CALIDAD FORMULARIOS(1)

AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD

UNIDAD DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
FORMULARIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL

DE CORTO PLAZO
FORMULARIO Nº 1 DATOS GENERALES Y CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA
DATOS GENERALES
CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO
ENTE GESTOR - REGIONAL
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NIVEL DE COMPLEJIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO
DEPARTAMENTO, CIUDAD, MUNICIPIO
ZONA, BARRIO
AVENIDA/CALLE, N°
URBANO/RURAL
NOMBRE (S) EVALUADOR (ES)
FECHA DE LA EVALUACIÓN
POBLACIÓN ASEGURADA
Población Asegurada del Ente Gestor

Población Asignada al Establecimiento
de Salud
CARTERA DE ESTABLECIMIENTOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1. ATENCIÓN MEDICA 7. SUBESPECIALIDADES 14. LABORATORIO

TRASPLANTE DE ORGANOS Y
MEDICINA GENERAL LABORATORIO DE URGENCIA
TEJIDOS
MEDICINA FAMILIAR TERAPIAS CELULARES LABORATORIO NIVEL I
2. ESPECIALIDADES BASICAS HEPATOLOGIA LABORATORIO NIVEL II
MEDICINA INTERNA NEUROCIRUGIA PEDIATRICA LABORATORIO NIVEL III
GINECO-OBSTETRICIA DERMATOLOGIA PEDIATRICA 15. ANATOMIA PATOLÓGICA
PEDIATRIA CITOLOGIA
3. ESPECIALIDADES CLINICAS Y
PROCESAMIENTO BIOPSIAS
SUBESPECIALIDADES
HISTOQUIMICA,
ANESTESIOLOGIA INMUNOHISTOQUIMICA,
INMUNOFLUORESCENCIA
CARDIOLOGIA 16. IMAGENOLOGÍA
DERMATOLOGIA RAYOS X SIMPLE Y CONTRASTADA
ENDOCRINOLOGIA ECOGRAFIA
GASTROENTEROLOGIA TOMOGRAFIA
INFECTOLOGIA 8. SERVICIOS CRITICOS DENSITOMETRIA
NEUROLOGIA TERAPIA INTERMEDIA ADULTOS MAMOGRAFIA
ONCOLOGIA CLINICA TERAPIA INTERMEDIA PEDIATRICA RESONANCIA MAGNETICA
REUMATOLOGIA TERAPIA INTERMEDIA NEONATAL ONCO RADIOTERAPIA
INMUNO ALERGOLOGIA CUIDADOS MINIMOS NEONATAL MEDICINA NUCLEAR
GERIATRIA TERAPIA INTENSIVA ADULTOS 17. GABINETES

HEMATOLOGIA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA ENDOSCOPIA (GASTRO, NEUMO)
NEFROLOGIA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NEUROFISIOLOGIA

HOLTER, PRUEBAS DE ESFUERZO,
PSIQUIATRIA 9. BLOQUE QUIRURGICO
ERGONOMETRIA
NEUMOLOGIA TRANSFERENCIA FISIOTERAPIA
4. ODONTOLOGÍA Y MAXILO FACIAL PRE ANESTESIA PSICOLOGIA
ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA QUIROFANOS FONOAUDIOLOGIA
ODONTOLOGIA ADULTOS URPA ELECTROENCEFALOGRAMA
ODONTOPEDIATRIA VESTIDORES ELECTROCARDIOGRAMA
MAXILO FACIAL AREA DE TRANSFERENCIA AUDIOMETRIA
5. ESPECIALIDADES QUIRURGICAS ESTACION DE ENFERMERAS 18. ESTACION CENTRAL DE ENFERMERIA

ESTACION CENTRAL DE
CIRUGIA GENERAL DEPOSITOS INTERMEDIOS
ENFERMERIA
19. CENTRAL DE ESTERILIZACION Y
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 10. BLOQUE OBSTETRICO
SUMINISTROS
CENTRAL DE ESTERILIZACION Y
CIRUGIA CARA Y CUELLO SALA DE PREPARTO
SUMINISTROS
CIRUGIA PEDIATRICA TRANSFERENCIA 20. AMBULANCIA TRANSPORTE
CIRUGIA CARDIO TORACICA SALA DE PARTO AMBULANCIA TRANSPORTE
CIRUGIA GASTROENTEROLOGICA ATENCIÓN RECIEN NACIDO 21. ÁREAS Y SERVICIOS GENERALES

INFORMACION Y ATENCION
CIRUGIA ONCOLOGICA CENTRAL ENFERMERIA
USUARIO
CIRUGIA VASCULAR 11. EMERGENCIA Y URGENCIA TRABAJO SOCIAL
OFTALMOLOGIA URGENCIAS ADULTOS LAVANDERIA
OTORRINOLARINGOLOGIA URGENCIAS PEDIATRICO BIBLIOTECA FISICA O VIRTUAL
PROCTOLOGIA URGENCIAS GINECO-OSTETRICAS ARCHIVO CENTRAL

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y
12. FARMACIA ARCHIVO CLINICO
QUEMADOS
UROLOGIA FARMACIA ALMACENES
6. NUTRICION Y DIETOTERAPIA 13. UNIDAD TRANSFUSIONAL MANTENIMIENTO DE

INFRAESTRUCTURA Y
NUTRICION Y DIETOTERAPIA UNIDAD TRANSFUSIONAL EQUIPAMIENTO
PROGRAMAS NACIONALES EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA AMPLIADO DE

PROGRAMA DESNUTRICIÓN CERO
ZOONOSIS (RABIA) INMUNIZACIONES
PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA NACIONAL DE

TELE SALUD / TELECONSULTA
CONTROL DE LA MALARIA ATENCIÓN DE DESASTRES
PROGRAMA NACIONAL DE ITS, VIH,

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD ORAL SALUD MATERNA Y REPRODUCTIVA
SIDA Y HEPATITIS VIRALES
PROGRAMA NACIONAL DE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
ENFERMEDADES NO PROGRAMA DE SALUD AMBIENTAL
DE TUBERCULOSIS
TRANSMISIBLES
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA
RENAL
LEISHMANIASIS PROGRAMA DE CENTRO
COORDINADOR DE EMERGENCIAS
EN SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE NACIONAL
ENFERMEDAD DE
CHAGAS
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA PROGRAMA DE CÁNCER
DE DENGUE, CHIKUNGUYA Y ZIKA
INFLUENZA
HORARIO DE ATENCIÓN
Horas que atiende es Establecimiento

de Salud
MAÑANAS TARDES NOCHE
De: A: Lu De: A: Lu De: A: Lu
De: A: Ma De: A: Ma De: A: Ma
De: A: Mi De: A: Mi De: A: Mi
De: A: Ju De: A: Ju De: A: Ju
De: A: Vi De: A: Vi De: A: Vi
De: A: Sa De: A: Sa De: A: Sa
De: A: Do De: A: Do De: A: Do
CONDICIONES BASICAS PARA LA ATENCION. CONDICIONES BASICAS DE INFREASTRUCTURA
CARACTERISTICAS A
CODIGO CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
VERIFICAR
El Establecimiento de Salud
1.1
esta Habilitado
1.2
esta Acreditado
El Establecimiento cuenta con
1.3 Manual de Organización y
Funciones
El Establecimiento cuenta con

1.4 todos los Manuales de Proceso
y Procedimientos.
El ingreso al establecimiento
cuenta con rampas de accesos
1.5
en buenas condiciones (acera y
puerta principal).
Cuenta con Panel informativo al

paciente (al ingreso o área de
recepción del establecimiento
1.6
de salud), con horario de
atención, servicios, nombres
del personal médico y otros.
cuenta con señalética externa e
interna (señales
estandarizadas, informativas,
de ubicación, de tránsito de
1.7 personas, de restricción, de
seguridad, bioseguridad y otras
de acuerdo a normas
internacionales) en 2 idiomas
(español y lengua originaria del
lugar).
Existen cartillas o afiches de los
Derechos y Deberes de los
1.8 Pacientes en lugar visible de
áreas comunes y en
consultorios.
Existe en plataforma de
atención y recepción una
persona que hable dos idiomas
(español y lengua originaria del
1.9 lugar), que brinde información,
oriente y atienda a los usuarios
del establecimiento en
cualquier duda o consulta que
pudieran tener.
cuenta con un registro de las
quejas y reclamos de los
usuarios (libro o planilla
1.10
electrónica, buzón de
sugerencia u otros) y el
seguimiento actualizado a la
solución de las mismas.
Existen procedimientos con
cronograma, medios y personal
responsable de Información a
los familiares sobre el estado
1.11
general, diagnóstico, pronostico
y conducta a seguir (verificar
registro de información dada,
con firma y sellos)
cuenta con energía eléctrica
1.12
alternativa funcionando
adecuadamente.
El Establecimiento de Salud,
cuenta con transformador que
1.13 les permite equilibrar y
estabilizar la cantidad de
electricidad emitida por la red.
Cuenta con tanque de agua
funcionando adecuadamente y
1.14 con capacidad de
abastecimiento por lo menos
para 2 días.
En general, los techos y las

paredes del Establecimiento de
1.15 Salud se encuentran en buenas
condiciones (sin rajaduras,
limpias, bien pintadas)
En general, los pisos del

Establecimiento de Salud son
antideslizantes lavables y se
1.16
encuentran en buenas
condiciones (sin rajaduras,
limpias)
Si el Establecimiento de Salud
es de mas de una planta:
1.17 cuenta con rampa en buenas
condiciones que llegue hasta el
último piso.
Si el Establecimiento de Salud
es de mas de una planta:
1.18 cuenta con ascensores
funcionando adecuadamente y
en buenas condiciones.
tiene un teléfono u otro medio
de comunicación disponible
todo el tiempo funcionando al
1.19
servicio del usuario, en lugar
accesible, para realizar
llamadas al exterior del
Establecimiento de Salud.
tiene un medio de
comunicación funcionando
correctamente, para
1.20
comunicarse con otros
establecimientos de salud, la
coordinación de Emergencia y
con la ambulancia.
Hay acceso a internet y correo
electrónico dentro del
1.21
Establecimiento de Salud, para
el uso del personal.
Cuenta con un Depósito Final
de Residuos Sólidos, en lugar
aislado, ventilado, claramente
1.22
identificado y con acceso
restringido de acuerdo a la
norma.
En el establecimiento de salud
cuenta con áreas libres de
1.23 escombros, animales
(incluyendo el patio o áreas
descubiertas si lo tuviera).
El establecimiento de salud
cuenta con gradas y salidas de
1.24 emergencia, claramente
identificadas, en condiciones de
uso inmediato.
En los lugares donde se han
detectado la presencia de
vectores de clima cálido, las
1.25
ventanas y puertas cuentan con
mallas de protección contra
insectos.
TOTAL CUMPLIMIENTO 0 0 0 #¡DIV/0!
Sistema de Calificacion del Formulario : Calcule el porcentaje de cumplimiento utilizando una regla de tres simple,
para el efecto considere el cuestionario con todas sus preguntas aplicadas como el 100%
Evaluador Regional - ASUSS Director del Establecimiento

