UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO

XAVIER
DE CHUQUISACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

TETANOS
Dr. Bernardo Zelaya Acua
SUCRE - BOLIVIA
2008

TETANOS
DEFINICION:
El ttanos es un sndrome
neurolgico, caracterizado por
un aumento del tono muscular
y por la presencia de espasmos
oprovocado por la
tetanospasmina, una potente
toxina protenica elaborada por
clostridium tetani.

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HISTORIA:
El ttanos es conocida desde la antigedad, las
descripciones de griegos y egipcios reconocan la
frecuente relacin entre las heridas y el posterior
desarrollo de espasmos mortales.
En 1888, Gowers, describi magistralmente el ttanos:
El ttanos es una enfermedad del SNC caracterizado por espasmos
tnicos persistentes con exacerbaciones breves violentas. El espasmo
casi siempre empieza en los msculos del cuello y la mandbula, lo
que provoca cierre mandibular (trismo) y afecta a los msculos del
tronco mas que a los de las extremidades. Siempre es de comienzo
agudo y una proporcin elevada de los afectados muere

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HISTORIA:
En 1884 Nicolaier aisl una toxina similar a la
estricnina a partir de bacterias anaerobias en el
suelo. Seis aos mas tarde Behring y Kitasato
descubrieron la inmunizacin activa con toxoide
tetnico.

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AGENTE ETIOLOGICO:
El Clostridium tetani es un bacilo anaerobio estricto,
Grampositivo en cultivos recientes, pero con tincin variable
en cultivos envejecidos o muestras de tejidos.
Durante el crecimiento, los bacilos tienen flagelos
abundantes y se mueven con lentitud. En esta fase produce 2
toxinas: tetanospasmina (llamada vulgarmente toxina
tetnica) y tetanolisina.
La tetanospasmina est codificada genticamente y est
presente en todas las cepas toxgenas. Se desconoce la
importancia de la tetanolisina.

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AGENTE ETIOLOGICO:
Al madurar, las bacterias pierden sus
flagelos y desarrollan una espora
terminal en forma de raqueta de tenis.
Las esporas son muy estables en el
medio ambiente, manteniendo la
capacidad de germinar y producir
enfermedad indefinidamente.
Soportan la exposicin al etanol, fenol
y formol, pero pueden perder la
infectividad con yodo, glutaraldehido,
perxido de hidrgeno y autoclave a
121 C durante 15 minutos.

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EPIDEMIOLOGIA:
Se cree que anualmente se presentan cerca de un
milln de casos a nivel global.
La mayor parte de los casos notificados son en
pacientes mayores de 60 aos, por lo cual se considera
que la disminucin de la inmunidad con el tiempo es un
importante factor de riesgo.
Otro factor de riesgo es la drogadiccin intravenosa as
como otros procedimientos no estriles con los que
puede inocularse esporas.

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EPIDEMIOLOGIA:
En los pases en vas de desarrollo, la mortalidad alcanza
al 28 por 100.000 y en N Amrica es del 0,1 por
100.000. El ttanos neonatal representa casi la mitad de
las muertes por ttanos.
Los programas de vacunacin disminuyen claramente las
muertes por ttanos neonatal y se ha visto progresos en
la prevencin.
Un porcentaje importante de los casos son a partir de
heridas agudas (pinchazos y laceraciones).

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PATOGENIA:
Las toxinas clostrdicas que se producen en el botulismo
como el ttanos son similares estructural y funcionalmente.
Son metaloproteinas de matriz dependientes de zinc.
La toxina entra en el sistema nervioso mediante las
terminaciones presinpticas de las motoneuronas inferiores
donde previamente puede alterar la conduccin
neuromuscular.
Una vez en el SNC, la toxina difunde hacia las clulas
inhibitorias del tronco del encfalo. La toxina degrada la
sinaptobrevina, protena necesaria para la
neurotransmisin. De esta manera la tetanospasmina deja
sin inhibicin a las motoneuronas, lo cual produce rigidez
muscular y espasmos.

