.

RENOVACION
DE LA ATENCION PRIMARIA
DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS

La salud es, por sobre todo, una realidad compleja,

un proceso social aun ms complejo, y un proceso
poltico dentro del cual hay que tomar decisiones
polticas no slo sectoriales sino de Estado,
capaces de comprometer obligatoriamente y sin
excepciones a todos los sectores.
Alma-Ata: 25 aos despus
David A. Tejada de Rivero, Subdirector General de la OMS de 1974 a 1985.
en la Revista Perspectivas de Salud. OPS 2003.

CONTENIDO
1. EVOLUCION, LOGROS Y VIGENCIA
DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA
SALUD
2. NUEVO CONTEXTO DE LA APS
3. DESAFIOS AL FUTURO
4. REVISION DE LA EVIDENCIA DE LA
APS
3

La Conferencia Internacional sobre

Atencin Primaria de Salud (1978)
y la Declaracin de Alma Ata

SIGNIFICABA PONER EN MARCHA UN

PROCESO MUNDIAL QUE
LLEVASE
AL CUMPLIMIENTO DE LA
SALUD PARA TODOS
4

ATENCION PRIMARIA EN SALUD

APS es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada etapa de su
desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin

1978 en Alma Ata: La Conferencia Internacional de

Atencin Primaria en Salud defini y otorg
reconocimiento al concepto de APS
Identific como la estrategia principal para alcanzar
la meta SPT2000 adoptada en 1977 (WHA. 30.43)
5

Principios
Accesibilidad y cobertura universales en funcin
de la necesidad de salud
Compromiso, participacin y autosostenimiento
individual y comunitario
Accin intersectorial por la salud
Costo-eficacia y tecnologa apropiada en funcin
de los recursos disponibles
Se marc el inicio de una nueva estrategia para mejorar la salud
colectiva de los pueblos del mundo y el establecimiento de una
renovada plataforma de poltica sanitaria internacional (OPS
CD44/9)
6

Actividades centrales
Educacin concerniente a los problemas de salud, su
prevencin y control
Promocin de nutricin apropiada
Abastecimiento de agua segura y saneamiento bsico
Cuidado materno infantil, incluyendo la planificacin familiar
Inmunizacin contra las enfermedades infecciosas
Prevencin y control de enfermedades endmicas locales
Tratamiento apropiado a las enfermedades y lesiones
comunes
Provisin de medicamentos esenciales

La APS y la salud
panamericana

Salud para Todos es una visin poderosa, basada en la justicia

social para que cada persona alcance una vida social y
econmicamente productiva. La atencin primaria en salud
(APS) es la forma de organizacin de los sistemas de salud
para garantizar el logro de la meta de acuerdo con las
condiciones polticas, socioeconmicas y de salud propias de
cada pas.

Informe Tcnico OPS/DAP/98.3.39

Historia

Atencin Primaria de Salud

78:

Salud para todos en el ao 2000

80s: Desarrollo de los Sistemas Locales de

Salud (SILOS) como estrategia para la
APS

90s: Dcada de las Reformas

2003: Reflexin sobre vigencia de APS

como estrategia para enfrentar los
desafos sobre el futuro de la salud en las
Amricas.

10

APS: Vigencia
Hay gran diversidad en la forma como se
han aplicado los principios de APS que se
reflejan en los modelos locales de atencin
Los valores y principios de la APS y la
SPT2000 siguen vigentes y hay inters en
fortalecerla, muchos pases la ven como una
piedra angular en las polticas de salud
contrario a algunos argumentos
11

Logros en los ltimos 27 aos

12

La APS en las Amricas

El proceso de desarrollo de la APS en la Regin es muy

heterogneo, con importantes experiencias previas a
Alma-Ata.

La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e

intensidad diversa en los pases de la regin

Existen diferencias conceptuales marcadas

El tema de APS est muy ligado al de exclusin social en

salud

13

La APS y la salud panamericana

Extensin de cobertura a reas rurales y urbanomarginadas con desarrollo de programas prioritarios y

primer nivel de atencin

Participacin comunitaria

Recursos Humanos: cambios de prcticas y contenidos

de Salud Pblica

14

Documento CE132/13: Atencin Primaria de Salud

La APS y la Salud Panamericana.

Logros

Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer se

increment en 6 aos, de 66 a 72 aos, se redujo el
25% el riesgo de morir.

El 50% de esta ganancia es atribuible a la reduccin

de la mortalidad por causas transmisibles y
cardiovasculares durante ese periodo.

