NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
UNIVERSIDAD
SURCOLOMBIANA
PEDIATRÍA
2020
 DEFINICIÓN

Infección del parénquima pulmonar

No hospitalizado en los últimos 14 días
Hospitalizado menos de 48 horas
 EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía es la
principal causa
individual de
mortalidad infantil en
todo el mundo

con TMI (tasa de mortalidad infantil) mayor Las infecciones respiratorias

de 30/1000 nacidos vivos. Colombia TMI representan 50-70% de todas las
entre 20 y 30/1000 nacidos vivos (cercano a consultas y 30-60% de todas las
28), que corresponde a 27.675 muertes por hospitalizaciones en los servicios de
año. salud de América Latina.
FISIOPATOLOGIA

VIAS DE
TRASMISION
Aspiración Desde orofaringe. Aspira volúmenes
pequeños
Inhalado por
gotitas
contaminadas
Hematógena En parto
FISIOPATOLOGÍA
El exudado inflamatorio

Consolidación
pulmonar

Liberación de citoquinas y
mediadores inflamatorios

Manifestaciones sistémicas
NEUMONIA
TAQUIPNEA para el reconocimiento de
neumonía y el tiraje subcostal para evaluar la
gravedad de la misma

Síntomas y signos respiratorios agudos

(menores a 15 días) + taquipnea según
edad con fiebre o sin ella + infiltrados
pulmonares en Rx si se tiene el recurso de
practicarla

NAC: Adquirida fuera del ámbito

hospitalario

Los alvéolos de los enfermos de neumonía

están llenos de pus y líquido, lo que hace
dolorosa la respiración y limita la absorción de
oxígeno.
Neumonía atípica: Inflamación infecciosa del parénquima
pulmonar a causa de algunas bacterias Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila
pneumoniae y algunos virus

Afebril, componente frecuente de obstrucción

bronquial, respuesta sistémica moderada, en
contraste con el curso habitual de las neumonías
clásicas o típicas.

Neumonía complicada: infección del parénquima pulmonar

cuyo curso tiene otros efectos patológicos sumados a la
inflamación alveolar, como el empiema o el absceso
pulmonar
ETIOLOGIA SEGÚN EDAD
 País no desarrollado gérmenes mas
aislados:
Países desarrollados: Origen viral por
VSR 20-29% -> adenovirus, Streptococcus pneumoniae 46%,
parainfluenza e influenza. Haemophilus influenza 28%,
S. aureus 9%.

Estudio en menor de 3 meses: NAC :

En país en vía de desarrollo las * Total de bacterias aisladas: 51%:
bacterias son el principal agente
etiológico debido a fc riesgo: Streptococcus pneumoniae 24%;
Mycoplasma pneumoniae 12%;
Desnutrición, no vacunas, colonización Haemophilus influenzae 10%;
precoz de gérmenes en nasofaringe,
hacinamiento, contaminación, consulta Moraxella catarrhalis 5%.
tardía. * Virus en 43% de los pacientes :
VSR (20%).
 GRAVEDAD SEGÚN EDAD

Criterios eficientes: Taquipnea: ( Según edad) mejor Pronostico de

neumonía en niños (sensibilidad y especificidad
 Tos
satisfactoria)
 Cualquier grado de dificultad para
respirar .

 La fiebre no es un criterio útil

Progresión y agravamiento Pierde distensibilidad : Tiraje subcostal NEUMONÍA

GRAVE
 GRAVEDAD NIÑOS 1 SEM – 2 MESES

Indicadores de posible infección bacteriana:

GRAVEDAD EN NIÑOS DE 2M-4 AÑOS

CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SEGÚN OMS/OPS

 Enfermedad muy grave (neumonía en el paciente séptico): el paciente no puede
beber, tiene convulsiones, estridor en reposo o desnutrición grave o está anormalmente
somnoliento. Tiene mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensión o cianosis
 • Estridor en reposo: el paciente tiene obstrucción de la vía aérea superior
 • Neumonía grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella
 • Neumonía: el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses: >
60/min, de 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/min
 • No es neumonía (tos o resfriado): el paciente no tiene tiraje, respiración rápida o
taquipnea
 TIPOS DE NEUMONIA

VIRALES
BACTERIANAS
MIXTA

 Síntomas agudos de fiebre

Típicas 

Tos
Dificultad respiratoria
 Dolor torácico

 Síntomas insidiosos
 Tos seca
Atípicas  Fiebre
 Síntomas faríngeos
 NEUMONIA TIPICA
 Agente etiológico : Haemophilus influenza, Streptococcus Pneumoniae

