ANESTESIOLOGÍA: aporte al medico general básico

Técnicas y
habilidades
fundamentales
Parte II
JCME©2022
 DENTRO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL, SE DISTINGUEN 4 SITUACIONES:

1. Ventilación difícil con mascarilla facial:

Cuando es imposible obtener una buena amplitud torácica con las insuflaciones o un volumen corriente superior
al espacio muerto (3 ml/kg), cuando no obtenemos trazado de capnografía o no mantenemos una SpO2 > 92%;
Cuando necesitamos usar O2 a altas presiones (jet) o la ayuda de otra persona para ventilar;
Si la presión de insuflación es mayor de 25 cmH2O.

2. Laringoscopia difícil:

Imposible visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales tras 2 intentos de laringoscopia convencional.

3. Intubación difícil:
Cuando la IOT requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

4. Intubación fallida:
Localización del tubo endotraqueal incorrecta tras múltiples intentos.
INTUBACIÓN FALLIDA

ADVERTENCIA
•Todo anestesista, experto o no, ha tenido alguna vez problemas con la intubación
•Suele no haber tiempo que perder antes de reintentar la intubación de urgencia en un paciente inconsciente o
con lesiones graves (el tiempo en segundos, cuenta)
•Las posibilidades de obtener resultados fallidos durante la intubación, serán menores, si se sigue la práctica de
evaluar al paciente antes de la maniobra.

FACTORES QUE ENTORPECERÍAN LA INTUBACIÓN. Se debe verificar:

•Si el maxilar inferior está en posición retrógrada
•Si los dientes tienen una posición inconveniente
•Limitaciones para abrir la boca
•Rigidez de cuello o hinchazón en el mismo.
Los peores problemas son siempre los que surgen inesperadamente.
 INTUBACIÓN DIFÍCIL / FALLIDA

• La incidencia de la intubación difícil está comprendida entre el 1 y 4% de las

intubaciones, mientras que la intubación imposible o fallida estaría entre el
0’05 y el 0’3%.
• la intubación difícil es responsable del 33% de las muertes imputables a la
anestesia.
• La incidencia de dificultades, así como de los fracasos depende sobre todo
de la habilidad del anestesiólogo.
• Éstas aumentan en los quirófanos de cirugía maxilofacial y en el área de
urgencias del orden de 2 a 3 veces más frecuente que en cirugía general.
PREDICTORES DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON
MASCARILLA FACIAL

• Mayores de 55 años.
• Índice de masa corporal (IMC) >
26 kg/m2
• Limitación para la protrusión
mandibular.
• Ausencia de dientes.
• Barba y bigote
• Roncadores.
• Disfunción de la articulación
temporomandibular (DTM) < 6 cm.
PREDICTORES DE IOT
DIFÍCIL
Mallampati > 2.
DTM < 6 cm.
Apertura de la boca < 4cm (boca
pequeña)
Cuello corto
Macroglosia
Grandes incisivos
Limitación a la movilidad de la
columna cervical.
Situaciones clínicas:
• Síndrome de apnea obstructiva del
sueño,
• IMC > 35 kg/m2 ,
• Gestantes (sobre todo
preeclampsia)
• Patología cervicofacial.
• Obesidad
PASOS. SI SE HA FRACASADO EN UN INTENTO DE INTUBACIÓN, CONVIENE SEGUIR LOS SIGUIENTES

1. Se debe verificar que el paciente está oxigenado al inflar los pulmones con el
dispositivo de balón o mascarilla.
2. Si esto es imposible, seguramente habrá:
• obstrucción en las vías respiratorias
• espasmo laríngeo
• fuga alrededor de la mascarilla.

