Universidad Nacional Experimental

Francisco De Miranda
Área Cs De La Salud- Programa De
Medicina
Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz
Servicio De Obstetricia- Ginecología

HEMORRAGIAS DEL PRIMER

TRIMESTRE

ipg:
Noraidy Zambrano
Dra. Colmenares María. 27.361.672
Adreinny Rangel
San Cristóbal, Febrero 2022
26.534.533
 aborto
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la
expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor
de 500g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la
fecha de la última regla (WHO, 1977).

Según SEGO: El aborto se define como la interrupción del embarazo

antes de la 22 semana de gestación, o con embrión o feto menor de 500
gr, independientemente del carácter espontáneo o provocado del mismo.

¿Incidencia
Aborto Aborto
general? temprano tardío
+Factores fetales
+factores maternos
+Causas idiopáticas
+Infección
+factores Maternos
+enfermedades crónicas
Aspectos +Cuello uterino
Etiologicos
+trastornos endocrinos incompetente
+Malformaciones uterinas +Inmunológicos
+Anomalías inmunológicas +Infecciones
Transtornos genéticos: Casi
todos los abortos que se Anomalías Uterinas: Se Incompetencia cervical:
producen antes de las 12 han señalado como Incapacidad del cérvix de
semanas son productos con permanecer cerrado ante
huevos de anomalías
recuentes en el 15% de los
casos de aborto las distención de la
genéticas debido a un error cavidad uterina
en la meiosis I y II

Transtornos Endocrinos:
Edad avanzada: El aborto Cualquier endocrinopatía Factores Ambientales:
espontaneo en proporción importante afecta a la Tabaco, Alcohol, Tóxicos
directa a la edad materna reproducción en alguna de químicos, Cafeína,
sus faces Radiación, Traumatismos

Infecciones: Es una causa Enfermedades Crónicas:

relativamente infrecuente Cualquier enfermedad que
comprometa a la madre
de la perdida del embarazo
seriamente en salud esta
y no se a establecido su asociado con el incremento
fisiopatología exacta de aborto
 1. Clasificación:
 Según la intencionalidad:

a) Aborto inducido, provocado

o voluntario:
Puede ser: b) Aborto espontáneo o involuntario:
 Según su evolución puede ser:
– Libre
– Psicosocial – Amenaza de aborto: se
– Eugenésico. caracteriza por metrorragia
–Terapéutico escasa acompañada o no de
– Ético dolor en hipogastrio tipo cólico.
– Aborto inminente o inevitable:
caracterizado por la
irreversibilidad del proceso
– Aborto retenido o diferido: en
el que persiste el producto de la
concepción tras la interrupción
del embarazo.
– Aborto habitual o recurrente
 Según su Según su edad Según las
terminación: gestacional consecuencias
• – Aborto • – Aborto • – Aborto no
completo bioquímico complicado.
• – Aborto • – Aborto • – Aborto
incompleto clínico: complicado
 Aspectos clínicos

La hemorragia es el signo más frecuente  Aborto incompleto.

de todas las formas clínicas de aborto,
variando desde un discreto spotting
asintomático a un cuadro de shock.

 Amenaza de
aborto.

 Aborto completo.
 Aborto en evolución
 Feto muerto retenido
 Aborto inevitable.

 Aborto diferido
 Aspectos
diagnósticos

Diagnóstico debe ser el resultado de un interrogatorio acucioso y completo, con énfasis en

la fecha de la última menstruación, regularidad de los ciclos menstruales, uso de métodos
anticonceptivos, etc.

Así mismo, se debe investigar la duración de los signos y síntomas

concomitantes porque con éstos se puede sospechar un embarazo
ectópico, un embarazo molar u otras causas no obstétricas.

Se debe realizar un examen físico general, haciendo énfasis en el

ginecológico. El tamaño del útero
 Tratamiento
 Tratamiento quirúrgico:

o Legrado simple (con cureta) o por aspiración (canula, o inyectadora descartable por vacio):
excepto en FMR (feto muerto retenido) o aborto incompleto  se prefiere legrado con cureta..

 Tratamiento médico
o Misoprostol:

 Mecanismo de acción: Aumenta el calcio intracelular lo que produce contracciones

uterinas; produce maduración cervical, dilatación y reblandecimiento del cuello
Uterino
 Presentación: comprimidos 200 mcg. Cytotec ®
 Dosis: DM 150 mcg. 50 mcg en fondo vaginal c/8h por 3 dosis. Interrumpir
administración cuando se obtenga DU regular.
 Efectos adversos: Sindrome diarreico (puede producir deshidratación moderada),
dolor abdominal, hemorragia (aborto hemorrágico), rotura de cicatriz anterior
(cesarea previa).
 Deben obtenerse cultivos de sangre, orina y cuello uterino e iniciar
inmediatamente tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Los
cultivos de cavidad uterina se pueden obtener por medio de aspiración o
curetaje y se sugiere una coloración de Gram inmediata para orientar el
tratamiento antibiótico.