Firma/sello Firma/sello
FORMULARIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
FORMULARIO Nº 2 SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

CANTIDAD Y TIPO DE RECURSO HA
MT TC ONSERVACIONES
HUMANO EN EL SERVICIO LLAMADO
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO GENERAL
MEDICO FAMILIAR
MEDICO INTERNISTA
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
NUTRICIONISTA
ODONTOLOGO
CIRUGIA MAXILO FACIAL
PSICOLOGIA
LICENCIADA EN ENFERMERIA
AUXILIAR EN ENFERMERIA
Nº CONSULTORIOS EN EL SERVICIO TOTAL
Nº total de consultorios que tiene el Establecimiento de Salud
Nº de consultorios para atención de Medicina General
Nº de consultorios para atención de Especialidades Médicas.
Nº de consultorios para atención de Odontología
Nº de consultorios que tienen Letreros o Afiches sobre Derechos y Debere de los Pacientes
CODIGO CRITERIOS A VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
2.1 La Unidad o Servicio está habilitada
2.2 La Unidad o Servicio está acreditada
2.3 Existe personal responsable de Información para la atención
2.4 Existe sala de espera con el mobiliario necesario
El tiempo de espera para la obtención de la atención se cumple de acuerdo a las normas

2.5
del establecimiento de 20 a 30 minutos por paciente
Existe señalización visible y comprensible en la puerta de los consultorios del servicio de

2.6
consulta externa, que incluya nombre del médico, especialidad, días y horarios de atención
2.7 Existe Letreros o Afiches sobre Derechos y Deberes de los Pacientes en los consultorios
Existe un panel de información respecto a nombres de profesionales y especialistas,

2.8
horarios de atención y asignación de consultorios
Sistema de programación de citas y/o reparto de fichas de atención de consulta externa
2.9
funcionando correctamente
Existe un sistema y proceso definidos para la obtención de hora de atención médica y
2.10
odontologica
Existe el servicio de consulta externa en todas las especialidades que correspondan al
2.11
nivel de complejidad.
2.12 El personal esta adecuadamente identificado
Los consultorios cuentan con ambientes adecuados para proporcionar privacidad y

2.13
tranquilidad al paciente
Los techos y las paredes de Consulta Externa y los consultorios se encuentran en buenas
2.14
condiciones (sin rajaduras, limpias, bien pintadas)
Los pisos de Consulta Externa y los consultorios son antideslizantes lavables y se
2.15
encuentran en buenas condiciones (sin rajaduras, limpias)
Los consultorios cuentan con ambientes adecuados para que el personal de salud realice
2.16
una adecuada atención a los pacientes
Los equipos e instrumental estan completos (de acuerdo a la especialidad y norma) en
2.17
buen estado, en cada consultorio de medicina general y/o especialidad
Los equipos e instrumental (de acuerdo cartera de servicios y norma) en buen estado, en
2.18
cada consultorio de odontologia
Baños del servicio en consulta externa accesibles al público (abiertos) con adecuación
2.19 para discapacitados (barras de apoyo y sujecion), limpios, funcionando correctamente y
diferenciado por sexo
Baños de consulta externa y consultorios con señaletica de los pasos para el adecuado
2.20 lavado de manos,con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos, toallas
desechables, alcohol en gel o liquido u otro)
En los consultorios y baños cuentan con agua e insumos para el lavado de manos (jabon
2.21
liquidos, toallas desechables, alcohol en gel o liquido u otro)
Los baños de los consultorios cuentan con adecuación para discapacitados (barras de
2.22
apoyo y sujecion)
2.23 En el servicio de consulta externa tienen Manual de Organización y Funciones
2.24 En el servicio de consulta externa tienen Manuales de Procesos y Procedimientos
En el servicio de consulta externa tienen Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas

2.25
por el Ministerio de Salud y Deportes y la ASUSS
2.26 En el servicio de cuentan con el POA de la presente gestion

Sistema de Calificacion del Formulario : Calcule el porcentaje de cumplimiento utilizando una regla de tres simple, para el efecto considere el cuestionario con todas sus
preguntas aplicadas como el 100%

Ffirma/sello Firma/sello
FORMULARIO Nº 3 SERVICIO DE HOSPITALIZACION
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO INTERNISTA
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICOS ASSO
RESIDENTES DE MEDICINA
INTERNOS DE MEDICINA
PERSONAL DE LIMPIEZA
CARACTERISTICAS TOTAL
Sala de hospitalización individual
Salas de hospitalización dobles
Salas de hospitalización triples
Sala de hospitalización de 6 camas
Nº de salas de hospitalización que cuentan con puntos de oxigeno y aspiracion
Nº de camas disponibles en el Servicio poe piso
Nº.de baños que tiene el servicio de Hospitalizacion por sala
Nº de baños que tiene el servicio de Hospitalizacion por piso
3.3 Cuenta con sala de espera para familiares con sillas en buen estado
3.4 Existe señaletica de seguridad y evacuación visible y comprensible
3.5 Cuentan con rampas en zonas de desnivel y para acceder a los pisos suepriores
3.6 Tiene ascensores para uso del público en general y otros para traslado de pacientes
Cuenta con extinguidores con fecha de caducidad no vencida u otro mecanismo en caso
3.7
de incendios, con personal capacitado en su manejo
Existe Letreros o Afiches sobre Derechos y Deberes de los Pacientes en las salas de
3.8
hospitalización
Los techos y las paredes de hospitalización se encuentran en buenas condiciones (sin

3.9
rajaduras, limpias, bien pintadas)
Los pisos de hospitalización son antideslizantes lavables y se encuentran en buenas
3.10
condiciones (sin rajaduras, limpias)
Salas de hospitalización con climatizacion y ventilacion adecuadas (calefaccion o aire

3.11
acondicionado de acuerdo a la region)
Salas de hospitalización que aseguran la privacidad de la atencion medica (ventanas con
3.12
cortinas, biombo que cubra la parte de la cama, puerta cerrada y otros)
3.13 Tienen sistema de oxigeno central y aspiración por cama
3.14 Cuenta con sistema de comunicación con enfermería funcionando por cama
Cuenta con identificación de paciente en las camas y número de cama en caso de que la
3.15
habitación fuese compartida
3.16 Cuenta con cartilla de seguimiento de signos vitales por cama
Baños del servicio de las salas de hospitalización con sistema de alarma y con
3.18 adecuacion para discapacitados (barras de apoyo y sujecion), limpios y funcionando
correctamente y diferenciados por sexo
Baños del servicio de hospitalización accesibles al publico (abiertos), con adecuacion
3.19 para discapacitados (barras de apoyo y sujecion), limpios, funcionando correctamente y
diferenciado por sexo
Baños de hospitalización con señaletica de los pasos para el adecuado lavado de
3.20 manos,con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos, toallas desechables,
alcohol en gel o liquido u otro)
Existe un Deposito Transitorio de Residuos Solidos (ambiente aislado, restringido,

3.21 adecuadamente identificado) para el servicio de Hospitalizacion (si el servicio esta en
varios pisos debe existir uno por piso)
Existe la señaletica visible del horario y sentido de recoleccion de residuos solidos en el

3.22
area de Hospitalizacion (si el servicio esta en varios pisos debe existir uno por piso)
Personal encargado de la recoleccion de residuos solidos correctamente uniformado con

3.23 ropa de proteccion (pijama, identificador personal, gorra, barbijo, mandil impermeable,
guantes largos de goma, botas de goma, carrillo de recoleccion y otros)
Manejo, disposicion y recoleccion correcta de residuos solidos en todas las salas de

3.24
hospitalización de acuerdo a norma
3.25 Cuenta con deposito de camillas
Cuenta con ambiente o espacio exclusivo para deposito transitorio de los carros de la
3.26
comida
Estacion de enfermeria del servicio de hospitalizacion ordenada, limpia, con equipos

3.27
Estacion de enfermeria del servicio de hospitalizacion cumple con normas de

3.28
bioseguridad y manejo de residuos solidos
Cuenta con carro para los expedientes clinicos, y un adecuado manejo del expediente
3.29
clinico
Adecuado manejo y ordenamiento del expediente clinico: Historia y examen físico -

Evolución - Informes de Laboratorio - Informe de Anestesia - Informe Quirúrgico - Informe
de Anatomía Patológica - Gráfica de temperatura – Medicamentos - Notas de Enfermería -
3.30 Hoja de reporte de tratamiento médico y soluciones - Protocolo operatorio - Registro de
anestesiología - Congruencia Diagnóstico de ingreso/ síntomas y signos - Congruencia
tratamiento y evolución - Congruencia Egreso y complicaciones - Congruencia Dx
ingreso y egreso
3.31 Realizan la adecuada identificación de los pacientes
Se evidencia la existencia del "carro de paro" que cumple con todos los equipos,
3.32 medicamentos e insumos que debe tener de acuerdo a norma y vigentes (si el servicio
esta en varios pisos debe existir un carro por piso), con personal capacitado en su manejo
Depósito de faena sucia y faena limpia cumplen con las normas de infraestructuras,
3.33
manejo y bioseguridad
3.34 En el servicio de hospitalización tiene Manual de Organización y Funciones
3.35 En el servicio de hospitalización tiene Manuales de Procesos y Procedimientos
En el servicio de hospitalización tiene Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas

3.36
por el Ministerio de Salud y Deportes y la ASUSS


FORMULARIO Nº 4 SALA DE PARTOS
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO GINECO - OBSTETRA
MEDICO INTERNISTA
MEDICO FAMILIAR
MEDICO GENERAL
MEDICO
MEDICO
MEDICOS ASSO
Nº de camas de pre parto disponibles
Nº total de salas de parto Institucional que tiene el Establecimiento de Salud
Nº de salas de parto con adecuacion intercultural que tiene el establecimiento de Salud
Nro. Cajas Instrumental Atencion Parto Eutosico completo según normas (se requiere de listado
instrumental para calificar)
Nro. Cajas Instrumental Episiotomia completo según normas (se requiere de listado instrumental para
calificar)
Nro. Cajas Instrumental para Desagarros canal parto completo según normas (se requiere de listado
instrumental para calificar)
Nro. de ambientes de atencion al Recien Nacido limpios, iluminados, ordenados, con equipamiento según
normas
Nro. Incubadoras de Transporte disponibles y en buen estado de funcionamiento
Nro. de baños que existen en el area de sala de pre partos
4.3 Señaletica externa e interna de area restringida claramente visible según normativa
En la sala de preparto existe Letreros o Afiches sobre Derechos y Deberes de los