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

• Factor de virulencia
primario parece ser la • Vacuna previene
cápsula-> Produce contagio de las cepas
enfermedad • Entrada del capsulares
• Se recupera de la microorganismo:
nasofaringe de casi Tracto respiratorio
cualquier persona Superior -> replica->
• Excepto: RN invadir el epitelio:
• 3 meses de vida albergan provocar respuesta
el mo inflamatoria con
edema en submucosa
Neumonía por Streptococcus Pneumoniae
• Principal causa en pte hospitalizado • Afecta
principalmente
niños de 2 meses
– 5 años

• Puede causar enfermedad invasiva • Si coloniza

(Bacteremia, Neumonía, Meningitis) nasofaringe es fc de
y no invasiva (Otitis media, riesgo para muerte
Sinusitis) por neumonía en
edad temprana
 NEUMONIA ATIPICA

GENERALIDADES CLINICA M.O

• Infecciones respiratorias bajas • Afebriles • Mycoplasma pneumoniae
que no cursan con clínica o rx • Instauración gradual • Chlamydia trachomatis
habitual • Respuesta sistémica inflamatoria • Chlamydophila pneumoniae
• Manifestaciones diferentes a las • Bronco obstrucción • Legionella pneumophila
clásicas • No rta a penicilina pero si a • Coxiella burnetti
• Por bacterias comunes macrolido • Rickettsias
• Deja secuelas obstructivas
 Neumonía por Mycolasma Pneumoniae

Adhiere fuertemente al epitelio

Causa alrededor de 20% de
respiratorio, en el cual se Insensible a los antibióticos
todas las neumonías en la
introduce ocasionando daño betalactámicos: carece de pared
población general y de 15-25%
ciliar e impidiendo el cellular
de las de los niños
aclaramiento mucociliar.

El estado de portador
asintomático después de la
Contagio con este germen se infección puede persistir por
hace por aerosoles semanas o meses, dada su
contaminados a partir de capacidad de adherirse
saliva, estornudos y tos. firmemente en el epitelio
respiratorio. Incubación es de dos
a tres semanas.
Sintomatología atípicas + : Dx neumonía por
Cefalea, tos no productiva al Mycoplasma pneumoniae:
inicio, expectoración escasa, Paciente tiene 2-15 años de
edema faríngeo, roncus y edad y neumonía de
sibilancias. También son predominio de lóbulos
comunes molestias inferiores con signos de
gastrointestinales bronco obstrucción.
Neumonía por Chlamydia Trachomatis

 Patógena intracelular obligada

 Transmisión habitual en la niñez es vertical y proviene de
infecciones maternas
 La mayoría de veces la infección es asintomática
 La neonatal suele suceder durante el parto.
 Causante: 30-40% de todas las neumonías en niños menores25-50% Conjuntivitis
de seis meses RN
 Mayor riesgo en prematuros
 Neonatal

Ayuda dx: Leucorrea materna

Dx probable: Lactante menor (dos a doce
semanas) con infección respiratoria baja y
sibilancias, escasa afectación sistémica,
Nasofaringe afebril.
Más probable si hay conjuntivitis neonatal
y/o leucorrea materna

Taquipnea- Dificultad
respiratoria- Tos
Rinorrea Obstrucción nasal
paroxística asociada a
vomito

Afebril
Sibilancias, periodo espiratorio prolongado y roncus
 NEUMONIA VIRAL

Inicia: Infección
respiratoria alta-
> afeccion de las
Virus causa vías respiratorias
mas frecuente Principal agente: bajas->
Algunas veces
de infección VSR- Componente
dichos virus
respiratoria Adenovirus- obstructivo: Tos,
afectan intesticio
baja en menor Influenza- sibilancias,
-> Neumontis
de 5 años en el Parainfluenza roncus, moviliza
mundo secreciones,
prolonga el
tiempo
espiratorio.
 ORIENTACION DX
Cuadro agudo:
Definir infección
alta o baja Si es baja :
Bronquiolitis o
neumonía
Si es neumonía:
Viral o Bacteriana
Considerar bronquiolitis si es (Típica o Atípica)
época de lluvias
INFECCION RESPIRATORIA ALTA O BAJA

IRA: Incluir tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia, otalgia, malestar y síntomas
y signos diversos locales o generales que serán mayores cuanto más afectado esté el niño.

MENORES DE 2 2-11 MESES 12 meses- 5años

MESES • FR > 50 rpm • FR > 40 rpm
• FR > 60 rpm

OMS: Taquipnea alta S y E para neumonía comprobada por rx

Taquipnea puede faltar en niño con retracción grave u otro síntoma TIRAJE SUBCOSTAL
de aumento en trabajo respiratorio
 Criterios clínicos y epidemiológicos.
No hay criterios clínicos que aisladamente sean capaces de diferenciar entre causa viral y
bacteriana. Algunos datos sugerirían la posibilidad de una y otra causa:
Enfermedad Invasiva.