Cerca de 2 aos de esperanza de vida fueron ganados

nicamente por la reduccin del riesgo de morir por
enfermedades transmisibles (60%) y condiciones
perinatales (25%) durante los primeros cinco aos de
vida.
15

Casi 2 aos de esperanza de vida se agregaron debido a la

reduccin del riesgo de morir por enfermedades transmisibles
(60%) y condiciones perinatales (25%) durante los cinco primeros
aos de vida..
.40

.35

.30
.20

.07
.06
.05
.04
.03
.02
.01
0.00<1

Aos de expectativa de vida ganados

.25
.15

.20
.10

.15

.07
.06
.05
.04
.03
.02
.01
0.00 <1

10

15

20 25

20 25

30

35

hombres
mujeres
1

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

deficiencias
nutricionales

inmunoprevenible

.05

.10
0.00
<1

30

35

40 45

40 45

50

55 60

50

55 60

65

70

75 80 85+

infecciones respiratorias agudas

.05

0.00
<1

Enfermedades diarreicas
1

10

15

edad (aos)

65

70

75 80 85+

16
Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

Reduccin de la mortalidad infantil en las Amricas

1978-2000
80

tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nv)

70

meta SPT 2000

60

50

40

30

20

10

0
1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

Area Andina

Cono Sur

Brasil

Amrica Central

M xico

Caribe Latino

Caribe Ingls

Amrica del Norte

2000

17

Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las

Amricas: Informe Cuadrienal del Director. 2002

Avances en salud atribuibles al control de las

enfermedades prioritarias bajo SPT 2000

Enfermedades diarreicas
agudas

0.35
0.30

Infecciones respitatorias
agudas

0.25
0.20
0.15
0.10

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

15-19

5-9

1-4

0.00

10-14

0.05

20-24

Enfermedades prevenibles por

vacunas

<1

Aos de Expectativa de Vida Ganados

0.40

18

Cobertura de vacunacin en menores de un ao por biolgico, 1980-2000

Latino Amrica y el Caribe

Fuente: Informe de Pases

Sistema de Informacin PAI OPS

Datos antes de 1984 son estimados

Desde 1996 se aplica antisarampin
al ao de edad

19

Consolidar la erradicacin de la poliomielitis

1991: ltimo caso de poliomielitis, Pichinaki - Per

20

Ttanos Neonatal en Amrica Latina y el Caribe

1985-2000
1800
14951470
1427
1400 12601309
1208
1200
1600

938

1000

861
719

800
600

588

455
317

400
200

254

191 195

121

19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00

19
86

19
85

Ao
Fuente: HVP/OPS

21

22

Estudio de APS: Conceptos

% de

encuestados que dicen estar muy de acuerdo o de

acuerdo con las siguientes afirmaciones:

APS considerada predominantemente como:

1o: Nivel bsico de atencin de salud: 81%
2do: Puerta de entrada al sistema: 70%
3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50%
4to: Mezcla de lo anterior: 58%
Visin predominante de APS en diferentes sectores:
servicio de baja tecnologa: 58%
servicio para la poblacin pobre: 55%
23

Lecciones aprendidas

24

Impacto
APS cambia los paradigmas en salud pblica
Plantea cambio al modelo de prestacin de servicios
y se anticipa a los procesos de reforma sectorial
Introduce el concepto de racionalizacin de recursos
Incorpora la participacin social y comunitaria y la
coordinacin sectorial
Prioriza la promocin y las acciones preventivas
Aproxima el personal de salud a la comunidad
Mayor cobertura y movilizacin de recursos

25

Atencin Primaria de Salud: asignaturas pendientes

La APS y los principios de promocin de la salud han sido

insuficientes para reorientar modelos asistenciales y para
conseguir participacin comunitaria ms efectiva.

Persiste baja capacidad de respuesta del nivel primario de

atencin.

No se previeron los cambios en los perfiles demogrficos y

epidemiolgicos de las poblaciones

Faltaron intervenciones explcitamente dirigidas a la

reduccin de las desigualdades en salud y el alcance de
equidad en salud a nivel continental.

No consider las necesidades de desarrollo de

investigaciones que aportaran evidencia para orientar las 26
Documento CE132/13: Atencin Primaria de Salud
intervenciones.

