Sistema Nacional de Salud

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SISTEMA NACIONAL DE

SALUD
Dr. Daniel Illanes Velarde
2021
 Primer Nivel
 Es el CENTRO DE SALUD ubicado en tu barrio, donde recibirás atenciones básicas
y las más frecuentes. En este centro se resuelve el 80% de todas las enfermedades.
 Segundo Nivel
 Es el HOSPITAL que brinda atención en cuatro especialidades: ginecología,
pediatría, medicina interna y cirugía. Además se ocupa de fisioterapia y
rehabilitación.
 Tercer Nivel
 Es un HOSPITAL de alta resolución que cuenta con todas las especialidades médicas
y prioriza la atención de enfermedades complejas como el cáncer. También posee
servicios en psicología, tomografía, banco de leche, entre otros.

NIVELES DE ATENCIÓN
Los Servicios de Salud del Primer Nivel incluyen:
a) Promoción de la salud y prevención de enfermedades
b) Diagnóstico, prevención y rehabilitación de la enfermedad
c) Consulta médica y odontológica
d) Servicios de enfermería
e) Vacunas
f) Medicamentos
g) Insumos médicos
h) Exámenes de laboratorio
i) Exámenes de gabinete
j) Otros servicios (curaciones, suturas, retiros de puntos, toma de presión arterial, etc.)

LISTA DE SERVICIOS DE SALUD APROBADA


POR EL MINISTERIO DE SALUD
 La Lista de Productos de Salud comprende las principales patologías que pueden
ser otorgadas en Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. Cada uno de los Productos de
Salud incluye todos los servicios necesarios para la atención del paciente, de acuerdo a
esquemas de tratamiento señalados en Normas y Protocolos de Atención que incluyen:
a) Atención Médica especializada
b) Hospitalización
c) Medicamentos, insumos y reactivos.
d) Servicios complementarios a la atención del paciente.
e) Exámenes de Laboratorio.
f) Exámenes de Gabinete.
g) Sangre y hemocomponentes.

LISTA DE SERVICIOS DE SALUD APROBADA


POR EL MINISTERIO DE SALUD
PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
 Sistema Local de Salud:
 Territorio definido
 Población de responsabilidad
 Red de servicios de salud
 Al menos 2 niveles de gestión
 Participación comunitaria
 Estrategia de APS
¿QUE SE ENTIENDE POR SISTEMA?

CONJUNTO DE
PARTES
FORMANDO UN
TODO
CADA PARTE
INTEGRADA
A TRAVÉS DE UNA
ORDENACIÓN
ENCADENANDO LOGICA
SUS ACTOS A UN
FIN COMÚN
¿POR QUÉ UN SISTEMA DE SALUD
INTEGRADO?
Lograr la satisfacción de las
necesidades de los usuarios

Evitar la duplicación y
dispersión de funciones

Determinar ámbito de funciones


de los niveles y servicios de atención

Optimizar la comunicación y
coordinación entre ellos

Simplificar y dinamizar su
funcionamiento
Modelo de atención
 Una atención eficaz, eficiente, continua, centrada en el
paciente e integrando los enfoques curativo y preventivo
 Un servicio de salud donde se logre equilibrio entre:
 permanencia y periodicidad
 polivalencia y especialización

 centralización y descentralización

 Para lograr ser aceptable y accesible


Modelo de atención (2)
 Un sistema de salud requiere contar con al
menos dos niveles :
 El primer nivel próximo de los usuarios y el
segundo nivel apoyando y complementando al
primero
 Sin huecos funcionales ni superposiciones entre

los dos niveles


 Donde el paciente ingresa por el punto de entrada

más adaptado
La APS como eje de desarrollo
 Es importante considerar:
 Potenciar la calidad organizativa, funcional y científica de
los servicios de 1º nivel
 Reforzar el reciclaje y la formación continuada de
profesionales introduciendo elementos conceptuales de la
APS
 Mejorar las condiciones económicas de los profesionales en
APS
 Promover mecanismos de participación ciudadana
 Desarrollar la colaboración intersectorial en salud
Nuevo Perfil Profesional en APS
 Desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas en:
 Diagnóstico y manejo de patologías prevalentes
 Comunicación, educación y relaciones humanas
 Prevención y promoción de la salud
 Investigación clínico epidemiológica
 Gestión social y participación comunitaria
 Gestión y Planificación de servicios de salud
Competencias y Habilidades necesarias
en APS y 1º Nivel
Competencias y
Habilidades Clínicas
Competencias en
Tecnologías de
Información
e Investigación

