Desarrollo de La Placenta y Anexos Embrionarios
Desarrollo de La Placenta y Anexos Embrionarios
Desarrollo de La Placenta y Anexos Embrionarios
embrionarios
Dr. Rodrigo Barra Eaglehurst
2018.
A.M.D.G
Objetivos de la clase
• Describir el desarrollo embrionario de la placenta.
• Conocer las características fisiológicas de la función
placentaria.
• Discutir aspectos fisiopatológicos del desarrollo placentario y
su rol en procesos clínicos.
• Describir el desarrollo de los anexos embrionarios y su
función.
Anexos embrionarios
• En los vertebrados, dependiendo
del medio ambiente en que se
desarrolla el embrión, se van a
constituir diferentes tipos de
anexos embrionarios.
• En los mamíferos placentados,
cuyo desarrollo embrionario
ocurre en el interior del útero, se
forman los siguientes anexos
embrionarios: amnios, saco
vitelino, alantoides, corion y
placenta.
• Estas estructuras relacionan al
embrión con el medio en que se
desarrolla y realizan funciones
que son indispensables para su
supervivencia.
• Esencialmente, los anexos embrionarios se organizan como
una continuación extraembrionaria de las hojas embrionarias
básicas.
• Es así como la combinación de ectodermo y mesodermo
somático extraembrionario forma el amnios del mismo modo,
la combinación de endoderma y mesoderma espla‡cnico
extraembrionario forma el saco vitelino y el alantoides.
Amnios.
• Existen algunas especies que no tienen amnios y se denominan: anamniotas, ellos
son los anfibios y los peces; no necesitan amnios porque se desarrollan en un
medio acuático.
• En cambio los embriones que se forman en un huevo o en el útero requieren de
amnios y se denominan amniotos, es el caso de reptiles, aves y mamíferos.
• El amnios es un saco membranoso delgado y transparente, que se llena de líquido
amniótico. El embrión suspendido en este medio está protegido de la desecación,
de los traumas mecánicos, de los cambios de temperatura y de adherencias que
pueden deformarlo; así puede crecer libremente y moverse.
• El líquido amniótico es frecuentemente renovado y deglutido por el feto.
• En la especie humana y los grandes
simios, el amnios se forma por
cavitación; es decir, en el espesor
del embrioblasto se forman unas
cavidades que luego confluyen en
una sola, ésta es la cavidad
amniótica.
• Ella queda limitada en el piso, por
el epiblasto u hoja dorsal del
embrión bilaminar y en el techo
por los amnioblastos, que forman
un epitelio plano
monoestratificado.
• El mesoderma extraembrionario
que llenaba la cavidad del
blastocisto se condensa sobre los
anexos formándoles a todos ellos
una hoja mesodérmica, de manera
que el amnios queda constitu’do
por los amnioblastos por dentro y
mesoderma extraembrionario
som‡tico (somatopleura) por fuera.
• El amnios, comienza a crecer y a • El polihidroamnios se asocia con
llenarse de líquido, el cual es cuadros de atresia esofágica o
elaborado por los amnioblastos y anencefalia debido a la
aportes fetales tales como orina y imposibilidad de deglutir el
secreciones traqueo bronquiales. liquido amniótico.
• Existe un equilibrio entre la • En cambio el oligohidroamnios se
producción y eliminación del asocia con agenesia renal
líquido amniótico; la bilateral, también puede ser
descompensación de este consecuencia de rotura de la
equilibrio provoca un membrana amniótica.
polihidroamnios, aumenta al
doble o más la cantidad de
líquido o un oligohidroamnios,
cuando el líquido disminuye a la
mitad, con graves consecuencias
para el desarrollo fetal
• El hecho que el feto se desarrolle en un medio acuático le permite
crecer dentro de un ambiente con una presión hidrostática
uniforme, de modo que no se producen crecimientos desiguales ni
maceración de zonas embrionarias por la presión que ejercerán los
tejidos si estuvieran en contacto con el feto. Además, ese medio
líquido le permite al feto modificar su forma, cambiar de posición y
amortiguar golpes.
• Finalmente una porción del saco vitelino contribuye a formar el intestino primitivo al que
queda unido por un delgado pedículo, persistiendo en forma muy rudimentaria dentro del
pedículo de fijación que después será el cordón umbilical.
• Otra función muy importante que cumple el saco vitelino es alojar a las células germinales
primordiales en el endoderma y la esplacnopleura durante un período de desarrollo
transitorio.
