ENFERMEDAD

FEBRIL
DENGUE
Dr. Hugo Daniel Parrales López
DEFINICION DE ENFERMEDAD FEBRIL

La enfermedad febril también conocido como síndrome

febril es el síndrome caracterizado por la elevación de la
temperatura corporal por encima de los rangos
normales, que puede acompañarse de escalofríos,
malestar general, anorexia y cefalea.
Fiebre
 DEFINICION
Enfermedad viral aguda febril, que se caracteriza por un
comienzo repentino, exantemático, acompañada de fenómenos
hemorrágicos.
Enf. infecciosa sistémica y dinámica asintomática o
manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye
manifestaciones graves y no graves
Curso de la enfermedad: 3 fases
Fisiopatología del dengue

• El virus entra a través de la piel por la

picada de la hembra Aedes Aegypti o
Albopictus.
• Tiene un periodo de incubación de 3 a 14
días (5-6 días de promedio)
• Al ingresar invade a las células de la
primera línea de defensa. Las células
dendríticas y macrófagos.
• El virus se replica de forma local y avanza a
un estado de viremia.
 AGENTE INFECCIOSO

 Los virus del dengue incluyen cuatro

tipos denominados serotipos DEN1,
DEN2, DEN3 y DEN4
 Son miembros de la familia
Flaviviridae, género flavivirus.
 Son estos mismos los que causan el
dengue hemorrágico.
 AGENTE INFECCIOSO

 El DENV es un virus icosaedro de 50 nm,

aproximadamente.
 Contiene una membrana lipidica
 El interior del virus contiene el complejo
riboproteico conformado por la proteína de la
cápside y el genoma viral que consiste en una
única hebra de ARN en sentido positivo.
 Estructura y ciclo viral

• La proteína E interactúa con las moléculas

receptoras de la membrana plasmática de las
células vulnerables. Lo que favorecen la
endocitosis del virus. El receptor glicosamino
glicano de heparina (HP)
• El virus queda atrapado en un fagosoma que
reduce el nivel de Ph generando un cambio
conformacional que penetra y destruye el
fagosoma.
 Estructura y ciclo viral

• Cuando la nucleocápside se halla libre en el

citoplasma, se inician los procesos de traducción y
replicación del ARN.
• El ARN genómico viral del DENV es monocatenario
de sentido positivo, con un único marco de lectura
que traduce un polipéptido completo, el cual es
procesado en el retículo endoplásmico por proteasas
celulares lo que libera de forma ordenada a las tres
proteínas estructurales (C, prM/M y E) y las siete
proteínas no estructurales encargadas de la
replicación del genoma y el ensamblaje viral
Estructura y ciclo viral

• El ARN se une a los ribosomas del

hospedero en el retículo endoplásmico y
sintetizan poliproteinas que replican el
ARN.
• La proteína C se convierte en una
poliproteina llamada ARN replicasa
encargada de convertir al ARN en una
cadena de ADN capaz de crear múltiples
copias del ARN viral.
• Se crea una cadena ARN negativo que
complementa el ARN viral.
Estructura y ciclo viral

• El complejo utiliza la cadena negativa

para crear nuevas copias del ARN viral.
• Las copias del ARN generan nuevas
proteínas de replicación y repite el
proceso.
• No se conoce con exactitud que induce la
formación de la nucleocapside a partir de
las proteínas C y ARN.
 Estructura y ciclo viral

• El proceso de ensamblaje comienza con la

formación de la nucleocápside gracias a la
interacción del ARN genómico y la
proteína C.
• El virus formado utiliza a una preproteina
M para salir del retículo endoplasmático.
Cuando el ph es neutro en el citosol crea
un cambio conformacional a proteína M y
sale de la celula.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• Conforme el virus se replica en las

células estas migran a los ganglios
linfáticos. Generando la diseminación
linfática del virus. Y posterior
diseminación sistémica por vía
hematógena.
• El RNA viral es reconocido por RNA
helicasas como RIG-1, implicando
una inducción de respuesta de IFN.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• Las células mediante los RIG-1 y los