4.5
Pacientes en las salas de internación
Los techos y las paredes de la sala de pre partos y partos se encuentran en buenas
4.6
Los pisos de pre partos y partos son antideslizantes lavables y se encuentran en buenas
4.7

4.8
adecuadamente identificado)
4.9 Existe la señaletica visible del horario y sentido de recoleccion de residuos solidos

Los vestidores de sala de partos estan limpios, iluminados, ordenados y funcionando

4.11
correctamente
Los lavados de manos en el servicio, cuentan con agua permanente y sistema de grifos
4.12
y/o sensores funcionando correctamente
Salas de parto limpias, iluminadas, ordenadas, aclimatizadas (ventilador, aire

4.13
acondicionado o calefaccion según region) y funcionando correctamente
Sala Partos con medicamentos e insumos atencion parto normas y partos distosicos de
4.14
alto riesgo obstetrico disponibles en cantidad suficiente según normas
Salas de pre parto con equipamiento según normas limpias, iluminadas, ordenadas,
4.15 aclimatizadas (ventilador, aire acondicionado o calefaccion según region) y funcionando
correctamente
Salas de pre parto con adecuación intercultural cuentan con equipamiento según normas
4.16 limpias, iluminadas, ordenadas, aclimatizadas (ventilador, aire acondicionado o
calefaccion según region) y funcionando correctamente
Personal adecuadamente identificado que cumple con la ropa adecuada de trabajo y de

4.17
proteccion adecuada al servicio
Baños del servicio de las salas de pre partos con sistema de alarma y con adecuacion
para discapacitados (barras de apoyo y sujecion), limpios y funcionando correctamente,
4.18
con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos, toallas desechables, alcohol
en gel o liquido u otro)
Baños accesibles al publico (abiertos), con adecuacion para discapacitados (barras de
4.19
apoyo y sujecion), limpios, funcionando correctamente y diferenciado por sexo
En Sala de Partos cuentan con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos,
4.20
toallas desechables, alcohol en gel o liquido u otro)
Ambientes de atencion al Recien Nacido limpios, iluminados, ordenados, con

4.21
equipamiento según normas
4.22 Incubadora/s de transporte disponible/s y en buen estado de funcionamiento
Existe estación de enfermería del servicio de pre parto y parto, ordenada, limpia, con
4.23
equipos funcionando correctamente
4.24 medicamentos e insumos que debe tener de acuerdo a norma y vigentes, con personal
capacitado en su manejo
4.25
clinico del servicio
4.26 En el servicio de sala de partos tiene Manual de Organización y Funciones
4.27 En el servicio de sala de partos tiene Manuales de Procesos y Procedimientos
En el servicio de sala de partos tiene Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas por

4.28
el Ministerio de Salud y Deportes y la ASUSS


FORMULARIO Nº 5 SERVICIO DE EMERGENCIAS
RECURSOS HUMANOS
Horas que atiende la Unidad o Servicio
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO GENERAL
MEDICO FAMILIAR
MEDICO INTERNISTA
CIRUJANO
TRAUMATOLOGO
MEDICO PEDIATRA
MEDICO
MEDICO
MEDICOS ASSO
Nº de cubiculos/boxes/camas disponibles en el servicio de Emergencias
Nº de cubiculos o boxes de aislamiento en el servicio de Emergencias
Nº de cubiculos o boxes de emergencias que cuentan con puntos de oxigeno y succion funcionando
correctamente
Nº de tubos de oxigeno portatiles que cuenta el servicios de emergencias
Existe personal responsable de Información a los familiares sobre el estado general,

5.3 diagnóstico, pronostico y conducta a seguir (verificar registro de información dada, con
firma y sellos)
5.4 Señaletica externa e interna de area restringida claramente visible según normativa
Existe señalización visible y comprensible en el servicio de emergencias, que incluya

5.5
nombre de los médicos de turno, especialidad, días y horarios de atención
5.6 Existe un panel de información respecto a nombres de los pacientes
En el servicio existen Letreros o Afiches sobre Derechos y Deberes de los Pacientes en

5.8
las salas de internación
Los techos y las paredes de emergencias se encuentran en buenas condiciones (sin
5.9
Los pisos de emergencias son antideslizantes lavables y se encuentran en buenas
5.10
Se evidencia que el TRIAGGE del servicio de Emergencias esta funcionando
5.11 correctamente (los usuarios del servicio de emergencias estan seleccionados y con las
tarjetas de acuerdo a la metodologia de triage)
5.12
Ambientes de emergencias con climatizacion y ventilacion adecuadas (calefaccion o aire

5.15
acondicionado funcionando correctamente de acuerdo a la region)
Los lavados de manos en el servicio, cuentan con agua permanente y sistema de grifos
5.16
y/o sensores funcionando correctamente
5.17 Los cubiculos o boxes de emergencias iluminados, limpios y ordenados
Personal cumple con la ropa adecuada de trabajo y ropa de proteccion adecuada al

5.19
servicio
Baños del servicio con sistema de alarma y con adecuacion para discapacitados (barras
5.20 de apoyo y sujecion), limpios y funcionando correctamente, con agua e insumos para el
lavado de manos (jabon liquidos, toallas desechables, alcohol en gel o liquido u otro)
Baños accesibles al publico (abiertos), con adecuacion para discapacitados (barras de

5.21
apoyo y sujecion), limpios, funcionando correctamente y diferenciado por sexo
En el Servicio de emergencias cuentan con agua e insumos para el lavado de manos

5.22
(jabon liquidos, toallas desechables, alcohol en gel o liquido u otro)
Existe estación de enfermería en el Servicio ordenada, limpia, con equipos funcionando

5.23
correctamente
5.24 medicamentos e insumos que debe tener de acuerdo a norma y vigentes con personal
5.25
5.26 El establecimiento de salud tiene parqueo de ambulancias
El establecimiento de salud tiene una ambulancia funcionando o algun otro vehiculo de

5.27 emergencias para transportar a un paciente a este lugar o para referirlo a otro
establecimiento de la red de salud
El conductor de la ambulancia u otro vehiculo para emergencias esta a disposicion

5.28
inmediata
5.29 En el servicio de emergencias tiene Manual de Organización y Funciones
5.30 En el servicio de emergencias tiene Manuales de Procesos y Procedimientos
En el servicio de emergencias tiene Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas por

4.31
el Ministerio de Salud y Deportes y la ASUSS


FORMULARIO Nº 6 QUIROFANOS Y ANESTESIOLOGIA
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO CIRUJANO
MEDICO TRAUMATOLOGO
MEDICO PEDIATRA
ANESTESIOLOGO
MEDICO
MEDICO
MEDICOS ASSO
INSTRUMENTADOR
CIRCULANTE
Nº Total de quirofanos funcionando correctamente que tiene el Establecimiento de Salud
Nº de quirofanos habilitados Cirugias Programadas (Mayores y Medianas)
Nº de quirofanos habilitados Cirugias Urgencias (Mayores y Medianas)
Nº de quirofanos septicos
Nº de camas de recuperacion post quirurgica disponibles y funcionando

firma y sellos)
Señaletica externa e interna de area restringida esteril y no esteril claramente visible
6.4
según normativa
Tablero de Programaciones Quirurgicas en lugar visible y actualizado (con nombre del
6.5 paciente, nombre del cirujano, nombre del anestesiologo, tipo de cirugia, fecha, hora
ingreso y hora salida)
Todos los vestuarios del area de quirofanos estan limpios, iluminados, ordenados y
6.7
Los techos y las paredes de quirofano se encuentran en buenas condiciones (sin
6.8
rajaduras, limpias, bien pintadas), las paredes no presentan angulaciones
Los pisos dequirofano son semiconductivos, de material plano, impermeable, inalterable,
6.9 duro y resistente. A nivel del zócalo, las esquinas son redondeadas para facilitar su
limpieza.
Existe depósito transitorio de ropa sucia y residuos sólidos, funcionando adecuadamente
6.10
en el area de quirofanos

6.13 Ambientes de pre y post anetesia iluminados, limpios y ordenados

Equipos de anestesia completos, en buen estado y funcionando correctamente (de
6.14
acuerdo a norma)
Insumos y medicamentos de ambientes de pre y post anetesiaen cantidad adecuada (de
6.15
cuerdo a norma) vigentes
Lavados de manos: adecuado PARA LA TECNICA DEL LAVADO QUIRURGICO DE

6.16
MANOS funcionando adecuadamente
Adecuado aceso del paciente (El ingreso del paciente CUENTA CON AREA DE
6.17 TRANSFERENCIA para el cambio de camilla, ya sea por puerta o murete de una altura
de 25 centímetros o similar)
Quirofanos limpios, ordenados, iluminados, con climatizacion adecuada (aire
6.18
acondicionado o calefaccion de acuerdo a la region)
Quirofanos cuentan con sistema de tratamiento de aire adecuado (incluye sistema de

6.19
extraccion de aire y/o flujo laminar)
Quirófanos limpios, ordenados, iluminados, con climatización adecuada entre 20 a 24 °C,

6.20
sin ventanas al exterior
Quirofanos con instalaciones de gases medicinales (tomas de oxigeno, aire comprimido

6.21
medicinal, aspiración y gases anestésicos) debidamente identificados
Quirofanos con sistemas electricos (de acuerdo a caracterizacion) en buenas condiciones

6.22
y en cantidad acorde a los equipos a conectar, con protección contra riesgos eléctricos
Quirófanos con equipos completos (Equipo Anestesia, Lámpara Cialítica, Mesa Quirúrgica
6.23
de acuerdo a norma de caracterización), funcionando correctamente y en buen estado
Quirófanos con equipos completos (Mesa Mayo, Instrumental, Mesas auxiliares y otros de
6.24
acuerdo a norma de caracterización), funcionando correctamente y en buen estado
El personal esta adecuadamente identificado con ropa de trabajo y ropa de proteccion