Alantoides.
• Es un divertículo de origen endodérmico que se desarrolla como
evaginación de la porción caudal del endoderma, en el límite de unión
con el saco vitelino. Por lo descrito anteriormente se puede ver que el
alantoides está‡constituido por una hoja interna de epitelio plano
monoestratificado de origen endodérmico revestido externamente por
mesoderma espl‡ácnico.
• La decidualización es una
precondición para el establecimiento
exitoso de la gestación y consiste en
modificar las células estromales
endometriales, glándulas uterinas,
vasos y la población de células
inmunes uterinas.
• En humanos, la decidualización es
independiente de la presencia del
blastocisto y empieza en la fase
secretoria tardía del ciclo menstrual,
la cual es regulada por progesterona
y agentes regulatorios que elevan los
niveles de cAMP.
• Estos mecanismos moleculares locales aún son desconocidos.
Sin embargo, algunos factores paracrinos/autocrinos han sido
identificados en este proceso en el que participan citoquinas,
interleuquina 11, activina A, factor β monoclonal supresor no
específico (MNSFβ).
• Las proteasas producidas localmente, como la proproteína
convertasa 6 y metaloproteinasas de matriz (MMP1, MMP10 y
MMP14), posibilitan la expansión del tejido y el
procesamiento de moléculas reguladoras.
• La decidualización está caracterizada por una disminución de
linfocitos Th1 y un incremento de linfocitos Th2. Están presentes
varios tipos de leucocitos, como linfocitos T, pocos linfocitos B,
macrófagos y células asesinas naturales (NK). Sin embargo, después
de la ovulación se ha observado un incremento de las células NK, las
cuales se diferencian en células NK uterinas (uNK), que son
fenotípicamente y funcionalmente diferentes de aquellas circulantes
y no tienen actividad citolítica; están en contacto cercano con
células estromales, trofoblasto, rodeando vasos y glándulas.
Secretan múltiples citoquinas importantes en la angiogénesis. Su
presencia en la fase secretoria tardía y decidual temprana parece ser
importante en el mantenimiento de la decidualización.
Contrariamente, la muerte de las células uNK resulta en un evento
temprano del inicio de la menstruación. El incremento del número
de células uNK ha sido asociado con falla reproductiva.
• Una vez implantado el
blastocisto, la capa de
trofoblasto se diferencia en dos
capas distintas:
a) sincitiotrofoblasto (ST), que es la
más externa; está formada por
células multinucleares alineadas y
hace contacto directo con la sangre
materna.
b) el citotrofoblasto (CT), que es la
capa más interna compuesta por
células mononucleares. Las células
progenitoras de CT se fusionan
unas con otras para formar el ST .
• Se ha encontrado ST
desorganizado, índice bajo de
fusión, con pocos núcleos y
disregulación de genes en la
RCIU.
• En la fase invasiva de implantación, el trofoblasto libera señales
paracrinas que modulan la expresión génica celular del estroma
decidual (CXCL1, GRO1 e IL8,CXCR4).
• Las células CT producen gonadotropina coriónica humana (hCG) y
gonadotropina coriónica humana hiperglicosilada, promoviendo la
formación de células del ST.
• La hCG y la hCG hiperglicosilada controlan el establecimiento de la
placentación hemocorial eficientemente, controlan la formación de
vellosidades placentarias y actúan como un agente
inmunosupresivo. Paralelamente, el ST secreta enzimas proteolíticas
que rompen la matriz extracelular; de esta manera permite primero,
el pasaje del blastocisto a la pared endometrial en su totalidad,
generando espacios lacunares que se llenan de sangre materna; en
segundo lugar, permite la nutrición del embrión mediante la lisis de
células epiteliales y deciduales adyacentes (nutrición histiotrofa); y,
en tercer lugar, secreta lactógeno placentario y hCG que mantiene la
decidua y la producción de progesterona por el cuerpo lúteo.
• Posteriormente, el trofoblasto fagocita células sanguíneas (nutrición
hematotrofa).
• Alrededor del día 14 después de la
implantación, el CT da lugar a un
grupo celular denominado
trofoblasto extravelloso (EVT).
• La diferenciación de CT a ST o EVT es
controlado por diferentes agentes,
tales como factores de transcripción,
genes específicos, hormonas,
factores de crecimiento citoquinas y
niveles de oxígeno.
