Agenda Geriatrica Mujer

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Cuaderno Geriátrico

Número de ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:
Calendario 2021
DATOS
Nombre de la persona cuidadora o familiar

de contacto según corresponda

Teléfono contacto

Dirección contacto

Hospital de referencia /derivación


DIAGNÓSTICO FUNCIONAL SEGÚN
CLASIFICACIÓN DEL EMPAM
(SEGÚN EFAM O BARTHEL)

Funcionalida Fecha Fecha Fecha Fecha


d
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia
total
Derivación
Funcionalida Fecha Fecha Fecha Fecha
d
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia
total
Derivación
ANTECEDENTES
MÓRBIDOS Marcar con
SÍNDROMES una X
CARDIOVASCULA
GERIÁTRICOS RES
Trastorno del sueño Hipertensión arterial
(HTA)
Úlceras por presión Diabetes Mellitus tipo
2 (Dm2)
Deterioro cognitivo Accidente Vascular
Caídas Insuficiencia renal
crónica (IRC)
Polifarmacia nfarto Agudo al
Miocardio (IAM)
Incontinencia Marcapaso
urinaria
Inmovilidad Dislipidemia
Delirium Otras patologías
Malnutrición
Alteración de la
marcha
Depresión
ANTECEDENTES
MÓRBIDOS Marcar con
una X
RESPIRATORIAS OTRAS
PATOLOGÍAS
Asma Hipoacusia
Enfermedad Ortesis
Pulmonar
Limitación Crónica Vicio Refracción
Otras enfermedades Cataratas
Respiratorias
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico
(DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
INMUNIZACIÓN
Fecha Vacuna Vacuna Otras
Influenza Neumológica Vacuna
INGRESOS O
CONTROLES DE SALUD
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Fecha Edad Profesional Control o Otros IMC
ingreso controles
patologías e
crónicas ingresos
INGRESOS O
CONTROLES DE SALUD
EN ATENCIÓN
PA FC
PRIMARIA
Glicemia Colesterol Fecha
HbA1C triglicéridos próximo
control
CONTROLES DE SALA DE
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS DEL ADULTO
Fecha (ERA) Diagnostico
Eda Profesional FR
d
CONTROLES DE SALA DE
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DEL ADULTO (ERA)
PA PEF/ SAT % Crisis Fecha
VEF1 obstructiva próximo
control
REHABILITACIÓN (RBC):
CONTROLES DE
REHABILITACIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Fecha Evaluación Profesiona Diagnostic Fecha y
al ingreso l o número de
sesiones
rehabilitación
física
REHABILITACIÓN (RBC):
CONTROLES DE
REHABILITACIÓN EN
PA
ATENCIÓN
FC EVA
PRIMARIA
Fecha DERIVACIO
egreso N
FARMACOS
FARMAC DOSIS SUS FECHA FECHA
OS PEN ENTREG PROXIM
DID A A
O ENTREG
A

NOMBRE MAÑAN TARD NOCH


S A E E
PACAM
FECHA TIPO DE ESTAD RESPO FECHA FECHA
DE PRODUCTO O NSABL ULTIM PROXI
RETIR NUTRI E O MA
O CI- EMPA ENTRE
ONAL M GA
BEBID CREM
A A
LACTE
A
Controles dentales
TIPO DE FECHA PROXIMO CONTROL
ATENCION
DIA MES HORA
INGRESO O CONTROLES
NIVEL AMBULATORIO
DE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
Fecha diagnostico especialida Tratamient Proximo Deribado
d o control a…
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA
(Traspasar datos o pegar fotocopia de
Epicrisis).
NOMBRE DE
HOSPITAL______________________________________
Fecha Fecha Diagnostico Tratamiento Lugar Deribado
egreso o de a…
alta hospital
-zación

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