Habilidades
en Comunicación Visión Integral
Ética y
Valores Humanos
Rol de gestión de
Servicios de Salud
SISTEMA INTEGRADO DE SALUD
PRINCIPIO 1

Todas las situaciones tendrán


que ser cubiertas
Las funciones realizadas por el sistema deben
representar un todo coherente.
El sistema debe estar organizado para asegurar las
actividades curativas, preventivas y de promoción de
la salud
SISTEMA INTEGRADO DE SALUD
PRINCIPIO 2

Cada elemento o nivel del


sistema tiene un rol
especifico
Las funciones a realizar por cada elemento del
sistema, son aquellas para las cuales es el elemento
mas apto
SISTEMA INTEGRADO DE SALUD
PRINCIPIO 3

Para cada problema debe


utilizarse el nivel apropiado

Cada persona debe ser tratada por el elemento del


sistema cuyas funciones respondan mejor a sus
necesidades.
 Respuesta coherente del Sistema
 Disminuye costos institucionales
 Disminuye costos a los usuarios
 Disminuye costos de transporte
 Mejora la calidad del servicio
 Hace justicia y equidad social

VENTAJAS DE UNA RED


 Requiere educación del usuario
 Exige capacitación del prestador
 Exige planificación de la demanda
 Requiere sistema de transporte y
comunicación eficiente

DESVENTAJAS DE LA RED
LOS NIVELES
OPERACIONALES
TERCER NIVEL

5%
SEGUNDO NIVEL

10 %

PRIMER NIVEL

85 %
NIVELES DE GESTION
MINISTERIO NACIONAL

SEDES DEPARTAMENTAL

GERENCIA DE RED MUNICIPAL

AREA LOCAL
MODELO FUNCIONAL DE
GESTION DE SALUD

DILOS SEDES

Gestión de salud
Comunidad organizada Municipio

Gerencia de red
22
Sistema de Salud en el ámbito
municipal
DILOS
Mesa de Salud
Gerencia de
Red
Red de servicios de
salud

la
ci
So
ed
R

Re
d
So
c ial
23
ACTORES EN EL SECTOR SALUD

24
MODELOS DE GESTIÓN Y
ADMINISTRACIÓN DEL SUMI

25
 LEY DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE
SALUD INTEGRAL DEL ESTADO
PLURINACIONAL DE BOLIVIA:
 Establecer y regular la atención integral y la protección
financiera en salud de la población beneficiaria descrita en
la presente Ley, que no se encuentre cubierta por el Seguro
Social Obligatorio de Corto Plazo.
 Establecer las bases para la universalización de la atención
integral en salud.

LEY Nº 475
30 DE DICIEMBRE DE 2013
26
1. Las bolivianas y los bolivianos que no se encuentran protegidos por el subsector de la
Seguridad Social de Corto Plazo.
2. Las personas extranjeras que no están protegidas por el subsector de la Seguridad
Social de Corto Plazo, en el marco de instrumentos internacionales, bajo el principio
de reciprocidad y en las mismas condiciones de las y los bolivianos.
3. Las personas extranjeras cuyo país de origen no tenga acuerdos con el nuestro en
materia de reciprocidad en salud y que pertenezcan a los siguientes grupos
poblacionales:
a) Mujeres embarazadas, desde el principio de la gestación hasta los seis meses posteriores al
parto.
b) Mujeres respecto a atenciones de salud sexual y reproductiva.
c) Niños y niñas menores de 5 años.
d) Mujeres y hombres a partir de los 60 años.
e) Personas con Discapacidad que se encuentren calificadas de acuerdo a normativa vigente.

