ESTERILIDAD

FEMENINA
• Edad reproductiva: 15-44
años (generalmente).
• Esterilidad: incapacidad de
una pareja de concebir
después de 12 meses de
relaciones sexuales frecuentes
sin protección.
• Fecundidad: probabilidad de
concebir en un ciclo
menstrual; 20-25% en las
parejas jóvenes sanas.
• Fertilidad: probabilidad de
lograr un parto con recién
nacido vivo en un ciclo
menstrual.
 FECUNDID
AD

Lamesesfertilidad
85%
12 de
de coitolas y la
parejas
sin protección, el
85% de lasque
estériles parejas
se lograrán un
someten a
fecundidad disminuyen
embarazo
tratamiento adecuado
con el paso del tiempo;
tienen unde
Después hijo.12 meses sin
la probabilidad
anticoncepción, un 50% de
concebirá
El tratamiento puede ser
concebir
espontáneamente
una experiencia enen los
un ciclo
siguientes
difícil. La
menstrual
36 meses.
incapacidad determinado
para concebir
disminuye
Si
o no aembarazada,
logra quedarel
mantener medida
embarazo es
probable que emocionalmente
la esterilidad persista
que aumenta
puede ser el tiempo
si no se realiza un intervención
estresante.
transcurrido Hay lograr
para que
médica.
detectar
concebir. el estrés
psicológico asociado a la
esterilidad.
 ESTERILIDAD
Cuando tras un año de relaciones sexuales sin anticoncepción no se
ha logrado el embarazo. Este periodo de espera se acortará cuando la
mujer tenga entre 35 y 40 años y no se debe demorar la orientación
terapéutica a mujeres mayores de 40 años.
PRIMARIA SECUNDARIA
 ETIOLOGÍA DE LA FECUNDIDAD
Concepción satisfactoria:
1) Liberación de un ovocito
competente
2) Producción de
espermatozoides competentes
3) Yuxtaposición de un
espermatozoide y un ovocito
en un aparato genital
permeable y fecundación
4) Generación de un embrión
viable
5) Transporte del embrión a la
cavidad uterina
6) Implantación satisfactoria del
embrión en el endometrio.
AFECCIONES QUE AFECTAN LA
FERTILIDAD
Fatores femeninos Afecciones idiopáticas u otras Factores masculinos

20%

15%
65%
EVALUACIÓN DE LA ESTERILIDAD
En la esterilidad de una pareja puede
estar implicado más de un factor.

Realizar anamnesis minuciosa

para revelar factores que
puedan estar implicados:

 -trastornos médicos
 -fármacos, cirugías anteriores
 -infecciones genitales o dolor
pélvico
 -disfunción sexual
 -factores ambientales y
relacionados con el estilo de
vida (ej. alimentación
ejercicio, consumo de tabaco
y/o drogas)
 PRUEBAS QUE SE REALIZAN DURANTE LA EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL
Evaluación Evaluación inicial Evaluación posterior
Concentración de progesterona a mitad de la fase lútea
Anamnesis y exploración física
Mujer Ecografía
Gráfica de temperatura corporal basal
Ovulación Biopsia endometrial (no sistémica)
Estuches de predicción de la ovulación
Pruebas endócrinas
Ecografía con infusión salina
Histerosalpingografía
Útero Ecografía
Resonacia magnética
Histeroscopia
Trompas uterinas
Histerosalpingografía Laparoscopia con cromotubación
y peritoneo
Estudio genético
Espermatograma Determinación de concentraciones de FSH, LH,
Varón Repetir espermatograma si está indicado testosterona y prolactina
Prueba poscoittal (no sistemática) Apiración de espermatozoides del epidídimo
Biopsia testicular
 OVULACIÓN
Menstruaciones regulares con alteraciones
cíclicas asociadas pueden considerarse un
presunto indicio de la ovulación

Síntomas característicos asociados a la

ovulación y la producción de
progesterona

 dolor pélvico unilateral

(intermenstrual)
 distensión y dolor con la palpación
de las mamas
 disminución de las secreciones
vaginales
 distensión abdominal
 ligero aumento del peso corporal
 episodios esporádicos de depresión.
La secreción de progesterona por el cuerpo lúteo denomina la fase lútea del
ciclo menstrual y persiste si tiene lugar la concepción.

