Tratamiento Farmacologico para Transtornos Mentales

Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Edicin original en ingls: Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care World Health Organization, 2009 ISBN 978 92 4 154769 7 Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud Washington, D.C.: OPS, 2010 ISBN: 978-92-75-33113-2 I. Ttulo
1. TRASTORNOS MENTALES 2. PSICOFARMACOLOGA 3. PSICOTRPICOS uso teraputico 4. MEDICAMENTOS ESENCIALES 5. COMPETENCIA CLNICA 6. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD 7. PASES EN DESARROLLO
NLM QV 77.2
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ndice
Agradecimientos........................................................................................................................ v Prlogo ................................................................................................................................................vii Prefacio ............................................................................................................................................... ix 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Medicamentos esenciales para los trastornos mentales1 Principios bsicos de la prescripcin ........................................................................................... 4 Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos............................................... 7 Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos .......................................17 Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares ................................................................ 27 Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo ........36 Medicamentos utilizados en los trastornos obsesivo-compulsivos y los ataques de
pnico............................................................................................................................43 8. 9. Medicamentos utilizados en la dependencia del alcohol y de los opiceos ............ 47 Referencias esenciales y documentos originales ................................................ 59
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Agradecimientos
Este manual se ha elaborado gracias a Corrado Barbui, Andreas Cipriani (ambos de la Universidad de Verona, Verona, Italia) y Shekhar Saxena (OMS, Ginebra). Ninguno de estos colaboradores ha informado sobre conflicto alguno de intereses relacionado con este trabajo. La concepcin general y supervisin de este trabajo corrieron a cargo de Michele Tansella (Universidad de Verona, Verona, Italia) y Benedetto Saraceno (OMS, Ginebra). Jos Bertolote, Tarun Dua, van de Mark Ommeren, Michelle Funk (todos de la OMS, Ginebra) aportaron datos en las diversas etapas del proyecto. Nicolas Clark y Vladimir Poznyak (ambos de la OMS, Ginebra) elaboraron el captulo sobre los medicamentos utilizados en la dependencia del alcohol y de los opiceos. Las observaciones proceden de los Asesores Regionales de la OMS sobre Salud Mental: Thrse Agossou, Oficina Regional para frica; Jorge Rodrguez, Oficina Regional para las Amricas; Vijay Chandra, Oficina Regional para Asia Sudoriental; Matthijs Muijen, Oficina Regional para Europa; Mohammad Taghi Yasamy, Oficina Regional para el Mediterrneo Oriental; y Xiangdong Wang, Oficina Regional para el Pacfico Occidental. El borrador de este manual fue examinado por los siguientes expertos: Parameshvara Deva, Facultad de Medicina de Perak, Malasia; E.A. Carlini, Universidad Federal Paulista, So Paulo, Brasil; Nestor Girala, Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay; Khalid Saeed, OMS, Oficina Regional para el Mediterrneo Oriental; Albert Maramis, Oficina de la OMS en el pas, Indonesia; A Hamid Ghodse, The Royal College of Psychiatrists, Londres, Reino Unido; Mathew Verghese, Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias, India; Stan Kutcher, Universidad de Dalhousie, Canad; Irmansyah MD, Universidad de Indonesia, Indonesia; Sawitri Assanangkornchai, Universidad Prince of Songkla, Tailandia; John B. Saunders, Universidad de Queensland, Australia; Yoshibumi Nakane, Escuela de Graduados de la Universidad Internacional de Nagasaki, Japn; Pichet Udomratn, Universidad Prince of Songkla, Tailandia; Alan Cohen, Oficina Regional de la OMS para Europa, Dinamarca; Atalay Alem, Universidad de Addis Abeba, Etiopa; Valery Krasnov; Instituto de Investigacin Psiquitrica de Mosc, Rusia; R Thom, Universidad de Witwatersrand, Sudfrica; Driss Moussaoui, Centro colaborador de la OMS en Salud Mental, Casablanca, Marruecos; Jrgen Untzer, Centro Mdico de la Universidad de Washington, EUA; Nalaka Mendis, Universidad de Colombo, Colombo, Sri Lanka; Roman Evsegneev, Academia Bielorusa de Educacin Mdica de Posgrado de Minsk, Belars; Grupo de Inters en Psiquiatra y Neurologa de la WONCA; Helena Calil, Universidad Federal de So Paulo, Brasil. Rosemary Westermeyer proporcion asistencia tcnica y de secretariado durante la elaboracin y la publicacin de este manual. El diseo y la maquetacin corrieron a cargo de PrePressSolutions.com
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Prlogo
La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud de uso racional de los medicamentos, formulada en 1985, hace hincapi en que los pacientes reciban frmacos apropiados para sus necesidades clnicas, en dosis ajustadas a su situacin particular, durante un perodo de tiempo adecuado y al mnimo costo posible para ellos y para la comunidad (Organizacin Mundial de la Salud, 1985). Segn esta definicin el uso irracional de medicamentos puede referirse a la falta de acceso a los medicamentos esenciales o al uso inadecuado de los medicamentos que son accesibles y estn disponibles. Segn el Informe sobre la salud en el mundo 2001, se debe dar prioridad al acceso a los medicamentos esenciales. Los psicofrmacos esenciales deben dispensarse y estar siempre disponibles en todos los niveles de la atencin sanitaria. Estos frmacos deben figurar en la lista de medicamentos esenciales de cada pas y deben estar disponibles, en la medida de lo posible. En algunos pases puede ser necesario modificar la legislacin con ese fin. Estos medicamentos pueden paliar sntomas, reducir la discapacidad, acortar la evolucin de muchos trastornos y prevenir las recadas. A menudo constituyen el tratamiento de primera lnea, sobre todo en situaciones en las que no puede recurrirse a intervenciones psicosociales ni a profesionales altamente capacitados. Por otro lado, se debe mejorar no solo el acceso sino tambin el uso adecuado de medicamentos para trastornos mentales. En el uso influyen varios factores: falta de conocimiento suficiente acerca de su prescripcin y utilizacin, factores econmicos y culturales, creencias arraigadas en las comunidades, comunicacin deficiente entre las personas que prescriben y los pacientes, y escaso cumplimiento de la correcta prescripcin teraputica. En consecuencia, las estrategias para promover el uso ms adecuado de los medicamentos tienen que tener en cuenta a los que prescriben los medicamentos (mdicos, enfermeras y otro personal sanitario), a los que dispensan los medicamentos (farmacuticos de la comunidad y hospitalarios) y a los que consumen los medicamentos o supervisan su correcta administracin (pacientes, cuidadores, miembros de la familia) (Organizacin Mundial de la Salud, 2005). En los 20 ltimos aos los comits nacionales, las sociedades cientficas y otras organizaciones han formulado y actualizado regularmente en muchos pases las pautas de tratamiento basadas en datos cientficos. Estas pautas contienen indicaciones sistemticamente desarrolladas para ayudar a los que prescriben medicamentos a elegir el tratamiento adecuado para enfermedades clnicas especficas. Siempre que sea posible, las indicaciones estarn basadas en datos cientficos, o sea, se elaborarn a partir de anlisis sistemticos de datos de ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas y metanlisis. La formulacin y el mantenimiento de estas pautas para el tratamiento es un ejercicio que requiere tiempo y recursos, lo que quizs no sea factible en pases de ingresos bajos y medianos. No obstante, estos pases no pueden aplicar ni usar directamente pautas que se hayan formulado para otros pases con sistemas que a menudo
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estn mucho mejor abastecidos. El presente manual trata de proporcionar informacin sencilla, adecuada y basada en datos cientficos a los prestadores de servicios de salud, especialmente en los pases de ingresos bajos y medios, para que puedan administrar tratamientos farmacolgicos a las personas con trastornos mentales. Se espera que con este manual aumente el conocimiento y la competencia de los prestadores de servicios de salud que se hallan al frente de la prestacin de asistencia sanitaria en sistemas de salud con recursos escasos. Esto facilitar la muy necesaria ampliacin y mejora de los servicios para personas con trastornos mentales, neurolgicos y por consumo de sustancias contemplados en el Programa de accin para superar las brechas en salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud. Benedetto Saraceno
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Prefacio
Prefacio
1.1 Se calcula que los trastornos mentales representan el 12% de la carga mundial de morbilidad, pero solo una minora de los afectados reciben tratamiento bsico. Mientras que existen datos que prueban que en los pases industrializados no todas las personas con trastornos mentales reciben un tratamiento adecuado, en muchos pases en desarrollo los servicios de salud mental son totalmente inexistentes y grandes segmentos de la poblacin no tienen acceso rpido a los centros de salud, ya que estos se restringen a los hospitales y estn orientados predominantemente a las situaciones urbanas. Con objeto de fortalecer el sistema de asistencia sanitaria y lograr servicios de salud de bajo costo pero eficaces y eficientes, los esfuerzos se estn centrando cada vez ms en la elaboracin de una estrategia de atencin primaria de salud. Por otro lado, se ha podido observar reiteradas veces que gran parte de la morbilidad psiquitrica se produce en atencin primaria. Por todas estas razones la funcin de los prestadores de servicios de salud de atencin primaria se ha vuelto crucial en la prestacin de servicios generalizados y eficaces de salud mental. 1.2 La Organizacin Mundial de la Salud analiz los datos probatorios para el tratamiento eficaz de los trastornos mentales y lleg a la conclusin de que un enfoque combinado psicosocial y farmacolgico probablemente sea el que d mejores resultados. 1.3 Este manual es una fuente de referencia para los mdicos que trabajan en atencin primaria de salud para aumentar sus conocimientos y mejorar su prctica clnica diaria en la utilizacin de medicamentos para trastornos mentales. Sin embargo, no todos los pases pueden permitirse el lujo de tener en atencin primaria de salud mdicos para todos los pacientes. En muchos de los pases en desarrollo ms del 80% de las consultas de pacientes ambulatorios son atendidas por asistentes mdicos, oficiales clnicos, enfermeras y trabajadores de la salud de las aldeas, que operan desde los hospitales locales, centros de salud y dispensarios. En consecuencia, este manual est adems dirigido a favorecer a otros prestadores de servicios de salud como son los mdicos especialistas (especialistas en medicina interna, gineclogos, cardilogos y otros) y los profesionales de atencin primaria de la salud que no son mdicos (enfermeras, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales) y que podran estar implicados en el tratamiento de personas con trastornos mentales. El trmino prestador de servicios de salud se usa en este manual para referirse a todas estas categoras de profesionales. La prescripcin y uso de los psicofrmacos suelen estar controlados por leyes y reglamentos nacionales; no hay duda de que estos deben ser tenidos en cuenta por todos los prestadores de servicios de salud. 1.4 Segn se especifica en el ttulo, este manual es una fuente de referencia solo para tratamientos farmacolgicos y no abarca el manejo general de los trastornos mentales, que incluye una serie de intervenciones no farmacolgicas y de organizacin de servicios.
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1.5 El objetivo primordial de este manual es tratar el uso de medicamentos para los trastornos mentales en adultos. No obstante, en cada captulo se incluye informacin pertinente sobre el uso de medicamentos en grupos de edad o poblaciones especficas, como nios y adolescentes, adultos mayores, mujeres embarazadas y en perodo de lactancia y personas con enfermedades fsicas. 1.6 Luego de una breve introduccin en la que se trata el concepto y la funcin de los medicamentos esenciales en los trastornos mentales, un captulo ofrece informacin sobre principios bsicos de una correcta prescripcin. Cinco captulos brindan apreciaciones prcticas y concisas sobre cmo dirigir eficazmente el tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos psicticos, trastornos depresivos, trastornos bipolares, trastornos de ansiedad generalizada y del sueo, trastornos obsesivo-compulsivos y ataques de pnico. Otro captulo proporciona informacin para tratar la dependencia del alcohol y de los opiceos. Para explicar mejor la prctica clnica, los trastornos mentales se describen teniendo en cuenta el cuadro clnico en lugar de la categora diagnstica. En cada captulo, los cuadros clnicos se describen usando como documento de referencia la Clasificacin Internacional de Enfermedades - 10a Revisin (CIE-10). 1.7 Teniendo presente que pueden existir diferencias en la epidemiologa de algunos trastornos entre los distintos pases o regiones, y considerando que tambin pueden haber diferencias en la organizacin local de los servicios de atencin sanitaria, se anticipa que alguna de las enfermedades expuestas en este texto quizs no sean prioridades clnicas en la atencin primaria de salud de todos los pases o regiones. 1.8 Aunque este manual se dirige a los prestadores de servicios de atencin primaria de la salud, siempre que sea posible se solicitar la consulta, supervisin y apoyo de profesionales especialistas en salud mental como un componente esencial de cualquier plan de tratamiento. 1.9 Este manual se basa en un metanlisis de todas las revisiones sistemticas disponibles de los datos probatorios. Este mtodo no es tan intensivo como una revisin sistemtica primaria de una intervencin especfica para un trastorno clnico definido, pero ha sido utilizado para proporcionar una visin general til de extensas reas clnicas, con lo que se reduce el riesgo de citacin selectiva y resulta de ayuda para detectar sesgos de publicacin. Se usaron los resultados principales de las revisiones sistemticas sealadas y seleccionadas mediante el proceso de revisin con el fin de elaborar un conjunto de recomendaciones de tratamiento. En este proceso participaron dos revisores (Corrado Barbui y Andreas Cipriani) y un tercer revisor (Shekhar Saxena) ayud a resolver los temas polmicos. No se utiliz ningn sistema ordinario de clasificacin para valorar la calidad de las revisiones sistemticas y la solidez de cada recomendacin de tratamiento. Las recomendaciones se enviaron posteriormente a los expertos seleccionados de las 6 regiones de la Organizacin Mundial de la Salud, que incluyen ms de 20 pases, y se solicit a estos expertos que comprobaran la precisin cientfica y la aplicabilidad en su regin del manual. Finalmente se redact una versin corregida del manual teniendo en cuenta todas las observaciones y sugerencias.
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Prefacio
1.10 El material relacionado con la elaboracin de este manual incluye: 1) recuperacin de los datos probatorios, evaluacin, y 2) sntesis y proceso de revisin externa por expertos, que pueden solicitarse por correo electrnico a la OMS (correo electrnico: [email protected]). 1.11 Se prev que este manual sea examinado y actualizado cada tres aos. Si se introdujera algn cambio en las recomendaciones antes de realizar las actualizaciones peridicas, los mismos estarn disponibles en el siguiente sitio web de la OMS: http://www.who.int/mental_health/management/treatment_disorders/en
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Captulo 1 Medicamentos esenciales para los trastornos mentales

1.1 El Informe sobre la salud en el mundo 2001 presenta una serie de recomendaciones sobre cmo mejorar la asistencia a las personas con trastornos mentales, incluyendo la mejora en el acceso a una seleccin limitada de psicofrmacos esenciales. Los psicofrmacos esenciales deben estar siempre disponibles en todos los niveles de la atencin de la salud y deben figurar en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud (LME); adems debe haber personal sanitario capacitado para usarlos en el tratamiento de personas con trastornos mentales. Mejorar el acceso a los psicofrmacos esenciales es un componente clave para facilitar y agilizar el acceso a servicios de atencin de salud mental eficaces. 1.2 Los psicofrmacos esenciales son aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de la atencin de salud mental de una poblacin. Se seleccionan teniendo en consideracin su importancia para la salud pblica, los datos probatorios de eficacia y seguridad y la rentabilidad relativa. Deben estar disponibles dentro del contexto de los sistemas de prestacin de servicios de salud mental en funcionamiento, en cualquier momento, en las cantidades adecuadas, en las formas y dosis farmacuticas apropiadas, con calidad asegurada e informacin adecuada, y a un precio que el individuo y la comunidad puedan costear. Los psicofrmacos esenciales sirven para paliar los sntomas de los trastornos mentales, abreviar el curso de muchas enfermedades, reducir la discapacidad y prevenir las recadas. 1.3 Existe un gran nmero de tratamientos para el manejo farmacolgico de los trastornos mentales. Se ha observado que muchos de estos tratamientos son eficaces en las etapas agudas y para prevenir recadas, pero otros muchos siguen sin demostrar su eficacia en los tratamientos a largo plazo y el control diario de los trastornos mentales. En consecuencia, no todas las farmacoterapias eficaces son esenciales; esto puede resultar ms claro una vez que se conozcan ms a fondo factores tales como la eficacia de los tratamientos a largo plazo, las ventajas en relacin a opciones ms baratas y la rentabilidad. 1.4 Se han seleccionado los siguientes medicamentos de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS (LME) para el tratamiento y control de los trastornos mentales: clorpromazina, flufenazina, haloperidol (medicamentos utilizados en los trastornos psicticos); amitriptilina, fluoxetina (medicamentos utilizados en los trastornos depresivos); carbamazepina, carbonato de litio, cido valproico (medicamentos utilizados en los trastornos bipolares); diazepam (medicamento utilizado en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo); clomipramina (medicamento utilizado en los trastornos obsesivo-compulsivos y los
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ataques de pnico); metadona y buprenorfina (medicamentos utilizados en los programas de tratamiento de la dependencia de sustancias psicotrpicas (vase cuadro en la otra hoja). Debe sealarse que la clorpromazina, la flufenazina, el haloperidol, la amitriptilina y el diazepam se indican como ejemplo de la clase cuyos datos probatorios son los mejores en cuanto a eficacia y seguridad. En algunos casos, estos quiz sean los primeros medicamentos que se autoricen para la comercializacin; en otros, los compuestos autorizados posteriormente quizs sean ms seguros o ms eficaces. Cuando no exista ninguna diferencia en cuanto a los datos de eficacia y seguridad, el medicamento que figurar en la lista ser generalmente el que tenga al precio ms bajo, de acuerdo con las fuentes de informacin internacionales sobre el precio de los medicamentos. Por lo tanto, en la LME de la OMS la amitriptilina representa a los antidepresivos tricclicos; la clorpromazina representa a las fenotiacinas; el diazepam representa a las benzodiazepinas; la flufenazina representa a los antipsicticos inyectables de accin prolongada; el haloperidol representa a las butirofenonas. 1.5 Los estudios de rentabilidad recientes se han centrado en buscar las ventajas de las clases ms nuevas de medicamentos en relacin con las ms antiguas y conocidas. Por ejemplo, los antidepresivos ms nuevos se compararon con los antidepresivos tricclicos ms antiguos y los antipsicticos ms nuevos con los convencionales. Los resultados indicaron que aunque los psicofrmacos ms nuevos pueden tener menos efectos secundarios o tener otros diferentes, la eficacia no es significativamente mayor y son generalmente ms caros. 1.6 Aunque este manual se ha elaborado en torno a los psicofrmacos esenciales, estn tambin comprendidos otros medicamentos cuya eficacia est apoyada por pruebas cientficas y que pueden tener ventajas para los individuos con trastornos mentales.
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Captulo 1: Medicamentos esenciales para los trastornos mentales
Medicamentos esenciales para los trastornos mentales