• Se ha encontrado in vitro que la
diferenciación de CT a un fenotipo
de ST está relacionado hasta en 8
veces con niveles elevados de mRNA
del receptor hormonal nuclear
NR2F2, alcanzando su pico máximo
al primer día de la diferenciación,
comparado al citotrofoblasto no
diferenciado.
• El ST ejerce un rol crucial en el intercambio feto-materno. Las células
EVT tienen un fenotipo invasivo e infiltran el tejido uterino materno
por dos vías:
a) la primera por migración endovascular, formando columnas de
células trofoblásticas que ocluyen las arterias espirales.
b) La segunda por invasión intersticial, la que requiere un proceso
bioquímico de adhesión al citotrofoblasto y migración a través de
la decidua y miometrio asociado a degradación proteolítica de
componentes de la matriz extracelular.
• La invasión del EVT es un proceso coordinado en tiempo y espacio y la
alteración de este ajustado control está asociado con pérdida
gestacional temprana y tardía, preeclampsia y RCIU.
• Los factores que controlan la invasión del EVT no son bien
entendidos. Sin embargo, se ha descrito que las células EVT expresan
en su superficie el HLA-C como molécula relevante y las células uNK
expresan una variedad de receptores, incluyendo los receptores de la
familia KIR (receptor de inmunoglobulina asesina) que reconocen
moléculas de HLA-C.
• De la interacción ligando-receptor se producen señales activadoras e
inhibitorias que influencian el grado de invasión trofoblástica de
células EVT en la pared de arterias espirales.
• Así, la combinación del genotipo AA KIR materno con el HLA-C2 está
significativamente asociado a preeclampsia. Lo cual da lugar a un
defecto patológico primario, como es la falla de transformación de las
arterias espirales uterinas.
Vellosidades coriales
• Como resultado del proceso de implantación, proliferación y
diferenciación del trofoblasto se forman las estructuras vellositarias.
• El trofoblasto del blastocisto implantado, junto con el mesodermo
extraembrionario localizado internamente a este, forma lo que se
denomina corion.
• Cerca del final del segundo mes de gestación, las vellosidades
cubren el corion completamente y son casi uniformes en tamaño,
después del cual se comprimen y degeneran, formando el corion
liso.
• Contrariamente, las vellosidades asociadascon la decidua basal
proliferan formando el corion frondoso o placenta definitiva, al final
del periodo embrionario (10 semanas posmenstruación).
• Se piensa que este desarrollo se deba a una diferencia del aporte
nutricional después de la implantación.
• La vellosidad primaria es al principio pequeña y avascular;
aparece entre el día 12 y 15 postconcepción y forma
numerosas protrusiones digitiformes de solo trofoblasto que
invaden la decidua uterina.
• Las vellosidades secundarias aparecen entre el día 16 y 21 de
la gestación y está formado por columnas de CT, ST y
mesodermo, incrementan en tamaño y dan ramificaciones.
• Se aperturan los vasos maternos para formar lagunas o
espacios intervellosos.
• La sangre materna rodea las vellosidades y al mismo tiempo
absorben de ella sustancias nutritivas para el desarrollo del
embrión. Es el inicio de la circulación materno placentaria.
• La vellosidad terciaria aparece después del día 21 de la
gestación, presenta ramificaciones y está formado por
columnas de CT, ST, mesodermo e islotes vasculares que
desarrollarán en vasos sanguíneos.
• Alrededor del día 28 posconcepción (6a semana
posmenstrual), la sangre embrionaria es llevada del corazón
primitivo a la vellosidad mediante ramificaciones de la arteria
umbilical, plexo vascular de la vesícula vitelina hasta los
capilares de la vellosidad, con retorno al embrión por la vena
umbilical. Se establece la circulación feto placentaria.
• El espacio intervelloso es dividido internamente en
compartimientos por los septos placentarios, pero estos no
alcanzan la placa coriónica y hay comunicación entre los
espacios intervellosos de diferentes compartimientos. A la vez,
el espacio intervelloso es drenado por venas de la superficie
de la decidua basal.
• La primera generación de vellosidades
terciarias se denominan vellosidades
mesenquimales, cuya formación en
adelante estará dada mediante lo que
se denomina brote trofoblástico y se
caracteriza por invasión mesenquimal y
angiogénesis fetal local.
• Conforme avanza la gestación, la
vellosidad mesenquimal dará lugar a la
formación del árbol velloso.
• La vellosidad mesenquimal es la
primera estructura morfológica para un
efectivo intercambio materno-fetal de
nutrientes, gases y sustancias
residuales.
