Trastornos de La Motilidad Esofágica

Trastornos de la
motilidad
esofágica
Marisol Martínez Otero
Trastornos de la motilidad esofágica
Alteraciones relativamente infrecuentes
Causas subyacentes poco conocidas Disfagia

Dolor torácico
Síntomas diversos Pirosis
Regurgitación
Pérdida de peso
Diagnóstico
Hallazgos manométricos exceden 2 DE de lo normal
No correlación entre gravedad de los síntomas y la

manometría
Mejor clasificados con el sistema Chicago
● Manometría de alta resolución (MAR)

● Topografía de la presión esofágica
Solo basada en diferenciación de los patrones de los
hallazgos manométricos
Aún se investiga ulitidad clínica

MAR VS. Manometría convencional
MAR
● Distancia entre los sensores de presión no >1 cm

○ En vez de estar separados de 3 a 5 cm
○ Pueden colocarse hasta 36 sensores
■ Distribución radial y longitudinal → mapeo de la presión espacial tridimensional durante la
deglución
● Su presentación gráfica se conoce como topografia de la presión esofágica
Otros estudios diagnostico
Esofagograma con bario → Estrategia útil en sospecha
Endoscopia superior:
● Alteraciones de mucosa
● Visualizar posibles defectos (estenosis, hernia, divertículo, esofagitis y masas)
TC de tórax y abdomen → no necesaria → causa extrínseca
Pruebas de pH → Resultado de etapa final de ERGE

Clasificación → clásica
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Categorías: Por lesión progresiva provocada por trastorno

subyacente del colágeno vascular o neuromuscular
1. Acalasia
2. Espasmo esofágico difuso (EED) ● Esclerodermia
3. Esófago en cascanueces (martillo neumático) ● Dermatomiositis
4. Esfínter esofágico inferior (EEI) hipertenso ● Polimiositis
5. Motilidad esofágica ineficaz (MEI) ● Lupus eritematoso sistémico,
● Enfermedad de Chagas
● Miastenia grave
CLASIFICACIÓN → enfoque
anatómico
Afectación de:
● Cuerpo del esófago

● EEI
Base para comprender la manometría esofágica básica
Clave para guiar el tratamiento quirúrgico.

Trastornos
de la
motilidad
del cuerpo Espasmo esofágico difuso
Esófago en cascanueces
del esófago
Espasmo esofágico difuso
Poco conocido
Chicago → espasmo esofágico distal
Manifestación similar a la acalasia (x5 menos frecuente)
Más a mujeres
Múltiples molestias médicas

Espasmo esofágico difuso
Causa de la fisiología neuromuscular no clara
Anomalía motora del cuerpo esofágico
Más notable en los ⅔ inferiores
Hipertrofia muscular y degeneración de las ramas del vago
Contracciones esofágicas son repetitivas, simultáneas y de
gran amplitud.
Espasmo esofágico difuso →
Síntomas
Dolor torácico y disfagia
Relación con comida o ejercicio
Similares a la angina de pecho
Opresión en el pecho que puede irradiarse a la mandíbula, los brazos y la parte superior de
la espalda
Más en estrés emocional

Síntomas
Regurgitación de contenido esofágico y saliva → frecuente
Agrava → reflujo de ácido o líquidos fríos
Pueden acompañarlo otros trastornos GI:
- Síndrome de intestino irritable

- Espasmo pilórico
Lo desencadenan calculos biliares, úlcera péptica y pancreatitis

Diagnóstico
Esofagograma
“Esófago en sacacorchos o
pseudodiverticulosis”
Por contracciones terciarias
Enfermedad avanzada
Estrechamiento distal “en pico de pájaro”
Peristaltismo normal
Diagnóstico
Manometría
Contracciones multipico simultáneas de:

