Seminariohemorragiadigestivabaja 131006100735 Phpapp01
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TODO SANGRADO ORIGINADO POR LESIONES EN EL TUBO DIGESTIVO EN FORMA DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ, ES DECIR ENTRE EL INTESTINO DELGADO, COLON, RECTO Y ANO.
Constituyen una CAUSA DE HOSPITALIZACIN MUCHO MENOS FRECUENTE, de hecho son 5 veces menos frecuente que las hemorragias digestivas altas.
Nios: Intususcepci n
DIVERTICULOSIS ISQUEMIA TRASTORNOS ANORRECTALES ( hemorroides, fisuras anales) NEOPLASIAS COLITIS INFECCIOSA POSPOLIPECTOMA E.I.I. ANGIODISPLASIA COLITIS/ PROCTITIS POR RADIACIN OTRAS DESCONOCIDAS
30 40 % 5 10 % 5 15 % 5 10 % 38 3-7 34 3 % % % %
13 % 15 % 10 25 %
ANGIODISPLASIA
EROSIONES O LCERAS
ENF. DE CROHN
RADIACIN
DIVERTCULO DE MECKEL
NEOPLASIAS
FSTULAS AORTOENTRICAS
OTROS
Es la deposicin de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica en general sangrado distal al ngulo de Treitz . Es la forma ms caracterstica de presentacin de la HDB.
Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido caracterstico debidos a la transformacin de la hemoglobina por las bacterias colnicas. En general indica un origen alto de sangrado, ya que requiere que la sangre permanezca un tiempo en TGI para ser degradada por las bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 Ml. DIFERENCIAR DE PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestin de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos (remolacha)
Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas,
astenia,
ALTA
LCERA PPTICA CAUSA MS FRECUENTE ENDOSCOPA
BAJA
DIVERTCULOS ANGIODISPLASIA
DIAGNSTICO
ANGIOGRAFA: diagnstico anatmico. Puede ser teraputica ( EMBOLIZACIN) GAMMAGRAFA con hemates marcados con TC 99 : diagnstico topogrfico
Hemorragia
3 27% Vasos rectos en la cpula del divertculo. Mucosa del divertculo ulcera cambios inflamatorios en la pared de la arteria adyacente. AP engrosamiento de la ntima, duplicacin de la lmina elstica interna y adelgazamiento de la media
Clnica hemorragia masiva. 70% detiene trombosis. Recidiva 20 25%. Hemorragia crnica rara
Diagnstico
Colonoscopia. Arteriografa Extravasacin de sustancia de contraste dentro del divertculo o hacia la luz del colon.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico severas, persistentes y recidivantes. Reseccin segmentaria del sector afectado (sigmoidectomia, hemicolectomia del lado afectado) Asegura la curacin con una mortalidad inferior al 5% y una recidiva del 2 10%.
Lesiones vasculares desarrollados a partir de restos embrionarios de tejidos mesodermicos . Hemangioma capilar Ramillete de vasos que tiene el calibre de capilares normales
Hemangioma cavernoso
Conductos vasculares voluminosos rodeados de tejido conectivo. Gran masa localizada en la union rectosigmoidea, se extiende a las paredes laterales de la pelvis
Hemangioma mixto
CUADRO CLINICO
Hemorragia a temprana edad
Anemia
TIPO I
Adquiridas Colon derecho > 60 aos Congnito Telangiectasia hemorrgica hereditaria Jvenes Intestino delgado SDR. OSLER-RENDU-WEBER Congnito : Autosmico dominante leon terminal y Colon derecho Endoscopio: Formaciones ovales pequeas y planas, empalidecen con la presin Enfermedades cardiacas, renales, enfermedades autoinmunes
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
Malformaciones adquiridas. Ancianos Cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos Colon derecho frecuentemente afectado
FISIOPATOLOGIA
Presin intraluminal Obstruccin de las venas de la mucosa cuando atraviesan las capas circular y longitudinal del colon Venas dilatadas y tortuosas
Fistula A-V
del
NORMAL
FISTULA A-V
CUADRO CLINICO
Anemia ferropenica
Hemorragia subaguda
Recurrencia
DIAGNOSTICO
ARTERIOGRAFIA Sangrado activo (10 a 20%) Ovillo vascular en tiempo venosos de la arteriografa
COLONOSCOPIA Lesiones de 0.5 a 1.5 cm de dimetro, rojizas y sobreelevadas. Vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.