• Esta primera generación de
vellosidades mesenquimales se forman
entre el día 20 y 42 posconcepción y
revela la presencia de vasculogénesis
(formación de novo de capilares de
células precursoras mesenquimales),
como un mecanismo subyacente de
formación vascular.
• Cerca de la 5a semana posconcepción (7
semanas posmenstrual), todas la vellosidades
placentarias pertenecen al tipo mesenquimal,
que en adelante pueden diferenciar a tipos
especializados de vellosidades, como la
vellosidad intermedia inmadura y de estas a
vellosidad tronco.
• Después del 4º mes de gestación, las
vellosidades tienen forma de árbol, formado
por una doble capa de ST y CT o células de
Langerhans.
• Las vellosidades pueden ser clasificadas por su
relación en vellosidades flotantes, por
encontrarse libremente en el espacio
intervelloso, y vellosidades tronco de anclaje,
cuya función es estabilizar la integridad
anatómica de la interfase materno-
placentaria.
• La relación vellosidad flotante/vellosidad de
anclaje incrementa según progresa la
gestación, particularmente en el segundo y
tercer trimestre.
• Los septos placentarios dividen la parte fetal
de la placenta en 10 a 38 áreas convexas
compuestas de lóbulos que darán lugar a los
cotiledones.
• Cada cotiledón está formado de 2 o más
vellosidades tronco principales y múltiples
ramificaciones.
• Paralelamente, la parte vascular tiene
similar desarrollo; la red capilar en todas las
ramificaciones vellositarias se originan del
tronco vascular de la vellosidad.
• Empezando las 23 semanas posconcepción,
el desarrollo de las vellosidades cambia de
vellosidades mesenquimales a vellosidades
intermedias maduras y de estas brotan las
vellosidades terminales.
• Estas vellosidades son estructuras muy
capilarizadas, de 100 μm de longitud y 80
μm de diámetro aproximadamente, con lo
cual forman vellosidades altamente
efectivas para el intercambio difusional
materno-fetal .
• El control del cambio de una vellosidad a
otra aún sigue siendo un misterio.
• El cambio anormal retrasado o precoz hacia vellosidades
intermedias maduras determina un mal desarrollo vellositario
y está relacionado a RCIU, pérdida gestacional y pobre
resultado neonatal.
• La diferenciación de las vellosidades coincide temporalmente
con el desarrollo de la arquitectura lobular y los procesos son
probablemente entrelazados.
• Los lóbulos pueden ser identificados al inicio del segundo
trimestre seguido del inicio de la circulación materna, cuya
fuerza hemodinámica puede formar el árbol velloso.
• Hay evidencia que la sangre materna fluye por la parte central
del lóbulo y se dispersa periféricamente con gradientes de
concentración de oxígeno altos en el centro del lóbulo.
• La constitución aproximada de la placenta a término es de 40 a 50%
de vellosidades terminales, 25% de vellosidades intermedias
maduras, 20 a 25% de vellosidades tronco, 5 a 10% de vellosidades
intermedias inmaduras y menos del 1% de vellosidades
mesenquimales.
• El área de superficie vellositaria es de 10 a 14 m2 y ello puede estar
significativamente disminuido en casos de RCIU. Aquí refleja una
reducción global del volumen placentario, volumen reducido del
espacio intervelloso y puede mostrar también pobre crecimiento de
vellosidades periféricas afectando los capilares, estroma y
trofoblasto.
• En casos de preeclampsia, el área de superficie vellosa es normal.
• El volumen placentario medido por ecografía a las 12 semanas es
reducido en la RCIU, pero tiene un desarrollo similar al normal.
• El desarrollo placentario en preeclampsia es significativamente más
grande a las 12 semanas y crece normal hasta las 16 semanas,
deteniendo su crecimiento entre las 16 y 22 semanas.
• En los casos con RCIU y preeclampsia, el volumen placentario a las
12 semanas está reducido significativamente y el crecimiento hasta
las 22 semanas es heterogéneo.
• Estos hallazgos sugieren que la preeclampsia y la RCIU se originan en
el primer trimestre.
Trofoblasto
• La integridad anatómica del sincitiotrofoblasto es fundamental para
regular el intercambio materno fetal.