Clínica
● Gran amplitud (> 120 mmHg)
Espasmo inducido por
● De larga duración (> 2,5 s) fármaco vagométrico →
betanecol
Contracciones irregulares que producen >10%
de degluciones acuosas
Tratamiento
Alivio parcial
Farmacológica o endoscópica
Los nitratos, los antagonistas del
Estado psiquíatrico: depresión, trastornos calcio, los sedantes y los
psicosomáticos y ansiedad anticolinérgicos pueden ser
eficaces en ciertos casos
Menta (alivio sintoma)
Disfagia → alimentos y bebidas
Reflujo → antiácidos
Tratamiento
La dilatación del esófago con bujías de hasta
50 o 60 Fr proporciona un alivio de la
disfagia grave y tiene una eficacia del 70 al
80%.
Las inyecciones de toxina botulínica también se han probado con cierto éxito, resultados
no sostenibles.
Tratamiento
● Dolor torácico incapacitanteQX
● Disfagia que no responde a tratamiento
● Divertículo por pulsión del esófago torácico
Esofagomiotomía larga (guiada x manometría)
A través de una toracotomía izquierda o técnica asistida por vídeo a través del
abdomen o del lado izquierdo del tórax.
Hasta el EEI
Tratamiento
Recomienda QX
funduplicatura de Dor
● Protección frente al reflujo

● La propia cirugía interrumpe el ligamento
frenoesofágico
● Puede causar reflujo.
Alivio de síntomas hasta en un 80%

Esofago en cascanueces
O martillo neumático
Chicago → esófago hipercontráctil
Contractilidad excesiva
● Peristaltismo hipertenso
● Contracciones peristálticas de gran amplitud
Esófago en cascanueces
● En todas la edades
● Igual a ambos sexos
● Más frecuente de todos los trastornos de hipermotilidad esofágica
● Asocia a hipertrofia de la musculatura
○ Contracciones esofágicas de gran amplitud
● Trastorno de la motilidad esofágica más doloroso
Esófago en cascanueces → síntomas
Presentación parecida a EED
Dolor torácico y disfagia
Odinofagia
Infrecuente regurgitación y reflujo

Esófago en cascanueces →
Diagnóstico
Esofagograma (anomalía o no)
● Queja de dolor torácico

● Al menos 1 deglución que muestra una integral contráctil distal mayor a 8.000
mmHg•s•cm con contracciones individuales
● Multipico en la MAR.
Diagnóstico
Presión de EEI normal
Relajación con cada deglución acuosa
Diferenciar de EED
Monitorización ambulatoria
Esofagomiotomía (dudosa)
Tratamiento Médico
Alivio temporal durante espasmos
● Antagonistas de calcio
● Nitratos DESENCADENANTES:
- Cafeína
● Antiespasmódico - Fríos
- Alimentos calientes
Dilatación con bujías
Alivio temporal de molestias graves
No beneficios a largo plazo

Trastornos
de la
motilidad
Esfínter esofágico inferior hipertenso
del eei
EEI Hipertenso
Chicago → obstrucción del flujo en la UGE
Presión de relajación integrada media superior a 15 mmHg (esfínter hipertenso, poco

relajado).
A diferencia de acalasia → peristalsis eficaz

EEI Hipertenso → clínica
En pacientes con disfagia, dolor torácico y hallazgos manométricos de un EEI elevado.
No reflujo ácido y regurgitación.

EEI Hipertenso → Diagnóstico
Manometría
- Presiones de EEI > 26 mmHg

- Relajación incompleta
- Puede no ser anormal de forma constante
- Motilidad del cuerpo: hiperperistáltica o normal
EEI Hipertenso → Diagnóstico
Esofagograma
Hallazgos inespecíficos:
● Estrechamiento de la UGE con retraso del flujo

● Anomalías de la contracción esofágica
● 50% peristaltismo del cuerpo normal vs. contracciones anormales
○ Formas de ondas peristálticas hipertensas o simultáneas
EEI Hipertenso → Tratamiento
Endoscópico
- Inyecciones de toxina botulínica →

alivio temporal
- Dilatación con balón hidrostático →
alivio a largo plazo
EEI Hipertenso → Tratamiento
Quirúrgico
- No respuesta a tto intervencionista