Causas más comunes de intubación fallida:

a) La principal, es la imposibilidad de visualizar el orificio glótico.
b) Hiperextensión del cuello, que aleja la laringe de la boca
c) Introducción de la hoja del laringoscopio con demasiada prisa y en un punto muy profundo (sin
identificar la úvula y la epiglotis) yendo así más allá del orificio laríngeo sin identificarlo.
 PROCEDIMENTO PARA CASOS DE INTUBACIÓN FALLIDA

• SI EL PACIENTE TIENE EL ESTÓMAGO LLENO, EL ASISTENTE

DEBE CONSERVAR LA PRESIÓN SOBRE EL CARTÍLAGO
CRICOIDES DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO IOT

• TAN PRONTO SE PUEDA, SE LO CAMBIA A LA POSICIÓN

LATERAL CON LA CABEZA FLEXIONADA 10 A 15° HACIA
ABAJO
• AL FINALIZAR EL PROCEDIMIENTO Y DESPUÉS DE QUE EL
PACIENTE HAYA RECUPERADO LA CONCIENCIA, SE BUSCARÁ
LA CAUSA ESPECÍFICA DE LA DIFICULTAD PARA LA

INTUBACIÓN, PARA EVITARLA EN EL FUTURO.

 Si es imposible corregir rápidamente el problema:

• oxigenar de inmediato al paciente por otro método.

• Alternativa 1
Se introduce una aguja de calibre 14 o de preferencia 12 por la membrana cricotiroidea, en
la tráquea, y se une a una fuente de oxígeno para suministrar 4 litros/min. (emplear el barril de
una jeringa de plástico de 2 mi que sirva como conector; se conecta el extremo Luer a la cánula y a la punta
ancha, el tubo de oxígeno.)
Con este dispositivo se administra oxígeno para conservar vivo al paciente durante unos
cuantos minutos, mientras se considera rápidamente la posibilidad de restaurar el libre
tránsito de aire:
• cambiándolo de posición
• dejando que recupere la conciencia
• haciendo una traqueostomía de urgencia
 ASISTENCIA DE LA CIRCULACIÓN
En todo paciente en estado crítico o inconsciente, se necesita una vía de
acceso inmediato a la circulación:
1. En el adulto, iniciar la infusión intravenosa con alguna solución salina y para ello se
introduce en una vena de grueso calibre el catéter más grueso que pueda admitir
(calibre 14G/2 mm).
2. En algunos pacientes se requiere la introducción de dos o más catéteres.
3. Si las venas periféricas no se ven o no son adecuadas, utilizar las del codo, las
venas yugulares externa o interna, o incluso por un lapso breve, la vena femoral.
(tener cuidado de no introducir la aguja en la arteria)
4. Si es posible, otro asistente puede hacer una "venosección" para penetrar en la
vena safena interna (es un procedimiento más lento)
 CONTROL D E HEMORRAGIA
• La hemorragia de heridas puede controlarse si se aplica presión firme
sobre un apósito estéril hasta que el paciente esté listo para la
exploración quirúrgica y la hemostasia.
• Sin embargo, en algunas heridas de los miembros, como el caso del
aplastamiento grave, se necesita colocar un torniquete temporalmente.
Restauración del Volumen Circulante
La hipotensión arterial y la disminución del gasto cardíaco causados por la hipovolemia,
originada en hemorragia o deshidratación, puede:

Dañar grave e irreversible tejidos sensibles: riñón y el encéfalo, si no se restaura rápidamente el volumen
circulatorio.
Maniobras de restauración:

a) Elevación de los miembros inferiores: mejorará el retorno venoso en el paciente hipovolémico.

• La maniobra anterior, sin que descienda el tronco y la cabeza evita la disfunción de la respiración, que es una de las
consecuencias de la posición de Trendelenburg (cabeza abajo).

b) Infusión de soluciones intravenosas.

