Exploración neurológica:

todo lo que tienes que saber

Tai Yuan Lin Lai
Residente 2º año MFyC
¿Cómo debe hacerse?

 Completa, aunque no exhaustiva.

 Explorar algo de casi todo, no todo de todo.
 Evitar conclusiones precoces con los hallazgos,
nos desvía de la idea general.
 Explorar la queja del paciente.
 Realizar la maniobra que reproduzca el síntoma.
 El orden no es una opción, es una obligación.
 ¿Qué vamos a explorar?

Movimientos
Funciones Pares Sistema Sistema Coordinació
Marcha involuntario
cognitivas craneales motor sensitivo n
s
1. Evaluación cognitiva
1. Evaluación cognitiva

1. Nivel de consciencia: alerta, confusión, letargo, estupor,

coma.
2. Conducta.
3. Nivel de atención: ej.: días de semana o meses inverso,
digit-span (e inverso), fonemas, señalar en un texto
(alteración auditiva/mudez).
4. Orientación: autpsíquica (referencia a sí mismo) y
alopsíquica (tiempo y espacio).
a) Persona.
b) Tiempo.
c) Espacio.
1. Evaluación cognitiva
5. Memoria:
 Mini-mental.
 Memory impairment screening (MIS): taburete, cobre,
natación, dentista (mueble, metal, deporte, profesión) +
distracción (restas o recuento).
 Foto-test.
 Euro-test.
1. Evaluación cognitiva
6. Alteración del habla: expresión oral del
lenguaje.
 Ritmo (cerebeloso), prosodia, tono (Miastenia
gravis).
 Habla espontánea.
 Afectación bulbar: tututu (linguoalveolar), kukuku
(linguopalatal), papapa (bilabial).
 Disartria:
 Hipofónica o flácida: voz nasal, frases suaves,
susurrante. Ej.: Miastenia gravis.
 Espástica: ronca, timbre duro, impreciso. Ej.:
Esclerosis lateral primaria, multinfarto cerebral.
 Atáxica: arrítmica, rota, distorsionada. Ej.:
cerebelosa.
 Boston Head Goldstein Weisenbeg and Luria Wepman
Mebride

Anómica Afasia nominal Afasia Afasia Afasia Afasia

amnésica amnésica acústico- semántica

1. Evaluación cognitiva
amnésica

Afasia de Afasia Afasia Afasia Afasia acústica Afasia

Wernicke sintáctica sensorial predominio pragmática
receptiva

7. Alteración del lenguaje: (descartar alteración de

Afasia de
Broca
Afasia verbal Afasia motora Afasia
predominio
expresiva
Afasia motora
eferente
Afasia
sintáctica

PPCC). Afasia de Afasia central Afasia motora

conducción aferente
 Disartria: debilidad, descoordinación, expresividad… Afasia
constante. expresiva-
receptiva

Transcortical
 Apraxia: programación del lenguaje cortical, sensitiva

fluctuante Ej.: palabras polisilábicas complejas. Transcortical

motora
Afasia
dinámica

 Disfasias: lenguaje simbólico. Motoras o sensitivas. Heilman, K. (1979). Clinical neuprophysiology. Oxford Univ. Press, Oxford.

 Parafasia:
 Fonémica: motor.
 Semántica: sensitivo.

 Repetición: alteración de conducción.

 Alteración del habla: escritura (motora) y lectura
(sensitiva).
 1. Evaluación cognitiva
8. Evaluación de praxias: programación
motora cortical de movimientos volitivos.
 Apraxia ideomotora: imitación.
 Apraxia de construcción.
 Apraxia ideatoria: cigarrillo, vestido…