BENEFICIARIAS Y BENEFICIARIOS 27
 Con el propósito de reorganizar el acceso de la población al Sistema Único de Salud, las
personas beneficiarias deben ingresar obligatoriamente a través del establecimiento de
salud del Primer Nivel de Atención del subsector público más cercano a su domicilio que
se constituye en la PUERTA DE INGRESO AL SUS o mediante los equipos móviles de
salud.El acceso al segundo nivel, será exclusivamente mediante referencia del primer
nivel.
 El acceso al tercer nivel, será exclusivamente mediante referencia del segundo o primer
nivel.
 Se exceptúa los casos de emergencia y urgencia que deben ser atendidos inmediatamente
en cualquier nivel de atención del Sistema Nacional de Salud.

ACCESO A LA ATENCIÓN INTEGRAL DE


SALUD
28
1. Fondos del Tesoro General del Estado.
2. Recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000.
3. Recursos de la Coparticipación Tributaria Municipal.
4. Recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos.

FINANCIAMIENTO
29
“SEGURIDAD SOCIAL DE
CORTO Y LARGO PLAZO”
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN
SOCIAL
ARTÍCULO 85, DECRETO SUPREMO 29894
ESTRUCTURA JERÁRQUICA
MINISTERIO DE MÁXIMA
TRABAJO, EMPLEO Y PREVISION SOCIAL.
AUTORIDAD 2 6 DIRECCIONES
EJECUTIVA VICEMINISTERIOS GENERALES
Dir. Gral. de Trabajo, Higiene y
Seguridad Ocupacional
Viceministerio de
Dirección Gral. de Políticas de
Trabajo y Previsión
Previsión Social
Social
MINISTERIO
DE TRABAJO,
Dirección Gral. de Asuntos
EMPLEO Y Sindicales
PREVISION
SOCIAL.
Dirección General de Empleo

Viceministerio de
Dirección General del Servicio
Empleo, Servicio Civil
Civil
y Cooperativas.
Dirección General de
Cooperativas
ESTRUCTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
CORTO PLAZO
DIFERENCIAS ENTRE SALUD PUBLICA Y
SEGURO SOCIAL

La salud pública se sustenta


El Seguro Social, se sustenta
económicamente del presupuesto
económicamente del aporte
que le asigna el Tesoro General de
indirecto del salario del trabajador.
la Nación.
Es propiedad de los trabajadoras y
es responsabilidad del Estado para
trabajadores aportantes
todas las bolivianas y bolivianos.
PRESTACIONES Y BENEFICIOS DE LA
SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
SS CORTO
PLAZO

PRESTACIONES
BENEFICIOS SEGURO DE ENFERMEDAD
SEGURO UNIVERSAL SEGURO DE MATERNIDAD
MATERNO INFANTIL ACCIDENTES NO
(SIS) PROFESIONALES
SEGURO DE SALUD SEGURO DE INVALIDEZ
PARA EL ADULTO SEGURO DE VEJEZ
MAYOR SEGURO DE MUERTE
SEGURO DE RIESGOS
PROFESIONALES

