APUNTES EN CIRUGÍA

CARDIOTORÁCICA

DR. EDUARDO NIETO BALAREZO

HNERM
 HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI
MARTINS ESSALUD
ENFERMEDAD CORONARIA
 PATOGENIA.
-La ateroesclerosis
-Vasculitis
-Radiación
-Trauma
ENFERMEDAD CORONARIA
ATEROESCLERÓTICA
 Causa mas común de muerte en países
desarrollados
 Prevalencia : ♂ 4 : 1 ♀
 Cerca de 4 millones de personas en USA
están afectadas
 685,000 muertes anuales
 La principal causa de muerte en ♂ > 40 y
en ♀ > 60 años de edad
 FACTORES DE RIESGO
 HTA
 Tabaco
 Hipercolesterolemia
 Diabetes Mellitus
 Obesidad
 Antecedentes familiares
 Sedentarismo
 MANIFESTACIÓN CLÍNICA
 Angina pectoris
– Angina estable
– Angina inestable
– Angina en reposo
– Angina post infarto
 Infarto de miocárdio
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Muerte súbita
 Secuelas clínicas de la Enfermedad Ateroesclerótica

Ateroesclerosis Coronaria de Severidad Variable

Agregación
Espasmo
Plaquetaria

Espasmo Agregación
Plaquetaria

Erosión plaquetaria - Demanda de O2

Ruptura - hemorragia incrementada
Otros factores
Trombosis Oclusiva predisponentes

Isquemia Aguda del Miocardio

IMA Angina pectoris

Cicatrización Muerte súbita

Alteración en la actividad eléctrica Arritmia
 Patogénesis de la Enfermedad Coronaria
Lesión pequeña
(Asintomático)

Lesión inestable Lesión Avanzada

(minoría) (mayoría)
•Disfunción endotelial •Compromiso del flujo coronario
•Ruptura plaquetaria •Desarrollo de colaterales
•Trombosis

Infarto de miocardio
(a veces fatal) Angina inestable
Infarto de miocardio Angina estable
Muerte súbita
No fatal
 Diagnóstico
 Historia clínica
 EKG
 Test ergométrico
 Scan
 Cateterismo cardiaco y
 Angiografía coronaria
 Tratamiento Médico

 Nitratos
 Beta bloqueadores
 Bloqueadores de canal de calcio
 Derivados digitálicos
 Tratamiento Quirúrgico

 By pass Aorto Coronario: - C/CEC

- S/CEC
 Angioplastía Coronaria y colocación
de Stent
 By Pass Aorto Coronario
 Indicaciones
– Oclusión del Tronco de CI >50%
– Oclusión de varios vasos con lesiones >70%
– Tronco equivalente con oclusión >66%
– Enfermedad de DA extensa no tributaria de
angioplastía
– Angina inestable. Falla en tratamiento médico
– Otra cirugía cardiaca
 By Pass Aorto Coronario

 Contraindicaciones relativas
– Angina estable: Cx y CD vaso único
– ICC severa sin angina
– IMA reciente
EQUIPO DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA
DISECCION DE ARTERIA RADIAL
ARTERIA RADIAL PREPARADA
VENA SAFENA DISECADA
VENA SAFENA INTERNA
PREPARADA
DISECCION DE ARTERIA
MAMARIA INTERNA
IZQUIERDA
MAMARIA INTERNA IZQUIERDA
DISECADA
Revascularización S/CEC
(Octopus)
Revascularización S/CEC
(Octopus)
Revascularización S/CEC
(Starfish)
Revascularización S/CEC
(Starfish)
 Angioplastía Coronaria
 Alternativa de revascularización del
miocardio
 Indicaciones:
– Enfermedad proximal de vaso único
– Estenosis de injerto de vena safena
– Enfermedad de varios vasos seleccionados ?
– Luego de IMA (En las primeras horas)
 Angioplastía Coronaria
 Resultados
– Alivio de angina
– Re-estenosis de hasta 50% al año
– Necesidad de Stent
– Re-estenosis de 30% de casos en 3 años
OBSTRUCCIÓN ARTERIAL
CRÓNICA
 OBSTRUCCION ARTERIAL
CRÓNICA
 Se diferencia de procesos agudos por la
generación de colaterales
 Patogenia. Ateroesclerosis
 Mas frecuentemente en zonas de
bifurcación
 Menor porcentaje de origen diabético o
traumático
 ISQUEMIA AGUDA DE
MIEMBROS INFERIORES
Isquemia aguda de Miembros Inferiores
 ANEURISMA DE LA AORTA
ABDOMINAL
ENFERMEDAD DE ARTERIA
CAROTIDA
 ENFERMEDAD DE ARTERIA
CAROTIDA
 Patofisiología: Ateroesclerosis
 Signos y síntomas:
 Asintomático
 Ruido a la auscultación
 Amaurosis fugaz
 TIA

