y los hombres la sufren).

Clínica:

Suele ser asintomática hasta que el paciente entra en contacto con algún agente oxidante, lo que provocará
que los cuerpos de Heinz precipiten y modifiquen el hematíe. Estos agentes pueden ser:

- Medicamentos: Sulfamidas, Ciprofloxacino, AAS, Paracetamol, Antipalúdicos, Vitamina K, C…).

- Habas tiernas Habismo.
- Infección aguda.
- Síndrome metabólico descompensado.

Diagnóstico:
- Ingesta de habas tiernas o fármacos oxidantes previos a una crisis hemolítica.
- Medida de la actividad G-6P-DH.
Será importante preguntarle al paciente si ha tomado alguno de los siguientes fármacos susceptibles de
provocar una hemólisis por déficit del enzima glucosa6 fosfato deshidrogenasa, ya que si los ha tomado
alguna vez y no le ha ocurrido esto, descartaremos posibles cuadros futuros por la toma de los mismos.

Tratamiento:

- Prevención, ya que no hay manera de reponer el enzima.

- Transfusión o diálisis si el paciente lo requiere.

Existen variantes de la deficiencia de G-6P-DH, siendo las más frecuentes las siguientes:

4
 Mediterránea A-
Tipo según la OMS Tipo II Tipo III
Población afectada Italia, Grecia, España, Arabia África, América

Hiperbilirrubinemia neonatal Sí, más severa Sí

Habismo Más común Menos común
Hemólisis con fármacos oxidativos Sí Sí

Hemólisis aguda en déficit de

G6PDH: células en punta de
flecha, hematíes “mordidos”.

3.2. Déficit de piruvato kinasa

Enfermedad autosómica recesiva de intensidad muy variable. La segunda eritroenzimopatía en frecuencia.
Clínica:en este caso el problema no es tanto la oxidación, sino una hemólisis constante.

- Hemólisis crónica ya en el recién nacido (ictericia neonatal).

- Anemia macrocítica con intensa reticulocitosis.
- Esplenomegalia.

Diagnóstico: medida de la actividad piruvato kinasa (PK).

Tratamiento:

- Esplenectomía si hay mucha hemólisis.

- Suplementos de ácido fólico.

3.3. Otras
- Déficit de glucosa fosfato isomerasa.
- Déficit de pirimidina 5’ nucleotidasa.

5
4. Trastornos de hemoglobina
La hemoglobina está formada por 4 proteínas (2 globinas alfa y 2 beta), cada una de
las cuales contiene un grupo hemo con hierro.

La herencia de estas globinas es diferente: las alfa-globinas se encuentran en el

cromosoma 16, mientras que las beta-globinas en el 11.

Cada cromosoma es capaz de hacer globinas diferentes.

Una peculiaridad de la Hb fetal es que sufre variaciones desde el periodo embrionario hasta el nacimiento:

1. Embrión: globinas lambda y épsilon.

2. Cuando es un feto:globinas alfa (sustituye a la lambda) y gamma (es la primera que aparece para
sustituir a la épsilon, aunque desaparecerá en el momento del nacimiento para ser sustituida por la
beta. Por ellos en el momento del nacimiento nuestra Hb será más gamma que beta).
3. Adulto: globinas alfa y beta.

Diferentes tipos de Hb que podemos ver en un análisis de sangre:

- Hb fetal es 2 2 y representa <1% en el adulto.

- Hb A es 2 2 y es la que con mayor proporción se encuentra en los adultos (97%).
- Hb A2 es una forma evolutiva que tiene un remanente delta: 2 2(3%). Es importante en las beta
talasemias, ya que en esta patología desaparecerá la Hb beta y se creará mucha Hb A2 (que no es
funcional).

6
 4.1. Clasificación
- Hemoglobinopatías: mutación puntual de alguna proteína Siendo la más común la drepanocitosis.
- Talasemias: falta una globina alfa y betatalasemias.
- Adquiridas: debido a una alteración física metahemoglobina, sulfhemoglobina,
carboxihemoglobinas. Pueden encontrarse en grandes fumadores.

4.2. Talasemias
Alfatalasemia: debido a un error en el ADN habrá menos cantidad de alfa y un sobreexceso de beta.

Betatalasemia: en este caso sucede al contrario: hay menor beta y más alfa. Es más frecuente.

Hay mayor o menorafectación según el número de genes que codifican para alfa y beta:

1. Alfa: existen 4 puntos de creación de gen alfa(dos por cada progenitor) y si falta uno hablaremos de una
alfa talasemia silente (2ª después de la anemia ferropénica). Si faltan dos genes puede producirse una micro
anemia hemolítica microcítica. Si faltan tres se produce una alfatalasemia/enfermedad HbH (poco frecuente)
y si faltan los cuatro genes habrá un hydrops fetalis, incompatible con la vida.

2. Beta: en cuanto a la beta, solo hay 1 localización

por progenitor (2 en total). Existen dos posibilidades:
que no haya ningún beta funcionante o que funcionen
pero sólo un poco. La talasemia mayor se produce
por la falta de ambos genes o la falta de uno y el otro
en estado poco funcional. Las talasemias intermedias
no suelen requerir mucho tratamiento. En cambio, si
sólo está afectado un gen (en este caso no falta sino
que hay un fallo) el individuo será portador silente de
la betatalasemia.

Para entender.

7
 4.2.1. Fisiopatología

La betatalasemia es la más grave y

frecuente. Hay una falta de beta globina
que provoca la aparición de anemia.
Además, al faltar beta globina hay un
exceso de alfa globina que provoca la
formación de hemicromos, los cuales
pueden precipitar y hacer hemólisis. Éstos
son detectados por el complemento, que
los destruye. A su vez se lanza un
estímulo para crear más hematíes, pero
sin resultado, ya que la médula ósea está
expandida por intentar sacar los hematíes
que no funcionan.

Toda esta situación se traduce en anemia,

esplenomegalia y eritropoyesis extramedular (bazo, hígado y riñones formarán eritrocitos en los niños
pequeños que presenten esta afectación), lo que a su vez provocará deformidades óseas porque la médula
ósea es demasiado grande y “no cabe” (típico cráneo abultado/en cepillo).

Como hay falta de hierro, el organismo aumenta su absorción, con el resultado de un aumento innecesario
de los niveles de hierro en el organismo. Si realizamos transfusiones, por tanto, se acabará produciendo una
sobrecarga de hierro que comporta complicaciones como aumento del riesgo de trombosis, daño orgánico
(típico abdomen distendido) y alteraciones endocrinas (alteración de la tiroides, Diabetes Mellitus…).

4.2.2. Complicaciones y manejo de las talasemias

Entre las complicaciones, el profesor nombra, hipoparatiroidismo, diabetes, trombosis, cirrosis, artropatías,
esplenomegalia, cardiomiopatías, déficit de crecimiento en niños…

El tratamiento de soporte se basa en: trasfusiones y Según los problemas asociados, se tratarán de
diferentes formas:

- Exceso de hierro: administraremos quelantes de hierro v.o. o e.v (Deferoxamina), aunque a veces es
tal la cantidad de hierro que tienen que no es suficiente.
- Endocrinopatías: tratamiento hormonal adecuado según la afectación.
- Osteoporosis: reemplazo de osteoclastos, Vit D.

8
El tratamiento curativo por excelencia es el trasplante de medula ósea, pero presenta una mortalidad
bastante alta (35%) debido al proceso, por lo que intenta evitarse como primera opción de tratamiento.
Existen terapias experimentales como tratamiento con EPO o hidroxiurea (que aumenta la Hb fetal que es
más funcionante que la que presentan), pero lo que más está en estudio recientemente es la terapia génica,
mediante la que se extraen células madre del niño afectado y se inyecta un virus con la hemoglobina
correcta, produciendo su expansión: autotrasplante, que sólo presenta una mortalidad del 1% y tiene menos
efectos secundarios posteriores. En algunos estudios la mayoría no necesitaron transfusiones
posteriormente y otros redujeron el número de estas.

4.3. Hemoglobinopatías estructurales:

Llamamos hemoglobinopatías estructurales a anomalías de la Hb por cambios de secuencias de aminoácidos
en una cadena de globina.

- Hemoglobinopatías inestables: mutaciones de la Hb que reducen la solubilidad o incrementan su

grado de oxidación (cuerpos de Heinz). Pueden producir anemia hemolítica crónica.
- Hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno (siendo más complicado que el
oxígeno se libere a los tejidos), habrá ↑ de EPO y poliglobulia, son pacientes con hb de 19/20, o
disminución: habrá cianosis distal sobretodo en partes acras (debido a que se libera el oxígeno muy
rápido y son las zonas más proximales las que reciben su mayoría).
- Metahemoglobinas hereditarias (adquirida): Mutaciones que impiden la reducción de ferro 3+ a
ferro 2+, el hierro no ira a donde le toca. Provocan únicamente cianosis, no requieren tratamiento.
- La metahemoglobinemia adquirida: Ingesta de toxinas que oxidan el hierro del hemo (nitratos,
nitritos). Se trata conazul de metileno.

4.3.1. Drepanocitosis

También llamada anemia falciforme o hemoglobinopatía S. Es

la hemoglobinopatía estructural más frecuente, sobre todo en
población de raza negra –subsaharianos- que no pueden
contraer la malaria. Aquellas personas heterocigotos suelen
ser asintomáticas.

El error está en un cambio del ácido glutámico en la posición 6

de la betaglobina por valina, lo que hace una formación
diferente en la que acaba habiendo una distorsión del
hematíe que adquiere una forma de ‘falç’ o haz. Esto puede
dar hemólisis + hiperviscosidad + bloqueo de la circulación
capilar + microinfartos, ya que las fibras son muy duras y los
hematíes no son lábiles, lo que impide la correcta circulación,
aumenta el riesgo de necrosis y el hematíe se desoxigena crisis drepanocítica.

Aquellos pacientes con persistencia de Hb fetal presentan menos episodios vasooclusivos, ya que como esta
hemoglobina no es beta, no se enganchará y las crisis serán más leves.

9
El diagnóstico se realiza por identificación de la Hb S mediante electroforesis o cromatografía. En este caso el
diagnóstico de la alfa se realiza por técnicas de biología molecular.

Clínica: depende de la cantidad de Hb S, por lo que hay mucha variabilidad clínica. Lo principal:

- Retraso del crecimiento

- Crisis vasooclusivas desencadenadas por factores de hipoxia o descenso del pH por infecciones,
deshidrataciones, frío.

Síntomas y complicaciones debido a las crisis vasooclusivas y a la hemólisis: dolor abdominal, torácico (TEP),
articular, pleurítico u óseo. Frecuentemente se producen también infartos esplénicos (autoesplenectomía:
bazo necrótico) u otras complicaciones como secuestro esplénico por obstrucción aguda, isquemia cerebral,
necrosis aséptica de la cabeza del fémur, anemia, priapismo o infecciones (mayor riesgo de infección por
neumococo).

Tratamiento:

- Soporte: vacunación anti-streptococo/hemófilus, tratamiento del dolor y antitrombótico.

- Transfusiones.
- Hidroxiurea: destruye células sanas y no sanas de la medula ósea (citólisis), por lo que si nos
pasamos podemos provocar aplasia medular (buscar dosis adecuada). Además, aumenta la Hb fetal
(como no tiene betaglobina no hace la fibra) y disminuye el riesgo de hacer crisis vasooclusivas.
- Recambio eritrocitario: es como una exanguineo-transfusión en la que se recambian los hematíes.
- TPH: trasplante de médula ósea.
- No hay terapia génica.

10
Guillem Boscà i Rosa Caro Dr. Soley
17/02/2020 TEMA 5: ANÈMIES HEMOLÍTIQUES (II) Hematologia

TEMA 5: ANÈMIES HEMOLÍTIQUES (II)

1. Classificació
- Anèmies hemolítiques autoimmunes:
o Anticossos freds
o Anticossos calents
o Per fàrmacs
- Anèmies mecàniques (traumatisme eritrocitari)
o Hemoglobinúria de la marxa
o Patologia valvular cardíaca (pròtesi mecànica)
o Anèmies micoangiopàtiques
- Hemoglobinúria paroxística nocturna
- Hiperesplenisme

2. Anèmies hemolítiques immunes

L’anèmia immune és aquella en la qual els glòbuls rojos són atacats per un anticòs, que es situa a la seva superfície
i provoca una sèrie de conductes biològiques o reaccions immunitàries que desemboquen en la destrucció o
desaparició de la circulació d’aquestes cèl·lules.

Aquest atac es deu a una resposta immune contra els seus antígens de membrana, com la proteïna A o B, del grup
ABO, o la D del grup Rh. Tenim 25 sistemes que componen uns 250 antígens de membrana.

Aquesta resposta immune pot ser:

- Autoimmune: La resposta és mediada per anticossos del propi sistema immune, contra els antígens dels
propis hematies, produint una hemòlisi extravascular. Dins de les anèmies autoimmunes, hi veurem dos
tipus segons la causa que les provoca:
o Primàries: Es produeix una desregulació de les clones de limfòcits B, que provoca l’atac eritrocitari
sense necessitat d’una patologia o esdeveniment de base.
o Secundàries: Hi ha un esdeveniment que inicia i desenvolupa tot el procés, com poden ser una
infecció, una neoplàsia o una malaltia sistèmica.

- Aloimmune: Els hematies que provoquen la resposta anòmala tenen origen extern, com per exemple els
que s’obtenen en una transfusió; o en casos d’incompatibilitat de Rh a la gestació. Poden ser:
o Post-transfusionals: Quan els hematies transfosos tenen antígens pels quals els receptor en té
anticossos. Poden ser naturals (sistema ABO, el més greu) o irregulars (sistemes Rh, Kell, etc.)
o Malaltia hemolítica neonatal: Incompatibilitat entre els antígens eritrocitaris de la mare i del fetus.
El més conegut és la isoimmunització per antigen D del sistema Rh. Aquest, requereix la
sensibilització prèvia de la mare (embaràs previ o transfusió) als antígens fetals. Pot provocar
intensa anèmia fetal, insuficiència cardíaca, anasarca i hipoproteïnèmia (hidrops fetal) fins la mort
fetal.
 2.1. Diagnòstic
La principal prova de diagnòstic és el test de Coombs o prova de la antiglobulina:

2.2. Causes d’anèmia

2.2.1. Termoanticossos

Els anticossos poden adherir-se a la superfície de l’eritròcit en diferents circumstàncies, com en aquest cas és la
temperatura a la que es produeix la unió. A temperatura fisiològica, entre 15 i 30 ºC, no hi ha repercussió.

Quan aquestes temperatures augmenten o disminueixen, és quan podem veure un atac als hematies, ja sigui per
anticossos calents (>30ºC) o anticossos freds (<15ºC). Principalment aquest atac serà mediat per IgG i IgM,
respectivament.

2.2.1.1. Anèmia per anticossos calents

És la més freqüent i important dins de les autoimmunes (suposen el 70-75% del total d’immunohemòlisi) i es pot
presentar en qualsevol edat i predominantment en dones.

Aquests anticossos calents són IgG que reaccionen a 37ºC contra una gran varietat d’antígens dels hematies.
Provocaran una hemòlisi extravascular, junt a la presència al microscopi d’esferòcits, tot i no ser una esferocitosi.
2
Si s’acompanya de trombocitopènia d’origen immune s’anomena Síndrome d’Evans.
Les principals causes d’anèmia per anticossos calents són:

- Idiopàtica (50%).
- Neoplàsies hematològiques: Limfomes i Leucèmia limfoide crònica.
- LES (o altres autoimmunes)
- Fàrmacs: α-metildopa, sulfamides o penicil·lina.
- Virus: Parvovirus B19, VIH, VEB o hepatitis.

El diagnòstic serà amb Coombs directe + paràmetres hemolítics, i el tractament serà el de la patologia de base en
les secundàries.

2.2.1.2. Anèmia per anticossos freds

Es tracta del 20% de les anèmies hemolítiques autoimmunes i és més freqüent en ancians. El seu mecanisme es
basa en una activació del complement mediada per IgM que reacciona a baixa temperatura (tot i que té gran
amplitud tèrmica), provocant una hemòlisi predominantment intravascular.

Els anticossos freds no ataquen de manera tan variada com els calents, i per tant aniran dirigits a sistemes proteics
més concrets, la glicoproteïna Ii. Aquesta apareix a la membrana dels hematies, i està formada per “i”, una cadena
linial, i per “l”, una cadena ramificada.
Es provoca una anèmia poc intensa, i les seves diferents causes seran:

- Idiopàtica - Sarcoma de Kaposi

- Mycoplasma pneumoniae - CMV
- Mononucleosi infecciosa - Endocarditis
- Limfomes limfoproliferatius - Leucèmia limfàtica crònica

Les formes associades a processos limfoproliferatius evolucionen a anèmia crònica.

La clínica característica és d’acrocianosi dolorosa a orelles, punta de nas i dits (Dx diferencial de Sd. Raynaud).

Les anèmies no solen ser molt intenses i sols es tractaran les simptomàtiques però, no tenen tractaments eficaços.

2.2.2. Hemoglobinuria paroxística a Frigore

És un subtipus d’anèmia per anticossos freds, i està basada en la exposició d’un eritròcit a un ambient fred, i
posteriorment a un calent. A l’ambient fred (4ºC) , els anticossos IgG (autoanticòs de Donath Landsteiner)
s’enganxen a la membrana de forma brusca, i permaneixen en aquesta fins que s’arriba a una zona més calenta
(37ºC). Quan açò ocorre, el mateix IgG provoca la hemòlisi eritrocitària per activació del complement. Aquesta serà
una hemòlisi intravascular.

És més greu que l’anèmia per anticossos freds, però també menys freqüent. El sistema antigènic que s’utilitza és el
antigen “P”.

Es pot diagnosticar amb Coombs directe +.

Es relaciona típicament amb infeccions víriques i amb la sífilis (sobretot la terciària) en homes joves. Els casos
associats a infeccions remeten espontàniament, però la resta no té tractament. Serà important la profilaxi evitant
l’exposició al fred.

3
 2.2.3. Anèmia hemolítica per fàrmacs (No preguntarà noms de fàrmacs).

Aquest tipus d’anèmia constitueix un 10-20% dels casos d’anèmies hemolítiques immunes, i es basen en tres
mecanismes d’hemòlisi:

Mecanismes Haptens (adsorció) Immunocomplexes Autoimune

Penicil·lina, cefalosporines, Cefalosporines, estreptomicina, Alfa-metildopa, IFN-alfa,

Fàrmacs
eritromicina isoniacida, sulfamides... fludarabina…

Coombs
+ (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG)
directe

Reacciona amb el fàrmac (que Reacciona contra el fàrmac (que està Es un autoAc (Ac contra
Anticòs està unit a la membrana de unit a proteïnes de membrana i el l’Ag de l’eritròcit,
l’eritròcit i actua com un haptè) complex actua de neoAg) normalment el Rh)

Hemòlisi extravascular Hemòlisi intravascular Hemòlisi extravascular

Clínica
(en la melsa) Es pot associar amb IRA o CID (en la melsa)

Retirar el fàrmac, de vegades

Tractament Retirar el fàrmac Retirar el fàrmac
corticoides

El més important és saber que hi ha fàrmacs que poden provocar aquesta entitat i saber quan hem de retirar-los en
cada pacient afectat.

2.3. Tractament de l’anèmia autoimmune

- Glucocorticoides: La base del tractament sempre seran els corticoides urgents, donat la ràpida evolució
d’aquests tipus d’anèmies.
o La dosi serà d’1-2 mg/kg, segons la velocitat d’evolució del quadre.
o Donem dosis elevades inicialment per evitar l’activació autoimmune, i farem una retirada
progressiva posteriorment, per veure com és l’evolució. En total el tractament tindrà una durada
aproximada de 3-6 mesos.
o En general, els anticossos calents tenen molt bona resposta als glucocorticoides, mentre que els
freds funcionen pitjor.
- Rituximab (Ac anti CD20): Actua sobre els limfòcits B, amb l’inconvenient de que la primera dosi és molt
efectiva, però aquesta va disminuint amb el temps i les reiterades dosis. Nomes ens resultarà un tractament
útil en moments puntuals.
- Immunosupressors: Azatioprina i ciclofosfamida.
- Esplenectomia: Es pot plantejar quan no funciona el tractament anterior. Serveix per retirar els hematies
de la circulació, sobre tot a formes cronificades i que no aconseguim controlar amb els corticoides. Només
ho podrem realitzar quan l’anticòs mediador sigui IgG, ja que IgM provoca la lesió de manera intravascular.
- Immunoglobulines: Es donen a dosis molt elevades, de manera endovenosa i a fases agudes de la malaltia.
Bloquegen els anticossos, evitant que aquests es mobilitzen i depositen a la superfície dels hematies. És a
dir, eviten que el cos pugui hemolitzar. Es fa servir poc a la autoimmune, ho veurem més a la púrpura
trombocitopènica.
- Recanvi plasmàtic: S’intercanvia tot el plasma del pacient.
- Transfusions: Inicialment hem d’evitar-les, ja que poden provocar un augment de la resposta immunitària.
És per això que reservarem aquest procés per situacions excepcionals.
4
3. Altres anèmies hemolítiques adquirides

3.1. Anèmia hemolítica d’origen hepàtic

En pacients amb cirrosi greu pot produir-se hemòlisi de ràpida instauració junt amb
abundants acantòcits. Aquest problema és degut a que hi ha a una lipoproteïna
anòmala que desestabilitza la membrana eritrocitària.

Aquesta patologia presenta mal pronòstic, ja que els hematies transfosos adquireixen
ràpidament l’anomalia i s’hemolitzen.

3.1.1. Síndrome de Zieve

Subtipus de l’anterior. A més de totes les característiques mencionades anteriorment, té els triglicèrids elevats, i
es veu en pacients amb elevat consum d’alcohol. És conegut també com el síndrome de les tres H: Hemòlisi,
Hepatopatia i Hiperlipèmia.

3.2. Hemòlisi de l’exercici o de la marxa

Es tracta d’una hemòlisi intravascular per traumatismes mecànics associats a l’exercici físic intens (karate, carreres
llargues). Sol ser lleu i no requereix tractament.

3.3. Hemòlisi d’origen cardíac-valvular

És una hemòlisi intravascular per estenosi o insuficiència aòrtica, fístules arteriovenoses o vàlvules artificials
(sobretot aòrtiques). En el frotis apareixen esquistòcits, i el tractament és de suplements de ferro i àcid fòlic.

3.4. Hemòlisi per tòxics directes

Causada per:

- Agents químics o físics: Plom, arsènic, coure, fàrmacs (amfotericina B)...

- Verins: de serp...
- Infeccions: malària, babesiosi, esquistosomiasi...

3.5. Microangiopatia trombòtica (MAT)

És una anèmia hemolítica no immune secundària a microangiopatia, associada a trombopènia (20.0 plaquetes) i
lesions trombòtiques a la microcirculació.
La MAT es tracta d’un grup de malalties greus, que provoquen hemòlisi intravascular, afectant hematies i plaquetes,
i creant microtrombes capil·lars. Amb això, veurem un pacient amb plaquetes baixes i anèmia hemolítica.

Hi ha tres tipus principals de MAT:

- Coagulació intravascular disseminada (CID): Secundària a processos aguts (part, infecció aguda). Predomina
l’afectació a la coagulació i a les plaquetes, molt menor anèmia hemolítica.
- Púrpura trombòtica trombocitopènica (PTT): És més típica d’adults, i presenta afectació neurològica.
5
 - Síndrome hemolític urèmic (SHU): Es presenta típicament en nens, i s’associa a una IRA amb diarrea prèvia
amb l’E.Coli com agent causal. Té l’ADAMS13 normal.

PTT i SHU presenten característiques comunes, com són la presència de Coombs -, esquistocits i trombus hialins
plaquetaris a la biòpsia per lesió de l’endoteli vascular. Com a factors diferencials, hi trobem:

PTT SHU

DEFINICIÓ Trombopènia per consum, secundària a la formació de trombus hialins (plaquetaris) en

capil·lars, degut a una lesió endotelial vascular, que provoca una activació local de la
coagulació. Anèmia hemolítica microangiopàtica, Coombs – i esquistòcits.

CAUSES Idiopàtic o quadre viral previ

Infeccions, fàrmacs, malalties sistèmiques,
(enterocolitis hemorrpagica per E.Coli
embaràs, idiopática
0157:H7), embaràs, fàrmacs

EPIDEMIOLOGIA Dones de 20-50 anys Lactants i nens

CLÍNICA Febre + Trombocitopenia + Trombus hialins +

Febre + Trombocitopènia + Anèmia
Anèmia hemolítica microangiopàtica +
hemolítica microangiopàtica + HTA +
Insuficiència renal + Alteracions neurològiques
Insuficiència renal + Trombus hialins a
(nivell de consciència fluctuant, signes focals
les arterioles renals
de dèficit neurològic)

BIÒPSIA Gingival + en 40%

TRACTAMENT Plasmafèresi + Plasma. Ocasionalment

Diàlisi si IRA
corticoides

3.5.1. Diagnòstic

- Trets hemolítics amb LDH molt elevada ( per l’hemòlisi i l’isquèmia

tissular)
- Test Coombs negatiu
- Mínim un esquizòcit per camp de gran augment
- Pot presentar eritroblastosi en sang perifèrica
- Estudi d’ADAMs13: és una metaloproteassa produïda per
l’endoteli que trenca multímers de Factor de Von Willebrand, que
produeix agregació plaquetària espontània sobre l’endoteli
vascular.

6
 3.5.2. Tractament

- PTT: Recanvis plasmàtics fins normalització

de LDH i plaquetes. Utilització de
corticoids.
- SHU típic: Moltes vegades requereix de
diàlisi. Tractament de suport fins que
finalitze l’estímul provocador.
- SHU atípic: Eculizumab (inhibidor del
complement)

4. Hemoglobinuria paroxística nocturna

Es tracta d’una malaltia clonal de les cèl·lules progenitores hematopoètiques, produïda per una mutació adquirida
del gen PIG-A. Es tracta de la única malaltia intracorpuscular adquirida hemolítica que hi ha, i cal tenir present que
no és una malaltia neoplàsica.

Mutació Expansió clonal

Expansió de tipus tumoral
somàtica de Atac immunitari per
benigne
PIG-A immunoselecció

La base d’aquesta entitat és l’augment de sensibilitat del complement per les cèl·lules precursores de la mielo i la
eritropoesi, desembocant en una anèmia amb afectació de diferents espècies. És a dir, que haurem de tenir la HPN
com una associació a l’aplàsia medul·lar.

Els hematies destruïts seran aquells que tinguin la mutació de PIG-A, i per tant, a més hematies mutats, el grau
d’hemòlisi que es presentarà serà major. PIG-A també afecta als CD (Cluster de diferenciació), quedant afectats el
CD59 i CD55. Aquests CD són proteïnes d’anclatge clau pel complement, cosa que provocarà una hiperactivació
d’aquest.

7
 4.1.1. Clínica

- Anèmia hemolítica severa intravascular: Amb Coombs directe negatiu.

- Trombogenicitat: és la malaltia que més forma tromboembolismes, (dóna un RR de 62). Es presenta
preferentment en localitzacions venoses, podent ser llocs inusuals (porta, mesenteri, cerebral).
- Insuficiència renal: Provoca una nefropatia crònica per reabsorció d’hemoglobina lliure i per la presència
d’un trombe de manera permanent al túbul renal, fent una transformació a hemosiderina i provocant crisis
d’hematúria, en especial al matí.
- Afectació del moll d’os: mielodisplàsia hipoplàsica o aplàsia medul·lar.
- Hipertensió pulmonar.
- Infeccions per alteracions de la sèrie blanca.
- Dolor abdominal i/o toràcic.
- Dispnea, disfàgia, fatiga i disfunció erèctil.

4.1.2. Diagnòstic

Abans es realitzaven dos tests, el Test de Ham i el Test de sucrosa. Actualment, aquestes proves ha sigut substituïdes
per la citometria de flux de sang perifèrica, la qual és la prova d’elecció ja que ens permet diagnosticar, classificar
i monitoritzar la patologia. Ens confirmarà afectació de:

o CD16, CD66b, CD24 dels neutròfils.

o CD14 de monòcits.
o CD59 d’hematies.
o Absència de proteïnes CD55 i CD59 als eritròcits afectats.

4.1.3. Tractament

Aquesta sempre ha sigut una malaltia amb una mortalitat elevada, a causa de la trombosi que provoca. El
tractament que es duu a terme és:

- Transfusions
- Heparina: Dicumarínics. (per als episodis trombòtics)

8
 - Immunodepressió CsA, i sèrum antilimfocitari si hi ha aplàsia. El problema dels immunosupressors és que
no seran totalment efectius, ja que estem front a una malaltia genètica, i no autoimmune.
- Eculizumab: Anticòs monoclonal anticomplement que fa que aquest no s’activi. Sol es dóna en pacients
amb malaltia activa a causa del elevat preu que té.
- Transplantament de precursors hematopoètics. És curatiu, encara que presenta una elevada mortalitat.

5. Malalties hemàtiques adquirides

Esquema de les properes classes que estudiarem.

Gangli Limfoma

Limfoides Limfoproliferatiu Leucemia

Moll d'Òs Crònic (LLC)

Agut (LAL)

Malalties
Hematies -
Hereditaries
Policitemia Vera
adquirides

Plaquetes -
Trombocitemia
Essencial

Granulocit -
Crònics Leucèmia Mieloide
Aplasia Crònica (LMC)
Mielodisplasia
HPN
Mastòcit -
Mieloides
Mastocitosi
Proliferació
NMP
Mielofibrosi

Leucèmia aguda
Aguts
mieloide (LAM).

- Limfoides: La base de la malaltia serà un problema limfoproliferatiu. No hi veurem problemes per absència.
Podrem diferenciar les entitats segons afecten els ganglis o el moll d’ós.
- Mieloides: Aprofundirem sobre tot en les malalties mieloproliferatives malignes o neoplàsies
mieloproliferatives (NMP).
o Agudes: Provocades per la proliferació de cèl·lules immadures. Alteració en el blast (si aquest és
superior al 20%, entenem la presència d’una malaltia aguda).
o Cròniques: Segons el tipus de cèl·lula que proliferi, canviarà la manifestació de la malaltia i la seva
evolució.

9
Maribel Lahuerta y Marina Riera Dr. Soley
18/02/2020 TEMA 6: APLÀSIA MEDULAR I SÍNDROMES MIELODISPLÀSIQUES Hematologia

TEMA 6: APLÀSIA MEDULAR ADQUIRIDA.

SÍNDROMES MIELODISPLÀSIQUES.
1. Introducció
Aquesta imatge mostra la diferenciació de la medul·la òssia en què es separaran els síndromes mieloproliferatius.
En aquest tema es tracten les insuficiències medul·lars i mielodisplàsies.

INSUFICIÈNCIES MEDULARS

La insuficiència medul·lar clàssica, de tot el moll d’ós, és l’aplàsia medul·lar, que pot ser adquirida o congènita. Les
congènites no s’expliquen a classe perquè són molt rares però la més famosa és l’anèmia de Fanconi i la disqueratosi
congènita (afectació cutània). Les congènites de sèrie vermella i les de sèrie megacariocítica tampoc s’expliquen
pel mateix motiu. L’hemoglobinúria paroxística nocturna (HPN) s’inclou en aquesta classificació perquè es pot
convertir en una insuficiència medul·lar.

2. Aplàsia medul·lar adquirida

És una malaltia poc freqüent amb una incidència d’1,5-4,5 casos/1 milió d’habitants/any.

Biòpsia de MO normal Biòpsia de MO aplàsia medul·lar (acel·lular)

 2.1. Etiologia
- Idiopàtica 70% casos (possible causa autoimmune).
- Radiacions ionitzants: Per lesió del DNA.

- Fàrmacs: El mecanisme pot ser depenent de dosi (citostàtics) o idiosincràtic (AINES, sulfamides,
antitiroïdals, anticonvulsius...).

- Agents químics: derivats del benzè.

- Virus: Per acció directa o per mecanisme immune. Parvovirus, Epstein-Barr, HIV, CMV...

2.2. Patogènia
No es té clar quina és la patogènia però hi ha tres evidències:
1. Un 70% de casos responen a immunosupressors, la qual cosa fa establir relació amb l’autoimmunitat.
2. Molts pacients recauen quan es retira l’immunosupressor (ciclosporina).
3. Possibilitat de recuperació autòloga post transplant al·logènic. El MO autòleg i l’al·logènic competeixen i és
l’autòleg el que es recupera.
Poden existir diversos mecanismes que no són excloents entre sí:

-Lesió intrínseca de la cèl·lula mare: Radiacions o citostàtics que causen lesió directa sobre DNA.

-Inhibició de la producció de cèl·lules hemopoètiques mediada per limfòcits T.

-Alteració del microambient del moll d’ós.

-Disminució de la longitud dels telòmers (observat als leucòcits en alguns casos).

-Predisposició genètica (casos familiars).

2.3. Clínica
Principalment hi ha pancitopènia molt severa: anèmia, leucopènia, trombopènia. Les Hb de l’anèmia tenen valors
de 10g/dl, els neutròfils seran <1.000 i les plaquetes seran <50.000.

L’aspirat de MO és hipocel·lular, però caldrà fer una biòpsia per fer el diagnòstic i demostrar que no hi ha infiltració
neoplàsica.

Deguda a les citopènies:

- Anèmia: Pal·lidesa i astènia ben tolerada per la instauració lenta.

- Trombopènia: Sagnat cutani-mucós, petèquies i gingivorràgia.

- Leucopènia- neutropènia: Molt greu i perllongada que dona peu a infeccions poc freqüents per bactèries
i fongs (Candida, Aspergillus, Mucor). Sobretot a la boca, als sinus paranasals i al pulmó. També presenten
úlceres orals i febre.

- No hepatomegàlia ni esplenomegàlia ni adenopaties. Ajuda al diagnòstic diferencial amb altres malalties

com una leucèmia limfoblàstica.

DIAGNÒSTIC

• >2 citopènies (Hb <10 g/dL, NE<1.0x109/l Plaquetes <50.109/l)

• Cel·lularitat de MO <25%

• Absència d’altres causes que ho justifiquin

2
Hem d’estar segurs de què no hi ha altres causes que ho justifiquen. Per exemple, podria ser que trobéssim
alteracions citogenètiques que indiquin que el pacient té mielodisplàsia, és a dir, que hi ha molt poca medul·la òssia
i amb una malformació sanguínia, però tan ràpida que acabi presentant una aplàsia que verdaderament és una
mielodisplàsia.

També s’ha de descartar el dèficit de vitamina B12 i àcid fòlic i s’han de fer serologies víriques.

2.4. Subtipus d’aplàsia i pronòstic

Es classifiquen segons la gravetat, determinada per la quantitat de neutròfils. La davallada de neutròfils (marcarà
el pronòstic) farà que el pacient sigui més susceptible a infeccions, causa principal de mortalitat en l’aplàsia
medul·lar.

I. APLÀSIA GREU. 2 criteris dels següents:

o Reticulòcits < 20.0x109/l amb anèmia

o Plaquetes < 20x109/l

o Neutròfils < 0,5.109/l

II. APLÀSIA MOLT GREU. Aplàsia greu amb neutròfils < 0,2.109/l
III. APLÀSIA MODERADA. No compleix criteris de greu ni molt greu

Sense tractament (o sense resposta) hi ha alta mortalitat en l’aplàsia greu o molt greu.

Alguns casos evolucionen a HPN (Hemoglobina Paroxística Nocturna), leucèmia aguda o síndrome mielodisplàsic,
per evolució clonal d’alguna cèl·lula mutada o per sobreesforç medul·lar.

2.5. Tractament
Per una aplàsia medul·lar moderada si es requereix, fer transfusions hemàtiques o plaquetaris. Es recomanen
quelants de ferro en els politransfosos i en cas d’infeccions tractar amb antibiòtics, antivirals o antifúngics.

FACTORS DE CREIXEMENT
L’ EPO no és útil per la sèrie vermella en aquesta patologia. L’únic que ha demostrat eficàcia però que encara es
troba en estudi es el ‘Eltrombopag’, que millora els nivells de plaquetes.

IMMUNOSUPRESSIÓ

- CICLOSPORINA + (cortis + ciclofosfamida)

- GLOBULINA ANTITIMÒCIT: va directament al timus, on maduren els limfòcits.

La resposta a la immunosupressió es tardana (1 mes) i en aquest període hi ha més risc d’infeccions.

A la llarga perden la resposta i la sobreestimulació de MO augmenta el risc d’evolució clonal.

TRANSPLANT DE MO AL·LOGÈNIC

Tractament curatiu definitiu. Només es fa en pacients <50 anys amb donant molt compatible.

3. Eritroblastopènia o hipoplàsia adquirida de sèrie vermella

A l’aplàsia de sèrie vermella només veurem anèmia greu amb requeriments transfusionals freqüents,
aproximadament cada 2 setmanes. A l’aspirat de MO trobarem manca de sèrie vermella exclusivament, la qual cosa
ens serveix com a diagnòstic.

3
 3.1. Causes
- Primàries: Autoanticossos contra precursors de sèrie vermella o contra EPO
- Secundàries

o Agudes: fàrmacs, associat a anèmia hemolítica, TPH al·logènic amb grup ABO incompatible. Infeccions
per Epstein-Barr o Parvovirus B19, que causa una eritroblastopènia pura d’una setmana de duració.

o Cròniques: Molt freqüent a causa d’un timoma (50% dels casos) on hi ha sobrecreixement de limfòcits
T que ataquen la cèl·lula mare de sèrie vermella. Pot ser amb o sense miastènia gravis. Altra causa
serien les malalties autoimmunes.

3.2. Tractament
- 15% remissions espontànies, sobretot els del virus.

- Immunosupressors: Corticoides, Immunoglobulines, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, respostes del

70%.

- Timectomia si timoma.
- Transfusions d’hematies com a tractament de suport.

4. Síndromes mielodisplàsiques

Mielo: moll d’os Plasia: creixement Dis: defectuòs o anòmal

4.1. Introducció
És una de les malalties més importants a hematologia perquè és molt freqüent a la població.

És un grup heterogeni de malalties clonals de les cèl·lules hematopoètiques pluripotents que provoquen alteracions
morfològiques i citopènies per mielopoesi ineficaç. Hi ha una cèl·lula mare que muta un gen i acaba creant una
malformació de les cèl·lules que surten d’aquesta cèl·lula mare. Les cèl·lules aquestes no seran productives.

Poden presentar blastes (0-19%), com més blastes més risc d’evolució a Leucemia Aguda, per tant, moltes
mielodisplàsies es consideren ‘pre-leucèmies’.

4.2. Etiologia
És desconeguda a la majoria de casos. Es dona amb l’edat i es creu que són mutacions puntuals perquè el MO
realitza regeneració constantment i per tant hi ha alt risc de fer mutacions.

La causa coneguda més freqüent és l’ús de radio/quimioteràpia i no hem d’oblidar preguntar-li al pacient.

4.3. Epidemiologia
- 2-4 casos per 100.000 habitants/any.

- Malaltia típicament característica d’edat avançada, edat mitja 75a

- Predomina en homes.

- Augment del nombre de casos els últims anys per l’envelliment poblacional i la millora del coneixement
mèdic.

4
 4.4. Estudi de la síndrome mielodisplàsica
4.4.1. Analítica sanguínia

Trobarem qualsevol alteració però com a mínim una citopènia sempre.

1. Hemograma amb reticulòcits: CITOPÈNIA, BICITOPÈNIA O PANCITOPÈNIA

i. Anèmia normo o macrocítica (més típica), reticulòcits variables.
ii. Leucopènia i neutropènia (NE < 1,8.109/l)
iii. Trombopènia <100.109/l. (Algun cas amb trombocitosi com l’alteració 5q-)

2. Examen morfològic de sang perifèrica: Signes de displàsia a alguna de les tres línies hematopoètiques. Fins
i tot blastes.
i. Dismielopoesi: desgranulació, segmentació nuclear anormal.
ii. Distrombopoesi: dismorfia plaquetar.

iii. Diseritropoesi: puntejat basòfil, anells de Cabot

Eritroblast amb puntejat basòfil Bastons d’Auer, indiquen evolució a

leucèmia aguda en poc temps

3. Bioquímica: LDH elevades (hemòlisi intramedular por hematopoesi ineficaç).

4.4.2. Prova diagnòstica. Aspirat medul·lar.

No cal fer biòpsia de moll d’ós. Buscarem dismorfismes a l’aspirat i trobarem:

1. La cel·lularitat normal o augmentada.

2. Una, dos o les tres línies hematopoètiques presenten signes displàsics.

o Diseritropoesi: eritroblastes multinucleats, nuclis anormals, sideroblastes en anell (eritroblast amb

grànuls d’hemosiderina al voltant del nucli, precisa tinció de Perls)

o Dismielopoesi: hipogranulació o desgranulació, segmentació nuclear anormal…

o Dismegacariopoesis: micromegacariòcits, megacariòcits monolobulats o amb nuclis dispersos...

5
 3. Possible presència de blastes, màxim 19% >20% Leucemia Aguda (LA)

4. Tinció de ferro o de Pearls: Patró del ferro medul·lar. Identifica sideroblastes en anell

(1) (2)

(1). Molts megacariòcits amb 1 nucli gran i rodó quan hi haurien d’haver-hi molts nuclis.

(2). Megacariòcits amb nuclis dispersos.

4.5. Exploracions complementàries

El problema de l’aspirat de MO és que hi ha un punt subjectiu de l’observador i per tant no totes les mielodisplàsies
es diagnostiquen igual. El diagnòstic oficialment es trobar >10% de cèl·lules dismòrfiques de moll d’ós. Per això,
sovint es realitzen més proves.

1. BIÒPSIA DE MOLL D’ÓS

Ajuda a diferenciar les mielodisplàsies i en cas en què l’aspirat de MO no sigui efectiu perquè la fibrosi no permet
extraure contingut medul·lar. Només es fa servir en aquests dos casos.
o SMD Hipoplàsics: 10% dels SMD, diagnòstic diferencial amb Aplàsia

o SMD amb fibrosi: 10%, diagnòstic diferencial amb Mielofibrosi Idiopàtica

2. CITOGENÈTICA DE MO (imprescindible): Poden confirmar el diagnòstic i algunes tenen valor pronòstic.

3. FISH: Hibridació in situ amb fluorescència amb sondes específiques per algunes alteracions cromosòmiques.
Permet anar a buscar mutacions concretes.
4. MICROARRAYS: Valora tot el DNA i informa de pèrdues o guanys de material genètic.

5. CITOMETRIA DE FLUXE (immunofenotip): No és imprescindible perquè els clustters de diferenciació no han

d’estar alterats en la mielodisplàsia. Pot ser d’ajuda al diagnòstic i pot confirmar la presència de blastes.

6. GENÈTICA MOLECULAR: No es imprescindible. No té utilitat, de moment.

4.5.1. Citogenètica

Aquí es mostra una llista de mutacions, on també s’especifica el % de probabilitat de patir la mutació. La més
freqüent és la deleció del braç curt del crom. 5, i també la deleció del crom. 7 i la trisomia del crom. 8.
Els % no són gaire grans, però si es sap que tens una mutació, segur que pateixes una mielodisplàsia. És per això
que és important la citogenètica.

6
7-

7
 4.5.2. Pronòstic segons citogenètica

A partir de la citogenètica, s’ha vist que es pot establir un pronòstic, el qual dependrà de si evoluciona o no leucèmia
mieloide aguda (LMA). Segons aquesta evolució, tenim:

Per exemple, si tenim una deleció del crom. 5, el pronòstic serà bó (segona columna). També s’inclou la mitjana de
supervivència (Median OS). En general, els que són de bon pronòstic solen viure molts anys. Pel contrari, els de mal
pronòstic o molt mal pronòstic, es moren aviat. Són aquells casos on hi ha moltes alteracions citogenètiques
diferents alhora (més de 3 juntes).
Així, són molt importants totes les proves, per arribar al diagnòstic i establir un pronòstic.

8
 4.6. Criteris diagnòstics
Normalment, es diagnostiquen citopènia/es mantingudes juntament amb:
- Displàsia d’una o més línies hemopoètiques
- 5-19% blasts en MO
- Alteracions citogenètiques específiques
- Descartant altres causes (infecció, HIV, dèficit vit, B12, folat o coure, abús alcohol, fàrmacs...)

4.7. Classificació de la mielodisplàsia

Les classificacions han anat canviant. La de la FAB no s’utilitza actualment.

Fa 4-5 anys va sortir la de la OMS, que és molt més acurada. Distingeix entre les següents característiques:

1- Si afecta a una o més línies (una o més citopènies) la displàsia multi línia tipus 1 és la més freqüent
2- La subtipus en anell es troba separada perquè és més fàcil de trobar i confereix un bon pronòstic, ja que
actua com a protector de l’evolució a LMA. També la alteració 5q- va separada, pel seu bon pronòstic.
3- Si apareixen blasts o no, i en funció de la quantitat de blasts:
a. 0-4%: quantitat normal en MO de blasts (els que té tothom)
b. 5-9%: SMD tipus 1
c. 10-19%: SMD tipus 2
d. 20% o més: LMA

9
Explicació de la taula:

OMS: Organització Mundial de la Salut, des del 2001, actualització 2017:

1. Síndrome Mielodisplàsica amb Displàsia Unilínia (a moll d’os) a perifèria pot existir citopènia o
bicitopènia
2. Síndrome Mielodisplàsica amn Displàsia Multilínia: una, dos o tres citopènies a moll d’os
3. Síndrome Mielodisplàsica amb sideroblastes en anell
4. Síndrome Mielodisplàsica amb Excés de blastes
4.1. Tipus I: 5-9% de blastes a moll d’os
4.2. Tipus II: 10-19% blastes a moll d’os
5. Síndrome Mielodisplàsica 5q-: Anèmia, plaquetes normals o elevades, megacariòcits monolobulats, 5q-
com única alteració citogenètica, o una addicional que no sigui -7 o del 7q
6. Síndrome Mielodisplàsica no classificable

4.8. Pronòstic
No només la citogenètica és la determinant del pronòstic, hi ha altres factors a tenir en compte. El que s’ha fet és
crear índex pronòstics:
1- International Prognostic Scoring System (IPSS): % blasts, cariotip i citopènies. El més clàssic. Encara es
continua utilitzant per la seva senzillesa i perquè els fàrmacs aprovats s’han basat en aquesta.

10
 2- WHO-based Prognostic Scoring System (WPSS): subtipus OMS, cariotip i dependència transfusional. Els
experts no la prefereixen.
3- International Prognostic Scoring System Revised (IPSS-R): % blasts, cariotip, citopènies, intensitat de
citopènia, edat. Igual que la IPSS però revisada.

4.8.1. IPSS-R

S’interpreta de la següent manera: es mira el cariotip, blasts, valors Hb, plaquetes i neutròfils, i s’obté una
puntuació, Aquesta puntuació estableix un grup de risc. Això permet veure la supervivència i la progressió a LMA.

4.9. Tractament mielodisplàsia

Establir en quin grup de risc és molt important per aplicar el tractament. En general, els de baix risc no cal fer un
tractament molt agressiu perquè s’assumeix que viuran molts anys. Passa tot el contrari amb els d’alt risc, amb els
quals s’ha d’anar a per totes. Però el que és segur és que l’únic tractament curatiu és un TPH al·logènic, sigui del
risc que sigui. A partir d’un risc intermig, es pot plantejar el TPH.

11
 4.9.1. Baix risc

Primer de tot, s’ha de veure com estan, per aplicar un tipus o un altre de tractament (per exemple, no és el mateix
una Hb de 9, que una Hb de 7, la qual si que seria tractable).

- Assimptomàtics NO requereixen tractament.

- Anèmia simptomàtica EPO o transfusions d’hematies si no és suficient.
- Síndrome 5q- EPO o Lenalidomida també funciona i perden la necessitat de transfusions durant molts
anys. Quan deixa de ser eficaç, es passa a les transfusions.
- Neutropènies (risc d’infeccions) G-CSF.
- Plaquetopènies: transfusió de plaquetes (però la vida mitja és 1 setmana, llavors no és molt eficaç i només
s’utilitza quan hi ha sagnats), Danazol (es desconeix el mecanisme però funciona en certs pacients) i
agonistes de trombopoetina.
- Pacients joves amb requeriments transfusionals valorar immunosupressió (si SMD hipoplàsic) o
Azacitidina (modifica la cèl·lula mare de forma que la necessitat de transfusions disminueix durant anys).
- Quelants de ferro (deferasirox oral) per evitar sobrecàrregues de ferro durant les transfusions.

Taula on s’observen les diferents mortalitats segons si requereixen transfusions o no. Si les necessiten, la
supervivència disminueix, pot ser pel ferro, perquè la SMD està més avançada,... Es deconeix el per què exacte,
però tot demostra que la transfusió té més risc de mortalitat.

4.9.2. Alt risc

En aquest cas, és important diferenciar entre pacient jove o altres situacions:

- Edat < 65a sense comorbilitats trasplant al·logènic amb supervivència entre 30-50%. No s’ha de pensar,
perquè si no s’actua el pacient morirà.
- Edat > 65a, altres comorbilitats o impossibilitat de donant Azacitidina/Decitabina: fan un STOP temporal
de la SMD durant uns anys. Són agents hipometilants que perllonguen la supervivència i retrassen l’evolució
a LMA. També milloren les citopènies i no necessiten tantes transfusions, pel que millora la qualitat de vida.
S’ha d’administrar de forma indefinida fins a la progressió de la malaltia.

12
Marta E, Marina P, Iñaki A, Toni G Dr. Soley
3-4-20 TEMA 8: NEOPLÀSIES MIELOPROLIFERATIVES CRÒNIQUES Hematologia

TEMA 8: NEOPLÀSIES MIELOPROLIFERATIVES CRÒNIQUES

1. Introducció
Antigament aquestes malalties es denominaven síndromes mieloproliferatives; actualment s’han passat a dir
neoplàsies.

Com a característiques comunes d’aquestes neoplàsies trobem que estan produïdes per una expansió d’una
cèl·lula mare pluripotencial, afectant a les 3 línies sanguínies però predominantment afectant a una d’aquestes
tres. El que trobem en l’anàlisi de sang seran cèl·lules madures de forma normal però en excés. Aquesta malaltia
també es troba caracteritzada per la seva cronicitat.
Cada malaltia que veurem a continuació presenta un tipus de complicacions pròpies però es podrien englobar en:

- Eritropoesi extramedul·lar en melsa o fetge: com que tenim aquesta clona maligna, pot ser que
s’expandeixi i proliferi en altres llocs de l’organisme.
- Supressió de l’hematopoesi normal: trobarem els valors en l’analítica disminuïts
- Mielofibrosi: estimulació de fibroblasts.
- Leucèmia aguda: provocat per deteriorament clonal.

2. Tipus de neoplàsies mieloproliferatives cròniques

Els tipus de neoplàsies que veurem es podrien agrupar en tres blocs:

- Leucèmia mieloide crònica: predomini sèrie blanca (entitat explicada pel Dr. Gumà)

- Policitèmia vera: predomini sèrie vermella

- Trombocitèmia essencial: predomini sèrie megacariocítica
- Mielofibrosi primària: predomini de la formació de teixit fibrós

- Mastocitosi sistèmica
- Síndromes hipereosinofílics Malalties rares
- Altres

3. Policitèmia vera (Malaltia de Vázquez-Osler)

Hemopoesi clonal d’hematies, leucòcits i plaquetes però de gran predomini eritroide; per tant, trobarem
poliglobúlia amb disminució secundària de la EPO. Presenta una incidència de 5 casos/1 milió d’habitants i la
edat mitja de diagnòstic és als 60 anys.

La podem diferenciar en diferents fases, però no totes les policitèmies veres les presentaran totes:
- Fase asimptomàtica → el pacient no presentarà poliglobúlia.
- Fase eritrocítica → el pacient tindrà la poliglobúlia establerta i serà el moment que es diagnosticarà.
- Fase inactiva → la poliglobúlia desapareix; podem pensar que el pacient s’haurà curat, però no és així. És
la fase inicial de l’esgotament que trobarem a continuació.
- Fase d’esgotament (mielofibrosi) → la poliglobúlia desapareix i comença a aparèixer una pancitopènia.
- Leucèmia aguda → és estrany però pot acabar derivant en una leucèmia.

3.1. Clínica
- Asimptomàtica: és la més freqüent. Es diagnosticarà al pacient per una troballa analítica accidental.
 - Pruïja generalitzada, aquagènica: és una clínica molt característica d’aquesta patologia i sobretot es
produeix el picor generalitzat quan estan a la dutxa.
- Trombosi arterial o venosa: per la hiperviscositat provocada per l’augment d’hematies. No és de les
clínica més freqüent però és una de les causes principals de mort.
- Insuficiència vascular perifèrica (cianosi distal, eritromelàlgia1): relacionat amb la hiperviscositat.
- Hemorràgies (epistaxi, gingivorragia, hemorràgia digestiva alta): trencament de vasos per hiperviscositat.
- Neurològica (cefalea, parestèsies, isquèmia/hemorràgia...): clínica no gaire freqüent.
En l’exploració física trobarem:

- Pacient amb coloració vermellosa

- Hipertensió arterial secundària a la hiperviscositat.
- Hepato-esplenomegàlia per la eritropoesi extramedul·lar que es pot produir.