Regin anorectal
HEMORROIDES
Almohadillas vasculares submucosa
No conexin con sistema portal
VARICES
Si conexin con sistema portal
FISIOPATOLOGIA
Trombosis en la vena mesentrica inferior
Dilatacin de las colaterales venosas retroperitoneales y las que rodean al colon y recto
CUADRO CLINICO
Asintomticas
Hemorragia masiva Colonoscopia: Hipertensin portal
Infusin: 0.1 a 0.4 U/min Recidiva: 80% de Inyeccin de angiodisplasias heparina, vasodilatadores o ags. fibrinoliticos Gelatinas absorbibles, polivinil alcohol, cianoacrilato, etc.
Criterios para un dx exacto del sitio de sangrado: Visualizar sangrado activo Sangre fresca en un segmento del colon Cogulos adheridos a la pared colonica en un sector Electrocoagulacin Irrigacin con agua helada Irrigacin con epinefrina tpica Inyeccin de epinefrina Inyeccin de epinefrina con solu. Salina Coagulacin laser
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Sangrado por angiodisplasia Resangrado
Operados de urgencia: Han recibido mas de 5 U de sangre en 24 hrs Inestabilidad hemodinmica Resangrado despus de la detencin espontanea de esta
Reseccin segmentaria del sector afectado Colectomia total 1) Inestabilidad hemodinmica y sin dx preoperatorio completo 2) Mas de un sitio de sangrado colonico 3) Recurrencia de la hemorragia
Varn de 42 aos se presenta por el servicio de Emergencia con antecedentes de dos das de distensin y dolor abdominal intenso en FII, y refiere haber tenido 5 deposiciones sanguinolentas rojas en los que va del da, que fueron volvindose progresivas desde hace un mes, atribuyndole a un cuadro hemorroidal. Tiene nauseas y un episodio de vmito de color verduzco. Febril: 38,5
Impresin diagnostica???
A la exploracin fsica lo encuentra en REG, REH, LOTEP, FC: 100x, mucosas secas, conjuntivas plidas, ulceras aftosas orales, abdomen visiblemente distendido, RHA (+), con defensa leve y dolor difuso a la palpacin, no se palpan masas ni Hct: 29% K+: 3,2 mEq/l visceromegalias.
Hb: 8,2gr/dl Leuc.: 8100 PMN: 87% Gluc.: 147mg/dl Na+: 132mEq/l
Colitis ulcerativa
Idioptic o
IL-23
(CU)
Gentica
(EC)
Rpta. Inmunitaria
LTh17
LTh1
NOD2
ATG16L1
IRGM
LTh2
IL-10
(CU)
Colitis ulcerativa
50% 1012 10% Cel. Panet h (EC) Metronid aziol ATB- AE
MM9
(CU)
IL-23
Colitis ulcerativa
Manifestaciones intestinales:
Diarrea sanguinolenta con material mucoide en hebras Dolor abdominal bajo tipo clico que se alivia a la defecacin. Proctitis distal (CU) Pocas veces lesiones anales (Fisuras, Fistulas, Abscesos)
Manifestaciones Extraintestinales:
Poliartritis migratoria, sacroileitis, espondilitis anquilosante, uveitis, lesiones cutneas, pericolangitis, colangitis esclerosante primaria (2,5-7,5%)
Colitis ulcerativa
Pruebas Diagnosticas:
1.
Fase aguda
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
Proctosigmoidoscopi a D/C HDA, Crohn Colonoscopa Bacterias, Huevos, Parasitos RxA alta Ex. Heces Tipos de colitis Ecografia Enema de bario Biopsia ANCA p grafia con leucocitos marcados
Colitis ulcerativa
Tratamiento medico:
Reposicin H+ NaCL 0,9% (Aminosalicilatos) Sulfadiazina 400mg/8h, Salicilatos en mayores dosis o dosis reducidas Costicoesteroides: Hidrocortisona 100mg/6h EV (enemas?), Prednisolona, Budesonida Protectores gastricos, Ondas entrn, transfusin de PG Inmunomoduladores: 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Ciclosporina (casos graves, tener en cuenta efectos adversos) Antibioticos: Metronidazol, Ciprofloxacino (Megacolon toxico, PO)
Colitis ulcerativa
Colitis ulcerativa
Tratamiento Quirrgico
Indicaciones Qx
Colitis Fulminante y Megacolon toxico Hemorragia masiva Colitis debilitante y refractaria Displasia o carcinoma
Perforacin
Colitis ulcerativa
PTIT
Proctocolectomia total con ileostomia terminal
PTIC
Proctocolectomia total con ileostomia continente
PTAC
Proctocolectomia total con anastomosis bolsa ileo-anal
Colitis ulcerativa
PTIT
Colitis ulcerativa
Control de evacuaciones
PTIC
Colitis ulcerativa
Colitis ulcerativa
Mucosectomia
Pacientes jvenes
Colitis ulcerativa