(15. lista, marzo de 2007)
a
TRASTORNOS PSICTICOS:
Clorpromazina
Inyectable Lquido oral Comprimidos 25 mg (clorhidrato)/ ml 25 mg (clorhidrato)/ 5 ml 100 mg (clorhidrato) 25 mg (decanoato o enantato) 5 mg 2 mg; 5 mg
Flufenazina
Inyectable
Haloperidol
Inyectable Comprimidos
TRASTORNOS DEPRESIVOS:
Amitriptilina
Comprimidos 25 mg (clorhidrato) 20 mg (presente como clorhidrato)
Fluoxetina
Cpsulas o comprimidos
TRASTORNOS BIPOLARES:
Carbamazepina
Comprimidos (ranurados) 100 mg; 200 mg 300 mg 200 mg; 500 mg (valproato sdico)
Carbonato de litio
Cpsulas o comprimidos
cido valproico
Comprimidos
ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNOS DEL SUEO:

Diazepam
Comprimidos 2 mg; 5 mg
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS Y ATAQUES DE PNICO:

Clomipramina
Cpsulas 10 mg; 25 mg (clorhidrato)
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Metadona
Concentrado para lquido oral Lquido oral 5 mg/ml; 10 mg/ml 5 mg/5 ml; 10 mg/5 ml 2 mg; 8 mg
Buprenorfina
Comprimidos sublinguales
La ltima versin de la Lista Modelo de los Medicamentos Esenciales de la OMS puede encontrarse en el siguiente sitio web:http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html
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Captulo 2
Principios bsicos de la prescripcin
1.1 La decisin de prescribir un tratamiento farmacolgico debe tener en cuenta los beneficios y riesgos potenciales para cada paciente. Los profesionales de la salud deben hablar con los pacientes, los miembros de la familia o las personas que se ocupan de ellos acerca de estos beneficios y riesgos potenciales.
1.2 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que los medicamentos tienen un papel importante en la relacin mdico-paciente y deben hacer un esfuerzo para incorporar, involucrar y conseguir la colaboracin del paciente en relacin con la medicacin prescrita. Se deben debatir y tener en cuenta las implicaciones psicolgicas de recibir farmacoterapia.
1.3 En general, los profesionales de la salud y los pacientes deben tener presente que la mayora de los trastornos psiquitricos pueden abordarse eficazmente mediante intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas. La decisin de prescribir un psicofrmaco no descarta que tambin estn indicadas las intervenciones psicolgicas o psicosociales. Los datos probatorios indican sistemticamente que la combinacin del tratamiento farmacolgico con intervenciones psicosociales suele estar asociada a mejores resultados. En consecuencia, los profesionales de la salud no deben considerar pasivamente a los medicamentos como la nica estrategia teraputica; ni los pacientes deben recibir un mensaje sugiriendo que se pueden lograr modificaciones del pensamiento, del estado de nimo y de la conducta solo por medios farmacolgicos. Los planes de tratamiento articulados, comprensivos e individualizados pueden representar la mejor opcin teraputica. 1.4 En general, las prescripciones no deben extenderse antes de haber realizado una evaluacin clnica detallada y sin haber estudiado previamente los mecanismos psicolgicos subyacentes de los sntomas. 1.5 Hay que dejarle claro al paciente que el tratamiento es por un perodo planificado con antelacin, que puede estar relacionado con las propiedades farmacolgicas del medicamento empleado y/o con la enfermedad que se est tratando. 1.6 El ajuste de la dosis de la mayora de los tratamientos farmacolgicos utilizados en los trastornos mentales debe hacerse gradualmente, especialmente en los adultos mayores y en los pacientes con enfermedades concomitantes. Debe recetarse la dosis eficaz mnima, basndose en una evaluacin de la dosis requerida para tratar los sntomas presentes y de la situacin social, psicolgica y geogrfica del paciente; es decir, un paciente de una zona rural que debe hacer un viaje arduo para obtener el tratamiento requerir un suministro mayor que aquellos que tengan ms facilidad para llegar a una farmacia.
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Captulo 2: Principios bsicos de la prescripcin
1.7 Las pautas posolgicas incluidas en esta publicacin se basan principalmente en datos procedentes de pases occidentales, por consiguiente los profesionales de la salud que receten psicofrmacos a sus pacientes en otras partes del mundo deben estar atentos a las diferencias individuales y tnicas en el metabolismo de los medicamentos. Los prestadores de servicios de salud siempre deben consultar la informacin referente a la prescripcin o las instrucciones nacionales o locales. El trmino miligramos se ha abreviado como mg en todo el texto. 1.8 Los pacientes deben tener informacin acerca de los posibles efectos secundarios, as como de las medidas que deben tomarse para su manejo, es decir, reducir la dosis y tranquilizar al paciente ya que algunos de estos efectos secundarios son pasajeros. 1.9 Los profesionales de la salud deben conocer todas las sustancias, tanto mdicas como no mdicas, que el paciente est tomando y las interacciones posibles. Por ejemplo, el alcohol y las benzodiazepinas no deben tomarse simultneamente. 1.10 Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que algunos frmacos utilizados para los trastornos mentales estn bajo control internacional. El uso de medicamentos bajo control internacional est regulado por el Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas, 1971 (Naciones Unidas). Adems del control internacional, el uso de algunos medicamentos puede estar bajo control nacional. Los prestadores de servicios de salud deben tener conciencia de que la reglamentacin farmacutica internacional, nacional, regional y local debe ser estrictamente acatada. 1.11 Los profesionales de la salud deben vigilar regularmente el consumo de medicamentos y deben preguntar especficamente qu cantidad se ha tomado. Es normal que el cumplimiento teraputico de los pacientes vare de unos a otros. 1.12 En la eleccin de un medicamento concreto, los profesionales de la salud deben considerar la disponibilidad y la continuidad del suministro. En situaciones en las que la continuidad del suministro de un medicamento tiene probabilidades de ser interrumpido, debe evitarse su uso. 1.13 Los prestadores de servicios de salud deben tomar conciencia de que los antecedentes de intento de suicidio o el simple pensamiento son indicadores importantes de un posible comportamiento suicida. A estos pacientes se les debe preguntar especficamente acerca del suicidio; si existiera la mnima posibilidad, los prestadores de servicios de salud deben limitar la cantidad de medicamentos prescritos y elaborar un rgimen en el que haya vigilancia clnica frecuente y tambin seguimiento por parte de miembros de la familia y amigos. 1.14 En la historia clnica, los prestadores de servicios de salud siempre deben tener en cuenta los antecedentes de abuso de sustancias, incluido el abuso de psicofrmacos. Esta informacin debe tenerse presente a la hora de recetar psicofrmacos. 1.15 La suspensin de los psicofrmacos debe hacerse gradualmente (25% de la dosis por
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semana). 1.16 En general, debe evitarse la politerapia. El trmino politerapia define el uso concurrente de dos o ms medicamentos pertenecientes a la misma clase farmacolgica (por ejemplo dos o ms antipsicticos o dos o ms antidepresivos).
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Captulo 3 Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definicin de los trastornos psicticos Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo con antipsicticos Tratamiento a largo plazo con antipsicticos Administracin de los antipsicticos Reacciones adversas de los antipsicticos Sobredosis de antipsicticos Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales para los trastornos psicticos
1.
Definicin de los trastornos psicticos
1.1 El trmino psicosis se refiere a un sndrome no especfico caracterizado por delirio (creencias falsas), alucinaciones (percepciones sensoriales falsas no compartidas por otros), prdida de contacto con la realidad y conducta extraa. Este sndrome puede ser el resultado de una amplia gama de enfermedades, que incluye los dos trastornos psiquitricos principales (la esquizofrenia y los trastornos relacionados con la esquizofrenia); los trastornos mdicos (trauma fsico, epilepsia del lbulo temporal, demencia, enfermedad neurolgica y endocrina, alteraciones metablicas); y los trastornos por abuso de sustancias (en particular anfetaminas y alucingenos). 1.2 La esquizofrenia es la psicosis primaria ms comn. Es un trastorno grave que empieza normalmente en la adolescencia tarda o en la primera juventud; afecta ms o menos por igual a ambos sexos, pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres, que tambin suelen tener una mejor evolucin y desenlace de este trastorno. Las encuestas epidemiolgicas notifican una prevalencia puntual de 0,4%. 1.3 La esquizofrenia se caracteriza en general por distorsiones fundamentales y tpicas del pensamiento y de la percepcin, junto con una afectividad inadecuada o embotada. El trastorno afecta a las funciones esenciales que dan a la persona normal un sentimiento de individualidad, singularidad y dominio de s misma. El comportamiento puede estar seriamente perturbado durante algunas fases del trastorno, con consecuencias sociales
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adversas. El delirio (creencia fuerte en ideas que son falsas y sin ningn fundamento en la realidad) y las alucinaciones (especialmente las auditivas, por ejemplo, or voces) son caractersticas psicticas tpicas de este trastorno. Los individuos con esquizofrenia estn generalmente bien orientados en tiempo, lugar y persona. 1.4 La esquizofrenia sigue un curso variable, cerca de un tercio de los casos experimenta una recuperacin sintomtica y social completa. No obstante, la esquizofrenia puede seguir un curso crnico o recurrente, con sntomas residuales y recuperacin social incompleta. Los individuos con esquizofrenia crnica representaban una gran proporcin de los residentes de las instituciones mentales en el pasado, y todava lo son en los lugares donde estas instituciones siguen existiendo. Con los adelantos modernos en farmacoterapia y atencin psicosocial, casi la mitad de los individuos que sufran inicialmente esquizofrenia pueden esperar una recuperacin total y duradera. Del resto, slo cerca de un quinto sigue confrontado a graves limitaciones en sus actividades diarias. Incluso despus de que los sntomas ms patentes de este trastorno han desaparecido, algunos sntomas residuales pueden permanecer, tales como la falta de inters e iniciativa en las actividades diarias y en el trabajo, el aislamiento social y la incapacidad de sentir inters por las actividades placenteras. Estos sntomas pueden causar discapacidad continua y una calidad de vida deficiente, lo que puede suponer una considerable carga para las familias. Ha quedado demostrado reiteradamente que la evolucin de la esquizofrenia es menos grave en los pases en desarrollo. 1.5 Los prestadores de servicios de salud deben considerar el efecto que ejerce la cultura y la espiritualidad sobre la manifestacin de los sntomas psiquitricos en la atencin primaria de salud. Las diferentes culturas pueden expresar los sntomas psiquitricos metafricamente o en un lenguaje muy diferente al de los antecedentes culturales del profesional de atencin primaria, por ello, cuando sea necesario, se recurrir a intrpretes para elucidar la sintomatologa. Adems, algunas experiencias (por ejemplo, or voces) quizs sean normales en una cultura, aunque se asemejen a una psicopatologa. Debe prestarse mucha atencin para evitar una mala interpretacin. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 Inicialmente, los prestadores de servicios de salud deben excluir la posibilidad de que una enfermedad orgnica o un trastorno por abuso de sustancias sea la causa subyacente de los sntomas psicticos. Debe llevarse a cabo un interrogatorio detallado sobre los antecedentes personales patolgicos y psiquitricos, una exploracin fsica y neurolgica y una evaluacin del estado mental. 2.2 En las psicosis causadas por enfermedades, se debe tratar la enfermedad subyacente y prestar atencin psiquitrica coadyuvante para los problemas conductuales. En las psicosis causadas por el abuso de sustancias, puede requerirse deshabituacin o ajuste de la medicacin.
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Captulo 3: Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos
2.3 En principio, los pacientes psicticos agudos deben ser evaluados sin dilacin, teniendo en cuenta que puede haber agitacin y falta de cooperacin. Los prestadores de servicios de salud deben hacer que el paciente participe en un dilogo. Los miembros de la familia y los amigos pueden suponer una gran ayuda para compensar la falta de cooperacin. 2.4 Los prestadores de servicios de salud pueden obtener detalles clnicos pertinentes gracias a los individuos que conocen bien al paciente. Se debe indagar si se produjeron cambios en el patrn Los pacientes esquizofrnicos con pensamientos de autoagresin de sueo, el habla, la conducta o la rutina diaria.
deben estar constantemente supervisados; la vigilancia puede 2.5 Los prestadores de servicios de salud deben incluir el internamiento en un centro evaluar si el paciente est pensando en un acto de o el estrecho control por miembros autoagresin. Los intentos de suicidio pueden de la familia o por otras personas ocurrir en cualquier momento de la enfermedad, que conocen bien al paciente pero los perodos ms preocupantes son durante las exacerbaciones psicticas agudas, cuando el paciente puede responder a alucinaciones o a delirios; y durante las semanas despus de una exacerbacin psictica aguda, momento en el que el paciente puede experimentar sntomas depresivos pospsicticos.
2.6 En la esquizofrenia se debe intervenir cuanto antes, ya que hay una relacin entre la duracin de la psicosis sin tratar y la evolucin poco satisfactoria a largo plazo.
2.7 El tratamiento de la esquizofrenia incluye a las intervenciones psicosociales. Este tipo de accin mejora el funcionamiento en reas como la vida independiente, las relaciones y el trabajo. Entre las intervenciones especficas estn: la psicoeducacin familiar, el empleo con apoyo, la capacitacin en habilidades sociales, la enseanza de habilidades para el manejo de la enfermedad, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento integrado del abuso de sustancias coexistente. 3. Tratamiento a corto plazo con antipsicticos
A los pacientes con esquizofrenia se les debe ofrecer intervencin psicosocial adems de farmacolgica
3.1 El objetivo principal es reducir los sntomas ms graves como las alucinaciones, el delirio, la agitacin, y el pensamiento y comportamiento desorganizado. 3.2 Los antipsicticos constituyen la medicacin bsica para la esquizofrenia y los trastornos psicticos relacionados. Estos frmacos son particularmente eficaces contra los sntomas psicticos, mientras que su repercusin sobre los sntomas residuales (falta de inters e iniciativa, embotamiento afectivo) es moderada o inexistente. 3.3 Antes de comenzar un tratamiento antipsictico, generalmente se recomienda comprobar el peso y la presin arterial. Se recomienda tambin realizar otras pruebas de seguimiento:
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electrocardiograma (obligatorio en algunos pases en el caso de antipsicticos especficos, por ejemplo, el haloperidol), recuento sanguneo completo, anlisis de urea y electrlitos, determinacin de la creatina-cinasa, pruebas de la funcin heptica, glucemia, patrn lipdico y prolactina. Si estas pruebas de laboratorio no son factibles, los prestadores de servicios de salud deben preguntar al paciente o a los miembros de la familia si existen antecedentes de trastornos cardiovasculares, renales o hepticos y si se ha prescrito y administrado algn tratamiento farmacolgico para estas enfermedades. 3.4 En muchos pases antes de comenzar un tratamiento con clozapina es obligatorio un seguimiento que incluye un recuento sanguneo completo. Si el recuento no es factible, no debe recetarse la clozapina.
3.5 En la prctica clnica los antipsicticos se clasifican en: antipsicticos de primera generacin o convencionales, y antipsicticos de segunda generacin o atpicos. Los antipsicticos de primera generacin se clasifican en: fenotiacinas (clorpromazina, levomepromazina, promazina, periciazina, pipotiazina, flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoperazina), butirofenonas (benperidol y haloperidol), difenilbutilpiperidinas (pimozida), tioxantenos (flupentixol y zuclopentixol) y benzamidas sustituidas (sulpirida). Los antipsicticos de segunda generacin incluyen: amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol, ziprasidona, zotepina. 3.6 A excepcin de la clozapina (que es ms eficaz que los antipsicticos de primera generacin en el tratamiento farmacolgico de esquizofrenias resistentes al tratamiento), los antipsicticos de primera y segunda generacin son similares en su eficacia para el tratamiento a corto plazo de los sntomas psicticos. Sin embargo, estos dos grupos de frmacos difieren notablemente en cuanto a los efectos adversos (vase 6.1, 6.2 y 6.3). 3.7 De acuerdo con la LME de la OMS, los medicamentos esenciales para los trastornos psicticos son la clorpromazina, la flufenazina (decanoato o enantato) y el haloperidol. Ellos estn indicados como un ejemplo de la clase de medicamentos cuyos datos probatorios de eficacia y seguridad son los mejores. As pues, la clorpromazina representa a las fenotiacinas; la flufenazina representa a los antipsicticos inyectables de accin prolongada; y el haloperidol representa a las butirofenonas. 3.8 En el caso de pacientes con esquizofrenia en fase aguda u otros trastornos psicticos primarios, los prestadores de servicios de salud deben plantearse la prescripcin de un antipsictico oral. Si hubiera ms de un antipsictico disponible, deben elegir el ms apropiado para cada paciente teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1) la inclusin en la LME de la OMS: esta lista engloba los medicamentos ms seguros, eficaces y rentables; 2) los
Los sntomas psicticos como delusiones, alucinaciones, conducta extraa, ideas no estructuradas, bloqueo en el curso del pensamiento, empobrecimiento del lenguaje, abundancia de neologismos, incoherencia y asociaciones de divagacin del pensamiento pueden ser eficazmente tratadas con medicamentos antipsicticos.
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antecedentes de la respuesta antipsictica: si un paciente ya ha respondido bien a un medicamento especfico, sin presentar efectos secundarios intolerables, podra elegirse ese antipsictico; si un paciente no ha respondido bien, o tuvo efectos secundarios intolerables, normalmente ese antipsictico no debera prescribirse ms; 3) el cumplimiento teraputico: si la observancia de las prescripciones por parte del paciente es un problema, los mdicos deben recetar preparaciones de accin prolongada, como el decanoato de flufenazina; 4) la co-morbilidad mdica: si un paciente presenta problemas mdicos especficos, deben evitarse algunos medicamentos (por ejemplo, la tioridazina debe evitarse en pacientes adultos mayores con alteraciones en el electrocardiograma; la olanzapina y la clozapina deben prescribirse con precaucin a pacientes con alteraciones de la glucosa); 5) la repercusin subjetiva de las reacciones adversas: los prestadores de servicios de salud deben hablar con el paciente o los miembros de la familia sobre la verdadera repercusin de los efectos secundarios (por ejemplo, la importancia del aumento de peso puede variar entre hombres y mujeres y tambin entre diferentes grupos de edad o culturas); 6) las repercusiones en los costos: estos pueden variar segn el sistema de atencin de salud en el que se recetan los antipsicticos; 7) los frmacos nuevos o antiguos: en general, es prudente recetar los medicamentos ya conocidos, dado que el perfil de los efectos secundarios de los medicamentos nuevos no se conoce hasta pasados algunos aos de su comercializacin. 3.9 Debe hacerse un seguimiento regular del La eficacia del tratamiento debe tratamiento y su efecto debe ser evaluado evaluarse al cabo de 6-8 semanas y, pasadas 6 a 8 semanas. Si no se observa una vez que el episodio agudo haya mejora al cabo de 8 semanas, los prestadores de desaparecido, los prestadores de servicios de salud pueden hablar con el paciente servicios de salud deben prolongar generalmente el tratamiento durante o un miembro de la familia sobre la posibilidad de al menos un ao cambiar a otro antipsictico oral. Si el cumplimiento teraputico es un problema importante, los profesionales de la salud pueden hablar con el paciente o un miembro de la familia sobre la posibilidad de cambiar a una preparacin de accin prolongada. Si las reacciones adversas son un problema importante, los prestadores de servicios de salud pueden hablar con el paciente o un miembro de la familia sobre la posibilidad de reducir la dosis. Si las reacciones adversas persisten a pesar de una reduccin de la dosis, puede plantearse el cambio a otro antipsictico. 3.10 Los prestadores de servicios de salud no deben considerar la clozapina como un tratamiento farmacolgico de primera lnea ya que puede causar efectos adversos potencialmente mortales, el ms conocido es la agranulocitosis (vase 5.6 y 5.7). 3.11 Para el control inmediato de los sntomas psicticos agudos, los prestadores de servicios de salud deben considerar el tratamiento intramuscular solo si el tratamiento oral no es factible. Segn la LME de la OMS, los medicamentos esenciales inyectables son la clorpromazina (por ejemplo, 25 mg intramuscular) o el haloperidol (por ejemplo, 5 mg intramuscular). Despus de la administracin intramuscular de antipsicticos, los profesionales de la salud deben registrar la presin arterial, el pulso, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria.
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3.12 Adems de las intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, los prestadores de salud deben proporcionar a los pacientes y miembros de la familia informacin, escucha emptica, reafirmacin y apoyo psicolgico. Esto ayudar a desarrollar una buena relacin y un compromiso teraputico que puede influir positivamente en el bienestar subjetivo de los pacientes y en la evolucin a largo plazo del trastorno. 3.13 Durante el tratamiento con antipsicticos, los prestadores de servicios de salud deben comprobar si se han desarrollado efectos secundarios neurolgicos como rigidez muscular, temblor, espasmo muscular, o movimientos involuntarios anormales de lengua, boca y cara. Adems deben comprobar el peso y la presin arterial. Se recomienda tambin realizar otros seguimientos, como un electrocardiograma (obligatorio en algunos pases para antipsicticos especficos, por ejemplo el haloperidol), recuento sanguneo completo, anlisis de urea y electrlitos, determinacin de la creatina-cinasa, pruebas de la funcin heptica, glucemia, patrn lipdico y prolactina. Si no fuera factible hacer estas pruebas de laboratorio, los profesionales de la salud deben recordar realizar de manera regular un examen mdico, incluyendo una historia mdica reciente que pueda ayudar a reconocer los sntomas indicativos de la aparicin de trastornos cardiovasculares, renales o hepticos. 4. Tratamiento a largo plazo con antipsicticos
4.1 Una vez desaparecido el episodio agudo, se recomienda generalmente seguir el tratamiento durante al menos un ao. Sin este tratamiento, dos tercios de los pacientes recaen antes de un ao. 4.2 No hay ninguna estrategia fiable para identificar la dosis eficaz mnima que prevenga las recadas. Durante el tratamiento a largo plazo, los prestadores de servicios de salud pueden mantener o reducir moderadamente la dosis administrada durante la fase aguda, teniendo en cuenta el estado clnico y las circunstancias particulares. 4.3 El cumplimiento teraputico puede ser un problema importante a largo plazo. En estos casos, los prestadores de servicios de salud deben tratar con el paciente o los miembros de la familia la posibilidad de cambiar a una preparacin de accin prolongada. Adems, para aumentar la observancia de la prescripcin mdica por parte del paciente, pueden llevarse a cabo intervenciones no farmacolgicas (educacin de los pacientes, psicoeducacin familiar, intervenciones psicoteraputicas especficas). 4.4 En muchos pases, para el tratamiento con clozapina es obligatorio realizar un seguimiento que incluya un recuento semanal sanguneo completo durante las 18 primeras semanas, al menos cada 2 semanas durante el ao siguiente, y cada mes posteriormente. Si estos anlisis peridicos no son factibles, no debe recetarse la clozapina 5. Administracin de los antipsicticos
