Flujo Vaginal

La vagina normalmente produce un lquido claro totalmente transparente o casi transparente y que se torna filante hacia mitad de ciclo. Aumenta normalmente durante la excitacin sexual. Se oscurece ligeramente inmediatamente antes y despus de la menstruacin. Carece de olor, y excepto durante el ciclo menstrual e inmediatamente antes y despus, es casi o totalmente transparente.

Los siguientes cambios en el flujo vaginal indican enfermedad que puede ser infecciosa, inflamatoria o ambas:
1. olor fuerte o desagradable 2. color o presencia de sangre (excepto durante los perodos explicados arriba) 3. presencia de prurito (rasquia, comezn), sensacin, quemante,

inflamacin, enrojecimiento o lesiones en los labios vaginales

La presencia de flujo vaginal anormal y en el caso de los hombres, la secrecin uretral, ha sido por siempre motivo de preocupacin para los pacientes por relacionarla con enfermedades de transmisin sexual. Existen diferentes microorganismos involucrados dentro de esta patologa: Gardnerella vaginalis, asociado con vaginosis bacteriana. Candida spp y Trichomona vaginalis con vaginitis. Neisseria gonorrohoeae, Chlamydia trachomatis y virus Herpes simplex con cervicitis. Es comn que el manejo de estos pacientes se haga con base en el examen clnico sin un diagnstico diferencial por medio de las pruebas de laboratorio.El examen directo y el Gram de flujo vaginal o secrecin uretral pueden brindar un diagnstico etiolgico rpido para la mayora de estos microorganismos, lo que garantiza que el tratamiento sea el adecuado.
Condiciones necesarias para la toma de muestra: Si ha sido revisada ginecolgicamente, deje transcurrir 48 hs. Alejada de la menstruacin. Sin prdidas. 24 hs. antes:- No mantener relaciones sexuales

3 das antes: - No colocarse vulos, pomadas, antispticos vaginales, ni talcos. No tomar antibiticos.

Entre las infecciones ms frecuentes que producen flujo vaginal anormal se encuentran las siguientes:

Vaginosis bacteriana. Es un proceso infeccioso causado por mltiples microorganismos de la vagina se produce por el crecimiento excesivo de una bacteria anarobica y Gardnerella vaginalis. produce inflamacin y cambios fsicos y qumicos en la secrecin vaginal, tornndola de color grisceo; hay liberacin de unas sustancias llamadas aminas, responsables del caracterstico olor a pescado que se nota ms despus de las relaciones sexuales y durante el periodo menstrual. El tratamiento debe indicarse para ambos miembros de la pareja en forma simultnea, quienes evitarn el contacto sexual hasta que se determine la curacin de la enfermedad. La presencia de la VB ha sido asociada a un aumento de los casos de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) luego de cirugas tales como la histerectoma o el aborto. La presencia de la VB en la mujer embarazada puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo. La VB puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras ETS, tales como la clamidia y la gonorrea. Las mujeres embarazadas que tienen VB muy a menudo dan a luz bebs prematuros o con bajo peso Algunas veces, las bacterias que provocan la VB pueden infectar el tero (matriz) y las trompas de Falopio (tubos que transportan los vulos al tero). A este tipo de infeccin se le llama enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La EIP puede provocar infertilidad o suficientes daos a las trompas de Falopio como para aumentar el riesgo de un embarazo ectpico e infertilidad en el futuro. El embarazo ectpico es una enfermedad potencialmente mortal en la cual un vulo fecundado crece fuera del tero, usualmente en una trompa de Falopio, la cual puede romperse. Candidiasis vaginal. Hay reportes de que tres de cada cuatro mujeres han sufrido este padecimiento en alguna poca de su vida. Ante los cambios del pH vaginal la Candida albicans, espora que se encuentra en la flora normal de la vagina, acelera su reproduccin, causando sntomas caracterizados por flujo vaginal anormal en gran cantidad, de color blanco amarillento y grumoso; edema y enrojecimiento de la vulva y la vagina, con comezn, ardor constante y dolor al momento de las relaciones sexuales, aumentando los sntomas en los das previos a la menstruacin, en el embarazo o en pacientes diabticas, o por el uso prolongado de ropa sinttica. Tricomoniasis. Es de las enfermedades ms frecuentes del tracto genital inferior femenino. Es causada por la Tricomona vaginalis, parsito unicelular que generalmente es transmitido va sexual por personas infectadas. Se presenta como una inflamacin vaginal con flujo anormal abundante, amarillento o verdoso, espumoso con pequeas burbujas de aire y con mal olor. Hay ardor y comezn, aunque hasta en un 50% de los casos se presenta sin sntomas, excepto por el flujo anormal. El tratamiento debe indicarse tambin al varn. Infeccin gonoccica. Es una enfermedad contagiosa transmitida por contacto sexual; puede presentar inflamacin plvica acompaada de dolor en el bajo vientre y un escurrimiento de flujo purulento proveniente del cuello de la matriz; cuando se complica puede afectar incluso al hgado y otros rganos. Debe tratarse a la pareja hasta erradicar la infeccin.