3.2. Diagnòstic
- Poliglobúlia: Hb >17g/dl o Hto >52%
- Neutrofília, trombocitosi
- Bioquímica: augment de LDH, àcid úric, vitamina B122, reticulòcits i ferropènia (per formació excessiva
d’eritròcits).
- Aspirat de moll d’os (AMO) i Biòpsia de moll d’os (BMO): hiperplàsia de les tres sèries de predomini
eritroide i disminució de ferro medul·lar. L’aspirat no és obligatori fer-lo ja que la biòpsia s’ha de fer. La
biòpsia de moll d’os (BMO) és obligatòria per fer el diagnòstic.
- Estudi citogenètica: + en un 15% dels casos
- Estudi molecular: mutació V617F del gen JAK2 en més d’un 90% dels casos, i permetrà el creixement de
les colònies eritoides en absència de EPO. És molt important fer-ho.
- Cultiu de progenitors: creixement endogen. Només es farà en els casos que la mutació del JAK2 sigui
negativa. Mirem el creixement en una placa de petri de les cèl·lules de la sang + EPO i el comparem amb
una altra placa amb cèl·lules sense EPO; si les dues creixen per igual vol dir que hi ha creixement endogen
(en condicions normals les cèl·lules sense EPO no hi ha d’haver creixement) i és molt característic de les
neoplàsies mieloproliferatives.

3.3. Criteris diagnòstics de la OMS

Criteris majors
Per fer el diagnòstic necessitem:
1) Hemoglobina >18,5g/dL (en homes) o >16,5 (en dones).
a) Criteri 1 + 3: Hb elevada i JAK2+
2) Biòpsia de moll d’os característica de policitèmia vera.
b) Poliglobúlia sense Hb tant elevades
3) Mutació JAK2 (V617F o altres mutacions com l’exó 12).
amb BMO+ i JAK2+.
Criteris menors c) Criteri 1, 2 i 4: Hb elevada amb BMO+
4) EPO disminuïda. i JAK2 - amb EPO disminuïda.

1
L’eritromelalgia és una malaltia contrària al Raynaud; és una crisi de hiperèmia i dolor després de l’exposició a el
calor, amb sudoració i parestèsies. La clínica millora amb el fred o el tractament amb AAS.
2 S’ha vist que la vitamina B12 es troba augmentada en la majoria de la neoplàsies mieloproliferatives

cròniques. La podríem considerar un possible marcador.

2
 3.4. Diagnòstic diferencial poliglobúlia
No totes les poliglobúlies són policitèmies veres. Segons el Dr. Soley, considera que són molt important els
diagnòstics diferencials d’aquestes patologies que estem veient en aquest tema ja que són les primeres
patologies amb les que hem de pensar.
Es denomina poliglobúlia o eritrocitosis al excés de massa eritrocitària total de l’organisme, que poden ser
primàries o secundàries:
- Poliglobúlia primària: policitèmia vera.
- Poliglobúlia secundàries: malaltia pulmonars, eritrocitosi d’alçada, neoplàsies, excés d’estimulants de
EPO, malalties renals (pielonefritis, ronyó poliquístic, hidronefrosi...), anomalies en el transport d’oxigen
als teixits.

• En la policitèmia vera la EPO es troba disminuïda o a 0 ja que el ronyó fa un stop en la seva fabricació perquè
interpreta que hi ha suficient cèl·lules sanguínies.
• En canvi, un excés de síntesi EPO el podem trobar en malalties renals, més freqüentment en trasplantament
renal o tumors productors de EPO, i els fàrmacs estimulants com els andrògens o els corticoides.
• Finalment, les malalties amb EPO normal són aquelles que es relacionen amb poliglobúlia constitucional
relacionada amb l’ambient, l’eritrocitosi d’alçada, o en malalties pulmonars, on hi ha una dificultat en obtenir
oxigen i augmentem els seus transportadors.
• Els fumadors acaben formant carboxihemoglobina, ineficaç per transportat l’oxigen i el cos respon fabricant
més hemoglobina, de caràcter fisiològica. En tots els fumadors severs trobarem les xifres d’hemoglobina
altes. El tabac és la causa més freqüent de poliglobúlia.
• També trobem anomalies en el transport d’oxigen als teixits com les hemoglobinopaties amb alta afinitat per
l’oxigen que també acabarà formant poliglobúlia ja que no s’alliberarà l’oxigen al teixits.

3.5. Tractament
L’objectiu principal del tractament és mantenir l’hematòcrit per sota del 45%, per això farem sangries
terapèutiques; si s’assoleix l’objectiu no cal fer res més. En tots els pacients haurem de donar aspirina
100mg/dia, per evitar el risc de trombosi, i corregir els factors de risc cardiovascular com el tabac, la dislipèmia o
la hipertensió.

Haurem de fer tractament específic si mal control de l’hematòcrit, mala tolerància a les sangries, aparició de
simptomatologia com la trombosi o no control de trombocitosi o neutrofília.

- Hidroxiurea: tractament d’elecció que disminueix la quantitat cel·lular de moll d’os. És important
individualitzar la dosi i control seriat ja que si ens passem podem produir pancitopènia.
- Fòsfor radioactiu: només s’utilitza en pacients ancians ja que hi ha risc de leucemització a la llarga i els
permetrà no haver de seguir cap tipus de tractament.
- Anagrelida: només produeix un control de la trombocitosi.
- Interferó alfa i Busulfan: fàrmacs en desús per la aparició de ruxolitinib. Són fàrmacs de 4a línia.
- Ruxolitinib: és un fàrmac anti-JAK2 que actualment es troba com a fàrmac de segona línia després de la
hidroxiurea.

Tractament a seguir: sangries → hidroxiurea → ruxolitinib

3
4. Trombocitèmia essencial
És una neoplàsia mieloproliferativa crònica on existeix una hemopoesi clonal amb predomini de megacariòcits
generant trombocitosi, augment del nombre de plaquetes en sang perifèrica. Pot afectar també a altres sèries,
però es molt menys freqüent.
Les principals complicacions d’aquesta malaltia són les vasculars, en concret, les trombosi. Solen tenir una vida
pràcticament normal amb la medicació.
La incidència és de 2 casos/100.00 habitants, l’edat mitjana de presentació són els 60 anys i hi ha un predomini de
pacients femenines.
L’esperança de vida s’acosta a la de la població general, sent una malaltia més freqüent que la policitèmia vera
però molt menys maligna.

4.1. Clínica
La clínica és semblant a la de la policitèmia vera, però les formes simptomàtiques són menys freqüents.

- Asimptomàtica: és amb diferència la presentació clínica més freqüent.

- Els tromboembolismes arterials són la segona presentació clínica més freqüent, per sobre dels venosos.
- Pot presentar-se com una oclusió microvascular amb cianosi distal i eritromelàlgia
- Hi ha una forma hemorràgica amb epistaxi, gingivorragia o hemorràgia digestiva alta.
- Exploració física: no hi ha expansió extramedul·lar generalment, per tant, és anodina.

4.2. Diagnòstic
- Trombocitosi
- Neutrofília discreta, poliglobúlia absent
- Pot haver augment de LDH, àcid úric o vitamina B12. Ferritina normal.
- Aspirat de moll d’os: hiperplàsia megacariocítica
- Biòpsia de moll d’os: normal excepte un excés de megacariòcits hiperlobulats de mida gran. Reticulina
poc augmentada.
o La reticulina és un marcador de mielofibrosi i ha d’estar poc augmentada. També s’ha de mirar en
la policitèmia vera.
- Cultiu de progenitors: creixement endogen. En desús.
- Estudi citogenètica: negativa. No es fa.
- Estudi molecular:
o Mutació V617F del gen JAK2 60% (menys freqüent que en la policitèmia vera)
o Mutació Calreticulina (CALR) 20-25%
o Mutació MPL 1-4%
o Mai estan afectades de forma concomitant la CALR i la MPL, estarà present o una o l’altra.

4.3. Diagnòstic diferencial de la trombocitosi

No totes les trombocitosis seran una trombopènia essencial. Fora de la malaltia pròpiament hematològica,
trobem 5 causes que poden donar lloc a una trombocitosi, resumides en la regla mnemotècnica THIEF.

- Secundària a neoplàsia / Tumors - Esplenectomia / anesplenia

- Hemorràgia aguda - Ferropènia
- Infecció / inflamació

4
En el cas de les infeccions, les plaquetes poden actuar com a reactant de fase aguda. En el cas de l’esplenectomia,
al extirpar la melsa, les plaquetes ja no s’eliminen i es poden acumular.

4.4. Criteris diagnòstics

Per poder diagnosticar la Trombocitèmia essencial, es necessari complir els 4 criteris:
- Trombocitosi persistent ≥ 450 x 10⁹/L
- Biòpsia medul·lar amb predomini de megacariòcits madurs i de gran mida, sense increment significatiu de
la eritropoesi o la granulopoesi
- Es descarten altres malalties mieloides (SMD, PV, MF, LMC...)
- Demostració de la mutació JAK2, CALR o MPL. En absència d’aquests marcadors clonals, cal demostrar
l’absència de trombosi reactiva.

4.5. Grups de risc

- Baix risc (han de complir els 3 criteris):
o Menors de 60 anys
o Sense història de trombosi o hemorràgia
o Plaquetes < 1500 x 10⁹/L
- Alt risc:
o Incompliment de qualsevol dels criteris de baix risc

4.6. Tractament
El tractament serà diferent segons si el pacient és de baix o d’alt risc.

En els pacients de baix risc, no cal fer cap tipus de tractament. Com a molt, en els pacients JAK2 +, podem donar
Aspirina de 100mg, degut a que tenen una mica més de risc de trombosi.

Els pacients d’alt risc, sí que requereixen un tractament específic. Semblant al de la policitèmia vera.

- Hidroxiurea: citostàtic que inhibeix la síntesi del DNA. És el tractament d’elecció. Té alguns efectes
secundaris com:
o Úlceres mal·leolars, és poc freqüent però bastant invalidant. Tot i retirar la Hidroxiurea, poden
persistir. Pot ser necessari la retirada del tractament.
o Febre, que ens pot fer retirar el tractament.
o Problemes cutanis generalitzats: berrugues, descamació de la pell, pèrdua o decoloració de les
ungles. No sol ser tant limitant com per aturar el tractament.
- Anagrelida: disminueix la proliferació de megacariòcits. Segona opció en pacients refractaris o intolerants
a la Hidroxiurea. És cardiotòxic i no és tan eficaç com la Hidroxiurea.
- Interferó alfa: no té efecte leucemògen, s’utilitza si cal fer tractament durant la gestació.
- Fòsfor radioactiu: només en pacients ancians amb risc de leucemització
- Busulfan: agent alquilant.

5. Mielofibrosi primària
És una neoplàsia mieloproliferativa crònica que dona lloc a una hematopoesi clonal amb proliferació de
megacariòcits displàsics, fibrosi per infiltració de l’estroma del moll d’os, hematopoesi extramedul·lar que
generarà esplenomegàlies i leucoblastosi a sang perifèrica. És greu, els pacients es moren per aquesta malaltia.

La incidència és de 5-7 casos / 1.000.000 habitants, una mica superior a la Policitèmia vera. L’edat mitjana de
presentació són 65 anys. Hi ha una gran heterogeneïtat clínica.

5
 5.1. Clínica
És la malaltia més heterogènia de totes i per tant, la clínica és molt variable.
- Síndrome anèmica
- Molèsties abdominals per l’esplenomegàlia
- Símptomes constitucionals: pot ser molt invalidant. Degut a hipermetabolisme secundari a la
mieloproliferació
- Ascites, hemorràgia digestiva alta, encefalopatia secundària a la hipertensió portal
- Trombosi arterial o venosa
- Exploració física:
o Hepatosplenomegàlia
o Síndrome tòxica
o Pal·lidesa per l’anèmia

5.2. Diagnòstic
Els resultats de laboratori també són molt variables. Per exemple, haurem de fer el diagnòstic diferencial entre la
Trombocitèmia essencial i la Mielofibrosi si en un estadi inicial, ambdues donen lloc a trombocitosi.

- Anèmia normocítica amb poiquilòcits i dacriocitis a sang perifèrica

- Trombocitosi / trombopènia – leucocitosi / leucopènia
- Síndrome leucoeritroblàstica: sortida de cèl·lules immadures a sang perifèrica.
- Blastes en sang perifèrica: no és sinònim de leucèmia aguda.
- Augment de LDH, àcid úric, vitamina B12 i fosfatasa alcalina
- Aspirat de moll d’os: hi ha tanta fibrosi que és impossible extreure mostra mitjançant un aspirat i sempre
caldrà recórrer a la biòpsia. S’anomena punció blanca.
- Biòpsia de moll d’os: fibrosi medul·lar + displàsia megacariocítica
- Estudi citogenètica: positiu en 25-50%. No s’utilitza.
- Estudi molecular:
o Mutació V617F del gen JAK2 50-60%
o Mutació Calreticulina (CALR) 20-30%
o Mutació MPL 5-10%
o Hi ha un petit grup de pacients en els que cap dels 3 és positiu.

5.3. Criteris diagnòstics (OMS 2016)

Compliment dels 3 criteris majors:

- Biòpsia medul·lar compatible

- Descartar Policitèmia vera i Leucèmia mieloide crònica (BCR/ABL)
- Demostració de mutació JAK2, CALR o MPL. En absència de marcadors clonals, cal demostrar l’absència
d’un procés inflamatori o neoplàsic que pugui condicionar la fibrosi medul·lar.

Compliment de ≥ 1 criteri menor (clínics):

- Leucocitosi
- Augment de LDH
- Anèmia no atribuïble a altres causes
- Esplenomegàlia palpable

6
 5.4. Pronòstic
La mielofibrosi, al igual que la mielodisplàsia, existeixen un factors pronòstics. Els factors de mal pronòstic estan
recollits a la taula següent:

En aquesta gràfica podem veure que hi ha molta diferència entre els pacients que són de bon pronòstic, pronòstic
intermig i mal pronòstic, on la mortalitat és molt elevada.

5.5. Tractament específic

- Segons simptomatologia
o Manifestacions proliferatives: Hidroxiurea (Hydrea)
o Síndrome anèmica: EPO, Danazol (androgen) o corticoides (de forma temporal)
o Esplenomegàlia simptomàtica: esplenectomia (augmenta la mortalitat, s’evita) o irradiació
esplènica
- Noves teràpies:
o Immunomoduladors (Lenalidomida): poden millorar l’anèmia i les plaquetes en un 25% dels
casos.
o Ruxolutinib (anti-GH2): millora dels símptomes constitucionals i esplenomegàlia. Increment de la
supervivència. És el més utilitzat actualment.
- Transplantament de moll d’os: és l’únic tractament definitiu. És la millor opció en pacients joves.

6. Mastocitosis sistémica
La mastocitosis sistémica es una enfermedad rara y multidisciplinar que engloba no solo a los hematólogos sino
también a los dermatólogos y los alergólogos. Se basa en un problema mastocitario que consiste en la
proliferacion clonal de estos mastocitos a nivel medular y además se extiende a otros muchos órganos y
tejidos (piel, estómago, intestino, hígado, bazo y ganglios linfáticos).

7
 6.1. Clínica y exploración física
- Como los mastocitos son células que producen reacciones alérgicas, si
ingerimos una sustancia que pueda generar activación mastocitaria acabará
creando estos mediadores y reacciones alérgicas que pueden ser graves
(anafilácticas por ejemplo).
- A los pacientes con enfermedades crónicas pueden producir mastocitosis
sistémicas por culpa de mediadores de liberación mastocitaria, produciendo
prurito, flushing facial (rubor o enrojecimiento), dolor abdominal u óseo.
- La afectación por infiltración tisular acaba provocando organomegalias y
citopenias.
En la exploración física lo más frecuente es encontrar lesiones cutáneas muy características en el 70% de los
casos. También se puede notar o palpar aunque es mas extraño, esta organomegalia.

6.2. Diagnóstico
El diagnóstico de la mastocitosis hematológicamente no es fácil ya que presenta un hemograma completamente
normal.

- Lo más característico son los niveles de triptasa, un marcador muy característico de las mastocitosis, que
siempre han de estar elevados . También suele haber una IgE elevada.
- A las lesiones cutáneas se les hace una biopsia y veremos agregados mastocitarios típicos.
- A nivel de medula ósea, se hace biopsia y encontraremos también un aumento proporcional de
mastocitos con morfología anormal.
- Estudio inmunofenotípico: alteración de los CD25 y CD2 de los mastocitos (++), un inmunofenotipo muy
característico.
- Estudio molecular: Si miramos a nivel molecular, hay un gen, el gen c-kit, cuyo exón 17 presenta una
mutación.

Con todo esto obtenemos unos criterios diagnósticos (no profundiza) que nos darán el diagnostico de la
enfermedad.

6.3. Pronóstico
El pronóstico de la gran mayoría de mastocitosis sistémicas suele ser indolentes. Suelen prolongarse durante toda
la vida y se habrán de vigilar, controlando medicación que pueda crearles reacciones alérgicas y tomando
medicación para que no tengan estas lesiones pruriginosas.

8
Pero es cierto que a veces pueden llegar a ser agresivas, cumpliendo uno o varios de los siguientes síntomas
(criterios C):

- Citopenia/s.
- Hepatopatía (hepatomegalia, ascitis, citolisis, hipertensión portal), esplenomegalia y osteólisis,
(provocando mayor riesgo de fracturas patológicas) secundarias a la infiltración de mastocitos
- Malabsorción con pérdida de peso.

6.4. Tratamiento
- Antihistamínicos principalmente.
- Prevenir la toma de medicamentos que sabes que son liberadores de mediadores mastocitarios.
- Tratamiento agudo de la crisis de liberación mastocitaria con corticoides, epinefrina, antihistamínicos
debido a la gravedad de estos brotes pudiendo provocar shocks anafilácticos.
- Si tiene criterios C y es una mastocitosis grave aplicamos tratamientos citoreductores: Imatinib (se ha
visto que tiene efectividad en este tratamiento, es el medicamento de la leucemia mieloide crónica),
Midostaurin (se utiliza mucho) y TPH (como última opción en casos graves).
- Hoy en día se están estudiando nuevos fármacos anti c-kit que aún no están comercializados y dice que
tienen muy buena pinta.

7. Síndromes hipereosinofílicos
Son enfermedades muy raras. Estos síndromes hipereosinofílicos deben tener unos niveles de eosinófilos > 1,5
x109 /L. Hay marcadores moleculares que están descritos pero no siempre están presentes, entre los que
destacan FIP1L1-PDGFRα (puede aparecer en la mitad de pacientes con síndrome hipereosinofílico) o PDGFRß

7.1. Clínica
Es típico que esta clínica sea muy variable ya que es una enfermedad muy heterogénea.

- Hematológica: eosinofília y que acabará produciendo anemia y trombopenia.

- Cutánea: urticaria, angioedema...
- Infiltrados pulmonares, tos
- Diarrea, hepatitis crónica
- Insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo sinusal
- Neuropatía periférica
- Esplenomegalia por infiltración eosinofílica.

7.2. Tratamiento
Al ser una enfermedad rara, el tratamiento esta poco estudiado.
- En el tratamiento inicial se da hidroxiurea, para bajar esta cantidad de eosinófilos, y si son poco graves
también se puede utilizar cortisona (prednisona).
- Se ha visto que si existe una alteración genética con afectación del PDGFR α/ß, el Imatinib puede ser
efectivo y a veces controla muy bien a los pacientes. Por tanto es un fármaco de primera elección.
- Luego hay fármacos de segunda línea, que son medicamentos más extraños: el interferón alfa, el
Mepolizumab, y como siempre tenemos la opción del alotransplante de medula ósea en los casos más
graves.

9
8. Enfermedad mixta
Consiste en la existencia al mismo tiempo de una neoplasia mieloproliferativa y un síndrome mielodisplásico
(proliferación combinada con displasia).

Hay varias enfermedades características:

- Una enfermedad mixta muy típica es la leucemia mieloide crónica atípica, que vendría a ser un aumento
de neutrófilos como podría pasar en la leucemia mieloide crónica, pero cuando realizas el estudio
genético del gen BCR-ABL, éste sale negativo; y cuando haces el aspirado verás que no solo hay esta
proliferación sino que encima hay displasia. Esta enfermedad tiene peor pronóstico que la leucemia
mieloide crónica típica.
- Leucemia mielomonocítica crónica juvenil, en edades jóvenes.
- Mielodisplasia con sideroblastos en anillo y trombocitosis JAK2+, que combina la mielodisplasia con
sideroblastos en anillo con anemia, junto con una trombocitosis y JAK2+. Presenta dos marcadores
clásicos de mielodisplasia y mieloproliferación juntos. El pronóstico de esta enfermedad es el mismo que
la enfermedad de base que simula; en otras palabras, si la mielodisplasia es de buen pronóstico y la
trombocitosis esencial también, puede tener buen pronóstico, pero si la mielodisplasia es de mal
pronóstico tendrá una evolución peor.
- La leucemia mielomonocitica crónica es muy característica y bastante frecuente.
▪ Tiene una incidencia de 1 caso/200.000 habitantes/año.
▪ Presenta una monocitosis semiperiférica + displasia de medula ósea.
▪ Progresión a leucemia aguda en el 25-45% de los casos (mal pronóstico)

En esta leucemia pasa parecido a la enfermedad anterior, y según que afectación predomine se abordará
de una forma u otra. Si predomina más la proliferación monocítica la enfermedad tendrá características
más mieloproliferativas y requerirá incluso el uso de Hydrea (Hidroxiurea); sin embargo si la que
predomina es la displasia se tratará esta mielodisplasia mayoritaria de forma selectiva.

10
Tony e Iñaki Dr. Albert Soley
3-4-2020 TEMA 8 (II): LEUCOCITOS-NEUTROPENIA HEMATOLOGÍA

TEMA 8 (II): LEUCOCITOS-NEUTROPENIA

El profe dice que es una clase corta porque iría después de la clase de mieloproliferativas que era muy larga.

La idea sería ir mirando diagnósticos diferenciales de aumentos o disminuciones de cada leucocito.

Hasta ahora hemos hablado de causas de disminución de la serie roja (anemia), de causas de aumento de glóbulos
rojos (poliglobulia), hemos hablado de aumento del número de plaquetas (trombocitosis), el doctor Marimón nos
hablará de trombopenias, y faltan los leucocitos.

1. LEUCOCITOS

POOLS LEUCOCITARIOS. A veces las analíticas de sangre pueden engañar ya que, aunque los leucocitos tendrían
que estar en unos niveles estables en todo el mundo, se ha visto que hay pacientes en que estas células están
escondidas, aunque presentes.

- Pool medular. Agregaciones leucocitarias que no ves inicialmente, pero que aparecen cuando son
necesarias.
- Pool sanguíneo (pool marginal + pool central). El pool central es el que podemos ver, pero además existe
un pool marginal en el que los neutrófilos están enganchados a los vasos y hasta que no se activan no salen.
- Pool hístico. Los monocitos u otras células están también almacenadas en órganos, y cuando se requieren
(infecciones, reacciones inmunitarias…) pueden volver a la sangre y llevar a cabo su función.

Después se explica cada uno de los leucocitos, los más importantes son los neutrófilos, a los que le dedicará más
tiempo.

1
CIFRAS DE NORMALIDAD:

- Neutrófilos

o Neutrofília (> 7,5x10e9/L)

o Neutropenia

- Linfocitos

o Linfocitosis (> 4,0x10e9/L)

o Linfopenia (< 1,0x10e9/L)

- Monocitos → Monocitosis (> 0,9x10e9/L)

- Eosinófilos → Eosinofília (> 0,5x10e9/L)

- Basófilos → Basofília (>0,15x10e9/L)

1.1. NEUTROFILIA
La neutrofilia es una leucocitosis por aumento de los neutrófilos normales en sangre.

1.1.1. Causas
Como primarias refiere enfermedades medulares y como secundarias enfermedades que no tienen que ver con la
hematología.

- PRIMARIAS: La más frecuente será la leucemia mieloide crónica, pero también hay otras como la leucemia
neutrofílica crónica, neutrofilias hereditarias, neutrofilias idiopáticas
- SECUNDARIAS: Realizar siempre el diagnóstico diferencial con estas enfermedades:
▪ Infección, como primera que se tiene que pensar. Es la más típica. Produce desviación a la izquierda,
que significa que estos neutrófilos forman bandas, incluso llegando a verse algún metamielocito.
Este nombre de desviación a la izquierda viene por la gráfica que sale del hemograma (grafica de
complejidades), y cuando esta gráfica se desvía hacia la izquierda aparecen estas bandas.
▪ Situaciones de estrés como ejercicio físico (maratón), parto, infarto agudo de miocardio,
postoperatorio… Cualquier cosa que produzca un estrés orgánico, no síndromes ansiosos.
▪ Fármacos: los más típicos son los corticoides, que al tomarlos unos días suelen producir neutrofilia;
litio; G-CSF
▪ Las neoplasias pueden producir neutrofilias paraneoplásicas.
▪ Enfermedades inflamatorias (Artritis reumatoide, LES)
▪ Trastornos metabólicos (Gota, cetoacidosis, hipertiroidismo)
- Concepto de reacción leucemoide: neutrofilia tan grande que llega a ser de 50 .000 leucocitos totales. Se
dice este nombre porque lo que la gente piensa es en una leucemia aguda, sin embargo, NO lo es. Son
reacciones similares a la leucemia aguda pero que en verdad son de causa secundaria, una infección tan
fuerte que acaba creando una reacción leucemoide.

2
1.2. Linfocitos
- Linfocitosis:
o La causa primaria principal son los síndromes linfoproliferativos (leucemias linfoides, linfomas etc.)
o Es fisiológico en niños
o Las infecciones víricas mononucleósicas son la primera gran causa secundaria de linfocitosis.
Además, al microscopio óptico podremos observar los linfocitos reactivos/activados característicos
▪ Epstein Barr
▪ CMV
▪ Primoinfección VIH
o Bacterias crónicas (Brucelosis/Sífilis/TBC)
o Inflamaciones crónicas (LES, timoma, tabaquismo, sarcoidosis). En las inflamaciones crónicas es
más típico la neutrofilia que la linfocitosis, pero alguna vez podemos verla.
- Causas de Linfopenia:
o Inmunodeficencias (principalmente congénitas o en ocasiones adquiridas)
o VIH
o Agentes inmunosupresores:
▪ Trasplante de médula ósea
▪ Corticoesteroides (bajan bastante los linfocitos a largo plazo)
▪ Quimioterápicos (por ejemplo, la fludarabina)
▪ Radioterapia

1.3. Monocitos/ Eosinófilos/ Basófilos

- No existe la “monocitopenia”, “eosinopenia” o “basopenia”, no importa que estén más bajos. Nos vamos a
centrar en un posible aumento de los tres tipos celulares.
- Monocitosis:
o Causa primaria: Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). Es una mezcla entre Neoplasia
mieloproliferativa crónica (NMPC) y Síndrome mielodisplásico (SMD)
o Causa secundaria: Infecciones sobre todo por agentes intracelulares
o Muchas veces se presenta de forma inespecífica, junto a inflamación crónica acompañando
neutrofilia
- Eosinofilia:
o Causa primaria: síndrome hipereosinofílico. No podemos pensar en ella si no hay >1500 eosinófilos
por microlitro.
o Causas secundarias: son eosinofilias a descartar cuando hay >1000 eosinófilos por microlitro:
▪ Procesos alérgicos (Asma, dermatitis, fármacos). Es lo más típico
▪ Parásitos
▪ Vasculitis → Enfermedad de Schurg Strauss
▪ Síndrome paraneoplásico → Los vemos tanto de neutrófilos como de eosinófilos. A veces,
cuando la enfermedad mejora disminuyen y cuando vuelve a recidivar es uno de los
primeros marcadores en aumentar

3
- Basofilia:
o Es poco frecuente
o La causa primaria como se suele presentar es en forma de Leucemia mieloide crónica acompañando
a neutrofilia (LMC)
o Podemos encontrar hipersensibilidad a alimentos o medicamentos, pero es extraño

2. Neutropenia

2.1. Concepto
- Recuento absoluto de neutrófilos:
o <1,5x10e9/L en niños <10 años
o <1.8x10e9/L en adultos
o <1.2x10e9/L en adultos de raza negra
- Grados de gravedad:
o >1.0x10e9/L → Leve
o Entre 0.5 – 1.0x10e9/L → Moderado. Puede llegar a hacer llagas en la boca o a contraer infecciones
o Entre 0.2 – 0.5x10e9/L → Grave. Contraen infecciones y hacen llagas con mayor facilidad
o <0.2x10e9/L → Muy grave. Situación peligrosa en la que pueden morir por sepsis con cualquier
pequeña infección

2.2. Causas
- Trastornos en la producción
o Fármacos → Quimioterápicos. Muchos de ellos cursan con neutropenia
o Enfermedades de la médula ósea (Síndrome mielodisplásico, aplasia medular)
o Déficits nutricionales: Vitamina B12 y folatos. Suelen comenzar por anemia, a veces hacen
pancitopenia incluso hay algún caso que empiezan por neutropenia y luego hacen anemia (es muy
extraño)
o Sepsis grave y viriasis. Hay casos en los que estas entidades en lugar de hacer neutrofilia hacen
una neutropenia reactiva
o Defectos congénitos
▪ Neutropenia cíclica
• Es característico que cada cierto tiempo hagan neutropenia acompañadas de llagas
en la boca en muchos casos o de alguna sintomatología. La neutropenia dura entre
3-4 días y entre un episodio y otro transcurre 1 mes/ 1 mes y medio
▪ Neutropenia constitucional
- Trastornos en la renovación y distribución
o Neutropenia autoinmune. Enfermedades más frecuentes de lo que parecen, que suelen ser leves
y en la que hay una destrucción directa de neutrófilos por anticuerpos
o Neutropenia neonatal aloinmune. Viene a ser lo mismo que la anterior, pero por anticuerpos de
la madre
o Hiperesplenismo. Bazo grande que destruye células en exceso. Suele comenzar por otros tipos
celulares, pero en ocasiones comienza por neutropenia.
o Neutropenia del tercer espacio. La presencia de un pool hístico muy grande provoca un falso
descenso de los neutrófilos en sangre. Normalmente estos pacientes no hacen infecciones
4
 2.3. Tratamiento
- Etiológico (Retirada de fármacos, reposición vitamínica etc.)
- A parte del tratamiento etiológico, no haremos nada hasta que N<0.5x10e9/L:
o Cortisona → Enfermedades autoinmunes
o G-CSF (Factor estimulador de colonias neutrocíticas) (Filgastrim – Neupogen)
▪ Eficaz y seguro a largo plazo, no da efectos secundarios graves
▪ Hay que tener el diagnóstico etiológico, es decir, no puedes dar el fármaco sin un aspirado
medular previo porque a veces podemos confundirlo con una leucemia aguda y utilizar G-
CSF en una leucemia aguda supone empeorar la enfermedad
o Si fiebre → Antibiótico de amplio espectro ya que se trata de pacientes de alto riesgo de hacer
sepsis graves
o Otras medidas
▪ Aislamiento
▪ Ingreso hospitalario. Depende de si la neutropenia es aguda o crónica. Si es crónica y el
paciente sabe las medidas preventivas necesarias no será necesario, pero si se trata de una
neutropenia aguda hay que valorar el ingreso para su estudio

3. Agranulocitosis asociada a fármacos

- Entidad relativamente poco frecuente con una incidencia de 3.4 casos/millón que se ha de conocer ya que
es potencialmente curable, pero a la vez potencialmente grave
- Consiste en una desaparición selectiva y casi absoluta de neutrófilos <0.5x10e9/L por reacción
idiosincrásica a un fármaco administrado en dosis convencionales
- Más frecuente en mujeres (70%) entre 40 – 60 años
- El fármaco provoca un “stop” madurativo en la célula madre generando la neutropenia. Esta neutropenia
no será inmediata, aparecerá al cabo de 15 días ya que todavía tenemos células precursoras activas en la
médula ósea que irán generando neutrófilos. Por ejemplo, si tomas un fármaco que te produce esta
reacción un día, al cabo de 15 días tendrás un día puntual de neutropenia debido a que las células madre
que tendrían que haber madurado y haberse convertido en neutrófilos no lo han hecho

3.1. Clínica
- Asintomática → El diagnóstico de sospecha se da por un encuentro casual ya que, si el paciente no
desarrolla ninguna enfermedad durante el período de neutropenia, no tendrá clínica
- Los efectos clínicos más importante:
o La neutropenia genera aftas como hemos explicado, en este caso llegan a convertirse en necrosis
mucosa de la orofaringe que puede acompañarse incluso de pérdida de dientes
o El síntoma más importante es la fiebre ya que tiene valor pronóstico que puede acabar en sepsis e
incluso muerte

5
 3.2. Fármacos relacionados
- Analgésicos, principalmente el nolotil y en segundo lugar el ibuprofeno. El nolotil es el más famoso porque
provoca este cuadro en más ocasiones. Sin embargo, el ibuprofeno al ser consumido con mayor frecuencia
alcanza unas cifras similares
- Antibióticos – antipalúdicos
- Anticonvulsionantes
- Otros: Tiazidas, biguanidas, alopurinol etc.

3.3. Diagnóstico definitivo

- Aspirado de médula ósea. Ante una sospecha de agranulocitosis siempre se debe de hacer. Además, el
aspirado medular no sólo es diagnóstico, sino que también es pronóstico porque nos dirá donde está el
“stop madurativo”.
o Por ejemplo, si nos encontramos ante una muestra en la que no vemos células madre, neutrófilos
u otras células precursoras, quiere decir que todavía queda mucho para recuperar esta
agranulocitosis. Sin embargo, si se trata de una muestra que contiene células madre, mielocitos,
metamielocitos pero no tiene bandas, quiere decir que le quedan 3 o 4 días para que se complete
el proceso evolutivo y así volver a la normalidad. En conclusión, nos interesa bastante para saber
el tiempo que tardará esta agranulocitosis en desaparecer

3.4. Tratamiento
- Primero, prohibición definitiva del fármaco causante para siempre
- Hospitalización con medidas de aislamiento
- Se recomienda realizar enjuagues con colutorio de clorhexidina para evitar las necrosis de mucosa
orofaríngea
- Profilaxis con fluconazol 100 mg/día en los casos que llevan cierto tiempo y prevemos que aún tendrán una
larga duración → Los hongos aparecen tras 1 semana con neutropenia.
- Antibióticos de amplio espectro si hay fiebre
- G-CSF (Neupogen) 5 microg/Kg/día durante 3 días seguidos, hasta que al menos lleguemos a un nivel de
Neutrófilos >1.0x01e9/L. Este fármaco acorta el tiempo de recuperación de los neutrófilos.

6
Oleguer'Pau'i'Victor'Gabaldón' ' Dr.'Gumà'
02/03/2020'''''''''''''''''''''''''''TEMA'9:'INTRODUCCIÓ'A'LES'NEOPLÀSIES'HEMATOLÒGIQUES'''''''''''''''''''''''Hematologia'

TEMA 9: INTRODUCCIÓ A LES NEOPLÀSIES

HEMATOLÒGIQUES (PART I)
Abans'de'començar'aquest'grup'de'malalties,'cal'tenir'clar:'

S! Leucèmia:'neoplàsia'mieloide,'estirp'granulocítica,'expressió'predominant'hemoSperifèrica.'
S! Limfoma:'neoplàsia'limfoide,'estirp'limfocítica,'expressió'predominant'ganglionar.'

1.!Epidemiologia
El'limfoma,no,Hodgkin,(LNH)'(limfoma'T,'limfoma'B,'limfoma'NK)'és'molt'més'freqüent'que'el'limfoma,Hodgkin,
(LH).'Dins'els'LNH,'són'molt'més'freqüents'els'limfoma,B,'a'excepció'de'la'infància'on'trobem'més'limfoma'T.'Dins'
els'limfomes'B,'el'més'freqüent'és'el'limfoma,B,difús,de,cèl8lules,grans.''

En#global,#representen#el#203%#de#totes#les#neoplàsies.#

La'majoria'dels'limfomes'no'tenen'causa'explicada'de'perquè'apareixen,'potser'alguns'subtipus,'però'no'en'global.'

Entre'la'dècada'dels'70S80’s'va'descriure’s'un'augment'desmesurat'de'la'incidència'dels'limfoma'no'Hodgkin,'amb'
un'creixement,anual,del,6%'(cap'neoplàsia'ha'seguit'aquest'creixement).'Molts'van'relacionarSho'amb'l’epidèmia'
de' VIHSSIDA' de' l’època,' perquè' l’aturada' de' l’augment' de' limfomes' va' coincidir' amb' l’entrada' del' tractament'
antiretroviral'el'1995,'però'no'era'així.''

Parlant'd’edat,'ja'pots'oblidarSte'de'la'hipòtesi'de'la'SIDA,'ja'que'ambdós'grups'd’edat'no'segueixen'la'mateixa'
corba,'tenint'en'compte'que'en'aquell'moment'era'molt'més'freqüent'la'infecció'en'joves'que'en'vells.'En'entrar'
la'teràpia'antiretroviral,'va'disminuir'molt'la'incidència'en'els'menors'de'40'anys,'però'només'va'estabilitzarSse'en'
els'majors'de'40'anys.'A'més,'hi'havia'més'limfomes'que'VIH.''

Avui#dia,#després#de#l’stop#de#l’auge#i#l’aplanament#de#la#corba,#sembla#que#la#incidència#minva#avall.#

Parlant' d’àrees' geogràfiques,' la' corba' d’incidència' (LNH)' coincideix' en' qualsevol' d’elles,' totes' iguals' i' sense'
explicació,'però'això'no'passa'amb'el'LH.''

El'LH'presenta'una'corba'que'no'té'cap'altre'càncer,'una'corba,bimodal,'amb'un'primer'pic'en'joves'i'un'segon'pic'
en' adults' de' 55S65' anys.' El' primer' pic' varia' en' funció' de' l’àrea' geogràfica:' pic' sobre' els' 20' anys' en' països'
desenvolupats,'i'sobre'els'10S15'anys'a'l’Àfrica.'Sumat'a'això,'també'hi'veiem'diferències'que'puguin'explicar'la'
possible'influència'd’un'factor'extern'ambiental:'

S! Àfrica:'primer'pic'10S15'anys,'relacionat'amb'el'virus'd’EpsteinSBarr,'cèlmlules'mixtes,'sexe'masculí.'
S! Països,desenvolupats:'primer'pic'20'anys,'no'relacionat'amb'VEB,'esclerosi'nodular,'sexe'femení.''

Tot'i'així,'la'conclusió'actual'és'que'és'una'entitat'd’etiologia'desconeguda'excepte'algunes'situacions'concretes.''

S! Limfoma,T,japonès:'relacionat'amb'la'infecció'de'retrovirus'HTLVS1'per'immunodepressió.'
S! Limfoma,MALT,gàstric:'relacionat'amb'la'infecció'per'Helicobacter'pylori.'
S! Limfoma,Hodgkin,(depleció,limfocítica):'relacionat'amb'la'immunodepressió.'
S! Limfoma,Hodgkin,i,limfoma,de,Burkitt:'infecció'per'virus'd’EpsteinSBarr.'

Una' altra' dada' epidemiològica' segons' l’àrea' geogràfica' és' que' trobem' més' limfoma, T' al' Japó' i,' en' canvi,' més'
limfoma'B'a'la'resta'd’Àsia,'conca'del'Mediterrani'i'EEUU.'
'

2.!Classificació
Existeixen'molts'tipus'de'neoplàsies'hematològiques.'La'classificació'ha'anat'ampliantSse'molt'els'últims'anys,'en'
funció'de'molts'paràmetres'com'ara'els'estats'maduratius'o'el'comportament'd’alt'o'baix'grau.''

Hi' ha' freqüència' molt' variada' entre' els' diferents' grups.' El' limfoma' no' Hodgkin' (LNH)' agrupa' els' limfomes' de'
cèlmlules'B,'cèlmlules'T'i'cèlmlules'NK'i'és'molt'més'freqüent'(x4)'que'el'limfoma'Hodgkin'(LH).'Dins'el'primer'grup,'
són'més'freqüents'els'limfomes'B'que'els'limfomes'T,'tot'i'ser'al'revés'en'pediàtrics.''

'

2'
'
'

2.1.!Limfoma B (85% LNH)

2.1.1.!Cèl·lules B precursores / leucèmia o limfoma limfoblàstic B

És'un'tumor'de'cèlmlules'molt'immadures'(blasts),'les'quals'són'l’origen'de'la'diferenciació'del'limfòcit.'Són'cèlmlules'
molt'grans,'de'divisió'molt'ràpida'i'que'conformen'una'malaltia'molt'agressiva.''

Parlem'de'limfoma,limfoblàstic,B'quan'l’expressió'neoplàsica'és'predominantment'ganglionar,'típicament'afectant'
ganglis,' donant' hepatosplenomegàlia,' i' parlem' de' leucèmia, limfoblàstica, B' quan' l’expressió' neoplàsica' és'
predominantment' hemoLperifèrica' (podent' infiltrar' el' moll' d’os).' Entre' ambdues,' el' tractament' acaba' sent' el'
mateix.'

2.1.2.!Cèl·lules B madures

Aquí's’hi'troben'la'major'part'dels'limfomes'que'tractarem.'Molts'limfomes'dins'aquest'grup,'destacant:'

'

2.2.!Limfoma T (15% LNH)

2.2.1.!Cèl·lules precursores

No' els' estudiem' en' aquest' tema,' només' saber' que' hi' tenim' la' leucèmia, limfoblàstica, aguda, (LLA)' o' limfoma,
limfoblàstic,T,'els'quals'són'neoplàsies'agressives.''

3'
'
'

2.2.2.!Cèl·lules madures

'
No'els'estudiem'en'aquest'tema.'El'Dr.'Gumà'només'destaca'que'tant'B'com'T'al'final'acaben'rebent'el'mateix'
tractament,'excepte'que'els'B'reben'rituximab'(antiSCD20'propi'dels'limfòcits'B).''

2.3.!Limfoma de Hodgkin

El'limfoma'de'Hodgkin'(LH)'és'una'síndrome,limfoproliferativa,d’origen,B,'on'la'cèlmlula'neoplàsica'característica'
és'la'cèl8lula,de,ReedLSternberg,(però'no'patognomònica),'i'que'en'un'20S50%'dels'casos's’associa'al'virus'd’EpsteinS
Barr.'Característicament'presenta'una'corba'bimodal'd’incidència'per'edat.''

La'classificació'actual'del'LH'és'molt'més'avançada'respecte'fa'uns'anys'gràcies'al'descobriment'de'la'cèlmlula'de'
ReedSSternberg,' els' marcadors' limfocítics' i' inclús' que' es' tractava' d’una' malaltia' limfocitària' (abans' malaltia' de'
Hodgkin).'Trobem:'

'

'

4'
'
'

3.!Limfoma indolent vs. Limfoma agressiu

Parlem'dins'el'grup'de'limfoma'B'de'cèlmlules'madures:'limfoma'folmlicular'(indolent)'i'limfoma'difús'de'cèlmlules'
grans'(agressiu),'ja'que'són'les'dues'patologies'més'representatives'd’aquest'grup'de'limfomes.'De'cara'al'pacient'
diagnosticat' d’un' limfoma,' el' que' més' ens' interessarà' saber' serà' si' és' d’estirp' B' o' T,' i' si' és' de' comportament'
agressiu'o'indolent.''

En'joves'és'més'freqüent'la'variant'de'limfoma,agressiu,'mentre'que'en'vells'és'més'típic'el'limfoma,indolent,'
afegint'un'problema'pel'seu'tractament'(requereix'QT'però'molts'són'incapaços'de'suportarSla).'

'

4.!Diagnòstic

4.1.!Sospita clínica
El'diagnòstic'comença'amb'la'sospita'clínica'del'pacient'típic'(normalment,'d’avançada'edat),'que'és'més'habitual'
per'un'limfoma'no'Hodgkin'que'un'limfoma'Hodgkin:'

S! Afectació,adenopàtica,(70%):'la'més'típica,'recorda'que'el'limfoma'és'original'del'gangli.''

Ara'bé,'el'30%'dels'pacients'poden'anar'sense'ganglis'(limfoma'extraSganglionar'MALT'tipus'gastrointestinal,'cutani,'
cerebral,'pulmonar...).'Parlem,'o'bé'd’adenopatia'múltiple'no'molt'vasta'(limfoma'indolent),'o'bé'd’adenopatia,
única'gran,'amb'clínica'constitucional'tipus'MEG,'febre,'sudoració,'dispnea,'anèmia'(limfoma'agressiu).''

La' presentació' adenopàtica' més' severa' pot' donarSse' amb' una' síndrome' de' vena' cava' superior' (SVCS)' si' són'
adenopaties'mediastíniques,'o'bé'retenció'limfàtica'i'edema'd’EEII'si'són'adenopaties'retroperitoneals'(o'inclús'
poden'quedarSs’hi'i'no'manifestarSse'durant'anys).''

'
5'
'
'

S! Símptomes,B,(clínica,sistèmica):''

La'clínica'del'limfoma'és'realment'sistèmica.'No'són'privatius'del'limfoma,'però'típicament'febre,alta'(38S39º'C)'
que'augmenta'a'la'tarda,'sudoració'(refereixen'haver'de'canviarSse'de'pijama'sovint'per'les'nits),'pèrdua,de,pes,,'
(>'10%'del'pes'habitual'en'pocs'mesos).''

S! Prurit:'

Abans'es'considerava'un'símptoma'B.'No'és'massa'freqüent,'però'una'adenopatia'múltiple'amb'prurit,'pensarShi.'

S! Aplàsia,medul8lar:'

De' donarSse' infiltració' medulmlar,' podent' donar' anèmia,' neutropènia' (infeccions),' trombopènia' (hemorràgies),'
infeccions'per'herpes'i'reactivació'de'TBC'per'alteració'de'la'immunitat'celmlular'i'humoral.''

4.2.!Procés diagnòstic

Davant'la'sospita's’acostuma'a'demanar'estudi'citològic'del'gangli'en'qüestió,'però'no'n’hi'ha'prou.'Una'PAAF'no'
serà' sempre' prou' sensible,' podries' punxar' on' no' hi' ha' cèlmlules' tumorals' fàcilment,' a' més' que' és' important'
caracteritzar'el'tipus'de'limfoma'segons'com'estigui'el'gangli,'necessitem'veure’l'a'nivell'macroscòpic.''

Molts'cops's’indica'tru0cut,TCLguiat,'agafant'un'cilindre'ganglionar'i'així'fent'la'mostra'més'representativa,'però'
mai'acabaràs'treballant'amb'el'100%'de'l’evidència'disponible,'i'després'influeix'la'subjectivitat'del'patòleg.'Mentre'
esperes'resposta,'pots'donar'corticoides'al'pacient,'sobretot'si'presenta'clínica.'

A' més,' però,' ens' podem' trobar' amb' un' gangli' mixt,' és' a' dir,' que' tingui' components' de' limfoma' folmlicular,'
components'de'limfoma'difús'de'cèlmlules'grans,'o'inclús'més'subtipus'histològics.'Això'dificulta'molt'l’orientació'
diagnòstica.'Per'solucionarSho,'s’ha'graduat'la'presentació'folmlicular'dels'ganglis'en'context'de'limfoma:'

S! Grau,I:'↑↑'components'folmliculars'(cèlmlules'petites'rodones'amb'fenedura).'Més'freqüent.'
S! Grau,II:'↑↑'components'folmliculars'i'↑'components'difús'cèlmlules'grans.''
S! Grau,III:'↑'components'folmliculars'i'↑↑'components'difús'cèlmlules'grans.''

El'grau'III'té'un'comportament'majoritàriament'de'limfoma'difús'de'cèlmlules'grans,'i'es'tracta'com'a'tal.'El'problema'
és' que' té' estirps' celmlulars' de' limfoma' folmlicular.' És' a' dir,' partint' que' el' limfoma' difús' de' cèlmlules' grans' era'
totalment'curable'sense'esperar'recidives,'en'aquest'grau'i'la'presència'd’aquestes'cèlmlules'folmliculars,'si'el'tractem'
curarà'però'acabarà'donant'una'recaiguda'al'cap'd’un'temps,'a'expenses'de'les'cèlmlules'petites.''

Tot#i#així,#el#més#habitual#és#trobar0se#amb#limfomes#més#ben#definits#folEliculars#/#difús#de#cèlElules#grans.'

'

6'
'
Fatima Kassemy i Bruna Autet Dr. Gumà
03/03/20 TEMA 10: LIMFOMES NO HODGKIN Hematologia

TEMA 10: LIMFOMA NO HODGKIN

1. Estadiatge
Estadiatge que valora el pronòstic i indicació de tractament. Actualment cal afegir-hi més informació (a part de
l’Ann-Arbor), ja que aquesta classificació es va crear quan el tractament era només RT.

Actualment s’utilitza el sistema d’estadiatge Ann-Arbor + IPI (Índex Pronòstic Internacional).

1.1. Classificació d’Ann-Arbor

Per a l’estadiatge utilitzant la classificació d’Ann-Arbor:
Primerament separem el cos per sobre i per sota el diafragma.
- Estadi I: Afectació d’una sola regió ganglionar. És indiferent el nombre de ganglis, sempre i quan sols
afectin una regió.
- Estadi II: Més d’una regió afectada, però a una sola banda del diafragma. És indiferent si és una massa
grossa i una axil·lar petita, com dues axil·lars petites una a cada aixella contra lateral (Esquerra i dreta),
mentre sigui a la mateixa banda del diafragma.
- Estadi III: Afectació als dos costats del diafragma, és a dir, supra i infradiafragmàtica.
- Estadi IV: Afectació extralimfàtica ‘’metastàtica’’. Exemple: medul·la òssia, SNC...

Després valorem la presència de simptomatologia, en els quals veiem:

- A: No simptomatologia associada, BEG.

- B: Presenta mínim un d’aquests símptomes: Febre, sudoració nocturna, pèrdua de pes.
Exemples:
- IA: Afectació d’una sola regió, SENSE cap d’aquests símptomes acompanyants.
- IIIB: Afectació tant supra com infradiafragmàtica, AMB símptomes acompanyants.
Especificacions:

- La melsa es compta igual que un gangli, per tant, quan hi ha afectació de la melsa s’especifica amb una S
(spleen).
o Exemple: IIIBS. Estadi 3, simptomatologia i afectació de melsa.
- Quan l’origen del tumor és extraganglionar hi posarem la E.
o Exemple: Si tenim un limfoma gàstric amb adenopaties al voltant de l’estómac: IIE (més d’una
zona afectada per sota el diafragma, és a dir, dues zones afectades que són el tumor i els ganglis) i
E perquè és extraganglionar.
- Podria haver-hi un IVE, si veiéssim un tumor d’origen extralimfàtic que evoluciona tant que acaba
afectant ganglis i també fent metàstasis extraganglionars.
- La E també es podria posar quan hi ha afectació d’un òrgan per contigüitat, és a dir, el tumor té origen
ganglionar però la massa és gran i acaba afectant òrgans extraganglionars.
- Massa Bulky: Massa mediastínica de més de 10 cm, o que fa més d’1/3 del diàmetre toràcic mesurat
aproximadament a nivell de la vèrtebra T5.
o La classificació de Bulky és important en els Hodgkin, ja que si és un Bulky, s’ha de fer RT encara
que la QT vagi bé. En els LNH no és tan indicatiu de RT.

Per tant, l’estadiatge depèn de:

- L’extensió: I, II, III, IV

- Símptomes: A o B
- Afectació melsa: S o sense S
- L’origen del tumor: Extranodal (E) o no

1.2. Factors pronòstics. IPI. Índex Pronòstic Internacional

Els paràmetres que ens mostres mal pronòstic són l’estadiatge Ann-Arbor i l’IPI elevats.
La classificació IPI, correspon a l’Índex Pronòstic Internacional, que es puntua calculant els diferents paràmetres
esmentats a continuació, i en el cas de ser positius, es suma 1 punt per paràmetre. El resultat final serà IPIn
(n=número que corresponga). Es valoren els següents ítems com a mal pronòstic en LNH agressiu:

- Edat superior a 60 anys.

- Estadi III o IV d’Ann-Arbor.
- Lactat deshidrogenasa (LDH) elevat.
- Tenir 2 o més llocs extraganglionars afectats.
- ECOG igual o major a 2.

*ECOG: És un índex que valora l’estat general. El Dr. Gumà només comenta que és semblant al Karnofsky, no hi
dóna més importància. Aquí deixem una taula perquè es vegin els ítems que valora. A més puntuació pitjor
pronòstic.

2
2. Tractament LNH ganglionar
Els podem classificar per agressivitat i per estadi. En agressivitat classifiquem entre agressius (estadis III i IV) i no
agressius (estadi I i II).

2.1. Classificació segons agressivitat

- III/IV: Es tracta d’un LNH agressiu avançat, és a dir, situació greu en la qual el pacient es moriria en
qüestió de mesos si no hi ha tractament.
o La primera teràpia que curava per si sola (anys 70) un 40% d’aquests tipus de càncers era de 8
cicles de CHOP:
§ Ciclofosfamida
§ Doxorubicina (Hidroxidaunorubicina)
§ Vincristina (Oncovin)
§ Prednisona
o Al cap d’uns anys es va descobrir el Rituximab: Anticòs monoclonal que es col·loca sobre l’antigen
CD20 (anti-CD20) (antigen que tenen les cell B). No és tòxic, provoca una lleu leucopènia. És
compatible amb la QT, ja que no actuen de la mateixa manera. Per tant, es va començar a utilitzar
en pacients refractaris a la QT i seguidament es tractava a tots els pacients amb aquest fàrmac.
o Per tant, es va afegir al CHOP, el Rituiximab, i amb aquesta pauta de tractament va permetre
augmentar la supervivència fins al 60%.
o Actualment el tractament estàndard és el CHOP-R, 8 cicles eV durant 3 setmanes.
*En els Limfomes T no afegim el Rituximab, ja que no tenen CD20.