 Fiebre > 39° C

 Apariencia tóxica
 Dolor pleurítico
 Persistencia por varios días de síntomas
respiratorios
bacterias > virus.
PRUEBAS DE LABORATORIO.

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación

entre viral y bacteriana.
Pruebas específicas para identificar cada germen solo deben hacerse si contribuyen a modificar el
tto.

Se puede encontrar
Cuadro hemático. Es dudoso su valor. Neumonías virales
tanto leucocitosis
o atípicas
La leucocitosis >15.000/mm3 y la como leucopenia.
sedimentación >30 no logran diferenciar
entre neumonía viral y bacteriana.
Leucopenia
Neumonía
indica
bacteriana
gravedad.
 Reactantes de fase aguda.

Leucocitos >15.000/mm3

Neutrófilos > l0.000/mm3, de bandas ≥ 5% ( ligeramente inmaduros)

Proteína C reactiva > 80 mg/l

Procalcitonina >1 ng/ml

Parámetros más útiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su
utilización para la evaluación de los pacientes hospitalizados por neumonía.
 Hemocultivos.

 + en 10-30% de los ptes con neumonía.

 Sin embargo, prestan grandes servicios porque la idx del agente causal es muy útil para definir la
conducta terapéutica.

Los hemocultivos Con evolución desfavorable

se recomiendan UTILIDAD
en el paciente DISMINUYE
Con formas graves de neumonía
CUANDO YA EL
PTE HA RECIBIDO
Con sospecha de gérmenes resistentes o
con formas inusuales.
ANTIBIÓTICOS
 Tinción de Gram y Cultivo de esputo.
Son técnicas que prácticamente no se usa en niños puesto que:

La capacidad de
La mayoría de muestras
expectorar en los niños
en estos pacientes
se logra solo a partir de
corresponden a saliva.
4-5 años de edad.

Solo deberán procesarse muestras que contengan <10 células

epiteliales y >25de veinticinco polimorfonucleares xc.
Baja sensibilidad y especificidad
 Punción pulmonar.
Método sensible, con alto rendimiento diagnóstico y bajas tasas de falsos positivos.
En países en desarrollo: gold standar para dx causal, con positividad hasta de 79%, por sus riesgos e
implicaciones éticas, aceptable hacerla en situaciones especiales:

Neumonía con grave afectación del estado general

Riesgo de morir

Sin diagnóstico causal preciso

Bajo estrictos parámetros de indicación (consolidación) e idoneidad del médico.

Pulsooximetría.

Varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de máxima gravedad y
predictivo de muerte en pacientes con neumonía.
Estimación no invasiva de la oxigenación arterial, por lo cual que debe tomarse en todo niño
con neumonía que sea admitido en el hospital.
PRUEBAS ESPECÍFICAS.

No están siempre disponibles, son dispendiosas y sobre todo muy costosas y su

aporte al tratamiento de pacientes es limitado.
• Estudios virales por inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea.
• Prueba Elisa (IgM específica) al final de la f. aguda (2da semana) o tempranamente en f.
convaleciente en >2años.
• Cultivos y estudios de hibridación de ARN y ADN.
• Pruebas rápidas por aglutinación en látex, contrainmunoelectroforesis o coaglutinación
para detección de ag de S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, y E. coli en fluidos como
sangre orina o lcr.

Dados el alto costo de estas técnicas, las limitaciones económicas existentes y que su utilidad es variable, no se
puede recomendar de rutina.
 Estudio del derrame pleural.

Todo paciente con derrame asociado a neumonía debe puncionarse, sin importar el
tamaño del derrame, con el fin de idx agente causal y distinguir los derrames complicados
de los no complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico lo permiten.

Se considera empiema con uno de los siguientes:

• Evidencia de pus en la toracocentesis o al poner el tubo de
tórax
• Evidencia de bridas o tabiques en la toracoscopia
• Efusiones tabicadas vistas en estudios imaginológicos
• Identificación de un patógeno bacteriano en el líquido
pleural
• Líquido pleural con DHL > 1000 UI/l y glucosa <40 mg/dl,
pH < 7 (tomado con la técnica correcta)
 ESTUDIOS DE IMAGEN

NEUMONÍA BACTERIANA NEUMONÍA VIRAL

Infiltrados alveolares en parche Hiperaireación o atrapamiento aéreo con
infiltrados intersticiales de distribución difusa o
parahiliar mal definidos, de más de un área
anatómica.

Consolidación lobar (al menos en la mitad de • Engrosamiento peribronquial (“manguitos”)

los pacientes)

Distribución subsegmentaria. atelectasias o microatelectasias,

especialmente en lóbulo superior derecho y
lóbulo medio
PUNTAJE DE KHAMAPIRAD Y GLEZEN

≥ 4,5  Neumonía bacteriana.