El esquema más recomendado es de penicilina cristalina 5.000.000 UI,

cada 4 horas, combinado con clindamicina, a la dosis de 900mg cada 8
horas y un aminoglicósido, tipo gentamicina o tobramicina, a la dosis de 2
mg/kg como dosis inicial, seguidos por 1,5 mg/kg cada 8 horas, según la
función renal
 Complicaciones

Para realizar un análisis de

 Aborto
las complicaciones del aborto, séptico
se deben diferenciar las que
ocurren cuando el El aborto séptico es
procedimiento se realiza bajo
un aborto asociado
las debidas condiciones de
antisepsia, por un médico
con infección, en el
experimentado y con todos los cual hay
recursos presentes en un área diseminación del
quirúrgica, de las que ocurren microorganismo y/o
cuando el aborto es ilegal y se toxinas que
realiza en forma clandestina originan fiebre,
por personal no bien endometritis,
entrenado, muchas veces sin parametritis y
las medidas de antisepsia
septicemia.
básicas para evitar la infección.
 Aspectos diagnósticos.
Los siguientes son los criterios para considerar un aborto como séptico:
1. Temperatura superior a 38,5° C en ausencia de otra causa que la
explique.
2. Antecedentes de maniobras abortivas.
3. Drenaje purulento a través del orificio cervical.
4. Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia y formas jóvenes en el
recuento.
5. Hipersensibilidad abdominal.
6. Hipotensión no acorde con el sangrado genital.

Aspectos terapéuticos.
El tratamiento persigue minimizar el daño que puede ocasionar la
enfermedad y reducir las secuelas que pueda producir. La paciente debe ser
hospitalizada para la administración de líquidos y antibióticos vía parenteral
y para proceder a la evacuación del útero.
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
Condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad
reproductiva. donde existe degeneración del tejido derivado del corion,
abundante HCG y cuyo genoma es el paterno.
DOS TIPOS DE MOLAS:

1. La completa, se
caracteriza por la
4 TIPOS DE ENFERMEDADES
degeneración hidrópica
TROFOBLASTICA:
de la mayoría de las
• vellosidades
Mola hidatidiforme completa
• 2. En la incompleta, existe
Mola hidatidiforme parcial
• una mezcla de dos tipos
Coriocarcinoma
• de vellosidades las de
Tu trofoblastico de lecho
tamaño aumentad y
placentario
edematosas y las de
tamaño y aspecto
Las dos ultimas englobadas a alto normal
potencial de malignidad y
metástasis.
 MOLA HIDATIDIFORME O
ENFERMEDAD MOLAR

patología que ha causado curiosidad a lo largo de la historia desde

los tiempos de los griegos descrita como una forma anormal de
embarazo.
Se observa la salida de vesícula y sangre como
producto de la gestación en lugar de un feto.

SE CARACTERIZA POR
VELLOSIDADES CORIONICAS
EDEMATIZADAS Y VESICULOSAS
ACOMPAÑADA DE UNA
CANTIDAD VARIABLE DE TEJIDO
TROFOBLASTICO PROLIFERATIVO
CORIOCARCINOMA  Epitelial altamente maligno
 Pude crecer a partir del
trofoblasto de embarazos
normales mayor frecu. Mola H.
 Consiste en la proliferación de
citotrofoblasto y sincitiotrof. no

TU TROFOBLASTICO DEL LECHO identifica vellosidades

PLACENTARIO

Neoplasia compuesta por trofoblasto

intermedio de carácter benigno.
El trofoblasto infiltra el endometrio y
miometrio del lecho placentario solo que
no se ve observa vellosidades coriales.
 EPIDEMIOLOGIA
• Edad materna: estudios coinciden que existe un riesgo aumentado para las edades
extremas del período reproductivo.

• Embarazo molar previo: Este es otro factor de riesgo bien establecido, siendo hasta
10 veces mayor el riesgo para este tipo de pacientes. Así mismo, del 2% al 3% de los
embarazos molares son seguidos de un coriocarcinoma.