- I/II: Tractament amb QT + RT. La radioteràpia com a monoteràpia és poc efectiva en els LNH, ja que no
actuen tant per contigüitat com els Hodgkin (podem trobar un gangli supraaxil·lar i un inguinal sense
afectació en zones intermèdies).
Tens diferents possibilitats de tractament segons l’estat del pacient:
o Si el pacient té un bon estat general, li pots fer 8 cicles de CHOP-R (sobretot en joves, per no
irradiar).
o Si el pacient té un regular estat general, normalment majors, pots fer 3 cicles de CHOP-R + RT.

Ja que el CHOP-R x 8 cicles i el CHOP-R x 3 cicles + RT són equivalents, per tant aquesta és la primera línia
de tractament, amb una taxa de SV sobre un 90%.
Durant l’explicació del tractament ho fa segons l’evolució durant el temps. Cal remarcar que es va
descobrir el CHOP als anys 70, que després es va anar provant si era més efectiu afegir-hi o
canviar citostàtics, però que el tractament revolucionari va ser el Rituximab. Comenta que el fet
d’afegir un fàrmac i que la supervivència augmenti un 20% és un fet molt important.

- Recaiguda: Respon a la QT però el limfoma reapareix al cap d’un temps.

- Primari refractari: No respon a la QT des del principi, té molt mal pronòstic.

3
 2.2. Recaiguda en LNH
En la recaiguda es fa QT de segona línia (utilització de citostàtics no utilitzats en la primera volta de tractament).
S’utilitzen fàrmacs que no s’han utilitzat la primera vegada perquè:

- Alguns dels fàrmacs s’utilitzen a dosis màximes.

o Exemple: La Doxorubicina no es pot tornar a utilitzar, ja que el risc de miocardiopatia dilatada és
molt elevat.
- Si els has utilitzat i hi ha hagut recaiguda vol dir que el tractament no és efectiu, que hi ha resistència.
Abans s’utilitzava la QT de segona línia a dosi estàndard, i la curació era d’un 15%.

Actualment s’utilitza la QT de segona línia i consolidació amb QT a altes dosis en pacients amb recaiguda de LNH
agressius. Primer es fa una QT de segona línia a dosi estàndard i seguidament es fa la QT a altes dosis.

2.2.1. Trasplantament:

Aquest tractament consta de diferents fases:

1. QT a dosis estàndard i a cada cicle també administrem factors estimuladors de les colònies
granulocítiques, això augmenta la quantitat de stem cells en sang perifèrica.
2. Previ a la QT a altes dosis s’extreuen stem cells (de moll d’os o de sang perifèrica a través de fèresi) del
mateix pacient i es congelen a -80º.
3. Tractament de QT a dosis deu vegades superiors a la dosi estàndard, ja que en pacients parcialment
resistents a la QT a aquestes dosis és efectiva. Aquestes dosis provoquen una aplàsia durant mesos amb
un risc molt elevat de mort per infecció oportunista.
a. Es fa Qt fins que el pacient està en resposta completa (resposta màxima).
4. Infusió (a través de transfusió perifèrica) de les Stem cells, que van a la medul·la òssia i repoblen aquesta.
Això ens permet disminuir el temps d’aplàsia del pacient de mesos a setmanes i augmenta molt les
probabilitats de supervivència.
a. Aplàsia de 15 dies: Probabilitat de supervivència del 95%.
b. Aplàsia de 4 mesos: la supervivència és aproximadament del 10%.

Per tant, aquest tipus de pacients se’ls trasplanta amb cèl·lules mare pròpies, no obstant, cal tenir en compte
que no es pot fer en pacients majors de 65 anys, ja que és un tractament agressiu.

PREGUNTA EXAMEN/MIR: Recidiva quimiosensible de limfoma agressiu: El tractament és QT de segona línia i

consolidació amb quimioteràpia a altes dosis (alies trasplantament de medul·la endògena).

2.2.2. Altres opcions:

Si tot i el trasplantament, el tractament falla, passen a ser Refractaris al tractament i les opacions de tractament
que tenim són:

- Immunoteràpia. En els LNH no és molt efectiva, a diferència dels Hodgkin que sí que ho és.
- CAR-T cells: Actualment s’estan provant les CAR-T cells. Fan una afèresi de Limfòcits T de la sang del
pacient i fan que aquestes tinguin un receptor anti-CD19. Els limfòcits B tumorals tenen CD19, a part del
CD20, per tant, el limfòcit T modificat es torna a infondre a l’organisme del pacient i ataca les cèl·lules
limfocítiques B neoplàsiques.
o És una teràpia tòxica des del punt de vista hematològic, ja que es fa una QT anterior a aquest
tractament. I també és tòxica per al SNC (alguns pacients es queden en coma alguns dies).

4
 o A més a més, és molt car i individualitzat.
o És una teràpia lenta (es tarda dos mesos) i per tant no és útil en tots els pacients. Però si superen
aquest tractament, la supervivència és del 50% a 2-3 anys i aquesta és una supervivència elevada
quan parlem de pacients amb limfoma refractari, tant a QT normal com a QT a altes dosis.
o Les CAR-T cells tenen l’avantatge que un cop infoses es van reproduint, van localitzant les cèl·lules
limfocítiques B neoplàsiques i les van eliminant. D’altra banda, també s’ha vist que si hi havia una
reproducció excessiva, es creaven problemes immunològics; això s’està solucionant a través
d’implantació d’un gen suïcida en aquestes cèl·lules que provoca una apoptosi de les cèl·lules
després d’un temps determinat.

- Ac Bi-específics: En estudi. Són anticossos (com dues immunoglobulines juntes) que per una banda
s’uneixen a la cèl·lula tumoral i per l’altre al Limfòcit T defensiu propi, que és l’encarregat d’atacar la
cèl·lula tumoral.
Aquest tractament ens permetria fer un tractament estàndard per a tots els pacients (no específic per a
cada pacient), el qual es tradueix en no haver de perdre dos mesos creant-lo, sinó que el podries
administrar quan el necessitessis. És molt més simple.
S’està treballant en aquest tractament per limfoma i per tumor microcític de pulmó.

5
Guillem'Boscà'i'Rosa'Caro'' ' Dr.'Gumà'
09/03/2020' TEMA'11:'LIMFOMA'NO'HODGKIN'II' Hematologia'

TEMA 11: LIMFOMA NO HODGKIN II

1.!Tractament del limfoma indolent (baix grau)

1.1.!Limfoma fol·licular
El'limfoma'folHlicular'(LF)'és'una'neoplàsia'limfoide'B'que'deriva'de'cèlHlules'del'centre'del'folHlicle'limfoide'del'gangli'
limfàtic.'El'seu'tractament'parteix'de'la'premissa'que'la'majoria'de'limfomes'són'd’estadi'avançat'i'incurables,'però'
encara'així,'viuen'molts'anys'sense'necessitat'd’aplicar'tractament.'Per'tant,'el'que'busquem'principalment'és'no'
fer'mal.''

Hi'trobem'dos'tipus'de'limfoma'folHlicular:''

]! Estadi'I)II:'Suposen'el'15%'dels'limfomes,'i'són'localitzats.'La'seva'afectació'serà'sempre'al'mateix'costat'
del'diafragma,'sigui'per'damunt'o'per'sota.'''
El'seu'tractament'estàndard'es'basa'en'la'radioteràpia,'que'ens'proporciona'un'50%'de'curació.'L’altre'50%'
tindrà'recaigudes'fora'del'camp'de'radioteràpia,'és'a'dir,'es'disseminarà.''
]! Estadi'III)IV:'Els'limfomes'en'aquest'estadi'són'disseminats,'i'es'tracta'del'85%'dels'casos.'L’estadi'IV'en'
concret,'on'la'majoria'presentarà'infiltració'del'moll'd’os,'serà'el'més'freqüent'de'tots.'En'aquest'cas,'el'
tractament'serà'sistèmic,'amb'quimioteràpia.''

Si'estem'enfront'd’un'pacient'diagnosticat'però'asimptomàtic,'el'millor'és'no'fer'res.'Aquests'limfomes'no'curen,'
i'si'valorem'que'el'pacient'presenta'una'supervivència'>15'anys,'és'millor'esperar'inicialment'(Wait%and%see).''

!%Pregunta%MIR.%Per'tant,'només'tractarem'quan'el'pacient'presenti'clínica.''

'

1.1.1.!Evolució del tractament quimioteràpic

El' tractament' que' es' va' instaurar' inicialment,' es' basava' en' una' pauta' de' Clorambucil' vo' (±' Prednisona),' amb'
administració'de'2]3'pastilles'diàries.'Es'tracta'd’un'alquilant'citostàtic'que'no'fa'efecte'massa'ràpid,'però'permet'
una'reducció'ganglionar'progressiva.''

És'possible'que'el'pacient'faci'una'recaiguda'en'el'temps.'En'eixe'cas,'si'ha'passat'un'temps'prudencial'(un'any'o'
més)'des'de'la'primera'tanda'farmacològica,'podem'repetir'el'tractament,'ja'que'normalment'tindrà'capacitat'de'
resoldre'el'quadre'de'nou.''

Posteriorment,'es'van'realitzar'pautes'de'tractament'amb'combinació'de'fàrmacs,'com'són:''

]! CVP:'Ciclofosfamida'+'Vincristina'+'Prednisona.'
]! CHOP:'Ciclofosfamida'+'Vincristina'+'Prednisona'+'Doxorrubicina.'

'

Fins'a'l’any'2000,'cap'tractament'va'ser'capaç'd’augmentar'la'supervivència,'al'comparar'amb'no'tractar.'Aquesta'
qüestió'es'va'resoldre'amb'l’aparició'del'Rituximab,'que'permet'que'la'SV's’elevi.''

El'Rituximab'és'un'anti]CD20,'que'permet'el'tractament'del'50%'de'pacients'que'no'responien'a'cap'tractament'de'
quimioteràpia,'i'el'podem'administrar'sol'o'en'combinació'amb'Clorambucil,'CVP'o'CHOP.''

Per'tant,'el'tractament'de'primera'línia'de'l’estadi'avançat'serà:'Rituximab'+'CVP'o'CHOP.'

'

'
'

1.1.2.!Comparació CVP i CHOP

La'Doxorrubicina'que'afegim'a'CHOP'presenta'una'complicació,'i'és'la'seva'gran'toxicitat'medulHlar'i'alopècia,'cosa'
que'no'provoquen'els'altres'fàrmacs'mencionats'amb'anterioritat.''

A'pesar'd’aquests'efectes'secundaris,'la'Doxorrubicina'permet'una'disminució'de'les'recaigudes,'o'les'retarda'en'el'
temps.''

És'per'açò,'que'hem'de'plantejar'quina'és'l’opció'més'adequada'per'a'cada'pacient.'Si'estem'front'a'una'persona'
gran,'que'té'risc'de'fer'una'neutropènia'febril,'serà'més'convenient'per'la'seva'situació'tractar'amb'CVP.'Si'pel'
contrari,'hem'de'tractar'una'persona'jove,'potser'és'més'convenient'administrar'CHOP,'tot'i'el'component'estètic.'
Podríem'comentar'la'situació'amb'el'pacient,'però'hem'de'tenir'en'compte'que'ha'de'quedar]li'ben'clar'quins'són'
els'beneficis'i'els'inconvenients'de'cada'esquema'de'tractament.''

En' cas' de' recaiguda,' no' podrem' tornar' a' administrar' la' Doxorrubicina,' ja' que' a' dosis' repetides' provoca' una'
miocardiopatia'dilatada,'i'una'consegüent'insuficiència'cardíaca.''

'

1.1.3.!Alternatives de tractament

Quan'falla'la'combinació'QT]Rituximab,'hi'ha'diversos'fàrmacs'que'podem'administrar:'

]! Idelalisib'vo:'Inhibidor'de'la'ruta'PI3K,'una'ruta'de'pas'd’informació'entre'la'membrana'i'el'nucli'celHlular,'
la'qual's’expressa'molt'als'limfomes.'Aquest'tractament'només's’utilitza'en'el'limfoma'folHlicular,'i'amb'la'
seva'capacitat'inhibitòria'permet'evitar'la'divisió'celHlular.'Consisteix'en'pastilles'molt'ben'tolerades.'
Pot'ser'que'faci'immunodepressió.'En'eixe'cas,'haurem'd’administrar'profilaxi'amb'Cotrimoxazol'contra'el'
Pneumocystis%jirovecii.'
]! Ibritumomab)Tiuxetan'(Zevalin®):'Fàrmac'format'per'una'molècula'de'Rituximab'adherida'a'una'partícula'
radioactiva'de'Ytri'90.'S’adhereix'als'limfòcits,'i'a'part'de'l’efecte'del'Rituximab,'irradia'les'cèlHlules'del'seu'
voltant,'provocant'que'morin'per'una'de'les'seves'dues'accions.''
Com'que'la'partícula'radioactiva'és'de'tipus'!'i'irradia'per'continuïtat,'no'suposa'cap'perill'pels'contactes'
del'pacient.'Una'sola'dosi'endovenosa'té'una'elevada'eficàcia.''

'

2.!Limfomes extranodals (extraganglionars)

2.1.!Limfomes MALT

Són'tumors'de'teixit'limfoide'associat'a'mucoses.'Es'tracta'de'limfomes'indolents'extraganglionars,'que'són'en'la'
seva'majoria'localitzats.'

Aquests's’originen'a'partir'd’una'inflamació,'que'provoca'un'infiltrat'policlonal'localitzat'de'limfòcits'B'i'T.'Aquests'
es'retroalimenten'entre'si,'de'manera'que'els'limfòcits'T'helpers'afavoreixen'la'proliferació'de'més'limfòcits'B.'Al'
llarg'd’aquest'procés,'algun'limfòcit'B'produeix'una'mutació,'que'genera'una'proliferació'clonal'que'desenvolupa'
el'tumor.'Per'tant,'aquests'necessitaran'la'inflamació'per'a'créixer.'

'

'

'

'

2'
'
'

'Els'diferents'tipus,'i'les'seues'causes'd’inflamació'són'(de'més'a'menys'freqüent):'

]! Gàstric:'és'el'més'freqüent'i'és'causat'per'infecció'crònica'd’Helicobacter%pylori.'
]! Pell:'s’associa'en'casos'a'infecció'per'Borrelia%burgdorferi%(Malaltia'de'Lyme).'
]! Tiroides:'després'd’una'tiroïditis'de'Hashimoto.'
]! Budell'prim:'en'alguns'casos's’ha'detectat'la'presència'de'Campylobacter.'
]! Annexos'oculars'(conjuntiva,'glàndules'lacrimals):'relacionat'amb'la'infecció'de'Chlamydia%trachomatis.'
]! Pulmó:'està'discutit,'però's’associa'de'vegades'a'infecció'per'Achromobacter%xylosoxidans.'

'Les'manifestacions'típiques'd’aquests'limfomes'són'en'forma'de'massa'o'nòdul'de'nova'aparició'al'lloc'on's’origina,'
i'si'és'en'la'pell,'en'forma'de'taca'de'color'vermell]vinós.'

'

2.1.1.!Tractament

El'limfoma'MALT'és'l’únic'limfoma'que'pots'tractar'amb'antibiòtics,'quan'es'presenta'a'certes'localitzacions'com'
l’estómac'o'els'annexos'oculars.''

El'limfoma'gàstric'es'tracta'erradicant'l’Helicobacter,'amb'la'pauta'antibiòtica'de'primera'línia'OCA'(Omeprazol,'
Claritromicina' i' AmoxicilHlina)' durant' 14' dies.' Si' amb' aquesta' pauta' no' cura' degut' a' les' resistències,' passem' a'
tractament'antibiòtic'de'segona'línia'de'Tetraciclines,'Metronidazol,'Sals'de'bismut'i'Omeprazol.'

En'el'80%'dels'casos,'després'de'mesos'(fins'a'un'any'i'mig),'el'limfoma'queda'curat.'No'obstant,'en'alguns'casos'
(20%)'no'respon'als'ATB,'degut'a'una'mutació'addicional,'on'el'limfoma'passa'a'ser'independent'del'bacteri.'En'
aquest'cas,'després'd’esgotar'la'segona'via'd’antibiòtics,'haurem'de'passar'al'tractament'estàndard'dels'estadis'I'i'
II,' la' radioteràpia' gàstrica.' Cal' recordar' l’estadiatge' dels' limfomes' extranodals,' ja' que' si' afecta' l’estómac' i'
adenopaties'contigües,'serà'un'estadi'II]E.'

Perquè'el'limfoma'curi,'primer'haurem'de'comprovar'que'hem'erradicat'completament'l’Helicobacter.'Ho'farem'
buscant'la'presència'de'l’antigen'd’Helicobacter'en'femta'i,'si'surt'positiu,'caldrà'centrar]se'primer'en'el'tractament'
antibiòtic.''

Una'vegada'l’antigen'sigui'negatiu,'el'limfoma'anirà'reduint'la'seva'mida.'Serà'necessari'fer'gastroscòpies'de'revisió'
cada'3]4'mesos,'on'també's’agafin'biòpsies.'Quan'aquestes'biòpsies'tinguin'com'a'resultat'un'teixit'gàstric'normal,'
o'una'gastritis'crònica'(que'pot'quedar'de'manera'residual),'les'revisions'passaran'a'ser'anuals.''

Un'limfoma'MALT'gàstric'curat'amb'antibioteràpia'ha'de'ser'constantment'revisat,'ja'que'pot'ser'que'als'limfòcits'
quedi'la'mutació'inicial,'i'que'en'una'reinfecció'per'Helicobacter'es'faci'una'recaiguda'del'limfoma.''

Si'després'de'la'radioteràpia'progressa'fora'del'camp'd’irradiació,'passa'a'ser'disseminat.'En'aquests'casos'podem:'

]! Wait%and%See:'esperar'a'veure'com'evoluciona'el'tumor,'ja'que'es'tracta'd’un'limfoma'indolent.'
]! Qualsevol'combinació'utilitzada'per'als'limfomes'indolents.'
]! Clorambucil'+'Rituximab:'Responen'bé'i'ràpidament,'i'a'més'és'molt'poc'tòxic.'L’eficàcia'i'la'supervivència'
és'similar'amb'altres'QT.''
'

A'la'resta'de'limfomes'MALT,'s’inicia'directament'el'tractament'amb'radioteràpia,'excepte'en:'

]! Annexos'oculars:'es'pot'provar'administrant'gotes'de'tetraciclines'per'a'tractar'la'Chlamydia,'només'en'
casos'molt'concrets'funciona,'però'no'es'perd'res'per'provar.''
o! En'aquest'cas'en'especial,'s’ha'de'tenir'en'compte'que'la'RT'ocular'pot'provocar'una'cataracta,'
però'es'tractarà'amb'una'lent'intraocular'si'és'necessari.''

3'
'
'

]! Budell'prim:'es'tracta'amb'quimioteràpia'd’entrada,'ja'que'la'irradiació'de'tot'l’abdomen'pot'donar'una'
enteritis'ràdica'molt'severa.'

'

2.2.!Limfoma B difús de cèl·lules grans

Aquests'es'tracten'com'la'resta'de'limfomes'agressius,'amb'la'pauta'de'CHOP'corresponent'a'l’estadi'que'presentin.'

'

'

'

4'
'
Gerard Capilla i Oleguer Pau Dr. Gumà
10/03/2020 TEMA 12: LIMFOMA DE HODGKIN Hematologia

TEMA 12: LIMFOMA DE HODGKIN

1. Introducció
El limfoma Hodgkin és un càncer del sistema limfàtic en el qual les cèl·lules del sistema limfàtic tenen un creixement
anormal.

Epidemiologia: és l’única neoplàsia que té dos pics d’incidència: als 20 anys i als 50-65 anys. El Dr. Gumà destaca
que és més freqüent als 20 anys.

És de les neoplàsies més curables que hi ha, després de la neoplàsia de pell no melanoma.

2. Factors de risc
Entre els factors que poden augmentar el risc de limfoma Hodgkin trobem:

- Edat: tenir de 15-30 anys, o >55 anys.

- Antecedents familiars de limfoma: tenir un familiar consanguini amb limfoma Hodgkin o no Hodgkin
augmenta el risc de desenvolupar-ne un.
- Sexe masculí: els homes tenen més probabilitats de desenvolupar un limfoma Hodgkin.
- Infecció anterior per virus d’Epstein-Barr: les persones que han patit una malaltia com la mononucleosi
infecciosa tenen més probabilitat de desenvolupar un limfoma Hodgkin.

3. Histologia
La histologia NO és un factor pronòstic independent en el Hodgkin: el tipus histològic NO marca millor o pitjor
pronòstic. Abans es deia que era així. Hi ha una excepció: el subtipus de depleció limfocitària, a dins del grup de
limfoma Hodgkin clàssic, el pronòstic és pitjor perquè és un subtipus associat a altres patologies (però no tens pitjor
pronòstic pel limfoma, sinó per les malalties associades).

Hi ha dos grans grups histològics: els Hodgkin clàssics i els que tenen predomini nodular:

- Limfoma de Hodgkin clàssic: CD20 -, CD30 +. És el grup més freqüent dins dels limfomes Hodgkin. A dintre
d’aquest grup, hi ha diferents tipus dels quals es destaca l’esclerosi nodular com a grup histològic més
freqüent de tots els limfomes Hodgkin; i el de cel·lularitat mixta, com a segon grup més freqüent.
o Tipus ric en limfòcits: hi ha molt pocs casos.
o Esclerosi nodular: el més freqüent en el nostre medi, >50%.
o Cel·lularitat mixta: el segon més freqüent.
o Depleció limfocitària: hi ha molt pocs casos. És més típic de la gent gran i presenta més afectació
retroperitoneal.
- Limfoma de Hodgkin predomini nodular: CD20 +, CD30 -. Menys freqüent.

4. Clínica
El més habitual és tenir afectació supradiafragmàtica, a nivell mediastínic o dels ganglis cervicals. Seran pacients
que es palpin adenopaties cervicals no doloroses o que tinguin clínica de tos persistent.

Altres símptomes: també poden presentar símptomes B quan porten molt de temps amb la malaltia: sudoració
nocturna excessiva, astènia, febre i pèrdua de pes. És molt característic del limfoma el prurit, que no compta com
a símptoma B però apareix associat a aquests. Els símptomes B són importants per estadificar els limfomes i
entendre les possibilitats de recuperació del pacient.
1
Una altra característica dels limfomes és que poden produir prurit després de banyar-se o de consumir begudes
alcohòliques. Destaca lo de consumir begudes alcohòliques, ja que és una simptomatologia poc freqüent però que
quan apareix has de pensar en un limfoma Hodgkin.

- Al web de cancer.gov surt que beure alcohol produeix clínica de prurit. En canvi, el Dr. Gumà a classe va
comentar que lo típic són adenopaties doloroses al beure alcohol.
Molt important la definició de gran massa mediastínica (Bulky mediastínic):
hauran de fer radioteràpia sí o sí.

- Massa major a 10 cm, o

- Massa major a 1/3 del diàmetre toràcic mesurat a nivell de T5.

5. Diagnòstic
No es comenta a classe perquè està en temes anteriors, però el més
important és la biòpsia del gangli limfàtic i observar les cèl·lules de Reed-
Sternberg, que són els limfòcits neoplàsics típics del limfoma Hodgkin,
però NO patognomòniques.
Les cèl·lules de Reed-Sternberg són limfòcits grans i anormals que poden
contenir més d’un nucli.

6. Estadiatge
- Estadi I: afectació d’1 o >1 ganglis en una zona ganglionar.
o Estadi IE: amb afectació extraganglionar.
- Estadi II: quan hi ha afectació de 2 o més grups de ganglis per damunt o per sota del diafragma, sense
travessar-lo.
o Estadi IIE: quan el càncer dissemina d’un grup de ganglis limfàtics fins a una àrea propera fora del
sistema limfàtic. És possible que hi hagi disseminació als altres ganglis del mateix costat del
diafragma.
o Estadi IIB: són pacients estadi II amb símptomes B. En aquests casos hem de pensar en
disseminació i els haurem de tractar com si fossin un estadi III o IV.
- Estadi III: qualsevol de les següents situacions.
o Quan hi ha afectació de ganglis limfàtics per damunt i per sota del diafragma.
o Quan hi ha afectació de ganglis per damunt del diafragma + afectació de la melsa.
- Estadi IV: qualsevol de les següents situacions.
o Quan hi ha disseminació en 1 o >1 òrgans fora del sistema limfàtic.
o Quan hi ha càncer en 2 o >2 grups ganglis per damunt i per sota del diafragma i en un òrgan fora
del sistema limfàtic lluny dels ganglis afectats.
o Quan es troba càncer en grups de ganglis limfàtics per damunt i per sota del diafragma, i en
qualsevol òrgan del sistema limfàtic.
o Quan es troba càncer en el fetge, medul·la òssia, en més d’un lloc del pulmó, o en LCR.

2
7. Tractament

7.1. Evolució del tractament al llarg del temps

- Abans, si un pacient tenia adenopaties a un costat del mediastí, es feia RT que cobrís tota l’àrea afectada.
Irradiació en “manto” (o Mantle), irradiava el coll, aixelles i mediastí. Quan tenies un IIB i feies aquesta
irradiació, aquests feien afectació diafragmàtica perquè els IIB tenen disseminació microscòpica i per això
s’han de considerar quasi com si fossin estadi III quant al tractament.
- Si l’afectació era infradiafragmàtica, s’aplicava un camp d’irradiació anomenat ‘’Y invertida’’ que tenia una
prolongació per a irradiar la melsa.
- Si tenies afectació als dos costats del diafragma, podies fer la irradiació total nodal, supradiafragmàtica i
infradiafragmàtica: irradiaven del coll a les femorals.
- El primer gran salt va ser l’aparició de la mostassa nitrogenada. Primer citostàtic que es va fer servir. Amb
mostassa sola era difícil curar els limfomes, ja que es van observar recidives.
- A finals dels anys 60, De Vita, va treure una combinació de QT que es deia MOPP (Mostassa nitrogenada
+ Oncovin (que és Vincristina) + Procarbazina + Prednisona). Dos alquilants, una vinca i un corticoide. Al
principi es van fer servir només per tractar els estadis IV. Va ser la primera quimioteràpia a la història que
va curar una malaltia disseminada. La gràfica de mortalitat mostrava que si no mories en els 5 primers
anys, estaves curat. La mortalitat es mantenia igual passats els 5 anys. En canvi, si miraves les morts per
altres causes, s’observava que morien més degut els efectes de la toxicitat a llarg termini. Es morien d’infart
per la irradiació de les coronàries, de segones neoplàsies (pulmó, tiroides, mama), leucèmies (sobretot si
donaves MOPP pels dos alquilants, que provoquen leucèmia).
Resum del tractament als anys 60:
o Estadis localitzats = RT de camp extens.
o Estadis disseminats = MOPP 6-8 cicles. Era menys tòxic que la radioteràpia i provocava bones
respostes al tractament. Llavors es va decidir aplicar també el MOPP pels estadis més localitzats i
va anar bé perquè la RT tenia molts efectes secundaris en aquests estadis.
o La RT Mantle té com a conseqüència fer segones neoplàsies: entre un 20-30% a 20 anys del
tractament amb radioteràpia.
o Un altre problema del MOPP era l’esterilitat. Els alquilants es carreguen l’esperma i els òvuls.
Quedaven estèrils.
- Anys 70: va sortir la combinació ABVD* (la que es fa servir actualment) 6-8 cicles (Adriamicina (que és
Doxorrubicina) + Bleomicina + Vinblastina + Dacarbazina). Era una segona línia de curació en cas que el
MOPP fallés. Els avantatges sobre el MOPP eren pel que fa a la toxicitat tardana:
o Adriamicina = cardiotòxic. No donar en pacients amb cardiopaties.
o Bleomicina = toxicitat pulmonar. La dosi acumulativa pot provocar patologia crònica o aguda
(pneumonitis aguda). En pneumonitis aguda s’ha de retirar la bleomicina i posar corticoides. No
donar en pacients amb patologia pulmonar.
o Els altres fàrmacs no són massa tòxics a llarg termini.
o No hi ha segones neoplàsies a llarg termini i no provoca infertilitat.
o Molt útil sobretot per a pacients joves sense altra patologia.

3
 7.2. Tractament actual dels limfomes Hodgkin
Hem anat deixant la RT i substituint el MOPP per ABVD.
- Estadi I-II: hi ha dos tractaments que són bons. Els dos van igual de bé. Diu que si al MIR ens pregunten
quin dels dos tractaments hauríem de posar, segurament hauríem de contestar la teràpia alemanya, amb
una mica de QT i RT-IF.
o Alemanys: ABVD x 2 cicles + RT-IF (involved field) (irradiar una zona molt localitzada).
o Americans / Reus: ABVD x 6 cicles i prou, sense RT. Només s’afegeix RT si té una massa Bulky.

Dos exemples i els seus tractaments:

o Persona gran cardiòpata amb afectació infradiafragmàtica = millor l’alemanya (QT i RT-IF).
o Dona de 20 anys i massa a prop del teixit mamari = millor l’americana – reus per evitar la irradiació.

- Estadi IIB, III, IV: el tractament estàndard és ABVD x 8 cicles. Amb això cures un 80% dels pacients.
o S’han buscat altres combinacions de QT que no han demostrat ser millors:
MOPP + ABVD: alternar un cicle de cada. No era millor que l’ABVD.
BEACOPP: Bleomicina + Etopòsit + Adriamicina + Ciclofosfamida + Vincristina (Oncovin) +
Procarbazina + Prednisona + RT. Molta QT i RT. Primer s’irradiava molt però després es va
fer més localitzat. No es recomana donar en persones de més de 60 anys perquè moren
de toxicitat. En joves provoca leucèmies. Actualment només es dóna a Alemanya.
BEACOPP escalat: anar augmentant la dosi. D’entrada semblava que curaven més gent.
Només es dóna a Alemanya.
o Estratègies adaptades:
Davant un pacient amb limfoma, es fa un PET-TC per fer l’estadiatge. Després dónes dos
cicles de quimioteràpia i fas un altre PET-TC per veure la resposta al tractament. Depenent
de la resposta se segueix amb una QT o la canvies. Si als 2 cicles fas PET-TC i no capta, la
probabilitat de curació és molt alta (>90%). Tenir un PET-TC interval negatiu (que no capti)
és un factor pronòstic molt important.

8. Factors de mal pronòstic

- Estadi: estar en un estadi IV.
- Tenir símptomes B: sudoració nocturna excessiva, febre, astènia i pèrdua de pes.
- Tenir l’albúmina baixa.
- Tenir la VSG elevada.
- Ser home.
- Tenir >40 anys.
- Leucocitosi.
- Limfopènia.
- Tenir l’hemoglobina baixa*. És un dels factors pronòstics més importants en els Hodgkin. Com més anèmic
estigui un pacient, pitjor anirà. Es fa un índex pronòstic en funció de l’hemoglobina.
En el pitjor dels casos, que una persona tingui tots els factors de mal pronòstic, el seu índex de curació serà major
del 50%. El Dr. Gumà assegura que tot i estar molt malament pots arribar a curar aquests pacients.

4
9. Tractament de les recaigudes dels limfomes Hodgkin
Diferència amb els limfomes agressius: en el Hodgkin, el que no respon a QT de segona línia pots fer
trasplantament de moll d’os. Primer fas una quimioteràpia de segona línia i després trasplantes. Amb això pots
curar com a mínim el 50% dels recaiguts.
El trasplantament en el no Hodgkin cura el 30%. En el Hodgkin cura més del 50%.

Si falla el trasplantament, es posa l’objectiu en el CD30 (Ag de les cells de Reed-Sternberg). Les cells neoplàsiques
en el Hodgkin suposen un 1% del gangli. La resta serà un ambient hodgkinià (limfòcits, etc.). Quan mates les cells
neoplàsiques desapareixen les altres. Les cells de Reed-Sternberg tenen molt PD-L1, diana de la immunoteràpia.
Els PD-L1 són receptors de membrana de la cell tumoral que indica benignitat als limfòcits T, enganyant-los (així els
inhibeixen). El Dr. Gumà diu que les cells de Reed-Sternberg estan farcides de PD-L1.

Llavors tenim un anti-CD30 que es diu Brentuximab (anticòs monoclonal) associat a Vedotin (citostàtic).
S’ha observat que pot curar a pacients que fins i tot han recaigut amb trasplantament de moll d’os. Dura 1
any de tractament, un cop cada 3 setmanes. Amb brentuximab sol pots arribar a curar Hodgkin.
Què passa si falla el brentuximab?

- Anticòs anti-PD1: les dues van igual de bé. Fan una resposta espectacular de llarga durada.
o Nivolumab.
o Pembrolizumab.

Per què no es donen de primera línia? Per a estudiar-ho hauries de fer un grup amb ABVD i un grup amb
ABVD i brentuximab. El problema és que la bleomicina i el brentuximab junts tenen molta toxicitat
pulmonar. Llavors havien de treure la bleomicina. Passa el mateix amb el nivolumab. Tot i que els resultats
d’aquest estudi encara no són definitius, el Dr. Gumà pensa que anirà millor la substitució amb el
nivolumab.

10. Tractament de les recaigudes del subtipus limfocític nodular

La primera línia de tractament d’un limfoma Hodgkin limfocític nodular és la mateixa que la resta = ABVD.

Quant a les recaigudes, al ser un limfoma amb CD20+, davant un pacient que fa una recaiguda s’indicarà Rituximab.
En general, els limfomes Hodgkin limfocític nodulars són molt indolents. A més, si estan localitzats, es podrien curar
només amb radioteràpia.

5
Andrea Gallego y María Louzao Dr. Gumà
16-03-2020 TEMA 13: LEUCÈMIES AGUDES Hematologia

TEMA 13: LEUCÈMIES AGUDES

Ha pujat un power point però en l'àudio comenta que és per ampliar informació de cara al MIR, que no sortirà a
l'examen.

1. Generalitats
Són proliferacions clonals de cèl·lules immadures del sistema hematopoètic. S’acumulen ràpidament a la medul·la
òssia, produint mieloptisi, on les cèl·lules normals de la medul·la no poden créixer. D’aquí deriva la major part de
la clínica, com seria l’anèmia, l’hemorràgia (trombopènia) i les infeccions (leucopènia). Té un curs clínic fulminant i
pronòstic dolent en adults.
Les limfoblàstiques son més freqüents en nens i tenen més bon pronòstic. En canvi, les mieloblàstiques son més
freqüents en adults i vells i tenen pitjor pronòstic.

2. Etiologia
En general, és desconeguda. En quant a les causes conegudes podem trobar les següents:

- Quimioteràpia prèvia: sobretot els alquilants.

- Radiacions ionitzants: provoquen leucèmies mieloblàstiques agudes (Chernobyl, Hiroshima
- Benzè
- Sd. de Down
- Virus HTLV-1: a Àsia.

3. Classificació (molt simplificat)

Tenen un tractament i pronòstic clarament diferenciat.

- Leucèmies Mieloblàstiques Agudes (LMA). Deriven de precursors mieloides, eritroides, megacariocítics,

etc (tot el que no es linfoide). Es classifiquen en base a les alteracions citogenètiques que presenten:

o Amb anormalitats citogenètiques típiques: tenen alteracions cromosòmiques, com translocacions

o inversions, molt típiques que són la causa de la leucèmia. Les 3 mes importants són (no hem de
saber la alteració cromosòmica):
▪ LMA amb translocació (8;21), RUNX1-RUNX1T1
▪ LMA amb inversió (16) o translocació (16;16), CEFB-MYH11
▪ Leucèmia Promielocítica Aguda: translocació (15;17), PML-RARA. És important perquè el
tractament és diferent a les altres i té millor pronòstic.
o Altres:
▪ Les que provenen d’una síndrome mielodisplàsica
▪ Les secundàries a QT

- Limfoblàstiques: venen de precursors limfoides. (LLA):

o LLA- B: de precursors limfoides B.
o LLA-T: de precursors limfoides T.
4. Clínica (Important)
Tot i que són malalties diferents, la clínica és molt semblant. És aguda i secundària a la disminució de les tres línies
cel·lulars (hematies, plaquetes, leucòcits), produint una sd. anèmica, hemorràgia i infeccions greus.

- “Pal·lidesa hemorràgica”: normalment ens trobarem un pacient pàl·lid a causa de l’anèmia, que sagna per
les genives o pel nas per la trombopènia i que moltes vegades té febre i fa infeccions recurrents (ITUs,
pneumònies..) per la neutropènia.
- Les limfoblàstiques tenen ganglis inflamats.
- Si no es tracta urgentment el pacient pot morir en hores-dies.

5. Diagnòstic
1. Hemograma (diagnòstic de sospita): trobarem blasts en sang perifèrica (precursors malignitzats
hematopoètics) i una davallada de les altres sèries (anèmia, trombopènia i neutropènia). S’ha de demanar
de forma urgent.
2. Mielograma (aspirat de medul.la òssia): presencia de blasts.
3. Estudi fenotípic i citogenètic dels blasts de sang perifèrica per a detectar les alteracions cromosòmiques i
poder classificar la leucèmia ja que segons el tipus, el tractament i pronòstic pot canviar.

6. Tractament de les leucèmies agudes (Important)

Te dues fases:

1. Tractament d’inducció a la remissió: quimioteràpia per eliminar la clona neoplàsica i que es restableixi
l’hemopoesi normal. Hem de considerar que el pacient passarà unes setmanes entre que marxen les
cèl·lules neoplàsiques i es repobla la medul·la òssia on estarà aplàsic. Durant aquest període, haurem de
vigilar les complicacions.
2. Tractament de les complicacions: es tracta del període on el pacient té una aplàsia medul·lar. S’haurà
d’aïllar per l’alt risc d’infecció. Normalment presenten neutropènia febril i s’han de tractar les infeccions
amb antibioticoterapia empírica. També s’ha de fer suport amb hemoderivats fins que surti de l’aplàsia.
tractament de la Sd. de lisi tumoral, etc.

Hem de tenir en compte que si el pacient no fa la remissió d’entrada, el pronòstic és molt dolent.

Després de les dues fases de tractament, farem el tractament post-remissió que varia segons el subtipus de
leucèmia aguda:

6.1. Tractament de la Leucèmia Mieloblàstica Aguda (LMA)

1. Tractament clàssic d’inducció (anomenat “7+3”): Citarabina + Daunorubicina. Per ara, no s’ha vist superat
per cap altra combinació, s’han provat de més tòxiques, però no són més efectives.
2. Tractament post-remissió: depèn dels factors pronòstics citogenètics (n’hi ha de millor i pitjor pronòstic) i
de l’edat del pacient. Pot anar des d’una tractament de consolidació amb una dosi mes o menys elevada
de Citarabina (segons edat del pacient, la gent gran no aguanta dosis altes), fins a un trasplantament
al·logènic en pacients joves amb citogenètica de mal pronòstic i que tinguin un donant histocompatible.

2
 6.1.1. Tractament de la LMA Promielocítica: t(15;17), PML-RARA

S’associa quasi en un 100% a coagulació intravascular disseminada (CID), on trobem una plaquetopènia i baixada
dels factors de coagulació per consum. Per això, els pacients sagnen i poden fer trombos, augmentant la mortalitat.

És la de millor pronòstic de les LMA, però cal que el pacient no se’ns mori de la CID abans de tenir temps d’iniciar
el tractament de la leucèmia. Per tant, primer realitzarem una transfusió de plaquetes i plasma fresc i després
iniciarem de forma immediata el tractament específic per la LMA.
La particularitat del tractament específica de la LMA és que es pot utilitzar una combinació de fàrmacs que NO son
quimioteràpia.

- ATRA (All-Trans Retinoid Acid) i ATO (Arsenic Trioxide): poden fer una rediferenciació dels blastes a
cèl·lules hematopoètiques normals sense necessitat de quimioteràpia. Es pot combinar o no amb
Daunorubicina o un altre ciclina.
- Consta de tres fases:
i. Inducció: àcid trans-retinoic + triòxid d’arsènic.
ii. Consolidació: tiròxid d’arsènic.
iii. Manteniment àcid trans-retinoic VO a setmanes alternes, durant 1 any,

La supervivència als 3 anys és del 90%, que no es veu en cap altre leucèmia mieloblàstica aguda.

6.2. Tractament de la Leucèmia Limfoblàstica Aguda

1. Tractament d’inducció: combinació de diferents fàrmacs (Vincristina, Prednisona, Doxorubicina, L-
asparaginasa...) a dosis no molt altes.
a. Hi ha diferents esquemes que combinen aquests fàrmacs, entre d’altres.
2. Tractament de consolidació: quan s’ha aconseguit la remissió amb la QT d’inducció, es consolida la resposta
amb una segona dosi de QT més intensa.
3. Tractament de manteniment (molt important): dos anys amb QT a dosis baixes cada 2-3 setmanes, amb la
intenció d’evitar la recaiguda.

Hi ha una diferència important amb el tractament de la LMA: cal fer profilaxi del SNC perquè recidiven molt
freqüentment en les meninges. Mitjançant una punció lumbar, posarem quimioteràpia intratecal i els fàrmacs més
utilitzats són el Metotrexato, la Citarabina i els Corticoides. Això és molt important ja que les meninges són un
santuari leucèmic: els citostàtics no arriben a les meninges i és una zona on poden quedar cèl·lules acantonades.

7. Resumen

De cara a l'examen recordar tractament i clínica, serien els dos apartats que el professor ha remarcat com a
pregunta examen.

3
Andrea Gallego y María Louzao Dra. Martínez
28/04/2020 TEMA 14: LEUCÈMIA LIMFÀTICA CRÒNICA Hematologia

TEMA 14: LEUCÈMIA LIMFÀTICA CRÒNICA

1. Incidència
- 4 casos/100.000 habitants/any.
- En >80 anys: 40 casos/100.000 hab/any.
- Mitjana d’edat al diagnòstic: 70 anys.
- La forma més freqüent de leucèmia del mon occidental.
- Homes x 1,4.

2. Etiologia
- Desconeguda
- En parents de primer grau: incidència x 3.
- No relacionada amb radiacions ni retrovirus.

3. Biologia
- Acumulació de limfòcits B neoplàsics, amb aspecte de limfòcits madurs, que es troben majoritàriament en
fase G0 (alteració apoptosi).
- Expressen l’antigen CD5 (panT).
- Expressen l’antigen CD20 (B).
- Anomalies citogenètiques en el 50%:
o Trisomia 12.
o Delecions: 11q-, 13q-, 17p-.
- No relacionades amb cap oncogen.

La LLC clàssica està formada per limfòcits petits amb un nucli de

cromatina madura que compon com uns grums amb un citoplasma
escàs. Tenen tendència a trencar-se al realitzar la extensió
sanguínia i això es el que forma les ombres de Gumprecht que son
diagnòstiques de la malaltia y que està provocada per la fragilitat
dels limfòcits.

4. Clínica
- Poliadenopaties.
- Hepato-esplenomegàlia.
- Clínica d’infiltració de medul.la òssia: pancitopènia, anèmia, plaquetopènia, neutropènia...
- Clínica per immunosupressió: infeccions de repetició.
- Clínica per fenòmens autoimmunes: anèmia hemolítica autoimmune.

1
5. Casos clínics
Pacient de 43 anys diagnosticat d'una LLC al 2007. Aquest es un cas clínic típic.
La malaltia va debutar amb una anèmia hemolítica autoimmune.

Al 2010 va recaure amb forma de:

- Panniculitis perirrenal.
- Polimiositis amb alteració de les probes funcionals hepàtiques (patró de citòlisis ), alteració de CK i augment
de LDH.

Aquests son segons el power problemes autoimmunes associats al limfoma.

Des del punt de vista clínic la malaltia pot

aparèixer de formes diferents. En aquesta imatge
es pot veure la cama de una dona de més de 80
anys que va debutar amb una vasculitis
leucocitoclàstica.

2
6. Estadificació de Binet
Estadi Criteris Mediana supervivència

A No anèmia ni plaquetopènia 14 a (la normal en gent de 70 anys)

Menys de tres àrees limfoides afectes

B No anèmia ni plaquetopènia 5a

Tres o més àrees limfoides afectes

C Anèmia (Hb < 10 g/dL) o bé 2,5 a

Plaquetopènia (< 100.000/mm3)

7. Estadificació de RAI
Estadi Criteris Mediana supervivència

0 Limfocitosi aïllada 12,5 a

I Limfocitosi + Adenopaties 8,5 a

II Limfocitosi + Espleno o hepatomegàlia 6a

III Limfocitosi + Anèmia (Hb<11) 1,5 a

IV Limfocitosi + trombopènia (< 100.000) 1,5 a

8. Factors mal pronòstic

- Clàssics:
o Temps en doblar la xifra de limfòcits (< 12 m).
o Patró d’afectació difús de la MO ( vs patró nodular o intersticial).
- Moleculars (ajuden a decidir el tto):
o Cariotip d’alt risc: trisomia 12, 11q-, 17p-
o IgVH (gen de la regió variable de les cadenes pesades de les Ig): no mutat mal pronòstic vs mutat
bon pronòstic.
o Elevada expressió de la proteïna ZAP-70.
o Elevada expressió de CD38.

9. Indicacions de tractament
- Estadi 0: no es tracten. Supervivència equivalent a la normal per a la edat.
- Estadi I i II: únicament es tracten els casos en els que el fet de presentar les adenopaties pot suposar un
risc. Per exemple un pacient amb un conglomerat adenopàtic retroperitoneal que pot estar condicionant
una hidronefrosis obstructiva però una obstrucció de l’urèter.
- Estadi III i IV: sempre es tracta.

3
 Per tant, les indicacions de tractament son:

- Anèmia o plaquetopènia (RAI III, IV).

- Símptomes B (febre, pèrdua de pes, sudoració…).
- Adenopaties o hepato-esplenomegàlia que creixen ràpidament o donen clínica.
- Temps de duplicació limfocitari < 6 mesos.
- Citopènia autoimmune. Exemple anèmia hemolítica autoimmune. .
- Leucòcits > 300.000 / mm3 .

10. Criteris de resposta al tractament. National Cancer Institut Working

Group
- Hemoglobina normal.
- Neutròfils normals.
- Plaquetes normals.
- Limfòcits < 4000 / mm3.
- Medul.la òssia amb menys de 30% de limfòcits.

Remissió Completa: cal que es compleixin tots aquests criteris.

11. Tractament
El tractament depèn de l’edat del pacient, del seu estat i de si té factors pronòstics adversos o no.

- Clorambucil +/- Prednisona (respostes 64-74%). El tractament es pot fer de forma intermitent o continua.
- Fludarabina: més respostes però no millora la supervivència.
- Combinacions de poliquimioterapia amb esquemes basats en ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona com CVP i CHOP: no augmenten la supervivència.
- Rituximab (Ac monoclonal anti CD20): molt ben tolerat.
- FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida, Rituximab): més respostes, més tòxic (mínim augment de supervivència
comparat amb FC (fludarabina y ciclofosfamida), 83% vs 87% a 3 anys; Lancet 2010)
- Clorambucil + Rituximab/obinutuzumab : estàndard de tractament.
- Ibrutinib (ITKB: inhibidor de la Tirosin Kinasa de Bruton).
- Idelalisib (inhibidor de PI3k).

4
12. Tractament de situacions especials
- Anèmia hemolítica autoimmune:
o Prednisona 40-60 mg/dia
o Rituximab: 500mg/m2/setmana x 4 setmanes
o Alternatives: QT, Ig a altes dosis, esplenectomia
- Esplenomegàlia gegant + Hiperesplenisme:
o Esplenectomia
o RT esplènica
- Aplàsia pura de la sèrie roja: Ciclosporina A +/- prednisona
- Síndrome de Ritcher (transformació en Limfoma B difús de cèl·lules grans): CHOP + Rituximab

13. Leucèmia Prolimfocítica

- Pacients d’elevada edat
- Esplenomegàlia gegant i poques adenopaties
- Xifra mitjana de leucòcits: 300.000/mm3
- CD5 –
- Supervivència mitjana de 3 anys (incurable i molt mal pronòstic)
- Tractament:
o CHOP
o Esplenectomia
o Fludarabina

14. Tricoleucèmia
- Edat mitjana: 60 anys (homes x5)
- Clínica:
o Secundària a pancitopènia (60-80%)
o Esplenomegàlia massiva (80%)
o Poques adenopaties i poca hepatomegàlia
o Vasculitis i artritis autoimmunes (debut)
o Lesions osteolitiques (rar)
- Tricoleucòcits en sang perifèrica
- Aspirat medul·lar sec: cal fer biòpsia de MO per a obtenir el diagnòstic.
- Curs indolent (80% supervivència als 4 anys)
- Indicacions de tractament:
o Citopènies
o Esplenomegàlia simptomàtica
o Infeccions recurrents
o Afectació òssia
o Manifestacions autoimmunes
- Tractament: Cladribina (esplenectomia, interferó, deoxicoformicina).

5
15. Leucèmia Mieloide Crònica

15.1. Biologia Molecular de la LMC

- Cromosoma Filadelfia t (9;22): fusió de la regió 5’ del gen bcr del cr.22 amb la regió 3’ del gen abl del cr.9

Codifica la proteïna P210bcr-abl amb activitat tirosin-kinasa que confereix a la cèl·lula la independència del
control dels factors de creixement extracel·lulars (és capaç de sobrevirue a l’apoptosi i de multiplicar-se
indefinidament).

- El Ph es troba a la stem cell però la leucèmia afecta únicament a la sèrie mieloide.

- Altres canvis citogenètics en l’evolució de la LMC:
o Trisomia 8
o Ph dobles
o Isocromosoma 17
- L’adquisició de lesions genètiques produeix la crisi blàstica

Fase crònica Fase accelerada Crisi blàstica

15.2. Clínica de la LMC

- Fase crònica:
o Poliadenopaties
o Hepato-esplenomegàlia
o Elevada xifra de granulòcits a sang perifèrica
- Fase blàstica:
o Infiltració massiva multi-orgànica per blasts
o Síndrome leucostàsica
o Mort per complicacions hemorràgiques i infeccions

15.3. Tractaments clàssics de la fase crònica de la LMC

- Busulfà
- Hidroxiurea
- Interferó: aconsegueix negativització del Ph i un petit subgrup de curacions.
- Transplantament al·logènic de medul·la òssia en casos seleccionats amb bona resposta a l’IFN.

6
15.4. Imatinib (Glivec-R) en el tractament de la LMC
- La proteïna P210bcr-abl, mitjançant un mecanisme tirosin-kinasa, té activada la transducció de senyals cap al
nucli, de forma que la cèl·lula prolifera contínuament.
- L’Imatinib actua bloquejant la via de la tirosin-kinasa
- És el tractament d’elecció en qualsevol de les fases de la LMC (possible excepció: joves amb bessó donant
de medul·la òssia on estaria indicat el transplant al·logènic).

7
Irene Veiga y Raquel Martínez Josep Guma
23/03/2020 TEMA 15: MIELOMA MÚLTIPLE Hematología

TEMA 15: MIELOMA MÚLTIPLE

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas atípicas que invade progresivamente la médula
ósea (normalmente hay un 5%, por lo que si hay más, se generará una déficit de producción de las demás líneas
celulares de la médula ósea, siendo la primera línea en afectarse la de los eritroblastos en forma de anemia).
Actualmente clasificada en la REAL clasificación de los linfomas como un linfoma B.

1. Epidemiología
La incidencia en las comarcas de Tarragona en 2013 era la siguiente:

2. Etiología
La etiología es desconocida. Las radiaciones ionizantes y la exposición al benceno pueden aumentar la incidencia
de mieloma.

Los afroamericanos es el grupo que mas MM presenta.

Existe un estado pre-mieloma múltiple llamado Gammapatía monoclonal de significado incierto. En este, se
produce un aumento de Ig monoclonales sin que haya en la médula ósea un número suficiente de estas como para
considerarlo MM. Un 1% de estas pasa a ser MM por año. Es muy común en gente mayor.

3. Histología
La histología muestra una médula ósea infiltrada por células plasmáticas más o menos atípicas. En condiciones
normales hay un 5% de células plasmáticas en la médula ósea, pero en caso de mieloma estas células pueden llegar
a representar entre el 10-90% de la celularidad de la médula.

4. Clínica
Las células plasmáticas extras en la médula ósea segregan unas inmunoglobulinas, que puede der IgG normalmente,
seguida de IgA, y muy raramente IgD e IgM.

- La anemia será el primer síntoma, progresando con el tiempo a déficits de las demás series.
- Resorción ósea:
o Lesiones óseas líticas: fracturas, compresión medular, etc debido a una secreción de citoquinas,
formando verdaderos huecos en la masa ósea.
o Osteoporosis, que es la lesión mas común.
- Insuficiencia renal multifactorial: depóstidos de Ig, depósitos de Calcio, infecciones de orina y pielonefritis
de repetición, depósitos de mieloide…
 - Infecciones
o Son la 1ª causa de muerte en el MM
o Sobre todo pulmonares por neumococo, haemophilus y S.aureus; y urinarias por E.Coli,
Pseudomonas, Klebsiella y enterobacter.

Este conjunto de síntomas son los que el dr. remarca más.

- Hipercalcemia
- Plasmocitomas: cúmulos de células plasmáticas en huesos y más raramente en tejidos blandos. Un
plasmocitoma óseo solitario sería un caso raro, este puede curar con radioterapia exclusivamente en el
50% de los casos.
- Síndrome de hiperviscosidad debido a la paraproteina: se trata de un cuadro muy raro. Causa sangrados,
disfunción neurológica, alteraciones visuales, ICC.