• En caso de enfermedad el asegurado adesus beneficiarios tiene


Seguro
Accidentes no profesionales•••
de Riesgos Tiene
Se crea•el
PRESTACIONES
elEsobjetivo EN
toda lesión
SUMI en deESPECIE:
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Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
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Enfermedad
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Seguro
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hospitalaria
Seguro Universal
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Código de integral ysúbita
gratuito, causa
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de salud en los del trabajo
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Medicina
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Preventiva
disminución
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Salud y accidente
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y delyparto nopuerperio
de
accidentes deprofesional
prótesis
de ytrabajo
Sistema ynode ganancia
Seguridad , a la o muerte
Materno Infantil – SUMI
Seguridad Social
Adulto Mayor
de Seguridad
Seguridad (SSPAM)
Social
Social • Tratamientos
Asistencia
fuera
Social de
Sustituido del
Corto
Profesionales,
necesaria de
por recuperación
asegurado.
declarado
médica
Plazo,
asistencia Quedan
elinválido
a:
establecidos
médico
Seguro y
especializadarehabilitación.
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, con
en
Social una
quirúrgica las emergencias
incapacidad
elObligatorio
Código de
superior
, hospitalaria
de deSeguridad
largo los
y alriesgos
al
Social”,
plazo
Ley No. 2426
D.S. de fecha
5315 30-9-59 •••
LeyD.S.
33235315
de fecha
30-9-5916 de Sustituido
PRESTACIONES
60%,
a. Las tiene
mujeres
con carácter
suministro
Intervenciones por el
extraordinarios
derechoEN Seguro
embarazadas,
degratuito a (Uso
DINERO:
la
losquirúrgicas Social
renta
desde
medicamentos
para los de
el Obligatorio
de motocicletas,
subsidios de
invalidez.
inicio
asegurados de
que requiera la de
servicio
incapacidad largo
militar
gestación,
bolivianos(as),
el estado plazo
en el
temporal,
hasta los
del extranjero,
con6
21
D.S.
de 5315
noviembre
30-9-59de 78
Artículo participación en peleas riñas,
enero de 2006 •
rentas
meses de incapacidad
posteriores
radicatoria
paciente al
permanente
Permanente y prestaciones en caso de muerte.
parto. hechos delictuosos, exposición voluntaria a
Artículo
2002115
Artículo 33
65
81
97 •
Sustituido
Servicios por ) el Seguroen
dentales
peligros, el territorio
Social Obligatorionacional, de 60plazo
de largo o más
b. Losdeniños y niñas, desde su nacimiento hastaseguro
los 5 añosde de edad.
• años
Suministros edad dey que no cuenten
medicamentos con otro salud.
ESTADISTICAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DE CORTO PLAZO

SEGURIDAD SOCIAL
2,908,783
28%

SIN SEGURO SUMI (5 años)


970,385
5,857,308 10%
57%

SSPAM
200,931
2%
SSPAM (Seg. Social)
289,892
3%
APORTES A SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO
SEGURO SOCIAL A LARGO PLAZO
APORTE APORTE
CONCEPTO DEL APORTE
LABORAL PATRONAL
• VEJEZ • 10%
ESTRUCTUR
A DE LOS • RIESGO COMUN • 1.71%
APORTES EN • RIESGO PROFESIONAL • 1.71%
PORCENTAJ • COMISIÓN AFP • 0.5%
E • PRO -VIVIENDA • 2%
• TOTAL • 12.21% • 3.71%

APORTE APORTE
CONCEPTO DEL APORTE
LABORAL PATRONAL
EJEMPLO • 1.000 * 10% • 100
: TOTAL • 1.000 * 1.71% • 17.1
GANADO • 1.000 * 1.71% • 17.1
BS. 1.000 • 1.000 * 0.5% •5
• 1.000 * 2% • 20
• TOTAL EN BS. • 122.1 • 37.1
1.71%
TOTAL
GANADO
RIESGO COMÚN
• Pérdida de la capacidad permanente para efectuar un
QUE ES ? trabajo razonablemente remunerado, como
consecuencia de un accidente o enfermedad común

• De acuerdo a dictamen del Tribunal Medico de


QUIEN Calificación a cargo de la Entidad Encargada de
CALIFICA? Calificar

COBERTURA • Exclusiva para el titular de la prestación

PRESCRIPCION • 36 meses de concluida la relación laboral


1.71%
TOTAL
RIESGO COMÚN:
GANADO
REQUISITOS
• Art 8 de la Ley 1732

• Ser menor de 65 años


• b) Invalidez se produzca mientras cotiza, o dentro de
un plazo de 12 meses, desde que dejó de cotizar.
• c) Haber realizado 60 cotizaciones a su C.I. ó:
• 1) Durante la mitad del tiempo entre la fecha de inicio
ENFERMEDAD y la fecha de invalidez
• 2) Durante la mitad del tiempo entre la fecha que
efectuó la primera cotización y la fecha de invalidez.
• d) Tener, al menos 18 cotizaciones en los últimos 36
meses inmediatamente previos a la fecha de invalidez.

ACCIDENTE • Se aplican los incisos a, b y c


1.71%
TOTAL
RIESGO COMÚN:
PRESTACIONES OTORGADAS
GANADO

• Art 8 de la Ley 1732

• Pensiones = 70% de SB, si la invalidez es


igual o mayor al 60% hasta los 65 años o
hasta que fallezca.

