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    PLANILLA N°

    PROVINCIA DEL NEUQUEN PLANILLA DE CONSULTA AMBULATORIA PRESTADOR 123/2187


    MATRICULA PROFESIONAL N° 954
    SUBSECRETARIA DE SALUD APELLIDO Y NOMBRE: BRIANSO EMA
    OBRA SOCIAL: ISSN
    ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL PLOTTIER

    N° APELLIDO Y NOMBRE EDAD DNI N° FECHA INYECTABLES


    1 MACHADO DIANA 7M 70219778 01/10/2024 PALIVIZUMAB 92 OSPEPRI
    2 MACHADO BRIANA 7M 70219779 01/10/2024 PALIVIZUMAB 92
    3
    4
    5
    6
    7 ÑANCU THADEO 7M 70219766 02/10/2024 OSPEPRIQUINTUPLE
    8 ÑANCU THADEO 7M 70219766 02/10/2024 ANTIGRIPAL
    9 ÑANCU THADEO 7M 70219766 02/10/2024 SALK
    10 MEDERO AMPARO 5M 70219819 02/10/2024 SALK
    11 MEDERO AMPARO 5M 70219819 02/10/2024 QUINTUPLE
    12 MEDERO AMPARO 5M 70219819 02/10/2024 ROTAVIRUS
    13 MEDERO AMPARO 5M 70219819 02/10/2024 PREVENAR 13
    14 CONTRERAS SIMON 43 28361480 03/10/2024 AUTOMOVIL CLUB ARG HEPATITIS B
    15 CONTRERAS SIMON 43 28361480 03/10/2024 ANTIGRIPAL
    16 CONTRERAS SIMON 43 28361480 03/10/2024 TRIPLE VIRAL

    CANTIDAD : 16 TOTAL $

    CODIGO : 43/03/01 IMPORTE UNITARIO $


    TOTAL:
    FIRMA Y SELLO
    PROFESIONAL

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