Infeccin por Chlamydia trachomatis y Mycoplasma. Esta enfermedad puede cursar asintomtica hasta en 60% de los casos, o bien presentar secrecin del cuello de la matriz, las glndulas de la vulva se inflaman, y ocasionalmente causan dolor durante las relaciones sexuales. Puede volverse crnica, afectando el interior de la matriz y de las trompas, y causando con ello problemas de infertilidad. Hay otras enfermedades de transmisin sexual que no presentan flujo vaginal anormal, como sfilis, chancro blando o chancroide, herpes genital y la infeccin causada por el virus del papiloma humano (altamente relacionada con el cncer cervicovaginal); INFECCIONES VULVOVAGINALES MECANISMOS PROTECTORES VAGINALES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin Flora microbiana nativa Hormonas reproductivas Moco cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad Otros

1.- Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin De la correcta aposicin de los labios menores se mantiene la barrera mecnica que separa el ambiente vaginal del externo conservando as las condiciones apropiadas de humedad, temperatura y ph. 2.- Flora microbiana nativa Recin nacida Prepuberal Estril Micrococos, estreptococos (alfa hemoltico y no hemoltico), enterobacterias, difteromorfos Aerbica Estafilococos Cocos Gram (+) Adulto Bacilos Corinebacterium Cocos Clostridium Veillonella Estreptococs Lactobacilos Lactobacilos Peptoestreptococos Anaerbica

Gram Enterobacterias Bacteroides (-) Bacilos Gardnerella vaginal Mobiluncus EMBARAZO: Aumentan proporcionalmente: Estafilococos coagulasa negativa, Lactobacilos, Levaduras. POSTMENOPAUSIA: Semejante a la flora prepuberal.