5. Diagnóstico
- Clínica
- Exploración:
o Palidez.
o Dolores óseos a la movilización, sobre todo vertebrales.
o No hepatoesplenomegalia ni adenopatías.
- Radiografías de huesos:
o Osteoporosis difusa (alteración ósea más frecuente en el MM).
o Lesiones líticas diseminadas en cualquier óseo.
o Típico el cráneo en “sal y pimienta” o “apolillado”
- Análisis de sangre
o Hemograma: anemia Normo-Normo muy frecuente. Encontraremos más raramente plaquetopenia y
leucopenia, más frecuente en estadios muy avanzados.
o VSG muy elevada (>100).
o Alteración de la función renal (mayor alteración cuanto más avanzado el MM).
o Fosfatasa alcalina típicamente normal, a no ser que haya alguna fractura reciente. La FA está elevada
cuando el hueso reacciona a la metástasis creando hueso. En este caso hay una resorción ósea pura sin
esta reacción osteoblástica (si fractura, se podría encontrar elevado)
o Banda monoclonal en el proteinograma: Por orden de frecuencia IgG, IgA, IgD e IgM (muy rara). Si Ig
elevada, encontraremos una banda monoclonal en el proteinograma. Sabemos que es monoclonal
porque es únicamente de un tipo de cadena ligera (si es lambda no es kappa a la vez por ejemplo).
o Disminución del resto de inmunoglobulinas.
o Hipercalcemia e hiperuricemia a veces.
- Análisis de orina:
o Proteinuria de 24h elevada
o Proteinuria de Bence-Jones: Son las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas que pasan por el
glomérulo; recuerda que, en general, la cadena pesada no puede pasar y no se encuentra en orina.
- Mielo-aspirado (punción esternal) o Biopsia de cresta ilíaca: infiltración por células plasmáticas. Si mas de
un 10% de células plasmáticas se considera que tiene Mieloma. Si no, sería una gammapatía monoclonal
de significado incierto ( menos de un 10% y una banda monoclonal ).
- Biopsia del plasmocitoma si es solitario.

2
 5.1. Criterios diagnósticos

6. Estadio (estadiatge)
El estadio usado hasta hace pocos años fue el propuesto por Durie y Salmon el año 1975, y es en el que se han
basado la mayoría de estudios terapéuticos en MM. A partir del año 2005, un nuevo sistema de estadio lo ha
sustituido: el International Staging System (ISS), que clasifica los pacientes afectados de MM en tres grupos
pronósticos exclusivamente en función de dos parámetros analíticos séricos: la β2- microglobulina y la albúmina.
Estas dos simples determinaciones analíticas proporcionan tanta información pronostica como el antiguo sistema
de Durie y Salmon.

Sistema de estadio de Durie y Salmon para MM:

3
A continuación, el International Staging System para el MM (un estadio III sería el de peor pronóstico):

La β2-microglobulina, es fabricada por las células plasmáticas y además, es eliminada por orina. Por lo tanto, cuanta
más cantidad de células plasmáticas y masa tumoral tienes, más aumentará, y si a este problema les sumas una
INSUFICIENCIA RENAL, menos cantidad se eliminará. De ahí, que la β2-microglobulina sea tan importante, nos mira
tanto la carga tumoral como la insuficiencia renal.

7. Tratamiento
En Estadio I de Durie-Salmon (mieloma asintomático o quiescente): No tratamiento, controles periódicos.

A continuación el profesor adjunta un poco de historia sobre la evolución del tratamiento del MM hasta el actual
tratamiento de los Estadios II y III de Durie-Salmon (mieloma sintomático). El tratamiento actual de 1ª línea está al
final en un cuadro.

Desde que Raymond Alexanian introdujo la pauta clásica de tratamiento con Melfalan (alquilante) y Prednisona el
año 1969, han hecho falta más de 35 años para que se vislumbrara un cambio en la supervivencia global de los
pacientes con MM. Vivían entre 3 o 4 años. Una vez más en la historia de la oncología, no ha sido la modificación
del tipo o la dosis de citostáticos el responsable sino la introducción de 2 familias de fármacos con mecanismos
diferentes: inhibidores de los proteosomas (Bortezomib), Talidomida, Lenalidomida, Daratumumab, etc.

Los enfermos con mieloma han sido tratados a lo largo de las últimas 4 décadas con esquemas de citostáticos cada
vez más intensivos y, por tanto, más tóxicos que la pauta clásica de Alexanian.

- El primer paso fueron los esquemas de poliquimioterapia a dosis convencionales (VMCP/BVAP, etc) que, a
pesar de conseguir un número mayor de respuestas, no se tradujo en un aumento de la supervivencia, tal
y como se demostró en un posterior metaanálisis, ( Myeloma Trialists’ Collaborative Group, 1998).
- El siguiente paso fue el trasplante autólogo de médula ósea, en un intento de intensificar aún más la dosis
de quimioterapia (QT). A pesar de que los ensayos preliminares mostraban una tendencia en el incremento
de la supervivencia global, los estudios posteriores no han conseguido demostrar este beneficio. Una vez
más, una metaanálisis de 10 ensayos donde se comparaban de forma aleatorizada la QT convencional con
la QT a altas dosis con soporte hematopoyético (trasplante autólogo o con células progenitoras periféricas)
demostró que no había diferencias significativas en términos de supervivencia global entre ambas ramas
de tratamiento, y únicamente había beneficio en supervivencia libre de progresión (Koreth J, 2007).
Remarcar que, los tratamientos con QT a altas dosis no pueden administrarse a pacientes de > 65años ni
aquellos con Insuficiencia renal, por lo que el porcentaje de individuos con MM potencialmente candidatos
a esta modalidad terapéutica son una minoría.
- A pesar de la evidencia científica de que los pacientes con mieloma no se beneficiaban de un incremento
de la intensidad de dosis de QT, se ensayaron protocolos experimentales con doble trasplante. La técnica
consiste en 2 tandas de QT mieloablativa con rescate con progenitores hematopoyéticos. También en este
ámbito hubieron resultados discordantes, y de nuevo, una metaanálisis de los 6 ensayos comparativos
4
 entre trasplante simple contra doble no consiguió demostrar mejoras en la supervivencia global en la rama
de trasplante doble, pero sí un notable incremento en la toxicidad (Kumar A, 2009).
- Con la introducción de los inhibidores de los proteosomas, especialmente el Bortezomib, y de la Talidomida
(provoca malformaciones congénitas) y su análogo la Lenalidomida1 , se ha podido observar los primeros
incrementos en supervivencia global cuando se comparaba la pauta clásica de Alexanian (melfalan y
prednisona) con la misma QT asociada al nuevo fármaco:
o Melfalan + Prednisona + Bortezomib es superior a Melfalan + Prednisona (San Miguel JF, 2008)
o Melfalan + Prednisona + Talidomida también es superior a Melfalan + Prednisona (Facon T, 2007).
Aumento de la supervivencia global, respondiendo con la Talidomida como nueva introducción
aquellos pacientes que habían dejado de responder.
La asociación de los nuevos fármacos con la QT produce un incremento moderado en la toxicidad,
especialmente en forma de neuropatía periférica y riesgo tromboembólico, que puede manejarse sin
demasiados problemas incluso en los pacientes de edad avanzada, que son la mayoría en esta enfermedad.

Así pues, el tratamiento estándar de 1ª línea para la mayoría de pacientes con MM es cualquiera de las siguientes
combinaciones:
o Melfalan + Prednisona + Bortezomib
o Melfalan + Prednisona + Talidomida
o Lenalidomida + Dexametasona

El mieloma múltiple, se sigue trasplantando, pero pacientes candidatos a trasplante hay pocos, ya que se debe de
cumplir que éstos tengan menos de 65 años y la mayoría superan esta edad.

¿Qué conseguimos con el trasplante? Un intervalo libre de progresión más largo pero no más supervivencia global.
Además, la aparición de más fármacos no citostáticos, pone en duda el trasplante de médula como terapia de
primera línea en gente joven.

7.1. Recidiva-refractario:
Otro fármaco interesante en el tratamiento del MM es el Daratumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD38
(antígeno sobreexpresado en las células tumorales del MM), que ha conseguido muy buenas respuestas en
pacientes con MM refractario o en recidiva en las combinaciones antes mencionadas. Por este motivo, con mucha
probabilidad, el Daratumumab se está estudiando en combinación con otros fármacos como tratamiento inicial
en el MM. Los mejores resultados se han obtenido con las siguientes combinaciones:

o Daratumumab + Lenalidomida + Dexametasona

o Daratumumab + Bortezomib + Dexametasona
Cabe destacar, que ninguna de estas 2 combinaciones lleva ningún citostático.

Un mieloma es una enfermedad incurable que responde bien a la quimioterapia para mantenerla.

8. Factores pronósticos
- Estadio.
- IgG mejor pronóstico (poco importante).

1 Es igual de teratogénica que la Talidomida, pero el triple de cara

5
 - Cadena Kappa mejor pronóstico que lambda (poco importante).
- Mieloma de Bence-Jones puro (exclusivamente cadenas ligeras en orina sin banda monoclonal en
sérica): factor de mal pronóstico.
- Β-2microglobulina: si está elevada es un factor de mal pronóstico. Se usa también para mirar el FG, ya
que a mas afectación renal, menor filtrado de esta proteína encontraremos.
- Albúmina sérica: si está baja indica peor pronóstico.
- Índice de proliferación celular (indica el % de células plasmáticas que se encuentras en fase de síntesis
de ADN): cuando es < del 1% indica buen pronóstico; >3% indica un curso más agresivo.

9. Evolución
La evolución es variable. Hay pacientes que viven más de 10 años y hay que mueren antes del año por progresión
de la enfermedad o infecciones. La mediana de supervivencia (que es el momento en que la mitad de la población
ha muerto) es de 3-4 años.

10. Macroglobulinemia de Waldenström

Es un linfoma linfoplasmocitoide (forma linfoide intermedia), de bajo grado de malignidad, que secreta IgM. En
general se encuentran en estadio IV, con afectación de médula ósea e hígado.

Es una enfermedad poco frecuente que actúa como un linfoma de bajo grado.

10.1. Clínica
- Poliadenopatías y hepatoesplenomegalia por afectación linfomatosa.
- Síndrome de hiperviscosidad por IgM: La IgM es un pentámero de gran peso molecular, que por
acumulación aumenta la viscosidad de la sangre y puede provocar sangrados, disfunción neurológica,
alteraciones visuales e ICC.
- Clínica por infiltración de médula ósea: pancitopenia (disminución por debajo de la normalidad de las
3 series hematológicas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas).
- Infecciones: como todos los linfomas, pero menos que el mieloma.
- No hay afectación ósea.

10.2. Diagnóstico
- Biopsia de una adenopatía o de médula ósea donde encontramos un infiltrado por linfoplasmocitos
(célula intermedia entre el linfocito y la célula plasmática en su curso madurativo)
- Aumento de IgM en sangre: Si la IgM no está elevada, es un linfoma linfoplasmocitoide normal y
corriente y no lo llamamos Macroglobulinemia de Waldenström.

10.3. Tratamiento
Históricamente se ha tratado como un linfoma de bajo grado con Clorambucil vía oral, CVP-rituximab,
Bendamustina-prednisona.

Actualmente, el tratamiento de elección es el Ibrutinib (inhibidor de la Tirosina Kinasa de Bruton), que se

administra vía oral y obtiene unas respuestas espectaculares con un perfil de toxicidad bajísimo.

10.4. Evolución
Como un linfoma de bajo grado o una leucemia linfática crónica, con remisiones y recidivas y con una larga
supervivencia, sobre todo desde el uso del Ibrutinib.
6
11. Otras causas de gammapatía monoclonal
- Hematológicas
o Linfomas
o Síndromes mieloproliferativos
o Síndromes mielodisplásticos
o Leucemias agudas
- No hematológicas
- Neoplasias sólidas
o Infecciones
o Hepatopatías
o Connectivopatías
o Neuropatías
- Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)

7
Víctor Gabaldón y Oleguer Pau Dr. Soley
30/03/2020 TEMA 16: Amiloidosis Hematología

TEMA 16: AMILOIDOSIS

1. Introducción
Es una enfermedad que abarca muchas especialidades diferentes, pero la causa hematológica es la más frecuente
y por eso la estudiaremos en este tema.
La amiloidosis consiste en un depósito de proteínas insolubles y fibrilares similares al almidón, que se acumulan
en el espacio extracelular de diferentes órganos y tejidos provocando daño en ellos. Este depósito puede ser
debido a fibras proteínicas diferentes en cada caso, es decir, diferentes proteínas pueden crear el mismo depósito
de proteínas insolubles.
Esta enfermedad fue descubierta por Virchow en 1854, al igual que la triada de Virchow característica de la
trombosis.

Una proteína helicoidal, móvil y flexible se convierte en una proteína totalmente rígida y plegada que hace que no
haya la misma facilidad de movimiento. Esta rigidez hace que la proteína cree tantos problemas.

(Proteína rígida en microscopio electrónico)

Existen proteínas muy diferentes como la transtiretina, la apolipoproteína A, la lisozima y la cadena ligera de la
inmunoglobulina que acaban creando depósito amieloide. Este depósito acabará formando fibrinas muy rígidas que
impiden el buen funcionamiento de los órganos.
Todo comienza con una célula que en su retículo plasmático forma una proteína con una mutación. Esta mutación
hace que el pliegue de la proteína sea incorrecto. Al salir fuera de la célula y debido a la temperatura, el pH y
otros factores extracelulares, este plegamiento acaba por desplegarse mal, formando oligomeros o protofibrillas
que pueden ser peligrosos pudiendo llegar a provocar apoptosis.

Para poder crear los depósitos las fibrillas amieloides serán ayudadas de glicosaminoglicanos.
Las flechas verdes indican lugares donde se podrían hacer tratamientos terapéuticos y así evitar la formación de
depósito amieloide.

La transtiretina es una proteína que se encarga de transportar la hormona T4 y retinol. Según donde se
encuentre la mutación se creará un aminoácido con una posición concreta creando una amiloidosis diferente:

Metionina al cambiar por valina en la posición 30 ->Amiloidosis Andrade

Alanina al cambiar por treonina en la posición 60 –>Amiloidosis británica
Isoleucina al cambiar por valina en la posición 122 ->Cardiomiopatía del anciano

Si vemos la cadena ligera de las inmunoglobulinas la parte azul es la más variable a la unión anticuerpo-antígeno.
Esta proteína puede llegar a convertirse en proteína amieloide según como se malforme.

2
Las células plasmáticas en lugar de formar las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas termina formando una
cadena ligera libre, que formarán las fibrillas de amiloidosis acumulándose en los diferentes órganos.

Como podemos ver en la tabla existen diversas proteínas que pueden crear la enfermedad amieloide. Al profesor
le interesa que nos fijemos en las distribuciones localizadas y sistémicas.

Como localizadas destaca el Alzheimer presente en el cerebro, al igual que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
provocada por priones

2. Tipos de amiloidosis
Las amiloidosis sistémicas más importantes son cuatro:

a. La amiloidosis primaria es la más característica y frecuente creada por las cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas formadas a su vez por las células plasmáticas de la médula ósea. Estas células
plasmáticas tienen una relación con el mieloma múltiple. Entre el 10-15% de los pacientes con mieloma
múltiple acaba desarrollando amiloidosis. También existe la posibilidad de que una amiloidosis desarrolle
mieloma múltiple, pero es menos frecuente.

b. La amiloidosis secundaria a otras enfermedades como la tuberculosis, bronquiectasias, artritis

reumatoide, neoplasias etc. Suele derivar de una proteína amieloide A del sérum sintetizada por el
hígado.

3
 c. Las amiloidosis creadas por la transtiretina:
La senil relacionada con la edad (> 65 años) y no con la herencia.
La hereditaria presente en jóvenes. A veces es difícil de diferenciarlas, pues son una mutación
diferente.

3. Clínica
Uno de los síntomas más típicos y frecuentes es la macroglosia. Puede llegar a ser tan invalidante que algunos
pacientes tienen dificultad en hablar y comer.

Los tejidos blandos y la piel se afectan con relativa facilidad. Es muy característica la púrpura periorbitaria.
También hay alteraciones ungueales, pseudohipertrofia muscular por el acumulo de depósitos, estructuras
submandibulares también con depósito y en general malformaciones de la piel.
La clínica que más mortalidad causa es la cardíaca porque los depósitos dentro del corazón provocan una
cardiopatía restrictiva. La parte más afectada es el septo interventricular creando un gran número de arritmias y
en algunos casos la muerte súbita.

4
Aquí vemos necropsias realizadas a pacientes con amieloidosis con afectación en riñón, hígado y tracto
gastrointestinal. En la imagen del corazón se puede observar un aumento muy claro del septo interventricular.

5
 3.1. Clínica por órganos
Dependiendo del órgano afectado tendremos:

- Renal: aumento del tamaño y síndrome nefrótico muy característico. La IRC es poco común, y si existe
tiene poca tendencia a HTA.
- Corazón: miocardiopatía restrictiva observable en ecocardiograma.
- Hígado: hepatomegalia y raramente insuficiencia hepática.
- Sistema nervioso: polineuropatía periférica característica de las amiloidosis hereditarias
- Gastrointestinal: síndrome malabsortivo y sangrado, debido al depósito en vasos sanguíneos.
- Otros: piel, sistema endocrino, tejido conectivo, aparato respiratorio y sangre.

4. Diagnóstico diferencial
Una vez tenemos la sospecha clínica de amiloidosis hemos de ir a buscar el depósito amieloide. La mejor forma es
realizar una punción fina en la grasa subcutánea del abdomen. Esta muestra será enviada a anatomía patológica
para llevar a cabo la tinción rojo Congo.

Si no es posible llevar a cabo la punción o la muestra es negativa pero seguimos teniendo una alta sospecha
clínica podemos realizar una biopsia rectal y como tercera opción una biopsia de médula ósea (nos ayudará en
casos de amiloidosis primarias).

Una vez tenemos el depósito habrá que ver con la AP que proteína lo ha provocado.
También nos ayudarán otras clínicas:

- Gammapatía monoclonal -> sospechar amiloidosis primaria

- Historia familiar -> amiloidosis hereditaria
- Paciente varón, edad avanzada y afectación cardíaca -> amiloidosis senil
- Proceso inflamatorio crónico (TBC, artritis reumatoide) -> amiloidosis secundaria

6
Por otra parte, existen tinciones inmunohistoquímicas en anatomía patológica que nos pueden diferenciar si
existen cadenas ligeras, transtiretina o proteína amieloide en los tejidos. Los patólogos no podrán decirnos si la
transtiretina es de tipo senil o hereditario. Por ello recurriremos al estudio genético mediante PCR para la
mutación TTR

5. Tratamiento

5.1. Amiloidosis secundaria

Tratamiento de la enfermedad de base con colchicina y eprodisato

5.2. Amiloidosis primaria

Estamos hablando de una enfermedad muy relacionada con las células plasmáticas por lo que el tratamiento será
parecido al del mieloma múltiple. El tratamiento más eficaz es el autotrasplante, consiguiendo llegar a curar pero
es peligroso por la afectación cardíaca ya que el índice de mortalidad de normal es del 1%, pero con afectación
aumenta.
Otros tratamientos para llegar en condiciones al autotrasplante o de segunda línea son: melfalan, lenalidomida,
bortezomib y ciclofosfamida o mezclados. El más utilizado es el cibordex (ciclofosfamida, bortezomib y
dexametasona) pero no es curativo, ya que acaba dejándose por la toxicidad y si no va unido a un autotrasplante,
recidivará.

Para el futuro se está estudiando con el daratumumab, también utilizado en mieloma múltiple

5.3. Amiloidosis transtiretina

En cuanto a la amiloidosis senil, debido a la edad y que afecta sobre todo al corazón poco podremos hacer.
La amilodosis hereditaria (mutación DNA) afecta sobre todo al hígado (donde se secreta la transtiretina) por lo
que se lleva a cabo un trasplante hepático. También se están estudiando fármacos para la conversión de DNA
mutado en RNA normal. Afectan la estabilización de la proteína mal conformada, ya que tiene una subunidad que
crea los agregados amieloides. Tanto el tafamidis como el diflunisal consiguen estabilizar esta proteína
enlenteciendo la amiloidosis.

7
Viara Hristova, Gema Curto Dr. Marimon
24/02/2020 BASES FISIOLÓGICAS DE LA HEMOSTASIA Hematología

TEMA 17: BASES FISIOLÓGICAS DE LA HEMOSTASIA.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA.
1. SISTEMA DE COAGULACIÓN

1.1. Definición y clasificación

La hemostasia es el mecanismo fisiológico encaminado a mantener la integridad del árbol vascular evitando y
corrigiendo las hemorragias.

Existen enfermos que por el motivo que sea sangran, es en esas situaciones cuando debemos plantearnos que el
paciente puede tener una alteración del sistema de coagulación. Dichas alteraciones son especialmente
importantes en aquellos que necesitan intervenciones quirúrgicas o pruebas invasivas (ej: biopsia de una lesión
pulmonar).

Se clasifica en:
1. Hemostasia primaria
2. Hemostasia secundaria

Hoy en día la clasificación sirve para explicar el sistema de coagulación de forma ordenada como un modelo en el
cual primero entran en función las plaquetas y a continuación los factores de coagulación, pero ya se conoce que
todo funciona de forma simultanea.

1.2. Fases de la coagulación

1. Vasoconstricción
2. Hemostasia primaria (formación del tapón de plaquetas)
3. Hemostasia secundaria (malla de fibrina)
4. Fibrinolisis

Cuando se produce una lesión a nivel del endotelio vascular en

primer lugar se liberan una serie de sustancias (tromboxanos…)
que favorecen la vasoconstricción consiguiendo menor pérdida
sanguínea.

A continuación, se activa la hemostasia primaria, la función de

la cual es formar el tapón de plaquetas. Esto sucede en muy
poco tiempo (segundos). Los elementos que participan en esta
fase son los vasos sanguíneos y las plaquetas.

Seguidamente se activa la hemostasia secundaria encargada de

crear la malla de fibrina. Este proceso de formación de fibrina
tarda más tiempo (minutos, horas) y se lleva a cabo por los
factores de coagulación.

Finalmente, los vasos sanguíneos no se quedan con la malla de

fibrina ya que a la larga podría producir una oclusión vascular.
Para destruir la fibrina se inicia la fibrinolisis.
 1.3. Diferencias en las manifestaciones clínicas de la hemostasia primaria y
secundaria
En función de la clínica que presenta el enfermo podemos pensar si el problema es a nivel de plaquetas y vasos
sanguíneos o es por una alteración de los factores de coagulación. En definitiva, según la clínica podremos hablar
de un déficit de la hemostasia primaria o secundaria.
Un paciente que inicia un sangrado tras un traumatismo de forma rápida pensaremos en un problema de la
hemostasia primaria porque como ya se ha mencionado anteriormente el proceso dura pocos segundos. En
cambio, si el problema está a nivel de los factores de coagulación (hemostasia secundaria) el inicio del sangrado
puede tardar mucho más tiempo, horas o incluso días.
Esto es importante sobretodo en los enfermos que tienen una hemofilia dado que presentan déficit de factores
de coagulación. A la hora de sufrir un traumatismo, por ejemplo, una caída de la bicicleta los síntomas iniciales
pueden ser más inespecíficos como dolor de espalda, pero pasadas unas horas si persisten deberíamos pensar en
un posible hematoma retroperitoneal. En cambio, ante un paciente joven con aparición de petequias en las
extremidades pensaremos en un problema de plaquetas.

Los lugares de sangrado típicos en caso de presentar un déficit de la hemostasia:

1. Primaria à piel y mucosas.
2. Secundaria à articulaciones, músculos o retroperitoneo

Los patrones de herencia en las alteraciones de la hemostasia son:

1. Primaria à AD (autosómico dominante)
2. Secundaria à autosómica recesiva o ligada a X

El tipo de tratamiento deberá ser:

1. Primaria à tratamiento inmediato con medidas locales (ej: sangrado nasal se tratará con un
taponamiento y compresión)
2. Secundaria à sistémico con administración de factores de coagulación

2
2. HEMOSTASIA PRIMARIA
¿Cómo funciona la hemostasia primaria?
Ante una lesión del endotelio vascular en primer lugar intervienen las plaquetas. Podemos dividir el proceso en 3
partes:

- Adhesión plaquetaria
- Activación plaquetaria ante la segregación de sustancias específicas
- Agregación plaquetaria con la finalidad de formar un tapón

ADHESIÓN PLAQUETARIA
Las plaquetas son células que presentan numerosos receptores de superficie. Algunos como el Gplb-IX sirven para
la adhesión plaquetaria, otros para el fibrinógeno…

La adhesión de las plaquetas al endotelio se lleva a cabo a través de

- Factor von Willebrand (se encuentran en el endotelio)

- Glicoproteína IX
Cuando se finaliza el proceso de adhesión comienza la activación.

ACTIVACIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Las plaquetas circulan en la sangre con una disposición discoide. Cuando experimentan activación sufren una
drástica modificación generando pseudópodos y elongaciones que facilitan la interacción con otras plaquetas y
células circulantes. Finalmente, la plaqueta se extiende (spreading) en una amplia superficie donde se ha
adherido y activado.
Una vez activadas las plaquetas liberan una serie de sustancias:

- ADP (adenosin difosfato)

- Tromboxanos
- 5-HT (serotonina)

El ADP y los troboxanos favorecen la vasoconstricción vascular y la agregación plaquetaria. En la fase de

agregación interviene la glicoproteína IIB/IIIa junto con el fibrinógeno consiguiendo que las plaquetas se unan
entre si.

3
RESUMEN:
Ante una lesión vascular las plaquetas se adhieren al endotelio principalmente a través de factor von Willebrand,
glicoprteina Ib-IX pero la glicoproteínas Ia/IIa también ayuda. A continuación, las plaquetas se activan liberando
tromboxano y ADP, estas sustancias también favorecen la agregación. Finalmente, las plaquetas se enganchan
entre ellas gracias a la la glicoproteína IIb/IIIa y el fibrinógeno.

Existen sustancias como el óxido nítrico y las prostaciclinas, que contrarregulan el proceso explicado gracias a su
capacidad vasodilatadora.

2.1. Examen de la hemostasia primaria

Para poder diagnosticar un déficit en la hemostasia primaria existen las siguientes pruebas:
1. Test de la fragilidad capilar o Rumpel – Leede (<10 petequias). Utilizando el manguito del
esfingomanómetro se aumenta la presión con la finalidad de comprobar si aparecen petequias. Hoy en
día está en desuso. La prueba estrá alterada en antipatías y trombopatías.
2. Tiempo de hemorragia (Ivy). También está en desuso ya que es una prueba invasiva, consiste en realizar
dos cortes y calcular el tiempo que tarda en iniciarse el sangrado al provocar un aumento de presión con
el maguito. Se prolonga en trombocitopenias, trombocitopatías y a veces en MvW. Es normal en
antipatías.
3. Sistema PFA-100. Simula la hemostasia primaria. En un capilar sintético que posee colágeno se crea una
lesión y se calcula el tiempo que tarda en cerrarse al entrar en contacto con la sangre. Tampoco se utiliza
mucho, solo en algunos casos en los cuales el paciente toma aspirina y debe someterse a una
intervención quirúrgica.

Hoy en días las pruebas de elección son:

4. Hemograma con recuento plaquetar (150-450000/mm3).
5. Agregación plaquetar (ADP). Midiendo la sustancia se puede conocer el funcionalismo de las plaquetas.
Alterado en la tromboastenia de Glanzaman.
6. Citometría de flujo. Puede estudiar de forma especifica un receptor de la superficie de la plaqueta.

3. HEMOSTASIA SECUNDARIA
Los elementos que intervienen en la hemostasia secundaria son los factores de coagulación que circulan en la
sangre en forma de proenzimas. Al activarse se desencadena una reacción en cascada.
Tenemos dos vías de coagulación:

- Vía intrínseca
- Vía extrínseca
Ambas convergen en la vía común al activar el factor X. El factor X activado en presencia de otros co-factores
como el V, Ca y fosfolípidos se encarga de activar la trombina.
La trombina transforma el fibrinógeno (proteína soluble) en fibrina (proteína insoluble), creándose así una malla.

4
 3.1. Vía intrínseca
La vía intrínseca se activa cuando se expone el colágeno subendotelial por una lesión vascular. Esto activa el
factor XII, para ello son necesarios los siguientes cofactores (la precalicreina y el kininógeno de alto peso
molecular). El factor XII activado actuará sobre el factor XI y este a su vez sobre el factor IX. El factor IX en
presencia de calcio, fosfolípìdos y factor VIII activado acabarán activando el factor X.

- FXII + precalicreina + kiniógeno de alto peso molecular à FXII activado

- FXIIa à FXIaà FIXa
- FIXa + fosfolípidos + calcio + FVIIIaà FXa

3.2. Vía extrínseca

La vía extrínseca es la principal vía de activación del sistema de coagulación in vivo.

En este caso, se expone el factor tisular que activará el factor VII. El factor VII activado dará lugar a la activación
del factor X.
- Factor tisularà FVIIaà FXa

3.3. Vía común

El factor X activado junto con el factor V activado, fosfolípidos y calcio catalizan el paso de protombina a
trombina. Esta interviene en la síntesis de fibrina a partir de fibrinógeno.

- FXa + FVa + fosfolípidos + calcio

- Protombina à trombina

En resumen, tanto la vía intrínseca como la extrínseca comparten el objetivo de activar el factor X. A partir de este
momento nos situamos en la vía común.

5
 3.4. Enfoque de la coagulación en la actualidad
Hoy en día, se conoce que las vías no actúan de una manera tan ordenada. Existe un modelo celular donde
participan todos los elementos (factores de coagulación, plaquetas) de forma conjunta.
Actualmente para hablar de coagulación se establecen tres fases:

Fase 1 de iniciaciónà exposición del factor tisular tras la lesión vascular

El FT (factor tisular) es el principal iniciador de la coagulación in vivo y un componente integral de la membrana
celular. Se expresa en numerosos tipos celulares, y está presente en monocitos circulantes y en células
endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios. Durante el proceso hemostático que tiene lugar tras la lesión
vascular, se produce el contacto de la sangre circulante con el subendotelio, lo que favorece la unión del FT con
el Factor VII circulante y su posterior activación. El complejo FT/VIIa activa los factores IX y X. El factor Xa se
combina en la superficie celular con el factor Va para producir pequeñas cantidades de trombina, que jugarán un
papel importante en la activación de plaquetas y factor VIII durante la siguiente fase.
El factor tisular activa por una parte la vía extrínseca y por otra parte el factor X.

Fase 2 de amplificaciónà trombina generada en células donde se expone el factor tisular

El daño vascular favorece el contacto de las plaquetas y componentes plasmáticos con tejidos
extravasculares. Las plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial, siendo activadas en lugares donde
se ha expuesto FT. Las pequeñas cantidades de trombina generadas amplifican la señal procoagulante
inicial activando los factores V, VIII y XI, que se ensamblan en la superficie plaquetar para promover
ulteriores reacciones en la siguiente fase.

6
Fase 3 de propagaciónà generación de trombina sobre la superficie plaquetar y “explosión” de trombina

Durante esta fase, el complejo “tenasa” (VIIIa, IXa, Ca++ y fospolípidos) cataliza la conversión de factor Xa,
mientras que el complejo “protrombinasa” (Xa, Va, Ca++ y fosfolípidos) cataliza, a nivel de la superficie
plaquetar, la conversión de protrombina en grandes cantidades de trombina (“explosión de trombina”),
necesarias para la formación de un coágulo estable de fibrina. La protrombinasa es 300.000 veces más
activa que el factor Xa en catalizar la activación de protrombina. La trombina generada activaría, asimismo,
al factor XIII o factor estabilizador de la fibrina, y a un inhibidor fibrinolítico (TAFI) necesarios para la
formación de un coágulo de fibrina resistente a la lisis.

RESUMEN MODELO ACTUAL:

Tras la lesión se expone el factor tisular, este activa el factor VII. El factor VII activará el factor X. Este último
actuará catalizando la formación de trombina.
La trombina se engancha en la superficie de las plaquetas, las cuales se adhieren al endotelio, se activan y a su
superficie se unen cofactores que favorecen aun más la unión entre ellas, fabricando de esta manera más
cantidad de trombina.
La trombina acabará formando la malla de fibrina.

El profesor destaca que la coagulación es difícil de explicar, pero lo más importante es entender que todo
funciona como un modelo celular que no solo tiene por un lado las plaquetas y por el otro los factores de
coagulación, sino ambos están interrelacionados.

3.5. Sistemas de anticoagulación

El sistema de coagulación no está en funcionamiento de forma continua.
Existen sistemas de anticoagulación cuya función es frenar la coagulación. En concreto son 3:

1. Sistema de la anti-trombina 3 à bloquea el factor X y sobretodo la trombina. Si se bloquea la trombina

no se fabricará fibrina. A través de este sistema anti-trombina funcionan las heparinas
2. Sistema de la proteína C y proteína S (el más importante) à en el torrente sanguíneo circula la proteína
C que se adhiere a la superficie a través de la trombomodulina. Dicho sistema bloqueara el factor VII y el
factor V, ambos necesarios para la síntesis de la trombina
3. Sistema TFPI à bloquea el factor VII y el factor X
7
Ante un enfermo con una trombosis, por ejemplo, una persona joven con TVP (trombosis venosa profunda)
pensaremos en posibles defectos en el sistema de coagulación dado que es una entidad poco común a edades tan
tempranas. En caso de que la paciente fuese una mujer, lo primero que deberíamos preguntar es si está en
tratamiento con anticonceptivos. Lo siguiente que es necesario conocer es si ha realizado viajes largos o ha
llevado algún tipo de vendaje/escayola (descartar la inmovilización).

Una de las cosas que podemos medir sobretodo en una persona joven que presenta una trombosis sin causa
clara desencadenante es la actividad de la proteína C, de la proteína S y de la antitrombina. El objetivo es
comprobar que no haya ningún defecto en los sistemas de anticoagulación.

En caso de presentar un déficit de proteína S no se podrá frenar la coagulación y si ésta no se frena estamos ante
una situación de procoagulación que favorecerá la trombosis.

3.6. Fibrinolisis
Una vez formada la malla de fibrina, se activa la fibrinólisis, proceso a través del cual se degradará.
El plasminógeno presenta una serie de activadores que catalizarán la síntesis de plasmina, la cual destruye la
fibrina. Los activadores del sistema de fibrinólisis son:

- Factor XII (forma parte de la vía intrínseca)

- Activador de plasminógeno tisular (t-PA)
- Uroquinasa

El sistema de fibrinólisis también tiene otros de contrarregulación que lo inhiben:

- Sistema de antiplasmina a2 (el más importante)
- Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)
- TAFI (Trombin activatable fibrinolysis inhibitor)

Lo más importante de cara al examen es acordarse del sistema antitrombina y del sistema proteína C, proteína S.
estos últimos tienen relevancia clínica ya que si estamos ante un paciente con problemas de trombosis debemos
pensar en descartar posibles defectos en los sistemas de anticoagulación.

3.7. Examen de la hemostasia secundaria

Los parámetros que utilizamos para estudiar la coagulación son:

1. Tiempo de protrombina (Tiempo de Quick): valora la vía extrínseca. Recordemos que los factores que
participan son FII, FV, FVII, FX. Los enfermos que tengan el Quick alterado presentarán algún problema
con alguno de estos cuatro factores.
Ej: Los pacientes que están en tratamiento con sintrom también tienen tiempo de quick alargado porque
es un anti-vitamina K y altera la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes (FII, FVII, FIX,
FX). Hay que tener en cuenta que entre estos factores encontramos el FIX por tanto el TTPa también se
verá ligeramente alterado.

8
2. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): valora la vía intrínseca. Detecta deficiencia de todos
los factores excepto del FVIII y XIII, así como la presencia de anticoagulantes circulantes.
Se utiliza para el control del tratamiento con heparina sódica. El ratio de TTPa correcto se encuentra entre
1,5 – 2 y en función de este se ajusta la dosis de este fármaco.

3. Tiempo de trombina: valora la vía común. Es el tiempo que tarda en coagular un plasma al añadir
trombina. Está prolongado en las alteraciones del fibrinógeno.

9
También podemos determinan los PDF o dímero D que son productos de degradación del firbinógeno.
Cuando un enfermo presenta una CID (coagulación intravascular diseminada) por una sepsis grave se activa el
sistema de fibrinólisis y podemos pedir en la analítica los PDFs pero es más común que en los enfermos con
trombosis se estudie el dímero D. Si el dímero D es negativo la probabilidad de estar ante una trombosis es muy
baja dado que no se ha activado el sistema de fibrinólisis por tanto no ha habido coágulo (trombo).

EXAMEN: debemos saber los factores vitamina K depentiendes (FII, FVII, FIX, FX) pero también que el sistema
proteína C, proteína S también depende de esta vitamina.

Ej: ¿En caso de un enfermo con un TEP por una trombosis, que tratamiento pondríamos? – Heparina pero luego
pasaría a sintrom.
IMP: si queremos estudiar la proteína C, proteína S en un enfermo que esta en tratamiento con sintrom antes de
solicitar una analítica es necesarios suspenderlo, ya que podría alterar los resultados. Lo mismo ocurre con la
heparina y la antitrombina 3, en caso de querer estudiar el sistema debemos asegurarnos que el paciente no esta
en tratamiento con heparina sódica.

4. DIÁTESIS HEMORRÁGICAS. CLASIFICACIÓN

10
5. RESUMEN
Esta imagen plasma la idea general de todo el tema, puede ser de gran ayuda a la hora de entender todos los procesos
en su conjunto.

11
Sara Micó i Lidia Puig Dr. Marimón
25/02/2020 TEMA 18: Alteracions hemostàsia primària Hematologia

TEMA 18: ALTERACIONS DE LA HEMOSTÀSIA PRIMÀRIA

1. Angiopaties:

1.1. Angiopaties hemorràgiques congènites:

1.1.1. Malformacions vasculars

- Telangièctasi hemorràgica hereditària o Rendu-Osler (AD):

o És la angiopatia congènita més freqüent
o Telangièctasis situades principalment en la boca, a altres parts de la cara, rarament afecten a les
extremitats però a vegades poden presentar-se a les mans. També poden afectar a la mucosa de
les foses nasals, al tracte respiratori i al tracte urinari. Aquestes telangièctasis poden sagnar i
poden arribar a donar anèmia ferropènica.
o Com que és d’herència autosòmica dominant cal preguntar pels pares, aquests poden tenir
epistaxis de repetició.
o Aneurismes arteriovenosos que apareixen freqüentment als pulmons però també a nivell
cerebral, per tant en aquests pacients cal realitzar un angioTAC cerebral.
- Malaltia de Fabry- Angioqueratoma cosporis difussum (cromosoma X)
o Defecte de la alfa galactosidasa A dels fibroblasts cutanis.
o Telangièctasis agrupades en forma de raïms a abdomen, cadera, escrot, colzes, boca
(principalment al tronc).
o Alteracions vasomotores a EEII, opacitat corneal.
- Atàxia-telangiectasia (AR): raríssima
o Degeneració cerebel·losa que produirà atàxia + telangièctasi oculocutànea.
o Immunodeficiència.

1.1.2. Alteracions congènites del teixit conjuntiu: poc

freqüents, predomina la HAD

- Enhlers-Dalos (AD):
o Displàsies mesenquimatoses del teixit elàstic i defectes del col·lagen.
o Hiperelasticitat de la pell i mobilitat articular.
o Tenen una major fragilitat capil·lar i això els hi pot provocar
aneurismes intraabdominals.
o Screening: ECO o TAC abdominal.
- Marfan (AD):
o Defectes de la fibrina-1
o Extremitats molt llargues, aracnodactilia,
hiperextensibilitat de les articulacions, luxació del
cristal·lí, aneurismes d’aorta (sobretot toràcica).
o Screening: ECOcardio i mirar l’aorta.

1
- Pseudoxantoma elàstic (AR):
o Alteració de les fibres elàstiques de la pell i túnica mitja arterial.
o Pell laxa amb telangièctasis.
o També tenen més risc de sagnat.
- Osteogènesi imperfecta (AD):
o Falta de col·lagen I.
o Púrpura cutània, epistaxis, hemoptisis i hemorràgies cerebrals, fractures. Escleròtiques blaves
(característic).
o Major fragilitat òssia, és la coneguda “malaltia de los huesos de cristal”. Poden fracturar-se des de
petits, de manera que es caracteritzen per tenir talla baixa.

1.2. Angiopaties hemorràgiques adquirides:

1.2.1. Immunes

- Púrpura anafilàctica de Schönlein-Henoch:

o Vasculitis leucocitoclàstica que afecta a capil·lars i vènules postcapil·lars apareix sobretot en nens
i gent jove. Relacionada amb infeccions, aliments, fàrmacs.
o Clínica: MEG amb quadre pseudogripal, febre, púrpura que afecta a EEII de predomini distal +
halo aclarit, al voltant (lesions purpúriques en diana).
o Afectació articular (artritis a braços, genolls), abdominal (diarrea mucosanguinolenta en nens) i
renal 40% com ara hematúria o proteïnúria, alguns poden arribar a tenir insuficiència renal,
aquesta afectació defineix el pronòstic.
o L’ordre d’aparició de la clínica en nens és : febre, púrpura, dolors articulars i diarrea
mucosanguinolenta.
o Cursa a brots i resol amb corticoides.

2
 - Púrpura autoimmunització eritrocitària de Garder-Diamond
o Rara
o De un traumatisme fas un hematoma, aquests es reabsorbeix però els hematies es sensibilitzen i
al cap de la una setmana apareixen hematomes en el lloc on estava el hematoma previ.
- Púrpura secundària a fàrmacs
o Tetraciclines, penicil·lina, AAS, clopidogrel...
o Aparició de lesions purpúriques al començar el tractament.
o A/S: plaquetes normals.
- Púrpura hiperglobulinèmia de Waldernström (Ig G)

1.2.2. Defectes del teixit de suport:

- Púrura senil o de Bateman: lesions purpúriques al dors de la mà o dels avantbraços que apareixent en
pacients d’edat avançada, normalment son pacients amb EPOC que prenen corticoides . Son degudes a la
degeneració per la edat i poden arribar a sagnar.
- Escorbut: dèficit de Vitamina C, alteracions que produeixen sagnats. Característica de pacients que
prenen corticoides o sintrom.
- Corticoides.

1.2.3. Mecàniques

2. Trombopaties:

2.1. Alteracions funcionals: trombocitopaties

I. Alteracions en l’adhesió
a. Innates
1. Síndrome de Bernard-Soulier (dèficit de GPIb):
RIPA1 alterat, no es corregeix amb plasma normal
EXAMEN
2. Malaltia de Von Willembrand vWF (dèficit de FvW):
RIPA alterat, corregeix amb plasma normal
b. Adquirides
1. Urèmia
2. Mieloma/ Waldenström
II. Alteracions en l’agregació plaquetar:
a. Innates
1. Trombastènia de Glanzmann (dèficit de GPIIb / IIIa):
utilització de fàrmacs inhibidors de la IIb/IIa per al síndrome coronàri agut.
2. Afibrinogenèmia
III. Alteracions en l’alliberament de grànuls:
a. Innates
1. Albinisme oculocutàni (síndrome de Hermansky-Pudlak)
2. Síndrome de Chéliak-Higashi
3. Deficiència aïllada de grànuls densos
4. Síndrome de plaquetes grises i dèficit de grànuls
b. Adquirides
1. Alteracions mieloproliferatives
2. ASS i altres antiinflamatoris
3
1RIPA: test d’adhesió plaquetària induïda per ristocetina
En el cas de la Síndrome de Bernard-Soulier el defecte es troba en la GPIb de les plaquetes, llavors no es produirà
l’adhesió plaquetària i el RIPA sortirà alterat. Aquesta afectació fa que encara que donem plasma normal amb
ristocetina (cofactor que afavoreix l’adhesió plaquetària), com que no tenim el GPIb les plaquetes no
s’enganxaran.

Pel que fa a la Malaltia de Von Willebrand el defecte es troba en el dèficit de factor de Von Willebrand, les
plaquetes no s’agregaran i el RIPA sortirà afectat, però al donar plasma normal com que aquest si que té FvW, les
plaquetes s’agregaran i es corregirà.

2.1.1. Síndrome de Bernard-Soulier :

És una síndrome hereditària autosòmica recessiva, que consisteix en el dèficit de la GPIb de

la membrana (principal receptor plaquetari del vWF). El seu dèficit causa un defecte en
l’adhesió de les plaquetes a l’endoteli. El temps d’hemorràgia és perllongat i l’adhesió
plaquetària induïda per ristocetina està alterada. En canvi l’agregació plaquetària induïda
per ADP és normal. A diferència de la vWF el RIPA no es corregeix amb plasma normal. Es
caracteritza per la presència de trombopènia, macroplaquetes i alteració de la funció
plaquetària que es tradueix en la presència d’hemorràgies.

Les fletxes marquen

les macroplaquetes

2.1.2. Malaltia de Von Willebrand: IMPORTANT

- Coagulopatia hereditària més freqüent de la població 1%

- FvW:
o Procedència: endoteli i megacariòcit.
o Concentració plasmàtica: 10mg/L.
o Funció: adhesió plaquetària i transporta factor VIII.
o Multímer que es caracteritza per llocs d’unió específics per les glucoproteïnes de membrana
plaquetària Ib, IIb/IIIa, col·lagen, heparina i el factor VIII.
- Alteració qualitativa o quantitativa del FvW

HAD excepte tipus 3 que en HAR:

- Tipus 1: 75%. Dèficit quantitatiu lleu de FvW. Es caracteritza per una HAD amb penetrància incompleta i
un descens del FvW per disminució de l’alliberació endotelial.
- Tipus 2: problema qualitatiu (HAD o HAR)
o 2A: absència de multímers d’elevat pes molecular, defecte en la interacció entre el multímer i la
plaqueta.
o 2B: unió inadequada per gran afinitat entre el FvW i el GPIb de la plaqueta trombopènies i
agregats vasculars.
o 2M: pèrdua de la funcionalitat però distribució multimèrica normal.
o 2N: alteració de la unió del FvW al factor VIII, essent l’estructura multimèrica del FvW normal
hemofília lleu
- Tipus 3 (HAR): dèficit absolut de FvW, és el més greu. 1:106 habitants.

4
Clínica:

- Tipus 1 i 2: hemorràgies lleus/moderades, en forma d’epistaxis, mucocutànies, gingivorràgies,

metrorràgies. En general les hemorràgies greus apareixen després de traumatismes o cirurgia.
- Tipus 3: hemorràgies greus (hematomes i hemartrosis), que apareixen espontàniament.

Diagnòstic:

- Analitzador de la funció plaquetària (PFA): simula in vitro la hemostàsia primària en sang perifèrica. A la
màquina hi ha una membrana amb una lesió amb col·lagen/ADP o col·lagen/epinefrina, afegim la sang del
pacient i observem si hi ha adhesió i agregació plaquetar.

És una proba d’escrutini per la malaltia de Von Willebrand. Es tracta d’una proba sensible i específica i és
més sensible (88%) que el temps d’hemostàsia (TH) (65%). El PFA es troba allargat en tots els subtipus
de MvW excepte en el tipus 2N, on es troba normal. Però per un diagnòstic correcte dels pacients amb
MvW són necessàries probes addicionals per definir els subtipus.

Per altra banda, el PFA monitoritza els efectes del tractament amb concentrats de FVIII/FvW o
desmopresina (DDAVP).

Antigen del Factor de Von Willebrand: trobem varies proves immunològiques que mesuren la
concentració del FvW:Ag en plasma com: immunoelectroforesis, ELISA, inmunoradiomètriques i
radioimmunoanàlisi. El nivell plasmàtic del FvW:Ag és aproximadament de 10 mg/ml. Pot ser que tingui
un valor normal i que es tracte d’una alteració qualitativa.

El FvW:Ag no es detecta en la MvW tipus 3 i es troba disminuït al tipus 1, baix o normal al tipus 2.

- Agregació plaquetar induïda per ristocetina (RIPA): aquesta proba es mesura per la barreja en
l’agregòmetre de diferents concentracions de ristocetina i plasma ric en plaquetes del pacient .

La majoria dels subtipus de MvW tenen una disminució de la resposta a la ristocetina, excepte en els
pacients amb el tipus 2B els quals es caracteritzen per una augment en la resposta, això es deu a una
major afinitat del FvW a la GpIb/IX (plaquetes).

- Factor de Von Willebrand: CoRis: és tracta de l’aglutinació de plaquetes induïda pel FvW en presència de
l’antibiòtic ristocetina. Es basa en la propietat de l’antibiòtic ristocetina per adherir-se a les plaquetes en
presència del FvW. Mesura la interacció del FvW amb la GpIb/IX, és a dir, l’activitat i és un mètode que
mesura la funció del FvW, per aquesta raó la proba del FvW:RiCof és també coneguda com activitat del
FvW.

Al plasma del malalt amb plaquetes standard se li afegeix ristocetina, si s’agrega el plasma era normal
(duia FvW).

L’activitat normal del FvW és del 50-150% o de 50-150 UI/dL.

5
 Aquesta prova és la pedra angular en el diagnòstic de la MvW:
- En la MvW tipus 1 el valor de FvW:RiCof sol ser normal o disminuït.
- En la MvW tipus 2 el valor de FvW:RiCof està disminuït (excepte el 2N, perquè el problema està
al factor VIII)
- En la MvW tipus 3 el valor de FvW:RiCof està molt disminuït

- Anàlisi dels multimers del FvW en plasma: amb el gel d’agarosa d’alta resolució poden identificar-se els
tipus 1, 2 i 3 de la MvW.

- Anàlisi de ADN: la identificació de les mutacions del FvW per PCR i la digestió d’enzims de restricció
d’aquestes regions poden ser realitzades per identificar amb millor precisió aquestes mutacions i
classificar així la MvW i identificar el diagnòstic definitu dels subtipus de MvW.

- FVIII:C. Aquests valors estan molt baixos (1-5%) en els pacients amb el tipus 3, en pacient amb tipus 1 o 2
el FVIII poden estar normal o discretament disminuïts.

- Proba d’unió al FVIII: les mesures de l’afinitat de FvW al FVIII, permeten diferenciar la MvW tipus 2N de la
hemofília A lleu o moderada.

Segons el Dr. Marimón davant d’un pacient amb sospita de MvW mesurem en primer lloc els nivells de factor VIII
(per fer el diagnòstic diferencial amb hemofília), a continuació mesurem els nivells de FvW i finalment, la seva
activitat per distingir si es tracta d’un problema quantitatiu o qualitatiu.

Taula resum per a repassar:

6
Valoració de laboratori inicial de l’hemostàsia:

Valoración inicial

(HC, expl. Física, BAT ISTH)

POSITIVO NEGATIVO

Valoración de laboratorio No se necessita más valoración

Pruebas hemostáticas iniciales

Pruebas de primer nivel
- CSC y conteo plaquetario TTPS prolongado aislado que se (ensayos iniciales para EvW)
- TTPA corrige en un estudio de mezclas
- TP 1:1 o ausencia de anormalidades - FVIII:C
- Fibrinógeno - FvW:Ag
- FvW:RCo
Si el historial de hemorràgies fuera
importante, considerar realitzar
1 o más
ensayos iniciales de FvW Sin resultados
resultados
anormales anormales
Identificación de otras causas,
e.g. disminución de plaquetes, TP
Pruebas de segundo nivel Referir para otra
anormal aislado.
valoración adecuada
- FvW:CB
- RIPA
- Análisis multímeros Fvw
Posible referencia para - Fvw:FVIIIB
otra valoración - Análisis Fvw intraplaquetario
adecuada - Prueba con DDAVP
- Relación ppFvW/FvW:Ag
- Estudios moleculares

Tractament:
- DDAVP (anàleg de la desmopresina): eleva els nivells FvW i del Fc VIII. Únicament serveix en els tipus
lleus, no és eficaç al tipus 3.
- Plasma: per al tipus 3.
- Crioprecipitatas risc en FVW
- Concentrats de factor VIII. A més, conserven els multímers de FvW d’alt pes molecular.

(2 administracions al dia després de traumatismes o cirurgia durant 48-72 hores)

2.2. Alteracions quantitatives: trombocitopènies

2.2.1. Reducció producció o centrals:

1. Amegacariociítiques:
- Depressió medul·lar: tòxics, fàrmacs (citostàtics, diürètics tiazidics), substàncies radioactives i infeccions
(virus com el parvovirus).

7
 - Invasió medul·lar: infiltració tumoral i leucèmies.
- Insuficiència medul·lar: aplàsia (hipoplàsia, mielofibrosi i síndrome de Fanconi.

2. Megacariocítiques: (trombopoiesi ineficaç, és a dir, producció de plaquetes ineficaç)

A. Adquirides:
o Síndrome mielodisplàsics
o Anèmia megaloblàstica per dèficit de vitamina B12. No dona només anèmia també es pot
acompanyar de leucopènia i plaquetopènia.
B. Congènites. Són molt rares:
o Síndrome Wiskott – Aldrich
o Absència de radi
o Síndrome de Bernard-Soulier

2.2.2. Augment de la destrucció o perifèriques:

1. Inmune:
- Drogues (AAS, heparina, quinina...)
- Virus: VIH
- Autoanticossos:
o Púrpura trombocitopènica idiopàtica (PTI) (explicat a continuació)
o Sindrome de Evans (anèmia hemolítica autoinmune + PTI)
o LES, colangenosis
- Isoensibilització post-transfusional / neonatal

2. No inmune:
- Secundari a angiotipaties:
o Vàlvules cardíaques
o Síndrome hemolític-urèmic (explicat a continuació)
o Púrpura trombocitopènica trombopènica (PTT) (explicat a continuació)
- Coagulació intravascular disseminada (CID)
- Segrest esplènic: hipersesplenisme, Sindrome de Kassabach Merrit
- Síndrome de HELLP (explicat a continuació)

2.3. Síndromes trombòtics microangiopàtics

Són dos cares de la mateixa moneda.

