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*En medicina, el acercamiento de la prctica
mdica a la mejor informacin cientfica
disponible fue iniciado ya hace unos aos con
un movimiento denominado medicina basada
en la evidencia (MBE).
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Este movimiento ha alcanzado un desarrollo importante debido
a la confluencia sinrgica de una serie de circunstancias
facilitadoras:
1. La conciencia de amplias variaciones en la prctica
clnica, no explicables por diferencias en la morbilidad.
2. La preocupacin porque los pacientes no sean
sobreatendidos con procedimientos de utilidad incierta, o
bien no se les ofrezca un procedimiento asistencial
disponible y apropiado para sus necesidades concretas.
3. Las polticas de contencin de costes.
4. La mayor facilidad para acceder cada vez a un mayor
volumen de informacin cientfica.
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*La Fisioterapia tambin necesita ser vista como
una profesin que contribuye con
intervenciones efectivas al beneficio de los
pacientes y que est comprometida con su
autoevaluacin con el fin de mejorar su
prctica clnica.
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*La prctica basada en la evidencia puede ser
de utilidad para ello, y en este sentido las
experiencias de los mdicos pueden ayudarnos
mucho.
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*La prctica clnica basada en la evidencia es
una corriente de pensamiento encaminada a
acelerar y mejorar la utilizacin en la prctica
clnica de la mejor evidencia disponible sobre
la investigacin clnica relevante.
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*El acuamiento del trmino MBE en la dcada de los
aos ochenta en la Escuela de Medicina de la
Universidad canadiense de McMaster casi ha
convertido esta corriente de pensamiento en un
movimiento profesional.
*Sin embargo, ha sido inevitable que aparezcan otros
trminos que con la misma orientacin tengan una
denominacin ms genrica prctica clnica
basada en la evidencia o bien se adscriban a otro
tipo de profesiones: enfermera o Fisioterapia
basada en la evidencia (FBE) son algunos ejemplos.
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*Tradicionalmente la prctica clnica de la
Fisioterapia se ha basado en la opinin
generada a partir de la experiencia clnica, la
investigacin bsica y en menor medida de la
investigacin clnica.
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*Aparentemente, la prctica basada en pruebas
o evidencias no es nueva para los
fisioterapeutas, ya que de una forma u otra
casi siempre han basado sus decisiones en los
conocimientos disponibles.
*Sin embargo, lo que hace diferente a la
perspectiva de la prctica basada en la
evidencia es que considera que la racionalidad
o la eficacia biolgica no constituye una prueba
de su efectividad clnica.
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*No se trata de significar que exista o haya
existido una Fisioterapia no basada en la
evidencia, sino ms bien de averiguar cul de
todas las intervenciones posibles ante un
paciente concreto es la mejor.
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*Aunque la Fisioterapia basada en la evidencia
no vaya a eliminar la incertidumbre vinculada a
las reas carentes de validacin clnica, puede
y debe lo que es muy importante
delimitarlas, sacarlas a la luz para que se
transformen en fuente de nuevas
investigaciones.
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*No intenta remplazar el rol de la experiencia
clnica ni la consideracin de las preferencias
de los pacientes, lo que trata es que la
informacin de las mejores evidencias
disponibles est presente en la relacin
fisioterapeuta-paciente.
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*Es necesario tanto educar la autoevaluacin de
la propia experiencia como ganar en destrezas
y habilidades para poder seleccionar y utilizar
consciente, explcita y juiciosamente la mejor
evidencia disponible a la hora de tomar
decisiones sobre la atencin a los pacientes.
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1. Formular preguntas a partir de las
necesidades de nuestros paciente.
2. Localizar con la mxima eficiencia las
mejores evidencias con las que responder.
3. Valorar crticamente la validez y la utilidad
de estas evidencias.
4. Aplicar los resultados de esta valoracin en
la prctica clnica.
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Identificacin de la evidencia existente.
*El acceso a la informacin aportada por la
investigacin est experimentando enormes
avances para facilitar a todos los profesionales
la mejor evidencia:
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Identificacin de la evidencia existente.
*Se han desarrollado numerosas revistas
denominadas secundarias que sumarizan,
sintetizan y publican las mejores evidencias
procedentes de las fuentes primarias
(Evidencia en Atencin Primaria, Evidence-
Based Nursing, ACP Journal Club, etc.)
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Identificacin de la evidencia existente.
*Han crecido las organizaciones dedicadas a
recopilar los resultados de las investigaciones:
a las tradicionales bases de datos como
Medline o Embase, se han sumado numerosas
bases ms especficas, como, por ejemplo, la
Physiotherapy Evidence Database
(http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro/).
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Identificacin de la evidencia existente.
*Se han realizado numerosas revisiones
sistemticas de trabajos sobre la efectividad
de las intervenciones.
*Hay que citar aqu el papel de la colaboracin
Cochrane, as como de las agencias de
evaluacin de las tecnologas sanitarias.
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Identificacin de la evidencia existente.
*El desarrollo de Internet no slo permite el
acceso a todo lo comentado, sino que tambin
posibilita mayor diversidad de informacin,
como, por ejemplo, mucha de la literatura gris
no indexada en las bases de datos tradicionales
o el acceso a entidades interesadas en la
elaboracin y difusin de protocolos o guas de
prctica clnica.
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Identificacin de la evidencia existente.
*Los trabajos de revisin sistemtica de la
bibliografa que numerosos grupos estn
realizando a partir de la colaboracin continua
estn siendo considerados fundamentales dado
que permiten reducir a unidades de
informacin asequible la abrumadora cantidad
de informacin cientfica existente.