 Fondo de ojo: Puede revelar placa

ateromatosa en arteria retinal
 ENFERMEDAD DE ARTERIA
CAROTIDA
 Diagnóstico:
– Estudio Doppler
– Arteriografía: Grado de estenosis
Ulceración de la placa
– TAC cerebro
 Tratamiento
– Médico: Antiagregantes plaquetarios
– Quirúrgico: Endarterectomía
PLEURA Y ESPACIO
PLEURAL
 NEUMOTÓRAX
 Tipos: Espontáneo y secundario
 Espontáneo > frecuencia
 Mayormente en jóvenes de 18 a 25 años
 EPOC asociado
 Neumotórax a tensión como complicación
 Síntomas: Dolor
Disnea
Tos
 Tratamiento: Drenaje con sonda delgada ubicada
en el 2º EIC x LMC
 EFUSIONES PLEURALES
 Exudado pleural
– Causa mas frecuente: infecciones pulmonares
– Neoplasias
– Infarto pulmonar
– Traumas
– Enfermedad del colágeno vascular
– Asociado enfermedad pleural con permeabilidad aumentada
a las proteínas o aclaramiento linfático disminuido
– Tratamiento:
– Causa maligna (Paliativo) Drenaje, pleurodesis
– Efusión pleural con sangre indica malignidad(90%)
 EFUSIONES PLEURALES
 Empiema Pleural
– Secundario a infecciones pulmonares
– Dx. Toracocentesis
 Leucocitos > 15,000
 Proteina > 3gr/dl
 pH < 7.2
 Glucosa ww 40 – 60
 LDH > 1000
– Tratamiento: - Inicial: Antibiótico terapia y drenaje
- Tardio: drenaje, irrigación, toracoscopía
- Complicaciones: Empiema de necessitans
Fistula broncopleural
 EFUSIONES PLEURALES
 Trasudado
– Causas: ICC, Sind. Nefrótico, Cirrosis,
Hipoproteinemia, Mixedema
– Características: Color amarillo pálido, sin olor
baja proteína, LDH < 1000, glucosa dos
tercios del plasma
– Tratamiento: Drenaje (toracocentesis)
Corrección de causa
 Hemotórax
 Secundario a traumatismos, infarto
pulmonar,neumotórax o cirugía de tórax.
 Algunos hemotórax de bajo volumen y estériles
pueden reabsorberse
 Drenaje
 Cirugía cuando: Volumen>1000 cc (brusco)
o > 200 cc/h
 Toracoscopía
 Quilotórax
 Acumulo de quilo (linfa) en cavidad pleural
 Causas: Traumatismo

Tumores
 Encima de D5 – D6 Quilotórax izquierdo
 Debajo Quilotórax derecho
 Insuficiencia respiratoria, malnutrición
 Tratamiento quirúrgico
 TUMORES PLEURALES
 MESOTELIOMA
 ETIOLOGÍA – Relacionado con exposición a asbesto
Chrysotile
Amphible
Localizado
Normalmente benigno
Pleura visceral
Asintomático
Efusión pleural con sangre

Difuso
Cualquier superficie pleural
Sexta o séptima década
Varones > mujeres
Maligno
 SINTOMAS
Dolor de pecho, disnea.
En radiografía
Engrosamiento pleural
Nódulos pulmonares
Masas mediastinales
 TRATAMIENTO
Mesotelioma Benigno: La resección es el
tratamiento de elección.