Púrpura trombocitopènica trombopènica (PTT) Síndrome hemolític-urèmic

Trombopènia per consum secundària a la formació de trombus hialins (plaquetaris) en capil·lars, degut a una
lesió endotelial vascular, que provoca una activació local de la coagulació.

Anèmia hemolítica microangiopàtica + Coomb – (no és autoinmune) + esquitòcits (per destrucció dels glòbuls
vermells) + plaquetopènia

Causes: infeccions, fàrmacs, malalties sistèmiques, Causes: idiopàtic o quadre viral previ (enterocolitis
embaràs, idiopàtica. hemorràgica per E. Coli O157:H7, embaràs, fàrmacs)

Epidemiologia: dones 20 – 50 anys Epidemiologia: lactants i nens

8
Clínica: febre, trombocitopènia, anèmica hemolítica Clínica: febre, trombocitopènia, anèmia hemolítica
microangipàtica, insuficiència renal i alteracions microangipàtica, hipertensió arterial, insuficiència
neurològiques (nivell de consciencia fluctuant, signes renal i trombus hialins a les arterioles renals.
focals de dèficit neurològic). La biòpsia gingival és
positiva en el 40% dels casos.

Tractament: plasmafèresi i plasma. Ocasionalment Tractament: diàlisi si insuficiència renal aguda.

corticoides.

Són malalties molt greus. Sense tractament la seva mortalitat és superior al 80%.

- HELLP: dones embarassades amb preeclàmpsia que presenten hemòlisi, alteració dels enzims hepàtics i
plaquetes baixes. A més, també poden trobar alteració de la tensió arterial i proteïnúria (per la
preeclàmpsia).

2.4. Trombocitopènia immune primària (PTI)

Definició:

- PTI primària: malaltia autoimmune caracteritzada per trombocitopènia aïllada (recompte < 100 x 109/L)
en absència d’altres problemes o malalties que la justifiquen. El diagnòstic es d’exclusió i cursa amb un
augment del risc d’hemorràgia, encara que no sempre existeix clínica hemorràgica.
- PTI secundària: totes les formes de trombocitopènia del mecanisme autoimmune, exceptuant la PTI
primària.
- Fases de la PTI:
o PTI de recent diagnòstic: menys de 3 mesos d’evolució
o PTI persistent: 3-12 mesos des de el diagnòstic. Existeix la possibilitat de remissions espontànies.
- PTI greu: hemorràgia important que obliga a iniciar o modificar el tractament.

Diagnòstic: és sempre d’explusió.

Estudis sistemàtics bàsics Hemograma amb reticulòcits

Extensió de sang perifèrica

Estudi de coagulació

Bioquímica bàsica de sang i orina

Dosificació de immunoglobulines

Estudis d’autoimmunitat Test de Coombs directe

Anticossos antinuclears

L’estudi d’Ac antiplaquetaris actualment no està indicat.

Estudis microbiològics VIH, VHC, VHB

Estudis de la medul·la òssia Pacients majors de 60 anys, refractaris al tractament de primera

línia, trets atípics en sang perifèrica o prèviament a esplenectomia.

Altres estudis a considerar segons Anticossos antifosfolipid, anticossos antitiroïdals i proves de funció

9
 l’evolució de la clínica tiroïdals, H. Pylori i altres.

Tractament de primera línia: corticoides i immunoglobulines segons indica l’algoritme.

Tractaments de segona línea:

- Esplenectomia (resol el problema en el 80% dels casos)

- Agents trombopoiètics (romiplostim i eltrombopag), estimulen la síntesis de plaquetes a nivell del moll
d’os.

Tractaments de tercera línia:

- Rituximab
- Quimioteràpics (vincristina, ciclofosfamida, azatioprina)
- Immunosupressors (ciclosporina, micofenolat)
- Transplantament de progenitorns hematopoiètics (PTI crònica refractaria evolucionada

Valoració pacient amb hemorràgia: Davant d’un pacient amb una púrpura es imprescindible l’exploració
abdominal per veure si hi ha o no esplenomegàlia.

10
Fatima Kassemy i Bruna Autet Dr. Marimon
02/05/2020 TEMA 19: TRASTORNS DE LA COAGULACIÓ Hematologia

TEMA 19: TRASTORNS DE LA COAGULACIÓ. HEMOFILIA.

En una analítica bàsica per a valorar la coagulació es demana el TP i el TTPA. Tot i així, es pot demanar
específicament l’activitat d’altres factors implicats.

Primerament cal tenir en compte els valors normals:

Activitat normal entre 50-150%

Hemostàsia normal exigeix >25% de l’activitat del factor.

Clínica: Hemorràgies en teixits tous, músculs i articulacions.

Si hi ha > d’un 25% de l’activitat d’un factor de coagulació rarament trobarem clínica i si n’apareix aquesta serà
poc greu.

1. Classificació de les coagulopaties

1.1. Congènites
- Hemofília A: Factor VIII. És la més freqüent però, tot i així, és rara.
- Hemofília B: Factor IX.
- Dèficits aïllats d’altres factors.
- Alteracions del fibrinogen.
- Síndromes hemorràgiques per hiperfibrinòlisi.

Els pacients amb aquests defectes (congènits) presenten habitualment hemorràgies musculars, articulars i en
cavitats corporals hores o dies després de patir un traumatisme. La major part d’aquests es deuen a defectes
d’una sola proteïna de la coagulació.

Les hemofílies (lligades al cromosoma X) són les responsables de la majoria dels trastorns congènits de la
coagulació.

1.2. Adquirides
Són més freqüents.

- Anticossos circulants (autoanticossos).

- Hepatopatia crònica. La més freqüent.
- Coagulopaties per consum. Sobretot la CID (coagulopatia intravascular disseminada).

2. Preparats per transfusió en coagulopaties (IMP)

Si arriba un pacient amb hemorràgia per un problema de coagulació i té plaquetopènia s’administren plaquetes, i
si és una hemorràgia greu també s’administra plasma.
També hi ha altres preparats més específics que es poden donar en les coagulopaties:

- Plasma fresc congelat: conté tots els factors.

- Crioprecipitats: Conté F VIII, FvW, FI, Fibronectina. Poc usat però útil en l’hemofília.
 - Concentrat de complex protrombínic: II, VII, IX, X. Són els factors vitamina K dependents, útil en pacients
que prenen acenocumarol.
- Concentrat de F VIII. Sobretot en hemofília. (gratis)
- Factor VIII recombinat. Sobretot en hemofília. (car)

Els més utilitzats són el plasma i el concentrat de complex protrombínic (és car).

3. Hemofília
Malaltia autosòmica recessiva lligada al X. Ho pateixen sobretot els homes.

3.1. Hemofília A (IMP)

1/10000 Homes. Es tracta de la diàtesi hemorràgica hereditària més freqüent dins els dèficits dels factors de
coagulació.

Inversió de la seqüència DNA de l’intró 22 del gen F VIII.

El factor VIII:

- Té una síntesi hepàtica. - Regula l’activació del factor X.

- Utilitza la via intrínseca (alteració de la TTPA). - És inactivat per la proteïna C.
- Circula formant complex amb FvW, actua al deslligar-se.
- El gen que codifica el factor VIII està en el cromosoma X, i està totalment implantada la detecció de
portadors i el diagnòstic prenatal.

2
 3.1.1. Classificació

Important saber el grau d’activitat del factor per tal de saber quina clínica pot presentar la persona.

- Hemofília lleu 5-50%. Postoperatòries, posttrauma important.

- Hemofília moderada 1-5% o U/dL. Posttraumàtiques.
- Hemofília greu <1% (menor de 0.01 UI/mL). Hemorràgies espontànies, des de la infància. (Exemple: Al
néixer presenten un cefalohematoma).

3.1.2. Clínica

- Hemorràgies, que seran espontànies si <5% d’activitat.

- Poden aparèixer hores o dies després de la lesió. Poden afectar qualsevol òrgan i, si no es tracten, poden
persistir durant dies o setmanes.
- Hematomes (compressió d’estructures locals pels hematomes), hemartrosi (amb dolor i inflamació, pot
produir artrosi), hematúria, SNC (habitualment sense traumatisme previ o sense signes de lesió
específica)...
- Nadons: cefalohematoma, hemorràgia a la circumcisió. (La detecció no és tant precoç en formes
moderades).
Poden formar grans acumulacions de sang parcialment coagulada que poden comprimir teixits adjacents i
produir necrosi muscular (síndromes compartimentals), congestió venosa (pseudoflebitis) o lesions
isquèmiques dels nervis.

3.1.3. Diagnòstic

- És clínic, hemorràgia en homes.

- Antecedents familiars.
- Trobem un TTPA prolongat amb un TP normal.
- Cal fer determinacions específiques del F VIII.

Els dèficits de factors VIII i IX tenen molta semblança clínica, per tant, en tot home amb història clínica
d’hemorràgies i un TTPA prolongat s’han de fer analítiques específiques per a quantificar els factors VIII i IX.

Avaluació de l’hemofília:

- Indagar sobre la falta d’un factor (vWF, VIII, IX).

o Caldria demanar el factor de von Willebrand per descartar que no es tracti d’un problema d’unió
del vWF al factor VIII, malaltia que pot simular una hemofília.
- Valorar el tipus de sagnat (epistaxi, articular, ja que no impliquen la mateixa gravetat).
- Cirurgia prèvia o sagnat.
- Determinar la severitat de la malaltia (lleugera, moderada o severa).
- Resposta prèvia a DDAVP (derivat sintètic de la vasopressina) per pacients amb vW o hemofília A.
- Història i títol d’inhibidors. Aquests malalts han de rebre concentrats de factor VIII o transfusions
sanguínies. A vegades fan anticossos contra el mateix factor VIII i implica una menor resposta terapèutica.
- Història de la resposta terapèutica.

Sospita diagnòstica quan:

- Història familiar d’hemorràgia en homes.

- Resposta exagerada a petits traumatismes o manipulacions quirúrgiques.
- Prolongació del TTPA.

Diagnòstic definitiu: Descens o absència d’activitat del F VIII.

3
 3.1.4. Tractament

Coses a tenir en compte del tractament:

- Sol haver-hi símptomes abans de l’aparició dels signes objectius d’hemorràgia (dolor principalment).
- Poden passar dies abans de l’aparició dels signes després d’un traumatisme.
- El tractament precoç és el més eficaç i el menys costós.
- Essencial evitar AAS. Es poden usar els inhibidors del COX-2.

Preparats que contenen factor VIII:

- Crioprecipitats
- Factor VIII recombinant
- Concentrat de Factor VIII

Es pot administrar plasma. No s’administra concentrat de complex protrombínic perquè no aporta factor VIII.

Fórmules moderades i lleus: DDAVP (derivat sintètic de la vasopressina). Administració iv o intranasal.

150 ug/puff, un a cada orifici, un sol si nen <8 anys.

Pot ser útil en sagnats lleus com epistaxi.

En extraccions dentàries i gingivorràgies:

- Àcid tranexàmic (0,25 mg/kg) 3-4 vegades al dia.

- Àcid Aminocaproic 4g 4-6 vegades al dia. (durant 3-4d post extracció)
En empastaments (reconstruccions dentàries): 1 infusió única de F VIII + 4-6g/6h d’àc. aminocaproic o àc.
tranexàmic, durant 3-4 dies. Eficaç també en col·lutori.

El futur en el tractament d’aquesta malaltia serà la teràpia gènica.

Dades a tenir en compte amb el tractament amb factor VIII:

• S’ha de començar tractament precoç davant de la sospita de sagnat.

• Amb F VIII recombinant.
• Per la dosi inicial s’han de considerar: pes i dosi de factor VIII que es vol aconseguir (la taula següent no
s’ha de saber, però fixeu-vos que el nivell desitjat en un cas d’hemorràgia cerebral és més elevat que en el
cas d’epistaxi). Per l’hemartrosi cal aconseguir concentracions de 25-50% almenys durant 72h, per
l’hemorràgia del SNC es precisen valors de >50% durant dues setmanes i per cirurgia major amb recanvi
articular durant 3 setmanes.
• Cada unitat de F VIII que s’administra és igual a la que hi ha en 1mL de plasma normal i eleva la
concentració en un 2% per kg de pes corporal.
• El F VIII té un t1/2 de 8-12h, per tant, s’ha d’administrar iv 2 vegades per dia.
• En hemofília lleu el DDAVP augmenta el F VIII 2-3 vegades, en algunes ocasions pot produir hiponatrèmia
o trombosi en avis.
• Previ a la cirurgia s’ha de detectar si hi ha inhibidor anti VIII. En tractar cal mantenir els nivells per sobre
del 50% durant almenys 72h.

4
 3.1.4.1. Complicacions del tractament

- SIDA o hepatitis: tot i que avui en dia és molt infreqüent, no se sap si d’aquí a uns anys apareixerà un nou
virus. Els hemofílics, juntament amb els homosexuals i drogoaddictes de via endovenosa, són un grup de
població de risc per SIDA, sobretot la gent gran que va rebre transfusions quan no hi havia els mitjans i el
coneixement per evitar les complicacions infeccioses.
- Anèmia hemolítica Coombs + per anti A o anti B dels preparats.
- Presència d’inhibidors del F VIII en IgG. Aquests anticossos els formen un 20-30% dels pacients amb
hemofília greu. Té relació amb el tipus de lesió genètica (delecions importants, inversió de l’intró 22); les
tractem amb preparats de complex protrombínic, immunosupressors...

3.1.5. Consell genètic

Detecció de portadors:
- Detecció dels polimorfismes de la mutació del gen del factor VIII.
- Biòpsia de vellositats placentàries o per amniocentesi.

3.2. Hemofília B
És el dèficit del F IX, factor vitamina K dependent i lligat al cromosoma X.

1/100000 nadons.

És essencial el seu diagnòstic específic de laboratori mitjançant la quantificació del F IX, ja que clínicament és
indistingible de l’hemofília A, no obstant, el seu tractament és diferent.

3.2.1. Tractament

Plasma congelat fresc i preparats de concentrats de F IX: recombinants o monoclonals purificats. 25-50 U/kg cada
12-24h.

3.3. Altres coagulopaties hemorràgiques congènites

- Dèficit factor XI: autosòmica recessiva, amb poca tendència a sagnar.
- Dèficit factor V, VII, X, II: AR, amb poques hemorràgies.
- Dèficit factor XII: s’allarga el TTPA de manera evident però produeix poques hemorràgies.
El tractament de les coagulopaties anteriors és: complex protrombínic vigilant el risc de trombosi.

- Afibrinogenèmia i disfibrinogenèmies: no produeixen hemorràgies greus, excepte en intervencions

quirúrgiques. Es troben TTP i TP allargats.
- Trastorn per excés de fibrinòlisi: si és per dèficit d’alfa2 antiplasmina, l’herència és AR i els homozigots
tenen una clínica igual a l’hemofília. També pot ser per dèficit de l’inhibidor del t-PA.

5
4. Coagulopaties hemorràgiques adquirides

4.1. Dèficit de síntesi dels factors procoagulants

4.1.1. Dèficit de síntesi dels factors vitamina k dependents

Per dèficit de vit K, sigui per absorció defectuosa o per la presència d’antagonistes de la vit K: raticides, sintrom.

Afecta els factors: II, VII, IX, X, prot C i S. Al FVII i S els escurça el t1/2.

Es produeix allargament del TP i en casos greus queden afectats ambdós temps de la coagulació (TTPA).

Els dipòsits hepàtics de vit K tenen reserva per 30 d.

En administrar vit K, triga 8-10h a actuar, temps que necessita el fetge per sintetitzar les proteïnes.

En hemorràgies intenses, a més a més de vit K, també s’ha de donar plasma fresc o complex protrombínic.

4.1.2. Malaltia hepatocel·lular

Els hepatòpates tenen més risc de sagnat no només per l’alteració de la funció hepàtica (síntesi de proteïnes),
sinó a més a més per defectes anatòmics que agreugen el dèficit hemostàtic, com per exemple les varius.
Factors anatòmics:

- En hipertensió portal: varius, esplenomegàlia i la conseqüent trombocitopènia per segrest.

- Úlcera pèptics.
- Gastritis.

Alteració de la funció hepàtica:

- Síntesi reduïda de proteïnes procoagulants: fibrinogen, protrombina (II), V, VII, IX, X, XI.
- Síntesi reduïda d’inhibidors de la coagulació: proteïnes C, S, ATIII. Poden provocar problemes de trombosi,
sobretot portals.
- Alteració d’absorció vitamina K i el seu metabolisme.
- Alteració de la depuració de proteïnes de coagulació: CID, fibrinòlisi generalitzada.

4.2. Anticoagulants adquirits

Solen ser anticossos IgG que interfereixen en les reaccions de la coagulació.

4.2.1. Al·loanticossos

Produïts després de rebre tractament substitutiu per immunització contra molècules exògenes del que són
deficitaris.

Els més freqüents són els anti-factor VIII, seguits dels anti-factors IX, XI, V i XIII.

4.2.2. Autoanticossos

Contra factor VIII i més rarament contra factor IX.

Apareixen espontàniament en subjectes sans o associats a diferents situacions clíniques (fàrmacs,

paraproteïnèmies, malalties autoimmunes) i constitueixen l’anomenada hemofília adquirida.

6
 4.3. Coagulopatia intravascular disseminada (CID)

4.3.1. Etiopatogènia

Es caracteritza per una activació generalitzada de la coagulació a nivell dels petits vasos, a causa de la massiva
producció de trombina, produint-se un consum de factors i de plaquetes i una activació secundària de la
fibrinòlisi.

La CID pot estar desencadenada per una sèrie de processos molt heterogenis, entre els més freqüents trobem:
sèpsies (meningococ, estafilococ), complicacions obstètriques (despreniment de placenta, placenta prèvia),
malalties neoplàsiques, leucèmies...

4.3.2. Clínica i diagnòstic

Clínicament es manifesta amb sagnats cutanis i mucosos, o per ferides quirúrgiques, febre, hipòxia, coma, fallida
renal...
Analíticament apareixen allargats tots els temps de la coagulació, trombopènia i hipofibrinogenèmia. Existeix un
augment important dels PDF i dímers D.

4.3.3. Tractament

Es basa a tractar la causa desencadenant + tractament substitutiu amb transfusió de plasma fresc congelat i
concentrats de plaquetes.

El tractament amb heparina, si bé s’ha demostrat útil en les CID cròniques, segueix suposant una gran
controvèrsia en la CID aguda.

7
Lidia Puig i Sara Micó Dr. Marimon
20-04-2020 TEMA 20: TROMBOSI I MALALTIA TROMBOEMBÒLICA. HIPERCOAGULABILITAT. Hematologia

TEMA 20: TROMBOSI I MALALTIA TROMBOEMBÒLICA.

ESTATS D’HIPERCOAGULABILITAT.
Com que únicament disposem del PowerPoint, completem el tema amb apunts d’altres anys. Ho trobareu en gris.

Contingut del tema:

- Aspectes fisiopatològics
- Estats de trombofília1
o Factor V de Leiden
o Mutació de la protrombina
o Homocisteïna
o Altres
- Actitud davant de l’esdeveniment trombòtic

1. Etiopatogènia
La trombosi és el resultat de la interacció entre les estructures vasculars (endoteli), el flux sanguini i els
constituents sanguinis (activació plaquetària, activació de la coagulació i inhibició de la fibrinòlisi), aquests
tindran una gran importància en la patogènia de la trombosi (Teoria de Virchow, 1856).

Tríada de Virchow:

Les causes de trombosi arterial i venosa acostumen a ser diferents:

- En la trombosi arterial, l’alteració de la paret vascular i l’activació plaquetària juguen un

paper fonamental (trombus blanc). El factor de risc típic és l’arteriosclerosi, on hi ha un
defecte de la paret vascular, i si s’erosiona provoca una activació plaquetar.

- En la trombosi venosa, l’estasi circulatòria i les alteracions de l’hemostàsia són els

factors de major importància. El trombus venós és ric en fibrina i hematies (trombus
vermell). Ex: malalts obesos, enllitats...

1 Propensió a desenvolupar trombosi.

 Totes les imatges següents no estan explicades al PowerPoint de Moodle, les expliquem basant-nos en els apunts d’altres anys.

En aquest esquema es remarquen amb gris els dèficits de factors de la coagulació que poden provocar una
trombosi:
- Dèficit del sistema anticoagulant com l’antitrombina III: no hi ha fre sobre la trombina, és a dir, sobre la
trombosi, i s’afavoreix la formació de trombes.
- La manca de proteïna C o de proteïna S provoca que no hi hagi fre sobre el factor V o el factor VIII i no
s’aturarà la formació de trombina.
- Si no s’activa la fibrinòlisi perquè hi ha dèficit de t-PA (factor activador del plasminogen), no es formarà la
plasmina, no es destruirà la fibrina i hi haurà més risc de trombosi.

La coagulació està regulada per una sèrie d’inhibidors que limiten la generació de trombina i la formació de
fibrina, i pel sistema fibrinolític, que elimina eficaçment els trombes de fibrina. Els defectes hereditaris dels
inhibidors naturals de la coagulació (antitrombina III, proteïna C i proteïna S), les alteracions del sistema
fibrinolític i certes disfibrinogenèmies predisposen als pacients l’aparició de trombosi.

Causes hereditàries i adquirides de trombosi venosa: trobem alteracions congènites o genètiques i adquirides,
que es recullen a la Taula 1.
- Congènites: principalment el dèficit del factor V de Leiden i la mutació de la protrombina (factor II). Altres
causes menys freqüents: dèficit de proteïna C, dèficit de proteïna S o alteracions al fibrinogen o el factor
VIII.
- Adquirides: destaquem l’embaràs, les cirurgies o el càncer (sobretot en pacients d’edat avançada).

No totes les causes impliquen el mateix risc de trombosi; la cirurgia i els malalts politraumatitzats presenten un
major risc de trombosi (administrem heparina a tots els malalts ingressats) que altres situacions com trombofílies,
que presentarien un risc moderat.

2
Estats de malaltia i factors de risc que predisposen als pacients a patir tromboembolisme (Taula 4):

- Trombosi venosa: bàsicament els dèficits dels factors de la coagulació.

- Trombosi arterial i venosa: hi ha poques situacions que ocasionin trombosi venosa i arterial a la vegada,
entre elles destaquem la hiperhomocisteïnèmia. Malalt tipus de l’hiperhomocisteïnèmia: home jove (40
anys) que ha patit un infart agut de miocardi, sense cap factor de risc cardiovascular (no és fumador, no
té el colesterol elevat...) i al cateterisme no veiem malaltia arterioscleròtica subjacent. Altres causes:
policitèmia vera o macroglobulinèmia, però sobretot són més venoses.
- Trombosi arterial: hipertensió, diabetis mellitus (DM) o el VIH, parlem de malalties amb caràcter crònic.

3
Freqüència de trombofílies hereditàries entre subjectes sans i no seleccionats i pacients seleccionats amb
trombosi venosa (Taula 2): aquesta prevalença varia si estudiem la població sana o la població seleccionada.

- En població sana: la prevalença del dèficit del factor V de Leiden és del 5%.
- En pacients seleccionats que han patit trombosi: la prevalença pot augmentar fins al 40%.

La majoria de pacients amb dèficit del factor V de Leiden són

noies, i moltes d’elles prenen anticonceptius orals, el que
augmenta el risc de patir una trombosi (com veiem a la
gràfica).

Davant d’una pacient que a més és obesa i s’ha d’immobilitzar

(per exemple perquè cal enguixar-li una fractura), cal
considerar la profilaxi amb heparina tot i que sigui jove.
També és freqüent que a l’embaràs es posi de manifest el
dèficit del factor V de Leiden.

4
2. Factors de risc trombòtic

2.1. Factors primaris congènits

TROMBOFÍLIA HEREDITÀRIA: en general, és molt important preguntar pels antecedents familiars de trombosi, ja
que són malalties autosòmiques dominants. A més, en pacients joves que fan trombosi i no trobem cap alteració
és molt freqüent que hi hagi un trastorn subjacent genètic que desconeixíem.

- Dèficit d’antitrombina:
o L'antitrombina forma complexos amb els factors de la coagulació activats i bloqueja la seva activitat
biològica. Descrit el 1965.
o Prevalença: 0,2 – 0,4% de la població general i present a l’1-3% de pacients amb malaltia
tromboembòlica venosa (MTV).
o Herència autosòmica dominant (AD). Els heterozigots tenen taxes d’activitat funcional del 30-60%; en
homozigots és incompatible amb la vida.
o Clínica: a partir dels 20-30 anys trobarem trombosi venosa que pot aparèixer en localitzacions atípiques
(per exemple, a l’extremitat superior). Si es presenta abans, sobretot és degut a una fractura que s’ha
hagut d’enguixar.

Els pacients asimptomàtics amb dèficit d’antitrombina han de rebre tractament anticoagulant profilàctic
amb heparina o amb infusions de plasma per elevar la concentració d’antitrombina abans de sotmetre a
tècniques mèdiques o quirúrgiques capaces d’augmentar el risc de trombosi. No s’aconsellen
anticoagulants orals de manera crònica fins que tinguin un episodi de trombosi evident clínicament.
5
- Dèficit de proteïna C:
o Descrita el 1981.
o Prevalença: 1:15000 en població heterozigota simptomàtica (respecte a 1:300 en població sana). Hi ha
molta diferència entre la prevalença pel fet que no hi ha un clar punt de tall de l’activitat de la proteïna
C. Per això, per establir que hi hagi un dèficit de proteïna C sovint és necessari trobar també algun
trastorn genètic, a no ser que l’activitat sigui molt baixa (10%).
o Herència autosòmica dominant (AD).
o Clínica: la presència de factors genètics addicionals i d’un factor desencadenant, pot provocar
l’expressivitat clínica. La trombosi es limita fonamentalment a venes, a partir dels 30 anys. També pot
estar presents a pacients asimptomàtics.

Hi ha pacients amb necrosis cutànies induïdes pels cumarínics que tenen dèficit de proteïna C, el que
suggereix que aquest defecte pot predisposar als pacients a patir aquesta complicació rara però greu dels
anticoagulants orals.

Els pacients amb dèficit homozigòtic de la proteïna C requereixen periòdicament infusions de plasma en
comptes d’anticoagulants orals per evitar la coagulació intravascular recidivant i els fenòmens trombòtics.

- Dèficit de proteïna S:
o Prevalença: 1:15-20000 en població general. Present a l’1-3% dels pacients amb MTV.
o Herència autosòmica dominant (AD).
o Clínica: trombosis fonamentalment venoses.

- Resistència a la proteïna C activada/ Factor V de Leiden:

- Descrita el 1993.
- Prevalença: 1-7% a la població sana amb una incidència del 10-60% en individus amb MTV.
- Herència autosòmica dominant (AD). La majoria són heterozigots, i no tots desenvolupen la malaltia. Trobem
una mutació: substitució G per A 1691, l’arginina de la posició 506 del factor v està substituïda per glutamina.
Aquesta substitució elimina un lloc de ruptura de la proteïna C en el receptor V, el que perllonga l’efecte
trombogen de l’activació del factor V.
- Clínica: trombosis venoses, hi ha una disminució de la resposta anticoagulant a aquesta proteïna. El risc
augmenta amb l’edat, en homozigots el risc és 20 cops majors i en heterozigots la presa d’anticonceptius
orals o l’embaràs augmenten el risc 15 vegades.
- Tractament: es manté l’anticoagulació indefinida de vasos de trombosis greus, recurrents o elevat risc de
recurrència, com el dèficit de ATIII o estat homozigot de factor V de Leiden. És similar al de la població
general.

- Mutació del gen protrombina:

- Descrita el 1996.
- Prevalença: 1% de la població sana i el 18% en pacients amb MTV.
- Mutació: substitució de G per A 20210.
- Clínica: trombosis venoses.

6
- PAI-1:
Alteracions de la fibrinòlisi que poden ocasionar major risc de trombosi. Factors com l’elevació de l’activació
de l’activador de plasminogen dels teixits (tPA) i de l’inhibidor de l’activador del plasminogen de tipus 1 (PAI-
1) s’han relacionat amb una reducció de l’activitat fibrinolítica i un augment del risc de trombosi arterial.
- Reducció de l’activitat fibrinolítica mediada pel t-PA.
- Polimorfismes del gen (4G/5G història familiar de cardiopatia isquèmica), (4G/4G) s’han associat a un
increment de la incidència d’infart agut de miocardi (IAM), no d’accident vascular cerebral (AVC).

2.2. Factors primaris adquirits

2.2.1. Hiperhomocisteïnèmia:

- Poden fer trombosi arterial i venosa.

- Substitució de C per T 667.
- Metilentetrahidrofolat anòmala, termolàbil:
o 5% de la població general (tot i que hi ha estudis que indiquen una major prevalença)
o 17% de pacients coronaris
o 28% de malaltia vascular perifèrica precoç
- Increment en 1,6 – 1,8 vegades per cada augment de 5 mmol/L.
- Modificable amb l’aportació de folat, vitamina B12 i vitamina B6. Els nivells d’homocisteïna disminueixen amb
l’aportació dels factors anteriors, per aquest motiu és important el diagnòstic.
- Comporta un increment de risc de trombosi arterial. S’ha associat al següent:
o Disfunció endotelial
o Proliferació de cèl·lules musculars llises
o Formació de tromboxà A2
o Interacció Lp(a) – fibrina
- Tractament: consisteix en una dieta especial en què es restringeixen les proteïnes i la metionina i que es
complementa amb cisteïna. En la meitat dels pacients l’administració de piridoxina via oral produeix la
disminució de la concentració plasmàtica de metionina i de la concentració d’homocisteïna als líquids
corporals. Cal prevenir la deficiència de folat mitjançant complementació adequada amb aquest. La ingesta
excessiva de carn (que conté metionina) pot fer augmentar els nivells d’homocisteïna.

El metilentetrahidrofolat intervé en la síntesi d’homocisteïna. A més també hi participen la metionina i l’àcid fòlic.

7
- Causes d’augment de l’homocisteïna:
o Genètiques:
• C677T Gen MTHFR – MTHFR termolàbil
o Ambientals:
• Vellesa
• Gènere masculí
• Postmenopausa
• Tabaquisme
• Sedentarisme
• Factors dietètics:
• Excés d’ingesta de proteïnes animals (Metionina)
• Dèficit d’àcid fòlic, vitamina B6 o vitamina B12
• Corticoides, ciclosporina, tiacides.
• Resposta aguda a la malaltia
• Malalties cròniques: LES, IRC, neoplàsies, DM, psoriasis, hipotiroïdisme.

2.2.2. Síndrome antifosfolípida (SAF):

El SAF és una patologia autoimmune que pot presentar-se associada a altres malalties autoimmunes sistèmiques
(sobretot LES) o aparèixer en la seva absència, denominant-se SAF primari. Descrit per Graham Hughes, establin-
se els primers criteris de classificació el 1983.

Es caracteritza per la presència de trombosis arterials i venoses, generalment recurrents, i per la presència de
complicacions obstètriques, usualment en forma d’avortaments de repetició o pèrdues fetals recurrents.

- Diagnòstic: 1 criteri clínic + 1 criteri de laboratori.

CRITERIS CLÍNICS

1. Trombosi vascular:

• 1 episodis clínics de trombosi arterial, venosa o trombosi de petit vas en qualsevol òrgan o teixit.
• La trombosi pot ser confirmada per criteris validats i objectius (és a dir, demostració de trombosi en
les proves d’imatge o en la biòpsia). Per a la confirmació histopatològica, la trombosi deu aparèixer
sense presència d’inflamació de la paret dels vasos.

2. Manifestacions obstètriques:
• 1 morts fetals inexplicades, produïda després de la 10 SG, amb un fetus morfològicament normal
confirmada per ECO o mitjançant un examen directe.
• 1 naixements prematurs amb un RN morfològicament normal <34 SG, degut a :
- Eclàmpsia o preeclàmpsia severa, segons els criteris de gravetat
- Insuficiència placentària
• 3 avortaments espontanis consecutius <10 SG, havent exclòs anomalies hormonals o anatòmiques
maternes i alteracions cromosòmiques maternes o paternes.

8
CRITERIS DE LABORATORI

1. Presència en plasma d’AL en 2 determinacions separades almenys 12 setmanes.

2. Anticossos aCL de l’isotip IgG i/o IgM en sèrum o plasma (a títols >P99), presents en 2
determinacions separades almenys 12 setmanes, mesurats mitjançant ELISA.
3. Anticossos anti-beta2 glicoproteïna-I isotips IgG o IgM en sèrum o plasma (a títols >P99), presents en
2 determinacions separades almenys 12 setmanes, mesurats mitjançant ELISA.

*AL: Anticoagulant lúpic / Ac aCL: Anticòs anticardiolipina

- Patogènia:
Interfereix en la funció de diversos components de la coagulació, el que explicaria la seva associació amb els
fenòmens trombòtics.

9
- Clínica:

ÒRGAN/SISTEMA MANIFESTACIONS COMENTARIS

SNC Ictus Manifestació arterial més freqüent

Deteriorament cognitiu Lesions de substància blanca en RMN
Epilèpsia Associació ¿?. Epilèpsia difícil control
Esclerosi múltiple Associació ¿?. EM atípica
Migranya Freqüent en clínica, associació no
comprovada en estudis
COR Valvulopatia Engruiximent valvular
Insuficiència>estenosis, Mitral>aòrtica

Malaltia arterial coronària Alta morbi-mortalitat associada

PULMÓ Tromboembolisme pulmonar Manifestació pulmonar més freqüent
Hipertensió pulmonar Infreqüent però greu

RONYÓ Afectació macrovascular Trombosi arteria i vena renal

Afectació microvascular HTA + proteïnúria + IR

PELL Livedo reticularis/racemosa Manifestació cutània més freqüent

Associació amb trombosis arterial

HEMATOLÒGIC Trombopènia Manifestació hematològica més

freqüent. En general baix risc de sagnat
Similar a l’anèmia hemolítica
Anèmia hemolítica
autoimmune idiopàtica

Freqüents Menys freqüents Infreqüents Estranys

>20% 10-20% <20% <1%

Tromboembolisme venós Valvulopatia cardíaca Epilèpsia / Corea Hemorràgia gl. suprarenal

Trombocitopènia Preeclàmpsia/Eclàmpsia Demència vascular Mielitis transversa
Ictus/AIT Anèmia hemolítica Trombosis artèria/vena Sd. Budd-Chiari
retina
Avortaments/mort fetal M. arterial coronària Sd. Antifosfolípida
Hipertensió pulmonar catastròfica
Deteriorament cognitiu Prematuritat
lleu Úlceres extremitats
Livedo reticularis Amaurosis fugax
Migranya Microangiopatia
trombòtica renal
Isquèmia mesentèrica
Gangrena digital

10
- Quan hauríem de sospitar una SAF:
o Trombosis arterials en <55 anys
o Trombosis recidivants
o Coexistència de trombosis arterials i venoses
o Trombosis associades a complicacions obstètriques
o Trombosis venoses viscerals (Budd-Chiari, trombosis dels sinus cerebrals)
o Avortaments de repetició (>3)
o 1 morts fetals inexplicades
o Preeclàmpsia greu i precoç
o Insuficiència placentària inexplicada
o Manifestacions infreqüents del SAF associades a livedo reticularis i/o trombocitopènia

La combinació de manifestacions trombòtiques i obstètriques i/o la presència de trombopènia, livedo reticularis

o una altra simptomatologia suggestiva de malaltia autoimmune indica una alta probabilitat de SAF.

- Tractament:
Tromboprofilaxis secundària

o SAF i 1r episodi de Tromboembolisme venós: ACO (INR 2-3)

o SAF i 1r episodi de Tromboembolisme arterial:
• Episodi trombòtic cerebral no cardiogènic: AAS
• Episodi trombòtic arterial: ACO (INR 3-4) o ACO (INR 2-3) + AAS
o Duració:
• Indefinida
• Suspensió d’ACO:
Tromboembolisme venós+ perfil AFL de baix risc+ factor desencadenant corregible: 3-6 m
Negativització AFL: individualització
Episodi sagnat major/ alt risc de sagnat

11
 2.3. Factors secundaris

2.3.1. Trombosi venosa recurrent

Quan un malalt ha tingut una trombosi, augmenta el risc que en tingui una altra. Per tant, la trombosi prèvia és un
factor de risc. En malalts amb dos esdeveniments trombòtics es recomana que es realitzi un tractament
anticoagulant de manera indefinida.

- 5% de les TVP.
- Sovint per Sd. Postflebític.
- Més freqüent en homes, d’edat avançada, neoplàsia i immobilització.
- Més freqüent si increments de factor VIII i homocisteïna.

2.3.2. Embaràs

- Hiperestrogenisme: increment de factors VII, VIII, X, vW i fibrinogen, descens de proteïna S i increment

inhibidors fibrinòlisi (PAI-1).
- Dany endotelial al part/cesària.
- Estasis venosa:
o Per compressió de VCI pel fetus
o Disminució de la velocitat de flux en les venes d’EEII a causa de la dilatació venosa
- TVP en el 60 % si dèficit ATIII.
- 20% si hi ha dèficit proteïna C, S.
- També augmenta el risc si hi ha Factor V de Leiden o mutació de la protrombina.

2.3.3. Anticonceptius orals

L’hiperestrogenisme causa un increment de la síntesi hepàtica de proteïnes procoagulants i un descens de la

síntesi de proteïnes anticoagulants i fibrinolítiques.

- Estrògens/ Estrògens + progestàgens?

- Via d’administració?

Incrementa el risc en 3,8 vegades de les dones normals.

Incrementa el risc en 34,7 vegades entre les dones heterozigotes que posseeixen el Factor de Leiden.

2.3.4. Càncer

- Risc de MTV x 4 - 7
- Risc de recurrència x 3
- Risc post-IQ de TVP x 2
- Risc de mort x 3 si TVP + càncer
- TVP/TEP en 50% d’autòpsies en pacients amb càncer
- MTV 2a causa de mort en càncer

12
 Factors relacionats amb el Factors relacionats amb el Factors relacionats amb el
pacient tractament
tumor

Edat Hiperviscositat Cirurgia major

Comorbiditat (cor, ronyó..) Diagnòstic en 3 mesos Hospitalització
Trombosi prèvia APCR adquirit Quimioteràpia (platins...)
Trombocitosi inicial Inflamació (IL6) Anti-angiogènic
Trombofília (FVL) Tipus de tumor Growth Factor (EPO)
Diabetis Estadiatge Catèter venós central
Infecció Metàstasis Radioteràpia
TNM
Factors biològics

Hemoglobina, plaquetes, FVIII, sCD62, Factor tissular, Generador de trombina, D-dímers, CRP...

2.3.5. Obesitat

- Efectes procoagulants Adipocytoquines

(leptina i adiponectina)
- Increment activitat procoagulant
- Inflamació
- Disfunció endotelial

13
 2.3.6. Obesitat i trombosi venosa

L’obesitat afavoreix la trombosi venosa. En les persones obeses hi ha un problema de retorn venós per la menor
pressió a nivell venós que presenten (en oposició a l’augment de pressió arterial). A més, la paret venosa és molt
més fina que l’arterial (menys resistent) i més elàstica, fet que fa que encara es puguin dilatar més.

Per tant, si a aquest sistema de baixa pressió venosa i a aquesta fragilitat li afegim el fet d’haver de lluitar contra
més pressió gravitatòria per retornar la sang cap al cor, el resultat és una sang més estancada o estasis venosa i
això afavorirà evidentment la trombosi.

Augment de la pressió intraabdominal + pressió EEII disminució del retorn venós

3. Avaluació clínica de l’esdeveniment trombòtic:

Anem ara a veure què hem de fer a la pràctica clínica quan ens trobem davant d’un pacient amb una trombosi i
sobretot quan hem de sospitar que hi pugui haver una trombofília darrere:

TEST DIAGNÒSTIC , TRACTAMENT INICIAL

L’únic que està al power és la imatge però adjuntem aquesta explicació dels apunts d’altres anys.
Trombofília altament probable: Un dels factors més importants que ens ha de fer sospitar de trombofília és
l’edat, ja que no és normal presentar una trombosi <45-50 anys. Fins i tot davant de dones que prenguin
anticonceptius o en dones embarassades haurem de fer un estudi de trombofília en cas de trombosi aïllada en
una edat precoç (no sol ser mai una causa suficient). Un altre factor a destacar és la localització infreqüent de la
trombosi, ja que aquestes acostumen a assentar-se a EEII, però no és habitual que ho facin a EESS, a nivell visceral
o cerebral.

14
Recordem també la síndrome fosfolípida com a trombofília associada a problemes obstètrics.

Els estudis a realitzar en cas d’alta sospita de trombofília són els d’alta prioritat i els de prioritat intermèdia
(apareixen al peu de l’esquema). En realitat, són els que s’acaben fent sempre a la pràctica clínica (també davant
d’una simple sospita de trombofília o “trombofília probable”).

Trombofilia probable: En cas de trombosi idiopàtica sense causa explicable caldrà considerar l’opció que hi hagi
una trombofília. Tot i això, serà necessari sempre valorar el context del pacient perquè en un home de 80 anys
potser és més probable una neoplàsia que una trombofília com a causant de la trombosi.

Trombofília poc probable: En aquest grup s’inclourien les situacions on pot considerar-se “explicable” el context
de la trombosi (immobilitzacions, cirurgia...).

4. Tests diagnòstics de trombofília

En la taula anterior veiem més detalladament els diferents tests inclosos en l’estudi de les trombofílies. Cal
recordar que en un malalt que pren Sintrom, no se li pot realitzar un estudi de trombofílies complet perquè la
proteïna C i proteïna S estaran baixes (són vitamina K dependents) i no es podran valorar correctament. Cal saber,
per tant, interpretar els resultats i no realitzar diagnòstics que puguin estar emmascarats per la medicació. El
mateix passa amb l’antitrombina III i l’heparina. Per aquest motiu, s’acostuma a demanar l’estudi un cop finalitzat
el tractament anticoagulant. En el cas de l’estudi genètic, en canvi, no hi haurà limitació temporal per realitzar-lo.
En la taula es descriuen quins factors poden alterar les diferents determinacions o estudis.

15
5. Durada del tractament
L’únic que està al power és la imatge però adjuntem aquesta explicació dels apunts d’altres anys.
De manera general i tal com indiquen les guies, el tractament per instaurar després d’una trombosi o una embòlia
pulmonar ha de durar 3 mesos. Aquest s’inicia amb heparina perquè el Sintrom triga uns dies a fer efecte i
després es fa el pas a Sintrom (superposició dels dos fàrmacs). Aquest tractament agut de la trombosi és el mateix
en tots els pacients (anticoagulació amb HBPM i després dicumarínics VO), tinguin o no una trombofília. El que
canviarà segons les característiques del pacient, serà el moment de parar aquest tractament, és a dir, la
possibilitat de perllongar-lo més de 3 mesos.

Les guies Americanes i Europees estableixen que quan la trombosi és provocada, el tractament anticoagulant
s’administra durant 3 mesos. A partir d’aquests 3 mesos, es retira el tractament en els casos que s’indiquen a
l’esquema. A vegades és difícil decidir treure l’anticoagulant perquè mai existeix la certesa que no tornarà a
passar l’esdeveniment trombòtic. Cal valorar la situació del pacient i establir una balança on amb freqüència s’hi
troba el risc de sagnat en un costat i el risc de trombosi en l’altre.

A l’esquema es mostren també les situacions que fan plantejar un tractament anticoagulant indefinit. Cal destacar
que en cas de trombosi greu (localització no habitual) es deixarà el tractament anticoagulant fins i tot en cas de
no tenir una trombofília subjacent que l’expliqui.

6. Conclusions
- Combinació de factors de la tríada de Virchow:
- Hipercoagulabilitat
- Flux sanguini anòmal
- Lesió endotelial
- Origen polifactorial
- Predisposició genètica important

16
Viara%Hristova,%Gema%Curto%% % Dr.%Marimon%
% TEMA%21:%TRATAMIENTOS%ANTITROMBÓTICOS%% Hematología%%
%

TEMA 21: TRATAMIENTOS ANTITROMBÓTICOS

1.! INTRODUCCIÓN
Los%tratamientos*antitrombóticos%tienen%dos%objetivos%de%actuación:%

K! Prevención* primaria:% destinados% a% prevenir% los% accidentes% tromboembólicos% en% situaciones% de% riesgo%
conocidas.%
K! Prevención* secundaria:% evitar% la% extensión,% las% complicaciones% y% la% recidiva% de% un% accidente%
tromboembólico%ya%desarrollado.%%

Se%pueden%clasificar%en%3%tipos,%según%el%nivel%al%que%actúan:%%

K! Tratamiento*antiagregante:%inhibición%del%funcionalismo%plaquetario.%
K! Tratamiento*anticoagulante:%inhibición%del%proceso%de%coagulación.%
K! Tratamiento*fibrinolítico/trombolítico:%inducción%de%la%lisis%del%trombo%ya%formado.%%
%

2.! TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Existen%diferentes%tipos%según%el%mecanismo%de%acción:%

K! Inhibidores*de*la*vía*del*ácido*araquidónico:%AAS,%trifusal%
K! Tienopiridinas:%tioclopidina,%clopidogrel,%prasugrel,%ticagrelor%
K! Antagonistas*del*complejo*glucoproteico*IIb@IIIa:%abciximab,%eptifibatida,%tirofiban%
K! Aumentan*la*concentración*del*AMP*cíclico:%dipiridamol,%cilostazol%
%

Cuando%se%lesiona%un%vaso%sanguíneo,%las%plaquetas%se%adhieren%al%endotelio,%se%activan%y%liberan%unos%gránulos%
que% contienen% substancias% que% favorecen% la% agregación% plaquetaria% a% través% de% diversos% mecanismos,% sobre% los%
cuales%actuaran%diferentes%grupos%farmacológicos.%%

%
 2.1.! Inhibidores de la vía del ácido araquidónico
!*AAS,*trifusal*

K! Mecanismo%de%acción:%inhiben%la%liberación%plaquetaria%al%bloquear%la%síntesis%del%tromboxano%A2%(TXA2),%
por%acetilación%irreversible%de%la%COXK1.%%
K! Indicaciones:%tratamiento%de%la%cardiopatía%isquémica,%ictus%y%enfermedad%arterial%periférica.%%
K! Efectos%secundarios:%epigastralgia,%hemorragia%digestiva.%
K! Dosis:%75K300%mg/día.%%

2.2.! Tienopiridinas
!**tioclopidina,*clopidogrel,*prasugrel,*ticagrelor*

K! Mecanismo%de%acción:%bloquean%el%receptor%plaquetario%para%el%ADP.%
K! Indicaciones:% prevención% secundaria% del% ictus% isquémico% y% la% cardiopatía% isquémica.% Se% puede% asociar% al%
AAS%para%la%prevención%de%la%reestenosis%intraKstent.%%
K! Efectos%secundarios:%hemorragia%digestiva.%%

2.3.! Antagonistas del complejo glucoproteico IIb-IIIa

!*abciximab,*eptifibatida,*tirofiban*

K! Mecanismo%de%acción:%bloquean%el%receptor%plaquetario%IIbKIIIa%inhibiendo%la%agregación%plaquetaria.%
K! Indicaciones: intervencionismo% coronario% percutáneo% y% en% angina% de% pecho% inestable% sin% respuesta% al%
tratamiento%convencional.%
K! Efecto%secundario: complicaciones%hemorrágicas.%

2.4.! Fármacos que aumentan la concentración de AMP cíclico

!*dipiridamol,*cilostazol*

K! Mecanismo% de% acción:% incremento% de% los% valores% de% AMPc,% especialmente% a% través% del% bloqueo% de% la%
fosfodiesterasa,%inhibiendo%la%reactividad%plaquetaria.%%
K! Indicaciones:% prevención% secundaria% del% infarto% cerebral,% reestenosis% intraKstent% y% enfermedad% arterial%
periférica.%%

3.! TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Existen%diferentes%tipos%según%el%mecanismo%de%acción:%

K! Heparinas:%heparina%no%fraccionada,%heparina%de%bajo%peso%molecular%(HBPM)%
K! Antivitamina*K:%acenocumarol,%warfarina%
K! Inhibidores*indirectos*del*factor*X:%fondaparinux%
K! Inhibidores*directos*del*factor*X:%apixaban,%rivaroxaban,%edoxaban%
K! Inhibidores*directos*de*la*trombina:%irudina,%dabigatran%

2%
%
%

%
%

3.1.! Heparinas%
!*Heparina*no*fraccionada**polisacárido%de%elevado%peso%molecular.%

K! Mecanismo%de%acción:%potencia%la%actividad%antitrombina%(inhibe%el%factor%X%i%II).%
K! Vía%de%administración:%intravenosa.%
K! Indicaciones:%profilaxis%y%tratamiento%de%la%enfermedad%trombótica%venosa%(ETV).%Se%puede%asociar%al%AAS%
para%el%síndrome%coronario%agudo%(SCA).%%
K! Ajuste%de%dosis:%control%de%tiempo%de%tromboplastina%parcial%activado%(TTPA).%

!*HBPM****polisacárido%de%bajo%peso%molecular.%

K! Mecanismo%de%acción:%inhibición%del%factor%X.%
K! Vía%de%administración:%subcutánea.%
K! Indicaciones:%profilaxis%y%tratamiento%de%ETV%y%SCA.%
K! Ajuste%de%dosis:%según%el%peso%y%la%función%renal.%

Los% efectos% secundarios% son% comunes% a% los% dos% tipos:% hemorragias% y% trombopenia% inducida.% % (En$ apuntes$
anteriores$pone$que$son$más$comunes$en$las$HNF).$

En%la%siguiente%imagen%se%ilustra%la%diferencia%entre%los%dos%tipos%de%heparina.%La%heparina%no%fraccionada%(cuadro%
superior)%al%ser%de%mayor%tamaño%puede%bloquear%a%través%de%la%antitrombina%(inhibidor%indirecto)%tanto%el%factor%
X%como%el%factor%II.%En%cambio,%la%HBPM%(cuadro%inferior),%solo%tiene%acción%sobre%el%factor%X.%En%realidad,%según%la%
medida%que%tenga%la%HBPM%puede%tener%cierta%actividad%sobre%la%trombina%(factor%IIA),%la%cual%es%posible%calcular%
según%se%muestra%en%la%tabla%a%continuación.%
3%
%
%

%
$

Es%necesario%recordar%de%nuevo%la%importancia*de*la*monitorización*del*tratamiento*anticoagulante,%según%los%
diferentes%parámetros%que%observamos%en%la%tabla%siguiente.%No%obstante,%están%indicados%de%forma%específica%en%
cada%uno%de%los%apartados.%%

4%
%
%

%
 3.2.! Antivitamina K
!*acenocumarol,*warfarina*

K! Mecanismo%de%acción:%inhibición%de%los%factores%vitamina%K%dependientes%(II,%VII,%IX,%X,%proteína%C%y%S).%
K! Vía%de%administración:%vía%oral.%
K! Indicaciones:% tratamiento% y% profilaxis% secundaria% de% ETV,% fibrilación% auricular% (FA)% y% prótesis% valvular%
mecánica.%%
K! Ajuste%de%dosis:%control%INR.%
K! Efectos%secundarios:%hemorragias.%

En% la% siguiente% tabla% se% muestran% los% límites% del% INR% para% la% anticoagulación,% los% cuales% se% ajustan% según% las%
características%y%necesidades%de%los%pacientes.%En%general,%se%ajusta%entre%2%y%3,%y%entre%2,5%y%3,5%para%los%casos%de%
prótesis% valvular% mecánica.% El% valor% normal% del% INR% sería% 1,% cuanto% mayor% sea% significa% que% la% sangre% está% más%
anticoagulada,%es%decir,%si%el%INR%es%de%2%significa%que%la%sangre%está%dos%veces%“más%líquida”.%En%resumen,%cuanto%
mayor%sea%el%INR%más%riesgo%de%hemorragias%habrá.%%

5%
%
%

%
 3.3.! Inhibidores indirectos del factor X
!*fondaparinux*

K! Mecanismo%de%acción:%elevada%actividad%antiKX.%
K! Vía%de%administración:%subcutánea.%
K! Indicaciones:%profilaxis%y%tratamiento%ETV.%
K! Ajuste%de%dosis:%no%precisa%monitorización.%
K! Efectos%secundarios:%hemorragias.%
%
%
3.4.! Inhibidores directos del factor X
!*apixaban,*rivaroxaban,*edoxaban*

K! Mecanismo%de%acción:%inhibidores%selectivos%del%factor%X.%
K! Vía%de%administración:%vía%oral.%
K! Indicaciones:%profilaxis%y%tratamiento%ETV,%FA%no%valvular.%
K! Ajuste%de%dosis:%no%precisa%monitorización.%
K! Efectos%secundarios:%hemorragias.%

3.5.! Inhibidores directos de la trombina

!*hirudina,*dabigatran**

K! Mecanismo%de%acción:%inhibidores%selectivos%del%factor%II.%
K! Vía%de%administración:%vía%oral.%
K! Indicaciones:%profilaxis%y%tratamiento%ETV,%FA%no%valvular.%
K! Ajuste%de%dosis:%no%precisa%monitorización.%
K! Efectos%secundarios:%hemorragias.%

4.! TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Tiene%como%objetivo%provocar%la%lisis%del%trombo%ya%formado%para%reperfundir%los%tejidos%isquémicos.%%

K! Mecanismo%de%acción:%actúan%como%activadores%directos%o%indirectos%del%plasminógeno%a%plasmina.%%
K! Indicaciones:% IAM% con% elevación% del% ST,% AVC% isquémico% agudo,% TEP% masivo% con% inestabilidad%
hemodinámica.%%

6%
%
%

%
!*tenecteplasa*(TNK),*rt@PA,*uroquinasa*

Actualmente,%los%que%más%se%usan%son%el%TNK%o%el%rtKPA,%estos%activan%el%tKPA%(activador%tisular%de%plasminógeno)%
que,%como%su%nombre%indica,%activa%el%plasminógeno%y%este%a%su%vez%la%plasmina.%Esta%será%la%encargada%de%romper%
el%trombo%de%fibrina.%%

La%uroquinasa%y%la%estreptoquinasa%han%quedado%obsoletas.%

%%

7%
%
%

%
Oleguer'Pau'i'Gerard'Capilla' ' Dr.'Soley'
27/4/2020' TEMA'22:'HEMOTERÀPIA' Hematologia'

TEMA 22: HEMOTERÀPIA. TRASPLANTAMENT DE

PRECURSORS HEMATOPOÈTICS

PART%I:%HEMOTERÀPIA%
1.!Grups sanguinis
Un'grup'sanguini'no'és'res'més'que'una'substància'determinada,'adherida'a'la'membrana'de'l’hematia.'Cadascuna'
d’aquestes'pot'ser'un'antigen'que'indueixi'la'formació'd’anticossos.'En'la'membrana'de'l’hematia's’hi'ha'descrit'
diferents'substàncies'antigèniques.'Existeixen'més'de'400'antígens'descrits,'15'dels'quals'són'els'més'importants.'
Actualment's’han'identificat'27%sistemes%de%grup%sanguini.''