- Síntomas importantes
Esofagomiotomía de Heller modificada laparoscópica
En motilidad normal → antirreflujo parcial
Funduplicatura de Dor o de Toupet

Trastornos de
la que afectan
al cuerpo
Acalasia
Motilidad esofágica ineficaz
y al eei
Acalasia
<<Incapacidad para relajarse>>
Trastorno mejor conocido
Incidencia de 6/100 mil personas al año
Mujeres jóvenes
Acalasia → patogenia
Se cree degeneración neurógena idiopática o infecciosa
Relación →
● Estrés emocional intenso

● Traumatismos
● Pérdida de peso drástica
● Enfermedad de Chagas
Afecta a los músculos del esófago y el EEI
Proceso patológico primario → destrucción de los nervios del EEI
Secundario → degeneración de la función neuromuscular del cuerpo del esófago
● Produce hipertensión
● Imposibilidad para relajar el EEI en la deglución faríngea
ACALASIA VIGOROSA o espástica
(Tipo
En subgrupo deIII)
pacientes con dolor torácico
EEI está hipertenso y no se relaja
Las contracciones del cuerpo esofágico siguen siendo simultáneas y no peristálticas.
Amplitud de las contracciones en respuesta a la deglución es normal o alta ( dif. acalasia

clásica)
En primeras fases pueden no tener las anomalías del cuerpo

Acalasia
Trastorno premaligno
Durante 20 años habrá hasta un 8% de prob. de carcinoma
Epidermoide → + frecuente
Retención de alimentos sin digerir x mucho tiempo
Se fermentan en el cuerpo del esófago
Irritan la mucosa
Acalasia
Adenocarcinoma
En el tercio medio esófago
Debajo de nivel aire-líquido
Donde irritación de mucosa es mayor

Alimentos
Acalasia → Clínica sin digerir

Olor fétido
Frecuente:
Pirosis
Asfixia posprandial
Tos nocturna progresiva

(líquidos a
solidos)
Dolor retroesternal intenso

Acalasia → complicaciones
Aspiración → mortal
En enfermedad progresiva
Consecuencia de enfermedad de larga evolución:
● Neumonía
● Absceso pulmonar
● Bronquiectasia
Acalasia → Diagnóstico
ESOFAGOGRAMA
● Esofago dilatado con estrechamiento distal

○ Clásico del esófago lleno de bario
● Espasmo del esfínter
● Retraso del vaciado por el EEI
● Dilatación del cuerpo esofágico
● Ausencia de ondas peristálticas
○ En cuerpo
ESOFAGOGRAMA
● Fracaso de la relajación del EEI

● Ausencia de una burbuja de aire gástrica
○ Por EEI estrecho
○ No permite paso de aire al estómago
● Fase más avanzada
○ Dilatación esofágico masiva
○ Tortuosidad
○ Megaesófago
MANOMETRÍA
Prueba de referencia para diagnóstico

ENDOSCOPIA
Evaluar la mucosa
Evidencia de esofagitis o cáncer

Acalasia → Tratamiento
Aliviar obstrucción por el EEI
Paliativos
No tratan disminución de motilidad del cuerpo esofágico

Acalasia → tratamiento no
quirúrgico
FARMACOLÓGICO ENDOSCÓPICO
1° fase de la enfermedad Dilatación neumática
● nitroglicerina sublingual, ● Varias intervenciones

● nitratos ● Riesgo de perforación del esófago <4%
● antagonistas del calcio
Inyección de toxina botulínica
Alivio de la presión torácica antes o después de las
comidas ● En EEI
● Bloquea liberación de ACh
● Tratamientos repetidos
○ Alivio por años
○ 50% síntomas reaparecen a los 6m
Acalasia → tratamiento quirúrgico
Miotomía de Heller laparoscópica modificada
● Intervención antirreflujo → controvertida

● La mayoría de las miotomías → grado de reflujo
● Intervención antirreflujo parcial (fundoplicatura de Toupet o de Dor)
○ Restaura barrera para el reflujo
○ Disminuye síntomas postoperatorios
Acalasia → tratamiento quirúrgico
Esofagectomía
● Sintomático con un esófago tortuoso (megaesófago)

