Insulinizacion
Insulinizacion
Insulinizacion
Guas clnicas
CDA<7% NICE (UK) 6.5%-7.5% EASD <7% ADA <7% SED <7%
AACE <6.5%
1. Inzucchi SE, Diabetologia. 2012 Apr 20. [Epub ahead of print] 2. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(7):1535-40.
Tratamiento de la diabetes
PACIENTE
AUTOCONTROL
EJERCICIO ALIMENTACIN
MEDICACIN
Indicacin de Insulinizacin
Diabetes Tipo 1. Diabetes Gestacional. Diabetes tipo 2:
Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica.
Atencin Primaria en la red. Fisterra.com. Mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.
HbA1c<6,5%
Edad <70 aos Duracin <10 aos Sin complicaciones ni comorbilidades
HbA1c<7,5%
Edad >70 aos Duracin >10 aos Con complicaciones o comorbilidades
GPC SED+9
(Sociedad Espaola Diabetes + otras 9 Sociedades)
Combinaciones con insulina Si MTF + secretagogos: Asociacin de una insulina basal. Si >10 aos de evolucin, y/o han aparecido complicaciones o patologas intercurrentes, objetivo < 7,5% o el mejor posible, con seguridad para el paciente. La mayora de pacientes requieren en 3 aos una pauta intensificada de insulina. Mantener MTF asociada a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabtico oral.
Menndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades cientficas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338
Insulinoterapia en la DM 2
HbA1c > 7,5
Pese a dieta, ejercicio y dosis mxima de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomtico o falta de colaboracin)
Flexibilidad de comidas
Humulina NPH
Insulatard NPH Humalog Basal Levemir Lantus Humulina 30:70
Mixtard 30
Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70
ANLOGO
50% Lispro/ 50% Lispro Protamina 30% Aspartica/70% Aspart Protamina 50% Aspartica/50% Aspart Protamina 30% Aspartica/70% Aspart Protamina
Adaptado de: SAMFYC. Gua para la insulinizacin y ajuste del tratamiento . Escrito por Jos Luis Martn Manzano http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. Fecha consulta: 10-Agosto-2010)
RPIDAS
0 2 Horas 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Insulina SILP
0 2 Horas 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
ACCIN BASAL
0 2 Horas
10
12
14
16
18
20
22
24
Detemir
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Informacin adaptada a partir de los perfiles de accin de las fichas tcnicas de los productos
Insulina glargina
C.S.Aldaia. Valencia 0
2 Horas
10
12
14
16
18
20
22
24
Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3 ed. American Diabetes Association, 1998:186-203.
Mezclas de insulinas
Anlogo rpido + NPH Anlogo rpido + LP AsP
14
18
22
14
18
22
%
30+70
Nombres
Mixtard 30 Humulina 30
%
25+75 30+70 50+50 70+30
Nombres
Humalog Mix 25 NovoMix 30 Humalog Mix 50/NovoMix50 NovoMix70
Basal + 1
No
Continuar tratamiento y controlar cada 3-6 meses
S
Si GA en objetivo, determinar glucemia capilar antes de la comida, de la cena y de acostarse. En funcin de los resultados aadir 2 inyeccin de insulina rpida comenzando con 4 UI y ajustando 2 UI cada 3 das hasta objetivo
HbA1c 7%
No
Revisar niveles pre-comida y si fuera de rango valorar aadir nueva inyeccin; si HbA1c persiste elevada valorar post-prandial y ajustar insulina pre-prandial
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009:32(1);193-203
ADA EASD
HbA1c
HbA1c =
Glucemia en ayunas Niveles influidos por: glucemia al acostarse produccin heptica nocturna de glucosa (sensibilidad heptica a la insulina, secrecin basal de insulina)
1American
Glucemia posprandial Niveles influidos por: glucosa preprandial secrecin precoz de insulina carga prandial de glucosa sensibilidad a la insulina
El estado posprandial abarca de 15 a 18 horas al da1,2
30
Tiempo (h)
Adapted from: Knol: una unidad de conocimiento [Internet].Type 1 Diabetes; [cited 2009 May 7]. Available from http//knol.google.com/k
Limitaciones de 1 pinchazo
Difcil conseguir HbA1c < 7.5% Mejor control basal que posprandial No es til si glucemia basal < 110 mg/dl Si glucemias prepandriales <110 mg/dl no aumentar dosis aunque glucemia basal y/o posprandial elevada Riesgo de hipoglucemia aumenta al incrementar la dosis. Dosis mxima: en torno a 0.5 U /kg
Ajuste de dosis
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho ms que insulina.
Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente.
Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres.
