MANUAL DE GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. OBJETIVO DEL MANUAL

Proporcionar una orientación clara sobre la forma de llevar a cabo en el consultorio el

registro, manejo, control, custodia, organización y conservación de la historia clínica, así
como dar a conocer los lineamientos sobre los procedimientos para el acceso a la misma,
y para el manejo adecuado de los archivos de gestión, central e histórico de las historias
clínicas.

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

2.1. GENERALES

 Registrar cronológicamente los datos e información de la condición de salud del

paciente y los procesos ejecutados durante la atención en salud.
 Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y
eficiencia de los servicios prestados.

2.2. ESPECÍFICOS

 Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido
sometido el paciente.
 Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de
docencia y de administración institucional.
 Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas,
de calidad y de auditoría médica.

3. PROPÓSITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Mejorar la calidad en los servicios prestados.

 Mejorar la productividad institucional.
 Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del
equipo de salud y del paciente.

4. MARCO LEGAL

 Resolución 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia

clínica.
 Resolución 2003 de 2014, establece el Sistema Único de Habilitación.
 Ley 35 de 1989 por la cual se reglamenta la obligatoriedad de la historia clínica.
 Resolución 1715 de 2005, modifica la resolución 1995 de 1999.

5. ALCANCE
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La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los

prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se
relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga
en dicha atención.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un

usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas.

Este manual es responsabilidad de todo el personal asistencial que trabaja en el

consultorio. La información recogida y ordenada en la historia clínica, es un registro de
datos imprescindible no sólo para conocer las condiciones de salud del paciente, su
evolución, y por constituir el registro completo de la atención prestada al paciente durante
su enfermedad, sino también para el desarrollo de la docencia, investigación clínica,
epidemiología, mejora continua de calidad, gestión y administración, de acuerdo a los
principios contenidos en la resolución 1995 de 1999 y con las anotaciones de la
resolución 2003 de 2014.

6. MARCO CONCEPTUAL

6.1. DEFINICIONES

Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.

Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del

paciente.

Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas
las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la

Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad
personal y familiar, y a su buen nombre.

 Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e
informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

 Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de
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Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio

brindado.

 Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.

 Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años
desde la última atención.

 Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

 Consentimiento Informado: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un

paciente o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar
de historia clínica es el documento que se produce luego de la aceptación en las
condiciones descritas. En caso que el paciente no cuente con sus facultades plenas, la
aceptación del acto médico, la hará el familiar, allegado o representante que sea
responsable del paciente.

 Sistema de Información Clínico: Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir,
archivar o procesar de cualquier forma mensajes de datos y que haya sido creado para la
producción, recepción, distribución, consulta, organización, custodia, conservación,
recuperación y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la Historia Clínica.

7. CARACTERÍSITCAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas de la historia clínica son:

Integralidad: La historia clínica debe reunir la información de los aspectos científicos,

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento,
promoción de la salud, prevención específica, diagnósticos, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social,
e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en el orden cronológico en que suceden las cosas, debe registrarse la fecha
y hora de la atención, tanto de inicio como de finalización de la atención.

Racionalidad científica: Para los efectos del presente manual, es la aplicación de

criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencia en forma lógica, clara y completa el procedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de la salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
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Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

necesita, por las limitaciones que impone la ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica

simultánea o inmediatamente después de que ocurra la prestación del servicio.

8. UTILIDAD Y USO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica debe contar con los siguientes parámetros:

Única: En el consultorio, toda persona desde su primera atención, contará con la historia
clínica única institucional sistematizada del software RYDENT, la cual se conservará en
un archivo de historia clínica ubicado en el Computador ubicado en el área administrativa.

Privada: La historia clínica es privada en la medida que corresponde a la vida íntima y

enfermedades del paciente, por lo tanto, debe garantizarse su privacidad.

Confidencial: Todo el personal que trata los datos de carácter personal del paciente,
tanto físicos como electrónicos o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene
acceso a la información confidencial, está obligado a mantener el secreto de la
información conocida. La confidencialidad y privacidad de los pacientes implica que la
historia clínica deba estar custodiada en forma adecuada, permaneciendo accesible
únicamente al personal autorizado.

Veraz: Es la existencia de una coherencia entre lo que es, piensa, dice y hace la persona
que ejerce la atención asistencial, se debe manifestar oportunamente la verdad en la
historia clínica del paciente.