● Esófago sigmoide
● Fracaso de más de una miotomía
● Estenosis con reflujo que no puede dilatarse.
Tratamiento de enfermedad en última fase
ELimina riesgo de carcinoma

Motilidad esofágica ineficaz
Anomalía de la
contracción del
esófago distal
Asocia a ERGE
Puede ser:
Motilidad esofágica ineficaz →
Clínica
Síntomas mixtos
● Reflujo y disfagia
● Pirosis
● Dolor torácico
● Regurgitación
Diagnóstico
MANOMETRÍA
>50% de las degluciones ineficaces (integral contráctil distal < 450 mmHg)
ESOFAGOGRAMA CON BARIO
Anomalías inespecíficas de la contracción
No permite su diferenciación
Tratamiento
Prevención con tto eficaz de ERGE
Alteración de la motilidad → irreversible
Esclerodermia manifestarse manométricamente como MEI
Tto a enfermedad subyacente

Tratamiento
QUIRÚRGICO
Irreversible e intratable
Adaptado a hallazgos manométricos
Baja probabilidad de resultados favorables

Bibliografías
1. Townsend C, Evers M., Mattox K., Beauchamp D. Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20e. España: Elsevier; 2018.

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Trastornos de la

Causas subyacentes poco conocidas Disfagia

No correlación entre gravedad de los síntomas y la

Mejor clasificados con el sistema Chicago

● Manometría de alta resolución (MAR)

Aún se investiga ulitidad clínica

● Distancia entre los sensores de presión no >1 cm

TC de tórax y abdomen → no necesaria → causa extrínseca

Pruebas de pH → Resultado de etapa final de ERGE

Categorías: Por lesión progresiva provocada por trastorno

● Cuerpo del esófago

Base para comprender la manometría esofágica básica

Clave para guiar el tratamiento quirúrgico.

Chicago → espasmo esofágico distal

Manifestación similar a la acalasia (x5 menos frecuente)

Múltiples molestias médicas

Anomalía motora del cuerpo esofágico

Más notable en los ⅔ inferiores

Hipertrofia muscular y degeneración de las ramas del vago

Contracciones esofágicas son repetitivas, simultáneas y de

Relación con comida o ejercicio

Similares a la angina de pecho

Más en estrés emocional

Agrava → reflujo de ácido o líquidos fríos

Pueden acompañarlo otros trastornos GI:

- Síndrome de intestino irritable

Lo desencadenan calculos biliares, úlcera péptica y pancreatitis

Por contracciones terciarias

Estrechamiento distal “en pico de pájaro”

Contracciones multipico simultáneas de:

Esofagomiotomía larga (guiada x manometría)

● Protección frente al reflujo

Alivio de síntomas hasta en un 80%

Chicago → esófago hipercontráctil

Dolor torácico y disfagia

Infrecuente regurgitación y reflujo

● Queja de dolor torácico

Relajación con cada deglución acuosa

Alivio temporal de molestias graves

No beneficios a largo plazo

Presión de relajación integrada media superior a 15 mmHg (esfínter hipertenso, poco

A diferencia de acalasia → peristalsis eficaz

No reflujo ácido y regurgitación.

- Presiones de EEI > 26 mmHg

● Estrechamiento de la UGE con retraso del flujo

- Inyecciones de toxina botulínica →

- No respuesta a tto intervencionista

Esofagomiotomía de Heller modificada laparoscópica

En motilidad normal → antirreflujo parcial

Funduplicatura de Dor o de Toupet

Motilidad esofágica ineficaz

Trastorno mejor conocido

Incidencia de 6/100 mil personas al año

● Estrés emocional intenso

Proceso patológico primario → destrucción de los nervios del EEI

Secundario → degeneración de la función neuromuscular del cuerpo del esófago

EEI está hipertenso y no se relaja

Las contracciones del cuerpo esofágico siguen siendo simultáneas y no peristálticas.