5.1 En general se recomienda usar un solo antipsictico. La administracin simultnea de dos o
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ms antipsicticos no proporciona mayores ventajas, y sin embargo produce reacciones adversas adicionales que pueden interferir con el cumplimiento teraputico. 5.2 Las dosis elevadas de antipsicticos aumentan el riesgo de reacciones adversas sin proporcionar ms ventajas. 5.3 En general se recomienda empezar con dosis bajas e ir aumentando gradualmente. Se debe recetar la dosis eficaz mnima. 5.4 Los antipsicticos de accin prolongada deben recetarse solo si el cumplimiento teraputico constituye un grave problema. Generalmente se receta al principio una dosis de prueba de una preparacin de accin prolongada (por ejemplo, 12,5 mg de decanoato de flufenazina por va intramuscular); pasados entre 4 y 10 das, la dosis debe ser ajustada para un tratamiento eficaz de mantenimiento (por ejemplo, 12,5-50 mg de decanoato de flufenazina por va intramuscular cada 2 a 4 semanas). 5.5 El cambio de un antipsictico a otro debe realizarse con precaucin. Los prestadores de servicios de salud deben reducir gradualmente la dosis del primer antipsictico, mientras aumentan poco a poco la dosis del segundo. 5.6 La clozapina se reserva en general para los pacientes que no experimentan una mejora clnica satisfactoria a pesar de la utilizacin de las dosis correspondientes de al menos dos antipsicticos administrados durante el tiempo adecuado (esquizofrenia resistente al tratamiento). Antes de recurrir a la clozapina, se recetan antipsicticos de diferentes clases. Cuando se administra clozapina, debe evaluarse la eficacia del tratamiento a lo largo de seis meses. 5.7 Recetar clozapina sin hacer recuentos leucocitarios continuos puede aumentar el riesgo de una agranulocitosis mortal. 6. Reacciones adversas de los antipsicticos
6.1 Generalmente los efectos secundarios de los antipsicticos se agrupan en reacciones neurolgicas y anticolinrgicas. Las reacciones neurolgicas incluyen efectos de tipo parkinsoniano (temblor de reposo, acinesia, rigidez); distonas agudas (espasmos musculares prolongados, lentos); acatisia (sentimiento subjetivo de agitacin); sndrome neurolptico maligno (fiebre, sudoracin, confusin, aumento de la presin arterial y del pulso, rigidez muscular, elevacin de la creatina-cinasa, insuficiencia renal); discinesia tarda (movimientos anormales involuntarios de la lengua, la cabeza, la cara y la boca); y convulsiones. Las reacciones anticolinrgicas incluyen efectos perifricos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria); y efectos centrales (agitacin grave y confusin). 6.2 Si los pacientes desarrollan efectos de tipo parkinsoniano, los prestadores de servicios de salud deben reducir la dosis del antipsictico. Si los efectos parkinsonianos persisten a pesar de la disminucin de la dosis, se considerar la prescripcin de antiparkinsonianos, como el
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biperideno, en dosis de 2-4 mg/da. 6.3 Entre los efectos secundarios relacionados con el uso de antipsicticos de segunda generacin se destacan la hiperglucemia, la cetoacidosis, la diabetes y el desequilibrio lipdico. Entre los antipsicticos de segunda generacin, la clozapina y la olanzapina se asocian a un mayor riesgo de aumento de peso clnicamente significativo, diabetes sacarina y dislipidemias. Las alteraciones metablicas relacionadas con los antipsicticos son preocupantes pues constituyen factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. 6.4 Otros efectos secundarios relacionados con el uso de antipsicticos son: aumento de peso, sedacin, alteraciones en el electrocardiograma, hipotensin ortosttica, ginecomastia causada por el aumento de prolactina, galactorrea, amenorrea, impotencia, leucopenia, agranulocitosis, ictericia, elevacin de las enzimas hepticas, fotosensibilidad, erupciones cutneas, pigmentacin retiniana. 6.5 Entre los efectos adversos de la clozapina que pueden poner en peligro la vida del paciente el ms conocido es la agranulocitosis. El riesgo de una agranulocitosis mortal es alrededor de diez veces mayor con la clozapina que con otros antipsicticos. El seguimiento de este riesgo se realiza mediante recuentos sanguneos completos y peridicos. Por otro lado, la clozapina tambin se asocia a miocarditis, miocardiopata y embolia pulmonar. 7. Sobredosis de antipsicticos
7.1 Las consecuencias de la sobredosis de antipsicticos no es catastrfica a menos que se hayan ingerido otros depresores del sistema nervioso central, como el alcohol o las benzodiazepinas. La sobredosis de fenotiacinas puede causar una sintomatologa ms grave que las de otras clases de antipsicticos. 7.2 La sobredosis de antipsicticos se caracteriza por hipotensin, taquicardia, hipotermia, arritmia, somnolencia, distonas y crisis convulsivas. 7.3 Si se sospecha una sobredosis de antipsicticos, se recomienda el traslado a un centro mdico de urgencias. 8. Poblaciones de pacientes especiales
8.1 En los pacientes adultos mayores con sntomas conductuales que pueden estar asociados a deficiencia cognitiva o demencia se debe ser cauteloso al recetar antipsicticos. En general, para los adultos mayores se recomienda la mitad o un tercio de En los ancianos se la dosis de un adulto, ya que pueden ser ms sensibles a las recomienda reacciones adversas de tipo parkinsoniano y anticolinrgico. generalmente usar la Las fenotiacinas deben usarse con cuidado debido al riesgo de mitad o un tercio de la hipotensin, y la tioridazina no debera considerarse un dosis del adulto medicamento de primera eleccin si hay otros antipsicticos que puedan usarse. El haloperidol se ha utilizado mucho en los adultos mayores, aunque
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debe vigilarse el riesgo de alteraciones en el electrocardiograma. 8.2 Antes de recetar antipsicticos a pacientes adultos mayores, los prestadores de servicios de salud deben realizar un reconocimiento mdico, y elaborar una historia clnica detallada, y adems deben preguntarles si estn tomando medicamentos en el marco de otro tratamiento. 8.3 Siempre que sea posible, se evitarn los antipsicticos durante el embarazo, en particular durante el primer trimestre. Si no hay ms remedio, se plantear el uso de dosis bajas de haloperidol despus de hablar con el paciente o un miembro de la familia. El haloperidol se excreta en la leche materna. 9. Interacciones potenciales de inters Alcohol y antipsicticos. Puede esperarse un aumento de la depresin del sistema nervioso central, con deterioro de la concentracin, somnolencia y letargia. Anticonvulsivantes y antipsicticos. Los antipsicticos disminuyen el umbral de las crisis convulsivas y por lo tanto pueden antagonizar la accin de los anticonvulsivantes. Barbitricos y antipsicticos. Puede esperarse un aumento de los efectos sedantes. Carbamazepina y antipsicticos. La carbamazepina reduce las concentraciones de haloperidol. Levodopa y antipsicticos. Los antipsicticos antagonizan la accin teraputica de la levodopa y viceversa. 10. Medicamentos esenciales para trastornos psicticos Clorpromazina Dosis de inicio: 25-50 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 75-300 mg/da por va oral, hasta 1 g diario en las psicosis agudas. Para el control rpido de los sntomas psicticos: 25 mg en inyeccin intramuscular, puede repetirse despus de una hora si es necesario, las siguientes dosis deben ser de 25-50 mg por va oral 3 veces al da. La clorpromazina inyectable no debe usarse por va intravenosa. Reacciones adversas frecuentes: acatisia, efectos extrapiramidales distnicos, efectos extrapiramidales parkinsonianos, discinesia tarda, distona tarda, sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, congestin nasal, mareos, somnolencia, hipotensin ortosttica, fotosensibilidad. La inyeccin intramuscular puede ser dolorosa y causar hipotensin y taquicardia. Reacciones adversas graves: discrasias sanguneas, agranulocitosis, leucopenia, trombopenia, ictericia colesttica, sndrome neurolptico maligno, leo paraltico, priapismo, alteraciones en el electrocardiograma, incluida la prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes, crisis convulsivas. LME de la OMS: comprimidos 100 mg; lquido oral 25 mg/5 ml; inyeccin 25 mg.
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Flufenazina Dosis de inicio: 2,5-10 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 10-20 mg/da por va oral. Preparaciones de accin prolongada para pacientes con cumplimiento teraputico bajo: dosis de prueba de 12,5 mg por va intramuscular y al cabo de 7 das de 12,5-25 mg por va intramuscular cada 3-4 semanas. No exceder los 50 mg por va intramuscular cada 3-4 semanas. Reacciones adversas frecuentes: acatisia, efectos extrapiramidales distnicos, efectos extrapiramidales parkinsonianos, discinesia tarda, distona tarda, sensacin de sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, congestin nasal, mareos, somnolencia, hipotensin ortosttica, fotosensibilidad. Reacciones adversas graves: discrasias sanguneas, agranulocitosis, leucopenia, trombopenia, ictericia colesttica, sndrome neurolptico maligno, leo paraltico, priapismo, alteraciones en el electrocardiograma, incluida la prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes, crisis convulsivas, sndrome similar al lupus eritematoso sistmico, disfuncin de los mecanismos de regulacin de la temperatura. LME de la OMS: inyeccin de accin prolongada 25 mg. Haloperidol Dosis de inicio: 2-5 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 4-10 mg/da por va oral. Para el control rpido de los sntomas psicticos: 2 5 mg por va intramuscular, puede repetirse despus de una hora si es necesario. Preparaciones de accin prolongada para pacientes con cumplimiento teraputico bajo: dosis de prueba de 25 mg por va intramuscular y al cabo de 7 das de 50-150 mg por va intramuscular cada 4 semanas. Reacciones adversas frecuentes: acatisia, efectos extrapiramidales distnicos, efectos extrapiramidales parkinsonianos, visin borrosa, estreimiento, transpiracin reducida, sequedad de boca, congestin nasal, mareos, somnolencia, hipotensin ortosttica, fotosensibilidad. Reacciones adversas graves: discinesia tarda, distona tarda, agranulocitosis, ictericia colesttica, sndrome neurolptico maligno, leo paraltico, priapismo, alteraciones en el electrocardiograma, incluida la prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes, crisis convulsivas, sndrome similar al lupus eritematoso sistmico, disfuncin de los mecanismos de regulacin de la temperatura. LME de la OMS: comprimidos 2 mg, comprimidos 5 mg; inyeccin: 5 mg.
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Captulo 4 Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definicin de los trastornos depresivos Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo con antidepresivos Tratamiento a largo plazo con antidepresivos Administracin de antidepresivos Reacciones adversas de los antidepresivos Sobredosis de antidepresivos Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales para los trastornos depresivos
1.
Definicin de los trastornos depresivos
1.1 La depresin es una enfermedad caracterizada por episodios de humor depresivo. Cada episodio se caracteriza por una depresin del estado de nimo, una disminucin de la vitalidad y una reduccin del nivel de actividad. Es frecuente una prdida de la capacidad de Las dos preguntas siguientes pueden usarse en los pacientes que corren interesarse y disfrutar de las cosas, una riesgo de depresin: disminucin de la concentracin, y un (1) Durante las 4 ltimas semanas ha cansancio exagerado que aparece incluso tras estado preocupado por sentirse bajo un esfuerzo mnimo. Son comunes los de nimo, deprimido o sin trastornos del sueo y la prdida del apetito. esperanza? Tambin se caracteriza por la prdida de (2) Durante las 4 ltimas semanas a menudo ha estado preocupado por confianza en s mismo y el sentimiento de la falta de inters o placer al hacer inferioridad; incluso en los episodios ms leves las cosas? estn presentes las ideas de culpa y de ser intil. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro, es indiferente a los cambios ambientales y puede acompaarse de los denominados sntomas somticos, como prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras, despertarse por la maana varias horas antes de lo habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, clara inhibicin o agitacin psicomotrices, prdida marcada del apetito, adelgazamiento y prdida de la libido.
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Aunque la sensacin de depresin es comn, especialmente despus de experimentar contratiempos de la vida, los trastornos depresivos solo sern diagnosticados cuando los sntomas alcancen un umbral y duren al menos dos semanas. La depresin debe distinguirse de los estados de angustia subjetiva y trastorno emocional, que pueden interferir con el desenvolvimiento social y desempeo de tareas, y surgen en perodos de adaptacin a un cambio significativo en la vida o a un acontecimiento vital estresante (por ejemplo, muerte de un ser querido). 1.2 En algunas circunstancias, tanto los sntomas de ansiedad como la depresin estn presentes, pero ninguno es claramente predominante, y ningn tipo de sntoma est presente hasta tal punto que justifique el diagnstico si se consideran por separado. En estos casos se usa el trmino reaccin mixta de ansiedad y depresin. 1.3 La depresin se clasifica en leve, moderada y grave. La depresin leve a moderada se caracteriza por los sntomas depresivos y algn deterioro funcional; la depresin grave se caracteriza por los sntomas depresivos, el deterioro funcional, la inhibicin o agitacin psicomotriz y sntomas somticos considerables. 1.4 La depresin es ms comn en las mujeres que en los hombres. Se ha calculado que la prevalencia puntual promedio de los episodios depresivos unipolares es 1,9% para los hombres y 3,2% para las mujeres, y que 5,8% de los hombres y 9,5% de las mujeres presentar un episodio depresivo en un perodo de 12 meses. Estas cifras de prevalencia varan de una poblacin a otra. La depresin puede afectar a los individuos en cualquier etapa de la vida, aunque la incidencia es ms alta en la edad madura. 1.5 Los sntomas depresivos a menudo deterioran notablemente el desenvolvimiento diario. El anlisis actualizado en 2004 de la carga mundial de morbilidad muestra que los trastornos depresivos unipolares representan una carga enorme para la sociedad y se clasifican como la tercera causa ms importante de la carga entre todas las enfermedades, son responsables de 4,3% del total de aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD). Mientras estos clculos demuestran claramente el elevado nivel actual de la carga resultante de la depresin, las perspectivas futuras son an menos halageas. En el ao 2030, de seguir las tendencias actuales de control transmisible de las enfermedades y la transicin demogrfica y epidemiolgica, la carga de la depresin aumentar a 6,2% de la carga total de enfermedad, convirtindose en la principal causa de AVADs perdidos. 1.6 El trmino depresin unipolar a veces se usa para distinguir entre los episodios depresivos que aparecen en el curso de la depresin mayor (o unipolar) y los episodios depresivos que aparecen en el curso del trastorno bipolar (depresin bipolar). 1.7 La depresin es esencialmente un trastorno episdico recurrente; cada episodio dura generalmente de unos pocos meses a unos aos, con un perodo normal en medio. En cerca de 20% de los casos, sin embargo, la depresin presenta un curso crnico sin remisin, especialmente cuando no se administra el tratamiento adecuado. La tasa de recidiva para los
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Captulos 4: Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos
que se recuperan del primer episodio es de aproximadamente 35% en 2 aos y cerca de 60% a los 12 aos. La tasa de recidiva es mayor en los que tienen ms de 45 aos. Uno de los desenlaces del trastorno depresivo particularmente trgico es el suicidio. 1.8 Teniendo en cuenta que est poco claro si los prestadores de servicios de salud deben someter a deteccin sistemtica de la depresin a todos los pacientes vistos en atencin primaria, se recomienda generalmente someter a tamizaje solo a aquellos pacientes con riesgo (antecedentes personales o familiares de depresin, problemas mdicos mltiples, sntomas fsicos sin explicacin, dolor crnico o uso de los servicios mdicos con ms frecuencia de lo normal), utilizando preguntas muy sencillas. Existe un instrumento de bsqueda de casos de depresin de dos preguntas que ha resultado fiable en la atencin primaria. Solo los individuos con respuestas afirmativas para ambas preguntas deben ser estudiados ms a fondo en busca de sntomas depresivos. 1.9 Los sntomas depresivos pueden confundirse con los de otras enfermedades (es decir, la prdida de peso y el cansancio pueden estar asociados a la diabetes, al cncer y a enfermedades tiroideas). Adems, el uso de algunos medicamentos est asociado a sntomas depresivos (benzodiazepinas, betabloqueantes, narcticos y esteroides). 1.10 Los sntomas depresivos tambin pueden confundirse con la angustia normal y subjetiva que surge despus de la exposicin a circunstancias estresantes extremas (por ejemplo, violencia domstica, muerte de un ser querido, catstrofe natural). No obstante, dichos acontecimientos son al mismo tiempo tambin factores de riesgo de trastornos depresivos. Si la angustia subjetiva del paciente resulta desproporcionada en intensidad y persistencia para esa situacin de la vida del paciente, es probable que se trate de un trastorno depresivo. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 Los prestadores de servicios de salud deben excluir en primer lugar la posibilidad de que una enfermedad orgnica o un trastorno por abuso de sustancias sea la causa subyacente de los sntomas depresivos. Debe llevarse a cabo un interrogatorio detallado sobre los antecedentes Los pacientes con depresin grave que tengan pensamientos de personales patolgicos y psiquitricos, una autoagresin deben estar exploracin fsica y neurolgica y una evaluacin constantemente supervisados; la del estado mental. 2.2 Los pacientes deprimidos pueden tener pensamientos y actos suicidas o de autoagresin. En este caso los prestadores de servicios de salud pueden hacer uso de los antecedentes y el comportamiento actual del paciente para evaluar el riesgo. Adems, las siguientes preguntas sern de ayuda: (1) Ha pensado alguna vez en hacerse dao o en quitarse la vida?
vigilancia puede conllevar el internamiento en un centro o un estrecho control por miembros de la familia u otras personas que conocen bien al paciente
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(2) (en caso afirmativo) Tiene actualmente un plan? (3) (en caso afirmativo) En qu consiste?
2.3 Los prestadores de servicios de salud no deben evitar estas preguntas por temor a sugerir la idea del suicidio. Aunque no exista un riesgo inmediato, los mdicos deben inculcar a los pacientes la importancia de informarles sobre sus pensamientos suicidas, especialmente si son cada vez ms intensos o frecuentes. 3. Tratamiento a corto plazo con antidepresivos
3.1 Los antidepresivos son eficaces en aproximadamente 60% de los pacientes, aunque ms de 30% responden a un placebo. Los antidepresivos pueden tardar de 6 a 8 semanas en ejercer su efecto teraputico completo. 3.2 De acuerdo con el mecanismo de accin, los antidepresivos se clasifican en varios tipos: antidepresivos tricclicos y relacionados (amitriptilina, clomipramina, desipramina, dotiepina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina, mianserina, trazodona); inhibidores de la monoaminoxidasa (moclobemida, isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina); inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina); otros antidepresivos (duloxetina, mirtazapina, reboxetina, venlafaxina). 3.3 Todos los antidepresivos tienen la misma eficacia para el tratamiento a corto plazo de los sntomas depresivos agudos. Sin embargo, difieren en cuanto a los efectos adversos. La eficacia de los antidepresivos solo ha sido demostrada en los ensayos clnicos realizados en pacientes con depresin moderada a grave. Por el contrario, la eficacia de los antidepresivos en la depresin leve no est comprobada. 3.4 Los prestadores de servicios de salud deben proporcionar informacin, escucha emptica, reafirmacin y apoyo psicolgico (por ejemplo, orientacin para la solucin de problemas), y deben derivar al paciente a servicios sociales u otros recursos de la comunidad pertinentes. Esto puede ayudar a desarrollar una buena relacin y un compromiso teraputico que puede influir positivamente en el bienestar subjetivo de los pacientes. Si fuera factible, de debe planificar una nueva visita despus de 2 4 semanas. En la depresin leve, los prestadores de servicios de salud pueden plantear el tratamiento con antidepresivos si los sntomas empeoran o persisten despus de 4 semanas de espera en observacin. 3.5 Segn la LME de la OMS, los medicamentos esenciales para los trastornos depresivos son amitriptilina y fluoxetina. La amitriptilina est indicada como un ejemplo de la clase de medicamentos cuyos datos probatorios de eficacia y seguridad son los mejores. La amitriptilina representa a los antidepresivos tricclicos. 3.6 En el caso de los pacientes con sntomas moderados o graves, deterioro funcional, o larga duracin de la enfermedad, los prestadores de servicios de salud deben plantearse la
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prescripcin de un antidepresivo oral. Si hubiera ms de un antidepresivo disponible, deben elegir el ms apropiado para cada paciente teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1) inclusin en la LME de la OMS: esta lista comprende los medicamentos ms seguros, eficaces y rentables; 2) antecedentes de la respuesta antidepresiva: si un paciente ya ha respondido bien a un medicamento especfico, sin presentar efectos secundarios intolerables, podra elegirse ese antidepresivo; si un paciente no Los prestadores de servicios de respondi o tuvo efectos secundarios intolerables, salud deben considerar el en general ese antidepresivo no debera prescribirse tratamiento con antidepresivos ms; 3) enfermedades concomitantes: si un paciente de los individuos con depresin tiene problemas mdicos especficos, habr moderado o grave medicamentos que ser mejor evitar (por ejemplo, la amitriptilina debe evitarse en pacientes adultos mayores con problemas cardacos cuando no se puedan hacer electrocardiogramas peridicamente; la venlafaxina debe recetarse con precaucin a los pacientes con hipertensin); 4) repercusin real de las reacciones adversas: debe tenerse en cuenta la repercusin subjetiva de los efectos secundarios (por ejemplo, la importancia de las disfunciones sexuales vara segn se trate de hombres o mujeres y entre los diferentes grupos de edad); 5) repercusiones en los costos: estos pueden variar segn el sistema de atencin sanitaria en el que se recetan los antidepresivos; 6) frmacos nuevos o antiguos: por lo general, es prudente recetar los medicamentos conocidos, pues el conjunto de efectos secundarios de los medicamentos nuevos no se conoce hasta al cabo de algunos aos de estar usndolos. 3.7 Generalmente no se recomienda el uso de inhibidores de la monoaminoxidasa como medicamentos de primera lnea en atencin primaria, debido al riesgo de efectos secundarios significativos sin ninguna ventaja teraputica. 3.8 Los antidepresivos tricclicos son txicos cuando se toma una sobredosis, sin embargo la fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina son menos peligrosos y pueden prescribirse a los pacientes con riesgo de autoagresin. 3.9 La eficacia del tratamiento se evala al cabo de 6 a 8 semanas. Si no se observa mejora tras 8 semanas, se hablar con el paciente sobre la posibilidad de aumentar la dosis o de cambiar a otro antidepresivo (generalmente se recomienda cambiar por otra clase de antidepresivos cuando sea posible). Si el cumplimiento teraputico es un problema importante, se tratar con el paciente la posibilidad de cambiar a otro antidepresivo que se tolere mejor. Si las reacciones adversas son un problema importante, se hablar con el paciente sobre la posibilidad de reducir la dosis. Si las reacciones adversas persisten a pesar de una reduccin de la dosis, puede plantearse el cambio a otro antidepresivo que tenga un patrn diferente de reacciones adversas. 3.10 Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que el riesgo de autoagresin puede aumentar a medida que la depresin desaparece y se recuperan las fuerzas con el tratamiento.