Completa: La historia clínica debe contener los datos correspondientes a la admisión,

atención y egreso del paciente. Deben ser completos desde el inicio hasta el final de la
atención del paciente. Las anotaciones que se realicen deben hacerse en el momento de
la atención. Por ningún motivo se autoriza adicionar o realizar anotaciones una vez la
historia clínica se encuentra archivada.

Una historia clínica completa debe contener: Datos generales del encabezamiento
(nombre del paciente, documento de identidad, sexo, ocupación, procedencia, dirección,
teléfono, nombre del responsable, teléfono de responsable, aseguradora) motivo de
consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, familiares y socioeconómicos,
revisión por sistemas, examen físico, impresión diagnóstica, formulación de planes
iniciales (diagnósticos y terapéuticos) y su identificación.

Sustentada: Toda historia clínica debe contener como mínimo los cinco componentes
principales dela historia clínica: datos subjetivos proporcionados por el paciente, datos
objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
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Clara: Los formatos que componen la historia clínica deben ser diligenciados en forma
clara, por el responsable del registro de la misma. No debe tener abreviaturas, sin
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco. Se utilizará una terminología normalizada y
universal.

Coherente: la historia clínica debe ser un reflejo veraz de la enfermedad, los datos
incluidos entre los documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual
constituiría un delito de falsedad documental. Cada anotación debe llevar la fecha y hora
en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

9. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es importante resaltar que la historia clínica que se maneja en el Consultorio, permite dar
cumplimiento a todo lo establecido por normatividad para el uso y manejo de las historias
clínicas.

9.1 GENERALIDADES
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma
del autor de la misma.

9.2 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Los contenidos mínimos para la identificación del usuario corresponden a los siguientes:

 Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres

completos.
 Estado civil.
 N° documento de identidad.
 Fecha de nacimiento.
 Edad.
 Sexo.
 Ocupación.
 Dirección.
 Teléfono del domicilio.
 Lugar de residencia.
 Nombre y teléfono del acompañante.
 Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.
 Aseguradora.
 Tipo de vinculación.

9.3 REGISTROS ESPECÍFICOS Y ANEXOS.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un

tipo determinado de atención.
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Adicional y dando cumplimiento a la Resolución 3374/03 se diligencian los Registros

individuales de Prestación de Servicios de Salud en el momento de la prestación de
servicios de salud, brindando herramientas estadísticas, epidemiológicas y de facturación.

Los documentos anexos a la historia clínica que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de
atención, tales contenidos en la historia son:

- Consentimiento informado.
- Declaración de retiro voluntario.
- Formato Referencia y Contrarreferencia.
- Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica.

10. PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

10. 1. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La atención por primera vez a un usuario debe cumplir con la realización del
procedimiento de apertura de historia clínica, que incluye la captura de información de
datos de identificación contemplados anteriormente.

La identificación de la historia clínica corresponde a:

 Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

 Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete
años.
 Número del registro civil para los menores de siete años.
 Número del NUIP dado por la registraduría civil para recién nacidos y menores de
edad.
 Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera.
 Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en ausencia de ésta,
seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el
grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores
de edad.

Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual
debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y
organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar se encuentra la
historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.

10.2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma
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del autor de la misma. Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los
registros clínicos y anexos a la historia. En aquel caso en que el paciente no asista o no
pueda ser atendido debe consignarse la debida observación.

El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente se le efectúe el

diligenciamiento de la historia clínica.

Todos los formatos que componen la historia clínica deben ser diligenciados en su
totalidad con los datos de identificación del usuario; nombres y apellidos completos,
número de identificación.

Las notas de evolución deben ser realizadas en los formatos establecidos para tal fin,
elaborada diariamente en forma simultánea o inmediatamente después de la atención
médica respectiva, avalada con la identificación legible del responsable. Debe
encabezarse con la fecha y hora, terminarse con la firma o identificación del responsable,
hallazgos diarios del examen físico, resultado de las pruebas diagnósticas, conceptos
expresados por el profesional y las determinaciones que sean tomadas o eventos
similares, en la nota se harán referencia de estos hechos en forma cronológica.

10. 3 ESTRCUTURA SEMIOLÓGICA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La estructura semiológica es la parte de la historia clínica donde se relaciona de forma

ordenada, cronológica y completa los datos procedentes de la actuación netamente
científica.

Se divide en:

 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Revisión por sistemas
 Antecedentes
 Examen físico
 Diagnóstico inicial
 Plan de manejo y estudio.
 Exámenes paraclínicos
 Evolución
 Tratamiento
 Diagnóstico definitivo
 Pronóstico

Motivo de consulta: Es la causa por la cual el paciente busca la asistencia odontológica

que debe ser anotada con sus propias palabras entre comillas.

