To Billo

UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FA C U LTA D D E M E D I C I N A
ESCUELA DE MEDICINA
C I R U G I A Y T R A U M AT O L O G I A
TOBILLO:
INDICACIONES Y ABORDAJES
BÁSICOS
JOHN E. BERMUDEZ FEREIRA

TOBILLO
Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia
distal, extremo distal de peroné y astrágalo.
TOBILLO Articulación de tobillo
• Es una articulación troclear o tipo bisagra.
Tibioperoneoastragalino
• Articulación situada entre la pierna y el pie.
• El peroné y la tibia permiten el mov. Hacia delante y hacia atrás. Y el astrágalo
soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal.
• Realiza movimiento de flexión y extensión del pie.
• Superficie articular:
Tibia: 2 mm de espesor
Peroné: 1,5 mm de espesor
Astrágalo: 2 mm de espesor
Medios de Unión
• Capsula articular
COMPARTIMIENTO ANTERIOR:
TOBILLO
1.- Tibial anterior
2.- Extensor propio del dedo gordo
3.- Extensor común de los dedos del pie
4.- Peroneo anterior
COMPARTIMIENTO EXTERNO:
1.- Peroneo lateral largo
2.- Peroneo lateral corto
Medios de Unión TOBILLO
• Capsula articular: envuelve la articulación, creando un espacio cerrado
y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.
• Ligamentos externos:
-Ligamento peroneoastragalino anterior
Borde anterior del maléolo externo que peroneal hasta la parte
anterosuperior del astrágalo.
-Ligamento peroneoastragalino anterior
Borde posterior del maléolo externo hasta la parte posterior por
debajo de la polea del astrágalo.
-Ligamento calcáneo peroneo
Desde la parte inferior del maléolo externo peroneal hasta la cara
externa proximal del tubérculo del calcáneo
• Ligamentos internos: 4 porciones
- Porción tibioastragalino posterior.
- Porción tibioastragalino anterior.
- Porción tibiocalcánea.
- Porción tibionavicular.
TOBILLO
El tendón de Aquiles es él único responsable de la flexión plantar del
tobillo y es el motor primario para sostenerse de pie y caminar.
Movimientos
• Flexión dorsal: se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20°
• Flexión plantar: es de 50°
• El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos
TOBILLO
Movimientos
• Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma
mas ancha en anterior).
• La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza
maleolar, en función del grado de dorsiflexión
LOS LIGAMENTOS TIENEN UN ROL

FUNDAMENTAL EN ESTA ESTABILIDA
TOBILLO VASOS SANGUINEOS
Las arterias que suministran sangre a los miembros inferiores son:
Las arterias femorales > Las arterias poplíteas.
El astrágalo es el que recibe y reparte el peso del cuerpo entre el calcáneo y

el antepié. Su irrigación entra sólo por el cuello.
Sus características anatómicas son: el reparto del peso, gran superficie articular
y riego escaso, condicionan la gravedad y mal pronostico de fracturas.
TOBILLO
La inervación está dada por 5 nervios terminales y 4 de Inervación
ellos son ramas del nervio ciático
1.- Nervio tibial anterior o peroneo profundo
2.- Nervio musculocutáneo o peroneo superficial
3.- Nervio safeno externo o sural
4.- Nervio tibial posterior
5.- Safeno interno (rama terminal)
TOBILLO
La estabilidad depende de la integridad de los complejos osteoligamentosos distales, unidos entre
sí por la sindesmosis tibioperonea. El complejo medial lo forman el maléolo medial y el ligamento
deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento colateral lateral y el peroné en toda
su extensión.
La superficie distal de carga de la tibia se denomina “pilón” tibial y el
tercio posterior de dicha superficie se denomina “canto posterior” o
“tercer maléolo”.
MECANISMO LESIONAL TOBILLO
- Traumatismos por torsión, en varo o valgo.
Son indirectos y van a dar lugar a los esguinces de tobillo
y a las fracturas maleolares (tibial, peroneo)
- Traumatismos por compresión axial (indirectos): tenemos

las fracturas del pilón tibial (es el segmento distal de la tibia, a
nivel supramaleolar) o las fracturas del calcáneo (fractura de
los amantes, es la típica del medio laboral)
LAS FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL
TOBILLO
Suelen producirse en traumatismos axiales en los que el
astrágalo impacta, provocando una fractura
habitualmente conminuta y desplazada, en cuyo caso
requerirá reducción abierta y osteosíntesis.
En las fracturas muy complejas o cuando hay una lesión

asociada importante de partes blandas, se combina la
osteosíntesis con tornillos de los fragmentos articulares
principales con la aplicación de un fijador externo.
BASTIAS C, LAGOS L. NEW PRINCIPLES IN PILON FRACTURE MANAGEMENT: REVISITING RÜEDI AND ALLGÖWER CONCEPTS. FOOT ANKLE CLIN.
2020 DEC;25(4):505-521. DOI: 10.1016/J.FCL.2020.08.004. EPUB 2020 SEP 28. PMID: 33543714.
LAS FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL TOBILLO
El sistema de clasificación de la AO (Orthopaedic
Trauma Association) es más completo e incluye
subdivisiones basadas en el grado de
conminución. Este sistema es muy útil en
estudios de investigación pues permite una
descripción más exacta de la lesión y permite
mejores comparaciones entre distintos estudios
y una reproducibilidad interobservador.
Rüedi y Allgöwer*
TOBILLO
EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN MÁS UTILIZADO ES
EL DE RÜEDI Y ALLGÖWER.
“LAS MAS UYTILIZADAS”
TOBILLO
Tratamiento:
• Inmediato con alineamiento
• Diferido parecido a las fracturas maleolares, la cirugía en las primeras 6-8 h o de
manera diferida a la espera de mejoría de las partes blandas (6-13 días).
• La técnica es:
Osteosíntesis directa
Fijación en puente (clavos arriba y abajo y tracción).
Complicaciones graves y frecuentes de infección, rigidez, lesiones neurovasculares,