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En este momento pueden ofrecerles apoyo psicolgico mediante visitas de seguimiento programadas peridicamente. 3.11 El consumo de drogas es relativamente comn entre los pacientes deprimidos y no debe considerarse una contraindicacin para el tratamiento: el tratamiento de la depresin puede reducir el consumo de tabaco, alcohol y posiblemente de otros medicamentos psicotrpicos. 3.12 Los episodios depresivos en los pacientes con trastorno bipolar (depresin bipolar) responden en general al mismo tratamiento que el administrado en la depresin unipolar. Sin embargo, los medicamentos antidepresivos pueden inducir el cambio de la depresin a la mana. A los pacientes con depresin bipolar debe prescribrseles antidepresivos en asociacin con medicamentos antimanacos, ya que este tratamiento combinado disminuye el riesgo de que se produzca dicho cambio. 4. Tratamiento a largo plazo con antidepresivos
4.1 Segn las circunstancias de cada caso, los prestadores de servicios de salud pueden planificar visitas peridicas durante las 12 primeras semanas de tratamiento antidepresivo (generalmente se recomienda al menos 3 visitas), teniendo en cuenta que los antidepresivos pueden tardar hasta dos meses en ser eficaces. 4.2 Una vez desaparecido el episodio agudo, se recomienda continuar el tratamiento durante al menos 6 u 8 meses para prevenir recadas. A Los antidepresivos deben seguir los pacientes con riesgo elevado de recada administrndose regularmente durante 6 u (por ejemplo, aquellos con dos o ms 8 meses despus de la recuperacin episodios anteriores o aquellos con depresin mayor de dos o ms aos de duracin) no se les debe interrumpir la farmacoterapia antes de al menos 2 aos. 4.3 Los prestadores de servicios de salud deben recetar la misma dosis usada para el tratamiento a corto plazo. 4.4 Las visitas de seguimiento deben programarse cada 3 a 6 meses. 4.5 Si reaparecen los sntomas depresivos, los prestadores de servicios de salud deben estudiar la posibilidad de ajustar la dosis y comprobar con el paciente el cumplimiento teraputico. Si los sntomas empeoran, se deber considerar el cambio de medicacin. 5. Administracin de los antidepresivos
5.1 Por regla general, los prestadores de servicios de salud no deben recetar dos antidepresivos simultneamente. Entre los riesgos posibles est la aparicin del sndrome de la serotonina (agitacin, sudoracin profusa, temblor, escalofros, mioclona, confusin, convulsiones).
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5.2 Se recomienda generalmente comenzar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente hasta llegar a la dosis proyectada durante un perodo de 7 a 14 das. 5.3 La sustitucin de un antidepresivo por otro debe realizarse con precaucin. Los prestadores de servicios de salud deben reducir gradualmente la dosis del primero y aumentar poco a poco la dosis del nuevo antidepresivo. 5.4 La interrupcin del tratamiento debe ser gradual, disminuyendo progresivamente la dosis durante un perodo de 2 a 3 meses. La suspensin repentina de los antidepresivos puede causar efectos de rebote. 6. Reacciones adversas de los antidepresivos
6.1 Entre los efectos secundarios derivados de los tricclicos se destacan la sedacin, los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, agitacin, confusin), los efectos cardiovasculares (hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias), la hipertrofia prosttica, el glaucoma de ngulo cerrado, y el aumento de peso. 6.2 Entre los efectos secundarios derivados de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se destacan la activacin, la agitacin, el temblor, los mareos, el insomnio, las nuseas, la diarrea, los problemas sexuales, la cefalea, la hiponatremia, la prdida de peso y la erupcin cutnea. 6.3 Los pacientes que toman venlafaxina deben someterse a controles peridicos de la presin arterial. Entre los efectos secundarios frecuentes de la venlafaxina se destacan las nuseas, la cefalea, el insomnio, la somnolencia, la sequedad de boca, los mareos, la disfuncin sexual y el aumento de la presin arterial con dosis altas. Los prestadores de servicios de salud adems deben vigilar los signos y sntomas de disfuncin cardaca, en particular en aquellos con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. 6.4 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que los antidepresivos pueden inducir o empeorar las ideas e intentos de suicidio en las primeras fases del tratamiento. Durante estas fases se deben planificar visitas de seguimiento a intervalos cortos y se debe estudiar la posible funcin de apoyo de los miembros de la familia o el ingreso en un hospital. 6.5 La hiponatremia es un efecto secundario raro de los antidepresivos pero potencialmente grave. Los prestadores de servicios de salud pueden detectar que se trata de una hiponatremia si los pacientes presentan letargia, confusin, nuseas, calambres musculares y crisis convulsivas. Si se produce hiponatremia, se retirar el antidepresivo de inmediato. 6.6 Los tricclicos se asocian a un mayor nmero de efectos adversos que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pero la diferencia es pequea y de importancia clnica incierta.
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6.7 Los efectos secundarios suelen disminuir con el transcurso del tiempo, a excepcin del aumento de peso y la disfuncin sexual, los cuales pueden persistir ms que los otros efectos secundarios. 6.8 Los prestadores de servicios de salud deben suspender el tratamiento gradualmente ya que los antidepresivos pueden causar efectos de rebote. Los sntomas de abstinencia incluyen agitacin, ansiedad, insomnio, temblor, mareos, parestesia, fluctuaciones del estado de nimo y rinitis. Estos sntomas tienen mayores probabilidades de producirse con los medicamentos de semivida corta, como la paroxetina. 7. Sobredosis de antidepresivos
7.1 Si se sospecha una sobredosis de antidepresivos, se recomienda enviar al paciente a un centro mdico para enfermedades agudas. 7.2 Los rasgos clnicos de la sobredosis de tricclicos se caracterizan por sedacin, hipotensin, taquicardia, alteraciones en el electrocardiograma, sequedad de boca, visin borrosa, pupilas dilatadas, retencin urinaria, abolicin de los ruidos intestinales, convulsiones, crisis convulsivas. La incidencia global de las arritmias cardiovasculares graves es baja, mientras que la hipotensin es ms comn. 7.3 En general, las sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina solamente no suelen ser mortales. Los rasgos clnicos de esta sobredosis se caracterizan por vmitos, temblor, somnolencia, taquicardia, cambios en el electrocardiograma, convulsiones. A dosis altas puede reducirse el nivel de conciencia. 7.4 La sobredosis de antidepresivos combinados con alcohol u otros medicamentos est relacionada con una mayor toxicidad. 7.5 La ingestin de grandes cantidades de venlafaxina puede conducir a la muerte. La sobredosis de venlafaxina se caracteriza por sedacin, taquicardia, cambios en el electrocardiograma, convulsiones. 8. Poblaciones de pacientes especiales
8.1 En los adultos mayores el estado de nimo bajo puede estar enmascarado, y la ansiedad, los problemas de memoria con concentracin deficiente y el retraso psicomotor pueden ser los sntomas principales. Puesto que la deficiencia cognitiva puede resultar tanto de la depresin como de la demencia, para el diagnstico diferencial de la depresin en las personas de edad avanzada debe tenerse en cuenta la demencia. Los prestadores de servicios de salud pueden recetar antidepresivos a pacientes con demencia aparente que cumplen los criterios diagnsticos de la depresin mayor. 8.2 Dado que los tricclicos se asocian a hipotensin ortosttica, alteraciones de la conduccin cardaca y arritmias, los prestadores de servicios de salud deben preguntar al paciente o
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miembros de la familia acerca de los antecedentes de enfermedades cardiovasculares y si alguna vez se ha prescrito y administrado medicacin para problemas cardacos. En caso de arritmias, cardiopata isqumica u otros problemas graves cardacos, habr que realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento. Si el electrocardiograma no fuera factible, los prestadores de servicios de salud optarn por no recetar los tricclicos. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que el potencial arritmognico de los tricclicos est relacionado con la dosis. 8.3 Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina pueden aumentar el riesgo de hemorragia digestiva en los adultos mayores. Por lo tanto, estos frmacos deben ser prescritos con precaucin a los adultos mayores que toman simultneamente medicamentos que pueden causar trastornos hemorrgicos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos). 8.4 En el caso de los adultos mayores, los prestadores de servicios de salud deben recetar dosis iniciales reducidas de tricclicos y dosis finales ms bajas. La dosis eficaz de la fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en los adultos mayores quiz sea similar a la de los adultos ms jvenes. 8.5 Los antidepresivos se metabolizan en el hgado, de manera que en los pacientes con hepatopatas se debe recetar una dosis inicial inferior y los incrementos en la posologa se deben realizar a intervalos ms largos. 8.6 Los prestadores de servicios de salud deben evitar la prescripcin de antidepresivos a las embarazadas. No obstante, si la depresin de la futura madre es un motivo importante de preocupacin, puede entonces recetarse un antidepresivo. Los datos probatorios actuales indican que no hay un aumento del riesgo de malformaciones en el caso de mujeres expuestas a la fluoxetina ni pruebas cientficas de que se produzca teratogenicidad. De manera anloga, no hay pruebas convincentes de que los tricclicos sean teratognicos en el primer trimestre, pero prcticamente casi no hay estudios oficiales. En algunos recin nacidos se han observado efectos de rebote. 8.7 Aunque menos del 10% de la dosis teraputica adulta de los antidepresivos se excreta en la leche materna, estos frmacos deben usarse con precaucin en las mujeres que amamantan. 8.8 En nios y adolescentes hay pocas pruebas de la eficacia de los tricclicos y si adems se tienen en cuenta los efectos secundarios y los riesgos de toxicidad por sobredosis se comprende que no sean generalmente recomendados. De manera anloga, el balance entre las ventajas y los inconvenientes no se considera favorable en el caso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina ni en la asociacin de mirtazapina y venlafaxina. En cambio, la fluoxetina ha mostrado ser eficaz para tratar la depresin en nios y adolescentes. Sin embargo, considerando que los antidepresivos pueden inducir o agravar las ideas e intentos suicidas en nios y adolescentes, los prestadores de servicios de salud deben decidir si prescriben estos
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medicamentos caso por caso. Adems, deben tener presente que el posible aumento del riesgo de suicidio debe sopesarse frente al riesgo claramente comprobado de suicidio en la depresin sin tratar. 9. Interacciones potenciales de inters Alcohol y tricclicos. Puede esperarse un aumento de la sedacin. Antipsicticos y fluoxetina. La concentracin de los antipsicticos en general aumenta. Barbitricos y tricclicos. La concentracin srica de amitriptilina en general se reduce. Carbamazepina y tricclicos. Puede aumentar el metabolismo de la amitriptilina. Fenitona y fluoxetina. La concentracin de fenitona en general aumenta. Simpaticomimticos vasoconstrictores y tricclicos. La respuesta se refuerza, por ejemplo, la hipertensin y las arritmias. Warfarina y fluoxetina. Puede elevarse el INR (ndice internacional normalizado). 10. Medicamentos esenciales para trastornos depresivos
Amitriptilina Dosis de inicio: 50-75 mg/da por va oral en dosis fraccionadas (o en dosis nica por la noche). Dosis teraputica: 150-200 mg/da por va oral. Efectos adversos frecuentes: sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa y trastornos de la acomodacin, aumento de la presin intraocular, hipertermia, somnolencia y mayor apetito con aumento de peso, hipotensin ortosttica, taquicardia, disfuncin sexual. Efectos adversos graves: cambios en el electrocardiograma, confusin o delirio, hiponatremia asociada a la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, neuropata perifrica, temblor, ataxia, disartria, convulsiones. LME de la OMS: comprimidos: 25 mg. Fluoxetina Dosis de inicio: 10 mg/da por va oral. Al cabo de una semana la dosis debe aumentarse a 20 mg/da. Dosis teraputica: 20-40 mg/da por va oral. Puede pensarse en aumentar la dosis hasta 60 mg/da si no se observa mejora al cabo de varias semanas. Efectos adversos frecuentes: trastornos digestivos como nuseas, vmitos, dispepsia, estreimiento, diarrea, anorexia, prdida de peso, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, insomnio; cefalea, temblor, mareos, agitacin, disfuncin sexual. Efectos adversos graves: convulsiones, alucinaciones, efectos extrapiramidales, despersonalizacin, ataques de pnico, hiponatremia asociada a la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, trastornos hemorrgicos, cambios en el electrocardiograma. LME de la OMS: cpsulas o comprimidos: 20 mg.
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Captulo 5 Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definicin de los trastornos bipolares Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo con medicamentos antimanacos Tratamiento a largo plazo con medicamentos antimanacos Administracin de medicamentos antimanacos Reacciones adversas de los medicamentos antimanacos Sobredosis de medicamentos antimanacos Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales para los trastornos bipolares
1.
Definicin de los trastornos bipolares
1.1 El trastorno bipolar (o trastorno bipolar afectivo o enfermedad manaco-depresiva) es un trastorno caracterizado por la presencia de episodios de mana y depresin mayor (depresin bipolar). 1.2 Un episodio manaco es una enfermedad clnica caracterizada por una exaltacin persistente del estado de nimo, un aumento de la vitalidad y de la actividad, y, en general, por sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental. La exaltacin del humor no guarda relacin con las circunstancias ambientales del paciente y puede variar de la jovialidad despreocupada a la excitacin casi incontrolable. Con frecuencia el paciente se vuelve ms sociable y hablador, se comporta con una familiaridad excesiva, muestra un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica. En los episodios manacos graves, hay una imposibilidad de mantener la atencin y a menudo una gran tendencia a distraerse. La autoestima crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza y aumento de la confianza en s mismo. La prdida de las inhibiciones sociales normales puede dar lugar a un comportamiento imprudente, temerario o inapropiado a las circunstancias y fuera de razn. En los casos muy graves, estn presentes las delusiones (generalmente de grandeza) o las alucinaciones (generalmente de voces que hablan directamente al paciente); la excitacin, la actividad motora excesiva y el vuelo de las ideas son tan exagerados que el tema es incomprensible
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o inaccesible a la comunicacin ordinaria. La aparicin de los sntomas manacos puede ser gradual y pasan semanas o meses antes de que el trastorno est completamente desarrollado. 1.3 Los episodios manacos pueden estar asociados a una angustia personal significativa y disfuncin social. 1.4 Los sntomas manacos pueden ser la consecuencia de una enfermedad general o del abuso de sustancias. 1.5 La primera aparicin tiene lugar entre los 19 y los 29 aos. Los datos epidemiolgicos indican que puede afectar hasta el 1% de la poblacin adulta, ambos sexos en la misma proporcin. Parece que no hay diferencias significativas de prevalencia entre los distintos grupos raciales o tnicos. 1.6 Casi el 40% de las personas con trastorno bipolar tienen un episodio recurrente manaco o depresivo en los dos aos que siguen a la recuperacin del primer episodio. En las personas con trastorno bipolar la frecuencia de suicidio a lo largo de la vida es de aproximadamente 2%.
1.7 El consumo de alcohol y de medicamentos complica a menudo el tratamiento y la evolucin de la enfermedad: el grado de abuso de sustancias vara enormemente segn la cultura, pas de residencia y nivel socioeconmico. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 Los prestadores de servicios de salud deben excluir en primer lugar la posibilidad de que una enfermedad orgnica o un trastorno por abuso de sustancias psicotrpicas sea la causa subyacente de los sntomas manacos. Debe llevarse a cabo un interrogatorio detallado sobre los antecedentes personales patolgicos y psiquitricos, una exploracin fsica y neurolgica, y una evaluacin del estado mental. 2.2 Si los sntomas manacos estn causados por enfermedades, debe tratarse la enfermedad subyacente y administrar el tratamiento psiquitrico coadyuvante para los problemas de conducta. Si los sntomas manacos estn causados por el abuso de sustancias, puede ser necesaria una desintoxicacin. 2.3 Si fuera posible, los pacientes manacos deben ser evaluados sin dilacin, teniendo en cuenta que puede haber presencia de agitacin y falta de cooperacin. Los prestadores de servicios de salud deben estar preparados para tratar la agitacin del paciente. 2.4 Los prestadores de servicios de salud pueden obtener detalles clnicos pertinentes por medio de los individuos que conocen bien al paciente. Se deben tener en cuenta aquellos desencadenantes del cambio del estado de nimo que podran predecirse o controlarse (acontecimientos vitales).
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Captulos 5: Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares
2.5 Si el mdico sospecha un episodio manaco, es fundamental evaluar si el paciente est pensando en infligirse daos. 2.6 Los pacientes con sntomas manacos agudos que pueden causarse daos deben ser estrechamente controlados; la vigilancia puede conllevar el internamiento en un centro o la supervisin de cerca por miembros de la familia o por otros individuos que conocen bien al paciente. 3. Tratamiento a corto plazo con medicamentos antimanacos
3.1 En pacientes con episodios manacos graves o trastornos conductuales marcados como parte del sndrome de mana, los prestadores de servicios de salud deben pensar en la prescripcin de un antipsictico, pues estos medicamentos son rpidamente eficaces en la mana y por consiguiente se consideran antimanacos. Uno de los medicamentos antimanacos muy eficaces en el tratamiento a corto plazo de la mana es el valproato. En los episodios manacos menos graves, puede plantearse la administracin de litio ya que el comienzo de la accin es ms lento que con antipsicticos o valproato. 3.2 En el caso de los pacientes agitados e hiperactivos, los prestadores de servicios de salud pueden pensar en la posibilidad de un tratamiento coadyuvante a corto plazo con una benzodiazepina, como el diazepam. 3.3 Antes de comenzar un tratamiento antipsictico, generalmente se recomienda comprobar el peso y la presin arterial. Se recomienda tambin realizar otras pruebas de seguimiento, como un electrocardiograma (obligatorio en algunos de pases para antipsicticos especficos, por ejemplo el haloperidol), recuento sanguneo completo, anlisis de urea y electrlitos, pruebas de la funcin renal y heptica, glucemia, patrn lipdico y prolactina. Si estos exmenes de laboratorio no son factibles, los prestadores de servicios de salud deben preguntar al paciente o a los miembros de la familia si tiene antecedentes de trastornos cardiovasculares, renales o hepticos y si se ha prescrito y administrado algn tratamiento farmacolgico para dichas enfermedades. 3.4 Las pruebas de seguimiento recomendadas antes de iniciar un tratamiento con litio son: pruebas de la funcin renal, pruebas tiroideas, electrocardiograma, recuento sanguneo completo, prueba de embarazo. Si estos exmenes de laboratorio no son factibles y si los prestadores de servicios de salud consideran que no es posible controlar la litemia, no se prescribir el litio y se optar por recetar un antipsictico. 3.5 Las pruebas de seguimiento recomendadas antes de iniciar un tratamiento con valproato son: pruebas de funcionamiento renal y heptico, El litio, el valproato y los antipsicticos recuento sanguneo completo, prueba de son tiles en tratamiento de la mana embarazo. Si estos exmenes de laboratorio no aguda son factibles, los prestadores de servicios de salud deben preguntar al paciente o un miembro de la familia si existen antecedentes de
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trastornos cardiovasculares, renales o hepticos y si se ha prescrito y administrado algn tratamiento farmacolgico para tratar dichas enfermedades. 3.6 Si se administran benzodiazepinas para el tratamiento sintomtico, se las deber suspender progresivamente tan pronto como mejoren los sntomas. 3.7 El tratamiento debe controlarse regularmente y su efecto debe ser evaluado despus de 3 y de 6 semanas. Si no se observa mejora al cabo de 6 semanas, los prestadores de servicios de salud pueden hablar con el paciente o un miembro de la familia sobre la posibilidad de aumentar el tratamiento recurriendo a estrategias de combinacin: un antipsictico con litio o un antipsictico con valproato. Si las reacciones adversas son un importante problema, los prestadores de servicios de salud tratarn con el paciente o un miembro de la familia la posibilidad de reducir la dosis. Si las reacciones adversas persisten a pesar de una reduccin de la dosis, puede plantearse el cambio a otro medicamento antimanaco. 3.8 Para el control rpido de los episodios manacos agudos con sntomas psicticos los prestadores de servicios de salud deben considerar el tratamiento intramuscular solamente si el tratamiento oral no es posible. Segn la lista modelo de la OMS, los medicamentos esenciales inyectables son la clorpromazina (por ejemplo, 25 mg por va intramuscular) o el haloperidol (por ejemplo, 5 mg por va intramuscular). Despus de la administracin intramuscular de antipsicticos, se debe controlar la presin arterial, el pulso, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria 3.9 La depresin bipolar responde en general al tratamiento con antidepresivos. Sin embargo, los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que los antidepresivos, especialmente los tricclicos, pueden inducir un cambio de la depresin a la mana. Parece que hay menor probabilidad de inducir la mana si se administran los antidepresivos con litio, valproato o antipsicticos. Por consiguiente, si los prestadores de servicios de salud recetan un antidepresivo, deben prescribir simultneamente un medicamento antimanaco. 3.10 Los prestadores de servicios de salud deben proporcionar a los pacientes y miembros de la familia informacin, escucha emptica, reafirmacin y apoyo psicolgico. Esto puede ayudar a desarrollar una buena relacin y un compromiso teraputico que puede influir positivamente en el bienestar subjetivo de los pacientes y la evolucin del trastorno a largo plazo. 4. Tratamiento a largo plazo con medicamentos antimanacos