Enfermedad actual: Hace referencia a los datos referidos por el paciente acercad de;
fecha aproximada de iniciación de los síntomas, forma de inicio, evolución cronológica de
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la enfermedad, tratamientos practicados y resultados obtenidos, estado actual de los

síntomas.

Revisión por sistemas: Es la descripción de síntomas organizados por sistemas y no

relacionados con la enfermedad actual.

Antecedentes: los que deben reposar en la historia clínica son los antecedentes médicos
personales y antecedentes médicos familiares.

Examen de sistema estomatognático: Se evalúan músculos, ganglios, mucosa, labios,

lengua, etc.

Examen dental: Se realiza odontograma según las convenciones propias de la historia

clínica del Consultorio.

Diagnóstico inicial: También denominado impresión diagnóstica, o diagnóstico

presuntivo, es la correlación de los datos a partir del examen físico con el fin de formular
un primer diagnóstico y diagnósticos diferenciales subjetivos con los datos objetivos.

Pronóstico: Expectativa de evolución, posibles complicaciones relacionadas, secuelas o

expectativas de vida relacionada a la condición clínica y patología asociada.

Evolución y tratamiento: La evolución como su nombre lo indica es la relación de datos

que arrojan como resultado una evaluación sobre la mejoría o el empeoramiento del
paciente con relación a la enfermedad, siendo la periodicidad diariamente y en mayor
frecuencia de acuerdo a la condición el paciente, los parámetros mínimos a registrar son:

-Subjetivo: es la percepción del paciente sobre su propia evolución.

-Objetivo: es el registro de los datos referentes al examen físico.

Interpretación: Es el producto del análisis generado al evaluar las variables subjetivas y

objetivas observadas en el paciente, debe quedar explícita la causa de la estancia del
paciente.

Plan a seguir: Producto de la interpretación se genera el plan a seguir y debe quedar

plasmado cronológicamente en la Historia Clínica.

Diagnóstico definitivo: Es la patología definitiva por la cual el paciente mereció la

atención.

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales para
que los profesionales de la salud puedan realizar un tratamiento o procedimiento.
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Está caracterizado por ser voluntario lo que significa la opción de decidir libremente.

Es informativo, lo que significa la comprensión de su patología, de sus alternativas de

tratamiento, de sus posibles complicaciones y de su pronóstico en caso de la no
aceptación y libre de coacción que implica el ejercicio libre de la voluntad del paciente
desprovisto de mecanismos que puedan inducir su decisión.

Para otorgar el consentimiento, se debe realizar un diagnóstico e informar al paciente el

pronóstico, la condición de salud, posibilidades terapéuticas o quirúrgicas, las bondades y
resultados esperados, los efectos secundarios, adversos, inmediatos o tardíos como
consecuencia del mismo y el riesgo previsto, de tal forma que él o la paciente pueda
consentir en forma voluntaria y consciente.

Se parte del supuesto de que el paciente es un ignorante técnico y hay una regla
elemental que consiste en que uno no puede decidir sobre lo que no conoce. El
consentimiento solo es válido en la medida en que proceda de una persona bien
informada.

La regla general exige del consentimiento, las excepciones son: cuando el estado mental
del paciente no es normal, la persona se encuentra inconsciente o se trata de un menor
de edad.

El padre o la madre pueden tomar decisiones con relación a los tratamientos de sus hijos
menores de edad.

El consentimiento informado se caracteriza por constituirse en un acto médico que tiene

como objetivo la transmisión del conocimiento científico, hacia el paciente de una forma
clara, precisa, y veraz sobre su estado de salud, las alternativas de tratamiento y los
riesgos que conllevan cada una de esas alternativas para su salud.

El paciente debe desistir del tratamiento en cualquier momento, lo que implica que en
caso de haber aceptado la realización del tratamiento, intervención o cuidado esta no
podrá realizarse.