6.25
adecuada al servicio
Cuenta con ropa quirurgica especial y suficiente para el numero de cirugias programadas
6.26
en el dia
6.27 Cajas Instrumental Quirgico (Cirugia Mayor) completo según normas
6.28 Cajas Instrumental Quirgico (Cirugia Mediana) completo según normas
6.29 Cajas Instrumental Quirgico Traumatologia (Cirugia Mayor y Mediana)
6.30 Cajas Instrumental Quirgico Neurocirugia (Cirugia Mayor y Mediana)
6.31 Cajas Instrumental Quirgico Cirugia Pediatrica (Cirugia Mayor y Mediana)
6.32 Ambiente de recuperacion post quirurgica con instalaciones de gases medicinales
En quirofanos cuentan con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos,
6.33

6.34
correctamente
6.36
6.37 En el servicio de quirofano tiene Manual de Organización y Funciones
6.38 En el servicio de quirofano tiene Manuales de Procesos y Procedimientos
En el servicio de quirofano tiene Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas por el

4.39
Ministerio de Salud y Deportes y la ASUSS


FORMULARIO Nº 7 CENTRAL DE ESTERILIZACION
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
EQUIPOS Y/O MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN QUE TIENE FUNCIONANDO

TOTAL
ADECUADAMENTE
Estufas Poupinell
Autoclaves de vacío
Autoclaves de convexión acelerada
Equipos de plasma (peróxido de hidrógeno)
Equipos de radiación gama
Oxido de etileno
Acido peracético
Señaletica externa e interna de area restringida esteril y no esteril claramente visible

7.3
según normativa
En el servicio de esterilizacion, existe un panel informativo, rol de turnos de los
7.4 responsables y personal, horarios de atención en la entrega y recepción de material en
lugar visible
7.5 En el área de esterilización, cuenta con una ventanilla de recepción y otra de despacho
En el área de esterilización, se encuentra correctamente identificadas las áreas roja o

7.6 zona contaminada (o zona sucia). Un área azulo zona limpia. y un área verde o zona
restringida (o esteril)
En área de almacenamiento, todos los paquetes estériles cuentan con testigos y fechas
7.7
vigentes
Equipos de esterilizacion completos (de acuerdo a norma), funcionando correctamente y

7.8
en buen estado
Cada equipo de esterilización cuenta con su tarjeta que señala: nombre de la institución,
7.9 nombre del equipo, fecha de adquisición, fecha de mantenimiento (preventivo y
correctivo), fecha de próximo control).
7.10 Ambientes ordenados, con ventilación adecuada correctamente funcionando
Los techos y las paredes de la central de esterilización se encuentran en buenas

7.11
Los pisosde la central de esterilización son antideslizantes lavables y se encuentran en

7.12
buenas condiciones (sin rajaduras, limpias)
7.13 Existe señaletica y adecuado manejo de residuos solidos
En el Servicio cuentan con agua e insumos para el lavado de manos (jabon liquidos,
7.15
Personal del servicio con ropa de trabajo adecuada a área estéril (pijama, gorra, barbijo,
7.16
calzados de trabajo y otros), adecuadamente identificado
7.17 En el servicio tienen Manual de Organización y Funciones
7.18 En el servicio tienen Manuales de Procesos y Procedimientos
7.19 En el servicio tienen Normas,Protocolos y Guías para el control de calidad
7.20 Tiene cuaderno de reporte de incidentes actualizado

FORMULARIO Nº 8 SERVICIOS DE UTI - UCIN
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO INTENSIVISTA
MEDICO INTERNISTA
MEDICO NEONATOLOGO
MEDICO
MEDICO
MEDICOS ASSO
Nº de camas de UTI existentes en el Establecimiento de Salud con monitores multiparametricos

Nº de camas de UTI de asilamiento existentes en el Establecimiento de Salud con monitores
multiparametricos funcionando correctamente
Nº de camas de UCIN en el Establecimiento de Salud
Nº de incubadoras disponibles con monitores multiparametricos funcionando correctamente
Nº de cunas radiantes funcionando correctamente
Nº de incubadoras de transporte disponibles y funcionando correctamente
Nº ambientes exclusivos como lactarios con equipamiento según normas
A. TERAPIA INTENSIVA E INTERMEDIA ADULTOS
Los techos y las paredes se encuentran en buenas condiciones (sin rajaduras, limpias,
8.3
bien pintadas), las paredes no presentan angulaciones
Los pisos son antideslizantes lavables y se encuentran en buenas condiciones (sin

8.4
rajaduras, limpias)

8.5

firma y sellos)
8.7 Señaletica interna de area restringida, claramente visible
8.8 Cuenta con area de aislamiento
8.9 Ambientes iluminados, limpios y ordenados
8.10 Equipos completos y funcionando correctamente (de acuerdo a norma)
8.11 Insumos y medicamentos en cantidad adecuada (de cuerdo a norma)
Cuenta con identificación de paciente en las camas y número de cama en caso de que la
8.12
habitación fuese compartida
8.13 Cuenta con cartilla de seguimiento de signos vitales por cama
Instalaciones de gases medicinales (tomas de oxigeno, aire comprimido medicinal y

8.14
aspiración) funcionando adecuadamente
Personal que cumple con la ropa de trabajo y ropa de proteccion adecuada al servicio,
8.15
adecuadamente identificado
8.16
correctamente
8.18
En el servicio tienen Normas,Protocolos y Guías de atención emitidas por el Ministerio de

8.21
Salud y Deportes y la ASUSS
B. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS/INTERMEDIOS NEONATALES (UCIN)
8.25 Señaletica externa e interna de area restringida claramente visible según normativas
8.26

8.27
rajaduras, limpias)
8.28 UCIN con Pediatras Neonatologos (Turnos medicos 12 o 24 horas)
8.29

8.30
correctamente
8.32

8.35


FORMULARIO Nº 9 SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MEDICO IMAGENOLOGO
BIOMAGENOLOGO
TECNICO RADIOLOGO
MEDICOS ASSO
Nº de equipos de Rayos X
Nº de equipos de Ecografia
Nº de equipos de Mamografia
Nº de equipos de TAC
Nº de equipos de RM
A. RAYOS X
9.3 El servicio de Rayos X de este establecimiento de salud, cuenta con certificacion vigente
9.4 Ambientes de la sala de rayos X limpios, iluminados, ordenados
Señaletica especifica de area restringida y precaucion (radiacion y otros) al ingreso a sala

9.5
de rayos X
En el servicio existe un panel informativo, rol de turnos de los responsables y personal,
9.6
horarios de atención en lugar visible
Paredes o muros de la sala de rayos X recubierto de plomo o baritina, inlcuye a la sala de

9.7
control con vidrios blindados con plomo
Existe ropa de proteccion (mandil y protectores gonadales o mamarios de plomo en buen

9.8
estado de plomo en buen estado) para el personal del servicio
9.9 Equipos funcionando correctamente, en buenas condiciones
Personal del servicio con ropa de proteccion (pijama, gorra, barbijo, gafas de proteccion,
9.10
guantes, zapatos de trabajo)
9.11 Personal del servicio, utiliza dosimetros actualizados
9.12 Baño exclusivo del ambiente de Rayos X, limpio, iluminado, funcionando correctamente
Cuenta con planilla/acta actualizada de inventario registrado por activos fijos de todos los
9.13
equipos de Rayos X
9.14 Cuenta con plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos

9.17

A. ECOGRAFIA
9.21 Ambientes de la sala de ecografia limpios, iluminados y ordenados

9.22
9.23 Equipos de ECOGRAFIA funcionando correctamente, en buenas condiciones
9.24 Baño exclusivo del ambiente de ecografia, limpio, iluminado, funcionando correctamente
9.25
9.26
equipos de Ecografía

9.30
C. TOMOGRAFÍA
9.34 Ambientes de la sala de Tomografia limpios, iluminados y ordenados

9.35
9.36 Equipos de TOMOGRAFIA funcionando correctamente, en buenas condiciones

9.37
de Tomografia
El servicio de Tomografia de este establecimiento de salud, cuenta con certificacion

9.38
vigente
Paredes o muros de la sala de Tomografia recubierto de plomo o baritina (de acuerdo a

9.39
norma), inlcuye a la sala de control con vidrios blindados con plomo
9.40 Existe ropa de proteccion (mandil de plomo en buen estado) para el personal del servicio
9.42

9.46
D. RESONANCIA MAGNETICA
9.50 Ambientes de la sala de Resonancia Magnetica limpio, iluminado y ordenado

9.51
Equipos de RESONANCIA MAGNETICA funcionando correctamente, en buenas

9.52
condiciones

9.53
de Tomografia
El servicio de Resonancia Magnetica del establecimiento de salud, cuenta con

9.54
certificacion vigente
Paredes o muros de la sala de Resonencia Magnetica recubierto de plomo o baritina (de

9.55
acuerdo a norma), inlcuye a la sala de control con vidrios blindados con plomo
9.56 Existe ropa de proteccion (mandil de plomo en buen estado) para el personal del servicio
9.58


9.62


FORMULARIO Nº 10 SERVICIO DE LABORATORIO
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
LICENCIADA EN BIOQUIMICA -
BIOQUIMICA Y FARMACIA
BIOQUIMICA Y FARMACIA CON
MENCIÓN BIOQUIMICA CLINICA
MENCIÓN EN BIOQUIMICA CLINICA
MENCIÓN EN MICROBIOLOGIA
MENCIÓN EN BACTERIOLOGIA
MENCIÓN EN VIROLOGIA
TÉCNICOS SUPERIORES CON TÍTULO
TECNOLÓGICO EN LABORATORIO
CLÍNICO Y/O EN HISTOPATOLOGÍA O
EN CITOLOGÍA
AUXILIARES DE LABORATORIO
CLÍNICO O DE LABORATORIO
PROFESIONALES TÉCNICOS O
AUXILIARES ADMINISTRATIVOS
Nº de equipos Laboratorios Tipo 1
Nº starfax
Nº Macro centrifugadoras
Nº Micro centrifugadoras
Nº lector de electrolitos
Nº microscopios

10.3

10.4
Ambientes con ventilacion adecuada, con ventilación y caracteristicas de acuerdo a la

10.5
norma
El laboratorio del Establecimiento de Salud cuenta con las señaléticas internas y externas
10.6
de identificacion
En el servicio existe un panel informativo, tipos de estudios, rol de turnos de los
10.7
responsables y personal, horarios de atención en lugar visible
Cuenta con área de recepción y registro de pacientes y con cintas de ordenadores de fila
10.8
(frente a la ventanilla de atención)
Manejo, disposicion y recoleccion correcta de residuos solidos en laboratorio (de acuerdo

10.10
a norma)
El Servicio de Laboratorio tiene Especialidades: Hematología, Toxicología, Serología -