El nuevo contexto de la APS

27

Porqu despus de 25 aos se

revisa la APS?
Condiciones Cambiantes
Desde 1978 se han dado cambios en las tendencias de
estados de salud, tendencias demogrficas, socioeconmicas,
prioridades de los gobiernos y de la OMS:

VIH/SIDA, reemergentes, no transmisibles en

proporciones epidmicas en pases desarrollados y
no
Aumentos de tasas de nacimiento en unos pases
y disminucin en otros, aumento de la poblacin
adulta mayor, cambios dramticos en esperanza
de vida

28

Condiciones Cambiantes
Globalizacin, industrializacin y urbanizacin por ende
estilos de vida, sentido comunitario y determinantes de salud
Los Estados, sus roles y responsabilidades frente a la salud y
a la organizacin y prestacin de la atencin mdica.
Cambios a nivel local, nacional e internacional
OMS est en cambio, nueva estrategia y prioridades: Malaria,
TBC, HIV/SIDA, salud materna, salud mental, seguridad
alimentaria, cncer, ACV, diabetes, tabaco, sistemas de salud
La OPS ha invitado a un proceso de reflexin, anlisis y
debate tanto sobre las contribuciones cmo los problemas de
APS

29

Condiciones Cambiantes
Las polticas y modelos de servicios de salud debern ser
adaptables y flexibles para satisfacer las necesidades
cambiantes de la poblacin

La carga de enfermedad variar del 2000-2020:

El VIH/SIDA aumentar 20%
La enfermedad diarreica reducir en 46%
Las condiciones perinatales reducirn en 60%
La depresin unipolar aumentar en 40%
Accidentes de trfico aumentar en 88%
La Enfermedad cardiaca isqumica aumentar en 44%
La violencia aumentar en 109%
El nmero de adultos mayores aumentar en 223%
WHO Global review of primary health care: Emerging Messages 2003

30

Problemas identificados
Reducir la mortalidad de la poblacin pobre, los factores de riesgo,
desarrollar sistemas de salud sostenibles y una poltica y un ambiente
institucional que lo permitan

An predominan los modelos sanitarios con nfasis en lo

curativo
La coordinacin intersectorial no se ha plasmado en el que
hacer del nivel local, entre los servicios a las personas y los
de salud pblica y, entre actividades de promocin y la
atencion a nivel de los hospitales
Problemas de calidad tcnica y percibida por los usuarios,
ineficiencia en el manejo de recursos y baja resolutividad
en el nivel primario de atencin
31

Contexto que enfrenta el Sector Salud

en los inicios del Siglo XXI
Estancamiento
crecimiento
econmico
Alta inestabilidad
econmica y social
Resquebrajamiento
de la gobernabilidad

Aumento desempleo y
crecimiento de economa
informal
Profundizacin disparidades en
distribucin de la riqueza social
Incremento poblacional
urbanizacin y envejecimiento de
la poblacin

Crecimiento de la
pobreza y de la
inequidad
32

Acceso agua por Nivel de Ingreso y magnitud

de la brecha, 2000
median access to water & sanitation (%); 1998

100

90

80

PAR

ECU
70

60

50

urban
rural

40

ARG

30
20
Bajo ingreso-baja
brecha

Bajo ingreso-alta
brecha

Alto ingreso-baja brecha Alto ingreso-alta brecha

Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

33

La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna

Por 100.000 nacidos vivos

Hait

Bolivia

Venezuela
Colombia Panam
Honduras El Salvador
Jamaica
Guatemala
Nicarag
Per
Ecuador
Parag.
Mx

Cuba
Argent.
C. Rica
Chile
Brasil

Urug.

USA

Source: CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999
34

Sobre la exclusin social en salud...

Algunos datos importantes:

Magnitud del problema:

Poblacin total de Amrica
Latina y el Caribe: 500
millones

27% de la poblacin carece

de acceso permanente a
servicios bsicos de salud
(125 millones)
46% de la poblacin no
cuenta con seguro de salud
(230 millones)

17% de nacimientos en ALC no son

atendidos por personal capacitado

82 millones de nios no completan

esquema de vacunacin

152 millones de personas sin acceso a

agua potable o saneamiento bsico

Sin acceso por razones econmicas,

aprox. 120 millones

Sin acceso por razones geogrficas: 107

millones
35

Los desafos al futuro

36

DESAFIOS PARA EL FUTURO

Avanzar
en la Agenda
Incompleta

Mantener
los logros

Desarrollar
la nueva
Agenda

37

Dimensiones del desafo de la APS

Dimensin tica

Dimensin Poltica

Dimensin
Sistmica

Salud derecho humano

y pblico

Salud espacio de
construccin de
ciudadana

Reorientacin de
servicios con criterio de
promocin de la salud

Justicia social, salud

para todos

Rectora del estado

Modelos de atencin
integral

Objetivos del Desarrollo

del Milenio

Intersectorialidad en la
poltica pblica

Calidad de la atencin

Solidaridad y
cooperacin
internacional

Participacin ciudadana, Sostenibilidad de

protagonismo y control
sistemas e
social
intervenciones en salud

38

El desafo fundamental que enfrentan los

sistemas de salud de los pases de la Regin es:
Garantizar a todos sus
ciudadanos proteccin social
en salud
Contribuir a eliminar las
desigualdades en el acceso
Garantizar servicios de
calidad