El Lactobacilus cumple un rol fundamental al producir perxido de hidrgeno el que al interactuar con O2 produce un radical hidroxilo que es txico para una amplia variedad de organismos y al combinarse con el in cloro produce choradinium ion que es txico para las bacterias. Adems est su conocido efecto de producir acido lctico a partir del glicgeno contenido en las celulas superficiales e intermedias del epitelio vaginal, y de esta manera bajar el pH a <4,5 lo que tambin es txico para muchas bacterias patgenas. 3.- Hormonas reproductivas El epitelio escamoso del exocervix y la vagina, acumula glicgeno en la zona intermedia y superficial en respuesta al estradiol que se produce en el ovario. Esto repercute en el espesor del epitelio: mximo en la fase folicular: 45 capas de clulas, fase ltea 30, prepuber y postmenopausia entre 5 y 15; y en la cantidad de sustrato para la produccin del acido lctico. 4.- Moco Cervical La vagina no tiene glndulas, por lo tanto toda el fludo que contiene proviene fundamentalmente del moco cervical. Este contiene agua, molculas de mucus, compuestos bioqumicos y clulas.El moco de tipo G de Odeblad es el que tiene mayor propiedades antibacterianas ya sea por su viscosidad, por el contenido celular (linfocitos - leucocitos) y por las globulinas. 5.- Indemnidad de epitelios Esta debe comprender al epitelio cilndrico del canal cervical, el epitelio pluriestratificado vaginal, el pluriestratificado cornificado que se extiende desde los labios mayores al resto de la piel y el epitelio de transicin de los labios menores. 6.- Inmunidad Como otras cavidades colonizadas la defensa humoral y celular es fundamental en la mantencin del equilibrio entre los microorganismons y el husped. Condiciones que la disminuyen como diabetes, sida, cncer avanzado, anemia siempre deben ser considerados cuando hay una evolucin trpida. Especial relevancia adquiere en cuadros recurrentes de candidiasis donde se han identificado varios tipos de aberraciones inmunolgicas mediadas por clulas. 7.- Otros A pesar de no ser un mecanismo local propiamente tal la conducta sexual es uno de los factores ms importantes. La virginidad y la monogamia son factores fundamentales en la perpetuacin de la indemnidad vaginal, as como de su ecologa. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos protectores vaginales y los microorganismos patgenos podemos asistir a tres entidades clnicas principales: I.- Las que presentan un compromiso local: Vaginitis, Cervicitis y Vulvitis II.- Enfermedades de Transmisin Sexual, con lleva una connotacin epidemiolgica especfica y una gran diversidad clnica, y III.- Procesos Inflamatorios Plvicos que son los sndromes

producidos por el ascenso de los microorganismos cervicales comprometiendo los parenquimas en forma ascendente. VAGINOSIS BACTERIANA Es la ms frecuente forma de infeccin vaginal en la mujer con vida sexual activa. Es un sndrome caracterizado por flujo blanquecino y reemplazo del Lactobacilo por una aumentada flora bacteriana tanto aerbica como anaerbica con un franco predominio de esta ltima, ej: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides. En general nunca se observa edema o hiperemia de la vulva o mucosa vaginal, y la pareja sexual es asintomtica. La relacin entre Vaginosis Bacteriana (VB) y prematurez ha sido ampliamente establecida : RPO, Parto Prematuro, RCIU, morbilidad infecciosa puerperal y neonatal; as como el aumento de celulitis en pacientes histerectomizadas. Patogenia: El Mobiluncus y varias especies de Bacteroides producen acido succnico, que disminuye la migracin de los neutrfilos hacia las bacterias adems de inhibir la fagocitosis. Adems la fosfolipasa A2 elaborada por la flora de la VB produce contraccin uterina en pretrmino y ruptura de membranas. Diagnstico: En base al antecedente de descarga vaginal blanquecina homognea y un simple estudio de laboratorio de sta. 1. pH vaginal: 5.0 a 6.0 2. El anlisis microscpico directo del flujo muestra clulas epiteliales cuyos bordes estn difuminados por la gran cantidad de bacterias adheridas Clue cells, adems de identificarse el Mobiluncus. 3. Test de Amina: Se agregan algunas gotas de KOH (10%) a la secrecin vaginal obtenindose olor a pescado. Esto se debe a varias aminas producto del metabolismo de la flora productora de la VB. 4. Test de Prolina Aminopeptidasa. Tratamiento: Agente Va Oral 2 gr / dosis nica Vaginal 5 gr de crema (0,75%) c /12 hr /5 das 2 gr / dosis nica Tinidazol EMBARAZO: Clindamicina Ampicilina Oral 600 mg/da 7 das Vaginal 5 gr/dia (2%) por 7 das Oral 2 gr/da por 7 das Dosis 750 mg a 1gr / da por 7 das Metronidazol