9. Evaluación de gnosias: vía sensorial

 Visual asociativa: percibe y describe
correctamente, desconoce uso.
 Prosopagnosia: rostros.
 Simultagnosia: incapacidad para
percibir más de un elemento.
 Síndrome de Anton: ceguera cortical
+ anosognosia.
 1. Evaluación cognitiva
10. Exploración del lóbulo frontal:
 Reflejos atávicos: grasping, palmo-mentoriano, succión.
 Capacidad de abstracción: similitud y diferencias entre objetos, usos
alternativos.
 Perseveración: cambio de tarea motora o otra.
 Alternante bi y unimanual.
 Triple maniobra de Luria.
 Test de Wisconsin.
 Dibujo finalizando secuencia.
 Capacidad de inhibición:
 Test up-no up.
 Repetición de frases sin sentido.
 Patológico: reflejos (grasping, RPM, apraxia magnética), heminegligencia
extrapersonal, mano alien, impersistencia, trastorno esfínteres, alteraciones
vasomotoras, abulia, desinhibición.
2. Evaluación de Pares
Craneales
2. Evaluación de Pares Craneales
I. N. olfatorio: anosmia y ageusia (complementario). Uso de
amoníaco para diferenciar anosmia absoluta vs funcional.
II. N. óptico: agudeza visual, campo visual, fondo de ojo.
III. N. motor ocular común: ptosis + ojo abducción (+ midriasis si es
completa).
IV. N. patético o troclear: diplopía vertical, ojo aducción y
superior.
V. N. trigémino:
 Sensitivo: diapasón se transmite por hueso, sí lo percibe excepto si
es funcional.
 Motor: cierre boca (+fuerte), apertura boca (pterigoideo +débil),
lateralización (síndrome hemicorporal falla hacia el lado de menos
fuerza), meseteros (atrofia precoz), reflejo mentoniano
(hiperreflexia: superior a protuberancia; normal y resto vivos:
cervical), r. corneal.
VI. N. motor ocular externo: ojo aducción.
2. Evaluación de Pares Craneales

VII. N. facial:
 Periférica (hemicara completa) vs central (orbicular conservado).
 Gusto: alteración 2/3 anteriores de la lengua.
 Hipolagrimación, epifora o sialorrea.
VIII. N. vestibulococlear:
 Rama acústica: sordera.
 Rama vestibular: central vs periférica (vértigo definido, nistagmo hacia lado lesión, desviación
hacia lado lesionado).
IX. N. glosofaríngeo: desviación úvula hacia sano, reflejo nauseoso.
X. N. vago: cambios en tos, trastornos de la voz.
XI. N. espinal o accesorio: ECM y trapecio.
XII. N. hipogloso: desviación hacia sano, fasciculaciones (ELA).
3. Evaluación motora
3. Evaluación motora
1. Exploración general:
 Inspección visual: atrofias, hipertrofias, fasciculaciones. Sobre todo, los músculos
pequeños, menos usados (manos: interóseos, eminencia tenar e hipotenar).
 Percusión: posibles fasciculaciones.
 Inspección motora:
 Caída por paresia piramidal: caída en pronación (distinción funcional).
 Fatigabilidad (Miastenia gravis, Eaton-Lambert):
 Balance muscular: Escala de fuerza muscular modificada MRC (Medical Resarch Council)
0 AUSENTE Parálisis total

1 MÍNIMA Contracción muscular visible sin movimiento

2 ESCASA Movimiento al eliminar gravedad

3 REGULAR Movimiento parcial contra gravedad

3+ REGULAR + Movimiento completo contra gravedad

4- BUENA - Movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima

4 BUENA Movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada

4+ BUENA + Movimiento completo contra gravedad y resistencia fuerte

5 NORMAL Movimiento completo contra gravedad y resistencia total

 3. Evaluación motora
2. Exploración de reflejos:
 0: arreflexia Grupo muscular Raíces Grupo muscular Raíces
 +/++++: hiporreflexia Flexión del cuello C5-C6 Eminencia hipotenar C8-D1
 ++/++++: normal Extensión del cuello C1-D1 Interóseos C8-D1
Pectoral mayor C5-D1 Abdominales D6-L1
 +++/++++: hiperreflexia
(no patológico) Deltoides C6-C7 Psoas ilíaco L1-L4
 ++++/++++: clonus Estilorradial C5-C6 Adductores muslo L4-L5-S1
(patológico). Bíceps C5-C6 Glúteo mayor L5-S1-S2
Tríceps C7 Cuádriceps L2-L3-L4
 Reflejos musculares superficiales o Extensor de la muñeca C6-C7 Tibial anterior L4-L5
cutaneomucosos:
Flexor de la muñeca C6-C8-D1 Peroneales L4-L%
o Reflejo cutáneoplantar.
Extensor de los dedos C6-C7-C8 Gemelos S1-S2
o R. cutáneoabdominales.
Flexor de los dedos C7-C8-D1 Flexor de los dedos L5-S1
o R. cremastérico.
o R. anal.
Eminencia tenar C8-d! Extensor de los dedos L5
3. Evaluación motora
3. Exploración del tono: realizar movimientos aleatorios,
explorando musculatura proximal y distal de MMSS y MMII.
 Espasticidad o hipertonía piramidal: tono no es constante,
varía según el movimiento, “navaja de muelle”, mayor en
flexores de MMSS y extensores de MMII (debilidad piramidal).
 Rigidez o hipertonía extrapiramidal: E. Parkison, cérea o en
“rueda dentada”, aumenta con la distracción.
 Paratonía: oposición al explorador (cuando explorador quitar
fuerza, se mantiene en el mismo sitio cuando debería haber
superado la fuerza). Lesiones frontales vs cuadros conversivos.

