FISIOLOGÍA HEPÁTICA

Tte. Corb. SSN. MCN.

Cristian Misael Sánchez Ramírez
R1 Anestesiología
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• 2% peso en adultos (1.5 kg)

• 5% en recién nacidos

• Recibe el 25% del GC y contiene de un 10-15% del volumen del flujo sanguíneo

Moore, Anatomia Hígado y vías biliares, 6ta Ed.

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Moore, Anatomia Hígado y vías biliares, 6ta Ed.

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4 LÓBULOS:

1.- Izquierdo
2.- Derecho
3.- Cuadrado
4.- Caudado

Moore, Anatomia Hígado y vías biliares, 6ta Ed.

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ANATOMIA FISIOLOGICA

8 SEGMENTOS

- PROPIO FLUJO VASCULAR

- PROPIO DRENAJE BILIAR

Representación esquemática de la anatomía hepática

segmentaria de Couinaud y estructuras venosas portales
normales Moore, Anatomia Hígado y vías biliares, 6ta Ed.
Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, pp. 444-472 Cap. 19.
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25-30% FLUJO SANGUINEO

70-75% DEL FLUJO SANGUINEO HEPÁTICO

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

Moore, Anatomia Hígado y vías biliares, 6ta Ed.
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Ute Frevert, Intravital Observation of Plasmodium berghei Sporozoite Infection of the Liver, 2005,
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Ute Frevert, Intravital Observation of Plasmodium berghei Sporozoite Infection of the Liver, 2005,
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Ute Frevert, Intravital Observation of Plasmodium berghei Sporozoite Infection of the Liver, 2005,
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ZONA I ZONA III

Catabolismo de aminoácidos Síntesis de glutamina
Gluconeogénesis Glucólisis
Degradación de glucógeno Síntesis de glucógeno
Ureanésis Síntesis de glutamina
HMG-CoA reductasa (síntesis de Colesterol 7 alfa-hidroxilasa
colesterol) (síntesis de ácidos biliares)
Oxidación de ácidos grasos Cetógenesis
Metabolismo oxidativo Biotransformación de sustancias

Ute Frevert, Intravital Observation of Plasmodium berghei Sporozoite Infection of the Liver, 2005,
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FUNCIONES METABÓLICAS DEL HIGADO

Metabolismo de proteínas

Metabolismo de CH

Metabolismo de Grasas

Metabolismo de Fármacos

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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METABOLISMO DE PROTEINAS

- Capacidad sintética del hígado  SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

- Proteínas de coagulación y transporte (albúmina)

- Sintetiza proteínas consideradas reactantes de fase aguda
- Los hepatocitos se encargan de desaminar los aa en cetócidos, glutamina y amoniáco
- Ciclo de Krebs-Henseleit: Principal vía de eliminación del amoniaco y otras moléculas
nitrogenadas.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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60% de las proteínas circulantes

15% de las proteínas sintetizadas por el hígado

Adulto sano: 12-15 gr diario

Reserva: 500 gr

Semivida de casi 3 semanas

ALBÚMINA
Presión oncótica del plasma  modula su síntesis

Transporta:
-Ácidos grasos libres – Bilirrubina no conjungada – Hormonas – Xenobióticos -Metal

Traduce el volmen de distribución y la fuerza osmótica del plasma que se opone a la

presión hidrostática.

Fuerza oncótica
Síntesis de albúmina
Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.
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PROTEÍNAS DE LA COAGULACIÓN

• Hepatocitos sintetiza mayoría de procoagulantes excepto:

- III (tromboplastina tisular), IV y VIII (VW).

• También sintetiza proteínas que regulan las vías de la coagulación y fibrinólisis:

 Activador de plasminógeno (PAI): Inhibidor de la fibrinólisis
 Antitrombna III
 Proteína C
 Proteína S: cofactor de proteína C activada que inactiva los complejos factor VIIIa-Va
 Proteína Z: Facilita la degradación del factor Xa

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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VITAMINA K

• Vitamina K dependientes:
- II protrombina
- Factores VII, IX, X
- Proteína C y S

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Metabolismo de CH

• Regulador homeostático importante de la glucosa sanguínea

• [ ] Glucosa en sangre determinará si el hígado es utilizador o productor de la misma siendo el responsable de la
formación, almacenamiento (glucógeno) y liberación de la glucosa
• Productos finales de la digestión
- Glucosa
- Fructuosa
- Galactosa Si CH  Producción de glucosa

Glucosa fosforilasa Ayuno

Glucogenólisis
GLUCOSA GLUCÓGENO

Glucogénesis
Comida Glucosa sintetasa
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Reservas de glucogeno hepático: 24 hrs

Síntesis de Glucosa a partir de otros productos:

- Lactato
- Aminoácidos (alanina, glutamina) Gluconeogénesis
- Glicerol

Estimulado: Glucagon, catecolaminas

Inhibido: Insulina

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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METABOLISMO DE FÁRMACOS

BIOTRANSFORMACIÓN
LIPOFÍLICAS (absorción) HIDROFÍLICAS (excreción)

Hepatocitos: 3 fases o categorías para eliminar los fármacos

- FASE 1: CYP y oxidasas de función mixta para la polaridad

- FASE 2: polaridad de fármacos y metabolitos conjungándolos con sustancias hidrosolubles endógenas.
- FASE 3: eliminación (transporte activo)

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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XENOBIOTICO