FUNCIONES DE LA
PROGESTERONA:

• Actúa sobre el conducto endocervical

para convertir el moco endocervical
fino y transparente en un material
mucoide pegajoso
• Altera la temperatura del centro
termorregulador del cerebro

AUSENCIA DEL EMBARAZO:

• Cuerpo lúteo tiene un brusco descenso

de la producción de progesterona
• Temperatura basal normal
 PRUEBAS DE LA OVULACIÓN
Proporcionan indicios indirectos de ovulación y pueden ayudar a predecir
el momento de la ovulación.

1. Determinación de la temperatura basal

2. Prueba de LH en orina

3. Concentraciones de progesterona sérica y

respuesta endometrial a la progesterona

4. Biopsia endometrial en la fase lútea

DETERMINACIÓN
DE LA
TEMPERATURA 99,0

BASAL 98,8

 Tomarse al despertarse por 98,6

la mañana. 98,4

La temperatura desciende 98,2

98,0
durante la menstruación y
97,8
aumenta 2 días después del
97,6
aumento súbito máximo de LH, 97,4
coincidiendo con una elevación 97,2
de las concentraciones 97,0
periféricas de progesterona. La
liberación del ovocito tiene
lugar un día antes de la
primera elevación de la
temperatura, y la temperatura
PRUEBA DE LH EN
ORINA

Para determinar por anticipado la

presencia y el momento de la
ovulación basándose en el momento
de la excreción de LH en la orina.

Debido a la naturaleza pulsátil de la

liberación de LH, el aumento súbito
de LH puede pasarse por alto si esta
prueba sólo se realiza una vez al día.
 BIOPSIA ENDOMETRIAL
Identificación de endometrio secretor compatible
con el día del ciclo menstrual conforma la
presencia de progesterona, esto implica ovulación.

Técnica traumática y el análisis histológico del

endometrio no diferencia de manera fiable entre
las mujeres estériles y fértiles, y puede
interrumpir un embarazo temprano.
 CONCENTRACIONES DE PROGESTERONA SÉRICA Y
RESPUESTA ENDOMETRIAL A LA PROGESTERONA
■ Puede usarse la concentración de
progesterona sérica a mitad de la
fase lútea para evaluar la Parámetro Valores normales
ovulación retrospectivamente. Niñas pre-púberes 0-10-0.31 ng/ml
■ Una cifra superior a 3 ng/ml Fase Folicular
implica que ha habido ovulación; 0.31-1.52 ng/ml
pueden obtenerse cifras de entre (día 1-14)
6-25 ng/ml en un ciclo ovulatorio Fase Lútea
normal. 3-18.56 ng/ml
(día 15-28)
■ Debido a la naturaleza pulsátil de Post-Menopausia 0.0- 0.78 ng/ml
la secreción hormonal, hay que
repetir la prueba si sólo se ha
realizado una vez y se ha obtenido
una cifra de progesterona baja.
DISFUNCIÓN
OVULATORIA
Si se demuestra la presencia de oligoovulación o anovulación, está
indicada la realización de más pruebas para determinar la causa
subyacente.
Causa frecuente: Poliquistosis ovárica (PCOS) que
puede causar oligomenorrea y signos de
hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y aumento de peso)

Otras causas:
-trastornos tiroideos estradiol
-hiperprolactinemia
FSH
LH
testosteron
a DHEA-
GC S
prolactin
h
a
TSH
 FACTORES
ANATÓMICOS
Evaluar la anatomía pélvica ANOMALÍAS:
-ÚTERO
-TROMPAS UTERINAS
-PERITONEO
 ÚTERO
Estos trastornos suelen estar asociados a
pérdida del embarazo. La evaluación del
útero es importante si hay antecedente que
preocupan, como

• hemorragia anómala,

• pérdida del embarazo,

• parto prematuro

• cirugía uterina anterior.

Anomalías uterinas:

• Leiomas
• Pólipos endometriales
• Adherencias intrauterinas
• Anomalías congénita
 TROMPAS
UTERINAS
Son estructuras
imprescindibles para el
transporte del ovocito, el
Útero difelfo por
espermatozoide y el embrión, histerosalpingografía
y para la fecundación.