Ajuste de dosis
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus, las restantes. Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES. Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la enfermedad.
(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.
Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs.
Mujer de 62 aos, con diabetes tipo 2 desde hace 5 aos. Hipertensin arterial (tratada con frmacos) y obesidad (IMC de 32,5). El tratamiento hipoglucemiante comprende una asociacin de metformina y vildagliptina, ms pioglitazona. Es ama de casa, pero no tiene un buen estilo de vida (hace muy poco ejercicio fsico y cree que no come tanto como piensa su mdico). Estamos ante una paciente que no acepta los cambios de estilo de vida que suponen esfuerzo. NO tiene un papel proactivo.
Exploracin fsica: Peso: 86 kg PA: 139/ 82 mmHg Permetro abdominal: 94 cm HbA1c: 8,6 % Analtica: Glucemia ayunas: 162 mg/dL
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs:
Visita 2 Perfil glucmico con cifras preprandiales de glucemia en torno a 155 mg/dl y posprandiales en torno a 270 mg/dl ADe 170 162 155 DDe 190 202 182 ACo 162 173 194 DCo 202 217 222 ACe 145 165 170 DCe 172 220 217
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Visita 1 Aumento de HbA1c : 7,9% a 8,6% y glucemia en ayunas alta. Ha recibido consejos educativos sobre dieta y ejercicio durante mucho tiempo. Tratamiento oral a dosis mximas. Se le recomienda una estrategia basada en insulina Acepta la instauracin de insulina, aunque con temor y sentimiento de auto-culpa. Se le solicita perfil para siguiente visita.
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Visita 1 Aumento de HbA1c : 7,9% a 8,6% y glucemia en ayunas alta. Ha recibido consejos educativos sobre dieta y ejercicio durante mucho tiempo. Tratamiento oral a dosis mximas. Se le recomienda una estrategia basada en insulina Acepta la instauracin de insulina, aunque con temor y sentimiento de auto-culpa. Se le solicita perfil para siguiente visita.
DISCUSION
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Est optimizada la estrategia con ADOs? Insulinizaras? Cmo empezar? Qu dosis de inicio? Qu estrategia teraputica sera ms adecuada para este paciente? Parece adecuado empezar por una insulina premezclada? Supone problemas de futuro?
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs:
Visita 2 Perfil glucmico con cifras preprandiales de glucemia en torno a 155 mg/dl y posprandiales en torno a 270 mg/dl ADe 170 162 155 DDe 190 202 182 ACo 162 173 194 DCo 202 217 222 ACe 145 165 170 DCe 172 220 217
HbA1c > 8,5% y picos posprandiales similares en todas las comidas. Se pauta insulina premezclada Humalog Mix 25 . Pauta inicial: 0,3 UI/kg , repartidas en dos dosis): 13 UI-0-13 UI + Metformina (se retira el secretagogo y reemplaza la asociacin metformina+vildagliptina por metfose rmina sola). Considera la insulinizacin como un castigo, tiene miedo a no saber hacerlo y le preocupa aumentar el peso. No quiere hacer ms autocontroles. Se enva a enfermera para educacin: manejo insulina, tcnicas inyeccin.
DISCUSION
Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Cmo seguir a un paciente con insulina premezclada? Cmo valoris la colaboracin de enfermera? Hasta qu punto es importante la colaboracin del paciente?
Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en funcin de las glucemias posprandiales (2 horas) y tambin preprandiales.
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
REGIMEN
PATRN GLUCMICO
Elevada: GPA preferentemente Orales cubren bien GPP Elevadas: GPA y/o GPP
BASAL
BASAL / BOLOS
MEZCLAS
1: International Diabetes Center Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
+ + + + + +
+ +
+ 2 UI
+ 3 UI + 4 UI
+ 7 UI
+ 1 UI + 2 UI + 3 UI + 4 UI
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Titulacin de insulinas
Basal
>180 mg/dl 160-180 mg/dl 140-159 mg/dl 120-139 mg/dl 100-119 mg/dl 70-100 mg/dl 60-79 mg/dl <60 mg/dl +8u +6u +4u +2u +1u MD -2u -4u
Rpida
+3u +2u +2u +1u MD -1u -2 u -4u
Mezclas
+6u +4u +4 u +2u MD MD -2u -4u
Realizacin de perfiles glucmicos o frecuencia de autoanlisis en los pacientes diabticos tratados con insulinasPaciente con DM2 Paciente con DM1
Se recomienda realizar diariamente perfiles glucmicos de seis puntos
Ayunas 2hDespus desayuno Antes Comida 2hDespus Comida Antes Cena 2h Despus Cena
Con varias dosis de insulinas premezcladas, es lgico incorporar de manera sistemtica la determinacin de la glucemia posprandial.