4.1 El litio se considera el medicamento de eleccin para la fase de mantenimiento del tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar. Los prestadores de servicios de salud pueden pensar en la monoterapia con litio para el tratamiento inicial. La monoterapia con litio es probablemente eficaz frente a la recada manaca y a la depresiva, aunque es ms eficaz para prevenir la mana. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que el litio tiene un ndice teraputico estrecho, por lo que debe vigilarse su concentracin en sangre o litemia. Pueden aparecer efectos txicos graves si hay un deterioro de la excrecin renal.
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Durante el tratamiento con litio, se deben hacer pruebas del funcionamiento tiroideo cada seis meses. Por otro lado, el litio no debe prescribirse si el seguimiento de la litemia no es factible. 4.2 No debe prescribirse litio en situaciones en las que el suministro de litio podra ser interrumpido con frecuencia. 4.3 Si el litio es ineficaz o mal tolerado, o si el tratamiento con litio no es factible, hay que pensar en la posibilidad de administrar valproato. Durante el tratamiento con valproato el seguimiento recomendado incluye las pruebas de la funcin heptica, el recuento sanguneo completo y la prueba de embarazo. Si estos anlisis de laboratorio no son factibles, los prestadores de servicios de salud no deben olvidarse de hacer un reconocimiento mdico peridicamente, que incluya los antecedentes personales patolgicos recientes que puedan ayudar a reconocer los sntomas indicativos de alteraciones hepticas o sanguneas. 4.4 Si el litio y el valproato son ineficaces o mal tolerados o si el tratamiento con uno de ellos no es factible, hay que pensar en la posibilidad de administrar carbamazepina. Antes y durante el tratamiento con carbamazepina, el seguimiento recomendado incluye: recuento sanguneo completo, pruebas de la funcin renal y heptica, prueba de embarazo. Si estos anlisis de laboratorio no son factibles, los prestadores de servicios de salud no deben olvidarse de hacer un reconocimiento mdico peridicamente, que incluya los antecedentes personales patolgicos recientes que puedan ayudar a reconocer los sntomas indicativos de alteraciones renales, hepticas o sanguneas. 4.5 El tratamiento a largo plazo debe proseguirse generalmente durante al menos dos aos tras un episodio de trastorno bipolar. Sin embargo, en los pacientes con factores de riesgo de recada, como pueden ser los antecedentes de recadas frecuentes o los episodios manacos graves con sntomas psicticos, el tratamiento puede prolongarse hasta cinco aos. 4.6 Normalmente el tratamiento debe disminuirse progresivamente a lo largo de al menos dos semanas o preferiblemente ms. La suspensin repentina del litio est asociada a recadas manacas tempranas. 4.7 Segn la lista modelo de la OMS, los medicamentos esenciales para los trastornos bipolares son: carbamazepina, litio y cido valproico. 5. Administracin de medicamentos antimanacos
5.1 Litio. Los prestadores de servicios de salud deben comenzar el tratamiento con una dosis baja (300 mg/da a la hora de acostarse) y luego aumentarla progresivamente y medir las concentraciones sanguneas cada 7 das hasta que se llegue a 0,6-1,0 miliequivalentes (mEq)/litro. Posteriormente, se mide la concentracin de litio en sangre cada 2 3 meses (todas las muestras deben tomarse 12 horas despus de administrar la dosis correspondiente). La funcin renal y tiroidea debe comprobarse cada 12 meses. 5.2 Si el cumplimiento teraputico es un problema importante, el tratamiento con litio quiz no sea
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factible. 5.3 Valproato. Comenzar con una dosis baja (500 mg/da), luego aumentar progresivamente segn la tolerancia. 5.4 Carbamazepina. Comenzar con una dosis baja (200 mg/da a la hora de acostarse), aumentar lentamente hasta llegar a dosis de 600-1000 La disminucin de la dosis de litio mg/da. Los prestadores de servicios de salud puede reducir las reacciones adversas deben tener en cuenta que tal vez la dosis tenga que ajustarse al cabo de dos semanas debido a la induccin enzimtica heptica que provoca. 6. Reacciones adversas de los medicamentos antimanacos
6.1 El litio causa una gama amplia de reacciones adversas: temblor, debilidad muscular, poliuria, polidipsia, diabetes inspida, arritmias cardacas, aumento de peso, problemas cognoscitivos, sedacin o letargia, deterioro de la coordinacin, molestias gastrointestinales, prdida del cabello, leucocitosis benigna, hipotiroidismo, acn y edema. 6.2 La carbamazepina causa una gama amplia de reacciones adversas: somnolencia, ataxia, diplopa, nuseas. Entre los efectos secundarios menos frecuentes se observan: erupciones cutneas, leucopenia leve, ligera elevacin de las enzimas hepticas, trombopenia leve, hiponatremia e hiposmolalidad. Entre los efectos secundarios raros, idiosincrticos, graves y potencialmente mortales estn: agranulocitosis, anemia aplsica, trombocitopenia, insuficiencia heptica, sndrome de StevensJohnson, epidermlisis txica y pancreatitis. 6.3 La diplopa, la ataxia y la sedacin pueden indicar una intoxicacin por carbamazepina. 6.4 El valproato causa una gama amplia de reacciones adversas: dolor gastrointestinal, elevacin benigna de las transaminasas, temblor y sedacin. Los pacientes con enfermedades hepticas pueden tener mayor riesgo de hepatotoxicidad. Con menor frecuencia se puede producir leucopenia asintomtica y leve y trombopenia, que son reversibles una vez suspendido el medicamento. Entre las reacciones adversas raras, idiosincrticas, potencialmente mortales se incluye la insuficiencia heptica irreversible, la pancreatitis y la agranulocitosis hemorrgica. 7. Sobredosis de medicamentos antimanacos
7.1 Si se sospecha una intoxicacin, se recomienda enviar al paciente a un centro mdico para enfermedades agudas. 7.2 La gravedad de la intoxicacin crnica por litio est directamente relacionada con la concentracin de litio srico y puede clasificarse como leve (1,5 a 2,0 mEq/litro), moderada (2,0 a 2,5 mEq/litro) o grave (>2,5 mEq/litro). Los sntomas asociados a la intoxicacin leve son: letargia, somnolencia, temblor grosero, debilidad muscular, nuseas, vmitos y diarrea.
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La toxicidad moderada est asociada a confusin, disartria, nistagmo, ataxia, fasciculaciones mioclnicas y cambios en el electrocardiograma. La toxicidad grave, que puede ser potencialmente mortal, est asociada a un gran deterioro del estado de conciencia, aumento de los reflejos de tendones profundos, crisis convulsivas, sncope, insuficiencia renal, coma y muerte. 7.3 Los sntomas de la sobredosis de carbamazepina son: somnolencia, taquicardia, defectos en la conduccin auriculoventricular, crisis convulsivas, coma, nistagmo, hiporreflexia o hiperreflexia, rigidez, discinesia orofacial y depresin respiratoria leve. 7.4 Los sntomas de la sobredosis de cido valproico son: hipotensin, somnolencia, convulsiones, coma, depresin respiratoria, discrasia sangunea. 8. Poblaciones de pacientes especiales
8.1 Los prestadores de servicios de salud deben recetar dosis inferiores a los adultos mayores. 8.2 Si fuera posible, los prestadores de servicios de salud no deberan prescribir litio durante el embarazo. En el primer trimestre del embarazo el litio aumenta la incidencia de defectos congnitos, concretamente la anomala de Ebstein. La administracin durante los ltimos meses del embarazo puede dar lugar a neonatos con sntomas de toxicidad por exposicin al litio. 8.3 Aunque la teratogenicidad de la carbamazepina y del cido valproico no est totalmente clara, debe evitarse su uso durante el embarazo. Ambos agentes estn asociados a un mayor riesgo de producir malformaciones fetales, concretamente espina bfida. El cido valproico quiz sea ms peligroso que la carbamazepina. 8.4 Si es absolutamente necesario, se pensar en la posibilidad de administrar dosis bajas de haloperidol despus de hablar con el paciente o un miembro de la familia. El haloperidol se excreta en la leche materna. 8.5 El litio, la carbamazepina y el cido valproico se excretan en la leche materna. 8.6 El litio est contraindicado en la insuficiencia renal grave, ya que aumenta el riesgo de toxicidad. Por el contrario, la carbamazepina y el cido valproico no requieren generalmente ajuste de la dosis en la insuficiencia renal. 8.7 La carbamazepina y el cido valproico estn contraindicadas en la hepatopata aguda. En la hepatopata crnica, los prestadores de servicios de salud deben recetar dosis inferiores. Por el contrario, el litio generalmente no requiere ajuste de la dosis en la disfuncin heptica. 9. Interacciones potenciales de inters Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y litio. Puede aumentar la
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toxicidad del litio. Diurticos tiacdicos y litio. Se reduce la depuracin renal del litio, por lo que las concentraciones aumentan en unos pocos das. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y litio. La litemia debe vigilarse con frecuencia. Metildopa y litio. Pueden aumentarse las concentraciones de litio. Aumento de las concentraciones de carbamazepina y toxicidad producidos por: danazol, diltiazem, eritromicina, la vacuna antigripal, isoniazida, nafimidona, verapamilo, viloxazina. Disminucin de las concentraciones de carbamazepina producida por: fenobarbital, fenitona, primidona, teofilina, antidepresivos tricclicos. La carbamazepina reduce las concentraciones o los efectos de: clonazepam, ciclosporina, dexametasona, dicumarol, doxiciclina, etosuximida, haloperidol, pruebas de embarazo, teofilina, cido valproico, warfarina. 10. Medicamentos esenciales utilizados en los trastornos bipolares Carbamazepina Dosis de inicio: 200 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 400-600 mg/da por va oral. Efectos adversos frecuentes: mareos, somnolencia, ataxia, trastornos visuales, confusin, agitacin, nuseas, vmitos, estreimiento, leucopenia y otras alteraciones sanguneas, exantema eritematoso, ictericia colesttica, hepatitis. Efectos adversos graves: Sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, hiponatremia, agranulocitosis, trastornos de la conduccin cardaca, insuficiencia renal. LME de la OMS: comprimidos 100 mg; comprimidos 200 mg. Carbonato de litio Dosis de inicio: 300 mg/da por va oral, aumentando cada 5 a 7 das en funcin de las concentraciones plasmticas. Dosis teraputica: 600-1200 mg/da por va oral, segn las concentraciones plasmticas. Efectos adversos frecuentes: trastornos gastrointestinales, temblor fino en las manos, sed, poliuria, acn, psoriasis, hipotiroidismo, leucocitosis, aumento de peso, hiperparatiroidismo e hipercalcemia. Efectos adversos graves: nuseas, diarrea, debilidad muscular, somnolencia, ataxia, temblor grosero, fasciculaciones musculares, desorientacin, insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular, convulsiones, coma. LME de la OMS: cpsulas o comprimidos 300 mg. cido valproico Dosis de inicio: 500 mg/da por va oral en dosis fraccionadas. Dosis teraputica: mg/da 1000-2000 por va oral. Efectos adversos frecuentes: nuseas, irritacin gstrica, diarrea, aumento de peso,
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hiperamonemia, leucopenia, trombocitopenia, prdida del cabello, somnolencia, confusin, ictericia, edema. Efectos adversos graves: ataxia, temblor, vasculitis, alteraciones hepticas, letargia, anemia, pancitopenia, pancreatitis. LME de la OMS: comprimidos 200 mg; comprimidos 500 mg.
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Captulo 6 Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definicin de la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo con benzodiazepinas Tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas Administracin de benzodiazepinas Reacciones adversas de las benzodiazepinas Sobredosis de benzodiazepinas Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo
1.
Definicin de la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo
1.1 La ansiedad es una enfermedad caracterizada por las manifestaciones subjetivas y fisiolgicas del temor. En los trastornos de ansiedad, los individuos experimentan aprensin, pero, en contraposicin al temor, se desconoce el origen del peligro. Las manifestaciones fisiolgicas del temor incluyen sudoracin, tiritonas, mareos, palpitaciones, midriasis, taquicardia, temblores, molestias gastrointestinales, diarrea, tenesmo vesical y frecuencia urinaria a aumentada. 1.2 Si la ansiedad es generaliza y persiste durante meses sin estar restringida a ninguna circunstancia ambiental en particular, entonces se usa el trmino trastorno de ansiedad generalizada. Los sntomas predominantes son variables, pero los ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, cefalea ligera, palpitaciones, mareos y molestias epigstricas. A menudo se expresan temores a que uno mismo o un familiar pueda a caer enfermo o a tener un accidente. 1.3 La aparicin de la ansiedad generalizada se suele producir antes de los 25 aos y la incidencia en los hombres es la mitad que en las mujeres. La evolucin es fluctuante y a menudo muy debilitante. En los pases occidentales la tasa de prevalencia anual es de aproximadamente el 3%. Los sntomas de ansiedad pueden estar asociados a trastornos
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Captulo 6: Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo
fsicos o psquicos. 1.4 La depresin mayor se produce en casi dos tercios de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, los trastornos de pnico en un cuarto y el alcoholismo en ms de un tercio de los pacientes. 1.5 El insomnio es un trastorno de los patrones de sueo normales, con consecuencias adversas durante el da. Afecta a 50% de todos los adultos en algn momento de su vida. La prevalencia del insomnio parece ser mayor en las mujeres y en edades avanzadas. Los individuos con insomnio se quejan de la dificultad para conciliar el sueo y para mantenerlo, normalmente tienen la sensacin de que el sueo no ha sido reparador. 1.6 La ansiedad generalizada y los trastornos del sueo pueden ser la consecuencia de enfermedades fsicas o psquicas (trastornos del humor o ansiedad), farmacoterapias concomitantes o supresin de estas, abuso de sustancias (cafena, nicotina, alcohol), estrs, y malos hbitos. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 Al evaluar a los pacientes con ansiedad o trastornos del sueo, los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta en primer lugar las posibles causas mdicas subyacentes, como el hipertiroidismo y otras enfermedades endocrinas, los problemas cardacos y otras disfunciones orgnicas. La utilizacin de medicamentos (cafena, cocana) y la suspensin de medicamentos o sustancias (benzodiazepinas, alcohol, opiceos) pueden causar ansiedad e insomnio. Si las enfermedades y el uso o la suspensin de medicamentos son un motivo probable de ansiedad, se deber eliminar o tratar la causa subyacente. 2.2 Si los trastornos mdicos y el uso o la suspensin de medicamentos no son un motivo admisible de ansiedad o insomnio, los prestadores de servicios de salud tal vez puedan investigar la presencia de depresin mayor u otros trastornos psiquitricos. Si hubiera otro trastorno psiquitrico, se tratar ese trastorno en primer lugar. 2.3 En los individuos con trastornos del sueo, sin ninguna comorbilidad psiquitrica presente, los prestadores de servicios de salud pueden proponer intervenciones educativas como ir a la cama a la misma hora, reservar la cama para dormir, reducir la ingesta de cafena y evitar el ejercicio extenuante o las actividades mentales cerca de la hora de acostarse. 2.4 En los individuos con trastornos de ansiedad, sin ninguna comorbilidad psiquitrica presente, los prestadores de servicios de salud pueden explicar al paciente que el dolor precordial, la indigestin, la sudoracin y la disfuncin sexual son sntomas de ansiedad. 3. Tratamiento a corto plazo con benzodiazepinas
3.1 Los prestadores de servicios de salud deben estudiar en primer lugar las estrategias de tratamiento no farmacolgico. Deben ofrecer siempre escucha emptica, reafirmacin y
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orientacin. Adems, las tcnicas especficas psicoteraputicas, como la terapia cognitivaconductual, son medidas eficaces para disminuir la ansiedad y el insomnio y, por otro lado, se puede ofrecer inicialmente un tratamiento de apoyo no especfico a los pacientes con ansiedad generalizada o trastornos del sueo sin complicaciones. Finalmente, tambin pueden practicarse tcnicas de relajacin. 3.2 Las benzodiazepinas son un grupo de compuestos de estructura similar que reducen la ansiedad cuando se administran a dosis bajas e inducen el sueo a dosis mayores. Las pautas clnicas recomiendan en general prescribir las benzodiazepinas para tratar la ansiedad o el insomnio grave, discapacitante y que causa angustia extrema. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que el uso de benzodiazepinas est asociado a problemas de dependencia y sndrome de abstinencia y por consiguiente deben usarse en la dosis eficaz mnima durante el menor tiempo posible (mximo 4 semanas). 3.3 La utilizacin de las benzodiazepinas est bajo control internacional. Estos frmacos estn regulados internacionalmente por el Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas, 1971 (Naciones Unidas). 3.4 Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que, adems del control internacional, las benzodiazepinas pueden estar bajo control nacional. Por consiguiente, debern cumplir los reglamentos nacionales, regionales y locales. 3.5 Las benzodiazepinas pueden agruparse, segn su semivida de eliminacin, en benzodiazepinas de semivida corta, larga e intermedia. Las de semivida corta o intermedia son: alprazolam (intermedia), lorazepam (corta), oxazepam (corta), temazepam (intermedia) y triazolam (ultracorta); las de semivida larga son: diazepam, clordiazepxido, flurazepam y nitrazepam. Las benzodiazepinas con semivida de eliminacin corta se prefieren porque reducen al mnimo la sedacin diurna, pero pueden causar sntomas de rebote ms a menudo que las de semivida de eliminacin ms larga. 3.6 Las benzodiazepinas de semivida ultracorta no se recomiendan en general debido a los posibles sntomas de rebote. 3.7 Las benzodiazepinas facilitan la conciliacin del sueo, reducen los despertares nocturnos, aumentan la duracin total del sueo y reducen la ansiedad patolgica, la agitacin y la tensin. 3.8 Segn la lista modelo de la OMS, el diazepam es el medicamento esencial para tratar la ansiedad y los trastornos del sueo. El diazepam se indica como ejemplo de la clase cuyos datos probatorios de eficacia y seguridad son los mejores. Por lo tanto, el diazepam representa a las benzodiazepinas. 3.9 En los individuos con insomnio, si los medicamentos de semivida corta como el lorazepam estn disponibles, se los usar por regla general cuando la sedacin residual es indeseada, si
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quedarse dormido representa un problema, o en pacientes adultos mayores, cuando es necesario. Las benzodiazepinas de semivida larga como el diazepam se indicarn cuando despertarse temprano sea un problema y posiblemente cuando se necesite un efecto ansioltico durante el da, o cuando alguna alteracin de la funcin psicomotora pueda resultar un inconveniente soportable. 3.10 Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que en los ltimos aos algunos hipnticos no benzodiazepnicos, como la zopiclona y el zolpidem, se estn usando cada vez ms para tratar el insomnio. Sin embargo, estos agentes pueden tener las mismas probabilidades que las benzodiazepinas de causar sntomas de rebote, dependencia y otras reacciones adversas. 3.11 En los individuos con trastornos de ansiedad generalizada los prestadores de servicios de salud pueden considerar la posibilidad de usar En los pacientes con ansiedad una benzodiazepina solo por un tiempo generalizada, los prestadores de limitado. El objetivo principal es paliar los servicios de salud pueden prescribir una sntomas lo suficiente como para permitirle al benzodiazepina para aliviar rpidamente paciente empezar con tratamientos basados en los sntomas y recurrir a los antidepresivos cuando haya depresin o las tcnicas cognitivas-conductuales. Un cuando se necesite un tratamiento a tratamiento de corta duracin (mximo 4 largo plazo. semanas) que comience con la dosis ms baja posible durante un tiempo predefinido puede usarse como tratamiento inicial. El diazepam estar indicado cuando se necesite un efecto ansioltico durante el da y un efecto hipntico por la noche. 3.12 Dado que la depresin mayor a menudo complica los sntomas de ansiedad, los prestadores de servicios de salud deben pensar en la posibilidad de usar antidepresivos. Algunos antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina) e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina han demostrado su eficacia en el tratamiento de los pacientes con ansiedad generalizada sola o asociada a la depresin. Los antidepresivos pueden recetarse en dosis bajas inicialmente y luego ajustar el tratamiento hasta llegar a la posologa antidepresiva normal. La respuesta al tratamiento debe evaluarse al cabo de seis semanas. 4. Tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas
4.1 Las benzodiazepinas no deben administrarse durante ms de 4 semanas, ya que el uso a largo plazo puede inducir dependencia y sndrome de abstinencia. La duracin del tratamiento debe tratarse con los pacientes En el tratamiento farmacolgico del insomnio grave y y se debe fijar con antelacin discapacitante, puede utilizarse una benzodiazepina una visita de seguimiento (si durante un perodo corto solamente (mximo 4 semanas) fuera posible una visita en el consultorio, por telfono o por otro medio) para reevaluar la ansiedad y los patrones de sueo. 4.2 Los prestadores de servicios de salud deben disminuir progresivamente las dosis de las
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benzodiazepinas. Si los sntomas de ansiedad no han desaparecido, se puede probar con un antidepresivo. Los antidepresivos tardan generalmente semanas en aliviar los sntomas y, una vez lograda la remisin, el tratamiento debe prolongarse durante 6 u 8 meses para prevenir la recada. 5. Administracin de las benzodiazepinas
5.1 Las benzodiazepinas deben administrarse en la dosis eficaz mnima durante el menor tiempo posible. El diazepam puede administrarse en dosis orales de 2 mg una a tres veces al da e ir aumentndolas hasta llegar a dosis orales de 5-10 mg dos veces al da. Generalmente se recomiendan dosis inferiores para los nios y adolescentes. 5.2 Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria mientras estn tomando benzodiazepinas. 5.3 Los prestadores de servicios de salud no deben prescribir dos o ms benzodiazepinas simultneamente. 5.4 Los prestadores de servicios de salud deben evitar la administracin de benzodiazepinas en los individuos proclives a la adiccin. 5.5 Los prestadores de servicios de salud no deben prescribir las benzodiazepinas en los pacientes con insuficiencia respiratoria.
6.
Reacciones adversas de las benzodiazepinas