Las trompas uterinas, el útero Útero tabicado por

USG
y la pelvis pueden evaluarse Hidrosalpinx Oclusión
mediante histerosalpigografía bilateral bilateral

(HSG) o laparoscopía.
Intervenciones que se utilizan en la evaluación de la esterilidad femenina
Ecografía transvaginal: para visualizar la vagina, cuello del útero, útero y
ovarios
Ecografía transvaginal en 3D: proporciona cortes coronales reconstruidos
del útero, facilitando el diagnóstico de anomalías uterinas
Ecografía con infusión de solución salina: permite estudiar el miometrio,
endometrio y anejos; a veces se utiliza conjuntamente con la resonacia
magnética
Histerosalpingografía: proporciona información sobre la estructura y
función del útero y trompas uterinas
Resonancia mangética: proporciona información sobre anomalías
uterinas, incluyendo miomas
Histeroscopia: permite la evaluación in vivo y tratamiento de las
anomalías intrauterinas indentificadas mediante estudios de imagen,
como la extirpación de pequeños leiomiomas, pólipos y adherencias.
Laparoscopia: permite la evaluación in vivo y el tratamiento de las
anomalías pélvicas, incluyendo endometriosis. También puede realizarse
la infusión de solución salina en las trompas uterinas para comprobar su
permeabilidad
 Histerosalpigografía
normal
■ Cavidad uterina lisa y simétrica
■ hendiduras o irregularidades
indican presencia de
leiomiomas, pólipos
endometriales o adherencias
intrauterinas.
Si no se observa dispersión del
contraste a través de una trompa
uterina o a través de la pelvis:
posibilidad de adherencias
pélvicas que limitan la movilidad
normal de la trompa uterina.
ESTERILIDAD
MASCULINA
 Importante: realizar un semiograma o espermatograma al iniciar la
evaluación de la mujer.

ANÁLISIS DEL
SEMEN

semen se obtiene mediante masturbación después de 2-3 días de

abstinencia; la eyaculación frecuente puede reducir la concentración de
espermatozoides
VALORES DE REFERENCIA DEL SEMINOGRAMA
Elemento Valor de referencia
Volumen de semen > 1,5 ml
Concentración de espermatozoides > 15 millones/ml
Movilidad > 40%
Movilidad rápida progresiva > 32%
Morfología normal > 4%

Nota: Importante recoger todo el semen (primera parte contiene la mayor

densidad de espermatozoides). El análisis de la muestra debe realizarse la hora
siguiente a la eyaculación
ESPERMATOGRAMA/SEMIO Obse rvación
CAUSAS DE SEMEN ANÓMALO
Causa

GRAMA
Disfunción eyaculatoria
Bajo volumen de Eyaculación retrógrada
se men Hipogonadismo

determina:
Mala técnica de re cogida
Obstrucción del conducto e yaculatorio
Se me n ácido Ause ncia congé nita de l conducto defere nte y/o las
vesículas se minale s
Trastornos ge néti cos
Trastorno endócrinos

• cantidad del líquido seminal Varicoce le

Criptorquidismo
Azoospermia u Infe ccione s
• concentración de oligospe rmia Exposición a toxinas, radiación, fármacos
Obstrucción del aparato ge nital

espermatozoides Infe cción

Defectos e structurale s de los e spematozoides

• movilidad y morfología de estos

Idiopáti ca
Absti nencia prolongada

Factores inmunitarios: anti cuerpos anti espermáticos

Obstrucción parcial de l aparato genital
Infe cción
Movilidad Defectos e structurale s de los e spematozoides
re ducida Idiopáti ca
(aste nospe rmia) Varicoce le
Trastorno genéti co
Criptosquidismo

excluye que la esterilidad tenga una Infe ccione s

Exposición a toxinas, radiación, fármacos

causa masculina en más del 90% de

Idiopáti ca

las parejas. Ciertas anomalías

identificadas en el seminograma
están asociadas a etiologías
específicas de esterilidad
masculina.
 CAUSA S DE SEMEN ANÓMA LO
Obse rvaci ón Causa
Di sf unci ón e yacul atori a
Bajo vol ume n de Eyacul aci ón re trógrada
se me n Hi pogonadi smo
Mal a té cni ca de re cogi da
Obstrucci ón de l conducto e yacul atori o
Se me n áci do Ause nci a congé ni ta de l conducto de f e re nte y/o l as
ve sícul as se mi nal e s
Trastornos ge né ti cos
Trastorno e ndócri nos
V ari coce l e
Cri ptorqui di smo
Azoospe rmi a u Inf e cci one s
ol i gospe rmi a Ex posi ci ón a tox i nas, radi aci ón, f ármacos
Obstrucci ón de l aparato ge ni tal
Inf e cci ón
De f e ctos e structural e s de l os e spe matozoi de s
Idi opáti ca
Absti ne nci a prol ongada