3 das anteriores a cita en consulta
Ayunas Despus desayuno Antes Comida Despus Comida Antes Cena Despus Cena
Si esto no fuera posible: tantos controles semanales como se pueda. Mnimo: 3 controles diarios + 1 2 perfiles completos a la semana.
Da 1 Da 2 Da 3
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Limitaciones de 2 pinchazos
Riesgo de hipoglucemias a media maana. Difcil conseguir buen control poscomida.
Ajustes de 2 mezclas
1. Glucemia basal y glucemia post Ce 2. Glucemia post De y glucemia pre Co
8 am
>180 >180 <180 <180
2 pm
>100 <100 <100 >100
18 pm
Aumentar ins. Aumentar ins.+ MM Disminuir DNO Disminuir ins. Disminuir MM
8 am
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Ajustes de 2 mezclas
1. Glucemia basal y glucemia post Ce 2. Glucemia post De y glucemia pre Co
8 am
2 pm
18 pm
>180 >180 <180 <180 >100 <100 <100 >100
8 am
Aumentar ins. Disminuir ins.+ CNA Disminuir ins. Aumentar ins+ CNA Pasar ins.CNA
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Ajuste de 3 premezclas
>180 >180
>100 <100
Aumentar insulina Aumentar insulina y MDA Disminuir CDA + aumentar MDA Cambiar a MIx50 o Mix70 Disminuir insulina Aumentar CDA y disminuir MDA Cambiar ins. a Mix30 o Mix25
<180 <180
<100 >100
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Ajuste de 3 premezclas
>120 >120
Aumentar insulina
>180 <160
<160 >180
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
Ajuste de 3 premezclas
>180 >180
>100 <100
Aumentar insulina Aumentar insulina y MM Disminuir DNO + aumentar MM Cambiar a MIx50 o Mix70 Disminuir insulina Aumentar DNO y disminuir MM Cambiar ins. a Mix30 o Mix25
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.
<100 >100
p=NS
Episodios/paciente/30 das
0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 NPH BID Met LM25 BID Met NPH BID Met LM25 BID Met
p=0,01
p=0,006
Ayunas
Antes de la cena
PP: Posprandial
Puntos temporales
-0,6
-0,8 -1 -1,2
-0,66 -1,07
p=0,004
0,77 0,27
0,74 0,4
p=0,046
6,95% 6,95%
-1,87%
-2.5
Desayuno
Comida
Cena
Antes de acostarse
3/6 dosis (glargina)
Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina Descenso HbA1c (pacientes que inician el tratamiento con insulina)
Mix25 + Met se asoci con una cifra media ms baja de HbA1c *(p=0,002) y un cambio mayor de la HbA1c media.
(p=0,003) en comparacin con Lantus + Met
p<0,001
p<0,001 *
8.7 7.8
8.7 7.4
4
2 0
-0,93 -2
Dosis diaria de insulina (media DE) (U/kg)
-1,32
Lantus + Met
0.57 0.37 **
Mix25 + Met
0.62 0.37 ** p<0.001
Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina (pacientes en tratamiento previo con insulina): Hipoglucemia
Hipoglucemia global
p=NS
Hipoglucemia nocturna
glargina HS + Met LM25 BID + Met
0,7
Episodios/paciente/30 das
0,6
0,5
0,4 0,3 0,2 0,1 0
p=0,002
cruzado de 32 semanas
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Paciente de 53 aos, varn, con diabetes tipo 2 desde hace 6 aos. Delegado comercial, que viaja continuamente, no cumplimentando las recomendaciones dietticas porque realiza la mayora de las comidas principales (desayuno, comida y cena) fuera de casa por motivos laborales, en hoteles y/o restaurantes (en muchas ocasiones, de comida rpida, comiendo gran cantidad de carbohidratos y grasas saturadas). No realiza ejercicio fsico habitual, salvo los fines de semana, que camina alrededor de 1 hora. Bebe 1 vaso de vino en las comidas y alguna cerveza ocasional. No fumador.
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. No complicaciones micro ni macrovasculares. Peso: 82 kg. Talla: 172. IMC: 27,8 (paciente con sobrepeso). En el ltimo ao, HbA1c repetidas por encima de 7,5%. En tratamiento con 3 antidiabticos orales a dosis mxima (metformina, gliclazida LM y pioglitazona).