6.1 La somnolencia, la sedacin y la debilidad muscular son los efectos adversos ms frecuentes derivados del uso de las benzodiazepinas. Otros efectos menos frecuentes son: vrtigo, cefalea, confusin, depresin, disartria, cambios en la libido, temblor, trastornos visuales, retencin urinaria o incontinencia, alteraciones gastrointestinales, cambios en la salivacin y amnesia. Si los pacientes sienten somnolencia, sedacin y debilidad muscular los prestadores de servicios de salud reducirn la posologa a un tercio; no es necesario que los pacientes vuelvan al consultorio para esta disminucin de la dosis. 6.2 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que entre los factores de riesgo de dependencia se encuentran: posologa alta, uso continuo, utilizacin de benzodiazepinas de semivida corta, administracin a individuos proclives a la adiccin o a aquellos con antecedentes de dependencia de medicamentos o del alcohol. 6.3 La suspensin repentina de las benzodiazepinas puede causar un sndrome caracterizado por ansiedad, depresin, deterioro de la concentracin; insomnio; cefalea; mareos; tinnitus; prdida del apetito; temblores; sudoracin; irritabilidad; alteraciones de la percepcin como hipersensibilidad a estmulos fsicos, visuales y auditivos y sabor anormal; nuseas y vmitos; calambres abdominales; palpitaciones, hipertensin sistlica leve, taquicardia, e hipotensin ortosttica.
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6.4 Los sntomas de abstinencia benzodiazepnica empiezan generalmente a las pocas horas de la suspensin de una benzodiazepina de accin corta, pero en el caso de las benzodiazepinas de accin ms larga puede que no se desarrollen hasta 3 semanas despus de la suspensin. La desaparicin de los sntomas puede durar varios das o meses. La dependencia inducida por las benzodiazepinas de accin corta y prolongada parece ser cualitativamente similar aunque los sntomas de abstinencia quiz sean ms graves con las benzodiazepinas de accin corta. Los efectos de rebote son tambin ms probables con las benzodiazepinas de accin corta.
El sndrome de abstinencia benzodiazepnica puede requerir tratamiento farmacolgico de los sntomas
7.
Sobredosis de benzodiazepinas
7.1 La evolucin de la sobredosis benzodiazepnica es generalmente favorable a menos que se haya ingerido alcohol u otros medicamentos, como por ejemplo, antipsicticos y antidepresivos. 7.2 La intoxicacin benzodiazepnica est asociada a una rpida alteracin de la conciencia. Generalmente se induce un estado similar al del sueo del que el paciente puede salir temporalmente mediante los estmulos apropiados. No suele haber depresin respiratoria o muy poca, y el ritmo y la frecuencia cardaca permanecen normales en ausencia de anoxia o hipotensin grave. 7.3 Si se sospecha una sobredosis benzodiazepnica, se recomienda enviar al paciente a un centro mdico de enfermedades agudas. 8. Poblaciones de pacientes especiales
8.1 Los prestadores de servicios de salud deben administrar las benzodiazepinas con precaucin a los pacientes adultos mayores o debilitados ya que pueden ser ms propensos a los efectos adversos. En los individuos con insuficiencia renal En los adultos mayores y en personas o heptica puede ser necesario administrar dosis con problemas hepticos o renales, los reducidas. La utilizacin de benzodiazepinas debe prestadores de servicios de salud evitarse en la insuficiencia heptica grave. Por otro deben comenzar el tratamiento poco a lado, el uso a largo plazo puede exacerbar la poco y proseguir lentamente demencia subyacente en los pacientes adultos mayores. 8.2 Debe evitarse la utilizacin de benzodiazepinas durante el embarazo. Los prestadores de servicios de salud deben informar a las mujeres en edad frtil que suspendan el tratamiento con benzodiazepinas si quieren quedar embarazadas o sospechan que lo estn. El uso durante el primer trimestre ha estado asociado a malformaciones congnitas en el lactante. El uso en el tercer trimestre puede estar asociado a sntomas de abstinencia en el neonato (sndrome del lactante hipotnico). Las benzodiazepinas no deben administrarse a las madres
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que amamantan. 9. Interacciones potenciales de inters Alcohol y benzodiazepinas. Los efectos sedantes aumentan entre un 20 y un 30%. Clozapina y benzodiazepinas. Aumenta la sedacin y la hipotensin. Levodopa y benzodiazepinas. Se reduce el efecto de la levodopa. 10. Medicamentos esenciales utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo Diazepam Dosis de inicio: 2-10 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 10-20 mg/da por va oral. Para el control rpido de los sntomas graves: 2-10 mg por va intramuscular o intravenosa, puede repetirse a las 3-4 horas si es necesario. Efectos adversos frecuentes: somnolencia, sedacin, debilidad muscular. El diazepam puede afectar negativamente la forma de conducir de individuos sanos. Efectos adversos graves: vrtigo, cefalea, confusin, depresin, disartria, cambios en la libido, temblor, trastornos visuales, retencin urinaria o incontinencia, alteraciones gastrointestinales, cambios en la salivacin, amnesia. Algunos pacientes experimentan una excitacin paradjica que puede conducir a hostilidad, agresin y desinhibicin. Rara vez se ha notificado ictericia, alteraciones sanguneas o reacciones de hipersensibilidad. Las dosis elevadas y la administracin parenteral producen espordicamente depresin respiratoria e hipotensin. LME de la OMS: comprimidos: 2 mg; comprimidos: 5 mg.
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Captulo 7 Medicamentos utilizados en los trastornos obsesivocompulsivos y los ataques de pnico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Definicin de los trastornos obsesivo-compulsivos y los ataques de pnico Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo con antidepresivos Tratamiento a largo plazo con antidepresivos Administracin de los antidepresivos Reacciones adversas de los antidepresivos Sobredosis de antidepresivos Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales para los trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos de pnico
1.
Definicin de los trastornos obsesivo-compulsivos y los ataques de pnico
1.1 La caracterstica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del paciente, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables y el paciente intenta, por lo general sin xito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismos placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Su funcin es prevenir algn suceso, objetivamente improbable, a menudo un dao causado al o por el paciente, quien teme que, de otro modo, puede ocurrir. Generalmente, este comportamiento es reconocido por el paciente como carente de sentido o eficacia y hace reiterados intentos para resistirse a l. Casi siempre est presente un cierto grado de ansiedad, la cual empeora si los actos compulsivos son resistidos. 1.2 Los sntomas ms frecuentes de los trastornos obsesivo-compulsivos son las preocupaciones de contaminarse, con los consiguientes rituales de lavado, o las preocupaciones por uno mismo o los otros con los consiguientes rituales de comprobacin. La mayora de los pacientes admite que estos pensamientos y
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comportamientos son irracionales. 1.3 La caracterstica esencial del trastorno de pnico es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico), que no estn limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias particulares y, por consiguiente, son impredecibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los sntomas predominantes incluyen la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo y sensacin de irrealidad. Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. El trastorno de pnico no debe considerarse como el diagnstico principal si el paciente tiene un trastorno depresivo en el momento del comienzo del ataque; en esas circunstancias los ataques de pnico son probablemente secundarios a la depresin. Entre los ataques los pacientes muestran miedo persistente a tener otro ataque de pnico y estn muy preocupados por las implicaciones posibles de tales ataques. 1.4 Los trastornos obsesivo-compulsivos y de pnico a menudo comienzan en la adolescencia tarda hasta la mitad de la treintena. En los pases occidentales la frecuencia a lo largo de la vida es de aproximadamente 1 a 3%. Mientras el trastorno obsesivo-compulsivo se distribuye por igual entre hombres y mujeres, los ataques de pnico predominan en las mujeres. Ambos trastornos estn asociados a un funcionamiento social o laboral reducido a largo plazo. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 Los prestadores de servicios de salud pueden hacer preguntas especficas para descubrir la presencia de obsesiones (tiene pensamientos desagradables que le vienen a la mente, aunque usted no los desea?), y compulsiones (tiene que hacer cosas una y otra vez aunque usted no quiera?).
2.2 El tratamiento inicial de los trastornos obsesivo-compulsivos y de pnico puede basarse en las intervenciones no farmacolgicas, como las terapias cognitivo-conductuales. Los Las intervenciones psicolgicas, como los tratamientos cognitivo-conductuales, son prestadores de servicios de salud pueden eficaces en pacientes con trastornos examinar junto con el paciente la posibilidad obsesivo-compulsivos y de pnico de una intervencin psicolgica teniendo en cuenta las preferencias del paciente, la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad, las enfermedades concomitantes, el abuso de sustancias y los antecedentes de tratamientos anteriores. 2.3 Si la terapia cognitivo-conductual no fuera factible, puede ofrecerse educacin y tratamiento de apoyo no especfico. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que la escucha emptica, la reafirmacin y la orientacin pueden tener un efecto positivo en el bienestar subjetivo de los pacientes. Debe proporcionarse informacin a los pacientes, o a los miembros de la familia, acerca de la etiologa, los factores de riesgo y la evolucin natural del trastorno de pnico.
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Captulo 7: Medicamentos utilizados en los trastornos obsesivo-compulsivos y los ataques de pnico
3.
Tratamiento a corto plazo con antidepresivos
3.1 La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera lnea. Si los pacientes no responden a las intervenciones cognitivo-conductuales o si estas intervenciones no son factibles, los prestadores de servicios de salud pueden estudiar la administracin de un inhibidor de la recaptacin de serotonina. Todos los inhibidores de la recaptacin de serotonina son probablemente igual de eficaces. 3.2 Segn la Lista modelo de la OMS, el medicamento esencial para los trastornos obsesivocompulsivos y de pnico es la clomipramina. 3.3 La clomipramina puede recetarse inicialmente a dosis bajas y posteriormente ajustar el tratamiento hasta llegar a la posologa antidepresiva normal. La respuesta al tratamiento debe evaluarse al cabo de 12 semanas. Si no se observa mejora despus de 12 semanas, los prestadores de servicios de salud pueden examinar con el paciente la posibilidad de aumentar la dosis. Para los individuos que no mejoran a pesar del aumento de la dosis, se plantear el cambio a otro antidepresivo. 3.4 Las benzodiazepinas constituyen la segunda lnea en el tratamiento farmacolgico del trastorno de pnico. Aunque las benzodiazepinas estn asociadas a una mejora considerable durante las primeras semanas de tratamiento, la utilizacin a largo plazo est limitada generalmente por la tolerancia. Los sntomas de pnico pueden volver a aparecer rpidamente una vez que se suspenden las benzodiazepinas. Generalmente las benzodiazepinas no estn indicadas para las personas con sntomas obsesivo-compulsivos. Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que el uso de benzodiazepinas est bajo control internacional y pueden estar bajo control nacional. 3.5 Adems del tratamiento farmacolgico o de las intervenciones especficas cognitivoconductuales, o de ambos, los prestadores de servicios de salud pueden pensar en prestar apoyo psicolgico programando visitas de seguimiento a intervalos regulares, lo que ayudar a desarrollar una buena relacin entre el paciente y el profesional sanitario y un compromiso teraputico que afecte positivamente a la evolucin a largo plazo del trastorno. 4. Tratamiento a largo plazo con antidepresivos
4.1 Los prestadores de servicios de salud deben tratar con el paciente la posibilidad de prolongar el tratamiento antidepresivo durante un ao, en una dosis que puede reducirse hasta el 50% de la utilizada durante el episodio agudo. Cuando se interrumpe el tratamiento, pueden producirse sntomas de abstinencia. 4.2 Si se prescriben benzodiazepinas, estas no deben administrarse durante ms de 4 semanas, ya que el uso prolongado puede inducir dependencia y sntomas de abstinencia. Los prestadores de servicios de salud deben disminuir progresivamente la administracin de benzodiazepinas.
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5.
Administracin de antidepresivos
5.1 Los prestadores de servicios de salud no deben recetar dos o ms antidepresivos simultneamente. 5.2 La clomipramina puede administrarse en dosis fraccionadas a lo largo del da, pero dado que tiene una semivida prolongada, la pauta posolgica de una vez al da tambin es adecuada, generalmente por la noche. 5.3 La sustitucin de un antidepresivo por otro debe realizarse con precaucin. Los prestadores de servicios de salud deben reducir gradualmente la dosis del primer antidepresivo y aumentar poco a poco la dosis del nuevo. 6. Reacciones adversas producidas por los antidepresivos
6.1 Vase Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos. 7. Sobredosis de antidepresivos
7.1 Vase Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos. 8. Poblaciones de pacientes especiales
8.1 Vase Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos. 9. Interacciones potenciales de inters
9.1 Vase Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos.
10. Medicamentos esenciales utilizados en los trastornos obsesivo-compulsivos y de pnico Clomipramina Dosis de inicio: 10-25 mg/da por va oral. Dosis teraputica: 150-200 mg/da por va oral. Efectos adversos frecuentes: sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa y trastornos de la acomodacin, aumento de la presin intraocular, hipertermia, somnolencia y aumento del apetito con el consecuente aumento de peso. Los efectos adversos cardiovasculares pueden incluir hipotensin ortosttica y taquicardia. Adems se ha notificado cefalea, temblor y ataxia. Efectos adversos graves: confusin o delirio, mana o hipomana, trastornos conductuales, disfuncin sexual, alteraciones de la glucemia, hiponatremia asociada a la secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica. LME de la OMS: cpsulas: 10 mg; cpsulas: 25 mg.
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Captulo 8 Medicamentos utilizados en la dependencia del alcohol y de los opiceos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Definicin de dependencia del alcohol y de los opiceos Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales Tratamiento a corto plazo (dependencia y abstinencia del alcohol) Tratamiento a corto plazo (dependencia y abstinencia de los opiceos) Tratamiento a largo plazo Administracin Reacciones adversas Sobredosis Poblaciones de pacientes especiales Interacciones potenciales de inters Medicamentos esenciales utilizados en la dependencia de los opiceos
1.
Definicin de dependencia del alcohol y de los opiceos
1.1 Entre los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotrpicas, el sndrome de dependencia, los trastornos de efectos agudos (intoxicacin y sobredosis) y los estados de abstinencia son los cuadros clnicos ms frecuentes que pueden requerir tratamiento farmacolgico. Esta seccin se limita a la dependencia y abstinencia del alcohol y de los opioides. 1.2 El trmino sndrome de dependencia se refiere a un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, del comportamiento y cognitivas que se desarrollan tras el consumo repetido de sustancias psicotrpicas y entre las que se incluye normalmente un fuerte deseo de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo, la persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de las consecuencias perjudiciales, una mayor prioridad dada al consumo de drogas que a otras actividades y obligaciones, una tolerancia aumentada y a veces un estado fsico de abstinencia . 1.3 El trmino estado de abstinencia se refiere a un conjunto de sntomas que se agrupan de diferente manera y nivel de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una sustancia tras el uso reiterado, generalmente prolongado o en dosis elevadas, de esa sustancia. El estado de abstinencia en la dependencia del
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alcohol se presenta generalmente con una serie de sntomas: sudoracin, temblor, nuseas y vmitos, hipertensin, taquicardia, ansiedad y agitacin, ansia de consumir alcohol, insomnio, y puede complicarse con convulsiones o delirium tremens. La duracin de la abstinencia alcohlica, que se presenta generalmente a las 24 o 48 horas despus de la abstinencia absoluta o relativa del alcohol, dura de 1 a 3 das y a veces hasta 5 7 das. El estado de abstinencia en la dependencia de los opioides puede durar de 7 a 10 das y se caracteriza por bostezos, ojos llorosos, sudoracin, irritabilidad, temblor, diarrea, escalofros, calambres y dolores musculares, aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. 1.4 La dependencia del alcohol es frecuente, afecta a aproximadamente 6,5% de los hombres y 1,5% de las mujeres. A menudo se desarrolla al comienzo de la edad adulta, pero puede comenzar a cualquier edad tras la exposicin continua y repetida a las bebidas alcohlicas. Afecta predominantemente a los hombres, y segn el gnero, existen diferencias en los hbitos de beber de hombres y mujeres en las diferentes culturas. El predominio de la dependencia del alcohol vara en los distintos pases en funcin de la frecuencia y los patrones de consumo de alcohol, pero en algunos pases, la prevalencia anual de la dependencia alcohlica en hombres adultos llega a ser de 10 a 15%. 1.5 La dependencia de los opioides se desarrolla tras un perodo de consumo regular, una condicin necesaria, pero no suficiente, para desarrollar dependencia. Las sustancias que con ms frecuencia producen dependencia opioidea son la herona y los frmacos opioides. Para potenciar al mximo su efecto, a menudo se inyectan por En algunos pases la va intravenosa, pero tambin pueden inhalarse o tomarse herona inyectada es la por va oral. El riesgo de mortalidad de los heroinmanos causa de 25-33% de las es 13 veces mayor que el de la media en el mismo grupo muertes entre hombres de edad, incluso sin tener en cuenta la mayor mortalidad adultos jvenes asociada al VIH y otras enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre, como la hepatitis B y C. Este aumento de la mortalidad se debe principalmente a sobredosis del opioide y, en segundo lugar, a muertes violentas. La prevalencia anual de la dependencia opioidea en poblaciones de adultos generalmente no excede el 0,5%. 2. Evaluacin preliminar y estrategias de atencin iniciales
2.1 En las poblaciones en las que tomar bebidas alcohlicas es culturalmente aceptable, se debera preguntar a todos los pacientes acerca de su consumo de alcohol. Puede usarse la siguiente pregunta: Con qu frecuencia toma seis o ms copas en una ocasin?. El objetivo de este tamizaje es identificar a los pacientes con mayor peligro de sufrir trastornos debidos al consumo de alcohol para un posterior diagnstico y tratamiento. 2.2 En entornos de atencin de salud en los que el consumo de drogas es corriente, o cuando se presentan dolencias en las que el consumo de drogas es un factor desencadenante frecuente, se debera preguntar a todos los pacientes sobre su consumo de drogas o hacer un tamizaje para el consumo de drogas con instrumentos como el ASSIST (prueba de
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Captulo 8: Medicamentos utilizados en la dependencia del alcohol y de los a opioides
identificacin de trastornos derivados del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias) de la OMS. 2.3 El diagnstico de los trastornos derivados del consumo de sustancias debe hacerse en base a la historia clnica, el examen mdico y otras pruebas. La historia clnica debe examinar la cantidad y el patrn de consumo de alcohol, los daos reales y potenciales derivados del consumo de sustancias, y el contexto en el que se produce dicho consumo. Los prestadores de servicios de salud podrn cuantificar el riesgo de que se produzca dao por el consumo de bebidas alcohlicas y determinar si existen trastornos derivados del consumo de sustancias. Con el examen fsico se debe comprobar si hay sntomas de intoxicacin aguda o de abstinencia derivados del consumo de sustancias, as como los efectos derivados del consumo prolongado y la forma de consumirlas (por ejemplo, marcas de agujas) y la presencia de enfermedades concurrentes. Si se dispone de medios, los prestadores de servicios de salud pueden examinar el dao orgnico inducido por las sustancias, que puede incluir pruebas de laboratorio para determinar la presencia de dichas sustancias en la orina o en otros lquidos biolgicos. 2.4 Los prestadores de servicios de salud deben aceptar los antecedentes mdicos personales libres de prejuicios y sin que se produzca confrontacin. En los antecedentes sobre el uso de sustancias se debe examinar la cantidad y el patrn de consumo de las mismas, el contexto en el que ocurre, los daos producidos, las perspectivas del paciente sobre el consumo de sustancias (incluidas sus motivaciones para continuar y sus motivaciones para cambiar el patrn de consumo), as como sus intentos anteriores de cambiar dicho patrn. 2.5 Los pacientes con dependencia del alcohol o de los opiceos pueden tambin estar tomando otras sustancias psicotrpicas, como las benzodiazepinas o el cannabis, y con frecuencia tambin tienen dependencia del tabaco. Adems de investigar los antecedentes de consumo de opioides o de alcohol, es tambin necesario investigar el consumo de otras sustancias, en particular cuando se planifica un tratamiento farmacolgico con metadona o buprenorfina, para prevenir as la interaccin con otras sustancias que puedan causar depresin respiratoria. 2.6 Los pacientes con trastornos derivados del consumo de sustancias suelen tener tambin otros trastornos mentales. Los prestadores de servicios de salud deben buscar esos trastornos e investigar la conexin con los trastornos por consumo de sustancias. 2.7 Los prestadores de servicios de salud deben diagnosticar y tratar cualquier enfermedad concomitante fsica o psquica. En algunas situaciones, el consumo de sustancias puede ser la respuesta a algunas situaciones dolorosas.
Los pacientes con trastornos derivados del consumo de sustancias tienen un riesgo mayor de padecer trastornos fsicos y psquicos
2.8 El diagnstico del consumo nocivo o perjudicial de alcohol u opioides requiere intervenciones de los prestadores de servicios de salud, pero la farmacoterapia solo est justificada para el
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tratamiento de la dependencia alcohlica u opioidea, el sndrome de abstinencia, y algunos cuadros clnicos inducidos por las sustancias. 3. Tratamiento a corto plazo (tratamiento de la abstinencia alcohlica, sndrome de Wernicke Korsokoff, y comienzo de la medicacin para la prevencin de recadas de la dependencia alcohlica)
