Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA
PEDIÁTRICA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
• La exploración física no está condicionada a la

colaboración del niño.
• La anamnesis debe realizarse en forma

sistematizada.
• I-DATOS DE FILIACION
*Nombres y Apellidos
*Edad
*Sexo
*Raza
*Lugar y Fecha de nacimiento
*Lugar de procedencia
*Domicilio *Nº
telefónico
*Fecha y hora de ingreso
• DATOS DE
FILIACION
*Transferencia
*Informante Parentesco
*Nombre del Padre
*Nombre de la madre
*Nombre de la persona que elabora la
HCl.
*Fecha y hora de la elaboración de la HCl.
• II-ENFERMEDAD ACTUAL
*Tiempo de enfermedad
*Forma de inicio *Curso
*Qué problemas tiene el niño?
*Desde cuándo nota enfermo al niño?
*Antes estuvo perfectamente bien?
*Qué fue lo primero que notaron?
*Cómo se inició el proceso?
Síntomas principales: verificar signos de peligro
en
general:
*Puede el niño beber o tomar el pecho?
*Vomita?
*Convulsiona?
*Está letárgico o comatoso?
*Tiene tos o dificultad para respirar?
*Cuáles son las características de las deposiciones?
Síntomas principales:
*Tiene fiebre?
(enfermedad febril
eruptiva?)
*Tiene problemas de oído?
*Tiene problemas de
garganta?
*Desnutrición y/o anemia?
Revisión por sistemas:
**Ojos lesiones. Cefalea.

: alteraciones
Cabeza: visuales. Estrabismo. Secreciones.
Enrojecimiento. Tumefacción. Uso de anteojos.
*Nariz: secreción acuosa o purulenta. Dificultad para
respirar a través de la nariz. Epístaxis.
*Cuello: tumefacción. Masas. Rigidez. Simetría.
*Mamas: nódulos. Dolor. Simetría. Secreción por
pezón.
*Corazón: dolor en área cardíaca.
Palpitaciones.
Deformación de tórax. Edema. Cianosis.
*Gastrointestinal: apetito. Dolor y distensión
abdominal. Estreñimiento. Acolia. Ictericia. Circulación
colateral.
*Génito-urinario: disuria. Descarga uretral o
vaginal. Hernias. Dolor o masas testiculares. Historia
menstrual.
*Extremidades: debilidad. Deformidades. Dificultad
para mover extremidades o deambular. Artralgias.
Mialgias.
*Neurológico: sensorio.
Cefalea. Desmayos.
Incoordinación. Convulsiones o equivalentes. Temblores.
Hiper/hipotonía. Paresias. Parestesias. Sueño.
*Piel: palidez. Erupciones. Prurito. Alteraciones del
color. Crecimiento de pelo y uñas. Facilidad para
equímosis o hemorragias.
*Psiquiátrico: nerviosismo.
comportamiento. Uso/abuso deTensión.
drogas.Cambios en el
*Exámenes médicos previos.
*Terapéutica empleada.
*Para el niño sano: sin síntomas o sin enfermedad.

• III-ANTECEDENTES PERSONALES:
*Pre natales: edad materna. Nº de embarazos.
Abortos. Evolución del embarazo. Rx. Tto. recibido. Edad
gestacional. Tipo de parto.
*Natales: lugar de atención del parto. Persona que
atendió. Peso al nacer. Test de Apgar. Ictericia. Cianosis.
Palidez. Convulsiones. Malformaciones.
• III-ANTECEDENTES PERSONALES
*Alimentación:
-< de 6 meses: LME
Lactancia mixta
->de 6 meses: Alimentación complementaria
Dieta actual: tipo, consistencia, frecuencia
Aportes de Fe, Flúor, Vitaminas.
*Inmunizaciones: dosis, fecha, carné. Refuerzos. Reacciones
adversas
•*Inmunizaciones:
-RN: BCG, HvB
-2,4,6 m: OPV. DPT + Hib + HvB
-2, 4 m: Rotavirus
-3,5, 12 m: Neumococo
-7, 8 m: Influenza
-12 m :SPR
-15 m: Antiamarílica
-18 m :1er refuerzo DPT+Hib
-4 a: 2do refuerzo DaPT y de SPR
-10a:PVH (niñas)
*Historia de Crecimiento y
Desarrollo:
-Peso y talla al nacer
-Velocidad de crecimiento
-Incrementos o pérdidas bruscas de peso
-Pautas de desarrollo sicomotor
-Escolaridad
-Edad de control de esfínteres
-Dentición
-Adolescencia: sexualidad, drogas
*Antecedentes Patológicos: eruptivas. TBC. Hepatitis.
DM. Amigdalitis recurrente. OMA. Neumonía. MEC.
Enfermedades del SNC/Gastrointestinales. Parasitosis.
Alergias. Accidentes. Intoxicaciones. Quemaduras.
Cirugías/ Hospitalizaciones previas.
• IV-ANTECEDENTES FAMILIARES:
*Padre (edad, hábitos, salud)
*Madre
*Hermanos
*Antecedentes familiares: TBC. DM.
Cardiovasculares.
Obesidad. Discrasias sanguíneas. Enfermedades
mentales. Alergias. Neoplasias. Consaguinidad de
padres. Malformaciones congénitas.
• V-ESTADO SOCIOECONOMICO:
*Vivienda: tipo de construcción, condiciones
sanitarias, Nº de personas por habitación.
*Crianza de animales.
*Constitución del núcleo familiar.
*Ocupación del padre y/o madre.
*Nivel de ingreso económico.
*Instrucción del padre/madre.
*Estabilidad familiar.
EXAMEN FISICO PEDIATRICO
.
• La exploración física pediátrica ofrece cierta dificultad

según la edad y la naturaleza del cuadro.
• Iniciar con observación, simpatía y
Inspección
confianza. sin interferir con cuantificación de signos
vitales.
• Aprovechar circunstancias favorables según variabilidad
de comportamiento.
• Abordaje suave, pero expeditivo y completo.
• Al final examen de área dolorosa y ORL.