Proporcionar a los grupos

sociales excluidos la
oportunidad de recibir
atencin integral
Satisfacer las necesidades y
demandas de salud de la
poblacin
Eliminar la capacidad de pago
como factor restrictivo
39

Avanzar
Mejorar el acceso a los servicios
Compromiso poltico de lucha contra las
desigualdades mas all de la voluntad de un
gobierno
Asignacin de recursos financieros suficientes,
sostenibles y basados en necesidad poblacional
Planes de aseguramiento de un conjunto de
prestaciones esenciales a la poblacin o grupos
especficos
40

Avanzar
Reorientar los servicios de salud hacia la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad
Voluntad poltica para reformular el modelo de salud
Definir y asignar las funciones de coordinacin
intersectorial a nivel local, regional y nacional
Integrar y coordinar los servicios de salud de las
personas con los servicios de salud pblica
Articular en los niveles locales una atencin integral,
continua y accesible, con participacin de los
ciudadanos y las instituciones
41

Avanzar
Mejorar la calidad de los servicios
Desarrollo y aplicacin de modelos asistenciales
centrados en la familia y la comunidad. Servicios
mas integrales, exhaustivos y coordinados
Fortalecimiento de la capacidad de los equipos
locales de salud y la comunidad
Integracin de las estrategias de garanta de calidad
con las de mejoramiento continuo de la calidad en
un marco institucional
Ajuste del desarrollo de RH y prcticas gerenciales

42

Avanzar
Fortalecer la participacin social
Marco poltico e institucional que oriente y facilite la
incorporacin de trabajadores comunitarios y la
participacin social en todos los niveles
Instaurar un proceso de cesin de poderes de
decisin de la autoridad sanitaria a las instancias de
participacin social
Desarrollo de modelos de atencin y gestin de la
salud que relacione en un continuo integrado de los
diferentes niveles, programas y agentes
43

Los compromisos globales

44

Metas de Desarrollo del Milenio

1.

Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2.

Educacin bsica universal para todos

3.

Igualdad de gnero y autonomia para las mujeres

4.

Reducir la mortalidad en menores de 5 anos

5.

Mejorar la salud materna

6.

Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades

7.

Proteccin al medio ambiente y desarrollo sustentable

8.

Alianzas mundiales para garantizar acceso a los

medicamentos

45

Necesitamos nuevas estrategias?

46

Revisin de la evidencia en APS

Porqu es importante la atencin
primaria?
Mejores resultados
Menores costos
Mayor equidad en salud

47

Resultados de Atencin Primaria y Mortalidad prematura

en 18 paises de la OCDE*
10000

APVP

Pases con poca

Atencin Primaria**

5000

Pases con mucha

atencin Primaria**

0
1970

1980

Ano

1990

2000

Starfield 09/04
IC 2953
* Organizacin para la cooperacin y el desarrollo econmico
**Aos potenciales de vida perdidos (ambos os sexos) estimados. Analise orientada por
48
PIB, percentagem de idosos, mdicos per capita, renda media, uso de lcool
e tabaco.
Starfield
10/04
2
R (within)=0.77.
Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003;
38:831-65.
04-247

GS 2964

Especialistas vs generalistas
Cuanto mayor la tasa de mdicos especialistas en
relacin a la poblacin, mayor la tasa de cirugas,
cantidad de procedimientos y gastos.
Cuanto mayor el nivel de gasto en reas
geogrficas, ms las personas recurren a
especialistas en detrimento de los generalistas.
La calidad de la atencin, tanto para el
tratamiento de las enfermedades cuanto para los
cuidados preventivos, no es mejor en los lugares
con costos altos, siendo, en la mayora de los
casos, peor.
(Dados controlados por caractersticas sociodemogrficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad)
Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328:621-7. Fisher et al, Ann Intern Med 2003;
138:273-87. Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W4(April 7):184-197 (
http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.184v1.pdf).

49
Starfield 09/04
04-145
GS
2964

Se Sabe que:
1.

2.
3.
4.