Factore s i nmuni tari os: anti cue rpos anti e spe rmáti cos
Obstrucci ón parci al de l aparato ge ni tal
Inf e cci ón
Movi l i dad De f e ctos e structural e s de l os e spe matozoi de s
re duci da Idi opáti ca
( aste nospe rmi a) V ari coce l e
Trastorno ge né ti co
Cri ptosqui di smo
Inf e cci one s
Ex posi ci ón a tox i nas, radi aci ón, f ármacos
Idi opáti ca
 CAUSAS DE INFERTILIDAD
Las MASCULINA
causas de esterilidad masculina comprender trastornos
congénitos, adquiridos o sistémicos que pueden agruparse en:

Trastorno Hipotálamo- T. Testicular (T. T. postesticulares Idiopática

hipofisiario gonadal primario) (trastornos del (40-50%)
(disfunción gonadal) (30-40%) transporte de los
(1-2%) espermatozoides o
eyaculación)
(10-20%)
 ESPERMATOGÉNESIS
Anomalías de la espermatogénesis una de las principales causas de
esterilidad masculina

Testículos producen
espermatozoide
constantemente.

La producción y desarrollo de los

espermatozoides tarda unos 70 días.

 Un seminograma anómalo refleja

acontecimientos que tuvieron lugar más
de 2 meses antes de la obtención de la
muestra.
 Se necesita un mínimo de 70 días para
observar alteraciones en la producción de
espermatozoides después del inicio de
cualquier tratamiento.
 ESTUDIO
ENDOCRINO
Apropiado en varones con
concentraciones anómalas de
espermatozoides o indicios de
hipoandrogenismo.
• Hipogonadismo primario:
Concentraciones séricas de testosterona,
FSH y LH. Testosterona baja, o FSH y LH
elevadas.

• Hipogonadismo secundario:
testosterona, FSH y LH bajas.

Una concentración baja de LH en presencia

de oligospermia (concentración de
espermatozoides por debajo de 5
millones/ml) y una concentración normal de
testosterona pueden indicar consumo de
esteroides exógenos.

Hay que determinar la concentración sérica

de prolactina en los varones con
 ANOMALÍA
Afectan la producción o transporte de
GENÉTICA
espermatozoide
Pruebas genéticas indicadas:

 Azoospermia (ausencia de espermatozoide)

 Oligospermia grave (secreción deficiente de
esperma o escasa cantidad de esperma en el
semen)
Anomalías
Un cariotipoque se revelar
puede identifican con mayor
anomalías como
frecuencia
el síndrome son: de Klinefelter (47,XXY) o
inversiones
 y
mutaciones genéticas en eltranslocaciones
regulador de la
cromosómicas.
conductancia transmembranosa de la
fibrosis
Deben quística (CFTCR)
realizarse pruebas especiales para
buscar
 microdeleciones
anomalías somáticas dely delcromosoma
cromosomaY,
(nosexual
se detectan en el análisis del cariotipo
habitual) estas microdeleciones están
 microdeleciones del cromosoma
asociadas a la alteración del desarrollo
Con frecuencia
testicular los varones que tienen
y la espermatogénesis.
mutaciones
La edad paternaen una o ambassecopias
avanzada asociadel
congen
el
 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

VARONES CON
SiSinosehaycreeobstrucción
que puede(azoospermia
haber un no
obstructiva)
proceso obstructory siAZOOSPERMIA
se piensa que puede
(azoospermia
haber una anomalía
obstructora), el semen testicular,
se acumula una
biopsia
justo antes testicular puede identificar
de la obstrucción. Varones
algunos espermatozoides
con ausencia congénitapresentes en los
del conducto
túbulos seminíferos.
deferente o vasectomizados tienen
un epidídimo inflamado, donde la
Con cualquiera de estas 2 técnicas se
producción constante de semen
obtiene una cantidad pequeña de
causa una pequeña
espermatozoides acumulación.
comparado La
con una
aspiración
muestra de percutánea
semen normal. de Los
espermatozoides
espermatozoides del epidídimo
recuperados o
se utilizan
aspiración
para fertilizar unmicroquirúrgica
único ovocito obtenido de
espermatozoides
de su pareja a través dedel epidídimo
la FIV, tecnología
 ESTERILIDAD IDIOPÁTICA
Se trata de la incapacidad de concebir, causada normalmente por uno o más
factores masculinos o femeninos. (No se detecta la esterilidad en ambos
miembros)
15% de las parejas infértiles la
padece
Resultados de las pruebas:

 seminograma normal
 indicios de ovulación
 cavidad uterina normal
 trompas uterinas
permeables.