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita 1 Acude a recoger los resultados de la ltima analtica, HbA1c: 8,2%. Se le indica necesidad de modificar su estilo de vida respecto a los hbitos alimenticios y a incrementar la tasa de ejercicio fsico diario. Se propone inicio de tratamiento con insulina, ya que tiene tratamiento con ADOs a dosis mximas. El paciente rechaza instaurar inicio con insulina, manifestando su preferencia para implicarse en la dieta y ejercicio. Se pospone la instauracin de un nuevo tratamiento hasta conocer perfiles.
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina.
Visita 2 Acude a la semana, aportando los siguientes perfiles de glucemia:
ADe 154 146 160 DDe 183 168 172 ACo 138 155 141 DCo 296 249 276 ACe 145 178 154 DCe 167 158 178
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Correlacionar: glucemia media - HbA1c
Desayuno
270
HbA1c
10,0
126
108 90
8,4 4,4
0,7
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Correlacionar: glucemia media - HbA1c. Relacionar: mal control metablico y aparicin de complicaciones. Tratamiento: alimentacin, ejercicio, frmacos, educacin diabetolgica. Historia natural DM 2 (aos evolucin) Necesidad de insulina.
Diagnstico
Incretinas Terapia Oral Combinada
Insulina
Secrecin de Insulina
Glucosa Post-prandial
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita 2 Acude a la semana, aportando los siguientes
ADe 146 160 DDe 168 172 ACo 155 141 DCo 296 249 276 ACe 145 178 154 DCe 167 158 178 154 183 138 perfiles de glucemia:
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Sera adecuado iniciar con insulina basal? Dosis? Hasta cundo? Terapia basal-plus: Desde el principio? Qu dosis? A qu hora? Tenemos miedo al manejo de las insulinas de accin rpida? Qu hacemos con los antidiabticos orales? Importancia de los perfiles glucmicos al introducir insulina rpida
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Sera adecuado iniciar con insulina basal? Dosis? Hasta cundo? Terapia basal-plus: Desde el principio? Qu dosis? A qu hora? Tenemos miedo al manejo de las insulinas de accin rpida? Qu hacemos con los antidiabticos orales? Importancia de los perfiles glucmicos al introducir insulina rpida Otros aspectos destacables:
Preguntamos por sntomas de hipoglucemia? Indicamos como tratar? Enfermera como apoyo fundamental para la insulinizacin Acordar nueva cita para revisin en un corto periodo de tiempo Sabemos responder a los miedos y preocupaciones de los pacientes?
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina:
Visita 2 Se instaura sencilla pauta de insulinizacin basal plus (B+). Se inicia tratamiento con insulina basal (Humalog Basal: 16 unidades al acostarse) y anlogo rpido (Humalog: 3 unidades pre-comida). Mantenemos tratamiento con metformina, y se retiran gliclazida LM y pioglitazona de manera paulatina, en un periodo de 4 semanas. Acepta el Inicio con Insulina, aunque con miedo a no hacerlo bien. Remitimos a consulta de enfermera para educacin diabetolgica sobre tcnica de inyeccin y manejo del dispositivo. Se le pide realizar 4 perfiles glucmicos para la siguiente visita.
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita3: Perfiles glucmicos que aporta en la visita 3
ADe 134 DDe 178 ACo 128 DCo 208 ACe 135 DCe 176
128
146 132
167
186 182
136
156 138
187
209 196
128
178 154
180
178 169
Estrategia de Tratamiento
No se recomiendan insulinas prefijadas durante el ajuste de la dosis Sin embargo, pueden ser usadas (habitualmente antes del desayuno y/o cena) si la proporcin de insulinas rpida e intermedia utilizadas, son similares a una mezcla disponible
Nathan D et al. Diabetes Care 2009
Basal + 1
No
S
Si GA en objetivo, determinar glucemia capilar antes de la comida, de la cena y de acostarse. En funcin de los resultados aadir 2 inyeccin de insulina rpida comenzando con 4 UI y ajustando 2 UI cada 3 das hasta objetivo
Opciones de intensificacin
Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia
Des
50
Com Cena
Anlogo lento
25
12
16
20
24
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 3 Se revisan perfiles glucmicos: mejora en la hiperglucemia postprandial en la comida (alrededor de 200 mg/dl) sin conseguir todava el objetivo (<160 mg/dl), manteniendo una leve hiperglucemia en ayunas (media de 135). Se ajusta la pauta: insulina basal (18 u) y anlogo rpido (5 u). Se le explican pautas de autoajuste de la dosis de insulina, dependiendo de los carbohidratos que tome, del ejercicio y de los valores de glucemia capilar. Seala no haber tenido problemas con el tratamiento y no haber presentado hipoglucemias. No obstante sigue manifestando miedo a inyectarse ms insulina por creencias errneas: quedarse ciego, correr algn riesgo (incluso manifiesta haberse bajado la dosis o no haberse pinchado en alguna ocasin por la noche).