Mda5 inducen a la formación de IFN
alfa y beta. (IFN tipo 1)
• Ambos IFN alfa y beta inducen una
respuesta de la inmunidad humoral
que genera un secuestro de células
natural Killer.
• Los IFN tipo 1 evitan la síntesis de
proteínas virales.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• Entre 24-72 horas hay una marcada

linfoadenopatía debido a un incremento en la
celularidad por secuestro masivo de LT y LB
de sangre periférica. Este tipo de respuesta
parece depender de la producción de IFN- alfa
e IFN-beta de diversas células, IFN-gamma de
NK.
• Junto a este proceso se encuentre la liberación
de interleucinas (IL-2)
• Esta respuesta inmunológica coincide con la
etapa febril de la enfermedad.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• La Presentación de los Ag a los LT CD4+

parece llevarlo acabo las células dendríticas
y los LB, vía HLA-II. La activación de los
LT CD4+ induce la producción de IL-2, IL-
4, IFN-gamma, que junto a las producidas
por las CPA (IL6, IL1) van a permitir la
expansión y diferenciación de los clones de
LT CD4+, LT CD8+ y LB que reconocen
Ag del virus invasor. 6-7 días después de la
infección se detecta aumento de LT y de Ig,
que salen a la circulación general y llegan a
otros órganos linfoides.
Curso de la enfermedad: 3 fases
 TESIS O HIOPTESIS DE LA
FISIOPATOLOGIA

Tesis de Halstead:
Tesis de Rosen: • Mediada inmunológicamente. –
 Severidad de la enfermedad Estado inmune del receptor es
depende de la infectividad y la crítico. – Inmunidad activa
virulencia del virus dependiendo previa al momento de la
de la variante antigénica que infección actual. – Anticuerpos
circula en la población. adquiridos activos o pasivos
 DEN-2 tiene mayor severidad
INMUNIDAD FRENTE AL
VIRUS

Las personas que han

experimentado una infección de
dengue desarrollan anticuerpos en
el suero que pueden neutralizar el
virus del dengue del mismo
serotipo. Lo que se conoce como
Inmunidad Homologa.
 INMUNIDAD FRENTE AL
VIRUS

 En una infección subsiguiente, los anticuerpo

preexistentes (heterólogos) forman complejos con el
nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan
el nuevo virus. Existe una respuesta inmunológica
cruzada.
 La estimulación dependiente de los anticuerpos es el
proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue,
formando complejos con anticuerpos no neutralizantes,
pueden ingresar en una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo la producción
del virus.
 INMUNIDAD FRENTE AL
VIRUS

 Los monocitos infectados liberan

mediadores vasoactivos, produciendo un
aumento en la permeabilidad vascular y
manifestaciones hemorrágicas que
caracterizan el DH y el síndrome de
choque del dengue
 El aumento en el hematocrito refleja el
importante escape de plasma.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• Por lo general la presencia de linfocitos

TCD4 es mayor que la de los CD8.
• En el Dengue parece ocurrir una
activación aberrante transitoria en la que
el numero de CD8 es mayor que el de
CD4. Acompañado de una
sobreproducción de citocinas. Lo que
influye en la hiperpermeabilidad de los
vasos.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• En las formas graves del dengue la carga

viral puede ser tan grade que el sistema
inmunológico tarda mas en controlarla. Lo
que expone a otros órganos a la infección
como el Hígado y la medula ósea.
• La invasión de la medula ósea genera
Trombocitopenia y Leucopenia.
FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE

• Médula Osea: – Virus induce

Trombocitopenia: – Signo mayor de
alarma en DH. – Mecanismo incierto,
destrucción y/o inhibición de
varias tesis:
progenitores celulares linaje
mieloide. • Infección directa de megacariocitos
• Anticuerpos no afectan linaje
⇒ daño celular y ↓ vida media
plaquetas.
hematopoyético.
• 1ra. Sem. ⇒ hipocelularidad
• ↑ destrucción plaquetas por
MØ/monocitos mediado por Ag
mieloide MO. – Resultado =
virales de superficie en trombocitos.
Leucopenia.
• ↓ producción megacariocitos
 EXAMENES DE LABORATORIO Y
GABINETE

 Hemograma y plaquetas. Ex Orina.

 Electrolitos séricos: hiponatremia, hipocalemia, hipercalemia o hipomagnesemia.
 Función hepática y Renal.
 Gases arteriales.
 Métodos de detección directos:
 (RT-PCR, NS1) 4to dia. Pba Molecular
 Detección del genoma, antígeno o aislamiento viral.