Este diagnóstico suele implicar la presencia de una o más anomalías

leves en los acontecimientos que se traducen en la concepción
satisfactoria.
Estas parejas tienen un bajo índice de concepción espontánea de un 1-
 TRATAMIENTO
PAREJAS CON ESTERILIDAD
IDIOPÁTICAS:
• tratamiento empírico
• suelen recibir tratamiento contra
la esterilidad de manera gradual:
empiezan por estimulación
ovárica conservadora, luego más
agresiva, inseminaciones y al final
la FIV (Fecundación in vitro)

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
• Dolor pélvico y esterilidad
(Laparoscopia)
• Si se detecta una trompa obstruida en
la HSG
• Las anomalías de la cavidad uterina,
 Estimulación ovárica
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Indicadas: mujeres con

anovulación u oligoovulación
Antes de indicar este tratamiento hay
que tratar cualquier afección
detectada que esté asociada a un
trastorno ovulatorio (ej. enfermedades
tiroideas, hiperprolactinemia, PCOS y
niveles altos de estés (estrés Citrato de clomifeno
psicológico, ejercicio intenso y
trastornos de la alimentación). Se administra diariamente por 5 días en
la fase folicular del ciclo menstrual,
empezando entre los días 3 a 5 del ciclo.
El clomifeno es un modulador selectivo que
inhibe de forma competitiva la fijación de los
estrógenos a los receptores estrogenicos en el
hipotálamo y la hipófisis y estimula el
Hiperestimulación
ovárica controlada
(HOC):
son más potentes
Administrar que el clomifeno
gonadotropinas exógenasy
exigen
para un el
estimular control frecuente
desarrollo folicular. del
crecimiento del folículo mediante
Objetivo:
ecografía conseguir la liberación
transvaginal de un
y determinación
único folículo sérico.
del estradiol en una mujer que no ovula
(mujeres que no responden al clomifeno) y
Cuando se identifica un folículo maduro
liberación de varios folículos maduros en
(diámetro medio de 18 mm y
otras mujeres estériles.
concentración de estradiol sérico > 200
pg./ml), se administra GCh para provocar
Dosis:
la ovulación.
• se adapta a la edad
Inseminación: en las 12-36 h
•siguientes a la administración de la GCh.
peso corporal,

•
Riesgos: síndrome de hiperestimulación
diagnóstico de esterilidad
ovárica, embarazos múltiples (25%), y
•aumento
respuesta del
a los riesgo de embarazo
tratamientos anteriores
ectópico.
contra la esterilidad de la paciente.
Inseminación Técnicas de
reproducción asistida
intrauterina (TRA)
(IIU)
Antes de realizarla se toma una muestra Intervenciones contra la esterilidad que implican la
manipulación de gametos, cigotos o embriones para
de semen y se somete a un lavado; y se lograr la concepción.
suspende en una pequeña cantidad de FIV: estimulación ovárica para producir múltiples
medio de cultivo. folículos, recuperación de los ovocitos de los ovarios, FIV
de los ovocitos en el laboratorio, incubación del embrión
Se introduce un espéculo en la vagina, la en el laboratorio y transferencia de los embriones al
muestra se coloca en un catéter flexible útero de una mujer a través del cuello del útero.
y el catéter se introduce por el cuello del Fármacos necesarios:
útero hasta la cavidad uterina, donde se ■ gonadotropinas (estimula desarrollo del folículo)
deposita la muestra. Tiene que haber ■ Análogo de GCh (evitar la ovulación prematura)
como mínimo 1 millón de ■ GCh (inicia la maduración de los ovocitos antes de su
espermatozoides móviles. recuperación)

Existe la opción de la IIU con semen de

donante anónimo.
NDICACIONES DE LA FECUNDACIÓN IN VITR
• Ausencia o bloqueo de las
trompas uterinas
• Ligadura de trompas
• Fracaso de la cirugía para
conseguir la permeabilidad
tubárica
• Adherencias pélvicas graves
• Endometriosis grave
• Mala respuesta ovárica de la
estimulación
• Oligoovulación
• Esterilidad masculina grave
• Esterilidad idiopática
• Fracaso de tratamientos menos
agresivo