Cancer Gastrco
Cancer Gastrco
Cancer Gastrco
Objetivos
Conocer la anatoma gstrica, fisiologa y
factores de riesgo para desarrollar cncer
gstrico
Realizar diagnostico y conocer las
opciones de tratamiento de cncer gstrico
Familiarizarse con la terminologa
quirrgica oncolgica y principales cirugas
realizadas
ANATOMA
El estmago es la porcin del tracto
digestivo, entre el esfago y el intestino
delgado.
Acta cmo lugar de mezcla, reserva y
digestin de los alimentos, siendo
extraordinariamente distensible.
Histolgicamente
posee 4 capas:
Mucosa,
Glndulas, Criptas,
Pliegues.
Submucosa,
Contiene vasos
sanguneos, linfticos
y terminaciones
nerviosas.
Muscular,
Interna u oblicua,
Externa o longitudinal,
Circular o media.
Serosa.
FISIOLOGA
La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas
profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas
glndulas secretan moco.
En el cuerpo del estmago, incluyendo el fondo, las
glndulas contienen clulas parietales y clulas
principales.
Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el
cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias
ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el
pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las
protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico.
EPIDEMIOLOGA
El cncer gstrico ocupa el segundo lugar
en frecuencia entre los cnceres del tubo
digestivo, detrs del cncer colorrectal.
Es mas frecuente en el varn que en la
mujer, con una relacin 2:1 y su incidencia
es mayor entre la 5 y 6 dcada de la
vida.
ANATOMA PATOLGICA
Los tipos de cncer de estmago son:
Adenocarcinoma gstrico.
Linfoma gstrico.
Gastritis crnica
atrfica
Atrofia ----- acloridria ----- sobrecremiento bacteriano
(germenes no HP) -----compuestos N nitrosos y
aumento de los niveles de gastrina.
Existen dos tipo de atrofia:
Gastritis atrfica multifocal secundaria a HP
y se asocia al desarrollo de metaplasia
intestinal.
Gastritis atrfica corporal difusa - es una forma
menos comn de gastritis. Se asocia a anticuerpos
contra clulas parietales y factor intrnseco, anemia
perniciosa y un riesgo menor de NM gstrico.
Gastritis crnica
atrfica
Estudios sugieren que la atrofia
gstrica es mejor indicador de
riesgo de NM gstrico.
En las piezas quirrgicas de px
con NM tipo intestinal se encuentra
siempre gastritis atrfica, pero no
siempre metaplasia intestinal.
La
se asocia
concrnica
un incremento
La GCA
presencia
de gastritis
atrfica se
asocia
con unel
incremento
de 6 veces el
de
6 veces
OR de desarrollar
riesgo de desarrollar NM gstrico tipo
NM
gstrico tipo
intestinal.
intestinal.
1. El-Zimaity, H.M., et al. Patterns of gastric atrophy in intestinal type gastric
carcinoma. Cancer. 2002: 94:1428-1436.
Metaplasia Intestinal
Reemplazo de las glndulas gstricas originales por criptas
tubulares con tejido absortivo y clulas caliciformes e
inflamacin.
Clasificacin
MI Tipo 1 es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene
clulas de Paneth, clulas Goblet que secretan sialomucinas,
y epitelio absortivo. No incrementa el riesgo de NM gstrico.
Tipo 2 es la Metaplasia Intestinal Incompleta contiene
pocas clulas absortivas, pocas clulas columnares
intermedias y las clulas Goblet productoras de sulfomucinas.
Tipo 3 es un intermedio entre el tipo 1 y 2.
Metaplasia Intestinal
Es difcil identificar reas de metaplasia
intestinal por endoscopia, por ello se toman
mltiples biopsias.
El odds ratio de desarrollar NM gstrico tipo
intestinal en pacientes con metaplasia intestinal
incompleta es 20.
No es claro, si la MI se transforma en NM o la
MI representa un marcador de riesgo de NM
gstrico.
Displasia gstrica
Displasia leve puede regresionar en 60% de los casos, 10 a 20% pueden
progresar a alto grado.
Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%.
Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100% desarrollan cncer en 2
aos de seguimiento.
Observaciones:
Cncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de alto grado en 40
a 100% de los casos, y cncer avanzado entre 5 a 80% de los casos.
Actitud Teraputica:
Displasia leve a moderada - Seguimiento
Displasia de alto grado o cncer reseccin endoscpica vs quirrgica.
CNCER GSTRICO
La mayora de las veces se presenta
como una masa irregular con una
profunda ulceracin central que protruye
en la luz e invade las paredes del
estmago.