10.11
Inmunología, Bacteriología y Microbiología, Genética o Endocrinología.
10.12 Cuenta con el área de vestidores con duchas
10.13 Cuenta con comedor (con fregador, lavamanos, tomacorrientes para electrodomésticos)
10.14 Cuenta con cuarto de descanso (cuando funciona por 24 horas)
10.15 Equipos funcionando correctamente, en buenas condiciones
10.16 Insumos y reactivos de laboratorio con fecha vigente de uso
El registro de temperatura del refrigerador esta actualizado de acuerdo a la norma, cuenta

10.17
con testigo para el correcto control
10.18
Al interior del Laboratorio se dispone de los dispositivos de protección y bioseguridad

10.19
adecuados
10.20 Cuenta con baño para personal, para pacientes y acompañante
10.21 Cuenta con baño (junto a la sala de colecta para exámenes especiales – no públicos)
10.22
equipos de Laboratorio
Cuentan con fichas de registro de todos los dispositivos médicos de laboratorio que
describe Nombre del equipo - Modelo, Marca, Fabricante - Nº de serie - Persona de
contacto del fabricante - Año de fabricación - Nº de inventario - Fecha de recepción en el
10.23 Laboratorio - Fecha de puesta en servicio - Condiciones de recepción (nuevo, usado,
reacondicionado) - Manual de uso / Instrucciones del fabricante - Daños, reparaciones,
mal funcionamiento o modificaciones del equipo - Pruebas de laboratorio realizadas con
el equipo - Características generales del equipo (Suministro eléctrico)
En el servicio tienen Manuales de Procesos y Procedimientos (transporte, almacenaje,

10.26
conservación y eliminación de muestra y administrativos)
10.27
Cuenta con plan de capacitación al personal sobre prácticas y procedimientos de
10.28 bioseguridad, nuevos procedimientos y sobre materiales peligrosos reconocidos o de
recien adquisición (Ver cronograma y actas de capacitación)
10.29 Existe un plan de contingencia en situaciones de accidentes de laboratorio
10.30 Cuaderno de reporte de incidentes y accidentes de laboratorio actualizado
El laboratorio tiene establecido el plazo de entrega de los resultados en base a la norma

10.31
institucional
Los resultados de laboratorio se entregan en función de las necesidades del paciente, los
10.32
servicios ofrecidos y los requerimientos del personal médico
El responsable de laboratorio participa en el proceso de adquisicion de los reactivos y

10.33 suministros en base a la norma vigente, para garantizar la disponibilidad oportuna y
adecuada de los mismos. (Ver último memorandum de designación)
Todos los servicios y pruebas de laboratorio estan incluidos en el programa de evaluación

10.34
externa de calidad oficial


FORMULARIO Nº 11 SERVICIO DE FARMACIA
RECURSOS HUMANOS
Grado academico profesional de el/la responsable que maneja la farmacia
Porcentaje de medicamentos del LINAME que cuenta actualmente la farmacia
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
BIOQUÍMICA – FARMACÉUTICA
RESPONSABLE DE FARMACIA
APOYO DE FARMACIA
ENCARGADO DE ALMACÉN CENTRAL
ENCARGADO DE INSUMOS
AUXILIAR DE ALMACENES
Nº de Farmacias en el establecimiento
Nº de Framacias satelites en el establecimiento
El servicio está iluminado, ventilado, limpio y ordenado, con instalaciones electricas

11.3
funcionando adecuadamente
El espacio fisico de la farmacia cumple con la superficie y division de espacios de
11.4
acuerdo a norma
11.5 Cuenta con las señaléticas internas y externas de identificacion del Servicio
En el servicio existe un panel informativo con rol de turnos de los responsables y

11.6
personal, horarios de atención en lugar visible

11.7

11.8
11.9 Cuenta con el área de vestidores con duchas
11.10 Cuenta con comedor (con fregador, lavamanos, tomacorrientes para electrodomésticos)
11.11 Cuenta con cuarto de descanso (cuando funciona por 24 horas)
Cumple con las buenas practicas de almacenamiento y dispensacion de acuerdo a la

11.12 norma (el tipo de Iluminacion y temperatura del ambiente, estantes y otros), Humedad
entre 60 y 70 %, Temperatura menor a 25°C, (revisar higrometro)
Cuenta con un área para medicamentos estupefacientes que los mantenga seguros y bajo
11.13
llave
11.14 Cuenta con el Libro de Descargo de Estupefacientes debidamente foliado y sellado
Manejo, disposicion y recoleccion correcta de residuos solidos en Farmacia (de acuerdo a

11.15
norma)
11.16 La farmacia utiliza sistema informatico para el manejo de kardex de los medicamentos
El registro de temperatura del refrigerador esta actualizado de acuerdo a la norma, cuenta

11.17
con testigo para el correcto control
Se evidencia en la farmacia algun medicamento o insumo vencido, en las repisas de
11.18
dispensacion (realizar revision por muestreo)
11.19 Cuenta con área para medicamentos devueltos, vencidos y citostaticos
Se tiene documentación de respaldo de acuerdo a norma de medicamentos que se dan

11.20
de baja (expirados, dañados, etc.)
11.21 Los registros del manejo de medicamentos e insumos vencidos esta actualizado
11.22 Todas las recetas medicas cumplen con la norma de prescripcion
11.23 Cuenta con un archivo correcto de recetas médicas
La lista de medicamentos se ajusta a los Protocolos de atención, a las necesidades del

11.24
paciente y a los servicios que se prestan
Se almacenan las existencias utilizando el sistema PEPE (Primero en expirar, primero en
11.25
entregar)
Los medicamentos se encuentran en estantes, refrigerador sobre estantes, cuenta con
11.26
escalera plegable para alcanzar medicamentos en lugares altos.
Verificar cantidades y rótulos de medicamento o insumo (fechas, numero de lote y
11.27 concentración) (seleccionar al azar 10 medicamentos e insumos y correlacionar con
inventario)
11.28 Los medicamentos cuentan con sello de propiedad de la Institución
El personal pertinente recibe formación en las prácticas correctas de prescripción y

11.29
dispensación de medicamentos
11.30 Recibe promotoras para promoción de medicamentos
11.31 Cuenta con baño para personal y para pacientes
11.32
equipos de Farmacia
Al momento de la entrega del medicamento al paciente, brinda a éste la información

11.33
necesaria respecto a su administración
En el servicio tienen Normas,Protocolos y Guías emitidas por el Ministerio de Salud y

11.37
Deportes y la ASUSS
Cuenta con lista actualizada de los laboratorios farmacéuticos nacionales, importadoras y
11.38
distribuidoras de medicamentos legalmente establecidas
El responsable de farmacia participa en el proceso de adquisicion de los medicamentos

11.39 en base a la norma vigente, para garantizar la disponibilidad oportuna y adecuada de los
mismos. (Ver último memorandum de designación)


FORMULARIO Nº 12 SERVICIOS DE APOYO AL TRATAMIENTO
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
LICENCIADA/O EN NUTRICIÓN
PERSONAL DE COCINA
PERSONAL DE MANTENIMIENTO
MEDICOS FISIATRAS
FISIOTERAPEUTAS
KINESIOLOGO
A. NUTRICION Y DIETETICA
12.3 Consultorio de nutricion iluminado, limpio y ordenado
12.4 El servicio tiene instalaciones de agua, caliente y fría
12.5
12.6
rajaduras, limpias)
12.7 El Servicio cuenta con un registro de raciones servidas por día y por tiempo de comida
12.8 El Servicio cuenta con un registro de los menús programados y cumplidos
12.9 El Servicio cuenta con registro del pedido de alimentos diario, semana y mensual
El Servicio cuenta con un registro de la recepción de alimentos verificado y firmado diario

12.10
o semanalmente
12.11 Se calcula periódicamente el costo de la dieta
El Servicio controla diariamente el cuidado de la higiene y seguridad de todas las áreas

12.12
de trabajo
12.13 El ambiente exclusivo de oficina del profesional es adecuado y cómodo
12.14 Se cuenta con casilleros, baños y duchas para el personal
12.15 Se monitoriza y se registra la respuesta del paciente a la terapia nutricional
Se realiza mensualmente el análisis químico nutricional de la alimentación hospitalaria y

12.16
cubre las recomendaciones calórico nutricionales de los pacientes
12.17 Personal con ropa de trabajo adecuado (de acuerdo a norma) adecuadamente identificado
12.18 Se dispone de dietas establecidas para el paciente acorde a su patología
12.19 Todos los paciente con alta llevan su orientación de la dieta terapéutica a seguir
El Servicio cuenta con Normas de Alimentación y Atención Nutricional en

12.23
Establecimientos de Salud
Se tiene plan y cronograma de capacitación al personal de salud, al personal de servicio y
12.24
a los pacientes sobre alimentación y nutrición
B. FISIOTERAPIA
El servicio está iluminado, ventilado, limpio y ordenado, con instalaciones electricas

12.28
funcionando adecuadamente
12.29
12.30
rajaduras, limpias)
El servicio de fisioterapia del Establecimiento de Salud cuenta con las siguientes areas:
12.31
Masoterapia, Electroterapia, Hidroterapia y Termoterapia
12.32 Personal con ropa de trabajo adecuado (de acuerdo a norma) adecuadamente identificado
12.33 Equipos funcionando y en buen estado (de acuerdo a norma)

12.38


FORMULARIO Nº 13 SERVICIOS GENERALES
A. ARCHIVO DE EXPEDIENTE CLINICO
13.1 Cuenta con archivo central
13.3 Ambientes seguros (bajo llave), libres de húmedad y roedores
13.4 Estantes adecuados para el archivo de expedientes clínicos y en buen estado
13.5 Expedientes clínicos ordenados de acuerdo a la norma y clasificados adecuadamente
Cuaderno de registro de entrega, recepción, pérdida y/o extravío de expedientes clínicos

13.6
actualizado
13.7
13.8
rajaduras, limpias)
13.9 Se evidencia el uso de un Sistema Informatico para el manejo de archivo.
B. COCINA Y COMEDOR
13.14 Ambientes iluminados, pulcros y limpios con ventilacion adecuada de acuerdo a norma
Campana y extractor para vapores limpio en la zona de cocción en buen estado y

13.15
13.16 El uso del ventilador de grasa es apropiado e incluye el filtro extractor de grasa
13.17 Instalaciones de agua fría y caliente, y contar con desagües bien protegidos por rejillas
13.18 Alcantarillado funcionando de tubería de tamaño suficiente para llevar cargas máximas
Personal con uniforme de trabajo adecuado para la manipulacion y preparado de

13.19 alimentos (ropa de trabajo, mandiles, gorras, barbijos, guantes, calzados o botas para
trabajo )
13.20 Personal cuenta con carnet sanitario vigente
El equipamiento para el servicio es apropiado, consta de cocinas, freidoras y hornos

