Historia Clinica Presentacion Final
Historia Clinica Presentacion Final
Historia Clinica Presentacion Final
Ambato
Carrera de Enfermería
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FORMULARIOS BASICOS
013 Histopatología
020 Signos Vitales
022 Administración de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
033 Odontología
038 Trabajo Social
53. Referencia y Contrarreferencia
54. Concentrado de Laboratorio
55. Concentrado de Exámenes Especiales
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INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS
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CUÁNDO SE ELABORA
Al egreso del paciente
Curación
Mejoría
Muerte
Transferencia
ANAMNESIS
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad
actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Embarazo, parto, recién nacido
Alimentación, inmunizaciones,
crecimiento y desarrollo
Hábitos y encuesta social
Examen Físico
Ojeada previa: sensorio, humor,
conducta, respiración, coloración
Inspección general: estado nutricional,
fascie, tipo constitucional, actitud y
posición, movimientos anormales
Inspección por regiones
Qué datos consigna la
epicrisis
Datos de Filiación Resumen de historia
No. de Historia Clínica clínica
Nombre del servicio Resumen de exámenes
donde estuvo realizados
hospitalizado Tratamientos recibidos
Diagnóstico de ingreso Estado del paciente al
Diagnóstico de egreso alta.
Pronóstico de vida
EGRESO
S
CURACION MEJORIA
Permitirá que el Es un documento
medico que atiende que servirá de guía
al paciente en la para los
próxima consulta tratamientos
pueda conocer en posteriores y
resumen su permitirá evaluar el
enfermedad anterior proceso de la
enfermedad
EGRESO
MUERTE
S
TRANSFERENCIA
En este caso se Precisa además de
constituye en una resumir los datos
parte fundamental del proceso de
de resumen de los hospitalización
procesos justificar el motivo
especialmente en por el cual se
los pacientes de traslada al
alta complejidad paciente.
Resumen de datos de
anamnesis
Debe registrar :
Nombres y apellidos completos
Edad del paciente
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
dietéticas.
Exámenes pendientes e ínter consultas pendientes.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
“Facultad del
enfermo, validamente
informado y libre de
coacción, para
aceptar o no la
atención médica que
se le ofrezca o la
participación en
proyectos de
investigación que se
le propongan”.
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INCLUYE
1. Derecho a la información.
2. Libertad de elección.
3. Riesgos e inconvenientes.
4. Condiciones que requieren
consentimiento
informado.