En patologías con afectación central aparece la debilidad piramidal que se

asocia de debilidad de la supinación frente a la pronación (caída brazos +
pronación).
4. Evaluación de la
sensibilidad
4. Evaluación de la sensibilidad
1. Alteraciones:
 Síntomas positivos: dolor, parestesias, hiperestesias.
 Síntomas negativos: hipoestesia y anestesia.
2. Evaluación de la sensibilidad primaria:
 Evaluación discriminatoria táctil y algésica: algodón y alfiler.
 Evaluación sensibilidad térmica: en ocasiones se omite si la
algésica es normal.
 Exploración sensibilidad vibratoria: con diapasón sobre
eminencias óseas. En polineuropatías de fibras finas (ej.
Diabéticas) desaparece la percepción antes que el examinador,
alterándose en primer lugar antes los distales.
 Exploración sensibilidad artrocinética o propioceptiva:
movilizando pasivamente una articulación, fijando
correctamente la otra, evitando tocar otras partes que puedan
dar información.
4. Evaluación de la sensibilidad
4. Evaluación de la sensibilidad

3. Evaluación de la
sensibilidad cortical:
 Discriminación entre 2
puntos: suficiente
evaluando las dos
palmas de la mano.
 Grafestesia: identificar
número o letra pintada
sobre la piel.
 Esterognosia: identificar
objetos en la mano.
5. Evaluación de la
coordinación
5. Evaluación de la coordinación
1. Coordinación estática:
 Romberg:
 Alteración propioceptiva: positivo (tambaleo al cerrar ojos).
 Alteración cerebelosa: tambaleo siempre.
 Barany: evaluación vestibular.
2. Dismetría:
 Maniobra dedo-nariz-dedo y dedo a nariz: si aparece temblor
o “titubeo” sólo al inicio o al final corresponde a temblor
intencional (patología cerebelosa), durante el trayecto
corresponde a dismetría.
 Prueba de Miller-Fisher (dedos).
 Maniobra talón-rodilla.
 Maniobra pulgar pie a dedo mano.
5. Evaluación de la coordinación
3. Disdiadocinesia: movimientos alternantes rápidos, debe mantener
mismo ritmo y velocidad. Patología cerebelosa.
4. Signo de Stewart-Holmes o de rebote de Holmes: flexión de brazo
contra resistencia de explorador, al retirar la resistencia, no controla
la flexión y se golpea a sí mismo.
6. Evaluación de la marcha
6. Evaluación de la marcha
Se valora la simetría y armonía de los movimientos, desviaciones del recorrido,
balanceo de brazos, los giros y cambios.
 Velocidad: distancia/tiempo.
 Cadencia: nº de pasos/tiempo.
 Longitud paso: distancia recorrida desde dedos libres al talón.
 Longitud zancada: distancia recorrida en dos pasos.
 Base de la marcha: distancia entre los pies en el plano transversal.
 Altura del paso: distancia máxima desde el suelo al antepié.
 Simetría: ratio entre ambos pies en la marcha.
 Variabilidad temporal/espacial: coeficiente de variación temporal o
espacial.
 Coordinación: tiempo de activación de una pierna con respecto a la otra.
6. Evaluación de la marcha
Parkinson AMS-C AMS-P PSP Congelamiento
primario de la
marcha
Velocidad Baja Baja Alta Baja Normal o baja
Cadencia Aumento Disminución Disminución Aumento Aumento
Altura Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución
Asimetría Variable No No Sí No
Longitud Variable Muy variable Muy variable Muy variable Muy variable
Braceo Disminuido Posible Disminuido Disminuido Normal
disminuido
Base - Aumento Leve o no Leve o no Leve o no
Otros Congelamiento Congelamiento Congelamiento Marcado Marcado
o disquinesia o disquinesia o disquinesia congelamiento congelamiento
6. Evaluación de la marcha
Aquinesia pura Hidrocefalia Encefalopatía Hemiparética Parapléjica
con crónica del adulto isquémica
congelamiento subcortical
Velocidad Baja Baja Baja Baja Baja
Cadencia Aumento Variable Aumento Baja Baja
Altura Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución
Asimetría No No No Sí No
Longitud Muy variable Muy variable Muy variable Muy variable Variable
Braceo Disminuido Aumentado Normal Disminuido Normal
ipsilateral
Base Leve o no Aumento Aumento Aumento o no Variable
Otros Marcada Congelamiento sin Congelamiento - -
aquinesia festinación, pies sin festinación
rotación externa
 6. Evaluación de la marcha
Paresia proximal Paresia distal o Ataxia cerebelosa Ataxia sensitiva Vestibular
estepaje o tabética