El'grup%ABO'no'és'res'més'que'un'glúcid'que'varia'entre'persones.'El'grup%Rh'és'una'proteïna'transmembrana'que'
també'varia'en'altres'grups'sanguinis.'Altres'són'menys'famosos'per'menor'capacitat'de'generar'anticossos'i,'per'
tant,'amb'menys'risc'de'provocar'reaccions'transfusionals.''

1.1.!Sistema ABO:

Va'ser'descobert'pel'doctor'Landsteiner'l’any'1900.'Característiques'generals'del'sistema'ABO:'

]! Base%de%la%compatibilitat%transfusional.'
]! Detectable%al%naixement,'tot'i'que'dèbils.''
]! Herència%de%gens%alDlèlics:'gens'A'i'B'són'co]dominants,'gen'O'és'recessiu.'
]! Estructura%bioquímica%determinada:'substrat'H.'És'el'glúcid'i'és'fixe'per'tots'els'grups'sanguinis'(inclús'l’O),'
però'al'final'd’aquest'grup'sanguini'tindràs:'
o! Grup%A:'N]Acetil]D]Galactosamina.''
o! Grup%B:'D]Galactosa.''
]! Àmplia%distribució%a%teixits%i%fluids:'no'només'a'les'hematies'sinó'a'tots'els'teixits.''
]! Presència%d’anticossos%naturals:'tots'naixem'amb'anticossos'del'grup'sanguini'que'no'tenim.'Si'som'del'grup'
A,'tenim'anti]B,'anti]A'si'som'del'grup'B.'

1.1.1.!Antígens i anticossos:

'
Per'exemple,'el'grup'A'té'el'seu'antigen'A'i'anticossos'anti]B.'El'grup'O'no'presenta'cap'antigen'però'sí'anticossos'
anti]A'i'anti]B.'El'grup'sanguini'amb'cap'anticòs'és'el'grup'AB.''

'

'
1'
'
'

'

1.2.!Sistema Rh:

Va'ser'descobert'per'Landsteiner'i'Wiener'el'1940.'Característiques'generals'del'sistema'Rh:'

]! 2n%sistema%en%importància%a%la%transfusió%per%la%seva%gran%capacitat%immunogènica.'
]! Proteïna%de%transmembrana%composta%per%més%de%40%antígens%diferents.''
o! 5'més'importants:'D,'C,'c,'E,'e.'
]! Positivitat/negativitat%de%l’Rh%es%basa%en%la%presència%o%absència%de%l’antigen%D.'
]! Antígens%exclusius%de%les%hematies.'
]! No%existeixen%anticossos%naturals:'es'creen'per'aldloimmunització'per'contacte'amb'sang'd’altres'individus,'
generalment'per:'
o! Transfusió'sanguínia.'
o! Embaràs.'
]! És'causa'de'malaltia%hemolítica%del%fetus/nounat'i'de'reaccions%hemolítiques%retardades.'

En'nàixer'no'tenim'cap'anticòs'anti]D,'per'tant'podríem'rebre'una'transfusió'Rh+'tot'i'ser'grup'Rh],'però'només'
una,' perquè' a' la' segona' ja' tindríem' anticossos' anti]D' formats' per' aldloimmunització,' i' generaríem' una' anèmia'
hemolítica.''

El'Rh'és'el'més'important'per'la'gran'capacitat'immunogènica'un'cop'es'relaciona'amb'l’antigen.'La'probabilitat'de'
generar%anticossos%antiSD'amb'una'sola'transfusió'és'sobre'el'50%,'mentre'que'la'capacitat'de'per'exemple,'E+'
sent'tu'E],'serà'd’un'5]10%.'Els'anticossos%del%sistema%Rh%són%de%tipus%IgG,'i'per'tant'poden'travessar'la'placenta'i'
donar'problemes'gestacionals.'Els'anticossos%del%sistema%ABO%són%IgM,'que'sent'un'pentàmer'no'pot'travessar]la.''

' Transfusió%de%sang%incompatible:%%

' Pacient%B%que%rep%sang%A%(IgM):%hemòlisi%intravascular%

' S’enganxen' anticossos' anti]A' a' les' hematies' A,' provocant' una' destrucció' immediata.' Formen' una' reacció'

' intravascular'amb'hemòlisi'aguda,'la'qual'és'molt'perillosa:'xoc'anafilàctic.''

' Pacient%RhS%que%ja%ha%generat%anticossos%antiRh%(IgG)%i%rep%sang%Rh+:'hemòlisi%extravascular'

' S’enganxen'anticossos'AntiRh'a'les'hematies'Rh+.'Aquestes'es'dirigeixen'a'la'melsa'on'es'destruiran'pel'sistema'
mononuclear]fagocític,'de'forma'extravascular.'És'tanmateix'una'hemòlisi'greu'però'no'tant'com'l’anterior.''
'

1.3.!Altres sistemes antigènics:

Existeixen' altres' grups' sanguinis' amb' capacitat' de' donar' hemòlisi% EXTRAVASCULAR.' Per' assegurar]nos' que' no'
passi,'es'realitzen'proves'prèvies'a'la'transfusió.'

]! Grup'Kell.' ]! Grup'MNSs.'
]! Grup'Kidd:'a'i'b.' ]! Grup'Lewis:'a'i'b.'
]! Grup'Duffy:'a'i'b.'
'

2'
'
'

2.!Proves prèvies a la transfusió

Què%fem%quan%arriba%una%mostra%de%sang%al%laboratori%de%transfusió?'Les'proves'de'compatibilitat,'que'busquen'
que'al'plasma'del'pacient'no'hi'hagi'anticossos'contra'les'hematies'del'donant.'Fem'3'proves:'

]! Determinació%del%grup%sanguini:''
o! Grup'sanguini'directe:'ABO'i'Rh.'Antisèrums'que'reaccionen'amb'els'antígens'A,'B'i'0.''
o! Grup'sanguini'invers:'detecció'd’isoglutinines'que'hi'ha'al'sèrum'del'pacient,'s’ha'de'correspondre'
amb'l’ABO.'

Només' amb' aquesta' prova' podem' transfondre’n' entre' compatibles' per' ABO' i' Rh,' però' com' hem' dit' abans,' les'
reaccions'també'poden'ser'entre'altres'antígens'menys'freqüents.'Per'això'fem'la'següent'prova:'

]! Proves%de%detecció%d’anticossos%irregulars%(Coombs%indirecte):%
o! Determinar'la'presència'd’anticossos'contra'altres'antígens'eritrocitaris.''
o! Es' barreja' el' sèrum' del' pacient' amb' eritròcits' del' grup' O,' que' tenen' els' antígens' principals' de' la'
majoria'de'sistemes'de'grups'sanguinis.'En'funció'de'quins'aglutinin,'sabrem'si'hi'ha'aldloanticòs'o'no.'
o! Panells'd’eritròcits'amb'determinants'coneguts:'D,'C,'c,'E,'e,'Kell,'k,'Lea,'Leb,'Jka,'Jkb,'Fya,'Fyb,'P1,'M,'N,'S,'s.'

Ajuda'molt'pel'despistatge'de'grups'anti]Kell,'per'exemple.'Si'sabem,'per'exemple'que'és'grup'B,'Rh]'i'té'l’anticòs'
anti]Kell,'buscarem'bosses'Kell'negatives,'Rh]'i'del'grup'B.'A'continuació,'agafem'una'petita'mostra'de'la'bossa'i'
una'altra'mostra'del'sèrum'del'pacient'i'en'fem'una'prova'creuada,'per'comprovar'si'encara'així'existís'reacció'
entre'ambdós'teixits'(hemòlisi),'amb'el'qual'hauríem'de'tornar'a'començar'o'desestimar'la'transfusió.'

]! Proves%creuades:'
o! La' sang' seleccionada' per' les' proves' creuades,' la' sang' del' donant,' no' ha' de' tenir' els' antígens' que'
s’hagin'pogut'detectar'en'la'reacció'anterior.'Per'tant,'ha'de'mancar'd’antígens'que'puguin'reaccionar'
amb'aldloanticossos'presents'en'el'plasma'del'pacient.'
o! El' sèrum' del' receptor' es' barreja' amb' les' cèldlules' del' donant.' Si' hi' ha' aglutinació' hi' ha' alguna'
incompatibilitat.'No'es'pot'transfondre.''

3.!Components de la sang (IMP)

D’una'donació'de'sang'habitual's’acostuma'a'traure’n:'1'concentrat'd’hematies,'1'bossa'de'plasma'i'una'petita'
porció'de'plaquetes.''

]! Concentrats%d’hematies:%

És'la'transfusió'més'habitual,'però'no'hi'ha'una'indicació'fixa,'pot'variar'segons'la'patologia'de'base:'

o! Situacions'd’anèmia:'oxigenació'defectuosa'si'Hb'<'7'g/dL.'
o! Pèrdua'sanguínia'massiva:'reposar]la'independentment'del'nivell'd’Hb.'
o! Cardiopatia'isquèmica:'transfusió'si'<'8.5'g/dL.'

Un%concentrat%d’hematies'augmenta%l’Hb%1%g/dL%o%un%3%%d’hematòcrit.'L’habitual'és'transfondre’n'2'bosses'però'
no'és'norma'sinó'en'funció'de'la'situació'en'què'es'troba'el'pacient.'''

]! Plaquetes:'

El'volum'de'plaquetes'd’1'donant'són'insuficients'i's’acostuma'a'barrejar'bosses'd’entre'5]6'donants'diferents'(pool'
de'plaquetes).''

El' llindar' plaquetari' amb' el' qual' poden' produir]se' hemorràgies' espontànies' és' de' <10.000' plaquetes/mm3.' En'
situacions'de'tècnica'invasiva'com'ara'una'cirurgia,'a'partir'de'<50.000'plaquetes/mm3'ja'en'transfondrem.''

3'
'
'

Un' pool' incrementa' les' plaquetes' en' nombre' de' 20]30.000/mm3.' També' podem' transfondre’n' amb' plaquetes'
normals,' sobretot' en' casos' que' necessitin' operació' urgent' si' el' pacient' pren' antiagregants' (no' aspirina).' Si' un'
pacient'ha'rebut'prèviament'plaquetes,'poden'estar'sensibilitzats'contra'els'antígens'plaquetaris.''

]! Plasma%fresc:'

Es'transfon'en'problemes'de'coagulació'de'la'sang.'S’indica'en'situacions'de'disminució'de'síntesi'de'factors'de'la'
coagulació,' per' exemple' una' sèpsia.' En' ser' substància' aceldlular,' no' hi' ha' transmissió' d’agents' infecciosos'
intraceldlulars.''

Cal'tenir'en'compte'que'hi'ha'pacients'amb'dèficit%congènit%d’IgA'i,'com'que'el'plasma'de'les'persones'duu'IgA,'
podem'provocar'una'reacció'anafilàctica'contra'aquests'anticossos.''

Del'plasma,'a'més,'se’n'poden'crear:''

]! CRIOPRECIPITATS:' fibrinogen,' factor' VII,' factor' de' von' Willebrand,' etc.' ' Faciliten' la' transfusió' aïllada'
d’aquests.''
]! DERIVATS%DEL%PLASMA:'factors'de'la'coagulació,'albúmina,'immunoglobulines,'antitrombina]III,'globulines'
hiperimmunes'(anti]D),'etc.''

3.1.!Seguretat dels components sanguinis:

Una'transfusió'no'deix'de'ser'un'producte'biològic'i'no'un'medicament,'existeix'risc'en'aquesta'pràctica'i'per'això'
existeix'l’hemovigilància.'

4.!Reaccions transfusionals (IMP)

Les'reaccions'transfusionals,'pel'fet'que'inoculem'un'virus'(VHC,'VHB,'
VIH]1,'HTLV]1,'paludisme),'són'molt'menys'freqüents'que'la'resta'de'
reaccions.'La'reacció'd’error'ABO'és'totalment'evitable.'''

4.1.!Reaccions immunitàries:

a)! REACCIÓ%HEMOLÍTICA%AGUDA:'

Destrucció'de'les'hematies'del'donant,'per'anticossos'del'receptor'
(majoritàriament' isoaglutinines' AB0' hemòlisi% intravascular).'
S’acompanya'de'mediadors'inflamatoris'i'de'la'coagulació.''

]! Clínica% greu:' febre,' hipotensió,' taquicàrdia,' taquipnea,'

esgarrifances,'dolor'toràcic'o'a'un'flanc,'dolor'en'punt'de'venopunció,'hemoglobinúria'i'CID'en'el'pitjor'dels'
casos.'

Pot'acabar'comportant'una'insuficiència%renal'per'immunocomplexes'de'la'unió'Ag]Ac:'cal'donar'seroteràpia'per'
mantenir'bona'hidratació,'i'mantenir'la'diüresi'(furosemida).'

]! Tractament:' aturar' la' transfusió' i' enviar' mostres' al' laboratori' per' fer]ne' proves' d’hemòlisi' (Coombs,'
haptoglobina'molt'baixa,'LDH'molt'alta,'hemoglobinúria).''
'
b)! REACCIÓ%HEMOLÍTICA%TARDANA:'

No'immediat,'hores]dies'després'de'la'transfusió.'Passa'en'pacients'prèviament'sensibilitzats'però'amb'nivell'molt'
baix'd’anticossos.'Clínica'més'limitada,'amb'febre'i/o'icterícia,'tot'i'que'habitualment'passa'desapercebuda.'

Hemòlisi'“més'controlada”.'Poca'rendibilitat'transfusional'(no'només'no'ha'servit'la'transfusió'en'qüestió,'sinó'que'
a'més'ha'anat'caient'l’anèmia'prèvia),'caiguda'd’Hb'en'dies.''
4'
'
'

c)! REACCIÓ%FEBRIL%NO%HEMOLÍTICA:'

Després'd’un'Coombs'negatiu'i'LDH'normal,'la'diagnostiques.'És'la'reacció'transfusional'immunitària'més'freqüent.'
Passa'per'reacció'anticòs'–'antigen'leucocitari'del'donant.'Apareix'durant'la'mateixa'transfusió'o'moments'després.'

]! Clínica:'febre'i'esgarrifances'al'final'de'la'transfusió,'o'en'les'dues'hores'posteriors.''
'
d)! ALDLÈRGIQUES:''

Urticària,'edema,'cefalea,'mareig,'exantema...'sense'febre.'Reaccions'lleus,'cal'aturar'transitòriament'la'transfusió'
i'donar'antihistamínics.'Solen'ocórrer'en'el'moment'de'la'transfusió.''

e)! ANAFILÀCTICA:'

Com' hem' comentat' abans,' en' persones' amb' dèficit% d’IgA' s’hi' poden' desenvolupar' anticossos' anti]IgA' després'
d’immunització'prèvia'per'transfusions'o'embaràs.'És'una'reacció'que'apareix'als'primers'mildlilitres'de'la'transfusió.'
La'primera'transfusió'no'passa'res'però'sensibilitzarà,'i'en'les'següents'transfusions'sí'pot'manifestar]se.'

]! Clínica:'dispnea,'tos,'vòmits,'bronco]espasme,'aturada'respiratòria,'xoc.'
'
f)! MALALTIA%DE%L’EMPELT%CONTRA%L’HOSTE:%

Més'endavant,'però'destaca'que'això'només'passa'en'pacients'immunodeprimits.''

g)! LESIÓ%PULMONAR%AGUDA%(TRALI):'%

Cada'vegada'menys'freqüent'perquè'es'controlen'amb'les'proves'pretransfusionals,'detectant'anticossos%antiSHLA,'
però'no'tots'els'TRALI'ocorren'per'aquests'i'per'això'encara'se’n'veuen.'A'les'24'hores'de'la'transfusió'(de'qualsevol'
mena,'però'més'de'plasma'i'plaquetes),'provoca'un'distrés'respiratori'important'que'pot'comprometre'la'vida'del'
pacient'(és'la'2a'causa'de'mort'deguda'a'la'transfusió).''

4.2.!Reaccions no immunitàries:

a)! Hipotèrmia'
b)! Disminució% de% l’eritropoesi:' donant]li' el' producte,' el' moll' d’os' no' tindrà' tanta' feina.' És' important' en'
pacients' que' requereixin' transfusions' cròniques' perquè' passa' que' acaben' sent' dependents' de' les'
transfusions.''%
c)! Sobrecàrrega% de% volum:' en' cardiòpates,' les' intentem' donar' fraccionades' per' no' provocar]li' una'
insuficiència'cardíaca.'%
d)! Sobrecàrrega% de% ferro:' 1' unitat' de' concentrat' d’hematies' du' 200]250' mg' de' ferro.' En' context' de'
mielodisplàsia'o'mielopatia,'pot'anar'acumulant]se'i'caldrà'treure’l'amb'sangries'(quan'ja'no'necessiti'tanta'
sang)'o'medicaments'quelants.'
e)! Infeccioses:' VHC,' VHB,' VIH]1,' HTLV]1,' CMV.' Les' bacterianes' seran' per' contaminació' de' la' bossa,' i' les'
parasitàries'aquelles'intraceldlulars:'paludisme,'babesosi'i'malaltia'de'Chagas.''

4.3.!Maneig davant una reacció transfusional aguda:

El'més'important'és'aturar'la'transfusió'en'el'moment'en'què'l’identifiquem'i'la'sang'en'qüestió'analitzar]la'per'
saber'què'ha'provocat'la'reacció.''

'

'

'

5'
'
'

PART%II:%TRASPLANTAMENT%DE%PROGENITORS%HEMATOPOÈTICS%
El'Dr.'Soley'afirma'que'el'trasplantament'de'moll'd’os'va'començar'amb'la'bomba'atòmica'd’Hiroshima'i'Nagasaki.'
La'gent'prop'de'l’explosió'nuclear'tenien'diferents'afectacions'segons'el'nivell'de'radiació'rebut:''

]! 12.000'Rads:'afectació'cerebral.'
]! 1.200'Rads:'afectació'intestinal.'
]! 500%Rads:%afectació%del%moll%d’os.'

El'mecanisme'lesional'de'la'radiació've'a'ser'el'mateix'que'el'dèficit'de'vitamina'B12:'dany'al'DNA.'Per'tant,'primer'
s’afectaven'les'cèldlules'que'més'es'repliquen'que'són'les'de'moll'd’os,'a'diferència'del'teixit'nerviós'que'no'es'
reprodueix'tant.''

El'primer'article'del'NEJM'que'recomanava'trasplantament'de'moll'd’os'en'població'afectada'per'la'radiació'va'
sortir'el'1957,'mentre'que'el'1959'van'realitzar]se'els'primers'trasplantaments'de'moll'd’os,'però'en'tècnics'd’una'
central'nuclear'irradiats'accidentalment.'

5.!Trasplantament de progenitors hematopoètics (TPH)

El' TPH' és' un' procediment' en' què' s’utilitzen' les' cèldlules' mare' hematopoètiques' amb' la' intenció' de' repoblar' o'
recanviar'(en'part'o'totalment)'el'sistema'hematopoètic'd’un'pacient.'Els'objectius'són:'

!! Substituir%una%hemopoesi%patològica:'trasplantament'de'donant.''
!! Administrar%tractament%antineoplàsic%o%immunodepressor%molt%intens:'que'està'afectant'les'tres'sèries'
hematopoètiques,'realitzes'TPH'com'a'RESCAT'HEMOPOÈTIC.'
!! Fer%immunoteràpia%celDlular:'trasplantament'de'donant.'Donar'MO'd’una'altra'persona'acaba'canviant'
tant'el'sistema'immune'de'la'persona,'que'podria'ser'efectiu'contra'una'neoplàsia'present.'

'
La'immunitat'celdlular'nova'volia'provar]se'en'tumors'sòlids'però'va'evidenciar]se'que'no'funcionava,'però'sí'que'
ho'feia'sobre'les'malalties%limfoproliferatives'i'les'leucèmies'(que'a'més'd’això,'també'requereixen'substituir'el'
MO).''

'

'
6'
'
'

5.1.!Principals indicacions de trasplantament de progenitors hematopoètics:

]! Hemopaties%malignes:'limfomes,'leucèmies.' ]! Tumors%sòlids:'molt'pocs.'
]! Insuficiència%medulDlar% ]! Processos%autoimmunes:'està'descrit'en'alguns'
]! Hemoglobinopatia:'talassèmia'major.' estudis.'
]! Immunodeficiències% ]! Errors%congènits%del%metabolisme.'

'

Leucèmies:' Síndromes'limfoproliferatius:'

]! LAM:'35%'autòlegs;'65%'aldlogènics.' ]! Mieloma:'93%'autòlegs;'7%'aldlogènics.'
]! LAL:'7.5%'autòlegs;'92,5%'aldlogènics.' ]! LNH:'85%'autòlegs;'15%'aldlogènics.'
]! LMC:'4.7%'autòlegs;'95,3%'aldlogènics.' ]! EH:'82%'autòlegs;'18%'aldlogènics.'
]! SMD:'1%'autòlegs;'99%'aldlogènics.' ]! LLC:'3%'autòlegs;'97%'aldlogènics.'

Malalties'no'malignes:' ]! Talassèmia:'100%'aldlogènics.'
]! Immunodeficiències' i' errors' congènits:' 100%'
]! Anèmia' aplàsica' i' anèmia' de' Fanconi:' 2%'
aldlogènics.'
autòlegs;'98%'aldlogènics.'
]! Malalties'autoimmunitàries:'100%'aldlogènics.'

5.2.!Tipus de TPH (segons donant i receptor):

]! Tipus%de%donant%i%receptor:'
o! Xenogènic:'desús,'d’altres'espècies.'
o! Aldlogènic:'donant'compatible.'
o! Singènic:'germans'univiteldlins.'
o! Autòleg:'pròpia'persona,'prèviament'a'la'malaltia.'
]! Segons%la%compatibilitat:'
o! HLA'idèntic'/'haploidèntic'
o! Emparentat'/'no'emparentat''
]! Segons%la%font%de%progenitors:'
o! Meduldla'òssia'
o! Sang'perifèrica'
o! Cordó'umbilical'
]! Segons%el%condicionament:'
o! Mieloablatiu'/'no'mieloablatiu'
]! Amb%o%sense%tractament%“ex%vivo”%de%l’empelt%

5.2.1.!Segons la compatibilitat: sistema HLA

El'sistema%HLA'és'el'conjunt'd’antígens'presents'en'cèldlules'i'teixits'de'l’organisme.'Cada'individu'té'un'perfil'd’HLA'
únic.'El'sistema'HLA'permet'fer'una'distinció'entre'el'“propi”'i'l’”estrany”.''

]! HLA%idèntic:'La'compatibilitat'és'del'100%'en'trasplantaments'autòlegs'i'singènics,'mentre'que'els'aldlogènics'
tenen'diferenciacions:'un'germà'té'¼'possibilitats'de'compartir'el'mateix'HLA,'o'bé'un'HLA'compatible'però'
que'no'sigui'de'germà'sinó'd’un'donant'no'emparentat,'en'el'qual'la'compatibilitat'serà'bona'però'no'tan'
completa'com'l’anterior.''
]! Haploidèntic:' la' compatibilitat' no' és' sencera' però' pot' arribar' al' 50%,' i' aquest' 50%' sol' ser' suficient' (tot' i'
aparèixer'rebuigs)'per'combatre'la'neoplàsia.'''

'

7'
'
'

5.2.2.!Segons la font de progenitors:

]! MedulDla%òssia:'punció'a'les'crestes'ilíaques'posteriors.'S’efectua'a'quiròfan'sota'anestèsia'general'o'epidural.'
Se’n'trauen'fins'a'10]15'vegades'fins'a'aconseguir'la'quantitat'necessària.'L’inconvenient'és'que'pel'donant'
és'molt'dolorós.''
]! Sang%perifèrica:'de'donant'no'emparentat.'S’injecta'G]CSF'(factor'estimulant'de'colònies'granulocítiques)'per'
estimular'el'MO'i'fer'sortir'les'cèldlules'mare'en'sang'perifèrica.'Se’n'fa'una'extracció'i'centrifuga'i'filtra'els'
components'que'l’interessa:'MO.'Requereix'hores'però'és'innocu,'només'provoca'dolor'en'la'injecció.'
]! Cordó%umbilical:'l’avantatge'és'que'és'sang'molt'immadura'i'que'per'tant'té'major'capacitat'd’adaptar]se'a'
l’organisme'que'arribi,'amb'el'qual'la'incompatibilitat'HLA'no'és'tan'freqüent.'L’inconvenient'és'la'quantitat'
que'es'disposa'd’aquesta'font,'no'només'de'disponibilitat'sinó'el'mateix'cordó,'tenint'risc'que'no'n’hi'hagi'
prou'a'trasplantar'i'el'pacient'acabi'en'aplàsia'meduldlar.'
o! La'criopreservació'de'la'SCU'es'realitza'en'tancs'de'nitrogen'líquid'a']195ºC.''

5.2.3.!Segons el condicionament:

El'condicionament'és'la'teràpia'que's’aplica'al'pacient'per'preparar]lo'per'l’implant'de'progenitors'hematopoètics,'
i'té'els'objectius'de:'

]! Crear'espai'per'l’implant.'
]! Immunodeprimir'el'pacient'per'permetre'l’implant'dels'nous'progenitors.'
]! Erradicar'la'malaltia'hematològica.'

El'condicionament'pot'ser'mieloablatiu'o'no'mieloablatiu'/'immunoablatiu.'El'primer'és'quan'ens'carreguem'el'MO'
previ,'i'el'segon'quan'no'volem'fer]ho,'sinó'modular]lo'per'donar'protecció'immunològica'extra.''

Els' trasplantaments' de' MO' per' malalties' de' MO' hauran' de' ser' mieloablatiu,' el' trasplantaments' de' MO' per'
tractaments'de'QT'molt'intensius'seran'mieloablatius,'però'en'els'del'tercer'tipus'ens'interessa'la'immunoablació.''

Teràpia%de%condicionament:'

En'el'condicionament'mieloablatiu'en'context'de'QT'molt'intensa,'a'més'de'la'pancitopènia'i'la'clínica'associada'a'
aquesta,'ens'trobarem'amb'clínica'per'aquesta'teràpia:'
]! Nàusees'i'vòmits.' ]! Nefrotoxicitat.'
]! Mucositis.% ]! Toxicitat'pulmonar.'
]! Dermatitis.' ]! Toxicitat'vesical.'
]! Alopècia.' ]! Cardiotoxicitat.'
]! Pancitopènia:'síndrome'anèmica,'hemorràgies,'infeccions.' ]! Neurotoxicitat.'
]! Hepatotoxicitat:'malaltia'obstructiva'sinusoidal'hepàtica.' ]! Parotiditis.''

'

Els'agents'que's’utilitzen'en'el'condicionament'són:''

]! Radioteràpia:'
o! Camp'd’irradiació:'irradiació'corporal'total,'irradiació'nodal'total,'protecció'pulmonar'o'ocular.'
o! Dosi.'
o! Fraccionament:'dosi'única,'fraccionament,'hiperfraccionament.'
o! Avantatges:'tracta'territoris'“santuaris”:'gònades'i'SNC'(en'què'no'arriba'la'QT).'
o! Inconvenients:'necessita'instaldlacions'sofisticades'i'personal'experimentat.'
'
'
'

8'
'
'

]! Quimioteràpia:'
o! Agents' alquilants:' ciclofosfamida,' busulfan,' tiotepa,' carmustina,' melfalán,' carboplatí.' Més'
mieloablativa.'
o! Anàlegs'de'purines:'fludarabina'(+'immunodepressors).'Més'immunoablativa.''
o! Inhibidors'del'cicle'celdlular:'etopòsid,'citarabina.'
'
]! Immunoteràpia:'anticossos'mono]'o'policlonals:'
o! Antilimfòcits'T:'globulina'anti]timocítica,'alemtuzumab'(Campath'®).'
o! Antilimfòcits'B:'rituximab,'90Y]ibritumorab'tiuxetan'(Zevalin®).'
o! Anti]CD33:'gemtuzumab'ozogamizina'(Mylotarg®).'

En'funció'de'la'intensitat'del'tractament:'

]! Tractament'mieloablatiu.'
]! Tractament'no'mieloablatiu'/'immunoablatiu.'

En'funció'de'la'utilització'de'quimioteràpia:'

]! Basats'en'la'QT.'
]! Basats'en'la'QT/RT.'

5.3.!Fases del TPH:

Tres'fases:''

a)! Fase%de%condicionament'(compte'enrere'fins'el'trasplantament,'dies'negatius):'QT,'RT,'fàrmacs,'etc.''
b)! Infusió%de%PH:%com'una'de'sang,'però'en'comptes'de'concentrats'donem'cèldlules'mare.'Si'es'dóna'algun'
inconvenient,'el'pacient'es'troba'immunodeprimit'i'no'el'podem'recuperar.'
c)! Fase%de%recuperació:'immunodepressió'i'complicacions'per'la'QT'i,'de'donar]se,'la'reacció'd’empelt'a'hoste.''

'
'

'

'

'

9'
'
'

5.4.!Complicacions del TPH: causes de mortalitat

Abans'un'terç'requeien,'un'terç'es'morien'per'les'complicacions'del'trasplantament'i'un'terç'milloraven.'Avui'dia'
ha' millorat,' però' encara' hi' ha' un' 40%' de' mortalitat' (que' se' separa' en' un' 15%' de' recaigudes' i' un' 25%' per'
complicacions'del'trasplantament).'Les'causes'de'mortalitat'són:'

]! Recaiguda.'
]! Malaltia'empelt'contra'hoste'(EICH).'
]! Infeccions.'
]! Varis.'

5.5.!Clínica de les fases del trasplantament:

'
a)! Fase%de%condicionament:'nàusees,'vòmits,'anorèxia,'cistitis'hemorràgica.'
b)! Infusió%PH:'síndrome'd’obstrucció'sinusoidal'hepàtica.'
c)! Fase%d’aplàsia:'infeccions'(bacterianes,'fúngiques),'hemorràgia,'mucositis,'diarrea,'EICH'aguda.'
d)! Fase%de%reconstitució%immunològica:'infeccions'(CMV,'VEB,'variceldla]zòster),'EICH'crònica.'

En'al<lotrasplantaments'hi'ha'més'risc'de'síndrome'd’obstrucció'sinusoidal'hepàtica'i'd’EICH.'Al'final'no'es'dóna'
d’alta'al'pacient'fins'al'cap'd’un'any.''

5.6.!Malaltia de l’empelt contra l’hoste (EICH):

]! Reacció% inflamatòria% amb% dany% tissular:' ambdós' amplificats' pel' condicionament' i' per' les' infeccions'
intercurrents.'
]! Immunodepressió:'reconstitució'immune.'
]! Efecte%antitumoral:'efecte'de'l’empelt'contra'tumor'o'leucèmia.'
]! Reparació%tissular:'fenòmens'de'fibrosi'i'trastorns'de'naturalesa'autoimmunes.''

És' el' rebuig' del' trasplantament' contra' tot' l’organisme,' és' força' greu' si' es' dóna.' Diferenciem' entre' l’aguda' i' la'
crònica,'podent]se'superposar'ambdues.'L’aguda'es'tracta'amb'corticoides'i'inclús'amb'fotoafèresi,'i'la'crònica'amb'
immunosupressors'i'fotoafèresi'alguns'cops.'La'fotoafèresi'és'la'tècnica'que'extreu'sang'del'pacient,'en'separa'els'
limfòcits,'els'aplica'un'fàrmac'i'els'torna'a'injectar'al'malalt.'

'

'

'

10'
'
'

5.6.1.!Gradació clínica global:

Determina'la'mortalitat.'Un'grau'I'és'bon'pronòstic'perquè'indica'lluita'del'MO'contra'el'rebuig,'però'd’aquí'en'
amunt'el'pronòstic'baixa.'S’afecten'principalment'els'òrgans'següents,'amb'el'qual'podem'fer'la'gradació:'

]! Pell:'rash'cutani'i'vermellor'generalitzada.'
]! Fetge:'augment'de'transaminases'i'bilirubina.'
]! Tracte%gastrointestinal:'diarrees'molt'fortes,'quasi'incorregibles.''

'
5.6.2.!Incidència d’EICH (crònica):

]! 33%'després'd’aldlo]TPH'emparentat'idèntic.'
]! 50%'després'd’aldlo]TPH'emparentat'no'idèntic.'
]! 64%'després'd’aldlo]TPH'no'emparentat'idèntic.'
]! 80%'després'd’aldlo]TPH'no'emparentat'amb'1'mismatch'(discrepància).'

'

6.!Teràpia CART: Chimeric Antigen Receptor T-Cell

És'una'teràpia'molt'innovadora'i'es'basa'a'fer'leucoafèresi,'separar]ne'els'limfòcits'B'en'medi'de'cultiu'per'inocular]
hi'un'virus'recombinant'que'conté'material'genètic,'el'qual'conté'un'receptor'concret'(per'exemple'CD]19).'Els'
limfòcits'incorporen'aquest'nou'receptor'i,'un'cop'tingui'una'població'suficient,'se'li'aplica'al'pacient'amb'prèvia'
quimioteràpia'limforeductora.'

Els'limfòcits'viren'en'contra'dels'tumors'CD]19'positius.'El'problema'és'que'entre'l’extracció'i'la'infusió'de'limfòcits'
amb'receptor'de'CD]19'poden'passar'setmanes'i'pot'ser'que'sigui'massa'tard'per'al'pacient.'''

Passada'la'infusió'hi'ha'2'complicacions:'

]! Crisi%d’alliberació%de%citocines:'el'pacient'pot'acabar'a'l’UCI.'
]! Neuropatia:'molt'invalidant'però'reversible.''

Actualment's’està'aplicant'sobre'limfoma'B'de'cèldlules'grans'a'l’Hospital'de'la'Vall'd’Hebron'amb'bons'resultats,'i'
s’espera'que'la'mateixa'pauta'es'pugui'repetir'per'altres'tumors.''

11'
'
Tony e Iñaki Dra. Piñana
TEMA 23: PRINCIPIOS HEMATOLÓGICOS EN CIRUGÍA Hematología

TEMA 23: PRINCIPIOS HEMATOLÓGICOS EN CIRUGÍA

No se nos ha dado clase sobre este tema. Por eso, se ha realizado solo con el ppt subido al moodle.

Los conocimiento de los principios elementales de la hemostasia normal y anormal es crucial para las intervenciones
quirurgicas con éxito y la asistencia general de los pacientes quirúrgicos.

1. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

Cuando se realizará esta evaluación:

- Evaluación preoperatoria en cirugía electiva.

- Asistencia perioperatoria de los pacientes con trastornos hemorrágicos agudos o patología quirúrgica
urgente.

Respecto a la cirugía programada:

- Anamnesis y Examen clínico: ESENCIALES

- Si permiten descartar anomalías de la coagulación no es necessario realizar pruebas de hemostasia,
EXCEPTO:
o *Hª personal o familiar de alteración de la hemostasia
o Presencia o sospecha de *Hepatopatía
o Tratamiento fármacos que alteren la coagulación
o Dolencia renal avanzada
o Cirugía Mayor o procedimientos potencialmente hemorrágicos
o Niños pequeños
o Sospecha de dolencias congénitas

1
2. PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS HEMORRÀGICOS

2.1. Analítica sanguínea

- TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / ÍNDEX DE QUICK / INR
o Mide la vía extrínseca de la coagulación y el factor VII, también mide la vía común.
o Se prolonga cuándo: disminución > 50% concentraciones de factores V, VII o X, disminución
concentración de protrombina < 30%, administración de warfarina, acenocumarol o déficit de
vitamina K.
- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA
o Mide la vía intrínseca y la vía común.
o Se prolonga cuando: disminución concentración de factores <30%, uso de heparina no fraccionada
(no útil HBPM)
- RECUENTO HEMATOLÒGICO COMPLETO Y RECUENTO PLAQUETARIO
o Indica el numero total de plaquetas.
o Si se sospecha una disfunción plaquetaria hay que realizar estudios de función plaquetaria
- FIBRINÒGENO:
o Es necesario para la agregación plaquetaria
o Valores normales >1gr/L. La coagulación está muy afectada si es < 0,7
o Puede estar bajo en hepatopatías severas

2.2. Tiempo de sangría

- Explora trastornos de la función plaquetaria y trastornos de la función de las células endoteliales y del factor
de von Willebrand
- Indicador de la hemostasia primaria
- Método Ivy (incisión antebrazo) y Método de Duke (incisión oreja) para analizar el tiempo que tarda en cesar
la hemorragia.
- Difícil de estandarizar
- No es un examen de rutina, solo en casos seleccionados

3. TIPOS DE CIRUGIA
- CIRUGIA PROGRAMADA
o Antecedentes de riesgo significativo de hemorragia, alteraciones examen clínico o alteraciones en
las pruebas de laboratorio → Posponer la intervención quirúrgica hasta la evaluación completa y
tratamiento.

- CIRUGIA URGENTE

o Precisan corrección urgente peri e intraoperatoria.

4. TRASTORNS HEMORRÀGICS

4.1. Trastornos hemorrágicos congénitos

- HEMOFÍLIA
- ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
- DÉFICIT DE FACTORES DE CONTACTO (XI-XII-precalicreína, cininógeno)
2
- DÉFICIT DE FACTOR VII-V-PROTROMBINA
- ALTERACIONES FIBRINÓGENO
- DÉFICIT DE FACTOR XIII
- TROMBOCITOPENIA FAMILIAR
- SD. MARFAN
- SD. EHLERS-DANLOS
- OSTEOGENIA IMPERFECTA

4.2. Trastornos hemorrágicos adquiridos

4.2.1. DÈFICIT DE VITAMINA K

- Vitamina K fija un grupo carboxilo al ácido glutámico.

- Protrombina (factor II), factor VII, factor IX, factor X y proteínas C y S (estas dos últimas actúan juntas para
que la sangre no se coagule demasiado): contienen residuos de ácido carboxiglutámico → Factores de
coagulación dependientes de la vitamina K
- Lugar de acción de la warfarina y acenocumarol
- Otras causas de déficit:
o Ingesta alimentaria insuficiente
o Malabsorción
o Carencia de sales biliares, ictericia obstructiva, fístula biliar(liposolubles)
o Antibióticos: cefalosporinas, quinolonas, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol
- Administración parenteral, im, sc

4.2.2. ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN POR FÁRMACOS

- Elevada incidencia de patología coronaria y ACxFA (arritmia completa por fibrilación auricular) → Elevada
incidencia de pacientes en tratamiento
- Ante el paciente quirúrgico hay que determinar: Riesgo de trombosis (paciente) / Riesgo hemorrágico (IQ)
→ Estratificación del riesgo
- Evaluación del riesgo:
o Historia clínica: tipo F, dosis, indicación
o Características del paciente: edad, peso, comorbilidades, otros fármacos
o Desde cuando toma el fármaco (Stents coronarios, recambio valvular, TE venoso)
o Análisis sanguíneo
o Riesgo hemorrágico del procedimiento quirúrgico
o Riesgo individual de trombosis

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
–AAS
– TICLOPIDINA / CLOPIDOGREL
– PRASUGREL
– TICAGRELOR
– DIPIRIDAMOL
– CILOSTAZOL

3
– ANTAGONISTAS RECEPTORES IIb-IIIa: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDE, TIROFIBAN

o Vida media corta: Abciximab 12h, resta 2-4h

o Transfusión de plaquetas los inactiva

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
– ANTAGONISTAS VIT K: WARFARINA, ACENOCUMAROL
o Si STOP, reversión efecto en 3-5 días
o Vit K ev, reversión 12-16h
o Plasma fresco congelado: concentración variable de factores de la coagulación → Insuficiente
o Concentrados de complejos protrombóticos: Intervenciones urgentes. Riesgo enfermedad
tromboembolica (cerebrovascular)

– HEPARINA: HNF / HBPM

o HNF: Vida media dosis dependiente. Monitorizar TTPA. Antídoto: Protamina

o HBPM: Vida media de 6h, no dosis dependiente. No monitorización. No antídoto.
o Pueden inducir trombocitopenia
– INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

o RIVAROXABAN / APIXABAN
Rivaroxaban vida media 7-11h VO
Apixaban vida media 10-14h VO
Evitar en insuficiencia renal
Alto riesgo de AVC si STOP: Alternativa
o FONDAPARINUX
Vida media 21h. SC
No existe antagonista
Alto riesgo trombocitico si STOP. Valorar
riesgo / beneficio
– INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

o ARGATROBAN EV
o BIVALIRUDIN EV
o DABIGATRAN VO
Vida media 12-14h si función renal normal/estable
Necesario retirarlo 1-2 días pre IQ si CrCl > 50ml/ min
Necesario retirarlo 5-7 días pre IQ si CrCl < 50ml/ min

4
 4.2.3. INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Por ejemplo: hepatopatías, cirrosis hepática, obstrucción biliar o traumatismos hepáticos

El hígado es el principal productor de factores de la coagulación excepto el factor VIII

- Produce trombocitopenia o disfunción plaquetaria
- La corrección de la alteración de la hemostasia se reserva en caso de hemorragia activa o profilaxis de
tratamiento invasivo.

4.2.4. INSUFICIÈNCIA RENAL:

DISFUNCIÓN PLAQUETARIA:

- Disminuye la agregación y la adherencia plaquetaria

- Disminuye el factor II plaquetario
- Tiempo de sangría alargado

Profilaxis ante una intervención quirúrgica: Desmopresina

5
 4.2.5. ANOMALIAS PLAQUETÀRIAS

4.2.6. HIPOTERMIA:

- Causa más frecuente de alteración de la coagulación en los pacientes quirúrgicos (transfusiones masivas)
- En cirugía abierta (cav. abdominal o torácica) / IQ prolongada / Serumterapia: Pérdida de temperatura
- Acciones hipotermia:
o Aumenta actividad fibrinolítica
o Trombocitopènia
o Disfunción plaquetaria
o Aumenta la afinidad de la hemoglobina por O2
- Tª 30-34ºC: coagulopatia

4.2.7. POLITRAUMA:

- TRIÁNGULO MORTAL:
o Hipotermia
o Acidosi
o Coagulopatia
- “Damage control” (control de daños): Intervención quirúrgica breve, control hemorragia, control de la
contaminación, UCI, revisión en segundo tiempo
- La perfusión continua de derivados sanguíneos puede empeorar la hipotermia y por tanto la coagulopatía.
Necesario calentar sueros y hemoderivados.
- Las hemorragias son la causa del 90% de las muertes por lesión abdominal. El 50% de estas hemorragias
son por coagulopatía.

6
5. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en cirugía
Destacan:
- Trombosis venosa profunda (TVP)
- Embolia pulmonar (EP)

Se trata de una patología con elevada incidencia y elevada morbimortalidad. En España tenemos 60.000 casos
nuevos de enfermedad tromboembólica venosa al año. Hay que destacar que el 10% de las muertes hospitalarias
son secundarias a ETV.

5.1. Factores de riesgo de ETV en el paciente quirúrgico

Para prevenir las ETV en un paciente quirúrgico es importante cumplir los siguientes pasos:

En primer lugar, es importante conocer los

factores de riesgo, que nos va a permitir una
correcta estratificación de los pacientes para
facilitar la toma de decisiones profilácticas.
La triada de Virchow agrupa una serie de
factores de riesgo interrelacionados que nos
pueden conducir a una ETV:

- Lesión endotelial
- Flujo saguíneo anormal
- Hipercoagulabilidad

5.2. Factores de riesgo individuales de ETV en el paciente quirúrgico

- Intrínsecos (predisponentes) - Extrínsecos (desencadenantes)

o Edad avanzada (el más importante) o Cirugía
o ETV previa o Traumatismo (grave o en EEII)
o Neoplasia maligna (activa u oculta) o Inmovilidad prolongada
o IC o IR o Embarazo y puerperio
o Enfermedad inflamatoria intestinal o Tratamiento hormonal sustitutivo o
o Síndrome nefrótico ACO (estrógenos)
o Tratamientos mieloproliferativos o Moduladores selectivos de los
o Hemoglobinuria paroxística nocturna receptores estrogénicos
o Obesidad o Agentes estimuladores de la
o Tabaquismo eritropoyesis
o Varices o Tratamiento antineoplásico
o Parálisis EEII (hormonal, QT y RT)
o Trombofilia hereditaria o adquirida o Enfermedad médica aguda
o Apnea obstructiva del sueño o Cateterismo venoso central
o Infección de la herida

7
5.3. Factores de riesgo específicos de ETV en cirugía general y digestiva
- El tipo de cirugía es el principal determinante del riesgo en ETV.
o Cirugía colorrectal
o Cirugía laparoscópica
o Cirugía bariátrica
o Cirugía mayor ambulatoria/ corta estancia

5.4. Modelos de estratificación del riesgo de ETV en cirugía

- Objetivo: Facilitar la toma de decisiones profilacticas
- Dos puntos de vista:
o Considerar el riesgo individual de ETV
Factores predisponentes individuales
Riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento
o Clasificación en grupos de riesgo y aplicación sistemática de la profilaxis específica de grupo

5.5. Modelos de evaluación del riesgo

5.5.1. Rogers

8
 5.5.2. Caprini ACCP (American College of Chest Physicians)

6. Riesgo de hemorragia
- Factores de riesgo de sangrado en pacientes
anticoagulados
o DM
o Edad >65 años
o Anemia
o Hemorragia previa
o Comorbilidad y reducción de la
o Cáncer
capacidad funcional
o Metástasis
o Cirugía previa
o Insuficiencia renal
o Mal control de la anticoagulación
o Insuficiencia hepática
o Antiagregantes plaquerarios
o Trombocitopenia
o Caídas frecuentes
o Ictus previo
o Abuso de alcohol

- Estratificación del riesgo

o Riesgo bajo
Ningún factor
Incremento del riesgo 1%
o Riesgo moderado
1 factor
Incremento del riesgo 2%
o Riesgo alto
>1 factor
Incremento del riesgo 8%

9
6.1. Dosis e inicio de la profilaxis

- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):

o Dosis de riesgo moderado: <3400 UI
o Dosis de riesgo alto: >3400 UI

6.2. Duración del tratamiento

- El riesgo de aparición de ETV es más alto la 1ª semana post cirugía Mantener profilaxis una semana o
hasta el alta. Mantener la profilaxis durante al menos 7 días después de la intervención o hasta el alta
hospitalaria en todos los pacientes sometidos a cirugía mayor.
- En pacientes de alto riesgo: cáncer, ETV previa, cirugía bariátrica o presencia de los factores de riesgo
descritos anteriormente: Prolongar la profilaxis con HBPM durante 4 semanas después de la cirugía.
- > 50% de ETV sintomática postoperatoria se detectan en el momento de interrumpir la profilaxis.

10
María Molina y Cristina Pérez Dra. M. Vives
Tema 24: HEMORRAGIA AGUDA Y HEMOSTASIA QUIRÚGICA Hematología

Tema 24: HEMORRAGIA AGUDA Y HEMOSTASIA

QUIRÚRGICA
1. Anemia y transfusión en el paciente quirúrgico
La anemia, así como la necesidad de transfusiones dentro del ámbito del paciente quirúrgico es un problema muy
frecuente. Es importante conocer porque y que niveles de anemia son importantes en este tipo de paciente y sobre
cuales tenemos que actuar.

1.1. Anemia del paciente crítico

Cuando hablamos del paciente crítico ingresado en la UCI, ya sea por una intervención quirúrgica u otra patología,
debemos tener presente que en este tipo de paciente la anemia es bastante predominante ya que en un 60-70%
de los pacientes la padecerán y de estos un 25% será una anemia severa con Hb < 9 g/dL. En este tipo de pacientes,
cuanto mayor sea los días de ingreso en la UCI (>3 días), mayor es el riesgo de desarrollar anemia. Esto se debe a
determinadas situaciones que son propensas a provocar anemia como:
- Pérdida hemática
- Hemodilución por requerimientos de grandes infusiones de serum
- Extracciones de sangre frecuentes
- Déficit de B12 o acido fólico (son pacientes de se encuentran en dieta absoluta que no pueden ingerir)
- Niveles bajos de EPO
- Deficiencia funcional de hierro

¿Qué niveles de anemia son significativos?

Según la OMS (WHO)

- Hombres: <13g/dL (Htc <39%)

- Mujeres: <12g/dL (Htc <36%)

¿Cuál es el nivel crítico de hemoglobina?

Es necesario individualizar a la hora de determinar la necesidad de transfusión por su nivel de anemia ya que
determinadas patologías pueden modificar el nivel crítico de hemoglobina.

Teóricamente el riesgo estaría establecido en presencia de niveles de hemoglobina < 6,5 g/dL pero hay pacientes
con niveles superiores que ya se encuentran en un estado crítico. Serían pacientes que presentan comorbilidades
como:

- Patología cardíaca
- Comorbilidades
- Edad
- Pérdida hemática existente
- Patología actual (plantea transfusión la patología)

Existen publicaciones o artículos como son las Toronto Notes 2016, Clinical Practice Guidelines From the AABB Red
Blood Cell Transfusion Threshold and storage o el Documento multidisciplinary de consenso sobre el manejo de la
hemorragia masiva (documento HEMOMAS), que identifican cuales son los niveles críticos a partir del cual se
necesita una transfusión. Esto se realiza por que es necesario tener presente que las transfusiones de derivaciones
sanguíneas es un recurso escaso y que hay que intentar reservarlas para situaciones en las que sean necesaria,
además no está exento de que existan complicaciones por lo que únicamente se indicará para aquellos pacientes
que lo necesiten por inestabilidad hemodinámica. Dan una fuerte recomendación con una evidencia científica
moderada acerca de las transfusiones.

Según Guías clínicas AABB

Transfusión restrictiva a Hb < 7 g/dL siempre que tengamos un paciente hemodinamicamente estable, incluyendo
pacientes críticos. Posible transfusión con niveles de Hb < 8 g/dL en pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía
ortopédica /cardíaca o que tengan antecedentes patológicos cardiovasculares.

Limitaciones

- Riesgo de infecciones
- Coste económico
- Suministro limitado

En las guías se revisó si era comparable el hecho de transfundir a niveles de hemoglobina inferiores de 7 con niveles
de 8, concluyendo que sí que eran comparables. Esto indica que podemos reservar la transfusión para niveles de
hemoglobina inferiores a siete. Estas recomendaciones no se aplican en pacientes con:

- Síndrome coronario agudo

- Trombocitopenia severa
- Anemia crónica dependiente de transfusión

2. Derivados sanguíneos

2.1. Sangre total fresca

- Ventajas en el paciente politraumático con hemorragia masiva.
- No suele haber a nivel hospitalaria, en general los derivados de hospital están separados. En general se
usan en el ejército.
- Contiene en temperatura ambiente (37ºC) concentrados de hematíes - plasma-plaquetas en proporciones
naturales.
- 500mml: Htc 38-50%, 150.000 – 400.000 plaquetas, factores de coagulación.
- Administrarla en 24 horas. A partir de las 24 horas disminuyen los factores de la coagulación y en 7-14 días
acaban desapareciendo. Las plaquetas se degradan después del tercer día.

2.2. Concentrados de hematíes

- 335 ml, Htc 55%.
- El procesamiento puede alterar la función eritrocitaria y la integridad de la membrana celular. A mayor
tiempo de almacenamiento mayor alteración de la función.

2.3. Unidades de plaquetas

- Frente a un paciente con una hemorragia se administra 0,8 unidades de plaquetas / concentrado de
hematíes.
- Administramos cuando:
o Profilaxis < 15.000/mm3
o Pre-quirúrgico < 50.000/mm3
o Sangrado activo < 100.000 /mm3
- 1UI de plaquetas: aumenta 10.000 plaquetas/mm3 el recuento.

2
 2.4. Plasma fresco congelado (FFP)
- En paciente traumático con sangrado activo, se administra: 1 unidad FFP por cada unidad de sangre
transfundida
- Contiene todos los factores de la coagulación pero no en las mismas concentraciones que en el torrente
sanguíneo. Tiene un 80% actividad
- Es preferible al uso de crioprecipitado

2.5. Crioprecipitado
- Solo contiene un 50% (de actividad)de los factores de la coagulación (fibrinógeno, fvW, fVIIIc, fXIII)
- No es necesario en todos los politraumas
- Es útil cuando necesitamos un aumento rápido del fibrinógeno

La parte anterior lo considera todo introductorio y que ya se habrá dado en el resto de la asignatura.