13.21
industriales, ollas, conservadores, cortadores, moledoras de carne y cereales, licuadoras
El Office, cuenta con material necesario, cocina, lavaplatos, vajilla, material de limpieza y
13.22
equipo para la distribución de la alimentación
13.23 Utensilios de cocina en buen estado, limpios y ordenados
Manejo, disposicion y almacenamiento de los residuos solidos de cocina de acuerdo a

13.24
norma
Botiquin de emergencias con todo lo indispensable y extintores de incendio con sello de
13.25
vigencia para su uso
Equipos de cocina (cocina, licuadoras, hornos y otros) limpios, ordenados, funcionando y
13.26
en buen estado
El almacén de alimentos tienen frigoríficos para carnes y para alimentos frescos; cuenta
13.27
con estantes y anaqueles para alimentos secos
13.28 Muebles del comedor (mesas y sillas) limpios y en buen estado
C. LAVANDERIA
13.31 Ambientes, iluminados, limpios y ordenados
13.33 Área de recepción y entrega
13.34 Área de lavado y secado
13.35 Área de planchado y costura
13.36 Área de almacenamiento de ropa limpia

Cuenta con un area de entrega de ropa sucia y otra de despacho de ropa limpia
13.37
diferenciado
13.38 Personal con ropa de trabajo y de protección (de acuerdo a norma)
13.39 Máquinas y equipos completos, funcionando y en buen estado
13.43 Cuaderno de reportes de incidentes actualizado


FORMULARIO Nº 14 ENFERMERIA
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
LICENCIADA DE ENFERMERIA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
INTERNA DE ENFERMERIA
Nº de estaciones de enfermeria
Personal del servicio de enfermeria con ropa de trabajo adecuada (uniforme de

14.1
enfermera, zapatos de trabajo)
14.2 Estaciones de enfermeria de los distintos servicios, limpio, iluminado, ordenado
14.3
14.4
rajaduras, limpias)
Carro de curaciones en buenas condiciones, con todos los insumos y materiales de
14.5
acuerdo a norma (en lo servicios que corresponda)
Caja o carro de paro en buenas condiciones, con todos los equipos, insumos y
14.6
medicamentos de acuerdo a norma
Equipos funcionando y en buenas condiciones (estetoscopio, esfingonanometro, cinta
14.7
metrica, balanza y otros) para la atencion de enfermeria
En la estacion de enfermeria vitrinas o armario para farmacos y materiales descartables,
14.8
en buenas condiicones, ordenados y limpios
14.9 Mesón para atención al usuario con revestimiento apto para limpieza con antiséptico
Mesón diferenciado para preparación de medicamentos con revestimiento apto para

14.10
limpieza con antiséptico
Archivo o esatnte de expedientes clinicos (en hospitalizacion y emergencias) en buenas

14.11
condiciones funcionando correctamente
14.12 En estacion de enfermeria, expedientes clinicos ordenados, correctamente identificados
14.13 Sistema de timbres para atención al paciente internado (funcionando)
Cuenta con equipo e instrumental: glucometro, bajalenguas, identificador de pacientes,

14.14
termometro, saturador de oxigeno, tensiometro, cinta metrica, balanza
14.15 Cuenta con equipos de curación, de sutura, de cirugia menor
Lavamanos con señaletica de los pasos para el adecuado lavado de manos,con agua e
14.16 insumos para el lavado de manos (jabon liquidos, toallas desechables, alcohol en gel o
liquido u otro)
14.17 Equipo de protección para enfermería en caso de ingresar paciente contaminado
14.18
14.19 Cuaderno de novedades actualizado
Actas o medios de verificacion de charlas o sesiones educativas que realiza el personal

14.20 de enfermeria a los usuarios en la sala de espera del establecimiento de salud (durante el
ultimo trimestre)
Todas las estaciones de enfermeria cumplen con la manejo, disposicion y
14.21
almacenamiento de residuso solidos de acuerdo a norma
14.22 Esta actualizado el registro de control de la cadena de frio en refrigerador del vacunatorio
14.25 Plan de contingencias en caso de pinchazos, cortes o salpicaduras
14.26 Plan de contingencias ante paciente agresivo / violento
14.27 Cuaderno de novedades actualizado

FORMULARIO Nº 15 UNIDAD DE HEMODIALISIS
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MÉDICOS ESPECIALISTAS NEFRÓLOGO
MÉDICOS GENERAL
LIC. ENFERMERAS
AUXILIARES DE ENFERMERÍA
CARDIOLOGÍA
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
CIRUJANO DE TRASPLANTE
ENDOCRINOLOGÍA
NEUROLOGÍA
DERMATOLOGÍA
OFTALMOLOGÍA
PATOLOGÍA
REUMATOLOGÍA
UROLOGÍA
LIC. ÁREA ADMINISTRATIVA
APOYO ADMINISTRATIVO
LICENCIADA/O EN NUTRICIÓN
LICENCIADA/O EN PSICOLOGÍA
LICENCIADO EN TRABAJO SOCIAL
SECRETARIA Y /O RECEPCIONISTA
PERSONAL LIMPIEZA/COCINA
PERSONAL MANTENIMIENTO
INGENIERO BIOMÉDICO
OTRO
Nº de equipos hemodialisis
Nº de equipos de hemodialisis positivo
Las Puertas de ingreso a la sala de hemodiálisis abren en una sola dirección para el
15.3
paso de camillas y sillas de ruedas
15.4 Cuenta con rampas de accesos al servicio en buenas condiciones
Cuenta con salidas de emergencia claramente identificadas, en condiciones de uso

15.5
inmediato
Cuenta con un registro de las quejas y reclamos de los usuarios (libro o planilla
15.6 electrónica, buzón de sugerencia u otros) y el seguimiento actualizado a la solución de las
mismas
El piso y paredes son de material fácilmente lavable, con material antifúngico

15.7
impermeable, no presentan rajaduras, ni señales de humedad, ni goteras
15.8 Las puertas y ventanas íntegras con pintura anticorrosiva
15.9 Cuenta con área para lavado de fistula, área de lavado interno y área de lavado externo
15.10 La instalación eléctrica debe contar con estabilizadores y tierra

15.11 El servicio cuenta con energía eléctrica alternativa funcionando adecuadamente
La fuente de iluminación es luz blanca y los focos se enucntran funcionando, shockets

15.12
en buen estado
15.13 Tiene ventilación adecuada de acuerdo a las necesidades ambientales
15.14 Cuenta con un sistema de agua tratada
15.15 La instalación del sistema de agua es de material de PVC no empotrada
El drenaje es de sistema de caja cerrada al alcantarillado con sifón, para evitar olores
15.16
desagradables
15.17 Cuenta con oxígeno y aspiración
15.18 Cuenta con almacén o depósito de materiales e insumos
Cuenta con deposito intermedio de material contaminado y desechos orgánicos de

15.19
acuerdo a la accesibilidad con el depósito final y los horarios establecidos de recolección
15.20 Sus paredes son lavables y con dotación de agua potable
15.21 Casilleros para personal de acuerdo a requerimiento
15.22 Baños para el personal de salud diferenciados por sexo
15.23 Baños para pacientes diferenciados por sexo
15.24 Puertas de acceso a pacientes en sillas de ruedas en buen estado
15.25 Cuenta con con alcohol en gel para medida de bioseguridad
15.26 Cuenta con dispensador de jabón liquido
15.27 Cuenta con dispensador para toallas desechables
15.28 Cuenta con basurero limpio de plástico con tapa y bolsa roja
15.29 Cuenta con casilleros para pacientes
15.30 Cuenta con Vestidor apara el personal se Salud
15.31 Cuenta con ducha para personal salud con paredes lavables, ducha con agua caliente,
Cada puesto de hemodialisis cuenta con: Térmico individual - Control volumétrico -

Módulo de Bicarbonato (líquido y polvo) - Monitores de conductividad - Control de
temperatura - Monitor de Presión Arterial, Presión Venosa, Presión Trans Membrana -
Detector de burbujas - Perfil de ultrafiltración y sodio - Control de segmentos - Medición
de volumen acumulado - Sistema de alarmas visuales y/o auditivas activadas - Sillón o
15.32
cama ortopédicos para hemodiálisis que incluya: posición de trendelemburg - Apoya
brazos anchos y que permitan realizar maniobras de resucitación - - Balanza de
precisión - Toma de oxígeno de distribución central - Aspiración portátil o central - Mesa
de mayo - Tensiómetro - Fonendoscopio para cada persona - Oxímetro de pulso –
Glucómetro – Gradillas - Silla de ruedas - Termómetros uno por cada paciente
Carro de paro con 1) desfibrilador; 2) Equipo de intubación con tubos endotraqueales de

15.33 diferentes medidas, pilas de reserva y foco funcionando; 3) Ambú; 4) Oxigeno portatil; 5)
Cánula de mayo, Sonda naso gástrica, Tela adhesiva
Medicamentos del carro de paro: adrenalina, atropina, bicarbonato, glucosado de calcio,
succinato de hidrocortisona, dopamina, diazepan, hipertrosa, salbutamol, fenitoina,
15.34
amiodorana, lidocaína, nitroglicerina, morfina, metoclopramida, solución fisiológica,
solución dextrosa al 5%, hemacel, sulfato de protamina
15.35 Máscara y bigotera de oxígeno distintos tamaños
15.36 Electrodos de conexión y Papel de electrocardiograma
Bomba de infusión, Equipo de bomba de infusión, bránulas de diferentes números ,

15.37
catéteres centrales
15.38 Equipo de venodisección
15.39 Equipos de venoclisis
Cuenta con insumos: Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20, 50ml - Sondas de aspiración - Equipo de
Otorrinolaringología - Baja lenguas - Equipos de curación - Campos estériles fenestrados
y no fenestrados - Pinzas de traspaso - Porta pinza - Pinzas de oclusión - Riñoneras con
15.40
bolsas de protección descartables - Baldes con tapa para el transporte del circuito
extracorpóreo - Tapers o recipientes adecuados con tapa hermética para el
almacenamiento del circuito extracorpóreo – Trípode
15.41 Cuenta con extinguidores y luz de emergencia
15.42 Basureros identificados, con tapa y abertura a peda
15.43 Cuenta con Sala de aislamiento - hemodiálisis para pacientes positivos
Cuenta con sala de recuperación transitoria con: Toma de oxígeno y aspiración - Monitor
15.44 para seguimiento del paciente - Camilla – Escritorio – Sillas – Trípode – Gradilla –
Negatoscopio – Estetoscopio – Tensiómetro - Vitrina para los medicamentos
15.45 Cuenta con un equipo portátil de hemodiálisis para pacientes de cuidados intensivos
Cuenta con un ambiente destinado al procesamiento de filtros y líneas para su rehusó y