Velocidad Baja o normal Baja o normal Baja o normal Baja o normal Baja o normal
Cadencia Baja o normal Baja o normal Baja o normal Baja o normal Aumento
Altura Disminución o Variable Variable Variable Variable
normal
Asimetría No No Sí o no Sí o no Sí o no
Longitud Variable o normal Variable o normal Variable Variable Variable
Braceo Normal o Normal Normal Normal Normal
aleteante
Base Normal Normal Marcado aumento Marcado Marcado
aumento aumento
Otro - Pérdida fuerza Zigzag (marcha Lanza los pies y Desviación,
distal, eleva cadera ebria), lateropulsión golpea fuerte el incapacidad
para lanzar paso hacia afecto suelo tándem
6. Evaluación de la marcha
7. Movimientos involuntarios
7. Movimientos involuntarios
 Temblor: movimiento involuntario, oscilatorio, no violento, sin propósito, de amplitud limitada y
generalmente rítmico. Contracción y relajación alternante, sincronizada y repetida de los músculos
agonistas y antagonistas de una o varias partes del cuerpo.
Fisiológico Esencial Ortostático Parkinson Cerebeloso
Patrón Postural Postural Postural Reposo Intencional

Frecuencia Rápida (8-12 Hz/s) Intermedia-rápida (6-12 Rápida (12-18 Lenta /4-6 Hz/s) Lenta
Hz/s) Hz/s)

Empeora Estrés, frío, miedo, Tensión emocional, Aparece de pie Tensión emocional, al
cafeína, haloperidol, cafeína caminar
teofilina

Localización Manos Bilateral MMSS, cabeza, Piernas y tronco Inicio una mano, luego Ataxia,
mandíbula, cuerdas resto, cabeza, labios, disdiadocinesia,
vocales, raro MMII mandíbula disartria

Otros Baja amplitud, no Prevalencia mayor con No se modifica Alta amplitud, rigidez, La amplitud
patológico edad por estímulos bradicinesia aumenta al final del
externos movimiento

Mejora o Alcohol o sueño Al empezar a Al realizar un

desaparece caminar movimiento, sueño

App medición temblor (Android).

 Mioclonía: contracción involuntaria, brusca, rápida y breve, arrítmica de partes de un músculo o
músculos enteros. Origen cortical, subcortical, espinal y excepcionalmente asociada a lesiones de
nervios periféricos. Desencadenante con ciertos estímulos externos sensitivos (cutáneos o musculares),
y sobre todo sensoriales (luminosos o auditivos)
7. Movimientos involuntarios
 Corea: movimientos involuntarios irregulares, de
duración breve y de baja amplitud, no predecibles y
sin finalidad aparente, que se localizan en la parte
distal de las extremidades, generalmente en las
manos o en la cara.
 Atetosis: movimientos de contorsión, reptantes,
lentos, generalmente con posturas alternantes, de la
zona proximal de los miembros que se entremezclan
continuamente en una cascada de movimientos.
 Balismo: movimientos abruptos, rápidos, de gran
amplitud, impredecibles, de sacudidas violentas, con
frecuencia proximales y unilaterales. La extremidad
que los sufre da la impresión de dispararse como un
proyectil. Se relacionan con lesiones a nivel del núcleo
subtalámico
7. Movimientos involuntarios
 Tics: movimientos breves, rápidos, simples o
complejos e involuntarios que son estereotipados y
repetitivos, no rítmicos. Aumentan con la tensión
emocional y fatiga y pueden ser voluntariamente
suprimidos brevemente. Disminuyen o desaparecen
durante concentración (leer, escribir) y el sueño.
 Distonía: contracciones musculares sostenidas, que
generan movimientos repetitivos de torsión o posturas
anormales acompañadas generalmente de dolor.
Primarias o secundarias, focales, segmentarias,
multifocales, hemicorporal o generalizadas.
 Asterixis: sacudidas irregulares y bilaterales, de
flexión y extensión de la muñeca. Al extender los
brazos, con las manos hiperextendidas, aparece una
caída súbita y reiterada de estas. Es una mioclonía
negativa que se produce por una interrupción brusca y
momentánea del tono muscular. Aparece sobre todo en
el coma por insuficiencia hepática (flapping tremor).
Bibliografía
Bibliografía
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