Clasificacin japonesa
BORRMANN
Oncologia Quirrgica. MD
Anderson . 2005 pag 158-
Adenocarcinoma papilar.
Adenocarcinoma tubular.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma de clulas en anillo de sello.
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Otros.
Adenoescamoso.
de clulas escamosas.
de Clulas Pequeas.
sin diferenciar.
Formas histolgicas
Caractersticas
Sexo: M/F
Intestinal
2:1
Difuso
1.1
Edad
55
45
Disminucin de la
incidencia
si
no
Macroscopia
exofitico
Ulcero - infiltrante
Microscopia
Metaplasia intestinal
Casi 100%
Menos frecuente
Factores etiolgicos
Dieta, ambiente, H.
Pylori
Desconocidos,
genticos, grupo A
Historia Familiar:
Representa un tercio de los px con NM
gstrico, un familiar de primer grado tiene
2 a 3 veces RR de NM gstrico.
RR de desarrollar cncer gstrico es 9.9
en gemelos monocigotes y 6.6 en
gemelos dicigotes.
El antecedente de NM gstrico es un
factor de riesgo independiente, an
cuando no hay HP.
Historia Familiar:
Los px con antecedente de NM gstrico y HP
desarrollan gastritis atrfica en 34% vs 5% de
px con HP sin antecedentes.
Algunos sndromes de cncer familiar
aumentan el riesgo de NM gstrico:
Poliposis adenomatosa familiar (OR>10 px
en general)
HNPCC (11% desarrollan NM gstrico)
Poliposis juvenil: 12-20% hacen NM gstrico
Dieta:
La alta ingesta de frutas frescas y vegetales tiene un factor
protector, con una reduccin de riesgo de 30 a 50% . No es
claro si el factor protector es la ingesta de fruta o antioxidantes
La alta ingesta de sal en px con HP se asocia con el incremento
de gastritis atrfica. Poblaciones con alta ingesta de sal tienen
un 50 a 80% de incremento de riesgo de NM gstrico.
Disminucin de la comida con preservantes con altos
contenido de sal, nitratos y aminas aromticas policiclicas.
Las bajas T disminuyen la tasa de bacterias, hongos y otros
contaminantes de la comida fresca y la formacin de nitritos
por las bacterias.
El uso de refrigeracin por ms de 10 a 20 aos est asociado
con la disminucin de NM gstrico.
El nivel de ascorbato disminuye con la ingesta de nitratos y
omeprazol. El ascorbato reduce el riesgo de desarrollar NM
gstrico en 30 a 60% .
Otros factores
Consumo de cigarrillo
OR de 2 en px fumador pesado o px que inicia a fumar a edad
temprana.
Alcohol No es un factor de riesgo independiente de NM gstrico.
Aspirina
En estudios de casos y controles el AAS es un factor protector de
NM gstrico
Teoras: La inhibicin de ciclooxigenasa y con ello, la sntesis de
prostaglandinas, en especial la COX-2.
Plipos gstricos
Menos de 1% de la poblacin.
Plipos hiperplsicos:
Representa el 90% de los plipos.
El riesgo de malignidad es menor a 1% y
se presentan en plipos > 1cm.
Plipos adenomatosos:
Tienen riesgo de transformacin maligna.
11% de adenomas gstricos desarrollan
carcinoma in situ a los 4 aos de
seguimiento.
Post gastrectoma
Estmago operado por condiciones benignas tiene un
riesgo incrementado de desarrollar NM gstrico a 20
aos.
Los NM ocurren cerca a la anastomosis.
Los NM en gastrectomas representan el 5% de los NM.
Usualmente los NM se detectan en estadios avanzados
y tienen una sobrevida a 2 aos menor a 10%.
H. Pylori
Es un factor de riesgo de suma importancia;
es una bacteria cuya presencia ha sido
relacionada con lcera gastroduodenal,
linfoma tipo MALT, gastritis crnica y el
cncer gstrico.
Por lo tanto, en todo paciente con patologa
gstrica debe ser investigada la presencia de
esta bacteria para evitar asociaciones que
potencien la agresin y el dao a la mucosa.
FISIOPATOGENIA
Estas sustancias causan dao a la
mucosa gstrica apareciendo gastritis
crnica atrfica, metaplasia intestinal que
progresa a displasia y posteriormente
carcinoma.
HISTORIA NATURAL
La diseminacin es:
Va linftica.
Contigidad.
Omento, Bazo, Diafragma, Hgado, Pncreas, Colon.