La mejor solución: es la que se asemeja en mayor grado al líquido perdido: Sol Fisiológica, sol lacto Ringer (Hartmann).
NOTA:
La insuficiencia circulatoria grave suele complicarse con acidosis metabólica y, si es profunda,
administrar por vía intravenosa solución de bicarbonato de sodio a razón de 1 mmol/kg de peso,
excepto en personas con cetoacidosis diabética, en quienes el bicarbonato puede desencadenar
hipocaliemia mortal.
 EL PACIENTE CON LESIONES
GRAVES
LAS PRIORIDADES INICIALES SON LA ASISTENCIA Y EL TRATAMIENTO DE VÍAS RESPIRATORIAS,
RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN, LUEGO SE EXAMINA:

LESIONES EN LA C A B E Z A Y EL CUELLO
• La causa más común de muerte después de una lesión en la cabeza es la obstrucción de las vías
respiratorias y, por ello, procurar que estás estén totalmente despejadas.
• Proteger las vías respiratorias del paciente inconsciente colocándolo en posición semiprona, o
introduciendo TET
• Si se sospecha daño de la columna cervical, mantener la cabeza y el cuello en posición neutra o
mínimamente extendida, y también contar con suficientes auxiliares para cambiar de posición al
paciente, sin que el cuello se flexione hacia un lado. La flexión es la maniobra con más riesgo de lesionar
la médula espinal después de una fractura de cuello.
• Si se necesita IOT para que el cirujano haga una laparotomía por sospecha de hemorragia, un asistente
debe sostener la cabeza y el cuello en posición segura, en tanto se ejecutan la laringoscopia y la
intubación.
• Se debe evitar la intubación nasotraqueal, puede haber una fractura de base del cráneo por la cual se
introducirían microorganismos patógenos con el TET
PACIENTE CON LESIÓN DE MÉDULA ESPINAl
• Puede presentar "choque espinal" por la pérdida del tono vasoconstrictor, y porque la PA puede ser muy
sensible a los cambios de posición.
• En estos casos: administrar volúmenes abundantes de líquidos e introducir una sonda en la vejiga.

HEMORRAGIA DEL CUERO CABELLUDO puede ser abundante, aplicar presión firme en la zona. Son poco útiles
las radiografías del cráneo en la asistencia inmediata de pacientes con lesiones en la cabeza.

PACIENTE NO REACTIVO A LOS ESTÍMULOS Y CON PUPILAS ESTÁN FIJAS Y DILATADAS

• Probable tenga lesión gravísima en el encéfalo, y si deja de respirar (después de que se le ha intubado y las
vías respiratorias están despejadas), no se justifican los intentos de reanimación ulteriores.

PACIENTES CON LESIONES CEFÁLICA MENOS GRAVES:

• Es importante que las vías respiratorias estén despejadas: la obstrucción, la hipoxia y la hipercapnia agravan
la presión intracraneal y causan mayor lesión cerebral.
• Todo paciente con lesiones en la cabeza y disminución de la conciencia, que necesite ser transportado, debe
ser sometido en primer lugar a intubación o traqueostomía.
 LESIONES DE TÓRAX
• Todo paciente con fractura de costillas, puede
presentar neumotorax o hemoneumotórax, que
obligan a la colocación de un dren en el tórax
como medida de urgencia.
• Buscar signos de disminución del movimiento
torácico y de la entrada de aire, y desviación de la
tráquea.
• Los signos físicos a veces son difíciles de
interpretar, tomar en todos los casos RX tórax, lo
más pronto posible.

