Historia Clinica Presentacion Final

Universidad Técnica de
Ambato
Carrera de Enfermería
HISTORIA CLINICA UNICA
Dr. Andrés Toscano Ponce

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Ley Orgánica del SNS:
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los
mecanismos para que las instituciones
garanticen su operación en redes y
aseguren la calidad, continuidad y
complementariedad de la atención, para el
cumplimiento del Plan Integral de Salud de
acuerdo con las demandas y necesidades
de la comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
d) “Un conjunto común de datos básicos
para la historia clínica;”
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 76.- De la clasificación
internacional de enfermedades.- La
aplicación y uso de la clasificación
internacional de enfermedades
será obligatoria en todos los
niveles y entidades del Sistema
Nacional de Salud.
Art. 77.- De la Historia
Clínica Única.-
El Ministerio de Salud Pública, en su calidad
de autoridad sanitaria, revisará y actualizará
los formularios básicos y de especialidades
de la historia clínica única para la atención
de los usuarios, los mismos que serán
posteriormente concertados y difundidos por
el Consejo Nacional de Salud en todas las
instituciones prestadoras de salud del sector
público, semipúblico y privado.
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de
la historia clínica única.- El uso y
aplicación de la historia clínica
única serán obligatorios en las
instituciones de salud que integran
el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y uso de
la historia clínica.-
La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y
custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del
ciudadano; se propenderá que exista una sola
historia clínica por persona, que será la base
para el sistema de referencia y contra
referencia.
MARCO TÉCNICO
Definiciones
“Es el registro escrito y organizado de
las actividades desarrolladas durante el
proceso de la atención brindada por
enfermedad y fomento de la salud a
una persona, sus alteraciones y
evolución de los tratamientos recibidos
dentro de una unidad clínica a través de
todo su ciclo vital’ (OPS)
MARCO TÉCNICO
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los
usuarios mediante la utilización de un
conjunto organizado de instrumentos
actualizados para asegurar la
integralidad de la documentación de la
Historia Clínica Única
MARCO TÉCNICO
Objetivos específicos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre
la secuencia ordenada de los episodios de salud y
enfermedad del usuario
Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
Permitir una evaluación científica de la calidad de
atención al usuario
Mejorar la comunicación entre los profesionales de
la
salud para la toma informada de decisiones
Apoyar la protección de los derechos legales del
usuario, del profesional responsable y del
establecimiento de salud
EL PROCESO
ADMINISTRATIVO
APERTURA DE LA HCU y numeración. ARCHIVO activo y
pasivo
ACCESO: usuario, profesional y autoridad…
CUSTODIA:establecimiento.
CONFIDENCIALIDAD protección y restricción.
ORDENAMIENTO
MARCO TÉCNICO
ANTERIOR
001 Admisión y Alta ACTUAL
003 Anamnesis y 004 Admisión y Alta-Egreso
Examen Físico 006 003 Anamnesis y Examen
Epicrisis y Transferencia Físico
006 Epicrisis y
Se agregan: 053 Referencia
054 Concentrado de 024 Autorizaciones,
Laboratorio y 055 Exoneraciones y Retiro
Concentrado de Exámenes contiene en el reverso los
Especiales; datos del
complementan el 011 Hoja Consentimiento
de Pegado de Exámenes Informado
Anexo 1 Ficha Familiar
Anexo 2 Hoja
Prehospitalaria
FORMULARIOS BASICOS
1. Admisión – alta, egreso