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PATOGENIA:
Tambin se afecta el sistema nervioso autnomo,
hay un predominio simptico determinado por el
fracaso en la inhibicin de la liberacin de
catecolaminas suprarrenales.
Parece que la unin de la toxina es irreversible,
pareciera que la recuperacin de la unin
neuromuscular depende del crecimiento de un
nuevo terminal axnico.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
El ttanos se divide en 4 formas clnicas:
generalizado, localizado, ceflico y neonatal.
Esta clasificacin refleja los factores relacionados al
husped y al sitio de inoculacin , adems de las
importantes diferencias diagnsticas y pronosticas.
Los periodos iniciales del ttanos (de incubacin y de
aparicin) marcan el pronstico de la enfermedad.
Mientras mas cortos, peor pronstico. Algunas puertas
de entrada (fracturas abiertas) tambin se relacionan
con un peor pronstico.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ttanos generalizado:
Es la forma mas frecuente, suele
empezar con trismo (cierre
mandibular; rigidez de los
maseteros) y risa sardnica
(aumento de tono del msculo
orbicular de los labios).

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Puede haber rigidez abdominal.
El espasmo generalizado
recuerda la rigidez de
decorticacin, es una postura en
opisttonos.
El paciente no pierde la
conciencia y el dolor es muy
intenso durante el espasmo que
a menudo es desencadenado
por estmulos sensitivos.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Durante el espasmo, pueden obstruirse las vas
respiratorias altas y comprometer la respiracin.
La enfermedad evoluciona en dos semanas, tiempo que
tarde el transporte de la toxina. La recuperacin dura
otro mes y es completa si no aparecen complicaciones.
Si el paciente no se vacuna, puede haber recurrencia
del ttanos ya que la cantidad de toxina producida es
insuficiente para generar inmunidad.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ttanos localizado:
Existe rigidez de los msculos
cercanos al lugar de inoculacin de la
espora. En la evolucin se presenta
debilidad y disminucin del tono
muscular de los msculos
comprometidos.
Algunos casos pueden ser leves y con
frecuencia se solucionan
espontneamente, pero en la mayora
de las veces es un prdromo del
generalizado.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ttanos ceflico:
Es una forma especial de ttanos
localizado que afecta a la musculatura
dependiente de los msculos craneales,
casi siempre despus de una herida
evidente en la cabeza.
Por lo general hay una evidente lesin
de la motoneurona inferior que produce
debilidad del nervio facial.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ttanos neonatal:
Es consecuencia de la infeccin del cordn umbilical,
generalmente por una tcnica asptica en madres
sin inmunizacin adecuada o debido a ciertas
prcticas culturales.
Se manifiesta en forma de debilidad generalizada e
imposibilidad para alimentarse, los espasmos y la
rigidez aparecen despus.

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MANIFESTACIONES CLINICAS:
La mortalidad supera el 90% y entre los que
sobreviven es muy comn el retraso del desarrollo.
Son sntomas de mal pronstico son, la edad inferior a
10 das, los sntomas durante menos de 5 das antes
de acudir a la atencin mdica y la presencia de risa
sardnica o fiebre.
La causa principal de muerte en al primera semana
de vida es la apnea y en la segunda semana la sepsis.

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DIAGNOSTICO:
El diagnstico del ttanos es clnico y tiene un
diagnstico diferencial limitado.
Las pruebas de laboratorio no pueden excluir ni
confirmar el diagnstico, pero son tiles para
descartar intoxicaciones que puedan simular ttanos.
En la mayor parte de los pacientes con ttanos no
se detectan anticuerpos antitetnicos.

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DIAGNOSTICO:

Los intentos de cultivar C. tetani a partir de las

heridas no son tiles para el diagnstico porque:
1.- A pesar de los cuidados, la mayora de los
cultivos son negativos.
2.- Un cultivo positivo, no indica si la bacteria
contiene el plsmido productor de toxina.
3.- Puede haber un cultivo positivo sin enfermedad
en los pacientes con inmunidad adecuada.

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DIAGNOSTICO:

El nico trastorno que puede confundirse con el

ttanos es la intoxicacin por estricnina, donde
deben realizarse estudios toxicolgicos en suero y
orina y el tratamiento inmediato.
Las infecciones dentales pueden causar trismo y
deben ser buscadas, pero no producen el resto de
los sntomas del ttanos.