• Compatibilizar Tº agradable con examen de niño

desnudo. Pudor.
• Niño grave. Examen preferencial.
• Se puede variar método de examen, pero el registro
debe ser igual para todos.
• Se puede completar historia durante el examen.
• Se facilita la exploración con:
elogio en niños pequeños
explicación en niños grandes
seguridad en adolescentes.
• Temperatura (Tº):
- axilar o rectal en niños pequeños.
• - oral en > de
Frecuencia 6 años. (FC): pulso periférico o palpación o
cardíaca
auscultación del corazón.
-RN: 140x’
-1er año: 115-130 x’
-1-2
-2-4 años:
años: 110
100 x’
-4 años:
x’ 80-90 x
-En > de 2 años FC durante el sueño: 20 latidos x’ < que en
vigilia
-Por cada grado que sube la Tº, la FC se acelera 10 latidos x’

• FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : observando

movimientos de tórax o abdomen o
auscultación.
<2 -21 1m
mseeesse:s : <560
x ’ 1-4 años: <40
x’
determinaciones
• >4 años:
TALL
<20 x’
A
•• PRESION
PESO
ARTERIAL (PA)
•
• PERIMETROS
IMC
tamaño de
manguito, varias(cefálico, toráxico, abdominal)

Fecha y hora:
Nombre del examinador:
Edad Sexo Peso Talla FR FC PA Tº
VALORACION
NUTRICIONAL
A) P/E x 100= B) T/E x 100= C) P/T x 100=
Dx Dx Dx

• ASPECTO GENERAL
Estado de conciencia. Estado nutricional. Estado
de
hidratación. Fascies. Actitud.
• PI E
L:
Color, turgencia. Edema. Ictericia. Cianosis. Nevus.
Manchas. Cicatrices. Erupciones. Equímosis.
Petequias.
Hemangiomas. Cabello y uñas.
• CABEZA Y CARA.
Simetría. Fontanelas. Suturas. Tumoraciones.
• OJOS:
Agudeza visual. Estrabismo. Nistagmus. Apertura
palpebral. Fotofobia. Epicanto. Exoftalmos. Conjuntiva.
Esclera. Pupilas. Reflejo corneal y fotomotor.
• OIDOS:
Pabellón auricular. CAE. Audición. Otoscopia.
• NARIZ:
Fosas nasales. Epístaxis. Deformidad de tabique
nasal. Mucosa nasal.
• PULMONES:
Observar: tipo respiratorio. Disnea
Palpación: masas. Dolor.
Frémitos. Percusión:
Auscultación: estertores
bronquiales, parenquimales.
• CPalOpRaAcZói ÓnN:; c:hoque de

punta, frémitos.
Auscultación: frecuencia, ritmo, intensidad de RC.
• ABDOMEN:
Forma.
Observar: ombligo, movimientos peristálticos,
cicatrices.
Auscultación: RHA, soplos.
Percusión:
Palpación: dolor, resistencia, contracturas.
Tumoraciones. Hígado. Bazo. Riñones.
Ascitis.
• GENITALES:
Conformación. Secreciones anormales.
Hidrocele.
Hernias. Testículos. Hiperestesia testicular. Sinequia
vulvar.
• RECTO:
Fisuras. Prolapso. Inflamación. Tono esfinteriano.
• EXTREMIDADES, ESPALDA:
Simetría. Tamaño. Deformidades. Atrofia o hipertrofia.
Espasmos. Dolor. Claudicación. Debilidad. Paresias.
Columna.
• SISTEMA NERVIOSO:
Orientación. Posición. Movimientos anormales.
Motilidad
activa y pasiva. Convulsiones. Tono muscular. Reflejos.
Sensibilidad. Marcha. Pares
craneales.
• DIAGNOSTICO
-Dx de cuadro agudo
-Dx de cuadro
crónico
-Dx diferencial
-Dx nutricional
• PLAN DE TRABAJO
• TRATAMIENTO

“EL NIÑO ES UNA

PERSONA”

“DERECHOS DEL
NIÑO”
*Escúchame
*Quiéreme
*Háblame
*Compréndeme
*Respétame
“SOMOS
PERSONAS”

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• La anamnesis debe realizarse en forma

**Ojos lesiones. Cefalea.

*Para el niño sano: sin síntomas o sin enfermedad.

• La exploración física pediátrica ofrece cierta dificultad

• Compatibilizar Tº agradable con examen de niño

• FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : observando

• CPalOpRaAcZói ÓnN:; c:hoque de

“EL NIÑO ES UNA

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