 Métodos indirectos:
 IgM/IgG 5to dia. (+ alto 14-15vodia)
 CUANDO SE CONSIDERA COMO DENGUE
GRAVE

 Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma.
Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia,
extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20
mmHg: hipotensión en fase tardía. 2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa,
sangrado del sistema nervioso central (SNC) 3. Compromiso grave de
órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de
conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos
Manejo del Dengue según gravedad.

El Manejo del Dengue pude dividirse en 3 grupos de

acuerdo a su gravedad.
Grupo A – Sin Signos de Alarma
Grupo B1 – Condición o Riesgo Social
Grupo B2 – Con Signos de Alarma
Grupo C – Dengue Grave.
 Manejo del Grupo A

 Son los pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía
oral y han orinado por lo menos una vez cada seis horas, no tienen
signos de alarma, no se encuentran en período de disminución de la fiebre.
No tienen condición asociada, ni riesgo social.
 1. Esenciales: hemograma completo, incluyendo hematocrito, plaquetas y
leucocitos.
 2. No esenciales: IgM a partir del sexto día de inicio de la enfermedad.
 Manejo del Grupo A

Los pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados

diariamente, buscar signos de alarma y realizarles el hemograma al
menos una vez cada 48h, para observar la progresión de la
enfermedad hasta por 24 a 48 horas, después de la defervescencia.
Debe aconsejarse a los pacientes o a sus responsables, que regresen
urgentemente al establecimiento de salud si se presenta uno de los
signos de alarma descritos
 Manejo del Grupo A

 1. Reposo relativo en cama.

 2. Líquidos por vía oral.
 Adultos: por lo menos cinco vasos o más al día (para un adulto promedio).
 Niños: leche, jugos de frutas naturales (precaución en diabéticos), sales de rehidratación oral
(SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaución con el uso de
agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico. Calcular el volumen de
líquido normal de mantenimiento en base a la fórmula de Holliday & Segar
Manejo del Grupo A
 Manejo del Grupo A

 Acetaminofén: o Adultos: 500 mg por vía oral cada 4 a 6 horas, dosis máxima diaria 4
gramos. o Niños: 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5
mililitros o número de tabletas.
 Orientar a los pacientes y familiares que si aparece uno o más de los siguientes síntomas o
signos, debe acudir de inmediato al establecimiento de salud más cercano o con el médico.
 Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia y/o
polimenorrea. Vómitos. Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen.
Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones. Manos o pies pálidos, fríos o
húmedos. Dificultad para respirar.
 Manejo por la UCSF

 El estricto aislamiento, reposo diurno y nocturno con mosquitero, de los

pacientes sospechosos de dengue a quienes se les indique seguimiento
ambulatorio.
 Control diario para evaluar clínicamente la progresión de la enfermedad, si hay
laboratorio, evaluar el número de leucocitos y plaquetas, identificar la
defervescencia, y si presenta signos de alarma (hasta cuarenta y ocho horas
después de haber cedido la fiebre) así como verificar si está hidratándose con
sales de rehidratación oral de la forma indicada.
 Manejo por la UCSF

 Instruir al paciente o familiares en lo que deben vigilar, y a regresar

urgentemente al establecimiento de salud, si presenta uno o más de los signos
de alarma.
 Proporcionar la hoja para el cuidado del paciente en el hogar (Anexo N° 3).
 Verificar mediante toma de temperatura que no haya otras personas febriles.
Manejo por la UCSF
 Manejo del Grupo B1
 Estos pacientes deben ser observados en las UCSF, durante toda la jornada
diaria, todos los días, hasta veinticuatro horas después de haber cedido la
fiebre, sino se evidencia tolerancia a la vía oral, se deben referir al segundo
nivel de atención.
 Son las personas con uno o más de los siguientes hallazgos: condición
asociada, tales como embarazo, edad menor de dos años, adultos mayores,
diabetes mellitus, cardiopatía, enfermedad renal, inmunodepresión, estado de
abandono, trastorno mental o infecciones asociadas.
 Riesgo social, tales como: vivir solo(a), difícil acceso al hospital o pobreza
extrema.
 Manejo del Grupo B1

 Pruebas de laboratorio y gabinete.