2. Consulta Externa
3.Anamnesis – Examen
Físico 005 Evolución y
Prescripciones 006 Epicrisis
7. Interconsulta
8. Emergencia
010 Laboratorio Clínico
012 Imagenología
12
FORMULARIOS BASICOS
013 Histopatología
020 Signos Vitales
022 Administración de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
033 Odontología
038 Trabajo Social
53. Referencia y Contrarreferencia
54. Concentrado de Laboratorio
55. Concentrado de Exámenes Especiales
13
INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS
ANEXO 001: Ficha Familiar
ANEXO 002: Atención Prehospitalaria
14
CUÁNDO SE ELABORA
Al egreso del paciente
Curación
Mejoría
Muerte
Transferencia
ANAMNESIS
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad
actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Embarazo, parto, recién nacido
Alimentación, inmunizaciones,
crecimiento y desarrollo
Hábitos y encuesta social
Examen Físico
Ojeada previa: sensorio, humor,
conducta, respiración, coloración
Inspección general: estado nutricional,
fascie, tipo constitucional, actitud y
posición, movimientos anormales
Inspección por regiones
Qué datos consigna la
epicrisis
Datos de Filiación Resumen de historia
No. de Historia Clínica clínica
Nombre del servicio Resumen de exámenes
donde estuvo realizados
hospitalizado Tratamientos recibidos
Diagnóstico de ingreso Estado del paciente al
Diagnóstico de egreso alta.
Pronóstico de vida
EGRESO
S
CURACION MEJORIA
Permitirá que el Es un documento
medico que atiende que servirá de guía
al paciente en la para los
próxima consulta tratamientos
pueda conocer en posteriores y
resumen su permitirá evaluar el
enfermedad anterior proceso de la
enfermedad
EGRESO
MUERTE
S
TRANSFERENCIA
En este caso se Precisa además de
constituye en una resumir los datos
parte fundamental del proceso de
de resumen de los hospitalización
procesos justificar el motivo
especialmente en por el cual se
los pacientes de traslada al
alta complejidad paciente.
Resumen de datos de
anamnesis
Debe registrar :
Nombres y apellidos completos
Edad del paciente
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
Constará primero el Se debe anotar

que motiva la el diagnóstico
hospitalización. confirmado
Luego los otros Si no es
diagnósticos. confirmado se debe
hacer constar como
probable
EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD
Se debe elaborar un recuento ordenado
desde el ingreso del paciente, los
signos y síntomas que motivaron su
hospitalización, los diagnósticos
presuntivos, los tratamientos recibidos y
la evolución de la enfermedad durante
su estancia en el hospital y el estado en
el cual egresa el paciente.
RESUMEN DE EXÁMENES
REALIZADOS
Se debe anotar los exámenes de
importancia que se realizaron en orden
cronológico
En los exámenes radiológicos se
anotará el diagnóstico.
TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Se debe anotar todos los esquemas de

tratamiento que ha recibido el paciente.
Especificar el tiempo de
administración.
Si se completó el esquema o es
necesario seguir su administración al
egreso.
Indicaciones dietéticas u otros
tratamientos que hayan sido aplicados.
PRONÓSTICO
Debe ser claro y preciso
Objetivo y apegado a la realidad.
Consignando el pronóstico de vida y de
calidad de la misma.
Debe guardar relación con el estado del
paciente al alta.
Debe ser informado al familiar del
paciente.
INDICACIONES DE ALTA
Deben constar obligatoriamente en la epicrisis.

Indicaciones de terapéutica, nombre de medicamento, dosis y
tiempo.
Indicaciones de próxima cita. Indicaciones
dietéticas.
Exámenes pendientes e ínter consultas pendientes.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
“Facultad del
enfermo, validamente
informado y libre de
coacción, para
aceptar o no la
atención médica que
se le ofrezca o la
participación en
proyectos de
investigación que se
le propongan”.
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INCLUYE
1. Derecho a la información.
2. Libertad de elección.
3. Riesgos e inconvenientes.
4. Condiciones que requieren
consentimiento
informado.

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Dr. Andrés Toscano Ponce

1. Admisión – alta, egreso

ANEXO 001: Ficha Familiar

ANEXO 002: Atención Prehospitalaria

Constará primero el Se debe anotar

Se debe anotar todos los esquemas de

Deben constar obligatoriamente en la epicrisis.

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