• El funcionamiento del trofoblasto como unidad estructural depende
del posicionamiento estratégico de una variedad de
transportadores, receptores y enzimas que se encuentran sobre la
membrana plasmática de la microvellosidad, tanto del lado que
baña la sangre materna como del lado de la membrana plasmática
basal del centro de la vellosidad o ambos.
• La naturaleza endotelial de la superficie del ST permite la secreción
direccional de hormonas, factores de crecimiento y citoquinas hacia
la sangre materna e influencian el suministro de sustratos y
crecimiento fetal.
• Las lesiones de las vellosidades pueden no estar
acompañadas de un incremento compensatorio
en la proliferación del CT y diferenciación en ST;
esto predispone a una disminución del ST.
• La apoptosis de las vellosidades incrementa
conforme progresa la gestación y sería parte del
recambio normal del mismo.
• A partir del tercer trimestre, en algunas
vellosidades el núcleo del ST tiene forma de
racimo y son denominados agregados nucleares
sincitiales (SNAs), uno de los cuales son los nudos
sincitiales.
• Esta formación protruye de la superficie del
sincitiotrofoblasto al espacio intervelloso y
constituye un signo morfológico característico de
apoptosis.
• La presencia de nudos sincitiales tiene una
correlación positiva con el tiempo y severidad de
la hipertensión de la gestación, así como la
presencia de fibrina en las vellosidades. La
exposición a hipoxia e hiperoxia o especies
reactivas de oxigeno induce la formación de
nudos sincitiales, lo que apoya como mecanismo
patogénico en la preeclampsia y la RCIU.
Circulación fetoplacentaria
• El lecho vascular útero placentario es el único
espacio que está compuesto de componentes
fetales y maternos separados por varias capas,
dependiendo de la especie en cuestión.
• La circulación feto-materna humana es de tipo
hemocorial (la sangre materna baña una capa
celular de tejido fetal que transporta los
nutrientes y excreta los desechos procedentes
de la sangre del feto) y es la base de la
nutrición al feto y la excreción de
componentes de desecho de la sangre fetal.
• El sistema que resulta está cubierto por dos
capas: una capa basal de cara al endometrio
llamada placa trofoblástica y una superficial de
cara a la cavidad del blastocisto, llamada placa
coriónica.
• La placa coriónica empieza en
el día 12 cuando el
citotrofoblasto invade las
trabéculas sinciciales y,
finalmente, se extiende a la • Al principio de la gestación, las
placa trofoblástica. vellosidades troncales se derivan
del lado fetal de la placenta, lo
• El flujo sanguíneo fetal es cual contiene una rama de la
menor al documentado en arteria y vena umbilical.
otras especies con • La angiogénesis requiere de una
placentación similar, lo cual adecuada interacción de los
no es sorprendente, ya que la factores de crecimiento y sus
capacidad de transporte de receptores, principalmente el
oxígeno es mucho mayor en la factor de crecimiento endotelial
sangre fetal humana y el vascular (VEGF) y el factor de
consumo de oxígeno por el crecimiento placentario (PlGF,
feto humano es menor. por sus siglas en inglés) que
actúan a través de receptores de
tirosina cinasa.
• PlGF actúa también como un
factor antiapoptótico para el
trofoblasto in vitro.
• La hipoxia promueve la angiogénesis y la expresión de VEGF y la disminución de
PlGF.
• Estudios morfológicos que muestran un pobre desarrollo de la vasculatura en la
placenta y un incremento en el índice mitótico del citotrofoblasto en asociación
a RCIU, han mostrado niveles de PlGF significativamente altos.
• Su RNAm se expresa en el tejido coriodecidual, por lo que se postula como
causante de la proliferación del trofoblasto y de la inhibición del crecimiento de
las células endoteliales
• A medida que el embarazo progresa, se desarrolla la arborización de las
vellosidades y el lecho vascular se aumenta.
• Esto resulta en un flujo fetal umbilical de aproximadamente de 115 mL/min/kg.
• Este flujo es dependiente de las presiones ejercidas a ambos lados de la
placenta:
A. Del lado fetal, de forma fisiológica, depende del gasto cardiaco, el cual es muy
estable; el corazón no tiene gran capacidad para aumentar su poscarga,
probablemente por el hecho de encontrarse rodeado de unos pulmones
llenos de líquido al límite de su capacidad telediastólica, motivo por el cual el
feto reacciona en primera instancia redistribuyendo su circulación, en vez de
aumentar el gasto cardiaco, con lo que se logra un aumento del flujo umbilical
a través de este mecanismo en condiciones de hipoxemia.