Recidiva PO Fistulas Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis Adenocarcinoma: Mayor riesgo en Colon izquierdo Tromboembolismo
Enfermedad de Crohn
RAFAEL PORTOCARREO CASTRO
Cuadro clnico
Sntomas constitucionales (15%): malestar, letargia, anorexia, nusea, fiebre baja, etc Presentacin aguda o insidiosa
Examen fsico
No hallazgos
Exmenes auxiliares
Anemia Aumento de marcadores inflamatorios Hipoalbuminemia? Bioqumica heptica puede estar alterada Cultivos de sangre? pANCA negativo Calprotectina fecal
Colonoscopa Endoscopa del segmento superior GI TC con contraste oral, ultrasonido del ID Ultrasonido endoanal, etc
Tratamiento mdico
Induccin de remisin
Corticosteroides: Prednisolona oral (30-60mg/da) (moderado severo), Budesonida (leve a moderado), contraindicaciones Aminosalicilatos: poca evidencia
Tratamiento quirrgico
80% de ciruga
pacientes
requiere
Indicaciones: falla de terapia mdica, complicaciones, poco crecimiento en nios, sepsis perianal
Colitis isqumica
Sbito dolor abdominal + pasaje de sangre roja brillante por el recto (con o sin diarrea)
Buscar sgnos de shock, enfermedad cardiovascular oculta Asociado a pldoras anticonceptivas, trombofilia y vasculitis de vasos medianos y pequeos
Laboratorio
Leucocitosis (35%)
Tratamiento mdico
Reposo intestinal + Hidratacin venosa Nutricin parenteral? Optimizar funcin cardaca ATB (translocacin bacteriana) Acidosis metablica Colonoscopa (7-14 das)
Tratamiento quirrgico
Indicaciones: - Colitis fulminante - Signos de peritonitis - Evidencia endoscpica de necrosis - Signos de deterioro clnico durante reposo
HEMORROIDES
FISURAS ANALES
NEOPLASIAS.
H. Externas
Tapizadas por tejido anodrmico y por debajo de la lnea pectnea. Suelen hincharse y causar molestias. Si se trombosan, provocando dolor intenso.
H. Internas.
Por encima de la lnea pectnea. Sangrado rojo brillante, prolapso asociado a la defecacin. No suelen ser dolorosas.
GRADO
SNTOMAS Y SIGNOS
TRATAMIENTO
Primer grado
Modificaciones alimentarias.
Segundo grado
Coagulacin, modificaciones alimentarias. Tercer grado Prolapso con necesidad de reduccin digital. Sangrado, rezume Cuarto grado Prolapso irreductible. Estrangulacin. Hemorroidectoma quirrgica
Ligadura con banda elstica, modificaciones alimentarias. Hemorroidectoma quirrgica. Hemorroidectoma urgente, modificaciones alimentarias.
Buena anamnesis.
Preguntar por edad, actividad fsica, antecedentes de estreimientos crnico, diarreas. Preguntar por las caractersticas del sangrado (color, volumen,etc) Preguntar por la presencia o no de dolor con la defecacin o al sentarse.
Inspeccin
Debe incluir inspeccin sin prensa abdominal y con prensa para ver el grado de prolapso rectal.
Tacto rectal.
Facilita la palpacin de hemorroides internas y externas. Permite la evaluacin del tono del conducto anal. Exclusin de otras lesiones.
Anoscopa.
Exploracin definitiva.
Medidas sencillas.
Abierta.
Las heridas quirrgicas se dejan abiertas. Disminuye el dolor postoperatorio a expensas de un mayor tiempo de cicatrizacin.
lcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, situada habitualmente en la comisura posterior en la lnea media.
Se visualiza inspeccionando los mrgenes anales con una separacin suave de la hendidura gltea.
Estreimiento previo.
Patogenia
Heces voluminosas y duras. Alimentacin inadecuada. Ciruga anal previa. Parto. Abuso de laxantes. Consecuencia de la hipertona del esfnter anal y de la isquemia subsiguiente de la mucosa.
Diltiacem
Esfinterotoma qumica. Menos efectos secundarios. Tasa de curacin: 70%.
Indicado en:
Pcte con fisuras crnicas que no responden al tratamiento conservador ya sea por persistencia o recidiva. Pctes que presentar complicaciones.
Tcnicas:
De estiramiento anal (de Lord) Esfinterotoma interna lateral parcial. (recidivan 0-10%) Abierta o cerrada. Colgajo de alargamiento anorrectal. (Pctes con presiones anales bajas).
BIBLIOGRAFA
SABISTON TRATADO DE CIRUGA FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. 13 ed. Espaa: SEMIOLOGA MDICA ARGENTE ALVAREZ Diccionario de Medicina OCANO MOSBY.