Esenciales: hemograma completo.
No esenciales: IgM a partir del sexto día de la enfermedad.
 A las embarazadas, se les debe realizar: ultrasonografía obstétrica
bidimensional y si es factible, doopler feto-placentario, para evaluación
hemodinámica del feto y test no estresante fetal (NST) si la edad gestacional
es mayor de 32 semanas, según el estado de la paciente.
 Manejo del Grupo B1

 Mantenerlo hidratado por vía oral con sales de rehidratación oral, si no la

tolera, iniciar terapia intravenosa con solución cristaloide de lactato de Ringer o
solución salina normal al 0.9% a dosis de mantenimiento.
 Uso estricto de mosquitero en la fase febril.
 Tratamiento sintomático, como en el grupo A.
 En las embarazadas, se debe proceder de la siguiente manera: inducir la
madurez pulmonar fetal, en embarazos de veintiséis a treinta y cuatro semanas,
con dexametasona en dosis de 6 miligramos por vía intravenosa cada seis horas,
número de cuatro dosis; excepto en casos de choque por dengue.
 Manejo del Grupo B1

 Monitoreo. Se debe realizar verificando lo siguiente: 1. Tolerancia a la vía

oral. 2. Signos vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia
cardíaca, tensión arterial y calidad del pulso. 3. Balance hídrico estricto.
4. Diuresis. 5. Signos de alarma. 6. Hematocrito, plaquetas y leucocitos
cada veinticuatro horas.
 Criterios de referencia al segundo nivel. 1. No bebe o bebe poco. 2.
Ausencia de diuresis por más de seis horas. 3. Presencia de signos de
alarma. 4. Hematócrito que aumenta y plaquetas que disminuyan en dos
muestras consecutivas. 5. Signos de choque.
 Manejo del Grupo B2

 Estos casos del grupo B2 se deben hospitalizar en el segundo nivel de

atención y son los que presentan uno o más signos de alarma, tales como:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Acumulación de líquidos, al examen clínico.
4. Sangrado de mucosas.
5. Letargo o inquietud.
6. Astenia
 Manejo del Grupo B2

 Pruebas de laboratorio
 Esenciales: Hemograma completo, verificar la disminución de plaquetas y el
aumento del hematocrito.
 No esenciales: Tomar muestra para IgM e IgG, al primer contacto con el
paciente y enviarla a la Unidad de Vigilancia Laboratorial, repetir de diez a
catorce días después de la primera muestra.
 Manejo del Grupo B2

 Realizar hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes

de hidratar al paciente. La falta de resultado del hematocrito no debe
retrasar el inicio de la hidratación.
 Administrar inmediatamente una carga de solución cristaloide
isotónica a 10 ml/kg/ en la primera hora, puede ser lactato de Ringer o
solución salina normal (SSN) al 0,9%. Vigilar estrictamente los signos
vitales, particularmente la presión arterial.
 Manejo del Grupo B2

 Reevaluar cada hora: si no existe mejoría clínica y la diuresis es < 1ml/kg/h,

debe repetir la carga una o dos veces más. Reevaluar si existe mejoría
clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, reducir el goteo a 5 - 7 ml/kg/h, en las
siguientes dos a cuatro horas, y continuar reduciéndolo progresivamente.
 Reevaluar nuevamente el estado clínico del paciente y repetir el
hematocrito. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del
hematocrito después de tres cargas, se debe dar tratamiento como
choque.
 Manejo del Grupo B2

 Reevaluar los pacientes y si persisten los signos de alarma y la diuresis es

menor a un ml por Kg/hora, repetir la cantidad anterior una o dos veces más.
 Si hay mejoría clínica y la diuresis es igual o mayor a un ml/Kg/hora,
reducir el goteo a pasar 5 a 7 ml/Kg/hora, suministrar por dos a cuatro horas
y continuar la reducción a 3 - 5 ml/Kg/h durante dos a cuatro horas más;
luego continuar de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
 Manejo del Grupo B2
 La mejoría del paciente se evidencia por:
 1. Tolerancia adecuada por la vía oral.
 2. Diuresis normal o aumento por arriba de los valores normales.
 3. Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable. (40.7% a 50.3% H y 36.1% a 44.3% M)
 4. Vigilancia por el personal de salud (enfermeras/médicos) de los pacientes
con signos de alarma, hasta que el riesgo desaparezca (cuarenta y ocho horas
después sin fiebre), mantenimiento adecuado del balance de líquidos y
electrolitos.
 Criterios de ingreso para el dengue

 Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen

 Vómitos persistentes
 Acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis,
derrame pericárdico) diagnosticada por clínica o imágenes
 Sangrado de mucosas
 Hepatomegalia > 2 cm
 letargo, irritabilidad – hipotensión postural (lipotimia).
 Hematocrito que aumenta progresivamente
Numero del Dengue

20, 10, 7, 5, 3, 2
 Manejo del Grupo C

 En estos casos se debe estabilizar al paciente y trasladar de urgencia al

hospital regional o de tercer nivel
Criterios de grupo
 1. Choque por fuga de plasma o fuga de plasma con o sin distress
respiratorio.
 2. Sangrado grave.
 3. Daño importante de órganos.
 Manejo del Grupo C

Pruebas de laboratorio
Esenciales: hemograma completo, antes de hidratar al paciente,
PCR, IgM e IgG el día que presente cualquier signo de alarma.
No esenciales: otras pruebas o exámenes de acuerdo al órgano
afectado.
 Manejo del Grupo C

Se debe iniciar rehidratación intravenosa con soluciones cristaloides

isotónicas a razón de 20 ml/kg en quince a treinta minutos, en
pacientes embarazadas los bolos deben ser a 10 ml/Kg, observar
evolución del paciente, si desaparecen los signos de choque,
disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por una a dos
horas y repetir el hematocrito.
 Manejo del Grupo C

Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito

disminuye respecto al primero, se debe disminuir el volumen de
hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante dos a cuatro
horas.
si continua la mejoría reducir los líquidos a 3-5 ml/kg/hora por dos a
cuatro horas y luego a 2-3 ml/kg/hora por las siguientes 24 y 48
horas si es necesario
 Manejo del Grupo C

Si por el contrario después del primer bolo de hidratación el

paciente continúa con signos de choque, se debe repetir la dosis de
volumen de cristaloide isotónico a razón de 20 ml/kg/ infundir en
15-30 minutos y tomar nueva muestra de hematocrito, en las
embarazadas los bolos deben ser a 10 ml/Kg.
 Manejo del Grupo C

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación

intravenosa, el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa
alto comparado con el de base, administrar un tercer bolo de
cristaloide a igual dosis y tiempo.
 Manejo del Grupo C
Si el paciente no mejora: reevaluar nuevamente su condición
hemodinámica, verificando lo siguiente:
Valorar la función de bomba (miocardiopatía o miocarditis) y definir el
uso de aminas.
Evaluar las condiciones médicas coexistentes tales como cardiopatías,
neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad o embarazo.
Para lograr en lo posible, la estabilización de la condición de base.
Valorar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia oculta y dar el
manejo correspondiente.
 Manejo del Grupo C

Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque

persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de
base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el
momento de valorar la administración excepcional de solución
coloide, preferentemente Albúmina a razón de 0.5 a 1 g/kg/,
infundir en treinta minutos.
 Manejo del Grupo C

Evaluar nuevamente al paciente luego de esta dosis. Si hay mejoría

clínica y el hematocrito disminuye, cambiar el coloide a solución
cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar
la disminución progresiva de acuerdo a la evolución del paciente.
Si no mejora dar 2° dosis de Coloide. Albúmina 0.5-1g /Kg
infundir en 1 hora y reevaluar
 Manejo del Grupo C

Evaluar nuevamente al paciente luego de esta dosis. Si hay mejoría

clínica y el hematocrito disminuye, cambiar el coloide a solución
cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar
la disminución progresiva de acuerdo a la evolución del paciente.
Si no mejora dar 2° dosis de Coloide. Albúmina 0.5-1g /Kg
infundir en 1 hora y reevaluar
 Manejo del Grupo C

Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente

(tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTa) y fibrinógeno: si el fibrinógeno es menor 100
mg/dl se debe priorizar la transfusión de crioprecipitados a
razón de 1U/10 kg. Si el fibrinógeno es mayor a 100 mg/dl y el
TP, TPTa es mayor a 1.5 veces el valor normal del control (25-35
segundos), valorar transfundir plasma fresco congelado (10
ml/kg) infundir en treinta minutos.
 Manejo del Grupo C

La trombocitopenia en el dengue, no necesariamente es un factor

predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso
profiláctico de plaquetas.
Se debe considerar la transfusión de plaquetas en los siguientes
casos: a) Por sangrado persistente no controlado, después del estado
de choque con factores de coagulación corregidos. b) Al realizar
cesárea de urgencia con riesgo de sangrado.
GRACIAS