• Si se confirma la presencia de neumotorax o

hemoneumotórax, introducir un dren en el tórax,
unirlo a una sonda que vaya a un aparato con
sello hidráulico y tomar una nueva radiografía.
Las heridas penetrantes en el tórax deben
sellarse hermética y rápidamente, por medio
de apósitos temporales.
• Todo paciente con una porción de la pared
torácica inestable y se desplace hacia
adentro durante la inspiración, está en
grave peligro.
• Administrar oxígeno y, si persiste la
disfunción respiratoria, recurrir a la IOT y
ventilación con presión positiva
intermitente antes de enviar al paciente a
un hospital más grande.
• La persona con un segmento pequeño
fláccido sin disfunción respiratoria, suele
evolucionar favorablemente si recibe
analgesia adecuada para combatir el dolor
costal, que inhibe la respiración profunda y
la tos.
 LESIONES EN ABDOMEN
• Puede haber hemorragia intraabdominal
o rotura de una víscera hueca sin
manifestaciones de lesión externa en el
vientre.
• La hemorragia intraabdominal puede
detectarse practicando lavado peritoneal
con solución salina, pero un resultado
negativo no excluye obligadamente tal
posibilidad, en especial si la sangre se
acumula en el plano retroperitoneal.
• Se debe sospechar siempre la posibilidad
de hemorragia intraabdominal en casos
de traumatismos múltiples, en particular
si las lesiones visibles no explican la
disminución del pulso y la tensión arterial.
 FRACTURAS MAYORES
Las fracturas: cerradas o abiertas, pueden
ocasionar:
• Pérdida importante de sangre: de 2 a 3 litros
en fractura grave de la pelvis de 1 a 2 litros
en caso de fractura del fémur.
• Se deben inmovilizar las fracturas tan pronto
como sea posible, con una férula de
Thomás en la fractura del fémur, e iniciar la
reposición de líquidos y las medidas de
analgesia
La administración intravenosa de dosis
pequeñas de opiáceos:
• Es la técnica analgésica más inocua y eficaz.
• Si hubo fractura de fémur, el bloqueo del
nervio crural es sencillo y seguro
QUEMADURAS
 QUEMADURAS

Los quemados pueden tener lesiones ocultas por

inhalación de gases calientes o tóxicos.
 Quemaduras en las vías respiratorias superiores (que pueden
ocasionar muy rápidamente edema laríngeo mortal) pueden tener
también quemaduras en la cara y fosas nasales.
 Se recomienda:
• Esteroides para controlar el edema pero, si no se logra una mejoría
rápida, hacer IOT o traqueostomía en una fase temprana.
• Administrar O2 en paciente con quemaduras en las vías
respiratorias.
• La inhalación de humo o vapores tóxicos puede causar neumonitis
química con hipoxia intensa, que obligue al uso de ventilación con
presión positiva intermitente durante largo tiempo.
• Enviarlos a un centro especializado tan pronto se estabilice su
estado, dentro de las 24 horas de ocurrida la lesión.
• Los pacientes con dolor intenso deben recibir dosis intravenosas
pequeñas de morfina.
En el caso de quemaduras externas, se hace un cálculo del área porcentual dañada.

Para el adulto:
• Se utiliza la "regla de los nueve". Se asigna 9% a cada una de las zonas siguientes:
- cara anterior del tórax cara posterior del tórax;
- cara anterior del abdomen; cara posterior del abdomen;
- cada brazo; cara anterior de cada pierna; cara posterior de cada pierna, y cabeza con cuello.
- En promedio, el área del perineo es del 1 % del total.
En niños:
• El área de la cabeza es proporcionalmente mucho mayor: 15 % para un niño de 5 años y 20% para otro de 1 año.
• Otra medida útil es la palma de la mano del paciente, que por lo común representa 1 % de la superficie corporal.
Tratamiento hídrico
• Comenzar la infusión intravenosa en una gran vena y hacer la reposición de líquidos (existen varias formulas)
• Los pacientes con quemaduras graves pierden sangre y proteínas por la superficie quemada. Requieren soluciones coloides y
sangre según sea necesario, además de volúmenes adicionales de solución salina y agua para reponer las pérdidas hídricas
excesivas por la evaporación en las zonas quemadas y por el metabolismo grande.
• Conservar al paciente en un ambiente cálido, para reducir al mínimo las alteraciones metabólicas.
• Medir diuresis cada hora, para orientar respecto a la adecuación de la reposición de líquidos, y procurar que el flujo de orina sea
por lo menos de 0,5 ml/kg de peso por hora.
• Es útil medir la PVC , debe estar entre 10 y 20 cm H2O.
• El volumen eritrocitico debe mantenerse, en límites de 0,30 a 0,35 (valor hematócrito: 30 a 35%).
GRACIAS
JCME©2022