15.46
almacenamiento
15.47 Equipo para medir vida útil del filtro
15.48 Bachas de acero inoxidable individualizado de 72 cm de profundidad
15.49 Lavamanos para el personal con agua no tratada
15.50 Sistema de agua tratada permanente para el reprocesamiento del circuito extracorpóreo
Lavaderos y drenajes completamente independientes, bandejas de acero inoxidable
15.51
profundas
Adecuado drenaje de efluentes de aguas contaminados con un sistema de sifón en su
15.52
sistema de drenaje
División de lavaderos con separación física de cada punto de lavado con lamina de vidrio
15.53
o policarbonato
15.54 Sistema de ventilación y extracción de aire (EXTRACTOR)
Mesones totalmente lavables y resistentes a los desinfectantes químicos de acero

15.55
inoxidable individualizados
Cuenta con sala de tratamiento de agua con alimentación de agua potable es forma
permanente y caudal adecuado, tanque adicional externo de material opaco, liso,
15.56 resistente exento de amianto con tapa, que permita fácil lavado, Tanque de agua potable
en volúmen suficiente proporcional a la cantidad de máquinas existente, Filtro de arena o
Filtro de carbón activado o Filtro de resina de intercambio (ablandadores, tanque de sal)
15.57 Tratamiento de agua con Membrana de ósmosis inversa
El tanque de almacenamiento de agua tratada debe ser de material opaco, liso, resistente
15.58 exento de amianto con cierre hermético y membrana de ventilación interna del tanque, de
fácil limpieza y desinfección
Sistema de conexión total de agua con tuberías de PVC, sin acodaduras, ni espacios
15.59
muertos, con unión patente que evite el crecimiento bacteriano
15.60 Manómetros de control de presión
15.61 Recomendable el micro filtros previo a la membrana de ósmosis inversa
15.62 Cuenta con Plan de Mantenimiento Preventivo y Correctivo de equipos
Cuenta con almacén o depósito de materiales e insumos, área ventilada, no expuesta a

15.63
rayos solares
15.64 Cuenta con ultimo control de analisis de agua
COMPONENTES NIVELES MÁXIMOS PERMITIDOS
Bacterias 200 UFC/mL
Nitratos ( NO3) 2 mg/L
Aluminio 0 01 mg/L
Cloramina 0 1 mg/L
Cloro 0 5 mg/L
Cobre 0 1 mg/L
Fluoruro 0 2 mg/L
Sodio 70 mg/L
Calcio 2 mg/L
Magnesio 4 mg/L
Potasio 8 mg/L
Bario 0 1 mg/L
Zinc 0 1 mg/L
Sulfato 100 mg/L
Arsénico 0 005 mg/L
Plomo 0 005 mg/L
Plata 0 005 mg/L
Cadmio 0 001 mg/L
Cromo 0 014 mg/L
Selenio 0 09 mg/L
Mercurio 0 0002 mg/L
Conductividad ≤ 10 microsiemens/cn
15.65 Cuenta con Almacén o depósito de materiales e insumos
15.66 Cuenta con Oficina administrativa
15.67 Cuenta con sala de reuniones

15.70
15.71 Realiza dialisis peritoneal
15.72 Listas de espera para transplante

FORMULARIO Nº 16 ANATOMIA PATOLOGICA
RECURSOS HUMANOS
MAÑANA TARDE NOCHE

MT TC ONSERVACIONES
DE….….A…….. DE….….A…….. DE….….A……..
MÉDICOS ESPECIALISTAS ANATOMO

PATOLOGOS
BIOQUIMICA Y FARMACIA
TÉCNICOS SUPERIORES CON TÍTULO

TECNOLÓGICO EN LABORATORIO
CLÍNICO Y/O EN HISTOPATOLOGÍA O
EN CITOLOGÍA
AUXILIARES DE LABORATORIO
CLÍNICO O DE LABORATORIO
PROFESIONALES TÉCNICOS O
AUXILIARES ADMINISTRATIVOS
Ambientes que cumplen las caracteriticas de infraestructura (ver caracteristicas de

16.1
infraestructura)
16.2 Ambientes iluminados, limpios y ordenados

16.3
16.4
16.5 Señaletica interna de area restringida, claramente visible
16.6 Equipos completos y funcionando correctamente (de acuerdo a norma)
16.7 Personal que cumple con la ropa de trabajo y ropa de proteccion adecuada al servicio
Cuenta con personal Médico, especialista en Anatomia Patologica (Verificar títulos ,

16.8
certificado y experiencia laboral), como responsable del servicio
Cuenta con personal Técnico de Laboratorio (Verificar títulos , certificado y experiencia

16.9
laboral)
Se verifica que la entrega de resultados de Laboratorio de Anatomía Patológica se

16.10
entreguen de forma oportuna en los tiempos establecidos
Verificar que se cumpla el horario de funcionamiento de Laboratorio de Anatomía

16.11
Patológica
Verificar fichas o registros de mantenimientos de los equipos por el encargado de

16.12
mantenimiento, que no exceda lo 6 ultimos meses a partir de la fecha de la evaluación
Se registran e investigan los eventos no usuales y complicaciones (verificar

16.13
documentacion)

16.16

FORMULARIO Nº 17 BIOSEGURIDAD Y RESIDUOS
Existe una persona profesional encargada de la Gestion de Bioseguridad del E.S. (Comité
17.1
o subcomite)
Se ha realizado, actividades de I.E.C en el personal de salud de manera periodica (por
17.2
mes, triemestre,otros)
El personal de salud del E.S cuenta con examenes medicos anuales, asi como la
17.3
vacunacion correspndiente
Se cuenta el E.S.con notificacion y registro de accidentes e incidentes, ademas de
17.4
realizar las medidas correctivas para disminuir los mismos.
Se cuenta con manual de procedimeintos de cada Area del E.S., asi como el manual de
17.5
Bioseguridad
Se cuenta con supervisiones periodicas del encargado de Bioseguridad de areas de
17.6
riesgo del E.S.
El personal que trabaja en el servicio cumple normas universales de proteccion de
17.7 contaminacion, higiene personal, lavado de manos (demostracion cuando, como lo hacey
tipo de jabon utilizado)
El personal que trabaja en el servicio de acuerdo a sus area cumple con la Proteccion
17.8 personal (Barreras fisicas), con finalidad de proteccion de cara y cuerpo/ evaluar si cuenta
con la indumentaria, como y donde hace el cambio a su indumentaria al concluir su labor
Se cuenta el E.S.con notificacion y registro de accidentes e incidentes, ademas de

17.9
realizar las medidas correctivas para disminuir los mismos
Se cuenta con manual de procedimeintos de cada Area del E.S., asi como el manual de
17.10
Bioseguridad
Se cuenta con supervisiones periodicas del encargado de Bioseguridad de areas de

17.11
riesgo del E.S.
El personal que trabaja en el servicio cumple normas universales de proteccion de
17.12 contaminacion, higiene personal, lavado de manos (demostracion cuando, como lo hacey
tipo de jabon utilizado)
El personal que trabaja en el servicio de acuerdo a sus area cumple con la Proteccion
17.13 personal (Barreras fisicas), con finalidad de proteccion de cara y cuerpo/ evaluar si cuenta
con la indumentaria, como y donde hace el cambio a su indumentaria al concluir su labor
17.14 Existe comité/subcomite encargado del manejo de Residuos en E.S.
Existe evaluaciones de acuerdo al tipo de establecimiento de salud periodicas sobre la

17.15
gestion de manejo de residuos registrado
Existe evaluaciones de acuerdo al tipo de establecimiento de salud periodicas sobre el
17.16 manejo operativo en cada servicio de residuos, sobre separacion, tratamiento y barreras
primarias.
17.17 manejo operativo en cada servicio complementario de residuos, sobre limpieza, barrera
primaria, transporte y almacenamiento final.
Existe evaluaciones de acuerdo al tipo de establecimiento de salud periodicas sobre la

17.18
gestion de manejo de residuos registrado

17.19
manejo operativo en cada servicio de residuos
17.20 Existe Plan de Accion en Base a Hoja de recomendaciones


FORMULARIO Nº 18 EVALUACION DE RIESGOS
18.1 Cuenta con un comité/subcomite de evaluacion de riesgos
18.2 Cuenta con cronograma de Evaluacion de Riesgos ( mensual)
Cuenta con mapa de riesgos por area del servicio, debidamente monitorizados,
18.3
actualizados de acuerdo a dinámica de las areas del servicio periodicamente
18.4 Cuenta con plan de seguimiento de riesgos fisicos
18.5 Cuenta con plan de seguimiento de riesgos quimicos
18.6 Cuenta con plan de seguimiento de riesgos biologicos
Areas de alto riesgo o críticas (cirugia, hospitalizacion, UTI, recien nacidos, unidad de
quemados, servicio Ginecoobstetricia, partos, AMEU, infectologia, dialisis, urologia,
18.7
urgencias, RX de urgencias,Laboratorio, Banco de sangre, oncologia, Odontologia ,
Lavanderia, almacenamiento final de residuos, servicio de necropsia)
Areas de riesgo intermedio o semicríticas (Consulta Externa, Cosulta especializada,

18.8 Esterilizacion, Fisioterapia, RX de hospitalizacion, Area de enterales, Servicio de
alimentacion, Mantenimiento, Limpieza y aseo)
Areas de bajo riesgo o no critica (Area administrativas, pasillos, salas de espera,

18.9
Farmacia, Nutricion y dieta, roperia)


FORMULARIO Nº 19 PLAN DE CONTINGENCIA
Existe una persona profesional encargada de la Gestion de

19.1
Bioseguridad7rResiduos/Riesgos/del E.S. (Comité o subcomite)
Se cuenta con un plan de contingencia que aborde que las areas, servicios del E.S. son
19.2
area de contingencia por su naturaleza
19.3 El Plan de contingencia cuenta con responsables designados para su ejecucion
El Plan de contigencia cuenta con evaluacion de Diseño e instalaciones para sus

19.4
seguridad, asi como el tipo de equipamiento y servicios instalados
El Plan de contingencia cuenta con evaluacion a personal, procedimientos, documentos,
19.5
inspeccion y registros
19.6 El Plan de contingencia cuenta con evaluacion de riesgos periodica y dinamica
El Plan de contingencia cuenta con Informes de accidentes,incidentes,lesiones y