BENEFICIOS • Cotizaciones mensuales del 10% del SB a la


POR Cuenta Individual del Afiliado con Pensión de
INVALIDEZ o Invalidez.
MUERTE
• Pensiones = 70% de SB, para
derechohabientes.
• Gastos funerarios .
RIESGO PROFESIONAL
1.71%
TOTAL
GANADO
• Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
producidos como consecuencia directa del trabajo; y que
QUE ES ? ocasionan la invalidez permanente, parcial o total, o la
muerte del trabajador

• De acuerdo a dictamen del Tribunal Medico de


QUIEN Calificación a cargo de la Entidad Encargada de Calificar
CALIFICA? • ( EEC )

• Desde el inicio de la relación laboral hasta la finalización


COBERTURA de la misma.

PRESCRIPCION • 36 meses de producida la invalidez


1.71%
TOTAL
RIESGO PROFESIONAL:
GANADO
REQUISITOS
• Estar bajo dependencia laboral o dentro
de los 6 meses de concluido el contrato.
REQUISITOS • Que la invalidez o Muerte sea producto de
Riesgo Profesional

• Dictamen del Tribunal Medico de Calificación a


cargo de la Entidad Encargada de Calificar
DICTAMEN con una calificación de incapacidad igual o
superior al 10%
RIESGO PROFESIONAL:
1.71%

CUANTÍA DE LA 1732PENSIÓN
TOTAL
GANADO
• Art 10 de la Ley

• Invalidez ≥10% y  25%


• Indemnización global = 48 * S.B. * % Incapacidad
BENEFICIOS • Invalidez mayor a 25% y menor 60%
POR • Pensión de Invalidez Parcial= S.B. * % Incapacidad
INVALIDEZ
• Invalidez mayor o igual a 60%
• Pensión de Invalidez Total = 100% S.B

• En caso de muerte Pensión por Muerte para


BENEFICIOS sus Derechohabientes 100% DEL SALARIO
POR MUERTE BASE
CODIGO DE SS (1956)
Y REGLAMENTOS

REGIMEN A CORTO REGIMEN A LARGO


PLAZO (SALUD) PLAZO (PENSIONES
O RENTAS)
1. ENFERMEDAD
2. MATERNIDAD 1. INVALIDEZ
3. ASIGNACIONES 2. VEJEZ
FAMILIARES 3. MUERTE
subsidio pre-natal
subsidio de natalidad 4. RIESGOS
subsidio de lactancia PROFESIONALES
subsidio de sepelio
subsidio familiar
5. VIVIENDA
4. RIESGOS
PROFESIONALES

RESPONSABLES DE FONDOS
CAJAS DE PENSIONES
DE SALUD LAS PRESTACIONES (BAS. Y COMP)
 El Sistema de Seguridad Social boliviano es obligatorio para todas las
personas, nacionales o extranjeras, que trabajen en el territorio de la República
y presten servicios remunerados a otra persona, natural o jurídica, mediante
designación, contrato de trabajo o de aprendizaje, sean éstos de carácter
privado o público, expreso o presunto.
 El sistema se estructura en Seguros de Salud y Seguros de pensiones. El
primero, administrado por 4 Cajas de Salud, 8 Seguros universitarios y el
Seguro Social Militar; el segundo, conformado por el Servicio del Sistema de
Reparto (SENASIR) y las administradoras de fondos de pensiones encargadas
de la administración del sistema de capitalización individual.