pseudoartrosis o incluso artrosis.
LAS FRACTURAS DE ARTRAGALO
TOBILLO
El astrágalo carece de inserciones musculares y tendinosas. Está recubierto de cartílago.
Además, su vascularización es precaria y por ello hay riesgo de necrosis avascular
(anillos arteriales a nivel del cuello que entran por orificios óseos, pero bastante
precario todo; la necrosis avascular es una complicación típica).
LAS FRACTURAS DE ARTRAGALO
TOBILLO
Tratamiento:
Depende de si hay o no desplazamiento. En el tipo I yeso 8 – 12 semanas con descarga

durante 4 – 6 semanas; estos plazos no son tan rígidos aunque suelen ser de unos 3
meses pero descargas y movilizaciones son variables.
Los tipos II/III suelen tener un tratamiento quirúrgico con reducción y osteosíntesis.
Mucho cuidado con la necrosis ósea, que sin colapso (es decir, si el astrágalo no se ha hundido
mucho) puede tolerarse bien.
LAS FRACTURAS DE CALCANEO
TOBILLO
Hay dos tipos de fracturas:
• Extraarticulares, del 25 – 30 % , suelen ser arrancamientos, apofisarios, por tracción,
mecanismo indirecto... salvo que haya desplazamiento importante de la inserción
del Aquiles (avulsión) en cuyo caso es necesaria la reducción y osteosíntesis con
tornillos
Intraarticulares: Suele ser por compresión axial astrágalo-calcáneo, por caídas desde
cierta altura. La apófisis lateral del astrágalo hace de ariete y rompe el calcáneo a nivel
central, de forma que la línea primaria de fractura va desde el ángulo crucial de
Gissane hasta la superficie inferior del calcáneo, dividiéndolo en dos fragmentos:
uno posterolateral y otro anteromedial. Produce unos trazos que progresan en función
de la intensidad. Según aumenta la energía, se van propagando los trazos de fractura
LAS FRACTURAS TOBILLO
El resto de fracturas de tobillo suelen deberse a un traumatismo indirecto con
giro y se clasifican en función de la altura del trazo en el peroné con respecto a
la posición de la sindesmosis:
1) Fractura infrasindesmales.
2) Fractura suprasindesmales.
3) Fractura transindesmales.
Valoración clínico
Evaluación del ensanchamiento de la mortaja, que indica disrupción de la

sindesmosis
o La distancia entre el borde lateral del maléolo medial y el astrágalo, y la
distancia entre la cúpula astragalina y la superficie articular tibial distal deben
ser similares (si no lo son indica que el tobillo está abierto). No tolerable más
de 2 mm.
Valoración clínico
Evaluación del ensanchamiento de la mortaja, que indica disrupción de la

sindesmosis
o La distancia entre el borde lateral del maléolo medial y el astrágalo, y la
distancia entre la cúpula astragalina
y la superficie articular tibial distal deben ser similares (si no lo son indica que
el tobillo está abierto). No
tolerable más de 2 mm.
Tratamiento
- Alineamiento inmediato
- Inmovilización
- Tratamiento definitivo puede ser conservador o quirúrgico.
El tratamiento conservador no es frecuente porque para ello el tobillo tiene

que estar muy poco desplazado y esto es bastante raro; cuando se hace lo
que hacemos es ponerle una inmovilización en bota o botín de yeso
Tratamiento
Por lo general estas fracturas se operan, o rápido, en las primeras 6 – 8 horas

antes de la inflamación, cuando este está edematoso puede producir
dehiscencia de la sutura y de que se abra la piel; si no lo hacemos antes de
este tiempo lo hacemos a los 6 -8 días, que es cuando
Se hace osteosíntesis con placas y tornillos. Este tratamiento quirúrgico:

 Evita desplazamientos secundarios (inestables)
 Permite una reposición exacta
 Permite movilización precoz
ESGUINCES DE TOBILLO TOBILLO
Son muy frecuentes; es importante el
complejo ligamentario externo, ya que
predomina la lesión de uno de los tendones
que lo forman: el ligamento peroneo
astragalino anterior
Cuando se rompe el tobillo lo suele hacer en

la fase de apoyar el pie (al aterrizar), con el
pie en flexión plantar; la fuerza va
rompiendo de atrás a adelante los
ligamentos, comenzando por el LPAA que
por esto es el que más se rompe.
ESGUINCES DE TOBILLO TOBILLO
I. LPAA
II. LPAA + LPC
III. LPAA + LPC+ LPAP
MUCHAS GRACIAS

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El astrágalo es el que recibe y reparte el peso del cuerpo entre el calcáneo y

- Traumatismos por compresión axial (indirectos): tenemos

En las fracturas muy complejas o cuando hay una lesión

“LAS MAS UYTILIZADAS”

Complicaciones graves y frecuentes de infección, rigidez, lesiones neurovasculares,

Depende de si hay o no desplazamiento. En el tipo I yeso 8 – 12 semanas con descarga

Evaluación del ensanchamiento de la mortaja, que indica disrupción de la

Evaluación del ensanchamiento de la mortaja, que indica disrupción de la

El tratamiento conservador no es frecuente porque para ello el tobillo tiene

Por lo general estas fracturas se operan, o rápido, en las primeras 6 – 8 horas

Se hace osteosíntesis con placas y tornillos. Este tratamiento quirúrgico:

Cuando se rompe el tobillo lo suele hacer en

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