EDEMA PULMONAR AGUDO

MIP Emilia Rodrguez Macedo

DEFINICION ETIOLOGIA MANIFESTACIONES CLINICAS ALTERACIONES RADIOLOGICAS MEDIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO BIBLIOGRAFIA

Definicin
Acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido en pulmn, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) como los espacios alveolares (edema alveolar), impidiendo la oxigenacin normal de la sangre y ocasionando hipoxia tisular.

Etiologa
La causa mas comn es el incremento de la presin hidrosttica de la microvasculatura pulmonar, lo cual se reconoce por incremento de la presin pulmonar capilar en cua. Dicho liquido acumulado fuera del pulmn es trasudado con bajos niveles de protenas a tal forma de edema pulmonar se le denomina cardiognico.

Causas de edema pulmonar cardiognico

Insuficiencia ventricular izquierda Infarto miocrdico Hipertensin arterial Estenosis aortica Miocardiopatias

Menos comunes

Enfermedad de la vlvula mitral Cor pulmonale Trombosis de aurcula izquierda Mixoma auricular izquierdo

El aumento de permeabilidad vascular fuga plasma del espacio vascular y se acumula un exudado rico en protenas en el intersticio pulmonar. A este tipo edema se le conoce como no cardiognico, o sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA), ya que la causa es un aumento de la permeabilidad, consecuencia tanto de un proceso primario a nivel pulmonar como de un padecimiento sistmico grave.

Causas de edema pulmonar no cardiognico

Comunes
Sepsis Transfusiones

mltiples Aspiracin de contenido gstrico Fracturas de mltiples huesos largos Neumonas Contusin pulmonar

Menos comunes
Pancreatitis

grave Sobredosis de frmacos Quemaduras Puente cardiopulmonar Inhalacin de gases txicos Coagulacin intravascular diseminada Edema pulmonar neurogenico

Tambin otras causas menos comunes:

abrupta de la presin a nivel intersticial, como en reexpansin rpida de un neumotrax, o bien un esfuerzo inspiratorio extremoso durante un episodio de broncoespasmo. De la misma forma, la sobrehidratacion iatrognica en un paciente con disminucin de la presin oncotica o con uremia puede ocasionar edema pulmonar.

Las alteraciones del flujo linftico: carcinomatosis linfangitica, fibrosis pulmonar. Otras causas de edema pulmonar agudo cuyo origen fisiopatologico no ha estado bien definido, como es el causado por grandes alturas o el edema pulmonar neurogenico.

Manifestaciones clnicas
Su inicio puede ser brusco o insidioso. Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. Tos. Espectoracin asalmonada, a veces hemoptoica. Puede haber dolor torcico

Exploracin Fsica
Toma de constantes: TA, FC, FR, T. Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin. Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope. Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesos, medianoshasta silencio auscultatorio, sibilancias. (insp) Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular , hepatomegalia, edemas perifricos.

El dx de edema pulmonar no cardiogenico implica deterioro de oxigenacin en forma aguda y secundario a una agresin directa (broncoaspiracion, neumona, traumatismo toracico, inhalacin de gases txicos, etc.) o bien indirecta (sepsis, pancreatitis, politraumatismos, quemaduras, etc.) con los siguientes criterios diagnsticos;
1.-Relacin Pa O2/FiO2 <200 mmHg 2.- Infiltrados pulmonares bilaterales y difusos en la radiografa de trax. 3.- Presin pulmonar en cua <18 mmHg (en caso de no contar con catter de flotacin pulmonar, la ausencia clnica de datos de insuficiencia cardiaca).

Alteraciones radiolgicas
Debido a que los sntomas y signos clnicos de edema pulmonar no son especficos, para establecer el diagnstico se necesita una fuerte sospecha clnica ms una radiografa de trax. Cuando hay grandes cantidades de lquido acumulado en el pulmn se produce fuga hacia los alvolos; radiolgicamente, este edema alveolar se presenta como reas radiopacas blanquecinas bilaterales, simtricas, centrales y bsales, en ocasiones acompaadas de derrame pleural. Cuando existen pequeas cantidades de lquido a nivel pulmonar, este exceso tiende a almacenarse en el intersticio pulmonar y radiolgicamente se manifiesta en parches.