2.- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Es una infeccin de mucosa vaginal y piel vulvar producida por especies de Candidas, organismo comensal del tracto genital y gastrointestinal. Candida albicans (Ca) es el causal en 85 a 90% de las pacientes cuyos cultivos de hongos son positivos El cambio de la colonizacin asintomtica a la vaginitis sintomtica se debe a la prdida del delicado equilibrio microorganismo-mecanismos protectores vaginales, ej: ventajas sobre la competencia bacteriana (antibiticoterapia amplio espectro) , variaciones del nivel de estrgenos, disminucin de la inmunidad mediada por clulas, cambios en la virulencia de la Ca, etc, produciendo el cambio de la forma saprfita (blastoporo) a la forma patgena (hifas). Diagnstico: Clnicamente se refiere prurito en los labios menores y el vestbulo uretrovaginal, hiperemia vaginovulvar y la descarga que tpicamente es adherente con glbulos como leche cortada. El exmen microscpico directo con KOH nos permite ver las hifas para lo cual se necesita una concentracin mnima de 104 a 105 organismos por ml de flujo por lo cual la sensibilidad es de 50 a 70%. La citologa es til y el cultivo permite confirmar el dignstico e identificar la especie de candida. Tratamiento: Solo las pacientes sintomticas, tratando a la pareja ya que se observa un 10% de uretritis y balanitis en varones infectados. El esquema es va general y local. AGENTE Fluconazol Ketoconazol Itraconazol VIA Oral Oral Oral DOSIS 150 mg dosis nica 200 mg 3-5 das 200 mg 1-3 das crema 1%: 5 gr/da 7 a 14 das Clotrimazol Vaginal vulos 100 mg/da por 6 das vulos 500 mg dosis nica crema 2% 5 gr /da por 7 das Miconazole Vaginal vulos 100 mg por 7 das vulos 200 mg por 3 das Nistatina Vaginal vulos 100.000 U / da por 14 das Acido Brico Vaginal Cpsulas gelatina 600 mg c/12 hr por 14 das EMBARAZO: cualquier rgimen local con imidazoles, y en el primer trimestre solo las pacientes severamente infectadas.

3.- TRICOMONIASIS VAGINAL Enfermedad causada por un protozoo . Etiopatogenia: El dao lo produce sobre el epitelio pluriestratificado directamente, mediado por protenas de superficie y donde produce microulceraciones. El intenso

exudado que se genera a continuacin eleva el pH permitiendo el desarrollo de microorganismos patgenos (los que se presentan en la BV). Clnica: El perodo de incubacin es entre 4 a 28 das, y el cuadro clnico es muy variable y se exacerba con la menstruacin. Puede ser asintomtica o referir prurito vulvovaginal, flujo de mal olor, disuria, sinusorragia, dispareunia. Al examen este puede ser normal o presentar vulvitis, descarga vaginal amarillo verdosa abundante por genitales externos, inflamacin de pared vaginal, cervicitis mucopurulenta o macularis (colposcopa). Laboratorio: pH >4.5, Visualizacin de su movilidad al exmen directo y de su forma a la citologa y gram, el cultivo es de una alta sensibilidad (90%) Tratamiento: De pareja AGENTE Metronidazol Tinidazol Nimorazol EMBARAZO: Clotrimazol Metronidazol VIA 2 gr dosis nica Oral 750 - 1000mg / da por 7 das Oral Oral Vaginal Vaginal 2 gr dosis nica 2 gr dosis nica 100 mg /da por 6 das 500 mg /da por 7 das DOSIS

(*)Oral 2 gr dosis nica (*): Solo en el segundo y tercer trimestre, en casos severos (asociacin con BV), por una sola vez y cercana al parto Recurrencia de la enfermedad: Reinfeccin, no realizar el tratamiento, baja biodisponibilidad por inacivacin heptica, o competencia local con bacterias y finalmente resistencia al metronidazol. OTRAS VAGINITIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alrgica Premenarquia Post menopausia Cuerpo extrao vaginal Cancer cervicouterino avanzado Cervicitis

Los otros cuadros clnicos locales importantes son cervicitis, vulvitis, uretritis, Bartholinitis y Skenitis, cuyas etiologas las describiremos en la clase de ETS. CERVICITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis 3. Trichomonas vaginalis