3.1 Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que a las personas con dependencia del alcohol les resulta muy difcil volver a consumir pequeas cantidades de alcohol, y que incluso estas cantidades mnimas pueden contribuir a acabar daando los rganos (es decir, cerebro y hgado). En consecuencia, el objetivo de consumo de alcohol para las personas con dependencia debe ser cero alcohol. 3.2 No todas personas con dependencia alcohlica experimentan sntomas de abstinencia. Muchos solo presentarn sntomas de abstinencia leves como ansiedad, insomnio, cefalea y agitacin que desaparecen sin necesidad de medicacin. El delirium tremens que no Por otra parte, algunas personas manifestarn ansiedad se trata puede llegar a una grave, agitacin, insomnio, cefalea, temblores, sudoracin, mortalidad del 30%, segn taquicardia, hipertensin y alucinaciones, crisis convulsivas los registros y delirios (delirium tremens). Las personas con mayor probabilidad de experimentar abstinencia grave son las que beben cantidades mayores (ms de 100 g de alcohol por da), han tenido mltiples episodios de abstinencia alcohlica en el pasado, consumen benzodiazepinas u otros frmacos sedantes al mismo tiempo, o padecen otras enfermedades concomitantes. 3.3 Las benzodiazepinas constituyen el tratamiento principal para la abstinencia alcohlica. Administradas durante los cinco das que siguen el abandono del alcohol, en dosis proporcionales a la gravedad del sndrome de abstinencia, reducen el malestar y las complicaciones de la abstinencia, incluidas las crisis convulsivas y el delirio. Las benzodiazepinas de accin prolongada como el diazepam son preferibles a las benzodiazepinas de accin corta. 3.4 Las personas con dependencia alcohlica leve o moderada pueden tratarse en casa. En este caso, los pacientes deben recibir 5-20 mg de diazepam 3 a 4 veces al da, segn la gravedad de la abstinencia, disminuyendo progresivamente hasta 0 mg en 4 5 das. Los pacientes que necesitan dosis mayores de diazepam deben ser internados para el tratamiento. Las benzodiazepinas no deben administrarse durante ms de una semana debido a su potencial para crear dependencia. La prescripcin inicial no debe sobrepasar los 40 mg de diazepam por da, a menos que el paciente presente sntomas de abstinencia graves y pueda tolerar dosis ms altas. 3.5 Los pacientes internados pueden recibir 20 mg de diazepam cada 1 2 horas hasta que el paciente est tranquilo y levemente sedado, con reduccin progresiva de las dosis dadas, segn sea necesario, a lo largo de los 4 a 7 das siguientes. La administracin de ms de 120
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mg de diazepam en un perodo de 24 horas exige la participacin de un especialista en el tratamiento de trastornos por consumo de alcohol. 3.6 Los prestadores de servicios de salud deben corregir las deficiencias nutritivas y de electrlitos. Esto supone normalmente: 100 mg de tiamina por va intramuscular diariamente durante 5 das, seguido de 100 mg diarios por va oral indefinidamente, y suplementos de potasio, magnesio y cinc durante el perodo de abstinencia. 3.7 Los pacientes deben estar en ambientes con pocos estmulos ambientales (es decir, silenciosos y tenuemente iluminados) y recibir la rehidratacin adecuada. No debe drseles dextrosa antes de la tiamina. 3.8 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que la encefalopata de Wernicke- Korsakoff es comn y no siempre se presenta con la trada clsica de ataxia, confusin y oftalmopleja; cualquier alteracin del estado mental, ataxia, oftalmopleja o deterioro de la memoria debe considerarse provisionalmente como encefalopata de Wernicke-Korsakoff. Los prestadores de servicios de salud deben tratarla con infusiones diluidas de dosis elevadas de tiamina 3 veces al da durante 2 das, y continuar diariamente durante 5 das si hay respuesta al tratamiento. 3.9 Hay varios medicamentos que han demostrado su eficacia para reducir las recadas de la dependencia alcohlica, concretamente: acamprosato, disulfiram y naltrexona. Estos medicamentos no estn incluidos en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. 3.10 El acamprosato inhibe la transmisin glutamatrgica (inhibe la captacin del glutamato por los receptores NMDA) y estimula, en menor grado, los receptores GABAA. Ambos receptores estn implicados en la dependencia y en la abstinencia del alcohol. De esta forma se piensa que reduce las ansias de consumir alcohol asociadas a la dependencia alcohlica. 3.11 El disulfiram inhibe la accin del acetaldehdo deshidrogenasa, por lo tanto inhibe la principal va metablica del alcohol. Si se consume alcohol, la acumulacin de acetaldehdo, que es txico, conduce a una reaccin desagradable caracterizada por cefalea pulstil, rubor facial, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin, disnea, visin borrosa, debilidad y confusin. En casos graves puede ser mortal, en particular en los adultos mayores y personas con cardiopata isqumica. El conocimiento de estas reacciones adversas graves es suficiente para detener el consumo de alcohol en algunas personas. En otros, la primera experiencia de la reaccin del alcohol con el disulfiram prevendr las recadas. Los pacientes que recaen generalmente dejan de tomar el disulfiram y no debe alentrseles a que lo vuelvan a tomar hasta que hayan abandonado el consumo de alcohol. El tratamiento con disulfiram debe supervisarse y examinarse regularmente. 3.12 La naltrexona es un antagonista opioideo de alta afinidad. Se piensa que acta reduciendo tanto el ansia de tomar alcohol como los efectos euforizantes del alcohol mediados por los receptores opioideos. La naltrexona puede producir nuseas al principio, aunque
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normalmente desaparecen en la primera semana de tratamiento. 4. Tratamiento a corto plazo (tratamiento de la abstinencia opioidea y comienzo del tratamiento de mantenimiento con agonistas)
4.1 Los objetivos del tratamiento de la dependencia opioidea incluyen de manera general la prevencin de los problemas sociales y de salud asociados al consumo de opioides que no han sido prescritos y la reduccin del consumo. 4.2 El tratamiento farmacolgico ms eficaz de la dependencia opioidea es el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos como la metadona, seguido del tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos como la buprenorfina. Antes de comenzar este tipo de tratamiento de mantenimiento, se debe hacer una evaluacin de los pacientes para confirmar el diagnstico de dependencia opioidea. Es importante hacer un diagnstico correcto porque el tratamiento de mantenimiento con El tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos puede causar dao agonistas opioideos reduce el consumo de en las personas que no tienen drogas, la actividad delictiva y el riesgo de dependencia. El diagnstico debe hacerse contraer el VIH en primer lugar basndose en la historia clnica y comprobarlo con datos provenientes de exmenes fsicos y otras pruebas, o mediante la confirmacin de la historia clnica a partir de otras fuentes. 4.3 Entre los sntomas de abstinencia opioidea se presentan nuseas, clicos, tensin muscular, espasmos o fasciculaciones musculares, dolores e insomnio. Los sntomas alcanzan generalmente su punto mximo entre las 32 y 72 horas despus de la ltima dosis. El tratamiento de la abstinencia de opioides reduce la gravedad del sndrome de abstinencia y aumenta la posibilidad de concluir la abstinencia y de comenzar opciones de tratamiento posteriores.
4.4 Segn la lista modelo de la OMS, los medicamentos esenciales para la dependencia de los opioides son la metadona y la buprenorfina. Ambos pueden utilizarse tanto para la abstinencia de opioides como para el tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento debe proporcionarse en combinacin con los servicios que puedan prestar apoyo psicosocial. 4.5 La metadona est sometida a control internacional en virtud de la Convencin nica sobre Estupefacientes (1961). La buprenorfina est sometida a control internacional en virtud del Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas (1971). La Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) se encarga de vigilar que los Gobiernos cumplan los tratados internacionales citados asegurando, por un lado, que las sustancias controladas estn disponibles para uso mdico y cientfico y, por otro, que no se produzca una desviacin de las fuentes lcitas al trfico ilcito. 4.6 Los prestadores de servicios de salud deben prevenir a los pacientes sobre el riesgo de intoxicacin y sobredosis asociadas al uso de metadona. Mientras la abstinencia opioidea no
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es un proceso mortal, la intoxicacin lo es. 5. Tratamiento a largo plazo
5.1 No se sabe con certeza cul es la duracin ptima del tratamiento con acamprosato, disulfiram y naltrexona. El uso continuado debe ser evaluado individualmente. En las personas que son abstinentes, hay pocos datos para apoyar su uso ms all del ao de abstinencia. En cambio, no se debe pensar que los que recaen en la dependencia alcohlica, estadsticamente la mayora, son indiferentes a la medicacin; es ms, incluso se debe tener presente la posibilidad de que reciban la misma medicacin, o una diferente, para la prevencin de recadas en los intentos futuros de abandonar el alcohol. 5.2 Se desconoce la duracin ptima del tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos, pero puede continuarse a largo plazo. La suspensin de este tratamiento de mantenimiento est asociada a un alto riesgo de recada y sobredosis y el momento adecuado de la suspensin del tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos debe hacerse caso por caso. 5.3 Cuando se retira el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos, los prestadores de servicios de salud deben establecer, en colaboracin con el paciente, un plan flexible de disminucin gradual de las dosis. Este plan debe revisarse regularmente, teniendo en cuenta la disposicin del paciente para la abstinencia total. 5.4 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que las intervenciones psicosociales desempean un papel importante en el tratamiento de la dependencia del alcohol y de los opioides. El apoyo social bsico debe atender las numerosas necesidades sociales especficas que esos pacientes pueden tener, como vivienda, alimentos, compaa, recreacin, empleo, y asesoramiento jurdico. Una de las funciones clave de la asistencia psicosocial es la indagacin de estas necesidades psicosociales y la vinculacin con los servicios disponibles en la comunidad para satisfacerlas. 6. Administracin
6.1 Para los adultos de 18 a 65 aos que pesan 60 kg o ms, la dosis inicial de acamprosato es 666 mg, tres veces al da; para los adultos de menos que 60 kg, la dosis debe reducirse a 666 mg (maana), 333 mg (medioda) y 333 mg (noche). 6.2 Antes de comenzar el tratamiento con disulfiram, los prestadores de servicios de salud deben estar seguros de que no se ha consumido nada de alcohol durante al menos 24 horas. El disulfiram debe comenzarse con una dosis nica de 800 mg el primer da e ir reducindola durante 5 das hasta llegar a dosis de 100-200 mg diarios. Lo ideal es que los pacientes estn supervisados durante el tratamiento por un miembro de la familia o por alguien que le conozca bien. 6.3 La naltrexona se administra generalmente despus de la desintoxicacin a una dosis estndar
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de 50 mg diarios, aunque ya se han utilizado dosis de 25 a 100 mg. Dosis mayores pueden causar dao heptico. 6.4 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que se debe supervisar el uso de metadona y buprenorfina en la dependencia de opioides durante los tres primeros meses o hasta que se logre una estabilidad. Generalmente se recomienda la dispensacin diaria. 6.5 Los prestadores de servicios de salud deben recetar la metadona en forma lquida para administracin por va oral. Los comprimidos no se deben recetar porque se podran triturar e inyectar indebidamente. 6.6 Los prestadores de servicios de salud inicialmente pueden recetar entre 10 y 20 mg de metadona diarios, segn el grado de tolerancia. La observacin de los pacientes durante 2 a 3 horas despus de la administracin permite evaluar mejor el grado de tolerancia a los opioides. Si los pacientes presentan sntomas importantes de abstinencia opioidea 2 3 horas despus de recibir la dosis de metadona, se les Se debe tener cuidado al administrar otra dosis de 5-10 mg y se calcular el prescribir dosis iniciales de aumento correspondiente para la prxima dosis diaria. metadona superiores a 20 mg Si los pacientes estn sedados despus de la dosis de debido al riesgo de sobredosis metadona, entonces se reducir la siguiente dosis y muerte diaria, y se seguir observando a los pacientes hasta que dejen de estar sedados. Los incrementos de la dosis no deben exceder los 5-10 mg diarios ni los 30 mg por semana. La estabilizacin del tratamiento se logra generalmente a las 6 semanas, pero puede tardar ms. En el tratamiento de la abstinencia opioidea, la dosis administrada el primer da es la misma, con reduccin de las dosis subsecuentes a lo largo de 1 a 3 semanas.
6.7 Si se omite una o dos dosis de metadona, el paciente puede mantenerse con la misma dosis. Si se omiten tres dosis, la dosis siguiente debe reducirse un 25% para ajustarse a la posible disminucin de la tolerancia. Si se tolera bien, se puede volver a las dosis anteriores. Si se omiten cuatro dosis, la dosis siguiente debe reducirse un 50% para ajustarse a la posible disminucin de la tolerancia. Si la dosis se tolera bien, las dosis pueden aumentarse durante varios das hasta los niveles anteriores. Si se omiten ms de cuatro dosis, los pacientes deben empezar desde el principio. 6.8 La metadona puede administrarse diariamente a la mayora de los pacientes. En aproximadamente 20% de los pacientes, la metadona se metaboliza ms rpidamente y no produce efectos opioideos estables a lo largo de las 24 horas entre las dosis. En estos casos la metadona puede administrarse dos veces al da, dividiendo la dosis en dos. Cuando es demasiado difcil recoger la medicacin dos veces al da, o cuando llevar a casa la dosis correspondiente no es adecuado, entonces se debe recurrir a la buprenorfina. 6.9 En el caso de los heroinmanos, los prestadores de servicios de salud pueden inicialmente prescribir 8 mg de buprenorfina a los pacientes que presentan algn sntoma de abstinencia
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opioidea. Si no hay ningn sntoma de abstinencia, se pueden prescribir 4 mg de buprenorfina. El incremento de las dosis no debe ser superior a 2-4 mg de cada vez, hasta una dosis diaria mxima de 32 mg. La dosis de mantenimiento suele estar entre 12 y 24 mg diarios. 6.10 Una vez alcanzado un perodo satisfactorio de estabilizacin, la frecuencia de administracin de la buprenorfina puede reducirse a das alternos administrando el doble de la dosis diaria ajustada individualmente. Por ejemplo, un paciente estabilizado para recibir una dosis diaria de 8 mg puede recibir 16 mg en das alternos, sin medicacin en los das intermedios. Sin embargo, la dosis administrada cualquiera de esos das no debe ser superior a 32 mg. En algunos pacientes, una vez logrado un perodo satisfactorio de estabilizacin, la frecuencia de administracin puede reducirse a 3 veces por semana (por ejemplo lunes, mircoles y viernes). Las dosis del lunes y del mircoles deben ser el doble de la dosis diaria ajustada individualmente, y la dosis del viernes debe ser el triple de la dosis diaria ajustada individualmente, sin medicacin en los das intermedios. Sin embargo, la dosis administrada cualquiera de esos das no debe ser superior a 32 mg. En el tratamiento de la abstinencia de los opioides utilizando buprenorfina, la dosis durante los 3 primeros das debe ser similar a la del tratamiento de mantenimiento opioideo, reducindola rpidamente despus. Un programa de tratamiento posible sera: da 1, 6 mg; das 2 y 3, 10+/-2 mg; da 4, 8+/-2 mg; da 5, 4 mg. 6.11 Puede ser que los prestadores de servicios de salud tengan que sustituir la buprenorfina por metadona, en ese caso la metadona debe comenzarse 24 horas despus de la ltima dosis de buprenorfina. Cuando se comienza la administracin de metadona a partir de dosis de buprenorfina de 8 mg diarios o ms, se debe empezar con 30 mg de metadona diariamente. Si las dosis de buprenorfina eran de 4-8 mg diarios, empezar con 20-30 mg de metadona diariamente. Cuando las dosis de buprenorfina son inferiores a 4 mg diarios, empezar con menos de 20 mg de metadona diariamente. 7. Reacciones adversas
7.1 Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con acamprosato incluyen diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, prurito; de vez en cuando erupciones cutneas maculopapulares; rara vez reacciones cutneas vesiculares, fluctuaciones de la libido. 7.2 Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con disulfiram incluyen somnolencia, fatiga, nuseas, vmitos, halitosis, disminucin de la libido; rara vez reacciones psicticas, dermatitis alrgica, neuritis perifrica, dao a los hepatocitos. 7.3 Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con naltrexona incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, ansiedad, nerviosismo, dificultades para dormir, cefalea, falta de energa, dolor muscular y de las articulaciones; con menor frecuencia se observa prdida del apetito, diarrea, estreimiento, aumento de la sed, dolor precordial, aumento de la sudoracin y de la lacrimacin, irritabilidad, mareo, escalofros, eyaculacin tarda, erupcin cutnea; de vez en cuando se observan alteraciones de la funcin heptica.
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7.4 El uso de metadona es un factor de riesgo de prolongacin del intervalo QT. Adems, es posible que la metadona combinada con otros agentes que prolongan el intervalo QT pueda aumentar la probabilidad de prolongacin del intervalo QT. Los prestadores de servicios de salud deberan realizar un ECG al inicio del tratamiento y durante el mismo en los individuos con otros factores de riesgo de prolongacin del intervalo QT. 7.5 La buprenorfina puede causar alteraciones de la funcin heptica en individuos con insuficiencia heptica, por ello no debe descuidarse la vigilancia en los individuos con riesgo. 8. Sobredosis
8.1 Los prestadores de servicios de salud deben tener en cuenta que la metadona no debe administrarse a los pacientes con signos de intoxicacin, especialmente debida al alcohol u otras drogas depresoras del SNC. El riesgo de sobredosis mortal se potencia cuando la metadona se combina con alcohol u otras drogas que causan depresin respiratoria. 8.2 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que la buprenorfina no debe administrarse a los pacientes con signos de intoxicacin, especialmente debida al alcohol u otras drogas depresoras del SNC. El riesgo de sobredosis mortal se potencia cuando la buprenorfina se combina con el alcohol u otras drogas que causan depresin respiratoria. La sobredosis de buprenorfina es generalmente menos peligrosa que la sobredosis de metadona. 8.3 Dosis altas de naltrexona producen temblores, taquicardia, mareo, insomnio, cansancio y agitacin. Dosis altas de naltrexona estn asociadas a un aumento de las transaminasas hepticas. 8.4 En casos contados de sobredosis, dosis de hasta 56 g de acamprosato (dosis normal aproximadamente 2 g/da) fueron generalmente bien toleradas y el nico sntoma observado fue la diarrea. 8.5 En nios se ha observado letargia, ataxia, crisis convulsivas y coma despus de la ingestin de una dosis nica de 2,5 a 3 g de disulfiram. Estos sntomas pueden estar precedidos de vmitos, letargia, taquipnea, taquicardia, alteraciones en el EEG y cetosis. 8.6 Dosis altas de buprenorfina han dado lugar a cambios transitorios en las transaminasas hepticas. 9. Poblaciones de pacientes especiales
9.1 El acamprosato debe usarse con precaucin y a dosis inferiores en los individuos con deterioro renal o heptico. 9.2 El acamprosato no se recomienda a las mujeres embarazadas o que amamantan.
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9.3 El disulfiram est contraindicado en los individuos con cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, antecedentes de accidentes cerebrovasculares, hipertensin, psicosis, trastornos de la personalidad graves, riesgo de suicidio. 9.4 La naltrexona est contraindicada en caso de hepatitis aguda o insuficiencia heptica. Los prestadores de servicios de salud deben ser cautelosos al recetar naltrexona a individuos con insuficiencia renal y heptica. Si se dispone de medios, deben realizarse pruebas hepticas sistemticamente. 9.5 El disulfiram est contraindicado en las mujeres embarazadas o que amamantan. 9.6 La naltrexona no se recomienda a las mujeres embarazadas o que amamantan. 9.7 La metadona y la buprenorfina no debe administrarse a los pacientes con signos de intoxicacin o sedacin, debido al riesgo de sobredosis sedante. Deben evaluarse los riesgos frente a los beneficios del uso de metadona y buprenorfina en pacientes con dependencia opioidea que se intoxican con frecuencia con sedantes como el alcohol y las benzodiazepinas. 9.8 El metabolismo y la eliminacin de la metadona y la buprenorfina pueden estar alterados en la disfuncin heptica o renal, en cuyo caso la dosis o posologa deben reducirse en consecuencia. 9.9 En los pacientes con insuficiencia respiratoria, la metadona y la buprenorfina pueden disminuir el impulso respiratorio. 9.10 La metadona y la buprenorfina pueden utilizarse en mujeres embarazadas o que amamantan. 10. Interacciones potenciales de inters Alcohol y disulfiram. Vase ms arriba. Warfarina y disulfiram. Reducen el tiempo de protrombina. Medicamentos que prolongan el intervalo QT y metadona. Mayor riesgo de padecer arritmias cardacas asociadas a la prolongacin del intervalo QT. Antirretrovricos y metadona. Alteraciones de las concentraciones plasmticas de la metadona y los antirretrovricos. Puede requerirse ajuste de la dosis. Antirretrovricos y buprenorfina. Alteraciones de las concentraciones plasmticas de la buprenorfina y los antirretrovricos. Puede requerirse ajuste de la dosis. 11. Medicamentos esenciales utilizados en la dependencia de los opioides Clorhidrato de metadona Dosis de inicio: La dosis inicial de metadona no debe ser superior a 20 mg por da y debe determinarse para cada paciente en funcin de la gravedad de la dependencia, el grado de tolerancia a los opioides, la utilizacin de otras sustancias psicotrpicas como
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las benzodiazepinas o el alcohol y tambin de otros factores clnicos pertinentes. Dosis teraputica: Una vez demostrado que la dosis inicial se tolera bien, la dosis de metadona debe aumentarse gradualmente hasta que el paciente se encuentre bien y deje de consumir herona u otros opioides ilcitos. Los incrementos deben evaluarse individualmente y en general no deben ser superiores a 10 mg cada pocos das. La dosis media de mantenimiento con metadona oscila entre 60 y 120 mg por da, a veces se requieren dosis mayores. Efectos adversos: anorexia, nuseas, vmitos (en particular en las etapas iniciales), estreimiento; euforia, alucinaciones, mareo, somnolencia, confusin, cefalea; sequedad de boca, espasmo de las vas urinarias o biliares; hipotensin, hipotensin ortosttica, vrtigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoracin, miosis, hipotermia; disminucin de la libido; erupcin cutnea, rubor facial, urticaria, prurito. Efectos adversos graves: depresin respiratoria. LME de la OMS: Concentrado para lquido oral (polvo para concentrado oral): clorhidrato de metadona 5 mg/ml, 10 mg/ml; Lquido oral: clorhidrato de metadona 5 mg/5 ml, 10 mg/5 ml. Clorhidrato de buprenorfina Dosis de inicio: 2-8 mg al da por va sublingual. La dosis debe determinarse para cada paciente en funcin de la gravedad de la dependencia, el grado de tolerancia a los opioides, la presencia o ausencia de signos de abstinencia opioidea, el uso de otras sustancias psicotrpicas como las benzodiazepinas o el alcohol y tambin de otros factores pertinentes clnicos. Dosis teraputica: Para el tratamiento del estado de abstinencia opioidea se administran 4-32 mg al da por va sublingual, con una reduccin posterior de la dosis de 1-4 mg en 3 a 14 das. La dosis media de mantenimiento con buprenorfina debe ser de al menos 8 mg por da. Efectos adversos: anorexia, nuseas, vmitos (en particular en etapas iniciales), estreimiento; euforia, alucinaciones, mareo, somnolencia, confusin, cefalea; sequedad de boca, espasmo de las vas urinarias o biliares; hipotensin, hipotensin ortosttica, vrtigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoracin, miosis, hipotermia; disminucin de la libido; erupcin cutnea, rubor facial, urticaria, prurito. Efectos adversos graves: depresin respiratoria. LME de la OMS: Comprimidos sublinguales: clorhidrato de buprenorfina 2 mg, 8 mg.
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Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