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TRATAMIENTO:
El paciente con ttanos requiere una
vigilancia estricta en varios problemas:
Inicialmente es vital el control de la
va respiratoria y la ventilacin.
Puede ser necesario la intubacin
orotraqueal con sedacin y bloqueo
neuromuscular, adems de una sonda
de alimentacin.
Las benzodiazepinas (diazepam,
lorazepam y midazolam) son el
tratamiento sintomtico principal del
ttanos. Hay que mantener al paciente
sin espasmos.

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TRATAMIENTO:
Cuando los sntomas del ttanos ceden, estos frmacos
deben disminuirse progresivamente y evitar la abstinencia.
En el ttanos generalizado es til la perfusin de magnesio.
En algunos pacientes donde las benzodiazepinas no son
efectivos puede ser necesario el bloqueo de la unin
neuromuscular (pancuronio, vecuronio).
La mayora de los pacientes con ttanos tiene una puerta
de entrada evidente, el tratamiento quirrgico de la herida
debe realizarse una vez controlado los espasmos aunque el
desbridamiento de la herida no modifica la evolucin del
ttanos.

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TRATAMIENTO:
La inmunizacin pasiva con inmunoglobulina
antitetnica humana acorta la duracin de la
enfermedad y puede disminuir su gravedad. Se
considera que 500 UI intramuscular es igual de eficaz
que dosis mas altas. Al mismo tiempo debe iniciarse
la inmunizacin activa.
En otra zona, administrar toxoide tetnico (0,5 ml
de vacuna ttanos-difteria o 0,5 ml de difteria-tos
ferina-ttanos) dependiendo de la edad por via IM.

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TRATAMIENTO:
Aunque la funcin del tratamiento antibitico
continua sujeto a controversia. El C. tetani es sensible
in vitro a metronidazol, penicilina , cefalosporina,
imipenem, macrlidos y tetraciclina. Se recomienda la
administracin del metronidazol: 500 mg. IV cada 6
horas durante 7-10 das.
La disfuncin autonmica generalmente se debe a
la liberacin excesiva de catecolaminas (hipertensin
arterial) y puede responder al bloqueo adrenrgico
combinado alfa y beta con labetalol.

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TRATAMIENTO:
El aporte nutricional debe iniciarse tan pronto como el
paciente este estable. Se debe colocar una sonda
nasogstrica blanda o un catter venoso central para
nutricional parenteral. Se debe administrar tambin un
protector gstrico.
La mortalidad del ttanos leve es del 6%, en el ttanos grave
puede llegar al 60%, incluso en centros especializados.
En los adultos, la edad influye poco en la mortalidad. Los
supervivientes de ttanos con frecuencia tienen problemas
psicolgicos importantes relacionados con la enfermedad y
su tratamiento.

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PROFILAXIS:
El ttanos puede prevenirse en casi todos los pacientes, lo
que lleva a su denominacin como enfermedad
imperdonable.
La administracin de 3 inyecciones intramusculares de
toxoide tetnico separadas por un mes proporciona una
inmunidad casi total durante al menos 5 aos.
A los pacientes menores de 7 aos se les debe administrar la
vacuna combinada contra difteria-ttanos-tos ferina y al
resto de los pacientes la vacuna contra ttanos-difteria. Est
indicado la dosis de refuerzo cada 10 aos.

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PROFILAXIS:
En el embarazo, si bien lo ideal es la inmunizacin
completa, incluso 1 o 2 dosis de toxoide tetnico confieren
proteccin suficiente frente al ttanos neonatal.
Algunos tipos de heridas son mas propensas al ttanos:
heridas contaminadas con tierra, saliva o heces, heridas
por puncin como las inyecciones no estriles, heridas por
proyectiles, quemaduras, congelaciones y heridas por
aplastamiento. En estos casos, si no estn adecuadamente
vacunados en los 5 aos previos, o en los que se
sospecha inmunodeficiencia, se les debe administrar
inmunoglobulina antitetnica humana (250 500 UI IM)
ademas de la inmunizacin activa.

HOSPITAL DE CLINICAS JOSE DE SAN MARTIN BUENOS AIRES- ARGENTINA