• Nuliparidad: Estudios toma en cuenta: edad de menarquia, paridad, edad de IG, # de

abortos e historia de infertilidad. De todos ellos, el que ha mostrado una relación
consistente con enfermedad trofoblástica es la nuliparidad

Una incidencia de embarazo

molar que oscila entre 0,57 a
1,1/1000 embarazos.
Más frecuente en los países del
sureste asiático y en los países
en vías de desarrollo
CITOGENETICA
 ETAPAS

MOLA
MOLA INVASORA MOLA PERSISTENTE
HEDATIDIFORME
• corresponde a la • lesión localmente • Es una de las variantes en
enfermedad limitada a la invasora, rara vez la que después de
cavidad uterina metastática. haberse evacuado un
• La razón de esta embarazo molar, las
penetración anormal determinaciones
puede estar en una sucesivas de subunidad
alteración de la respuesta beta de HCG persisten
inmunológica del positivas
huésped hacia el
trofoblasto.

• Niveles basales de HCG antes del vaciamiento

CRITERIOS DE ALTO >100000 mUI/ml.
RIESGO PARA • Altura uterina superior a la edad gestacional.
EMBARAZO MOLAR • Edad materna superior a los 40 años.
• Quistes tecaluteínicos importantes.
• Historia de embarazo molar.
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE

los niveles de HCG se estabilizan por tres o más semanas consecutivas o no

descienden por debajo de 20.000mUI/ml luego de un mes de la evacuación.

• Edad materna > 40 años.

FACTORES DE RIESGO • β-HCG sérica > 100.000 mUI/ml
• Útero significativamente mayor Quistes
tecaluteínicos > 5 cm.
• Mola completa con cromosoma Y
• Retraso en la evacuación superior a 4 meses
• Antecedente de ETG
• Manifestaciones clínicas severas

CLASIFICACION
 ASPECTOS DIAGNOSTICOS

CLÍNICA EN CASO DE MOLA

HIDATIDIFORME

• Salida a través de los genitales de abundantes

vesículas acompañado de sangrado
• Al tacto útero hipotónico de mayor tamaño a Se observa una masa
la edad gestacional la cavidad endometrial se moderadamente
expande por la retención de sangre y de tejido ecogénica que llena la
corial cavidad uterina, con
• Se puede desarrollar anemia, signos de alto numerosos espacios
gasto cardíaco por pérdida aguda de sangre quísticos pequeños que
• El DX se hace cuando se practica el estudio de contienen líquido, que
anatomía patológica por sospecha de un asemeja la imagen de un
aborto incompleto. “panal de abejas”
 ASPECTOS
TERAOEUTICOS TTO QUIRURGICO
• El vaciamiento por succión es el
método de elección para la evacuación
plan de estudio: del útero en pxs que deseen mantener
• Examen físico completo. la fertilidad.
• Hematología completa.
• Química sanguínea, con énfasis en pruebas • Siempre que se vaya a realizar un
hepáticas, renales y de función tiroidea. vaciamiento uterino se debe contar
• Nivel basal de HCG. con hemoderivados tipo concentrado
• Radiografía simple de tórax. globular.
• Ecosonograma pélvico.
• el cuello uterino se debe dilatar para
que permita el paso de una cánula de
succión #12, con la que se realiza la
mayor parte del procedimiento.

• Si la px no desea conservar su
fertilidad, el procedimiento a realizar
debe ser una histerectomía abdominal
total con la mola in situ, con
preservación de los anexos
 CORIOCARCINOMA

ES LA FORMA MALIGNA DE LAS NEOPLASIAS

TROFOBLÁSTICAS. ES RARO, MUY MALIGNO Y PUEDE
SEGUIR A CUALQUIER TIPO DE EMBARAZO, BIEN SEA
MOLAR (50% DE LOS CASOS), ABORTO INCOMPLETO
O EMBARAZO ECTÓPICO (25%) O A UN EMBARAZO
NORMAL A TÉRMINO (25%).

 La determinación cuantitativa de HCG es la clave del diagnóstico.