11.1 Generalidades del consentimiento informado

El consentimiento informado debe contar con las siguientes partes:

 Identificación del paciente o representante legal

 Identificación del diagnóstico que justifica la patología
 Identificación del a intervención, tratamiento o cuidado del paciente
 Complicaciones generales que pueden presentarse frente al tratamiento
 Complicaciones particulares o específicas que puede presentar el tratamiento
 Nombre del profesional que informa al paciente
 Nombre del profesional que realiza el tratamiento, intervención o cuidado del
paciente
 Firma de aceptación
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 Firma de disentimiento
 Firma de testigo en lo posible
 Huella digital del paciente o representante legal en caso de imposibilidad de firma
 Pronostico vital en caso de no aceptar el tratamiento
 Lugar fecha y hora del diligenciamiento

El consentimiento debe ser diligenciado en formato institucional, antes del inicio del
tratamiento o intervención, siendo un deber del profesional de la salud pedir la
autorización y un derecho del paciente autorizar o rechazar lo que allí se encuentra
plasmado. El profesional debe limitar su actuación a la autorización otorgada. Si durante
la ejecución del tratamiento consentido se requiere una ampliación y el paciente no está
en condiciones de consentir, solamente es permitido realizar la intervención cuando se
trate de un asunto inaplazable que ponga en riesgo la vida de la persona o le vaya
generar invalidez.

12. CONTROL Y CUSTODIA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

La historia clínica del Consultorio es sistematizada con el software de la empresa

DT.DENTAL, se puede acceder a ella a través del computador ubicado en el área
administrativa. La custodia de la historia clínica estará a cargo del odontólogo tratante y la
auxiliar de consultorio.

12.1 Entrega de copias fotocopias historia clínica a los usuarios:

La historia clínica está bajo custodia del consultorio. Se podrá entregar COPIA de la
historia clínica a las entidades autorizadas, al usuario o a su representante legal para los
efectos previstos en las disposiciones legales, cuando éste lo solicite presentando su
documento de identidad, Si no es el paciente personalmente quien solicita copia de la
historia clínica, deberá enviar carta de autorización y copia de su cedula, para hacerle
entrega de la historia a la persona autorizada.

En caso de paciente fallecido se tramitará la solicitud por los familiares en primer grado de
consanguinidad, previa sustentación por escrito de su parentesco con el difunto, a través
de la copia del registro civil de nacimiento o de matrimonio según sea el caso, justificación
de la solicitud, así como demostrar que el paciente ha fallecido.

Para envío de copia de la HC vía mail, el usuario deberá enviar carta de autorización
especificando el correo electrónico autorizado para enviar la copia y copia de su cedula de
ciudadanía.

Una vez el responsable certifica el cumplimiento de lo anterior, se imprime la copia de la

historia del software y se envía en PDF al mail autorizado o se entrega en caso de
solicitud de copia en físico. Se diligencia y firma el formato de entrega de copia de la
historia al paciente.
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El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificación del

documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la solicitud o que
corresponda efectivamente al paciente.

12.2 Terceros autorizados para conocer la historia clínica:

 Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para
tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones
constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).

 La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales

de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la
calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).

 El equipo de salud (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).

 Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos,

(Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).

 Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81).

 El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).

13. MECANISMOS DE SEGURIDAD DEL SOFTWARE

Tanto la odontóloga como la auxiliar, cuentan con clave de acceso secreta y exclusiva
para cada una.

Por su parte el software, una vez cerrada la atención del usuario por parte del profesional,
no permite ningún tipo de corrección o modificaciones al registro realizado. En caso de
requerirse se genera una nueva anotación, donde se podrán realizar las aclaraciones que
correspondan.

Se cuenta con soporte técnico permanente por parte de la empresa creadora del software,
y se realiza backup de seguridad diariamente en disco duro extraíble, del cual se
conserva copia fuera de las instalaciones del consultorio.

14. ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un expediente privado que contiene la información personal y médica

del paciente desde que ingresa al consultorio y es de acceso restringido.

El archivo de historia clínicas debe contar con un archivo único, consecutivo, en las
etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los
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servicios pertinentes, guardando los principios generales establecidos en el acuerdo 07 de

1994, ley 594 de 2000, referente al reglamento general de archivos, expedido por el
archivo general de la nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen

La resolución 1715 de 2005 por la cual se dictan normas para el manejo de la historia
clínica, expedida por el ministerio de salud, establece:

 ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan la historias clínicas de los usuarios

activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.

 ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los servicios de atención en salud, transcurridos quince años desde la
última atención y se deben conservar como mínimo veinte años en el archivo central, para
un total de 20 años en el consultorio.

 ARCHIVO HISTÓRICO: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su
valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

En conclusión, las historias clínicas deben conservarse durante un período mínimo de

quince (15) años contados a partir de la fecha de la última atención, cinco (5) años en el
archivo de gestión y 10años en el archivo central.

Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse,

mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas destruidas con la
fecha de la última atención.

Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las historias clínicas. Dicho
documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y a la Superintendencia
Nacional de Salud.