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 4 El paciente mantuvo buen control metablico (HbA1c < 7%) durante 3 aos (con Humalog Basal: 32 noche y Humalog: 6 unidades precomida). Pero, en la ltima analtica, presenta HbA1c > 8% y en los perfiles que aporta se manifiesta hiperglucemia pre y post-prandial.
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Explicar las mejoras conseguidas con el tratamiento. Reforzar el binomio: mejor control menos complicaciones. Hecho normal: aumentar dosis insulina. Tratamiento progresivo: cambiar de pauta (a basal-bolus). Cmo?
Basal-bolos
RA
RA Basal
Desayuno
RA
Comida
Basal
Cena
4T
Objetivo: HbA1c 6.5% prep.:72-99 mg/dl posp:90-126 mg/dl
Asignacin aleatorizada
DM de tipo 2 con control glucmico inadecuado en tratamiento con ADO HbA1c:8.51.1%
PRIMERA FASE
Premezcla 30 2 / dia*
SEGUNDA FASE
Insulina rpida comida
4T
Premezcla 302ID
9 8,5 HbA1c (%) 8 7,5 7 8,6% 8,6% 8,4% Prandial+basal
Basal + prandial
Dosis: 0.78 U /Kg Dosis: 0.94 U/Kg Dosis: 1.03 U/kg 7,1% 6,8% 6.9%
Nivel inicial
Ajuste de dosis
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho ms que insulina. Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente. Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres. Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus, las restantes. Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES. Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la enfermedad.
+ + + + + +
+ +
Perfil Paciente n 1
Visita 4
El paciente mantuvo buen control metablico (HbA1c < 7%) durante 3 aos (con Humalog Basal: 32 noche y Humalog: 6 unidades pre-comida). Pero, en la ltima analtica, presenta HbA1c > 8% y en los perfiles que aporta se manifiesta hiperglucemia pre y post-prandial Se instaura pauta basal-bolus. Se le modifica pauta: Humalog Basal: 36 unidades noche + Humalog: 4-66. Se le indica la necesidad de intensificar los controles glucmicos mediante perfiles ms frecuentes. Al principio rechaza la intensificacin de la terapia, se auto-culpa de su descontrol, manifiesta el impacto de una pauta ms compleja y la dificultad de autoajustes de dosis en su estilo de vida.
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 5 El paciente tras 3 meses de tratamiento ha mejorado mucho, logrando el objetivo marcado. Presenta HbA1c de 6,9%. El paciente manifiesta que, aparte del incremento del nmero de pinchazos y de controles de la glucemia capilar, no ha notado grandes diferencias. Le permite realizar una vida prcticamente normal, y seguir con la flexibilidad de los horarios y la ingesta de cualquier tipo de alimentos, corrigiendo los excesos alimenticios con aumento de la dosis del anlogo rpido.
Conclusiones clnicas
Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Terapia B+/BB Necesidad de aumentar el grado de conocimiento de los mdicos de Atencin Primaria sobre las distintas pautas de insulinizacin. Conveniencia de adquirir habilidades en comunicacin y mejora en la entrevista clnica para conseguir de los pacientes una buena adherencia al tratamiento con insulina. Pauta basal-plus como forma sencilla de insulinizacin, intermedia entre la insulinizacin basal y la intensiva. Pauta basal-bolus como la idnea para estilos de vida flexibles y cuando buscamos buen control metablico tras aos de tratamiento. Implementar de manera sistemtica el auto-anlisis de glucemia capilar (perfiles de glucemia) para conseguir los objetivos metablicos. Conocimiento exhaustivo de las hipoglucemias y su tratamiento.
Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!! Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg(60% de - 40% ce)
Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rpida, otras mezclas) Terapia Basal-Plus Terapia Basal-Plus
Pauta inicial
CO CE
Retirar secretagogos
Nueva pauta*
*(cuando no se cumplan los objetivos de control)
+ Metformina
Mix 25
Muy sintomtico, con prdida de peso y muy mal control glucmico (HbA1c > 10%) en tratamiento o no con ADOs
Mix 50
Mix 50
Mix 25
1.- Ajustar Mix segn controles glucmicos 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal
Retirar secretagogos
+ Metformina
Mix BB 50
En tratamiento con corticoides En tratamiento con 2 dosis de insulina y al que se le aade tratamiento con corticoides
Mix 50 Mix 50
NPH Mix 50
Abreviaturas: BB=Bolo Basal; ADOs= Antidiabticos Orales; DE: Desayuno; CO: Comida; CE: Cena
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.