 No hay un cuadro sintomático que lo identifique y, como en todas las
enfermedades neoplásicas, sus manifestaciones clínicas vienen dadas por el
grado de extensión y los órganos que esta afectados
 Histológicamente está compuesto de sincitiotrofoblasto, trofoblasto intermedio
y citotrofoblasto, sin vellosidades coriales identificables, lo cual permite el
diagnóstico diferencial del resto de las enfermedades del trofoblasto
 Es muy sensible a la quimioterapia y se ha logrado reducir drásticamente la tasa
de mortalidad,
 El tto se hace con esquemas de una sola droga como MTX o de agentes
múltiples como MTX, actinomicina D y clorambucil.
 TU TROFOBLASTICO DEL LECHO PLACENTARIO
Es la forma más rara de
presentación de la ETG;
debido a esto, no había
• Histológicamente, se caracteriza por infiltración sido separado como
mononuclear del útero y de los vasos con entidad diferente al
especial predilección por el miometrio, con coriocarcinoma sino hasta
cuyas fibras se alterna, predominando el la descripción original por
trofoblasto intermedio. su única manifestación Kurman (1988) y, a partir
de ese momento, se han
es el sangrado uterino, que puede aparecer en
descrito pocos casos.
el puerperio o años más tarde, también se
puede manifestar con amenorrea, a menudo
acompañada de aumento del tamaño uterino.
• Los valores de HCG son bajos y se puede
confundir con una gestación intra o extrauterina
muy precoz.
• La medición de lactógeno placentario puede ser
más confiable para predecir el curso clínico.
• El tto en estos casos es la histerectomía y si
existen metástasis no responden tan bien a la
quimioterapia
 Se denomina (EE), a la
implantación del óvulo fecundado
en cualquier lugar distinto al
Embarazo endometrio.
Ectópico El tener posibilidad de un Dx + precoz,
ha revolucionado las alternativas
terapéuticas, pasando de uno
exclusivamente quirúrgico a uno
médico mucho más conservador.

la mayoría de los EE son

unilaterles, siendo el bilateral
LOCALIZA
una enditad muy rara. CION
 FACRORES DE ETIOLOG
RIESGOS IA:
Cirugia tubarica
EIP: causa + frecuente
previa: tanto tecnicas
debido al crecimiento
reconstructivas como
de ets esta estrecha
la cirugia
relacion se explica
conservadora puede
facilmente por quedar
producir acodamiento
afectada la actividad
estrechamiento y
ciliar y la motilidad
fibrosis de segmentos
tubarica
tubaricos.

Anticoncepción: mayor Otras causas:

riesgo de formar abortos inducidos,
fistulas tubaricas retraso de la
incremento EE 20 veces ovulación, y
todos los aco no migración
quirurgicos disminuye transperitoneal del
El 50% de los pacientes con dx de la posibilidad excepto ovulo.
el diu.
EE, pueden presentar uno o mas de
los siguientes fr.
 ASPECTOS
DIAGNOSTICOS
EE NO ACCIDENTADO EE ACCIDENTADO
• Signos y síntomas escasos y poco • Dolo abdominal aumenta de
característico. 60% de los casos intensidad, sobre todo tras rotura.
asintomáticos. Puede reflejar a nivel costal por
• Dolor difuso y discontinuo en irritación del nervio frénico signo de
hipogastrio o fosas iliacas amenorrea laffont
• Tacto vaginoabdominal doloroso y • Metrorragia constante
aunque no es frecuente, la existencia • Estado general afectado por el dolor
de una masa pélvica localizada a nivel blumberg +
anexial, bien en fondo de saco de • Px en shock hipovolémico palidez en
Douglas piel mucosa taquicardia e hipotensión
• Tacto vaginal doloroso con masa
pélvica palpable
• Se puede realizar culdosentesis

Dx diferencial:
Apendicitis aguda,
Triada clásica: amenorrea, sangrado genital irregular, EIP, amenaza de
aborto
dolor abdominal. Presente en el 50% de los pxs.
 HCG: en los EE el nivel de HCG aumenta
LABORATO mas lentamente en comparación con
RIO embarazos normales.

DETERMINACION DE PROGESTERONA:
se han utilizado como un método DX de
embarazos no viables, económico y de fácil
acceso.
• un nivel de progesterona serica de 5
hg/ml, identifica un embarazo no viable,
pero no confirma que la localización del
embarazo sea intra o extrauterina.
• Con valores de progesterona entre 5 y
25 hg/ml, la viabilidad del embarazo
debe ser confirmada por ecosonografía
transvaginal.

IMAGENOLOGICO:
La mayor de las veces aparece un endometrio decidualizado ecograficamente se
observa engrosado. En lgunos casos de EE el liquido que se acumula entre ambas
hojas endometriales forma el denominado pseudosaco.
Este es irregular de bordes angulados y situado en la línea media.
 PUEDE SER MEDICA O QUIRURGICA
ASPECTOS
 TRATAMIENTO MEDICO:
TERAPEUTICOS
 TRATAMIENTO QUIRURGICO: Debido a que la laparoscopia puede
Laparoscopia: de lección traer complicaciones, el tto medico
• Salpingotomia lineal laparoscopica puede reducir la morbilidad.
• Salpingectomia total.
Se debe cumplir:
Px hemodinamicamente estable
Embarazo ectópico no roto
ecograficamente una masa ectópica
de 4cm o menos con usencia de
actividad cardiaca
Gracias!