Mesotelioma Maligno:
Estadio I y II, pleuroneumonectomía vs.
Pleurectomía con implantes de radiación y/o
quimioterapia combinada.
Estadio III y IV, radiación y quimioterapia
 NEOPLASIAS
TUMORES BENIGNOS.
ADENOMAS BRONQUIALES
 CARCINOIDE
– 83% de adenomas bronquiales
– Desarrollo a partir de células argentafines
neuroendocrinas (Cel. Kulchistky)
– Mayoría comportamiento no agresivo
– Sind. Carcinoide infrecuente (3%)
– Síntomas dependen de obstrucción bronquial
– Tratamiento cirugía conservadora
– Pronostico bueno
CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO
– También llamado cilindroma
– Es 12% de adenomas bronquiales
– >malignidad por infiltrar submucosa
– Patrón histológico: tubular, cribiforme y sólido
– Tratamiento. Resección quirúrgica con linfadenectomia
– Pronostico bueno
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE
– 1-5% ADENOMAS
– Mezcla celulares mucosos, epidermoides e intermedios
– Hay de bajo y alto de malignidad
– Tratamiento quirúrgico
– Pronóstico bueno
 TUMORES EPITELIALES
– Papiloma, pólipos y tumorlets (cel. argentafiles)
– Resección e diagnóstico y tratamiento
 TUMORES MESENQUIMALES
– Hemangioma, linfangioma, fístulas a-v,
fibromas, condromas, lipomas, leiomioma,
tumor de células granulosa.
– Resección e diagnóstico y tratamiento
 TUMORES NERVIOSOS
– Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma
– Resección e diagnóstico y tratamiento
 CARCINOMA BRONCOGÉNICO
Una causa principal de muerte por cáncer en los Estados
Unidos. Pacientes normalmente >40 años. Tabaco es factor
de riesgo No 1. Exposiciones crónicas a carcinógenos
ambientales (cloruro de vinilo, benceno, sobre todo
asbesto).
Tipos:
Andenocarcinoma
El mas común de los cánceres pulmonares malignos.
Asociado con tabaco. Mayor incidencia en mujeres. Puede
ser en respuesta a irritación crónica. Crecimiento
lento/metástasis rápida.
Carcinoma de Célula Escamosa
Segundo mas común. Asociado con tabaco. Obstruye
bronquios. Crecimiento lento/metástasis rápida. Tiende a ser
central en ubicación.
Carcinoma de la Célula De Avena
Muy maligno vía sistemas linfáticos y vasculares. Pronostico
pobre. Es parte de los tumores neuroendocrinos.
Quimioterapia postoperatoria es efectiva. Terapia de
radiación postoperatoria si es completamente no resecable y
por enfermedad mediastinal.
Carcinoma de célula grande no diferenciada.
Raro. Muy maligno. Pronóstico pobre.
Signos y Síntomas:
Normalmente asintomático. Mas a menudo diagnosticado
por nódulo en radiografía al tórax.
Síntomas no pulmonares: Pérdida de peso, malestar, dolor
óseo (sugestivo de metástasis). Síndromes paraneoplásicos
debido a sustancias liberadas por el tumor.
Diagnóstico
Radiografía de tórax muestra
Nódulo benigno – bordes lisos
Calcificaciones “pop corn” (palomitas de maíz)
TAC muestra
Nódulos mediastinales
< 1cm benigno
> 1.5 cm mas probable de ser maligno  hacer
biopsias mediastinales preoperatorias.
Broncoscopia  tumores proximales.
Mediastinoscopia.
Biopsia  biopsia percutánea con punción para tumores
periféricos.
Tratamiento quirúrgico:
Resección de pulmón, nódulo comprometidos y áreas
circundantes.
La magnitud de resección se determina por magnitud de
enfermedades 
Lobectomía. Neumonectomía. Resección en cuña. Márgenes
bronquiales y vasculares negativos.
Terapia de radiación:
Postoperatoria para metástasis mediastinal.
Quimioterapia:
No mejora supervivencia, puede ayudar a controlar
carcinoma de célula de avena.
 ESTADIAJE DE CARCINOMA BRONCOGENICO
METASTASIS
ESTADIO TUMOR COMPROMISO NODULAR
DISTANTE
0 TIS (in situ)
I T1 (<3 cm. Sin invasión proximal) No (no hay metástasis a nódulos linfático). Mo (ninguno)
N1(metástasis a nódulos linfáticos en región
T1 Mo
II peribronquial o hiliar ipsilateral)
T2 N1 Mo
T3 (extensión a pared torácica,
No Mo
pleural o pericardio)
IIIa T3 No Mo
N2 (metástasis a nódulos mediastinales ipsilaterales
T1-3 Mo
y subcarinales)
N3 (metástasis a nódulos mediastinales
contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos
Cualquier T Mo
IIIb ipsilaterales/contralaterales o linfáticas
supraclaviculares)
T4 Cualquier N Mo
M1 (metástasis
IV Cualquier T Cualquier N
distante)
 MANEJO DE LOS CANCERES PULMONARES POR
ESTADIO
Estadio Manejo
Estadio I Tratamiento quirúrgico por elección
Estadio II Cirugía
Terapia Neoadjunta y resección
Estadio IIIa
quirúrgica
Estadio IIIb Radiación o quimioterapia combinada
Estadio IV Quimioterapia
 TASA DE SOBREVIDA DE 5 AÑOS POR TIPO
Tipo Tasa
Adenocarcinoma 5 - 10%
Célula escamosa 8 - 16%
Célula de avena < 3%

TASA DE SOBREVIDA DE 5 AÑOS POR ESTADIO

Estadio Tasa
Estadio I 60 – 80%
Estadio II 40 – 55%
Estadio IIIa 10 – 35%
MUCHAS GRACIAS