Referencia inapropiada a especialistas lleva a una mayor

frecuencia de exmenes y ms resultados falsos positivos que
una referencia adecuada.
Referencia inapropiada a especialistas lleva a resultados peores
que las referencias adecuadas.
Las personas socialmente privilegiadas tienen una mayor tasa de
consultas con especialistas.
Una mayor prestacin por mdicos de atencin primaria est
asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que un
mayor nmero de especialistas no est asociado com mejores
resultados en salud.

Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47.

Starfield et al, submitted 2004.

50
Starfield 03/05
GS 3110

Una importante funcin de la

atencin primaria es la de
garantizar que el cuidado
especializado sea ms
apropiado, y por tanto, ms
efectivo.
51
Starfield 03/05
GS 3111

Lecciones aprendidas de las reformas del

sector salud

La descentralizacin puede mejorar la equidad en asignacin de

recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en

capacidad de gestin local.
La participacin comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud
ms equitativos, ya que muchas veces las comunidades son
controladas por elites locales.
La privatizacin puede llevar a la inequidad en muchos sistemas
de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera
competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no
permite adecuado control de la gestin, usos de recursos y
calidad.
En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatemala y
Nicaragua, la privatizacin resulta en ganancias netas de salud en
pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el
incremento del subsidio cruzado hacia la poblacin ms rica.
La definicin de paquetes de beneficios puede resultar en una
APS selectiva, que limita la extencin de la oferta del sistema a
las necesidades complejas de los ms pobres, y que puede
resultar en peores condiciones de salud.
52

UN SISTEMA DE SALUD

RESPONDER POR
LA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD
DE LOS PACIENTES

O
B
J
E
T
I
V
O
S

PROTECCION FINANCIERA
FRENTE A LOS COSTOS, ASEGURAR
EQUIDAD EN LA CONTRIBUCION
FINANCIERA

MEJORAR EL NIVEL
DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS
PERSONAS, DISMINUIR LAS
DESIGUALDADES
53

Sistemas de salud orientados por APS

Valores
Derecho a la Salud

Principios

Elementos

Respuesta adecuada a las

necesidades de salud de la
poblacin

Aceptabilidad
Accesibilidad
Atencin integrada e integral
Enfasis en promocin y prevencin
Orientacin familiar y comunitaria
Primer contacto
De base poblacional
Relevancia

Rendicin de cuentas

Recursos apropiados a las necesidades

Cobertura universal

Orientacin hacia la calidad

Recursos humanos apropiados

Efectividad y eficiencia
Optima organizacin y prcticas gerenciales

Equidad

Prioriza poblaciones vulnerables

Polticas y programas a favor de la equidad

Solidaridad

Sostenibilidad

Sostenibilidad financiera

Intersectorialidad

Vinculado con las FESP

Acciones intersectoriales

Participacin

Mecanismos de participacin activa

54

Funciones de Salud Pblica, Promocin de la Salud y APS

Salud Pblica

Promocin de la
Ciudades y
Salud
Desarrollo de materiales
comunidades

Anlisis de situacin de
salud

saludables
Bio-seguridad

Vigilancia de la salud
pblica
Intervenciones de salud
basadas en vigilancia y
definicin poblacional

Acciones intersectoriales
Participacin ciudadana y
comunitaria
Preparacin para
emergencias y desastres
Desarrollo de polticas e
instituciones saludables

Recursos humanos

Promocin de equidad

Evaluacin de servicios

y mensajes de educacin
y promocin de la salud
Campaas de
comunicacin basadas
en la poblacin
Regulaciones sobre
prcticas en salud (Ej.:
legislacin sobre tabaco)

Promocin de la
salud centrada en
el cliente
Induccin de
demanda para
servicios
preventivos

Garanta de calidad

Primer contacto,
longitudinal, integral e
integrado, atencin
preventiva, promocional y
curativa para individuos y
familias

APS

55

Elementos para un plan de accin

Completar la implementacin de la APS donde sta ha

fallado (la agenda inconclusa) a travs de:
Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal
Promover activamente la equidad en salud
Promover mejoras absolutas en los logros en salud, as como mejor
distribucin de los indicadores de salud y calidad de vida

Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafos creados

por los cambios demogrficos y econmicos a travs de:
Mejorar la satisfaccin de los ciudadanos con los servicios y los prestadores
Mejorar la calidad de la atencin y la gestin, y
Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el
desempeo de todas las funciones del sistema

Ubicar a la APS en la agenda ms amplia de justicia social y

derechos humanos
Promoviendo mejoras sostenibles en la accin intersectorial, la participacin
comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.

Desarrollar los componentes estratgicos para avanzar en la

renovacin de la APS
Gestion de recursos humanos
Gestion del cambio
Alineacion de la cooperacion tecnica internacional
56