CAMPO DE APLICACIÓN Y ESTRUCTURA


DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
 A partir del mes de abril de 1997 operan dos modelos básicos de prestaciones:
 1) Código de Seguridad Social, para las prestaciones del seguro de enfermedad,
maternidad, asignaciones familiares, riesgos profesionales a largo plazo e
invalidez, vejez y muerte, estas últimas para asegurados que habiendo cumplido
las condiciones mínimas de edad (50 ó 55 años mujer u hombre respectivamente)
y 15 años de cotizaciones hasta el mes de abril de 1997, opten por la prestación,
hasta el 31 de diciembre del año 2001 (prestaciones en extinción) y
 2) Prestaciones establecidas por la Ley de Pensiones para el nuevo régimen de
prestaciones por jubilación, prestaciones por invalidez común y prestaciones por
riesgos profesionales

ACCIÓN PROTECTORA
SEGUROS DE SALUD
 Las prestaciones en especie del seguro de enfermedad, maternidad y
accidentes no profesionales (asistencia médica general y especializada,
intervenciones quirúrgicas, servicios dentales y suministro de medicamentos)
protegen al conjunto de asegurados y afiliados, cuyos empleadores aportan
económicamente para su financiamiento.
 También están protegidas las mujeres, los niños y las personas de la tercera
edad no incorporadas obligatoriamente al régimen de Seguridad Social; los
primeros financiados por las Alcaldías Municipales y los segundos por el
Estado y las Alcaldías Departamentales y Provinciales.
 Además de las prestaciones en especie, el seguro de salud reconoce
prestaciones en dinero para cubrir los subsidios de enfermedad, maternidad y
funerales a favor de los trabajadores dependientes de un empleador afiliado
al seguro social.
 La pensión jubilatoria puede ser vitalicia o de mensualidad vitalicia variable.
Se accede si el asegurado cuenta con una edad determinada y un saldo en su
cuenta de capitalización, la misma que se halla conformada por las
aportaciones efectuadas al antiguo régimen, cuyo importe no puede ser
superior a 20 veces el salario mínimo vigente y que es reconocido y
transferido por el Estado a una AFP y los capitales e intereses acumulados en
la cuenta individual del asegurado que registra, controla y califica la AFP.
 El asegurado que cumple 65 años de edad, pero que no cuente con un capital
que garantice una pensión vitalicia, puede efectuar retiros mínimos, en ningún
caso estos retiros pueden ser inferiores al 70% del salario mínimo vigente a
momento de solicitar la pensión.

SEGURO DE JUBILACIÓN
 El asegurado declarado inválido accede a la pensión, si
la invalidez declarada es igual o superior al 60% de
pérdida de capacidad que exigen el nuevo régimen de
pensiones.
 El afiliado activo o pasivo puede causar rentas de
supervivencia en favor de sus herederos o personas
declaradas como tales.

SEGURO DE INVALIDEZ
 La prestación por riesgo profesional se reconoce como consecuencia del
accidente de trabajo o la enfermedad profesional que provoca el
fallecimiento o la incapacidad definitiva al afiliado para continuar
realizando el trabajo que desempeñaba.
 La incapacidad puede calificarse como total o parcial, si en este caso supera
el 10% de pérdida de su capacidad laboral en el trabajo que desempeñaba.
Se asimila a accidente de trabajo el accidente ocurrido en el trayecto de o
hacia su fuente de trabajo, siempre que el empleador provea los servicios de
transporte.
 Este seguro reconoce, además de las prestaciones económicas a largo plazo,
prestaciones económicas a corto plazo y las prestaciones de salud
necesarias para la recuperación y rehabilitación del asegurado.

RIESGOS PROFESIONALES
 El régimen de asignaciones familiares otorga prestaciones en favor de los
beneficiarios de los asegurados y consiste en prestaciones económicas y en
especie.

RÉGIMEN DE ASIGNACIONES
FAMILIARES
 Las prestaciones por muerte consiste en pensiones que se pagan a favor de
los derechohabientes en caso de fallecimiento del afiliado, tanto en el
régimen de reparto como en el de capitalización.
 Al fallecimiento por causa de invalidez o riesgo profesional, cada uno de
los derechohabiente perciben una pensión resultante de aplicar los
porcentajes asignados a cada uno de ellos.
 La suma de estas pensiones en ningún caso pueden ser superiores al 100%
de la pensión que percibía o le correspondía al asegurado fallecido.
 Tienen derecho a estas prestaciones los derechohabientes de primer grado
( esposa e hijos) o a falta de estos, los de segundo grado (padres o
hermanos). Situación similar es aplicada a los fallecidos incorporados al
régimen de vejez o de jubilación.

PRESTACIONES POR MUERTE

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