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REACCIONES DE FASE I

- Convierten los fármacos en sustancias más polares insertando grupos polares (OH, NH2, SH) o eliminando grupos
no polares.
- Más fáciles de excretar por orina o bilis que sus precursores ZONA III

REACCIONES DE OXIDACIÓN Citocromo P-450

90% Biotransformación Monooxigenasa que contiene:
• Flavin microsomal (FMO)
• Prostaglandin-Endoperoxidosintetasa
• Alcohol Sintetasa

REACCIONES DE HIDRÓLISIS - Esterasas y Amidasas

- Epoxido-Hidrolasas
REACCIONES DE REDUCCIÓN Grupo Carbonilo
Sulfoxidos y N-Oxidos
Quinonas

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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REACCIONES DE FASE II

• Conjugan xenobióticos o sus metabolitos con moléculas hidrofílicas endógenas como el ácido
glucorónico, acetato, sulfatos, aa y glutatión.

• Los xenobióticos conjugados suelen ser menos eficaces, menos tóxicos, más hidrofílicos y más
fáciles de excretar.

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ELIMINACIÓN FASE III

- EXCRECIÓN DE XENOBIÓTICOS Y COMPUESTOS ENDÓGENOS

- UNION DEL FÁRMACO A SUS RECEPTORES

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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El viaje de un fármaco en nuestro cuerpo: transporte y fases de actividad, Elsevier connect, 2020.
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MEABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

• Principal fuente de bilirrubina  METABOLISMO HEMO

• 80% fagocitosis hematíes viejas por macrófagos del bazo, hígado y médula ósea

• BILIS
• Producción de bilis: 600-800 ml/día
• Ácidos biliares son detergenetes iónicos naturales con función clave en la absorción, transporte, solubilización y
secreción de lípidos.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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HEMOGLOBINA Y BILIRRUBINA
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EFECTOS DE LA
ANESTESIA SOBRE LA
FUNCIÓN HEPÁTICA
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FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

• FSH ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL

- Directos o indirectos de los anestésicos
- Tipo de ventilación
- Tipo de Cx

• Anestésicos volátiles: FSH Portal ( Halotano VS Isoflurano)

• Raquídea y Epidural: FSH PA (Activación Simpática)
• General: FSH GC y PA y Act. Simpática.
• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH
• Cx cercanas al hígado 60% FSH

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FUNCIONES METABÓLICAS

• Respuesta de estrés endócrino secundario al ayuno y traumatismo quirúrgico.

- Catecolaminas, glucagon y cortisol.

• FUNCION BILIAR

- Opioides: espasmo del esfínter de Oddi e incrementar la presión biliar.

- Naloxona y glucagon mejoran el espasmo inducido por opioides.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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GASES INHALATORIOS

• Todos los volátiles pueden producir inflamación o muerte de los hepatocitos por toxicidad directa.

• Halotano más alto grado de metabolismo hepático.

- Disfunción hepática leve 30%
- Elevación transitoria de las transaminasas

HALOTANO SEVOFLURANO ENFLUORANO ISOFLURANO DESFLURANO

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AJUSTES DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

• Inducción propofol, etomidato, ketamina: CE

- Farmacocinética conservada en cirrosis leve a moderada.
• Tiopental: Hipoalbuminemia  Respuesta exagerada

• RNM no despolarizantes: Vecuronio y rocuronio  Efx prolongado en ptes con cirrosis

• Atracurio y Cisatracurio no se ven afectados

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AJUSTES DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

• Benzodiacepinas metabolizadas por reacciones oxidativas de fase I (midazolam-diazepam)

duración prolongada.

• Opioides metabolizados por el hígado

- Morfina-meperidina VM prolongada  precipitar encefalopatía
- Fentanilo metabolizado en hígado pero no tiene efecto clínico
- Remifentanilo no se metaboliza en hígado

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ANESTESIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPATICAS

HEPATITIS:
• Cx electiva: proponer hasta que se resuelva caso de H. aguda
- Mortalidad 10% (laparotomia)
- Morbilidad 12%

• Hepatitis alcohólica: mortalidad 50%

 Cx urgencia absoluta.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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Preferiblemente anestésicos volátiles a intravenosos

- Evital metabolismo o eliminación hepática.

Isoflurano: agente volátil preferido, menor efecto en el FSH.

Debe evitarse:
- Disminución flujo hepático
- Hipotensión
- Activación simpática excesiva
- Presiones elevadas en las vías respiratorias

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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CIRROSIS

• Deterioro de función hepática: reservas funcionales limitadas

• Respuesta impredecible de los anestésicos en los cirroticos
• BNM metabolizan o eliminan por hígado: dosis menores.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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• Reducción del FSH protal, conservar el FSH arterial

- Regional en pacientes sin trombocitopenia ni coagulopatías  evitar HIPOTENSIÓN
- General: inducción con barbitúricos, isoflurano.
 Evitar halotano (alteración de pruebas hepáticas)
 Opioide reduce dosis requerida de agente volátil, pero su VM puede prolongarse

• Cisatracurio: BNM preferido por su metabolismo no hepático.

• Pacientes inestables, con hemorragia activa: intubación con paciente despierto o secuencia de intubación rápida.

- Ketamina o etomidato y succinilcolina.

Miller, Anesthesia, 9na Ed. 2020, Cap. 22.

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A. Sabaté, Anestesia en el paciente con alteración de la

función hepática, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011
DOI: 10.1016/S0034-9356(11)70142-6
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su atención!