Organizacin Mundial de la Salud

Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

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Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

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Captulo 1 Medicamentos esenciales para los trastornos mentales

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Captulo 1: Medicamentos esenciales para los trastornos mentales

Medicamentos esenciales para los trastornos mentales

ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNOS DEL SUEO:

TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS Y ATAQUES DE PNICO:

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Captulo 2: Principios bsicos de la prescripcin

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Captulo 3 Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

Definicin de los trastornos psicticos

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Captulo 3: Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

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Captulo 3: Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

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5.1 En general se recomienda usar un solo antipsictico. La administracin simultnea de dos o

Captulo 3: Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

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Captulo 3: Medicamentos utilizados en los trastornos psicticos

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Captulo 4 Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

Definicin de los trastornos depresivos

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Captulos 4: Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

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Captulos 4: Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

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Captulos 4: Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

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Captulos 4: Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos

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Captulo 5 Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

Definicin de los trastornos bipolares

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Captulos 5: Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

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Captulos 5: Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

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Captulos 5: Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

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Captulos 5: Medicamentos utilizados en los trastornos bipolares

Captulo 6 Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

Definicin de la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

Captulo 6: Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

Captulo 6: Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

Reacciones adversas de las benzodiazepinas

Captulo 6: Medicamentos utilizados en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo

Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud

Captulo 7 Medicamentos utilizados en los trastornos obsesivocompulsivos y los ataques de pnico

Definicin de los trastornos obsesivo-compulsivos y los ataques de pnico