4. Herpes simplex VULVITIS 1. Herpes simplex 2. Candida albicans 3. Trichomonas vaginalis URETRITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VAGINITIS Vaginosis Bacteriana Irritacin vulvar Sntomas Disuria Olor Eritema labial Signos Eritema mucosa vaginal Flujo Consistencia Color pH Directo Laboratorio Clulas epiteliales PMN/cel Epiteliales Test de Amina Enfermedad Perinatal ++ Homogneo +espumoso Gris - blanco 5a6 Bacilos mviles Clue cells <1 ++ ++ Candidiasis Tricomoniasis ++ + +o++ Espeso Blanco <4,5 Hifas (50%) Normal Variable +++ +o+o++ Espumoso Amarilloverdoso 6,5 a 7 Tv (70%) Normal >1 +o+o-

la prueba de Pap (PAPANICOLAU)

La prueba de Pap fue introducida como un examen de deteccin temprana para el cncer cervical en 1943 por el Dr. George Papanicolaou, por el quin se nombra. La prueba de Pap examina las clulas de la cerviz, o cuello de la matriz, que est situada en la parte al final de la vagina. La descarga vaginal normal contiene las clulas que son vertiente de la cerviz (cuello) y del tero. Muestras de estas clulas se toman para la prueba de Pap. esta razn, no debe usarse tapones, duchas vaginales o medicamentos vaginales por lo menos 24 horas antes de hacerse la prueba de Pap. Durante la examinacin ginecolgica, un espculo se inserta en la vagina para poder ver la cerviz y la vagina se inserta una esponja de algodn o un cepillito especial en la abertura cervical para muestrear las clulas endocervicales. Despus, el examinador raspa suavemente la cerviz, el exterior de la cerviz con una esptula pequea en orden de conseguir las muestras de la descarga que contienen las clulas cervicales. Estas muestras se colocan en una o dos diapositivas de cristal, y se envan a un citologsta para examinacin detallada debajo de un microscopio. Un citologsta es un especialista quin se entrena en la interpretacin de las pruebas de Pap. Un informe se enva a su doctor con una clasificacin de los resultados de la prueba y con una descripcin de los cambios de las clulas.

Clasificacin de clulas escamosas en la prueba de Pap

Diversos esquemas de clasificacin se han desarrollado para caracterizar los resultados de la prueba de Pap. El sistema anticuado de Clase originalmente desarrollado por el Dr. Papanicolaou ha sido substituido por el Sistema de grado CIN NIC y el sistema de Bethesda. CIN (por sus siglas en ingles) representa neoplasia intraepitelial cervical e implica una aberracin subyacente en la proliferacin de las clulas. En la mayora de los casos, sta es una lesin precancerosa la cual se trata fcilmente con curacin del casi 100%. El sistema de grado CIN y el sistema de Bethesda estn en uso extenso hoy da. La tabla abajo compara la varias nomenclaturas usadas para clasificar las anormalidades de las clulas escamosas vistas en la prueba de Pap:
Clasificacin de Anormalidades en las Clulas Escamosas Descripcin Normal Atpia reactiva o neoplstica HPV Atpia con HPV Displasia Leve Displasia Severa Cncer Invasor Grado de CIN Normal Atpia HPV Sistema De Bethesda Clase (1) (anticuada) Normal ASCUS (2) SIL de grado bajo (3) Clase I Clase II Clase II Clase II Clase III Clase III Clase III Clase IV Clase V

Atpia, "atpia cndilomatosa" y " SIL de grado bajo atpia koiloctica " CIN I NIC I CIN III NIC III Cncer Invasor SIL de grado bajo SIL de grado alto SIL de grado alto SIL de grado alto Cncer Invasor

Displasia Moderada CIN II NIC II Carcinoma "in-situ" CIS

1. Kurman, R.J., Solomon D. El sistema de Bethesda para divulgar diagnosis citolgico cervical / vaginal, Springer-Verlag, Nueva York, 1994 2. ASCUS: Clulas escamosas o glandulares anormales de significacin indeterminada deben ser calificadas con mas detalle, si es posible, si un proceso reactivo o neoplstico se favorece. 3. SIL: Lesin intraepithelial escamosa.