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Valoracin crtica de la validez
e importancia de la evidencia
*El anlisis de la evidencia recopilada y la
sntesis para una toma de decisin puntual o
para la elaboracin de recomendaciones
requiere de un proceso de clasificacin previa
de las evidencias a partir del diseo utilizado.
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Valoracin crtica de la validez
e importancia de la evidencia
*Segn esta escala lo ms conveniente de
momento es recomendar el uso de aquellas
intervenciones que dispongan de la mejor
evidencia positiva y recomendar el abandono
de aquellas que la evidencia sea negativa.
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Valoracin crtica de la validez
e importancia de la evidencia
*Estas clasificaciones suelen tener ciertas
limitaciones de aplicacin.
*Una de las principales es que aunque los
estudios prospectivos controlados y
aleatorizados se erigen como los de mayor rigor
en el mbito de la efectividad teraputica, no
son el mejor diseo para responder a todos los
problemas.
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Valoracin crtica de la validez
e importancia de la evidencia
*Otra importante limitacin de estas clasificaciones es
que no permiten discriminar entre las posibles
diferencias de rigor cientfico que pueden existir entre
los estudios situados en un mismo nivel cuando ambos
producen, por ejemplo, resultados contradictorios.
*Por ello, la valoracin se completa cuando, adems de
valorar el tipo de diseo, se considera tales aspectos.
* Slo a partir de la clasificacin y anlisis pueden
formularse recomendaciones.
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*Poco se puede saber acerca de las barreras que
los fisioterapeutas pueden percibir para
cambiar su prctica clnica ante esta corriente
si an ni siquiera sta se ha llegado a difundir.
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*Las posibles barreras; es recomendable hacer
una aproximacin terica a las mismas con el
fin de que en un futuro prximo esta
aproximacin pueda contribuir a disear
actividades especficas para prevenirlas o al
menos para paliarlas.
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*Las barreras que generalmente se han
identificado en medicina y que, en nuestra
opinin, pueden aparecer tambin entre los
fisioterapeutas clnicos se puede agrupar en
funcin de que procedan de los conocimientos,
de las actitudes o del contexto.
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*En relacin con los conocimientos existentes hay
importantes barreras:
* La misma falta de conciencia respecto a la existencia de
la corriente de prctica basada en la evidencia.
* La insuficiencia de habilidades necesarias
* Para acceder a bases de datos relevantes y para navegar con
soltura en Internet.
* Para realizar una lectura crtica de las publicaciones.
* Para manejar toda una terminologa procedente de la
epidemiologa, estadstica y de la teora de la probabilidad,
etc.
*Son slo algunas de las posibles barreras.
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* Las actitudes y no slo los conocimientos condicionan la
prctica clnica.
* Aunque los fisioterapeutas puedan estar de acuerdo con que
la evaluacin de la evidencia de la literatura es importante
para sus decisiones ante los pacientes.
* Actitud negativa
* Falta de motivacin para superar la inercia de los hbitos y
rutinas de la Fisioterapia tradicional.
* Una fuente de actitudes negativas puede sobrevenir de la
creencia de que la prctica basada en la evidencia es ms
relevante para las especialidades mdicas que para la
Fisioterapia por tener esta ltima una perspectiva no slo
biolgica, sino tambin psicosocial.
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*Las actitudes de los pacientes hacia el uso de una
Fisioterapia basada en la evidencia tambin pueden
influir en las actitudes de los fisioterapeutas.
*As, por ejemplo:
*Puede conducir a una actitud negativa que puede
ser contraria a las expectativas de los pacientes.
*La percepcin de que stos demandan tratamientos
inefectivos y de que exista una necesidad de
establecer largas discusiones para convencer a los
pacientes.
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*En relacin con el contexto, las posibles barreras
pueden proceder tanto del contexto prximo o
entorno laboral como del contexto global de la
disciplina.
*Acerca de este ltimo, tanto el insuficiente nmero
de evidencias como el exceso de evidencias poco
potentes.
*En el entorno laboral, la inercia de la organizacin
puede dificultar la prctica de la Fisioterapia
basada en la evidencia, sobre todo si no se facilita
un tiempo especfico para ello.
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*La falta de tiempo personal es una de las
principales barreras que perciben los mdicos para
practicar medicina basada en la evidencia.
*Quiz debido a ello el creciente pensamiento de
que el mejor camino para trasladarse desde la
prctica basada en la opinin hacia la prctica
basada en la evidencia es mediante la utilizacin de
protocolos construidos por colegas a partir de la
evidencia y no tanto a partir de la revisin de
sumarios o revisiones sistemticas de evidencias.
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*La corriente de la Fisioterapia basada en la
evidencia persigue un fin muy loable y tico:
tratar de aportar ms ciencia al arte de la
Fisioterapia.
*Sin embargo, no conviene olvidar que ms all
de la tica esta corriente tiene un notable
valor estratgico al constituir una importante
herramienta de los cambios que se estn
produciendo en los modelos de gestin
sanitaria.
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*En un tiempo en que se est fomentando el desarrollo
de protocolos o de guas de prctica clnica sera
positivo que la Fisioterapia abandonara el diseo de
protocolos basados slo en el consenso y utilizara en
mayor medida la evidencia como un medio de acercar
la investigacin clnica a la prctica asistencial.
*Conviene sealar que este acercamiento al diseo de
protocolos basados en la evidencia no slo parece
suponer el mejor camino para mover a los clnicos
desde la Fisioterapia basada en la opinin a la
Fisioterapia basada en la evidencia, sino adems
parece que la elaboracin de protocolos elaborados a
partir de la evidencia conducen a un mayor nivel de
utilizacin.