3. Hemorragia aguda: ¿Cómo actuar? (IMP)

- Diagnosticar el origen del sangrado y tratarlo. Por mucho que se realice una transfusión masiva, si no se
diagnostica y se para, no habrá un buen resultado.
- Cuantificar los fluidos administrados: Frente a pacientes traumáticos o sangrado quirúrgico se intentará
mantener una TA normal o baja. Si nuestro único objetivo es aumentar la TA y sobrecargamos de volumen
para el aumento, incluso generamos HTA, podemos provocar el sangrado.
- Determinar la perfusión sistémica: lo valoramos con el lactato en sérum y el pH arterial
o Si perfusión normal: mantener transfusión
o Si perfusión alterada: aumentar la administración de fluidos sin HTA
- Normotermia. Importante mantener la temperatura
- Saturación 02: 99-100%
- El objetivo es conseguir niveles de Hb 7 – 9 g/dL, PT normal. (Hb > 9 en cardiopatía isquémica y edad
avanzada)
- Si transfusión masiva: mantener componentes intravasculares, no transfundimos únicamente
concentraciones de hematíes.

4. Ratio (cociente) de transfusión

- Concentrado de hematíes: FFP: Unidades de plaquetas PROPORCIÓN 1:1:1
- Transfundir inicialmente dos concentrados de hematíes y posteriormente continuar transfusión ratio 1:1:1

5. Hemorragia masiva/transfusión masiva

- Remplazar 100% de la volemia en < 24 h
- Administrar el 50% de la volemia en 1h
- Administraremos sangre manteniendo 1:1:1. Después de los primeros 6 concentrados de hematíes:
o 4 unidades más de FFP si TP o TTPA > 1,5 veg el valor normal
o 10 unidades de crioprecipitado si fibrinógeno < 1 g/L
o Administraremos Ca solo si damos las dos anteriores
o 1 unidad adicional de plaquetas si < 75.000/mm3

3
 - Finalizaremos la transfusión cuando:
o Control del foco de sangrado quirúrgico
o No hay más necesidad de concentrado de hematíes
o Temperatura > 35ºC
o pH > 7,3
o Fibrinógeno > 1,5 g/L
o INR < 1,5; PT < 16 segundos o TTPA < 42 segundos
o Hb 8-10 g/dL

6. ¿Cómo podemos reducir la necesidad de transfusión?

- Las reservas de sangre son un recurso escaso, caro y no 100% seguro
- Reducir las necesidades de transfusión reduce el riesgo de complicación
- ¿Cómo?
o Tratar la causa
o Tratar déficits y complicaciones a medida que aparezcan
o Política restrictiva de transfusión (asumiendo normovolemia, ausencia de sangrado activo y
ausencia de cardiopatía isquémica)
o Valorar la posibilidad de autotransfusión o rescate celular

7. Alternativas a la transfusión
Debemos de delimitar el uso de transfusiones sanguíneas, para ello usamos alternativas como por ejemplo:
- Estimular la eritropoyesis
- Minimizar la pérdida hemática
- Tratamiento o manejo de la anemia

En un paciente quirúrgico, podemos actuar de una de las tres formas descritas anteriormente de manera
prequirúrgica, quirúrgica o postquirúrgica.
A continuación, lo más importante de una tabla que hay en el power y que la profe desglosa de la siguiente manera.

- A nivel preoperatorio:
o Optimizar eritropoyesis: Es muy importante realizar una anamnesis y estudio preoperatorio
detallado, en el que se detecte la anemia preoperatoriamente en el caso de que exista, conocer su
estado nutricional…
o Minimizar la pérdida hemática: Gracias a la exploración preoperatoria es posible identificar factores
que puedan facilitar que el paciente sangre y de esta manera actuar para minimizar una pérdida
hemática durante la intervención.
o Tratamiento o manejo de la hemoglobina: Estableceremos un plan de manejo especifico para cada
paciente (ej: que paciente puede beneficiarse de una autotransfusión), optimizar la reserva.
Medidas enfocadas a que el paciente presente un estado óptimo en el momento de la intervención.

4
- A nivel operatorio:
o Optimizar eritropoyesis: Tiempo quirúrgico.
o Minimizar la pérdida hemática: Hemostasia cuidadosa, técnica quirúrgica adecuada, evitar
hemodilución (evitar saturar al paciente con sérum durante la cirugía), agentes hemostáticos,
evitar coagulopatía (ej: manteniendo la normotermia), autotransfusión de Cell salvage.
o Tratamiento o manejo de la anemia: Monitorización gasto cardíaco, optimizar la ventilación y la
oxigenación y transfusión en el caso necesario.

- A nivel postoperatorio:
o Optimizar eritropoyesis: Control nutricional, anemia, interacciones farmacológicas.
o Minimizar la pérdida hemática: Monitorización del sangrado (mirar drenajes, sangrado a través
sondas...), normotermia, transfusión-autotransfusión
o Tratamiento o manejo de la anemia: Optimizar el consumo y transporte de o2, tratar infecciones
de forma precoz y protocolo adecuado de transfusión.

7.1. Transfusión de sangre autóloga preoperatoria

- Donación de la propia sangre del paciente
- 5 semanas antes de la cirugía
- Hb > 10 g/dL en mujeres. Hb > 11 g/dL en hombres
- Cirugía mayor electiva previsión de pérdidas sanguínea (COT)

5
 7.2. Autotransfusión / cell salvage
- Es la recogida de sangre del campo quirúrgico.
- Se realiza una colección de sangre, posteriormente se añade un anticoagulante, se produce una
filtración/centrifugación y se vuelve a reinfundir al paciente.
- Solo se recogen los hematíes. Htc 50-70%
- ¿Cuándo la utilizaremos?
o Cirugía con pérdida hemática >1L o > 20% volumen (pérdidas grandes de sangre).
o Negación a recibir transfusiones de sangre alogénica.
o En ausencia de contaminación bacteriana.
o Paciente traumático (principalmente sangrado intratorácico).
o El paciente no debe de tener una patología neoplásica.
o En ausencia de otros recursos.

7.3. Sustitutivos sanguíneos (glóbulos rojos)

Se tratan de transportadores artificiales de oxígeno. Tipos:
o Perfluorocarbonos
o Soluciones de hemoglobina

Ventajas Desventajas

- No es un recurso limitado. - Hoy en día, recursos caros.

- En gran volumen son más baratos (coste- - Uso comercial no ampliamente disponible.
efectivos). - Es una terapia nueva que todavía no se ha
- Disminución significativa de complicaciones. probado.
- No genera problemas éticos (testigos de Jehová). - Puede tener efectos indeseables a nivel renal y
- No es necesario refrigeración. vascular
- Se pueden almacenar durante un periodo
prolongado.
-

- Aumentan la capacidad de transportar oxigeno

de manera inmediata.

8. Control hemorragia
- Medidas mecánicas
o Presión manual
o Ligadura (vaso sangrante)
o Torniquete (en caso de extremidad)
o Sellado del vaso sangrante con medios térmicos (ej: electrocauterización)

En lesiones complejas o dificultas de acceso al área de sangrado: hemostáticos tópicos (tratar sangrados que no
son accesibles).

6
 - Indicaciones:
o Control de sangrados “menores”.
o Asegurar superficies cruentas para evitar posteriores sangrados.
o Actúan como sellado y previenen fugas aéreas (por ejemplo, en cirugías torácicas).
- Amplia gama disponible.
- Lugar de actuación:
o Hemostasia primaria.
o Estimula la producción de fibrina.
o Inhiben la fibrinólisis.
o Combinación de las anteriores.
- Aplicación: seleccionar el agente apropiado.
o Tipo de procedimiento.
o Coste.
o Severidad del sangrado, en caso de sangrado de gran vaso, difícilmente conseguiremos el control
con hemostáticos tópicos, necesitaremos alguna medida más.
o Experiencia / preferencia personal.
- Tipos:
o Derivados de colágeno
o Derivados de gelatinas
o Derivados de celulosa
o Derivados de albúmina
o Derivados de polisacáridos

Ej 1: Agente hemostásico derivado de la celulosa, se utiliza bastante sobre todo en

biopsias hepáticas, a nivel del meso, en concreto en hemorragias pequeñas. Es un
tejido estéril. Proviene de la oxidación controlada de celulosa regenerada.

Ej 2: Dispositivo derivado del fibrinógeno + trombina. La parte amarillenta es la que esta en contacto con el tejido.
Proporciona mucha adherencia y a parte de controlar la hemorragia, produce un sellado del tejido. Foto del
parenquima pulmonar, donde se evita el sangrado en una superficie cruenta asi como la producción de fugas
aéreas.

8.1. Damage control surgery

Este concepto se desarrolla en el contexto del paciente politraumático severo y recibe también el nombre de
laparotomía abreviada. Este tipo de cirugías, lo más breves posibles, tienen el objetivo de retrasar todo aquello que
no sea esencial y que en la cirugía únicamente se realice lo esencial para salvarle la vida ya que se trata de un
paciente con un estado fisiológico muy frágil. Aquello que podría comportarle un estrés, aumento del tiempo
quirúrgico… se pospone ya que podría empeorar el estado del paciente. Un ejemplo sería un paciente que ha sufrido
un accidente de tráfico y que posee un hemoperitoneo (sangrado importante intrabdominal, es una urgencia
quirúrgica). Por orden realizamos:

7
 - Control hemorragia
o Parar el sangrado
Taponamiento (packing), sobre todo se hace a nivel del hígado.
Ocluir la irrigación del órgano sangrante (Maniobra de Pringle), de nuevo principalmente
al nivel del hígado. Es temporal por que si se mantiene en el tiempo produciremos una
isquemia y posterior fallo hepático.
Shunt temporal: comunicación entre dos vasos
Embolización
o Reparar o ligar los vasos accesibles
- Control de la contaminación. Se realiza lo mínimo indispensable para controlar la infección.
- Lavados
- Drenaje
- Cierre temporal. Sistema que permita revisar las 24 horas sin necesidad de cerrar los bordes aponeuróticos.
- UCI (inestable, necesita drogas vasoactivas)
- Cirugía definitiva a las 24h si esta mejor hemodinámicamente, se lleva a quirófano, revisamos ligaduras
realizadas y si se encuentra el paciente a nivel fisiológico en mejor situación, pasamos a realizar la cirugía
definitiva correspondiente y lo cerramos.

9. Hemorragia postoperatoria
- Las complicaciones hemorrágicas son la causa del 10% de las muertes de los pacientes quirúrgicos. Factor
importante en el paciente politraumático. Una de las causas más frecuentes en el paciente quirúrgico
- Inicio del sangrado: pre, intra o postoperatorio.
- ¿Cómo podemos disminuir el riesgo de sangrado postoperatorio?
o Adecuada evaluación preoperatoria / optimización. En determinados pacientes, sobre todo en el
caso de cirugías electivas, preparar al paciente.
o Adecuada técnica quirúrgica.
o Control coagulopatía.

Dos tipos de hemorragia postoperatoria:

- Hemorragia reactiva: 1er – 2º postoperatorio (DPO).

o Coagulopatía.
o Coágulo, se ha producido durante la cirugía y que tras ésta salta, produciendo un sangrado
o Fallo de sutura / clip hemostático colocado durante cirugía.
o Sangrando intraoperatorio no visualzado.
- Hemorragia secundaria: > 1 semana postoperatorio.
o Sucede por un proceso infeccioso / inflamatorio a nivel de las superficies cruentas de la
intervención.

Las actuaciones dirigidas a evitar esta hemorragia son:

- Prevenir los hematomas y el sangrado postoperatorio

o Sangrado mayor: es necesario controlarlo
o Sangrados menores: suelen para espontáneamente (5 – 7 minutos). Revisión de la hemostasia.
- Hematomas de la herida quirúrgica
o Sangrado postoperatorio de la herida quirúrgica: Reexplorar (Anestesia local + ATB / revisión
quirúrgica).

8
“El factor de coagulación mas importante en el paciente quirúrgico es el cirujano” (S. Johna). La profesora hace
hincapié en la frase.

- Hemorragia intrabdominal postoperatorio

o ¿Cómo detectamos que el paciente está sangrando? ¿El paciente esta sangrando?
• Taquicardia, hTA, confusión, sudoración, aumento del dolor abdominal, distensión del
abdomen, oliguria, disminución del hematocrito y hemoglobina, irritación peritoneal junto
con defensa a la palpación.
• hTA puede estar relacionada con los fármacos o técnicas anestésicas al igual que si
presenta hTA + oliguria : tercer espacio. No siempre por presencia de estos síntomas será
una hemorragia, pensar en esta posibilidad.
o ¿Se necesita reintervenirlo? En este caso todo dependerá del estado hemodinámico del paciente:
• Cirugía emergente: Shock, síndrome compartimental abdominal por hemoperitoneo en
expansión.
• Hemorragia masiva el mejor lugar donde podremos controlar al paciente será al quirófano.
• Previamente a llegar a quirófano, podremos estabilizarlo.
• No se deben de retrasar cirugías cuando hay presencia de sangrado postoperatorio sobre
todo que inestabilice al paciente.
o ¿Pruebas de imagen?
• SÍ, en el caso de que esté estable. No podremos NUNCA realizar una prueba si el paciente
está hemodinámicamente inestable, siempre irá a quirófano sin necesidad de pruebas de
imagen previas (EXAM).
• TC /angiografía (dx -tto mediante una embolización ) / Eco – fast (permite ver presencia de
líquidos en cavidades, pero no que tipo de líquido, se puede realizar en urgencias antes de
ir a quirófano, prueba rápida) / angioTac (nos permitirá ver el punto de hemorragia
concreto).
o ¿Tratamiento conservador?
• En un primer momento si el paciente está estable se puede realizar un tratamiento
conservador. Monitorización
• Si persisten los requerimientos de transfusión o se inestabiliza, nos plantearemos realizar
una cirugía.
o ¿Es seguro dejar grandes hematomas o coágulos intrabdominales? NO.
• Riesgo de sobre infección / abcesos. SIRS.
• Reintervención: aumenta la morbi – mortalidad.
• Valorar laparoscopia exploradora electiva para retirar coágulos, con baja presión de CO2.

9
Maria Molina y Cristina Pérez Dr. Del Castillo Déjardin
5/05/2020 TEMA 25: CIRUGÍA DEL BAZO Hematología

TEMA 25: CIRUGÍA DEL BAZO

1. Introducción
- Víscera “olvidada” y “desconocida” hasta hace 90 años.
- Aristóteles (384-322 a. JC) describió que no era un órgano necesario para la vida
- Galeno (131-200 d. JC) describió al bazo como “órgano misterioso”
- Morris y Bullock, 1919, órgano esencial en los mecanismos defensivos (inmunológicos)
- Morgenstern y Campor Christo, 1920, segmentación esplénica y esplenectomía parcial
- Cushieri y Delaitre, 1992, comunican con éxito la esplenectomía laparoscópica
- Liu et al, 1996, clasificación segmentación arterial anatómica

2. Anatomía quirúrgica
- Situado en el hipocondrío izquierdo bajo las
costillas VII a XI
- No se palpa en condiciones normales
- Polo superior, inferior e hilio
- Fijaciones:
o Ligamento gastro-esplénico. Vasos
cortos
o Ligamento espleno-renal. Vasos
esplénicos
• Relaciones
Cola pancreática, estomago, riñón
izquierdo, diafragma y colon

• Arterias:
o Arteria esplénica
80% 2 ramas en el hilio
20% 3 ramas en el hilio
Segmentación esplénica
o Vasos gástricos cortos
o Arterias polares inferiores (de la arteria
gastroepiploica izquierda)
• Venas:
o Vena esplénica: da el 30% de la sangre
portal
o Vasos cortos
o Vena gastroepiploica izquierda
o Vena mesentérica inferior

• Linfaticos (hilio esplénico)

1
3. Anatomía microscópica
- Pulpa blanca
o Linfática (linfocitos, células
plasmáticas, macrófagos)
o 25% linfocitos T y 15% linfocitos B
están en el bazo
o Vaina periarterial
- Pulpa roja
o Vasos sanguíneos delgados sinusoides
o Cordones de Billroth (trabéculas)
- Zona marginal
o Interfase entre pulpa blanca y roja

4. Funciones
- Filtración
o Cuerpos de Howell-Jolly (remanente de reticulocitos)
o Cuerpos de Heinz (Hemoglobina)
o Cuerpos de Pappen Heimer (Hierro)
o Hematíes viejos
- Respuesta inmune
o Síntesis de proteínas opsónicas
o Eliminación de bacterias y células anormales
o Producción de anticuerpos (IgM)
o Eliminación de células tumorales malignas (¿?)
- Reservorio de sangre
o En condiciones normales contiene el 8 % de la masa eritrocitaria total
- Hematopoyesis
o En la vida fetal
o En algunas enfermedades mieloproliferativas, talasemia.

5. Anomalías congénitas
- Asplenia
o Es la ausencia de bazo
o Afección muy rara
o Asociada a situs inversus
o Labilidad para infecciones recurrentes

- Bazo derecho
o Asociado a triada de Kartagener

- Poliesplenia
o Es la presencia de varios bazos en el abdomen de un mismo sujeto, o más bien varias masas de
tejido esplénico pequeño que sustituyen al bazo normal.
o Asociada a enfermedades cardiovasculares

2
 - Bazo accesorio, también denominado esplenúnculo o esplénulo
o Es una pequeña masa de tejido esplénico separada del bazo o tejido esplénico principal.
o Incidencia 10-30 %
o Localización
• 75% hilio
• 20% cola del páncreas
• 4% ligamento esplenocólico
• 2% resto (ovario, testículo, etc)
o No confundir con esplenosis, que son porciones del bazo roto que se implantan en cualquier sitio
incluyendo abdomen, pelvis y tórax posterior a un traumatismo del bazo. Tampoco confundir con
la poliesplenia, ya como se ha comentado se trata de la presencia de numerosas masas de tejido
esplénico que sustituyen al bazo normal, mientras que los bazos accesorios no sustituyen al bazo
normal.

- Fusión esplenogonadal
o Tejido esplénico en el escroto. Es decir, es una afección en la que se encuentran restos esplénicos
unidos a la superficie del teste o del epidídimo e incluso en situación intragonadal.

6. Esplenectomía electiva o programada

6.1. Por laparotomía

6.2. Por laparoscopia

La información de este apartado fue sacada del vídeo
colgado en Moodle (no sabemos si entra en el examen o
simplemente es informativo)
A continuación veremos las diferentes técnicas utilizadas
en una esplenectomía laparoscópica, teniendo en cuenta
el tamaño del bazo.

6.2.1. Esplenectomía laparoscópica mediante técnica standard

- Indicación: esta técnica se emplea cuando el bazo es menor a 20 cm

- Posición del paciente: decúbito lateral derecho, con la mesa quirúrgica ligeramente flexionada y con un
rodillo a nivel umbilical

- Posición de los trocares de medial a lateral

o 5 mm pinza disección
o 10mm óptica
o 12mm sutura mecánica e instrumental de trabajo
o 10mm separador

3
- Pasos a seguir

1. Liberación de las adherencias del ángulo esplénico. Se inicia la operación con tres trocares
seccionando las adherencias del ángulo esplénico del colon con el parietocólico izquierdo. La óptica
es de 30 grados. La fuerza de la gravedad desplaza el bazo medialmente facilitando la maniobra. El
objetivo es obtener el suficiente espacio para colocar un cuarto trocar lateral y asi poder usar un
separador romo.

2. Colocación del trocar lateral

3. Movilización del polo inferior del bazo. Seccionamos pequeños vasos polares mediante un
instrumento que combina coagulación térmica y corte; y completamos la sección de adherencias
avasculares con tijera. Observamos la demarcación de la isquemia en el polo inferior. A
continuación, entramos en la transcavidad e iniciamos la sección de los vasos breves. La gravedad,
de nuevo, separa medialmente el estómago y solo necesitamos una contratacción suave del bazo
con el separador para tensar los vasos breves, hasta su sección completa junto al pilar diafragmático
izquierdo. La arteria esplénica queda expuesta en su trayecto tortuoso, sobre el borde superior del
páncreas. Se procede a su disección y a su ligadura entre clips sin seccionarla. Esta maniobra permite
que el bazo se vacíe por la vena esplénica y disminuya así su tamaño.

4. Liberación de la cara diafragmática del bazo. Acto seguido procedemos a liberar la cara posterior
del bazo de sus adherencias con el retroperitoneo y con el diafragma. Ambos polos, tanto el superior
como el inferior, quedan entonces liberados.

5. Sección del hilio esplénico. Se introduce una endograpadora con carga vascular de 60 mm y se
efectúa la sección del hilio esplénico en bloque teniendo gran cuidado de no incluir la cola del
páncreas, para ello, la sección debe de ser lo más cercana al bazo. En casi todos los casos es
necesario un segundo disparo, en esta ocasión con una carga vascular de 45 mm. Mediante un
último corte con coagulación, el bazo queda libre en la cavidad abdominal. Se comprueba la
hemostasia en la sección del hilio esplénico. La ligadura arterial es doble proximalmente con clips y
distalmente con sutura mecánica.

6. Extracción del bazo. Se introduce el bazo en una bolsa de extracción que se exterioriza por el orificio
del trocar de 12 mm ampliándolo 1 o 2 cm. El bazo es triturado dentro de la bolsa desde el exterior
utilizando una pinza de anillo y se extrae en pequeños fragmentos hasta obtener toda la pieza. Se
comprueba toda la hemostasia del lecho quirúrgico y se coloca un drenaje aspirativo.

6.2.2. Esplenectomía laparoscópica – Bazo mayor de 20 cm

- Indicación: cuando el bazo tiene un tamaño mayor a 20 cm o es preciso asociar una colecistectomía.

- Posición del paciente y del equipo: el paciente se coloca decúbito supino El cirujano se sitúa entre las
piernas del paciente, con la mesa quirúrgica en posición anti-trendelemburg y un ligero decúbito lateral
derecho.

4
 - Posición de los trocares:
o 10 mm a nivel umbilical óptica
o 12 mm en hipocondrio izquierdo sutura mecánica
o 10 mm subxifoideo instrumental de trabajo
o 5 mm hipocondrio derecho
o 10 mm lateral izquierdo separador

- Pasos a seguir:
1. Si es necesario se efectúa primero la colecistectomía
2. La óptica es de 30 grados y la esplenectomía se efectúa siguiendo los pasos anteriormente
descritos. En resumen, sería:
a) Ligadura de los vasos breves
b) Liberación del polo inferior para colocar el trocar de 10 mm
c) Ligadura de la arteria esplénica sobre el borde superior del páncreas
d) Movilización del polo inferior
e) Liberación de la cara diafragmática
f) Grapado hiliar con sutura mecánica vascular de 60 mm
g) E introducción del bazo en una bolsa de extracción.

En este caso es necesario ampliar la incisión del trócar de 12 mm a 4-5 cm, para que con ayuda manual,
acabar de introducir el bazo en la bolsa y asegurar una extracción segura fragmentando la pieza.

7. Tumores esplénicos
- Quísticos - Son tumores poco frecuentes
o Parasitarios (hidatidosis)
o No parasitarios
• Dermoides (con pelos, uñas)
• Linfangioma quístico
• Pseudoquiste (post-traumático)
- Sólidos
o Benignos
• Hemangioma
o Malignos
• Linfoma
• Metastáticos (melanoma, cáncer de mama)

- Diagnóstico: ECO/TAC/RNM
- Tratamiento: esplenectomía laparoscópica/laparotómica

8. Abscesos esplénicos
- Se trata de la colonización del bazo por gérmenes por vía hematógena (émbolos sépticos)
- Vigilar sobretodo en endocarditis por estafilocos, especialmente en pacientes con drogadicción por vía
parenteral
- Tratamiento: esplenectomía

5
9. Complicaciones de la esplenectomía
- Respiratorias (son las complicaciones más frecuentes)
o Atelectasia
o Neumonía
o Derrame pleural
- Hemorragia
- Absceso subfrénico
- Fistula pancreática y gástrica
- Trombocitosis y trombosis portal
- Sepsia postesplenectomía

6
Fer y Javi Dra.Vives
23-04-2020 TEMA 26: TRAUMATISMOS ESPLÉNICOS Hematología

TEMA 26: TRAUMATISMOS ESPLÉNICOS

1. Introducción
Cuando hablamos de traumatismo esplénico nos referimos a pacientes politraumatizados, son pacientes con
traumatismo abdominal. Es muy importante conocer el mecanismo de lesión ya que nos dará la sospecha para
buscar vísceras que hayan sufrido lesiones.
El traumatismo abdominal se divide en:

- Abierto: comunicación entre el peritoneo y el exterior (por arma blanca, de fuego,…). Hígado, intestino
delgado, diafragma y colon.
- Cerrado: Sin solución de continuidad del peritoneo. Principalmente por accidentes de tráfico. Bazo 40-
55%, Hígado 35-45% e intestino delgado 5-10%.

La valoración y manejo inicial del paciente politraumático:

- A: vía aérea. Air flow.

- B: respiración. Breathing
- C: circulación. Circulation
- D: déficits neurológicos. Dishability
- E: entorno (temperatura, valorar realización de pruebas complementarias,…). Environment.

Una vez explorado el paciente, se debe volver a explorar para que no hay ninguna lesión que pase
inadvertida.

Valoración secundaria: estable hemodinámicamente.

Nos recomienda la realización de un curso denominado ATLS una vez acabemos la carrera que considera muy útil
para el manejo de estas situaciones.

2. Presentación clínica
No existen signos ni síntomas específicos de traumatismo esplénicos.

Los diversos síntomas que puede presentar son: hemoperitoneo (por hemorragia aguda) y lesiones asociadas (de
órganos vecinos).

Por otra parte la presentación del paciente puede variar desde un estado completamente asintomático, abdomen
agudo o un incluso un shock hipovolémico.

Existe una elevada prevalencia de traumatismo esplénico en el paciente politraumatizado con traumatismo
abdominal cerrado, debemos sospecharlo.

3. Diagnóstico (examen)
Dependerá siempre de la situación hemodinámica:

- Inestable hemodinámicamente: shock que no responde a la infusión de cristaloides (Eco-fast/PPL1:

hemoperitoneo). Cirugía urgente.

1 Eco-fast: Ecos que están en el box de urgencias. PPL: lavado peritoneal, en desuso por la ecografía. Consiste en
pinchar la cavidad peritoneal, perfundir sérum y aspirar luego para ver el color del líquido aspirado.
 - Estable hemodinámicamente: en esta situación nos podremos plantear la realización de pruebas de
imagen. La de primera línea en estos casos es el TAC con contraste endovenoso.

4. Clasificación
La clasificación del grado de severidad del traumatismo esplénico nos indicará junto a la estabilidad
hemodinámica del paciente el tratamiento a seguir. Por lo que es muy importante que con la prueba de imagen
realizada podamos valorar el estado exacto del bazo, de cara a plantearnos si podremos conservar o no.
Clasificación de los traumatismos esplénicos:

Grado Descripción de la lesión

I Hematoma Subcapsular, no expansivo, <10 % de la superficie

Laceración Herida capsular de < 1cm de profundidad

II Hematoma Subcapsular, no expansivo, 10-50% de la superficie

o intraparenquimatoso no expansivo < 5cm

Laceración Herida capsular, con hemorragia activa, de 1 – 3 cm de profundidad que no afecte

vasos segmentarios

III Hematoma - Subcapsular, > 50% de la superficie o expansivo

- Ruptura hematoma subcapsular con hemorragia activa

- Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o expansivo

Laceración > 3cm de profundidad o que afecte los vasos segmentarios

IV Hematoma Ruptura hematoma intraparenquimatoso con hemorragia activa

Laceración Herida que afecta todo un segmento o los vasos del hilio

y que produce una desvascularización > 25% del bazo

V Laceración Bazo totalmente fragmentado

Lesión vascular del hilio esplénico que desvasculariza totalmente el bazo.

Grado I:

2
Grado II:

Grado III:

Grado IV:

Grado V:

3
5. Tratamiento del traumatismo esplénico.

5.1. Tratamiento conservador/ No operatorio.

Se realiza desde los años 80.

Objetivo: Preservar la función esplénica. Preservación del órgano.

Actualmente, se trata del tratamiento estándar en los pacientes con estabilidad hemodinámica. Existe
controversia con los criterios de selección y los factores predictivos del fracaso del tratamiento conservador.
Aproximadamente el 30-40% necesitarán cirugía por inestabilidad hemodinámica debido a que no ha sido
efectivo el tratamiento conservador.

El % de éxito del tratamiento conservador depende del tipo de hospital (no todos los hospitales tienen los mismos
recursos para realizar las opciones terapéuticas) y del grado de lesión:

- Lesiones de grado I-II: 100% de éxito con el tratamiento conservador.

- Diferentes % de fracaso directamente proporcionales a la graduación de la lesión.
- Tratamiento conservador: Observación + Reposo en cama + Control hematocrito y hemoglobina +
Control TC.
- Embolización arterial: Lesiones III-IV-V o si existe extravasación del contraste.

4
 5.2. Estudio de la revista “Trauma”.
Con una muestra de 76 pacientes hemodinámicamente estables, se pretendía analizar la gradación de lesiones
esplénicas de cara a prever la necesidad de cirugía o embolización después de un traumatismo a través de los
hallazgos radiológicos.

- Laceración y desvasculización >50%.

- Extravasación del contraste.
- Pseudoaneurisma >1cm.
- Hemoperitoneo en 3 o más espacios anatómicos (Morrison, subfrénico D, subfrénico I, periesplénico,
goteo parietocólico D, I, Douglas).

Todos estos factores son predictores de necesidad de cirugía o embolización.

5.3. Arteriografía – Embolización

Pacientes estables hemodinamicamente y respondedores a la reposición de volumen.

Lugar de actuación: Arteria esplénica o ramas intraparenquimatosas (proximal-distal).

Grado de traumatismo: III-V. En grados inferiores no se ha demostrado superioridad al tratamiento conservador.

En los grados IV-V se han observado menos fracasos de tratamiento conservador si añadimos embolización. Si
añadimos embolización de forma general al tratamiento conservador observamos una tasa de éxito del 90%. Sin
embargo, dependiendo de las características de la lesión y el paciente, no siempre se tiene éxito.

Complicaciones de la embolización esplénica

(infarto esplénico de menor o mayor grado):
- Derrame pleural.
- Fiebre.
- Dolor.
- Abscesos.
- Pseudoquistes.
- Insuficiencia renal.
- Sangrado.

5.4. Ruptura diferida del bazo.

Poco frecuente, hay pocos casos descritos.

Ruptura esplénica diferida verdadera: Presencia de ruptura esplénica después de un TAC normal.

- Poco tiempo entre el traumatismo y la realización del TAC.

- Defectos técnicos de la exploración.
- Hematomas subcapsulares no visibles inicialmente (lesiones evolutivas).
Aparece entre 2-30 días después del traumatismo. Suele asociar lesiones en estructuras vecinas.

Control TAC a las 24-48h si trauma abdominal considerable y TAC inicialmente normal para evitar no detectar
lesiones que puedan haber pasado inadvertidas.

5
 5.5. Seguimiento del tratamiento conservador.
Controversia en el control mediante TAC de la evolución: ¿Cuándo se debe realizar?
- TAC a las 48 horas (en el alta no hay evidencia de beneficio). Si el paciente se mantiene
hemodinamicamente estable y con buena evolución se puede realizar incluso en el alta.
- 1 a 3 días de monitorización + 1 día si I-III/+2-3 días si IV-V.
- Cuando no existen indicios de sangrado, inicio de profilaxis de fenómenos trombóticos con HBPMN (no
hay evidencia que cambie el curso iniciarla <48h, 48-72h o >72h).
- Como mínimo 3 meses sin realizar ejercicio.

5.5.1. Fracaso del tratamiento conservador.

- Aparece durante los primeros 4 días (Principalmente primeras 24h).

- Hemoperitoneo.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Factores de riesgo asociados: Edad, necesidad de transfusión…

5.6. Tratamiento quirúrgico.

¿Cuándo?

- Inestabilidad hemodinámica.
- Contraindicaciones o no disponibilidad de arteriografía.

¿Vía?

- Laparotomía. Lo ideal, ya que, si está inestable hemodinámicamente, necesitaremos un acceso rápido

para valoración y evaluación de lesiones, haciendo un control de daños.
- Laparoscopia diagnóstica-terapéutica.

¿Técnica?

- Esplenectomía.
- Conservación esplénica:
o Si hemodinamicamente estable y laparotomía por otras lesiones asociadas y no por la lesión
esplénica, viendo la lesión durante la intervención.
o Técnicas:
Esplenorrafia: Suturas o agentes hemostáticos.
Esplenectomia parcial. Causan un importante riesgo de sangrado, por lo que se debe
valorar muy detenidamente e individualizar.
Mallas para evitar la expansión o ruptura de hematomas (reabsorbibles) alrededor del
bazo.
- No se ha demostrado eficacia de la reimplantación de tejido esplénico además de incrementar riesgo de
complicaciones infecciosas.

6
6. Algoritmo terapéutico en el traumatismo esplénico.

En el caso de traumatismo esplénico, deberemos de fijarnos en la presencia de signos de peritonitis y la

estabilidad hemodinámica del paciente. Si encontramos evidentes signos de peritonitis o inestabilidad
hemodinámica, iremos directamente a la realización de cirugía laparotómica.

De no ser así, realizaremos un TAC con contraste endovenoso y valoraremos el grado de la lesión.

Si encontramos en casos I-III un abundante hemoperitoneo, extravasación importante o sangrado activo,

deberemos valorar la realización de un tratamiento mediante embolización. Sin embargo, si encontramos leves
signos de hemoperitoneo, podremos optar por el tratamiento conservador, monitorizando al paciente y
realizando un TAC de control a las 48h.

En los grados IV-V realizaremos una angiografía con embolización y en el caso de contraindicación, fracaso o no
está disponible, recurriremos a la cirugía de urgencia laparotómica.

Destaca:

Algoritmo terapéutico.

Clasificación de lesiones esplénicas.

Saber identificar inestabilidad hemodinámica.

7
Maribel Lahuerta, Marina Riera Dr. Buils
14/04/2020 Tema nº 27 y 28: Sistema linfático y hematopoyético Hematología

TEMA 27 y 28: Sistema linfático y hematopoyético

En este tema se vuelven a explicar patologías de temas anteriores. No ha sido explicado. Se ha copiado el ppt ya que
es el único tema del Dr Buils y podría preguntar conceptos que quizás no se han mencionado en los temas ya dados.

1. Sistema hematopoyético (SH)

El sistema hematopoyético está formado por los tejidos que dan soporte a la generación, maduración y reciclaje de
los componentes de la sangre, así como los órganos que acogen estas células fuera del torrente sanguíneo. Por
tanto, el sistema hematopoyético comprende la sangre, la médula ósea (MO) y los tejidos extramedulares (timo,
ganglios del sistema linfático).

1.1. Hematopoyesis
Es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos forman de la sangre (eritrocitos, leucocitos
y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética
multipotente, unidad formadora de clones, hemocitoblasto o stem cell.

En la médula ósea de los huesos se encuentran las células hematopoyéticas pluripotenciales o células madre de las
que derivan todas las células de la sangre.

1.2. Órganos del SH

- MEDULA ÓSEA: Se halla en los huesos planos: Tronco, pelvis y cráneo. Forman glóbulos rojos, los
polinucleares y las plaquetas.
- TEJIDO LINFOIDE: Forman los linfocitos. (ganglios, amígdalas, apéndices, intestino, el bazo).
- BAZO: Produce linfocitos y monocitos, así como también sustancias protectoras contra los gérmenes,
destruye los elementos envejecedores de la sangre, y conservando el hierro para ser reutilizado.
- HÍGADO: Produce un componente proteico e interviene en los procesos de hemocatéresis, elimina las
proteínas y los aminoácidos.
- GLANDULAS SUPRARRENALES: Producen eritropoyetinas las cuales intervienen en el proceso
hematopoyético.
- TIMO: Produce linfocitos tipo T, (TCD 4 TCD 8) que intervienen en el sistema inmunológico.

1.3. Células del SH

- Glóbulos Rojos/Hematíes:
o Son el componente más abundante de la sangre.
o Actúan transportando el oxígeno molecular.
o Tienen forma de disco bicóncavo midiendo unas 7 micras.
o No tienen núcleo.
- Leucocitos:
o Mayor tamaño que los hematíes.
o Defienden al cuerpo de microrganismos mediante la fagocitosis.
o Producen anticuerpos que neutralizan los microorganismos.
o Son producidos en la médula ósea.
- Plaquetas/ Trombocitos:
o Función de permitir la Coagulación
o Células producidas por los megacariocitos
o Valores normales de 150.000 a 400.000 mm3
 1.4. Estudio de las enfermedades más frecuentes del SH
- Anemias
- Trombocitopenia
- Leucemia
- Hemofilia

2. ANEMIA
Disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de la hemoglobina circulante en el organismo por debajo
de los límites considerados normales para un sujeto teniendo en cuenta factores como: edad, sexo, condiciones
medioambientales y estado fisiológico.
Desde el punto de vista funcional se puede definir como la presencia de una masa de eritrocitos insuficiente para
liberar la cantidad necesaria de oxígeno en los tejidos periférico.

2.1. Causas
3 causas principales aunque en algunas personas la enfermedad se debe a más de uno de estos factores:
- Pérdida de sangre
- Falta de producción de glóbulos rojos
- Aumento en la velocidad de destrucción de los glóbulos rojos

2.2. Criterios según la OMS

Hb < 13g/dl en varónadulto.

Hb < 12g/dl en mujer adulta.

Hb < 11g/dl en la mujer embarazada (1 y 3 trimestre; menos de 10,5 en el 2º trimestre).

Un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un paciente, incluso aunque se mantenga
dentro de los límites normales para su edad y sexo.

2.3. Manifestaciones clínicas

Se deben a la hipoxia celular y al desarrollo de mecanismos de compensación. Varían según la etiología, intensidad
y rapidez de la instauración de la anemia.
Síntomas: astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigos, falta de
concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico
anginoso.

1.1. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la anemia?

El síntoma más frecuente de la anemia es el cansancio (sensación de agotamiento y debilidad). Si usted tiene
anemia, tal vez le resulte difícil reunir suficiente energía para realizar sus actividades habituales.
Otros signos y síntomas de la anemia son: dificultad para respirar, mareo, dolor de cabeza, palidez y dolor torácico.

2
 2.4. Parámetros que indican anemia y el tipo.
1. Glóbulos rojos (RBC) [4,4 – 5,9 x106 / mcL]. Si < 4.4 se considera anemia.
2. Hemoglobina [11-17.7 g/dL]
3. Volumen Corpuscular Medio (VCM) [80-100 fl]. Si <80, microcítica; si >100, macrocítica.
4. Hb corpuscular media (HCM) [27-31 pg]. Si <27, hipocrómica.

2.5 Clasificación morfológica

MICROCÍTICAS NORMOCÍTICAS MACROCÍTICAS

Anemia ferropénica HEMOLÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS
Anemia de enfermedad Esferocitosis Deficiencia de vit. B12
crónica Deficiencia de G6PD Deficiencia de ácido fólico
Talasemias Células falciformes NO MEGALOBLÁSTICAS
NO HEMOLÍTICAS Hipotiroidismo
Pérdida de sangre Enfermedad hepática
Anemia aplásica

El diagnóstico de anemia no es un diagnóstico final, hay que buscar la causa subyacente.

3. Anemia microcítica hipocrómica

3.1. Anemia ferropénica

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia. Se debe al desequilibrio ocasionado por la pérdida
excesiva o la ingesta insuficiente.

La pérdida de sangre es en gran medida la causa más importante de la deficiencia de hierro:

- Pérdidas gastrointestinales
- Pérdidas menstruales
- Donación de sangre

Otras causas:
- Deficiencia en la dieta
- Disminución en la absorción
- Incremento de los requerimientos (embarazo)
- Secuestro de hierro

El déficit de Fe2+ comporta alteración de las funciones del mismo. El hierro se encuentra en todas las células del
organismo, participando en varias funciones vitales:
- Transporte de oxígeno a los tejidos desde los pulmones formando parte de la hemoglobina.
- Facilitando el uso y el almacenamiento de oxígeno en los músculos, mediante la mioglobina.
- Como medio de transporte de electrones al interior celular mediante los citocromos.
- Participando en reacciones enzimáticas en varios tejidos.

3
Todas las células que necesitan hierro, expresan receptores para transferrina en su membrana citoplasmática.

La transferrina se une a su receptor en los eritroblastos justamente en el sitio donde transporta los dos átomos ed
hierro, para que posteriormente el complejo transferrina-hierro-receptor sea internalizado sin sufrir ningún tipo de
transformación enzimática.

Una vez liberados los átomos de hierro que son transferidos hacia la mitocondria, el complejo transferrina-receptor
es devuelto a la superficie externa de la membrana, en donde la transferrina es liberada para que pueda reiniciar
el ciclo.

El hierro que no es utilizado en la eritropoyesis es almacenado por la ferritina, proteína que representa la principal
fuente de hierro en el organismo, hepatocitos, médula ósea o plasma.
Por lo general existe un equilibrio entra la absorción y pérdida:
- Se absorbe 1 mg diario (estómago, duodeno, yeyuno superior).
- Se pierde 1 mg diario (exfoliación de la piel y mucosa)

3.1.1. Diagnóstico

SÍNTOMAS Y SIGNOS LABORATORIO

Fatiga, debilidad, mareo, palpitaciones, taquicardia, • Anemia microcítica-hipocrómica
cefalea, tinitus, palidez, pica, intolerancia al ejercicio, • Hierro sérico bajo
taquipnea. • CTCH alta (capacidad total de captación del
Síndrome de Plummer-Vinson: adherencias esofágicas hierro)
que producen disfagia • Ferritina menor a 30 mcg/l
• Biopsia de médula ósea y tinción con azul de
Prusia que muestran ausencia de las reservas
de hierro.

Es muy importante una alimentación adecuada que incluya hígado, pescado, granos integrales, verdura de hoja
verde, semillas y frutos secos.

3.1. Anemia de las enfermedades crónicas

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos implicados en su génesis se encuentran:
- Disminución de la vida media de los eritrocitos.
- Menor respuesta a la eritropoyetina y síntesis de la misma.
- Trastornos del metabolismo del hierro que llevan alteraciones en su reutilización.

4
4. Anemias macrocíticas

4.1. Anemia megaloblástica

Son una familia de trastornos cuyas alteraciones típicas de la sangre y médula ósea se deben a un daño en la síntesis
del DNA.

4.1.1. Causas

- Déficit de ácido fólico.

- Déficit de vit. B12.

4.1.1. Diagnóstico de anemia por déficit de vit. B12

SÍNTOMAS LABORATORIO
Síntomas generales de anemia, palidez, pérdida de • Anemia macrocítica
peso, fatiga, mareo, ictericia, síntomas • Niveles de vit. B12 <100 pg/ml
abdominales, síntomas neurológicos (parestesias • Neutrófilos hipersegmentados
en manos y pies), trastornos en la visión, gusto, • Pudiera existir pancitopenia
olfato, propiocepción y sensibilidad a la vibración. • DHL puede estar muy aumentada >500 U

Si no se trata, puede conducir a la desmielinización de la columna posterior de la médula espinal, por lo que produce
ataxia espástica y demencia.

4.1.2. Exámenes adicionales

• Concentración de factor intrínseco

• Anticuerpos contra células parietales
• Endoscopia digital
• Prueba de Schilling (no se usa con tanta frecuencia hoy en día).

4.1.1. Diagnóstico de anemia por déficit de ácido fólico

SÍNTOMAS LABORATORIO
Palidez, pérdida de peso, fatiga, mareo, síntomas • Anemia macrocítica
abdominales. • Niveles séricos o eritrocitarios de folato
NO MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS (a diferencia disminuidos
de la vit. B12) • Neutrófilos hipersegmentados
• Niveles normales de vit. B12

5
 4.1.2. Tratamiento de anemia por déficit de ácido fólico

Se basa en consumir alimentos ricos en ácido fólico, como verduras de hoja verde, frutas, nueces, leguminosas,
germen de trigo e hígado. Si con eso no es suficiente, se puede recurrir a complementos orales de 1mg/día. La
corrección total del déficit se alcanza en 6-8 semanas.

5. Anemias normocíticas

5.1. Anemia hemolítica

El concepto hemólisis hace referencia a cualquier circunstancia en la que la vida de los eritrocitos se reduzca a
menos de 120 días (t1/2 hematíes = 120 días).
El bazo y las células del sistema retículo-endotelial son las encargadas de la destrucción de los glóbulos rojos
envejecidos, siendo reutilizados parte de los productos de la degradación de la hemoglobina.

5.1.1. Tratamiento

Generalmente, depende del tipo, la causa y la gravedad. Puede consistir en: cambios en la alimentación,
suplementos nutricionales, medicinas, intervenciones o cirugía para la pérdida de sangre

CONCLUSIÓN ANEMIAS:

• La anemia no es el diagnóstico definitivo, hay que buscar la causa subyacente y corregirla.

• Conocer los valores normales para cada sexo y grupo de edad, y usarlo como referencia.
• Conocer qué parámetros de la BH nos orientan a la existencia de anemia y qué tipo es.
• Es imperativo dar el tratamiento específico, pues solo corregir la anemia temporalmente, puede
incluso empeorar al paciente si no se trató la causa.

6
6. Trombocitopenia
Se encuentra dentro del grupo de las anomalías plaquetarias, las cuales engloban:

- Alteraciones cuantitativas:
o Trombocitopenia
o Trombocitosis
- Alteraciones cualitativas:
o Defecto de adhesión
o Defecto de agregación

6.1. Valores de trombocitopenia

Los valores normales de las plaquetas van de 150.000-400.000/mm3. Una disminución causa la trombocitopenia:

- Trombocitopenia leve: 80.000-149.000/mm3.

- Trombocitopenia moderada: 21.000-79.000/mm3.
- Trombocitopenia severa < 20.000/mm3.

6.2. Causas
La disminución de las plaquetas se debe a un déficit de producción, un aumento de su eliminación o una distribución
irregular por el organismo.

6.2.1. Producción disminuida

Se debe a enfermedades congénitas:

- Síndrome de Wiskott-Aldrich: enfermedad ligada al sexo. Se caracteriza por presentar hemorragias,

eczemas frecuentes y ser susceptibles a infecciones. En el frotis se observan plaquetas pequeñas. Mejora
con esplenectomía.
- Síndrome de Bernard Soullier: enfermedad autosómica recesiva. Se presenta como trombocitopenia
moderada (21.000-79.000/mm3), con defecto de agregación plaquetario que no mejora con corticoides ni
cirugía, por lo que se trata con soporte plaquetario.
- Anomalía de May-Hegglin: enfermedad autosómica dominante. También se presenta como
trombocitopenia moderada (21.000-79.000/mm3), con hemorragias leves pero con la función plaquetaria
normal, así que no requiere tratamiento. En el frotis aparece un cúmulo de plaquetas y cuerpos de Döhle
(células redondas con restos de retículo endoplasmático rugoso).

7
 6.2.2. Destrucción incrementada

Generalmente, no tienen anormalidades de leucocitos ni eritrocitos, así que el estudio de médula ósea es normal y
no presentan esplenomegalia. Se distinguen distintos tipos:
- De causa inmunológica:
o Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
o Secundaria a drogas (quinidina, quinina, sulfonamidas, heparina, sales de oro y rifampicina).
o Secundaria a ETC
o Por enfermedad linfoproliferativa
o Asociada a infecciones
o Post-transfusión
- De causa no inmunológica:
o Coagulación intravascular diseminada (CID)
o Sepsis
o Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
o Inducida por etanol
o Pérdida masiva de sangre
o Toxemia

6.2.3. Distribución irregular

Se debe al hiperesplenismo.

6.3. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)

Se define como un trastorno autoinmune de la coagulación caraterizado por una disminución aislada de plaquetas,
no explicable por la presencia de otra patología.

6.3.1. PTI en niños

- Instauración aguda en el 90% de los casos, generalmente 7-10 días después de una infección viral.
- La clínica suele ser gingivorragias, petequias y equimosis leves.
- No requieren mayores exámenes diagnósticos.
- No suele haber secuelas ni recurrencias.

6.3.2. PTI en adultos

- Enfermedad crónica en el 90% de los casos.

- Puede presentarse con varios grados de manifestaciones hemorrágicas y puede haber esplenomegalia.
- No se detecta el factor desencadenante.
- En función del sexo:
o En varones: muy raro. Se debe sospechar una infección por VIH.
o En mujeres: casi el 90%. Se deben tener en cuenta las gestantes con y sin antecedentes, las
gestantes que hacen PTI y las PTI que inician con gestación.
o La clínica es similar en ambos casos.

8
 6.3.3. Exámenes auxiliares

- Hemograma con hematrocrito, niveles de Hb, reticulocitos y recuento de plaquetas.

- Anticuerpos antinucelares y antiplaquetarios.
- Aglutinaciones en lámina y en tubo.
- Serología VIH.
- Gammagrafía esplénica.
- Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso.

6.3.4. Tratamiento

Las posibles respuestas al tratamiento son las siguientes: remisión completa o parcial (en función de la efectividad)
respuesta temporal/transitoria o continuada (en función de la temporalidad). Es importante para la elección de la
actitud terapéutica.

- Medidas generales:
o Reposo relativo
o No aplicar tratamientos intramusculares
o No usar aspirina ni AINEs
o Descartar drogas como posibles causantes.
o Asegurar el hábito intestinal diario
- Para la enfermedad de fondo:
o Corticoides: prednisona 1mg/kg/ día 3 semanas + 2mg/kg/día 3 semanas más.
o Esplenectomía: un 65-70% alcanzan la remisión completa continuada sin tratamiento, pero no debe
practicarse en menores de 10 años y se debe recibir una vacuna contra gérmenes encapsulados 2
semanas antes de la intervención.
o Otras opciones:
Vancristina
Danazol
Inmunoglobulinas
Vit. C
Colchicina
Globulina anti-Rho
Anticuerpos monoclonales
o En gestantes: hay que mantener la prednisona hasta 3-4 semanas antes del parto, para administrar
luego inmunoglobulinas. Se debe realizar una cesárea y controles de plaquetas en el neonato.

7. Talasemias
Hace referencia a una producción defectuosa de la hemoglobina, disminución en la producción y aumento de la
destrucción de los glóbulos rojos. Se trata de un trastorno hereditario.

Nombres alternativos: Anemia mediterránia, anemia de Cooley.

7.1. Etiología
- Genética herencia AUTOSÓMICA RECESIVA (herencia mendeliana)
o Se manifiesta al momento que ambos miembros del par génico afectados (genes recesivos).
Homocigotos para alelo recesivo son encontrados en el genotipo del individuo.

9
 o Los portadores sanos poseen un alelo recesivo del par de alelos en su genotipo, el cual no es
manifestado hasta el cruce de transmisión a su siguiente generación.
o Las talasemias alfa son causadas por la eliminación de uno o más genes de la cadena de globina
alfa y se presentan más comúnmente en habitantes del sudeste de Asia y China
o Las talasemias beta son causadas por una mutación en la cadena de la globina beta y se presentan
en personas de origen mediterráneo y, en menor grado, en individuos chinos, otros asiáticos y
negros.

7.2. Desarrollo de la enfermedad

- Se da como resultado de un defecto en la síntesis de las cadenas globínicas a nivel de transcripción y
procesamiento del RNA y traducción de la proteína.
- Esta produce la delección de grandes segmentos de ADN que incluye genes completos o pequeños
segmentos; siendo este el causal de la talasemia alfa y en el caso de la talasemia beta se ha dado por algún
tipo de mutación específica.
- Al manifestarse esta afecta proteínas enzimáticas y en igual proporción a hombres como mujeres.
- Esta dependiendo del alelo afectado se generan de modo diferente.

7.3. Tipos de talasemia

Los dos tipos principales son:
- Talasemia alfa: la cadena alfa es afectada; Talasemia beta: la cadena beta es afectada
- Las talasemias también se categorizan por el número de alelos que estan defectuosos:
o Talasemia Menor: un alelo anormal (portador/rasgo talasémico/heterocigoto)
o Talasemia Mayor: dos alelos anormales (enfermo/homocigoto)

10
7.4. Signos y síntomas

Talasemia Alfa Talasemia Beta

BENIGNA
- Microcitosis e hipocromía MENOR
eritrocitaria
- Anemia moderada (no tienen
- Disminución mínima de la indicada transfusión sanguínea).
hemoglobina
- Aumento de glóbulos rojos con
- ↓ HCM
hipocromía y microcitosis
- ↓ VCM
- Asintomático en la mayoría de los
casos.
SEVERA - Aumento en los niveles de
- Anemia grave con una tasa hemoglobina A.
en la síntesis de globinas
irregular
- Vida fetal exceso de globina MAYOR
alfa (hemoglobina Bart)
- Primeros meses de vida anemia hemolítica
- Vida adulta deficiencia de y hepato-esplenomegalia (indicación transfu
globina alfa y esceso de sanguíniea).
globinas beta (Hemoglobina H)
- Prominencia del cráneo y sobrecrecimiento
de la región maxilar con fascies mongoloides.
- Aumento en los niveles de hierro sérico lo
cual produce afecciones cardíacas como ICC,
endocrinas como hipotiroidismo e
hipoparatiroidismo y afección hepática
(cirrosis).

7.5. Prevención
- Asesoría genética en familias con talasemia conocida
- Evaluación prenatal
o La muestra de vellosidad coriónica (CVS) normalmente se realiza entre las semanas 10 y 12 del
embarazo.
o La amniocentesis usualmente se practica entre las semanas 15 y 18 del embarazo.