≤ 1,9  Neumonía viral.
¿CUÁNDO HACER
UNA RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX?

MEDIDAS DE
SOPORTE
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NEUMONÍA VIRAL

 Soporte, según la afectación y la gravedad.

 Hidratación, nutrición y oxigenación.
RIBAVIRINA:
 Broncoobtrucción Broncodilatadores β2. • Prematuros
 No antibióticos • Con displasia broncopulmonar
• Con enfermedad pulmonar preexistente
o concomitante
• Con cardiopatía congénita
El uso de antivirales no tiene • Inmunodeprimidos
efectividad en la mayoría de • Con defectos congénitos, metabólicos o
casos. neurológicos
• Menores de seis semanas
TRATAMIENTO: NEUMONÍA BACTERIANA.

<3semanas: Azitromicina o claritromicina.

1-3m. Afebril: Eritromicina 30-40 mg/kg/día x2s. (1era línea)

Azitromicina 10 mg/kg/día (una dosis) el primer día y después 5 mg/kg/día x4d mas, o
Claritromicina 15 mg/kg/día x10d.
 3 meses – 5 años
Afebril: macrólidos considerados en el grupo anterior.

Fiebre: amoxicilina 50 mg/kg/día en tres dosis, pues es útil para la mayoría de los pacientes
con neumonía por neumococo.

La recomendación de altas dosis de amoxicilina (80-90 mg/kg) dos veces al día para cubrir
Streptococcus pneumoniae es opción razonable en caso de resistencia a penicilina y
amoxicilina y en poblaciones de alta frecuencia de VIH.

Como alternativa a la amoxicilina: penicilina procaínica 25.000-50.000 U/kg/día IM (una

dosis diaria) o TSM 8 mg/kg/día (dos dosis).

Segunda línea: Cefuroxima axetil 30 mg/kg/día (dos dosis) o amoxicilina/clavulanato 50

mg/kg/día (dos dosis).
 > 5 años

Sospecha Sospecha de
neumonía neumonía Amoxicilina o penicilina
atípica clásica procaínica en las dosis
mencionadas, o amoxicilina
Macrólidos, considerados
clavulanato. Se puede
anteriormente.
combinar amoxicilina más
macrólido si se considera
necesario.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
 En el paciente con NAC previamente sano, sin factores de riesgo,
que no está críticamente enfermo.

Si hay deterioro
Afebril clínico o
aparición de
fiebre
Macrólidos, considerados Adicionar
anteriormente. uno de los antibióticos del grupo siguiente:
Ampicilina: 150-200 mg/kg/día IV en cuatro
dosis
Como antibiótico de segunda línea:
Cefuroxima 150 mg/kg/día IV (en tres dosis) o
Cefotaxima 200 mg/kg/día IV (3-4 dosis)
1-3 meses
 3 meses -5 años

Ampicilina o penicilina cristalina: 200.000-300.000

U/kg/día (máximo 4.000.000 U/dosis) (4-6 dosis)

Como antibiótico de segunda línea: cefuroxima

o cefotaxima o ampicilina/sulbactam IV 100-
200 mg/kg/día (cuatro dosis)
 > 5 años

Sospecha de Sospecha de
neumonía neumonía
atípica
Macrólidos,
clásica o falta
de rta al tto Primera línea: Penicilina
considerados
ambulatorio cristalina
anteriormente. Como antibiótico de
segunda línea:
Cefuroxima
En el paciente con NAC previamente sano, sin factores de riesgo y
que está críticamente enfermo

1 – 3 meses:
Ampicilina 200 mg/kg/día IV + Cefotaxima 200 mg/kg/día IV (en 3 dosis)
Ampicilina 200 mg/kg/día IV + Amikacina 15 mg/kg/día (una dosis) o Gentamicina 5
mg/kg/ día (una dosis).

Los aminoglucósidos idealmente deben ser monitorizados con niveles séricos.

 3 meses – 5 años

Ante la posibilidad de que el germen

causal sea S. aureus se debe
Cefuroxima o cefotaxima adicionar a las cefalosporinas de
o ceftriaxona 100 tercera generación oxacilina 200
mg/kg/día IV (dos dosis). mg/kg/día IV (cuatro dosis) o
vancomicina 40-60 mg/kg/día IV
(cuatro dosis).
 > 5 años

Se debe considerar la
Recomendación. asociación de macrólido
cuando:
Respuesta no es la
Cefuroxima o
adecuada y
cefotaxima o
después de
ceftriaxona IV en las
descartar
dosis ya
complicación
mencionadas.
pulmonar
¡GRACIAS!