En el edema pulmonar cardiognico, el exceso de lquido se acumula en el intersticio de los tabiques interlobares, la pleura viceral y el tejido conectivo de bronquios arterias, lo cual da por resultado las imgenes radiolgicas caractersticas conocidas como lneas de Kerley (A, B y C), aumento de la regin parahiliar y edema subpleural, lo que se conoce como edema pulmonar intersticial. El lquido que se acumula en estas regiones se debe a las propiedades mecnicas del pulmn y a los sistemas de depuracin de lquido.

Por lo contrario, en la radiografa de trax en el edema pulmonar no cardignico no se aprecia un patrn de infiltrado intersticial heterogneo difuso, pero se notan reas diseminadas de edema alveolar como en parches, tal vez ocasionadas por inflamacin local.

Complemento Diagnstico
Radiografa de trax porttil: es la prueba ms simple y demostrativa del EPCA. La hipertensin venosa produce redistribucin del flujo hacia los vrtices pulmonares. En la fase intersticial aparecen las lneas B de Kerley. En la fase alveolar, moteado algodonoso bilateral alas de mariposa. La radiografa de trax nos orienta sobre el tamao y morfologa del rea cardiaca.

ECG: no es de gran ayuda para diagnosticar el EPCA, pero s puede serlo para identificar las posibles causas del evento agudo como la existencia de signos de IAM, de crecimiento de cavidades, de taqui o bradiarritmias y de cardiopata subyacente.

Gasometra: en estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica.

Hemograma completo: la anemia como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la descompensacin cardiaca. Enzimas cardiacas: se elevaran en caso de IAM entre12 horas la mioglobina y la troponina. Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrpatas crnicos. Debe hacerse el diagnstico diferencial con: Distrs respiratorio del adulto, neumonas, bronconeumonas, crisis de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pleuresa con derrame y tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento
La actitud terapetica debe encarminarse a: Corregir las causas y sus mecanismos desecadenantes. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar Reducir la hipertension venocapilar pulmonar mediante la reduccion del retorno venoso y aumento de flujo anterogrado.

MEDIDAS GENERALES:

Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la presin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso y con ello la precarga. Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproximar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de mascarilla hacerlo con puntas nasales a un flujo de 3 a 6 lpm. Canalizacin de una va venosa(glucosada al 5% a 7 gotas/minuto.) Monitorizacin electrocardiogrfica, TA y pulsioximetra Sondaje vesical para medicin de diuresis.

El tratamiento de los pacientes EAP: Oxigeno Reductores de precarga Diureticos Reductores de postcarga Agentes inotropicos

Se administra O al 100% para lograr SO 95%.

Se considera intubacin inmediata en los pacientes inconscientes o cansados.

Si persiste la hipoxia a pesar de la oxigenoterapia, aplicar presion respiratoria positiva continua con mascarilla facial. Se administra nitroglicerina por via sublingual 0.4mg(puede repetirse cada 5 min). Si el px no responde o EKG muestra isquemia, administrar nitroglicerina x goteo IV 10microgr/ min y ajustar dosis.

Despues de nitratos administrar diurtico IV Furosemida 40 80mg IV, con vigilancia de ES sobre todo K. En px con hipertension persistente o sin respuesta a nitroglicerina utilizar nitroprusiato dosis inicial 2.5 microgr/kg/min y ajustar dosis. En caso de hipotension o de requerir apoyo inotropico adicional usar dopamina 5 10 microgr/kg/min y ajustar hasta lograr sistlica de 90 a 100

Por ultimo se administra presion respiratoria positiva continua mediante mascarilla si el paciente no ha respondido a tratamiento anterior.

Guias Espaolas de urgencias y emergencias. 2007. Manejo del edema agudo de pulmn. Gua para el manejo de Urgencias2010. Edema Pulmonar Agudo. UCIM. Neumologa, Santa F. Col. Revista de la asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Vol. XXIV, no. 1 Ene-Mzo 2010 pp 8-12.

Gracias!!!

Criterios para intubacion en EAP