19.7
enfermedades ocupacionales
El Plan de contigencia cuenta con un proceso de capacitacion inductiva, periodica y
19.8
recurrente, asi como de emergencia frente a contingencias al personal
El Plan de contingencia cuenta con evaluacion sobre el seguimiento a Responsabilidad
19.9 del personal (alimentacion, cosmeticos , otros, inmunizacion, indumentaria,manejo de
horarios, dias festivos) periodicos
El Plan de contingencia cuenta con seguimiento a medidas de proteccion universal y
19.10
barreras del personal
El Plan de contingencia cuenta con seguimiento a buenas practicas de limpieza del area,
19.11
servicio
El Plan de contingencia cuenta con seguimiento a seguras practicas de trabajo

19.12
(precauciones y reduccion de exposicion a riesgos
El plan de contingencia cuenta con un plan de evacuacion de emergencia y simulacro

19.13
para este por lo menos 1 vez al año
El Plan de contingencia cuenta con sistemas y manejo y transporte de insumos,muestras

19.14
u otros productos del area o servicio
El Plan de contingencia cuenta con monitoreo para residuos, desechos del area y servicio
19.15
rutinario y en caso de emergencia
19.16 El Plan de Contingencia es coherente y de aplicación sistematica, ordenada y en fases


FORMULARIO Nº 20 COMITES DE ASESORAMIENTO
COMITES CONFORMADOS
NOMBRE DEL COMITÉ SI NO N/A
Comité de Gestion de Calidad y Acreditacion
Comité de Auditoria Medica y Expediente Clinico
Comité de Vigilancia Epidemiologica
Sub Comité de Infecciones Intrahospitalarias
Sub Comité de Manejo de residuos Generados en

Est. de Sal.
Sub Comité de Bioseguridad
Sub Comité de Analisis de Informacion
Comite de Lactancia
Comité de Farmacia y Terapeutica
Comité Tecnico Administrativo
Comité de Seguridad Interna y Contingencias Nacionales
Comité de bioetica e investigacion
Otro
Otro
20.1 Organización: Designación de miembros por la Dirección y por memorándum
20.2 Se encuentra en el Organigrama del establecimiento
20.3 Cuenta con Acta de Constitución
Reglamento actualizado de los dos últimos (verif. Resolución Administrativa de vigencia y

20.4
funciones de los miembros del comité)
20.5 Acta de reunión mensual
20.6 Las Actas llevan la nómina y firma de los miembros del comité, fecha y hora de reunión
20.7 El comité cuenta con un ambiente de reuniones
20.8 Cuenta con POA y está inscrito en el POA institucional
20.9 Cuenta con Plan de Actividades y/o cronograma de gestión
Funcionamiento: Cuenta con norma, guía que le permitan desarrollar sus actividades
20.10
bajo un marco normativo del Ministerio de Salud
20.11 El personal de salud conoce la actividad del Comité
Cuenta con un instrumento de evaluación y supervisión para verificar el cumplimiento de

20.12
los procesos y procedimientos de acuerdo a la norma
El comité elabora informe mensual/trimestral de las actividades realizadas y remite para

20.13
su cumplimiento al director y Gestor de Calidad
20.14 El Comité cuenta con una copia de los seguimientos realizados por el Gestor de Calidad
20.15 Los miembros del Comité coadyuvan en el cumplimiento de las recomendaciones
El personal que conforma el Comité recibe capacitación o actualización de acuerdo a

20.16
normativa que el Comité debe realizar
El comité cuenta con un plan de capacitación para el personal de salud (listado, plan,
20.17
programa)
20.18 Verificar actividades que el comité realiza para la difusión y cumplimiento de la norma
20.19 La Institución otorga incentivos a los miembros

RESULTADOS EVALUACIÓN - CONSOLIDADO
RESULTADOS EVALUACIÓN - CONSOLIDADO
TOTAL NO (%) NIVEL DE
Nro. COMPONENTES CRITERIOS
SI CUENTA NO CUENTA
CORRESPONDE DESARROLLO
F1 - DATOS GENERALES Y CONDICIONES DE
0 0 0 0 #¡DIV/0!
1 INFRAESTRUCTURA
2 F2 - SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
3 F3 - SERVICIO DE HOSPITALIZACION 0 0 0 0 #¡DIV/0!
4 F4 - SALA DE PARTOS 0 0 0 0 #¡DIV/0!
5 F5 - SERVICIO DE EMERGENCIAS 0 0 0 0 #¡DIV/0!
6 F6 - QUIROFANOS Y ANESTESIOLOGIA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
7 F7 - CENTRAL DE ESTERILIZACION 0 0 0 0 #¡DIV/0!
8 F8 -SERVICIOS DE UTI - UCIN 0 0 0 0 #¡DIV/0!
9 F9 - SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
10 F10 - SERVICIO DE LABORATORIO 0 0 0 0 #¡DIV/0!
11 F11 - SERVICIO DE FARMACIA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
12 F12 - SERVICIOS DE APOYO AL TRATAMIENTO 0 0 0 0 #¡DIV/0!
13 F13 - SERVICIOS GENERALES 0 0 0 0 #¡DIV/0!
14 F14 - ENFERMERIA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
15 F15 - UNIDAD DE HEMODIALISIS 0 0 0 0 #¡DIV/0!
16 F16 - ANATOMIA PATOLÓGICA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
17 F17 - BIOSEGURIDAD Y RESIDUOS 0 0 0 0 #¡DIV/0!
18 F18 - EVALUACIÓN DE RIESGOS 0 0 0 0 #¡DIV/0!
19 F19 - PLAN DE CONTINGENCIA 0 0 0 0 #¡DIV/0!
20 F20 -COMITES DE ASESORAMIENTO 0 0 0 0 #¡DIV/0!
TOTAL GENERAL 0 0 0 0 #¡DIV/0!
RESULTADOS
F1 - DATOSEVALUACIÓN DE CALIDAD
GENERALES Y CONDICIONES
DE INFRAESTRUCTURA
F20 -COMITES DE ASESORAMIENTO 1 F2 - SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA
0.9
F19 - PLAN DE CONTINGENCIA F3 - SERVICIO DE HOSPITALIZACION
0.8
0.7
F18 - EVALUACIÓN DE RIESGOS 0.6 F4 - SALA DE PARTOS
0.5
0.4
F17 - BIOSEGURIDAD Y RESIDUOS 0.3 F5 - SERVICIO DE EMERGENCIAS
0.2
0.1
F16 - ANATOMIA PATOLÓGICA 0 F6 - QUIROFANOS Y ANESTESIOLOGIA
F15 - UNIDAD DE HEMODIALISIS F7 - CENTRAL DE ESTERILIZACION
F14 - ENFERMERIA F8 -SERVICIOS DE UTI - UCIN
F13 - SERVICIOS GENERALES F9 - SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA

F12 - SERVICIOS DE APOYO AL
F10 - SERVICIO DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
F11 - SERVICIO DE FARMACIA

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AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO

DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD

FORMULARIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO Nº 1 DATOS GENERALES Y CONDICIONES DE INFRAESTRUCTURA

CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO

ENTE GESTOR - REGIONAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE (S) EVALUADOR (ES)

Población Asegurada del Ente Gestor

1. ATENCIÓN MEDICA 7. SUBESPECIALIDADES 14. LABORATORIO

2. ESPECIALIDADES BASICAS HEPATOLOGIA LABORATORIO NIVEL II

MEDICINA INTERNA NEUROCIRUGIA PEDIATRICA LABORATORIO NIVEL III

GINECO-OBSTETRICIA DERMATOLOGIA PEDIATRICA 15. ANATOMIA PATOLÓGICA

CARDIOLOGIA 16. IMAGENOLOGÍA

DERMATOLOGIA RAYOS X SIMPLE Y CONTRASTADA

INFECTOLOGIA 8. SERVICIOS CRITICOS DENSITOMETRIA

NEUROLOGIA TERAPIA INTERMEDIA ADULTOS MAMOGRAFIA

ONCOLOGIA CLINICA TERAPIA INTERMEDIA PEDIATRICA RESONANCIA MAGNETICA

REUMATOLOGIA TERAPIA INTERMEDIA NEONATAL ONCO RADIOTERAPIA

INMUNO ALERGOLOGIA CUIDADOS MINIMOS NEONATAL MEDICINA NUCLEAR

GERIATRIA TERAPIA INTENSIVA ADULTOS 17. GABINETES

NEFROLOGIA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NEUROFISIOLOGIA

4. ODONTOLOGÍA Y MAXILO FACIAL PRE ANESTESIA PSICOLOGIA

ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA QUIROFANOS FONOAUDIOLOGIA

ODONTOLOGIA ADULTOS URPA ELECTROENCEFALOGRAMA

ODONTOPEDIATRIA VESTIDORES ELECTROCARDIOGRAMA

MAXILO FACIAL AREA DE TRANSFERENCIA AUDIOMETRIA

5. ESPECIALIDADES QUIRURGICAS ESTACION DE ENFERMERAS 18. ESTACION CENTRAL DE ENFERMERIA

CIRUGIA CARDIO TORACICA SALA DE PARTO AMBULANCIA TRANSPORTE

CIRUGIA GASTROENTEROLOGICA ATENCIÓN RECIEN NACIDO 21. ÁREAS Y SERVICIOS GENERALES

OFTALMOLOGIA URGENCIAS ADULTOS LAVANDERIA

OTORRINOLARINGOLOGIA URGENCIAS PEDIATRICO BIBLIOTECA FISICA O VIRTUAL

PROCTOLOGIA URGENCIAS GINECO-OSTETRICAS ARCHIVO CENTRAL

6. NUTRICION Y DIETOTERAPIA 13. UNIDAD TRANSFUSIONAL MANTENIMIENTO DE

PROGRAMAS NACIONALES EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA AMPLIADO DE

PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA NACIONAL DE

PROGRAMA NACIONAL DE ITS, VIH,

Horas que atiende es Establecimiento

De: A: Ma De: A: Ma De: A: Ma

De: A: Mi De: A: Mi De: A: Mi

De: A: Ju De: A: Ju De: A: Ju

De: A: Vi De: A: Vi De: A: Vi

De: A: Sa De: A: Sa De: A: Sa

De: A: Do De: A: Do De: A: Do

CONDICIONES BASICAS PARA LA ATENCION. CONDICIONES BASICAS DE INFREASTRUCTURA

El Establecimiento cuenta con

Cuenta con Panel informativo al

En general, los techos y las

En general, los pisos del

Evaluador Regional - ASUSS Director del Establecimiento

FORMULARIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO

FORMULARIO Nº 2 SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA

ENTE GESTOR - REGIONAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE (S) EVALUADOR (ES)

MAÑANA TARDE NOCHE