Manifestaciones
Clnicas
Cncer gstrico precoz:
80% asintomtico.
20% sntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.
La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.
Cncer avanzado:
Los sntomas son por enfermedad avanzada.
La sobrevida es menor al 20% con tratamiento
Prdida de peso 62%
Dolor abdominal 52%
Nauseas, vmitos, anorexia, disfagia, melena, llenura precoz y
sntomas de lcera.
Sndrome pilrico
Caquexia, masa epigstrica, ascitis, hepatomegalia.
Sndromes paraneoplsicos
examen fsico
El de los pacientes con cncer gstrico
temprano generalmente es normal y en los
casos avanzados puede encontrarse
palidez, enflaquecimiento, masa palpable,
aumento del permetro abdominal.
La presencia de ganglios palpables en la
regin intraclavicular izquierda es
indicativo de enfermedad muy avanzada e
incurable.
SIGNOS Y SNTOMAS
Segn localizacin y tipo:
Disfagia: en tumores cardiales y del
fundus.
Sndrome pilrico (mala evacuacin y
vmitos): en los tumores antro pilricos.
HDA/anemia: en tumores
exofticos/vegetantes.
DIAGNSTICO
Historia clnica completa.
Exmenes de rutina.
El estandar de oro para el diagnstico es la Endoscopia con
toma de biopsia.
TC de Trax y Abdomen con doble contraste. Valorar
metstasis.
Si no queda clara una posible enfermedad metastsica
mediante la TAC, se realizar una PET (hay que tener en cuenta
las limitaciones de la PET en cncer gstrico: Hasta un 20% de
los tumores gstricos NO son detectados, por ejemplo en el
adenocarcinoma mucinoso o el tumor de clulas en sello).
Si persisten dudas, se intentar realizar biopsia diagnstica de
metstasis
Se solicita PET en caso de evidencia de metstasis.
La ecoendoscopa es el mtodo de
mayor sensibilidad para detectar
adenopatas regionales y es de suma
utilidad para la estadificacin tumoral.
Determina la profundidad de la lesin con
mayor precisin, con gran valor en la
discriminacin de lesiones mucosas de las
submucosas y por ende de la terapia a
realizar (endoscpica versus quirrgica)
CIRUGIA
Nomenclatura quirrgica.
N: Ganglios. Nmero de gnglios
R: Enfermedad residual luego de la
ciruga.
R0: Sin tumor residual.
R1: Tumor residual microscpico.
R2: Tumor residual macroscpico.
ESTADIFICACIN (TNM)
TUMOR PRIMARIO.
T1a. Invasin Lamina propia
muscular de la mucosa.
T1b. Invasin de Submucosa.
T2. Invasin de Muscular.
T3. Invasin Tejido subseroso.
T4a. Invasin de peritoneo
visceral.
T4b. Invasin de rganos
vecinos.
GANGLIOS REGIONALES.
METSTASIS:
M0
M1
IA
T1
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T1
N3
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T2
N3
M0
T3
N2
M0
T4a
N1
M0
T3
N3
M0
T4a
N2
M0
T4b
N1 ou N0
M0
T4a
N3
M0
T4b
N2 ou N3
M0
Qualquer T
Qualquer N
M1
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Mucosectomia
Criterios estndares
1- Compromiso solo de
la mucosa (T1a)
2- Adenocarcinoma
gstrico bien
diferenciado 3- No
ulcerados
4- Dametro menor de 2
cm.
Diseccin
endoscpica
submucosa
Criterios extendidos
1- Compromiso solo de
la mucosa (T1a)
2- Diferenciado, no
ulcerado, > de 2 cm.
3- Diferenciado, ulcerado
y < de 3 cm.
4- Indiferenciado, no
ulcerado y < de 2 cm.
Laparoscopia
Otro avance en la ciruga del cncer gstrico incipiente.
La gastrectoma laparoscpica ms diseccin linftica D1+
ha demostrado en grandes series orientales, resultados
similares a la gastrectoma mediante laparotoma.
Sin embargo, esta es una tcnica demandante, que
requiere gran entrenamiento y dado el bajo porcentaje de
lesiones incipientes en nuestro medio, la experiencia suele
ser ms bien acotada y anecdtica.
De todos modos la gastrectoma laparoscpica D1+ es
estndar de tratamiento para el cncer gstrico incipiente
no susceptible a terapia endoscpica
Laparoscpia
Constituye solo una va ms para el
abordaje de esta enfermedad, respetando
los principios oncolgicos especficos
discutidos en los puntos de ms arriba.
es extremadamente controversial el valor de
la ciruga laparoscpica en cncer gstrico
avanzado
Terapia adyuvante
Clasificacin postoperatoria
anatomopatolgica de la linfadenectoma
Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the
German Gastric Cancer Study.Siewert JR et al.
Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma.
German Gastric Cancer Study Group.
quimioterapia
adyuvante
Los resultados iniciales fueron desalentadores.
Sin embargo el ao 2007 se publicaron los resultados de
un estudio cooperativo y randomizado japons (65) que
compar la supervivencia a 5 aos entre pacientes que
recibieron quimioterapia postoperatoria en base a S1
(fluoropiridimina oral) versus ciruga exclusiva.
El grupo que recibi S1 present una supervivencia a 3
aos superior en 10% con el grupo de ciruga exclusiva.
Con estos resultados, en oriente, la adyuvancia estndar
para el cncer gstrico es la quimioterapia en base a S1.
quimioterapia
adyuvante
Los resultados iniciales fueron desalentadores.
Sin embargo el ao 2007 se publicaron los resultados de
un estudio cooperativo y randomizado japons (65) que
compar la supervivencia a 5 aos entre pacientes que
recibieron quimioterapia postoperatoria en base a S1
(fluoropiridimina oral) versus ciruga exclusiva.
El grupo que recibi S1 present una supervivencia a 3
aos superior en 10% con el grupo de ciruga exclusiva.
Con estos resultados, en oriente, la adyuvancia estndar
para el cncer gstrico es la quimioterapia en base a S1.
ESTADIO IV
pacientes con cncer gstrico avanzado e incurable
pueden tolerar toxicidades potenciales tienen beneficio
en la supervivencia a 2 aos de 14%
- El uso de radioterapia se limita a paliacin de los
sntomas (sangrado, dolor con 45gy)
- gastreectomia parcial o subtotal con 20 % de
mortalidad, y la gastroyeyunoanastomosis del 25%, y
gastrectomia total 27%
Pronstico
Sobrevida a 5 aos de px con NM gstrico
avanzado es:
18.6% en varones y 25.2% en mujeres.
Espectativa de vida en un px con NM
gstrico sin tratamiento y:
Metstasis hepticas es 4 a 6 meses.
Peritonitis carcinomatosa: 4 a 6 semanas.
ALTERNATIVAS DE TX QUIRRGICO
Ablacin
endoscpica del
tumor.
Colocacin
Endoprtesis
(Stent)
de
Endoscopa alta
Es procedimiento de eleccin.
Cuando se encuentra una lcera, se
deben tomar biopsias.
Hacer endoscopa a todo paciente
mayor de 45 aos con dispepsia de
reciente inicio.
Todo paciente menor de 45 aos con
signos de alarma (baja de peso,
vmitos recurrentes, disfagia,
evidencia de sangrado o anemia
ferropnica).
gen HER2
La evaluacin del debe realizarse en pacientes inoperables, con
recidivas tumorales o tumores metastsicos de la unin
esofagogstrica.
Los pacientes con sobreexpresin del gen HER2 son susceptibles
de recibir tratamiento quimioterpico dirigido.
El oncogn Her2/neu est localizado en el cromosoma 17
(17q11.2-2q) y codifica la protena Her2, que acta como receptor
de la superficie celular y pertenece a la familia del erbB2.
La sobreexpresin del Her2 activa vas de proliferacin celular,
inhibe la apoptosis y favorece la alteracin del control y migracin
celular.
La sobreexpresin de Her2 se estudia mediante tcnicas de
inmunohistoqumica, para lo cual la muestra debe cumplir ciertos
requisitos de calidad.
clasificacin de Siewert
tumores de unin esofagogstrica :
Tipo I: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 5 cms. por
arriba. Carcinoma asociado con el esfago de Barret
Tipo II: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 2 cms. por
debajo. Tipo III: 2 cms. por debajo de la lnea Z hasta los
5 cms. por debajo.
Siewert I y II: Manejo como cncer de esfago
(radioquimio neoadyuvante seguida de ciruga //
radioquimio radical)
Siewert III: Manejo como cncer gstrico
BIBLIOGRAFA
http://
www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-t
ipos-cancer/digestivo/estomago?start=15#content
Garca, C. (2013). Actualizacin del diagnstico y
tratamiento del cncer gstrico. Revista Mdica Clnica
Las Condes, 627-636.
http://
www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/h
d_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo54_Cancer
_Gastrico.pdf
http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagen
es/PDF%20revista%20m
%C3%A9dica/2013/4%20julio/8_Dr.-Carlos-Garc-
GRACIAS