7.6. Métodos diagnósticos

- Un frotis de sangre periférica muestra glóbulos rojos pequeños con forma anormal
- Una electroforesis hemoglobínica muestra hemoglobina anormal
- Esta enfermedad puede alterar también los resultados de los siguientes exámenes:
o Índices de glóbulos rojos sanguíneos (tamaño, contenido de la hemoglobina)
- Cuadro hemático
- El diagnóstico genético preimplantacional (DGP)
- Es el análisis de embriones obtenidos in vitro para evitar la aparición de enfermedades y/o alteraciones
genéticas. Este análisis se realiza antes del establecimiento del embarazo e implica el uso combinado de
técnicas de reproducción asistida y de genética molecular (PCR).

11
 7.7. Tratamiento
- Transfusiones de sangre regulares
- Terapia de quelación (desferrioxamina)
- El transplante de médula ósea

8. Leucemia

8.1. Tipos y características diagnósticas

Leucemia Clínica + Hemograma+ Frotis

Tipos CLÍNICA HEMOGRAMA

LLA (leucemia linfoide aguda) Fatiga-fiebre Anemia

40% (2-10 años) Sangrado, infecc. Trombocitopenia

Adenopatías Granulocitopenia
Dolores-SNC Linfocitosis

LMA (leucemia mieloide aguda) Fatiga – fiebre Anemia

20% (>70 años) Sangrado- espleno. Leucos 15000-5000

Dolores óseos Plaquetas <100.000

LLC (leucemia linfoide crónica) Adenopatías Linfocitosis (10.000)

25% (>50 años) Esplenomegalia min Anemia 15%

Hepatomegalia Trombopenia 15%

LMC (leucemia mieloide crónica) Inf, hemorragia, trombosis Leu > 100.000
15% (30-40 años) Esplenomegalia masiva Granulocitosis

Tumores en piel o men. Plaquetosis

FROTIS Blastos: Diagnóstico:

Leucemias agudas 60-100% >30% leucemia aguda

Leucemias crónicas <10% <10% leucemia crónica

Normal <3%

8.2. Leucemia aguda linfoblástica (LLA)

Las leucemias agudas constituyen el 35% de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas.

Se puede curar a dos de cada tres infantes.

12
 8.2.1. ¿Cuándo pensar en LAL?

Más evidente por su instalación aguda en un niño/a de 3 a 8 años que presente:

- Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad)

- Fiebre por la leucosis o por infección.
- Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas, hepatoesplenomegalia.
- Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia,
trombocitopenia, leucopenia.
- Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar x de tórax
para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico.
- El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro.
- A nivel de hemograma, compromiso de las tres líneas hematopoyéticas:
o Anemia normo-normo, sin reticulocitosis
o Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa
o Trombocitopenia

8.2.2. Diagnóstico definitivo

- Hemograma: citopenias
- Frotis de sangre periférica: blastos
- Mielograma: blastos

8.2.3. Conducta inicial

Ante el diagnóstico hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente.

8.2.4. Factores de mal pronóstico

- Sexo masculino
- Edad <2 años y > 10 años
- Presencia de masa tumoral importante
- Raza negra
- Ausencia de fiebre
- Compromiso óseo

8.2.5. Tratamiento

El tratamiento se divide en 4 fases: inducción, intensificación (consolidación), mantenimiento y profilaxis del SNC.
En la inducción de remisión, el objetivo es obtener una remisión completa. Para ello se puede hacer uso de los
siguientes agentes:

1. Vincristina
2. Corticoesteroides 95%
3. Antracíclicos
4. L-asparaginasa
Si nos encontramos ante formas de riesgo intermedio o elevado de recaídas, se utiliza un tratamiento agresivo
coadyuvante formado por:
- Ciclofosfamida
- Arabinosido de citosina
- Etoposide (VP-16)

13
 8.3. Leucemia aguda mieloblástica
Son las leucemias más frecuentes del adulto.
Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable
en función de ciertos criterios clínicos:

- Hiperleucocitosis
- Morfológicos clasificación FAB M0-M7
- Citogenéticos

8.3.1. Clasificación

TIPO PROLIFERACIÓN

MIELOIDE SIN MADURACIÓN M1 Granulocítica

MIELOIDE CON MADURACIÓN M2 Granulocítica

PROMIELOCÍTICA M3 Granulocítica
MIELOMOCÍTICA M4 Granulocítica y monocítica

MONOCÍTICA M5 Monocítica

ERITROLEUCEMIA M6 Eritroide y granulocítica

MEGACARIOBLÁSTICA M7 Megacariocítica

8.3.2. Clínica (síntomas)

- Síntomas inespecíficos de comienzo lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombopenia.
- Síntomas por 3 meses antes del diagnóstico
- Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos.
- Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos.

8.3.3. Signos

- Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías, dolores óseos sobre el esternón y signos de infección
y hemorragia.
- LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales.
- LMA M5: hemorragias retinianas.
- LMA M4 y M5: infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos.

8.3.4. Laboratorio

- Anemia normo-normo
- Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos
- Leucocitos entre 15000 y 5000
- Plaquetas < 100.000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con granulaciones anormales.

8.3.5. Tratamiento

- Citarabina + antraciclina +/- etopósido

- RC 65-75%
- Recaída: citarabina a dosis altas + TCM

14
 8.4. Leucemia linfoide crónica.

8.4.1. Definición.

- Proliferación de linfocitos B pequeños aparentemente maduros pero inmunológicamente inmaduros.

- Afecta personas mayores de 50 años de edad.
- Característicamente se manifiesta como adenopatías + esplenomegalia + hepatomegalia.
- En sangre periférica encontramos linfocitosis monoclonal y en la médula ósea, infiltración linfocitaria.
- En la electroforesis de proteínas: hipogammaglobulinemia.

8.4.2. Evaluación inicial.

Permite su clasificación en estadios de Rai o Binet.

1.2. Rai.

Estadio Criterios

0 Linfocitosis aislada

I Adenopatías

II Hepatomegalia y/o esplenomegalia

III Anemia (Hb <11g%)

IV Trombocitopenia

Binet.

Estadio Criterios

A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia

B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia

C Anemia (<10g%)

8.4.3. Diagnóstico.

Signos clínicos:

- Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce compresión de órganos.

- Localización: cuello y axilas.
- Esplenomegalia mínima (75%).
- La hepatomegalia sigue a la esplenomegalia.
- Infiltración por linfocitos maduros.
Laboratorio:

- Linfocitosis periférica monoclonal.

- Infiltración medular por esos linfocitos.

15
Hemograma:
- Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de los 10.000/mm3, pero la persistencia de >5.000/mm3 puede
facilitar el diagnóstico.
- En estadios iniciales los granulocitos son normales.
- 15% tienen anemia normocítica por hiperesplenismo y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular.
- 15% también hay trombocitopenia.
- Pancitopenia en fase terminal.
Mielograma:

- Infiltración por linfocitos maduros pequeños.

- Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular.
- Utilidad pronóstica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).
Inmunología:

- Valorar:
o Prueba de Coombs.
o Electroforesis de proteínas (hipogammaglobulinemia).
- Tipificación: linfocitos B 95%.

8.4.4. Evolución.

En estadios iniciales la evolución es lenta, sin problemas especiales.

Ocurren ciertas complicaciones:

- Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o neutropenia.
- Aparece una segunda neoplasia en la piel.
- Síndrome de Richter: compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios. Es
indicativo de un estado linfoproliferativo agresivo.
- Pancitopenia por invasión medular.
- Anemia hemolítica autoinmune.

8.4.5. Tratamiento.
- En un estadio A de Binet: observación.
- Anemia hemolítica o púrpura trombocitopénica: corticoesteroides.
- Ciclofosfamida y clorambucil+antracílico.
- Radioterapia regional para masas tumorales.
- Esplenectomía.
- En pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.

8.5. Leucemia mieloide crónica.

8.5.1. Definición.

- Se caracteriza por la proliferación sanguínea de células granulocíticas como resultado de la transformación

maligna de la stem cell hematopoyética pluripotente.
- El cromosoma Philadelfia y el gen de fusión que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las líneas
mieloides y linfoides.

16
 - Aparece entre los 30 y los 40 años.
- Afección adquirida, favorecida por las radiaciones ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno
y últimamente ligada al tabaquismo.

8.5.2. Clínica.

- Signos clínicos escasos.

- Más frecuente al analizar un hemograma por:
o Infección.
o Hemorragia.
o Trombosis.
o Ataque de gota.
- Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%).
- Adenopatías, más común en fase blástica.
- Hepatomegalia.
- Tumoraciones leucémicas en la piel o meninges.

8.5.3. Laboratorio.
- Leucocitosis >100.000 (90%).
- Recuento diferencial: granulocitosis con mielemia sin hiatus (presencia de mielocitos, promielocitos,
metamielocitos).
- Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas.
- Mielograma: panmielosis.
- Biopsia: mielofibrosis.
- Transformación blástica: anemia, trombocitopenia y más leucocitosis a expensas de células blásticas.

8.5.4. Tratamiento.

El Imatinib es el gold estándar en el tratamiento de la LMC.

- Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas.

- Remisión citogenética y molecular en 6 meses.
Trasplante de médula ósea:

- Curación: 60%.
- Enfermedad injerto contra huésped: 20%.
- Vida normal a los dos años post tratamiento.

8.5.5. Evolución.

Ocurre en el plazo de 3 a 4 años. Hay tres fases:

- Fase mielocitaria crónica.

- Fase de aceleración.
- Transformación aguda terminal. La fase terminal es poco sensible al tratamiento.
El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de médula ósea. Hay muchas expectativas con el Imatinib.

17
9. Hemofilia.
Es una enfermedad genética recesiva que impide la correcta coagulación
de la sangre.

La hemofilia es causada por una falta de suficiente factor VIII o IX, con la
consecuente aparición de hemorragias internas y externas.

El tratamiento estándar consiste en administrar por vía intravenosa el

factor de coagulación que falta.

10. Sistema linfático.

Es un sistema circulatorio que está formado por las siguientes estructuras:

- Capilares y vasos linfáticos.

- Bazo.
- Timo.
- Amígdalas.

10.1. Función.
- Mantiene un estado de equilibrio osmótico en el espacio existente entre les células y los capilares
sanguíneos (espacio intersticial).
- Recolecta de las grasas absorbidas en el intestino delgado (quilo), para luego volcarlas a la sangre.
- Maduración de dos tipos de glóbulos blancos:
o Los linfocitos B maduran en los ganglios linfáticos.
18
 Dichos linfocitos producen anticuerpos que contactan con un antígeno → inmunidad
humoral.
o Los linfocitos T maduran en el timo.
Estos linfocitos se encargan de la inmunidad celular, una forma de defensa que sirve para
atacar virus y ciertas bacterias intracelulares.
- Filtra los cuerpos extraños y los microorganismos que ingresan al organismo y afectan la salud.
- En todas estas funciones interviene la linfa, un fluido líquido de consistencia acuosa que circula por los
vasos linfáticos, que proviene de la sangre y regresa a ella.

10.2. Vasos linfáticos.

La unión de múltiples capilares linfáticos da origen a estructuras de mayor diámetro.
Los vasos linfáticos son los encargados de transportar la linfa desde el intersticio hacia la vena cava superior.

Terminan en dos grandes conductos:

- Conducto torácico.
o Es el principal tronco colector del sistema linfático.
o Se inicia en la cisterna de Pecket (cisterna del quilo), entre la arteria aorta y la columna vertebral,
y termina su recorrido en la vena subclavia izquierda.
- Conducto linfático derecho.
o Es de menor tamaño que el conducto torácico.
o Desemboca en la vena subclavia derecha.

10.3. Ganglios linfáticos.

- Son estructuras de forma ovalada, aplanada o irregular, con un tamaño que
puede alcanzar un centímetro de diámetro.

- Los ganglios linfáticos pueden tener una ubicación superficial, como en la cara, cuello, axilas o ingle, o en
áreas profundas, donde son más numerosos.

- Su principal función es la producción y maduración de linfocitos para la formación de anticuerpos.

- Otra función importante de los nódulos linfáticos es la de filtrar y destruir elementos extraños que ingresan
en el organismo.

10.4. Linfa
Sustancia heterogénea, de color transparente o amarillento, que circula por el interior de los vasos linfáticos.

- Composición: 90% agua, sales, glucosa, algunos glóbulos blancos, pocas proteínas, CO2, bajas
concentraciones de O2 y sustancias celulares de desecho.
19
 - La formación de la linfa es continua en aquellos órganos con actividad constante, como son las
glándulas, los pulmones o el corazón.
- Función: defensa por medio de los linfocitos.

10.5. Linfedema
Se trata de un edema crónico (> 3 meses de evolución) provocado por la acumulación de líquido intersticial debido
a un mal drenaje linfático.

10.5.1. Linfedema primario

Producido por hipoplasia o aplasia del sistema linfático o por incompetencia del sistema valvular. Lo vemos en:

- Enfermedad de Milroy.
- Síndrome de linfedema distiquiasis.
- Enfermedad de Meige.
- Otros síndromes: Turner (45 X0), Noonan, Proteus, Aagenaes, Hennekam, Klippel-Trenaunay, Sd.
hipotricosis-linfedematelangiectasia.

10.5.2. Linfedema secundario

Producido por obstrucción o infiltración de los vasos linfáticos. Se presenta en las siguientes patologías:

- Infecciones: filariasis, celulitis, linfangitis.

- Neoplasias.
- Obesidad.
- Inflamación: AR, psoriasis, sarcoidosis, acné, rosácea.
- Post- RT, resección quirúrgica o cirugía de varices.
- Enfermedad venosa: linfedema relativo por exceso de filtración de capilares venosos. Inmovilidad.
- ICC, hipertensión portal.

10.5.3. Grados de linfedema

- 0/ subclínico: puede existir meses o años.
- 1/incipiente: la acumulación de fluídos disminuye al elevar el miembro afectado. El volumen del miembro
aumenta menos de un 20%. El edema es duro, elástico y depresible a la palpación.
- 2/ avanzado: la acumulación de líquido no disminuye al elevar el miembro y el exceso de volumen alcanza
el 40%. No depresible.
- 3/ fibrótico: no depresible, piel engrosada con aumento de pliegues cutáneos y verrugosidades. Volumen
superior al 40%.

10.5.4. Diagnóstico

- Rx de contraste.
- Linografía radio-isotópica.
- Ecografía.
- TAC, RMN.
- Biopsia.

10.5.5. Tratamiento

- Cuidados de la piel: eliminar infecciones, nutrición e hidratación adecuadas.

- Drenaje linfático manual: aumenta la actividad linfoquinética, descongestionando.
20
 - Presoterapia por vendajes: favorece el flujo linfático.

10.6. Linfangitis
Causada por infección que se origina en áreas de celulitis cerca de una herida abierta. Agentes: Streptococo beta
hemolítico A o Staphilococo.

1.3. Síntomas y signos:

- Dolor en la herida inicial.

- Fiebre elevada.
- Aumento de los ganglios linfáticos regionales + dolor.
- Estrías rojizas y largas que siguen el trayecto hacia los ganglios linfáticos regionales
(axila o ingle).
- Sensación de indisposición general (MEG).

OJO!!! La linfangitis puede confundirse con un coágulo venoso (tromboflebitis).

1.4. Laboratorio:

- Leucocitosis con desviación a la izquierda.

- Cultivos de sangre y herida.

10.7. Linfomas
Hay 2 tipos principales: Linfoma Hodgkin (el más común) y Linfoma no Hodgkin.
Representa alrededor de 35 tipos de cáncer que afectan a las células del sistema inmunológico. Hay 5 subtipos de
Linfoma Hodgkin y alrededor de 30 del Linfoma no Hodgkin.

1.5. Etiología:

- Predisposición genética.
- Sd. Sjögren.
- HIV, VEB.
- Wiskott – Sd. Aldrich.
- Ataxia – telangiectasia.
- Sd. Bloom.
- Celiaquía. linfoma intestinal de células T.
- H. Pylori linfoma MALT.
- Exposición a herbicidas, peluqueros, radiación ionizante…
- Tabaco, alcohol.
- En general, los linfomas son más frecuentes en países occidentales que en Asia.

10.7.1. Linfoma Hodgkin/ Enfermedad de Hodgkin

Es el tipo de linfoma más común.

Se relaciona con infección por VEB, mononucleosis, VIH y tarstornos genéticos de las células B (90%).

21
Los ganglios se ven gravemente afectados, son carnosos, rosáceos y de consistencia gomosa.
Microscópicamente, contienen infiltrado celular de linfocitos, células reticulares, histiocitos, tejido fibroso y células
Reed-Sternberg (células gigantes con dos núcleos).

1.6. Características clínicas:

- Más común en hombres.

- Presentación bimodal: 20-30 años y >50 años.
- Los ganglios cervicales bajos son los más comúnmente afectados (82%). Otros que pueden verse afectados
son los axilares, mediastínicos, inguinales y abdominales.
- El subtipo “esclerosis nodular” es el más común.
- Esplenomegalia se presenta en un 45% de los pacientes.
- Hepatomegalia con ictericia debida a la hemólisis o a alteraciones difusas del hígado.

1.7. Diagnóstico diferencial:

- TBC.
- VIH.
- Leucemia linfática crónica.
- Sarcoidosis.
- Linfadenitis no específicas.

1.8. Complicaciones del Linfoma Hodgkin:

- Derrame pleural, distrés respiratorio.

- Obstrucción vena cava superior.
- Alteraciones medulares (si se ve involucrada).
- Infecciones oportunistas: micobacterias, CMV, herpes zóster.
- Bronconeumonía, sepsis.
- Inmunosupresión (y sus efectos).
- Riesgo de segundas neoplasias en un futuro.

1.9. Estadificación Ann Arbor:

I. Enfermedad temprana: linfoma situado en un sola región de ganglios o un órgano extranodal.

II. Enfermedad localmente avanzada: el linfoma se sitúa en dos o más regiones de GL (ganglios linfáticos),
ubicados en el mismo lado del diafragma o en una región de los GL y en órganos o tejidos cercanos.
III. Enfermedad avanzada: Linfoma afectando dos o más regiones de GL o en un GL y un órgano a ambos lados
del diafragma.
IV. Enfermedad diseminada: linfoma fuera de los GL y bazo con extensión a hueso, médula ósea o SNC.

22
1.10. Tratamiento Linfoma Hodgkin:

Estrategia de tratamiento:

1. Estadio temprano favorable: solo radio en campo

extenso
2. Estadio temprano No favorable: radio extensa y
quimioterapia
3. Estadio avanzado: quimioterapia y a veces con
radio local.
Signos no favorables en HL tempranos

- Gran masa mediastínica

- Enfermedad extranodal
- 4 o más regiones implicadas
- Presencia de síntomas B
- ESR elevado
- Anemia <10 gr % nivel bajo de seroalbúmina <4gr%
- >50 años
- Sexo masculino

1.11. Tratamiento en recaídas

- Trasplante autólogo de células madre

- Quimioterapia a dosis altas
- Quimioterapia a dosis altas con trasplante autólogo de células madre
- MOPP/ABV (régimen hibrido)
- Dosis única de vinorelbine (nuevo alcaloide de la Vinca); gemcitabina; inmunoterapia; terapia génica;
vacunación tumoral

1.12. Pronóstico

- Estadio I y II – 80%
- Estadio IIIA – 70%
- Estadio IIIB y IV - <40%

1.13. Factores pronóstico

- Estadio I y II tiene mejor pronostico

- Una predominancia linfocítica tiene mejor pronostico
- Estadio “A” sin síntomas constitucionales tiene mejor pronostico
- Anemia <10g%; hipoalbuminemia <4g%; recuento linfocitario <600/mm3; recuento serie blanca
>15.000/mm3; > 50 años; y la implicación de hueso o hígado, son factores con mal pronóstico.

10.8. Diferencias entre HL y NHL

HL (mas común) NHL

EDAD Jóvenes y ancianos Mediana edad y ancianos

PATRÓN Simétrico y consecutivo Asimétrico

23
 NODULOS CERVICALES involucrado Cualquier grupo puede estar
involucrado

ESPLENOMEGALIA Común No común

NODULOS PERIFERICOS INVOLUCRADOS No común Común

(EJ: NODULOS EPITROCLEARES)

TTO principalmente RT Principalmente quimioterapia

QT (régimen MOPP)

PRONÓSTICO Mejor Pobre

10.9. Linfoma No Hodgkin (NHL)

- Mas agresivo que el HL
- En mediana edad y ancianos.
- Involucra grupos asimétricos de nódulos linfáticos
- El anillo de Waldeyer, nódulos epitrocleares y nódulos periféricos suelen estar afectados.
- El estado general es malo
- El bazo no suele estar dañado y suele haber Hepatomegalia
- Las vertebras suelen estar dañadas; puede haber paraplejia (40%)
- Infecciones secundarias, caquexia e inmunosupresión son comunes.

10.9.1. Tipos de NHL

- Nodular (folicular)
- Linfocitico difuso
- Indiferenciado
- De tipo histiocitico

10.9.2. Clasificación patológica

- Células tipo B: linfomas linfociticos pequeños, foliculares o de Burkitt

- Células tipo T : linfomas cutáneos, micosis fungoides, linfoblásticos o síndrome de Sezary.

Los marcadores tumorales y la histoquímica son herramientas esenciales y sensibles, más que algunas biopsias; TAC
de tórax, abdomen y pelvis; RMN de columna; frotis y biopsia de medula ósea ; niveles de LDH, calcio, CD5, CD23
son muy útiles como indicadores pronósticos. Si LDH esta elevado, el pronóstico es peor y los pacientes necesitaran
dosis de quimio más agresivas.

10.9.3. Tratamiento
Principalmente quimioterapia

Diferentes tipos de combinaciones o regímenes:

- ChOPP – Chlorambucil, Oncovin. Procarbacina, prednisolona.

- ABVD – Adriamicina, bleomicina, Vincristina, dacarbazine
- ABVP - Adriamicina, bleomicina, Vincristina, prednisolona
- Combinaciones de los anteriores
- Rituximab + quimioterapia

24
 - Radioterapia cuando afectación vertebral
- El pronóstico es malo en comparación con el HL

10.10. Quilotórax

Presencia de líquido linfático en el espacio pleural. Es común en el lado derecho por el recorrido del conducto
torácico hacia el lado derecho

10.10.1. Causas

- daño debido a trauma/cirugías de cuello o tórax. El trauma quirúrgico es la causa más común,
- Tuberculosis, linfoma o secundarios en el mediastino.
- Carcinoma de pulmón o esófago.

10.10.2. Clinica

- Dolor de pecho, disnea, derrame pleural.

- Perdida de proteínas y malnutrición.
- La toracocentesis muestra un fluido blanco rico en quilomicrones. Los triglicéridos están >110mg/dl en
fluido pleural
- Rx y TAC de tórax son necesarios.

10.10.3. Tratamiento

- Drenaje ICT (insertion of chest tube)

- Dieta rica en proteínas y libre de grasas.

Estas son las primeras medidas de tratamiento. También existen las siguientes:
- Antibiótico para la causa
- Pleurodesis con bleomicina, talco, tetraciclina o pleural stripping es a veces necesario.
- Ligadura del conducto thoracico tanto proximal como distalmente es beneficioso en trauma o iatrogenia.
Suele hacerse si la fuga persiste más de 1 semana. 6h antes de la cirugía es mejor dar crema oral? Para
identificar la zona de fuga.

10.11. Ascitis quilosa

Acumulo de liquido linfático en la cavidad peritoneal debido a la ruptura u obstrucción de los conductos linfáticos
abdominales.

10.11.1. Causas

- Congénita en niños (megalinfatcios con linfedema) y malignizacion de nódulos linfáticos en adultos. Son las
1.14. más comunes.
- Linfedema por filariasis que causa obstrucción.
- Malignizacion de nódulos ya sea primaria o secundarios causando obstrucción.
- Tuberculosis
- Postquirúrgica.

25
 10.11.2. Clínica

- Ascitis, a veces masiva.

- Malnutricion severa y perdida de proteinas.
- Clinica especifica de la causa
- Trigliceridos >110mg/dl en el fluido ascitico es
1.15. diagnostico.
- Fluido blanco rico en quilomicrones. Habrá que
estudiarlo y buscar proteínas, AFB, células malignas
y glóbulos grasos.
- Laparoscopia y biopsia es necesaria cuando linfomas
o secundarios se sospechan.
- TAC y biopsia guida por TAC pueden ser necesarios.
- Limfagiografia para buscar la zona de fuga.

10.11.3. Tratamiento

- Control de la infección
- Fármacos antituberculosos y antifilaricos
- Dieta rica en proteínas y libre de grasas
- Soporte nutricional – parenteral/enteral

11. Sarcoidosis
Hacer diagnostico diferencial cuando hay una adenopatía, como en el HL.

Es un crecimiento de pequeñas acumulaciones de células inflamatorias (granulomas) sin causa conocida con
linfadenopatia hiliar bilateral.
- Afectación pulmonar, del hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas lagrimales y parótidas.
- Alteración de CNS
- Hipercalciuria
- Inicio agudo de eritema nodoso en la piel.
- Granuloma epiteloide no necrotizante con test Kveim-Siltzbach positivo (80%)
- Niveles altos de enzima convertidora de angiotensina (ECA).
- Pruebas de imagen: TAC de tórax, mediastinoscopia, biopsia ganglionar, examen de ojo.
- Tratamiento: Corticoesteroides. Buena respuesta.
Fer y Javi Dr.Soley
27.03.2020 SEMINARIO 1: ESTUDIO DE ANEMIAS Hematología

SEMINARIO 1: ESTUDIO DE ANEMIAS

1. INTRODUCCIÓN
Es un seminario que originalmente estaba planeado para que fuera interactivo y dadas las circunstancias no es
posible. Recomienda habernos mirado con anterioridad las clases de mieloproliferativos y de leucocitos.

2. CASO 1
Mujer de 89 años con antecedentes de IRC, HTA y neoplasia de mama (sin signos de recidiva). Presenta la
siguiente analítica:

1
Antes de empezar a resolver el caso comenta los diferentes tipos de anemias que hay:

Microcíticas hipocromas Macrocíticas Normocíticas

VCM <83/ HCM<27 VCM >97 - Enfermedades crónicas

- Hemolíticas
- Ferropénica - Megaloblásticas
- Talasemia - Alcoholismo
- Sideroblásticas - Cirrosis
- Saturnismo (Pb) - Mielodisplásicas
- Reticulocitos
- Hipotiroidismo

Podemos observar que la anemia que presenta la paciente es claramente macrocítico (VCM: 113fL), entre sus
causas tenemos:
- Megaloblástica: descartada por tener niveles de B12 y ácido fólico normales.
- Alcoholismo/cirrosis: es importante descartarlo en la anamnesis (el dr afirma que la paciente no
presentaba este problema).
- Reticulocitosis: por consecuencia de las anemias hemolíticas, suelen ser normocíticas pero pueden ser
macrocíticas (pero no tan elevadas como en este caso). Además se podría pedir en el hemograma el valor
de reticulocitos para descartarlo.
- Hipotiroidismo: también puede ser normocítico (el dr nos afirma que la paciente no presenta ningún
problema tiroideo).
- Mielodisplasia: es la única que queda y la más habitual en estas edades.

El diagnóstico de esta paciente es: síndrome mielodisplásico y se diagnóstico posteriormente por aspirado de
médula ósea.

La siguiente analítica es realizada a la paciente 9 meses después de empezar el tratamiento. Se intentó un

tratamiento con EPO que no funcionó y actualmente su tratamiento se basa en transfusiones sanguíneas cada 3
semanas.

2
Cosas a destacar del hemograma:
- VCM normal. Debido a que los hematíes transfundidos son normales.
- Monocitosis: Ha ido apareciendo con el tiempo. Nos empezó a hacer sospechar que tenía una
mielomonocítica, es decir, una enfermedad mixta: proliferativa y displásica. Y efectivamente, tenía una
mielodisplasia y una mieloproliferación. Por tanto acabó siendo diagnostica de leucemia mielomonocítica
crónica que era mucho más displásica que proliferativa, por lo que el tratamiento que predominaba era el
de la mielodisplasia.

3. CASO 2
Mujer de 69 años. Antecedentes; dislipemia e isquemia miocárdica subclínica. Presenta el siguiente hemograma:

3
En la analítica se muestra una poliglubulia muy importante. Además, teniendo en cuenta los antecedentes de
isquemia miocárdica es un paciente de riesgo. El diagnóstico diferencial de las policitemias, que son siempre
enfermedades EPO dependientes, se puede diferenciar en tres tipos:

Las que mantienen la EPO normal:

- Eritrocitosis de la altura (en nuestro medio no es el caso).

- Enfermedades pulmonares (no presenta esta paciente)
- Anomalías del transporte de O2 a los tejidos. (Carboxihemoglobina en fumadores, o hemoglobinas con
alta afinidad de oxígeno). Para descartarlo deberíamos realizar una electroforesis a la paciente o
preguntar por consumo de tabaco. Ambas es negativo.
- Neoplasias
Las que elevan la EPO:

- Enfermedades renales: Pielonefritis, riñón poliquístico, hidronefrosis, trasplante renal, tumor productor
de EPO
- Exceso de estimulantes de la EPO: Andrógenos y corticoides.
Las que disminuyen la EPO, como el caso de nuestra paciente:

- Policitemia vera

Una prueba diagnóstica muy sugestiva es la mutación del JAK 2 (es positivo en el 90% de los casos). Para acabar
de tener el diagnóstico también necesitamos una biopsia de médula ósea que fue compatible (se descartó la
mielofibrosis). El siguiente hemograma es tras 6 meses de tratamiento que se basará en sangrías (flebotomías)
terapéuticas:

4
Tras el tratamiento la hemoglobina se ha recuperado. El VCM también ha bajado ya que el tratamiento causa
ferropenia. Cosas a destacar:

- Plaquetas: han aumentado porque la policitemia vera también puede aumentar otras líneas celulares. Por
su isquemia cardiaca ya era una paciente sugestiva de la realización de tratamiento, pero tras ver un
número de plaquetas tan elevado es indicación segura de iniciar tratamiento con hidroxiurea (Hyedra),
con buena respuesta.

4. CASO 3
Hombre de 63 años. Antecedentes: enolismo moderado y lobectomía pulmonar derecha por TBC a los 21 años. El
análisis y frotis de sangre que presenta es el siguiente:

5
Por los parámetros que presenta: hemoglobina baja, LDH elevada, reticulocitos elevados y haptoglobina baja; el
caso es orientado hacia una anemia hemolítica.

Las anemias hemolíticas se clasifican según:

- Lugar:
o extravascular: aumento de bilirrubina y esplenomegalia.
o intravascular: disminución de haptoglobina, hemoglobinuria y hemosiderinuria.
- Etiología:
o hereditaria.
o adquirida.
- Patogenia:
o intracorpusculares.
o extracorpusculares.
Al predominar la haptoglobina en el hemograma, nos orienta a que es una anemia hemolítica intravascular.En
cuanto a la posible etiología, por la edad que tiene nos orientamos a que sea adquirida y la patogenia es
desconocida.

Las anemia hemolíticas adquiridas se clasifican en:

- Autoinmunes (son la primera opción):
o anticuerpos fríos
o anticuerpos calientes
o por fármacos.
- Anemias mecánicas:
o hemoglobinuria de la marcha: no hace deporte intenso, así que descartada.
o patología valvular cardiaca (prótesis mecánica): no tiene prótesis así que descartada.
o anemias microangiopáticas: suele ir acompañada de plaquetopenia, con lo que tampoco es el
caso.
- Hemoglobinuria paroxística nocturna: no se puede descartar.
- Hiperesplenismo: se necesitaría realizar pruebas de imagen.
Una prueba clave, de primera línea, que nos aportará mucha información pero que no fue solicitada es el Coombs
directo.

6
Con esto ya tenemos el diagnóstico. Al ser positivo el Coombs se trata de una anemia hemolítica autoinmune. Es
de anticuerpos calientes por la presencia de IgG.

Hay muchas que son idiopáticas con lo que el tratamiento se basaría en corticoides a dosis altas pero también se
tienen que buscar secundarismos. Los más importantes son las neoplasias, ya sean sólidas o hematológicas. En
este caso el paciente presentaba una linfocitosis muy discreta que nos oriento a realizarle un inmunofenotipo
debido a esta anemia hemolítica autoinmune, que efectivamente salió positivo.

Este paciente tenía una leucemia linfática crónica incipiente que su primera sintomatología fue esta anemia
hemolítica.

5. CASO 4
Mujer de 21 años, sin antecedentes de interés.

7
Encontramos una ferritina normal, además tiene la RDW normal. Por estos dos motivos, descartamos la anemia
ferropénica como causa (es la primera que hay que pensar ya que es la causa más común de anemias
microcíticas) ya que suele verse alterada la RDW.

Tras esto, pedimos un recuento de reticulocitos y de haptoglobina. Los resultados de estos nos hacen sospechar
de una hemólisis microcítica.

En una anemia microcítica, en pacientes jóvenes en los que no se hayan estudiado muchos hemogramas, como
siguiente opción sería investigar una talasemia con una electroforesis de hemoglobinas. Con esto realizamos el
diagnóstico, ya que la alteración de la hemoglobina A2 nos indica rasgos talasémicos. En estos pacientes, no se
tiene que hacer nada más que informarle de que tendrá esta anemia de por vida y responder a sus dudas, ya que
no podemos dar hierro porque no es un déficit.

8
 5.1. Evolución.
Nuestra paciente, vuelve pasado un tiempo, y nos encontramos con esta analítica.

La anemia ha empeorado, la microcitosis se mantiene, pero la RDW ha empeorado. Hay que tener en cuenta que
las talasemias son estados estables, por lo que debemos buscar causas de empeoramiento. Teniendo en cuenta
que es una mujer nuestra paciente, debemos considerar que puede tener la menstruación. Tras pedir los niveles
de hierro, comprobando que estaban disminuidos. Nuestra paciente había tenido una ferropenia sobreañadida a
la talasemia y se le debe tratar con hierro, por tanto.

6. Caso 5
Mujer de 85 años con HTA, Parkinson, IRC.

- 3/9/18: Hemograma normal.

- Mediados de enero: Ataque de gota tratado con colchicina.
- 8/2/19: VitB12, folatos, ferritina y I. Sat normales, Hb 9.1, Neutrófilos 0.76, Plaquetas 44. Encontramos
una pancitopenia.

Lo primero que debemos pensar es que la colchicina haya hecho un daño medular, existen descripciones de
fármacos en las que se han visto estas reacciones. Por ello, lo que se hizo fue esperar 15 días para comprobar
evolución.

- 20/2/19: Creatinina 1.6, Urato 9.24, Bilirrubina 1.53, PCR<0.4, Hb 8.8, VCM 84.7, leucocitos 4.02
(neutrófilos 1.47), plaquetas 40. Frotis: Neutrófilos pignoticos hiposegmentados, algunos hipogranulados.
Anisopoiquilocitosis, plaquetas grandes hipogranuladas.
Pasada esta espera, los neutrófilos habían mejorado, pero la Hb y las plaquetas no. Es cierto que presentábamos
un frotis alterado,pero es cierto que un fármaco podría causar este cuadro. Por ello esperamos 15 días más.

- 6/3/19: Hb 6.7, VCM84, leucocitos 3.58 (N 1.31), Plaquetas 25.

Ahora está mucho más claro que no es causado por la colchicina, ya que las alteraciones analíticas han ido
progresando y progresamos a hacer un aspirado medular. Con ello, conseguimos realizar el diagnóstico de
mielodisplasia de alto riesgo con exceso de blastos de tipo dos. Al poco tiempo, esta paciente hizo una leucemia
aguda.
9
Carlota'Repollés'i'Paula'Uguet' ' ' Dr.'Gumà'
07/04/2020' SEMINARI'2:'ADENOPATIES'' Hematologia'

SEMINARI 2: ADENOPATIES
1. Actitud davant d’un pacient amb adenopaties
En' la' consulta' de' qualsevol' especialitat' és' molt' freqüent' que' acudeixin' pacients' amb' un' gangli' més' gros' de'
l’habitual.'La'causa'd’una'adenomegàlia'habitualment'és'benigna.'No'obstant,'és'una'situació'que'ens'preocupa'
(a'nosaltres'i'al'pacient)'perquè'n’hi'ha'que'són'malignes.''

Si' no' es' fa' cas' a' l’adenomegàlia' i' realment' és' maligna' es' retarda' el' diagnòstic,' però' si' es' fan' proves' a' tots' els'
pacients'que'en'tenen'es'colXlapsaria'el'sistema'sanitari.'Per'això'és'tant'important'fer'una'bona'història'clínica'i'
exploració'clínica,'ja'que'en'pocs'casos'caldrà'fer'més'proves'complementàries.'El'mètode'diagnòstic'més'efectiu'
és'la'biòpsia,'però'en'la'majoria'de'casos'no'serà'necessari.'
'

2. Gangli normal
Un' gangli' es' considera' normal' quan' és' <' 1' cm.' No' obstant,'en'els'adolescents' acostumen'a'ser'més'grans.' Per'
altra'banda,'en'gent'prima'hi'ha'ganglis'palpables'en'condicions'fisiològiques'com'són'les'adenopaties'inguinals'–'
gangli'de'Clocquet'–'i,'després'de'processos'catarrals,'els'ganglis'espinals,'submandibulars'i'els'cervicals.''

2.1. Sistema limfàtic

És'important'conèixer'les'zones'de'drenatge'limfàtic'per'aparells'i'zones'anatòmiques:'

` Laterocervicals'/'submandibulars:'cap'i'coll.'
'

` Fossa'supraclavicular:''
o Dreta:'pulmó,'esòfag'i'mediastí.'
o Esquerra:'abdomen.'
'

` AxilXlar:'braç,'mama'i'tòrax.'
'

` Epitroclears:'braç'per'sota'del'colze'(extrem'distal).'Acostumen'a'ser'patològiques.'
'

` Inguinals:'cama,'genitals'externs'(escrot'i'vulva),'anques'(part'del'darrere'de'l’esquena)'i'paret'abdominal'
inferior.'(Els'testicles'drenen'cap'a'territori'retroperitoneal).''
'

` Popliti:'cama.'

Davant'd’una'adenomegàlia'sempre&s’ha&de&comprovar&que&no&és&a&causa&d’una&infecció&de&la&zona&de&drenatge.'

Parlem' d’adenopaties' localitzades' quan' només' hi' ha' una' regió' ganglionar' afectada;' exemple:' coll,' aixella,'
engonal...),'mentre'que'parlarem'd’adenopaties'generalitzades'quan'hi'hagi'>'1'regió'ganglionar'afectada.''
'

3. Adenopaties localitzades

3.1. Adenopaties cervicals

` Infeccions'de'cap'i'coll.'Ja'siguin'víriques,'bacterianes,'sobretot'estreptococs'i'estafilococs.'
` Infeccions' sistèmiques' que' poden' iniciar`se' amb' adenopaties' cervicals' i' acabar' fent' adenopaties'
generalitzades.'Com'serien'el'virus'd’Epstein`Barr'amb'una'mononucleosis'infecciosa,'Toxoplasma,'CMV...'
` Tuberculosis.'Causen'escròfules,'que'són'la'tumefacció'dels'ganglis.'
` Limfomes.'Zona'freqüent'd’afectació'tant'de'limfoma'de'Hodgkin'com'limfoma'no'Hodgkin.''
` Neoplàsies'de'cap'i'coll'i'de'pulmó'(aquestes'últimes'acostumen'a'ser'cervicals'baixes).'
` Esgarrapada'de'gat,'a'causa'de'la'infecció'per'Bartonella)henselae.'
'

3.2. Adenopaties de fossa clavicular o supraclavicular

Tenen'major'risc'de'ser'neoplàsiques.'Entre'un'30'i'50%'ho'són,'sobretot'en'pacients'>'40'anys.'Molt'important'
diferenciar'si'són'dretes'o'esquerres.''''

` Fossa&clavicular&dreta:'òrgans'toràcics.'Drenatge'de'neoplàsies'de'mediastí,'pulmó'i'esòfag.''
'

` Fossa&clavicular&esquerra:'òrgans'intraabdominals'!'adenopatia'de'Virchow.'
o Tumors'digestius:'pàncrees,'estómac.'
o Tumors'germinals'testiculars.'
'

3.3. Adenopaties axil·lars

Són'molt'freqüents.'El'més'habitual'és'que'siguin'd’infeccions'de'les'extremitats'superiors;'hidrosadenitis'després'
d’una'depilació,'cutània'o'unguial.'Si'no'hi'ha'una'infecció'visible's’ha'de'sospitar'etiologia'neoplàsica:'limfoma,'
càncer'de'mama,'melanoma...'

En' pacients' que' porten' implants' mamaris' de' silicona' és' possible' trobar' adenopaties' axilXlars' i' a' fossa'
supraclavicular'per'reacció'a'cos'estrany.''
'

3.4. Adenopaties epitroclear

Són'poc'freqüents.'Generalment'són'adenopaties'patològiques'i's’ha'de'pensar'en'limfomes,'però'també'poden'
ser'a'causa'd’infeccions'cutànies'i'unguial.'
'

3.5. Adenopaties inguinal

Lo'habitual'són'infeccions'de'les'extremitats'inferiors,'voltadits,'rascades...'però'també'a'causa'de'malalties'de'
transmissió'sexual.'Si'es'descarten'les'infeccions'pensar'en'possibles'neoplàsies:'cèrvix,'vulva,'anus,'penis'i'pell'
(melanoma).''
'

4. Adenopaties generalitzades
Recordem'que'es'refereix'a'tenir'més'd’una'regió'ganglionar'afectada.'Moltes'vegades'són'malalties'sistèmiques'
degudes'a'infeccions'no'localitzades'a'un'òrgan'determinat.''

` Primoinfecció' pel' VIH.' Provoquen' una' poliadenopatia' que' normalment' desapareix,' però' que' en' alguns'
pacients'poden'persistir.'
'

` Mononucleosis' infecciosa.' La' més' freqüent.' És' produïda' pel' virus' VEB' que' provoca' febre,' faringitis,'
amigdalitis,'hepatoesplenomegàlia,'rash'cutani...'
'

` Síndromes' mononucleòsics' (Mononucleosis' like).' Simulen' l’hepatoesplenomegàlia' i' sobretot' les'

adenopaties,'però'rarament'hi'ha'l’amigdalitis.'Són'originats'per:'
o Citomegalovirus' o HHV6'
o Toxoplasma' o Adenovirus'
o VIH' o Herpes'simple'
'

` Lupus'eritematós'sistèmic.'En'el'debut'dels'50%'dels'casos'poden'causar'adenopaties.'De'vegades'en'les'
exacerbacions'tornen'a'aparèixer.''
'

` Tuberculosis'miliar.'Quan'és'disseminada'es'poden'formar'poliadenopaties.'
'

` Limfomes'(Hodgkin'i'no`Hodgkin)'i'leucèmies'limfoides'(agudes'i'cròniques).'
'
2'
'
'

` Fàrmacs:'
o AlXlopurinol' o Cefalosporina'
o Atenolol' o Fenitoïna'
o Captopril' o Carbamazepina'
o PenicilXlina'
'

` Rares.'En'principi'són'benignes,'però'les'acabes'diagnosticant'per'biòpsia.''
o Malaltia'de'Castleman.'Hiperplàsia'angiofolXlicular'limfoide.'
o Malaltia'de'Kikuchi.'Dones'joves.'Clínicament'sembla'un'limfoma,'però'és'benigne.'
o Malaltia'de'Kawasaki.'Vasculitis'i'adenopaties.'
o Amiloïdosi.'
o Malaltia'de'Kimura.'Augment'd’IgE'i'eosinofília.'
o Malaltia'de'Rosai`Dorfman.'Augment'd’histiòcits,'però's’autoresol.'
o Transformació' progressiva' dels' centres' germinals.' Ocasionalment' acaba' fent' un' Hodgkin' de'
predomini'limfocític.''

Davant' d’un' quadre' d’adenopaties' sempre' es' busca' descartar' una' possible' leucèmia' o' limfoma.' Pensarem' en'
aquest'diagnòstic'un'cop'descartades'la'resta'd’entitats'i'amb'una'biòpsia'del'gangli'afectat.'
'

5. Estudi diagnòstic
Amb' una' bona' història& clínica' i' una' exploració& física' acurada' sistemàtica' i' per' aparells' se’n' diagnostiquen' la'
majoria,'sense'necessitat'de'proves'complementàries.'

El'dubte'principal'és:'“serà)una)neoplàsia?”'Algunes'dades'estadístiques'per'a'que'ens'fem'una'idea:'

` Només'l’1%'de'les'adenopaties'que'veu'un'metge'd’atenció'primària'són'neoplàsiques.'
` El'17%'dels'pacients'enviats'pel'metge'd’atenció'primària'a'l’hospital'per'a'l’estudi'd’adenopaties'tenen'
una'neoplàsia.'
` El'60%'de'les'biòpsies'd’adenopaties'que'es'fan'en'un'hospital'són'neoplàsiques.'
` És'important'tenir'en'compte'l’edat'ja'que:''
o >'40'anys:'4%'de'les'adenopaties'són'neoplàsiques.'
o <'40'anys:'0,4%'de'les'adenopaties'són'neoplàsiques.'
'

5.1. Història clínica

` Preguntar'per'signes'o'símptomes'd’infecció'(general'o'localitzada).'
` Exposició'a'infeccions:'gats,'paparres,'viatges,'hàbits'sexuals...'
` Temps'de'durada'de'l’adenopatia.'
` Símptomes'constitucionals'(pèrdua'de'pes,'febre,'suor):'infeccions,'limfomes,'TBC'i'sarcoïdosi.'
` Fàrmacs:'tot'i'que'és'molt'estrany'que'provoquin'adenopaties,'n’hi'ha'molts'que'ho'poden'fer.'
` Hàbits'tòxics,'sobretot'tabac.'Majoritàriament'donaran'adenopaties'a'nivell'laterocervical.'
'

5.2. Exploració física

Cal' fer' l’exploració' física' per' aparells,' insistint' en' tots' els' territoris' adenopàtics' perifèrics' i' en' la' palpació'
hepatoesplènica.'

` Segons'la'localització'de'l’adenopatia'es'pot'dirigir'l’exploració'cap'a'determinats'òrgans.'
'

3'
'
'

` Algunes' estadístiques' segons' la' mida' de' l’adenopatia' i' la' probabilitat' que' sigui' neoplàsica' (Pangalis;'
Seminari'Oncològic'1993):'
o <'1'cm2'→'0%'càncer.'
o 1`2,25'cm2'→'8%'càncer.'
o >2,25'cm2'→'38%'càncer.'
'
'

` Consistència'de'l’adenopatia:'
o Pètria'(pedra):'carcinoma.'
o Tova'(gomosa):'infeccions,'inflamatòries,'limfomes.'
'

` Fixació&a&estructures&profundes:'les'adenopaties'no'neoplàsiques'acostumen'a'ser'mòbils'i'no'fixades'a'
plans'profunds'ni'entre'elles,'a'diferència'de'les'neoplàsiques.'
'

` Dolor:'en'general'les'infeccioses'/'inflamatòries'són'doloroses'i'les'neoplàsiques'no.'
'

5.3. Proves complementàries

La'majoria'de'les'vegades'no'és'necessari'realitzar'cap'prova'complementària'perquè'queda'diagnosticat'per'la'
història'clínica'i'l’exploració'física.'

` Anàlisi& de& sang' (sobretot' en' adenopaties' generalitzades):' anàlisi' general,' però' demanar' serologies' per'
Toxoplasma,'VEB,'CMV,'HIV,'ANA'(Lupus)'i'PPD'(Tuberculosi).'
'

` Rx&tòrax:'estudi'pulmonar'i'mediastínic.'
'

` TC& tòrax& i& abdomen:' permet' veure' adenopaties' múltiples' en' localitzacions' mediastíniques,'
retroperitoneals'i'pèlviques,'i'neoplàsies'd’òrgans'interns.'

UNA&ADENOPATIA&SENSE&CAUSA&QUE&NO&DESAPAREIX&EN&4&SETMANES&S’HA&DE&BIOPSIAR*&

''''''''*'''Esperar'4'setmanes'no'canvia'el'pronòstic'd’un'limfoma,'carcinoma'o'TBC,'per'exemple,'i'si'és'benigna''
''''''''''''''ha'bitualment'haurà'desaparegut'espontàniament.'
''''''''*'''Si'el'pacient'presenta'clínica'sistèmica,'cal'actual'de'seguida'i'no'esperar'les'4'setmanes.'
'

6. Biòpsia de l’adenopatia
És'el'millor&test&diagnòstic:'l’única'causa'de'fals'negatiu'és'no'escollir'bé'el'gangli'a'biopsiar.''

Si'totes'les'proves'comentades'anteriorment'surten'normals,'es'procedeix'a'la'biòpsia'del'gangli'afectat'per'tal'de'
realitzar'l’estudi'anatomopatològic.'Habitualment'es'fa'ambulatòriament'i'amb'anestèsia'local.''

Cal'triar'bé'el'gangli:'

` El'més'sospitós:'el'més'gran,'el'més'dur...'
` Si'no'n’hi'ha'cap'de'més'sospitós'que'un'altre,'per'ordre'de'rendiment'diagnòstic:'
o 1r'supraclavicular' o 3r'axilXlar'
o 2n'laterocervical' o 4t'inguinal'
La'zona'de'l’aixella'i'la'zona'inguinal'són'zones'de'plec'on'hi'ha'més'risc'd’infecció'dels'punts,'per'aquesta'raó,'si'
es'tracta'd’una'poliadenopatia'generalitzada,'és'preferible'la'localització'supraclavicular'o'laterocervical.''

'

'

'

4'
'
'

L’ideal'és'fer'una'exèresi'completa'del'gangli'a'biopsiar'però'hi'ha'diverses'alternatives'a'la'biòpsia'quirúrgica:''

` Punció'aspirativa'amb'agulla'fina'(PAAF):'
o Es'fa'aspirant'amb'una'xeringa'a'través'd’un'agulla'intramuscular'o'subcutània.'
o Es'pot'punxar'a'localitzacions'sense'tumor.'
o Màxim'et'dirà'si'és'tumor'o'no,'rarament'l’identifica.'
o Si'surt'positiu,'has'de'fer'biòpsia'i'si'surt'negatiu'no'et'quedes'tranquil.'
o Té'bastants'falsos'negatius.'
o No'tenim'informació'sobre'l’arquitectura'ganglionar'(important'en'limfoma).'
o Útil'en'pacients'amb'càncer'conegut'que'se'sospita'metàstasi'ganglionar.'
'
` Biòpsia'Tru`cut'(core'biopsy):'per'a'llocs'inaccessibles'(mediastí,'retroperitoni).'
S’obté'un'cilindre'de'teixit'de'pocs'milXlímetres'de'gruix'amb'el'qual'ja's’agafa'
més'teixit'que'amb'la'PAAF'i'és'suficient'per'identificar'el'tipus'de'teixit.'
'

7. Casos clínics
El) Dr.) Gumà) planteja) 3) casos) clínics) i) comenta) que) si) volem) li) podem) enviar) la) resposta) via) correu)
([email protected])) comentantClos) entre) tots,) tot) i) que) no) comptarà) per) nota.) Posem) les) respostes) dels)
apunts)antics.)
&

1.'Dona'de'17'anys'amb'esplenomegàlia,'adenopaties'bilaterals'laterocervicals,'mal'de'coll'i'hipertròfia'amigdalar'
nacarada'(amígdales'blanquinoses)'sospitoses'd’infecció.'Fa'més'd’una'setmana'que'presenta'clínica,'el'metge'li'
ha'pautat'amoxicilXlina'que'li'ha'provocat'un'rash'cutani.'

Es) tracta) d’una) possible) Mononucleosis.) Davant) d’aquest) cas,) cal) demanar) serologies) de) VEB) i) agents) etiològics)
del)Síndrome)mononucleosic)like.)
'

2.'Home'de'70'anys'amb'poliadenopaties'petites'generalitzades'que'no'li'fan'mal'i'no'presenta'altres'símptomes.'
Al'palpar'les'adenopaties'eren'toves'i'eren'mòbils,'no'estaven'adherides.'No'havia'pres'fàrmacs'nous.'Al'cap'de'3'
mesos'la'mida'ha'canviat.)

Cal)realitzar)una)radiografia)de)tòrax,)serologies,)PPD)i)un)TC)(on)s’esperen)veure)les)adenopaties)menors)a)2)cm)
en)molts)territoris).)Posteriorment,)es)realitza)una)biòpsia)dels)ganglis)supraclaviculars,)en)la)que)s’espera)trobar)
un)limfoma)indolent)o)de)baixa)malignitat.)El)més)freqüent)sol)ser)el)limfoma)folUlicular,)encara)que)també)podria)
ser)un)limfoma)limfocític.)Si)fos)així,)trobaríem)limfocitosis)a)l’A/S.)
'

3.' Dona' de' 23' anys' amb' adenopatia' supraclavicular' i' laterocervical,' una' massa' mediastínica,' febre' i' pèrdua' de'
pes.'

Lo)més)probable)és)que)sigui)un)Limfoma)de)Hodgkin)del)subtipus)esclerosis)nodular,)el)més)freqüent.)Es)realitza)
un)TC)per)completar)l’estadiatge)i)es)veu)que)estem)front)un)estadi)IIA)per)lo)qual)no)seria)necessària)una)biòpsia)
de)moll)d’os.)

En)el)cas)que)ocupi)més)d’1/3)del)tòrax,)estaríem)davant)un)Bulky,)fet)que)condiciona)el)tractament.)ABVD)per)6)
cicles)(es)poden)donar)4))+)RT)per)consolidar)el)Bulky)(només)de)la)zona)afecta)per)irradiar)lo)mínim)les)mames).)
Després) de) 8C10) anys) postCtractament) farem) una) RMN) anual) de) les) mames) com) si) fos) portador) de) BRCA) 1) o))))))
BRCA)2,)ja)que)hi)ha)un)elevat)risc)de)neoplàsia)secundària)a)la)irradiació.)

' '
5'
'